Hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med kolostomi efter kolorektalcancerkirurgi

Transkript

1 Hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med kolostomi efter kolorektalcancerkirurgi - en litteraturstudie Health related quality of life among patients with a colostomy secondary to colorectal cancer surgery - a literature study Maja Hammarlund Cassandra Lindblom Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskaper Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Cecilia Olsson Examinerande lärare: Maria Larsson

2 SAMMANFATTNING Titel: Hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med kolostomi efter kolorektalcancerkirurgi - en litteraturstudie Engelsk titel: Health related quality of life among patients with a colostomy secondary to colorectal cancer surgery - a literature study Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper Ämne: Omvårdnad Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Maja Hammarlund och Cassandra Lindblom Handledare: Cecilia Olsson Sidor: 25 Nyckelord: Hälsorelaterad livskvalitet, kolorektalcancer, kolostomi. Introduktion: Kolorektalcancer är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige. Behandlingen går oftast ut på att kirurgiskt avlägsna tumören vilket kan leda till en kolostomi. Patienten kan även behandlas med cytostatika och strålbehandling. Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur patienter med kolorektalcancer upplever hälsorelaterad livskvalitet efter en kolostomioperation utifrån Ferrans et al. (2005) modell. Metoden var en litteraturstudie inom området Hälsa och livskvalitet på Karlstads Universitet, utförd utifrån Polit och Becks (2012) niostegsmodell. I databassökningen användes databaserna CINAHL och PubMed. För att artiklarna skulle vara med i litteraturstudien genomgick de tre urval, varav det sista var en kvalitetsgranskning. Tio artiklar besvarade syftet, varav tre hade kvalitativ design, fem kvantitativ och två mixad metod. Resultatet presenterades utifrån Ferrans et al. (2005) modell över hälsorelaterad livskvalitet, där upplevelserna kategoriseras i boxarna symtom, funktion, generellt hälsoperspektiv och övergripande livskvalitet. I resultatet redovisas hur symtomen smärta, sömnproblem och fatigue samt hur upplevelsen av förändrad kroppsbild påverkar den psykiska, fysiska och sociala funktionen och hur funktionspåverkan påverkar den generella hälsan och Sammanfattningen slutligen den övergripande skall vara en kort livskvaliteten. version av examensarbetet Hälsorelaterad (max livskvalitet 200 ord). Den förbättrades skall innehålla vid avsaknad av symtom, följande delar: en bra introduktion funktion (1 och 2 vid meningar), god generell syfte, metod, hälsa. inkl Slutsats: granskning Den av artiklar, hälsorelaterade antal artiklar livskvaliteten som påverkas resultatet av baseras en stomi. på och Påverkan databearbetning, var som det mest huvudsakliga påtaglig de resultatet första månaderna samt sl efter operation. Upplevelse av försämrad hälsorelaterad livskvalitet drabbade i större utsträckning kvinnor.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 4 Kolorektalcancer riskfaktorer, symtom, diagnos och behandling... 4 Kolostomi... 5 Hälsorelaterad livskvalitet... 5 Problemformulering... 6 Syfte... 6 METOD... 7 Litteratursökning Urval... 9 Databearbetning... 9 Etiska överväganden RESULTAT Symtom Upplevelse av smärta Upplevelse av sömnproblem och fatigue Upplevelse av förändrad kroppsbild Funktion Psykisk funktion Fysisk funktion Social funktion Generell hälsouppfattning Övergripande livskvalitet DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats REFERENSLISTA Bilaga 1: Artikelmatris

4 INTRODUKTION Att få diagnosen kolorektalcancer innebär en stor förändring i livet och ger tankar om liv och död (Andersson et al. 2010; Khatri et al. 2012). Cancer är något som ger känslomässiga reaktioner både hos patienten och hos närstående (Rolland 2005; Carlsson 2007), då det förknippas med något hemskt som leder till en lång och plågsam död (Glimelius & Sjödén 1998). Diagnosen kolorektalcancer innebär vanligtvis kirurgi, ofta i kombination med strålbehandling och/eller cytostatika, men i vissa fall innebär diagnosen även en anläggning av en kolostomi (Walden 2011). Komplexiteten med att både få en cancerdiagnos, att genomgå behandling med dess biverkningar och att sedan tvingas leva med en stomi kan påverka den hälsorelaterade livskvaliteten (Perez-Merino 2014). Kolorektalcancer riskfaktorer, symtom, diagnos och behandling Kolorektalcancer är ett samlingsnamn för cancer i tjock- och ändtarm, och är en av de vanligaste cancerformerna (Walden 2011). I Sverige är koloncancer den tredje vanligaste cancerformen bland både män och kvinnor (Socialstyrelsen 2014), med nya fall varje år (Stubberud & Nilsen 2011). Riskfaktorer för att insjukna är inflammatoriska tarmsjukdomar som Chrohns sjukdom och Ulcerös kolit, polyper, ärftlighet och rökning (Olsson 1996; Larsen 2003; Stubberud & Nilsen 2011; Walden 2011). Även hög alkoholkonsumtion, högt fettintag samt lågt fiberintag ökar risken (Olsson 1996; Larsen 2003; Walden 2011). Symtomen som uppkommer på grund av kolorektalcancer är ändrade avföringsmönster med omväxlande diarréer och obstipation som kan leda till ileus, blödningar från tarmen och smärta (Olsson 1996; Andrén-Sandberg et al. 1998; Larsen 2003; Stubberud och Nilsen 2011). De specifika symtomen vid rektalcancer är täta tarmtömningar och en känsla av att det är svårt att tömma tarmen helt (Larsen 2003). För att diagnostisera denna cancerform utförs palpation av rektum och rektoskopi för att upptäcka förändringar (Olsson 1996; Andrén-Sandberg et al. 1998; Larsen 2003; Stubberud & Nilsen 2011). Vid misstanke om koloncancer krävs koloskopi med biopsi. Ultraljud, magnetröntgen och datortomografi utförs, dels för att upptäcka tumörer men också för eventuell upptäckt av metastasspridning (Olsson 1996; Andrén-Sandberg et al. 1998; Larsen 2003; Stubberud & Nilsen 2011). Behandling av kolorektalcancer är i första hand kirurgi och då i form av tarmresektion, vilket innebär att tumören avlägsnas (Olsson 1996; Andrén-Sandberg et al. 1998; Larsen 2003; Stubberud & Nilsen 2011; Walden 2011). Beroende på tumörens lokalisation och hur utbredd cancern är kan det kirurgiska ingreppets omfattning variera. I första hand strävar man efter att sammanföra de två kvarvarande tarmslyngorna med en så kallad anastosmos, detta för att bevara den normala avföringsfunktionen, men när denna möjlighet inte finns anläggs en kolostomi (Andrén-Sandberg et al. 1998; Larsen 2003; Nisen 2011; Walden 2011). Tilläggsbehandling till den kirurgiska behandlingen är cytostatika och strålbehandling (Olsson 1996; Andrén-Sandberg et al. 1998; Larsen 2003; Walden 2011). Cytostatika har syftet att skada och döda cancerceller (Friberg 1988) och är en viktig komponent i cancerbehandling som används för både lokal 4

5 tumörbekämpning och i behandling för metastaser. Strålbehandling används preoperativt för att minska tumörens storlek, och postoperativt när tumören inte kunnat avlägsnas helt (Walden 2011). Kolostomi Kolostomi är benämningen på den stomi som utgår från tjocktarmen och är aktuell för patienter som har en cancer som är lokaliserad i distala kolon eller rektum (Larsen 2003). Enligt Persson (2008) är kolostomi den vanligaste formen av stomi i Norden och utgör 60 % av alla stomier, där fler än hälften av alla kolostomier är permanenta och den vanligaste orsaken är rektalcancer. För att avlägsna en tumör i kolon eller rektum kan en resektion av ett tarmparti utföras och i samband med detta kan det krävas att en stomi anläggs. Den sista delen av tarmslyngan som kvarstår läggs upp på bukväggen genom en öppning i huden och sutureras fast för att transportera avföring till en stomipåse som fästs runt öppningen för uppsamling (Walden 2011; Nilsen 2011). Beroende på vart i tarmen tumören är lokaliserad varierar kolostomins placering. Ju längre ner på tarmen som stomin placeras desto fastare är avföringen (Walden 2011) eftersom en av tjocktarmens viktigaste funktion är att absorbera vätska (Lundstam 2008). Tidigare forskning visar att patienter med kolostomi kan få en påverkad hälsa (Knowles et al. 2014), de kan uppleva olika symtom och problem som till exempel innebär förändringar i det dagliga livet, i sociala aktiviteter och i sexuella relationer (Mols et al. 2014; Perez-Merino 2014). De löper ökad risk för depression (Knowles et al. 2014) och förrändrad kroppsbild (Mols et al. 2014). Hälsorelaterad livskvalitet Begreppet hälsorelaterad livskvalitet beskrivs enligt Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården [SBU] (2012) som ett begrepp som omfattar den allmänna livskvaliteten som påverkas av hälsan. World Health Organization [WHO] (2003) definierar begreppet hälsa som fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom. Enligt The European Organisation for Research and Treatment of Cancer [EORTC] (2015) kan cancer och dess behandling påverka patienternas liv på flera olika sätt. Även en cancerpatient som genomgått en framgångsrik behandling kan lida av långsiktiga psykiska och fysiska besvär (Khatri et al. 2012; EORTS 2015). Att studera helheten hos en individ innebär att studera generella cancereffekter och inte enbart de sjukdomsspecifika symtomen (EORTC 2015). Sjukdoms- och behandlingsrelaterade symtom tillsammans med psykiska, fysiska och sociala funktioner är viktiga dimensioner i hälsorelaterad livskvalitet (Ferrans et al. 2005; EORTC 2015). Ferrans et al. (2005) modell för hälsorelaterad livskvalitet visualiseras genom en figur över fem boxar som påverkar varandra, vilka är biologisk funktion, symtom, funktionsstatus, generell hälsouppfattning och övergripande livskvalitet. Alla dessa boxar påverkas av ytterligare två boxar som innefattar egenskaper hos individen och egenskaper i miljön. Se figur 2, s. 13. Den hälsorelaterade livskvaliteten påverkas ursprungligen av biologiska funktioner. Beroende på den individuella kroppens uppbyggnad, funktion och genetiska anlag uppstår enskilda symtom under livets gång (Ferrans et al. 2005). Symtom är en patients upplevelse av förändrat fysiskt, psykiskt eller psykosocialt tillstånd (Wilson & Cleary 1995). Symtomen en individ upplever 5

6 påverkar i sin tur dess funktionsstatus. Social funktion, fysisk funktion och psykisk funktion är tre komponenter som kan påverka en individs dagliga liv (Ferrans et al. 2005). Den biologiska funktionen, upplevelser av symtom samt den funktionella förändringen är komponenter som kan påverka den generella hälsouppfattningen. Vilka aspekter inom hälsa som uppfattas som viktiga, och vilken hälsostatus en individ själv upplever benämns som generell hälsouppfattning. Alla dessa infallsvinklar påverkar slutligen hur den övergripande livskvaliteten upplevs hos en individ, vilket förklaras som välbefinnande relaterat till hur nöjd och tillfredsställd en individ är med livet i helhet (Wilson & Cleary 1995). Alla de fem boxarna i modellen; biologiska funktioner, symtom, funktionsstatus, generell hälsouppfattning och övergripande livskvalitet påverkar hur en person upplever hälsorelaterad livskvalitet, detta i samverkan med egenskaper hos individen och egenskaper i miljön som också har en viktig roll i uppfattningen av hälsorelaterad livskvalitet (Wilson & Cleary 1995; Ferrans 2005). Problemformulering Kolorektalcancer är en av de vanligast förekommande cancerdiagnoserna och behandlingen är ofta kirurgi. Beroende på tumörens lokalisation och hur utbredd den är kan en kolostomi behöva anläggas. Patienter med kolorektalcancer som har fått en stomi efter kirurgisk behandling kan uppleva en rad olika symtom och problem. Dessa patienter kan behöva stöd av sjukvården för att kunna hantera både cancerdiagnosen och upplevelserna som kan uppkomma efter stomioperationen. Som allmänsjuksköterska behövs kunskap om hur dessa patienter som dels har en cancerdiagnos, men som också har en stomi, upplever sin hälsorelaterade livskvalitet. Litteraturstudien avser att ge en ökad kunskap om denna patientgrupp för att som sjuksköterska kunna ge en god vård av hög kvalitet. Att studera patienternas hälsorelaterade livskvalitet utifrån en modell ger ökad förståelse för denna patientgrupps symtom och funktionsbrister. Detta ger värdefull kunskap för sjuksköterskor. Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur patienter med kolorektalcancer upplever hälsorelaterad livskvalitet efter en kolostomioperation, utifrån Ferrans et al. (2005) modell. 6

7 METOD En litteraturstudie är en studie där man sammanställer resultatet från ett flertal vetenskapliga artiklar inom ett område (Forsberg & Wengström 2013). Data har genomgått en kritisk granskning och analysering för att sedan sammanställas. Metoden för litteraturstudien utgick från Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Se figur 1. Steg 1 Formulera syfte och frågeställning. Steg 6 Sortera lämpliga artiklar. Irrelevant data selekteras. Steg 7 Kritisk granskning av artiklarna. Steg 2 Planera en sökstrategi, välj databas och sökord. Steg 5 Läs igenom datainsamlingen. Steg 8 Analysera och kategorisera data. Steg 3 Sök efter potentiellt material och dokumentera detta. Steg 4 Se över lämplighet och relevans i artiklarna. Steg 9 Färdigställ arbetet, sammanställ resultat och diskussion. Figur 1: Niostegsmodellen enligt Polit och Beck (2012). Fritt översatt. Litteratursökning4 I niostegsmodellen av Polit och Beck (2012) går steg 1 ut på att formulera ett syfte och frågeställningar. I steg 2 planerades sökstrategier samt databaser och sökord valdes ut. I sökstrategin valdes begränsningar ut för att litteraturstudien skulle besvara syftet (Polit & Beck 2012). För denna litteraturstudie valdes databaserna CINAHL och PubMed ut då de är inriktade på omvårdnad respektive medicin/omvårdnad (Polit & Beck 2012). Sökorden som valdes var Major Heading (MH) i CINAHL och Medical Subject Headings (MeSH) i PubMed. Samma sökord valdes ut till båda databaserna och de var Colorectal Neoplasms, Colonic Neoplasms, Rectal Neoplasms, Ostomy, Colostomy och Quality of Life. Sökordet Health-Related Quality of Life beprövades, men då Quality of Life gav ett högre antal träffar som inkluderade hälsorelaterad livskvalitet valdes detta sökord att användas. Författarna har manuellt exkluderat de artiklar som inte handlat om hälsorelaterad livskvalitet. Inklusionskriterierna som valdes ut inför sökningen var att de vetenskapliga artiklarna skulle ha ett patientperspektiv och fokusera på upplevelser av dagligt liv samt hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med kolostomi efter kirurgisk cancerbehandling. Kolorektalcancer valdes ut som specifik cancerform och artiklarna skulle utgå från detta sjukdomstillstånd. Då kolorektalcancer är ett samlingsnamn för koloncancer och rektalcancer inkluderades även artiklar som enbart fokuserade på någon av dessa två 7

8 cancerformer. Artiklarna skulle fokusera på vuxna över 18 år, vara Peer reviewed och vara skrivna mellan och Svenska, engelska och norska artiklar inkluderades. Exklusionskriterierna var att utesluta artiklar som belyste andra typer av stomier då författarna endast var intresserade av kolostomi, samt artiklar om tillfälliga kolostomier uteslöts. Review-artiklar exkluderades. I steg 3 påbörjades sökningen enligt Polit och Beck (2012). Sökorden som valdes ut i det tidigare steget kombinerades här med OR och AND för att få mer exakta och utökade sökningar. Sökningarna i CINAHL dokumenterades i tabell 1, och sökningar i PubMed dokumenterades i tabell 2. En eftersökning gjordes utan att några nya träffar uppkom. Tabell 1. Sökning i databasen CINAHL Sök Sökord Antal träffar 1 (MH) Colorectal Neoplasms (S1) (MH) Rectal Neoplasms (S2) (MH) Colonic Neoplasms (S3) (MH) Ostomy (S4) (MH) Colostomy (S5) (MH) Quality of Life (S6) (S1) OR (S2) OR (S3) (S1) OR (S2) OR (S3) AND (S4) 61 9 (S1) OR (S2) OR (S3) AND (S5) (S1) OR (S2) OR (S3) AND (S4) OR (S5) (S1) OR (S2) OR (S3) AND (S4) OR (S5) AND (S6) Limits: peer reviewed och 10 år. Tabell 2: Sökning i databasen PubMed Sök Sökord Antal träffar 1 (MeSH) Colorectal Neoplasms (S1) (MeSH) Rectal Neoplasms (S2) (MeSH) Colonic Neoplasms (S3) (MeSH) Ostomy (S4) (MeSH) Colostomy (S5) (MeSH) Quality of Life (S6) (S1) OR (S2) OR (S3) (S1) OR (S2) OR (S3) AND (S4) (S1) OR (S2) OR (S3) AND (S5) (S1) OR (S2) OR (S3) AND (S4) OR (S5) (S1) OR (S2) OR (S3) AND (S4) OR (S5) AND (S6) Limits: peer reviewed och 10 år. Urval ((1)) Urval (10) ((1)) Urval Urval Urval 3 Urval 3 8

9 Tabell 3: Manuell sökning Sök Sökord Urval 1 Urval 2 Urval 3 1 Quality of Life AND Rectal Cancer 1 1 Siffror inom ( ) innebär externa dubbletter. Siffror inom (( )) innebär interna dubbletter. Urval Enligt Polit och Beck (2012) består steg 4 av att primärgranska artiklarna genom att läsa titel och abstract. Författarna granskade 139 artiklar som sedan utifrån lämplighet i förhållande till syfte, inklusions- och exklusionskriterierna komprimerades ner till 52 artiklar i urval ett. Flertalet av artiklarna i PubMed exkluderades på grund av den medicinska inriktningen där patienternas livskvalitet mättes och jämfördes mellan olika kirurgiska metoder som kan utföras vid kolostomioperation. I steg 5 och 6 ska artiklarna genomgå ytterligare en granskning där materialet studeras i sin helhet, och där artiklar som passar litteraturstudiens syfte tas med (Polit & Beck 2012). Författarna läste igenom de 52 artiklarna från urval ett, där metod- och resultatdelarna främst granskades, artiklar som inte besvarade syftet utifrån inklusionsoch exklusionskriterierna föll bort i detta urval. Efter detta återstod tio artiklar. En fritextsökning med sökorden Quality of Life och Rectal cancer utfördes i One Search, vilket gav en artikel som svarade mot litteraturstudiens syfte. Se tabell 3. Därmed hade författarna elva artiklar till urval två. Anledningar till att artiklarna plockades bort var att de fokuserade på ileostomier, vilket är en stomi som går från tunntarmen, eller temporära stomier, och vissa hade fokus på att jämföra stomiopererade patienter och anastosmosopererade patienter. Steg 7 enligt Polit och Beck (2012) innebar en kvalitetsgranskning av artiklarna. De elva artiklarna från urval två granskades med granskningsmallarna Guide to an Overall Critiqe of a Qualitative Research Report och Guide to an Overall Critiqe of a Quantitative Research Report beroende på om studien var kvalitativ eller kvantitativ (Polit & Beck 2012). En artikel föll bort i kvalitetsgranskningen då tabellerna inte tydliggjorde om det var medelvärdet eller medianen som studerades. Kontakt togs med författarna till artikeln, men då det svaret inte heller gav någon klarhet exkluderades studien. De slutgiltiga tio som uppfyllde kvalitetskraven kvarstod till urval tre och presenteras i litteraturstudiens resultat. Dessa artiklar redovisas i artikelmatrisen. Se bilaga 1. Databearbetning Enligt Polit och Becks (2012) steg 8 analyserades de tio artiklarna genom att författarna var och en för sig läste igenom artiklarna till en början. Med hjälp av Ferrans et al. (2005) modell av boxar utfördes en deduktiv analys av materialet. Betydelsefulla meningar färgkodades efter tillhörighet till respektive box. Resultat som visade på upplevelser av symtom, funktionsnedsättningar och generell hälsouppfattning underströks med olika färger. Detta gjordes individuellt, men färgkodningen jämfördes, diskuterades och sammanställdes senare gemensamt. Vid jämförelse av färgkodningen var författarna oftast överens. När åsikterna skilde sig åt diskuterades detta och efter överväganden när båda var överens kunde meningen placeras efter tillhörighet. En kartläggning för vilka symtom som påverkade vilka funktioner utfördes genom diskussion, och en ytterligare granskning av artiklarna genomfördes gemensamt. Hur 9

10 övergripande livskvalitet upplevdes tolkades främst genom kvalitativ data där citat och patienternas upplevelse uttrycktes i högre grad. Diskussionsfrågor skrevs ned under tiden för att sedan utveckla tankarna i diskussionen. I steg 9 i Polit och Beck (2012) färdigställs arbetet genom en sammanställning av resultat och diskussion. Etiska överväganden Enligt Forsberg och Wengström (2013) bör etiska överväganden göras inför en litteraturstudie. Artiklar som har blivit utvalda till litteraturstudien har fått tillstånd från etisk kommitté, alternativt har etiska överväganden noggrant gjorts i studien. Artiklar som har ett avvikande resultat i förhållande till andra artiklar eller motsäger författarnas förförståelse har inte exkluderats ur denna litteraturstudie, att enbart redovisa vissa resultat förvränger sanningen och är oetiskt. Fusk eller plagiat har inte förekommit. För att förhindra detta har korrekt källhänvisning till artiklarnas originalförfattare utförts. Direkta citat har skrivits på originalspråk och utan några som helst ändringar i texten för att undvika missförstånd (Backman 2008). Lexikon har använts vid databearbetningen för att öka förståelse och förhindra feltolkningar. 10

11 RESULTAT I litteraturstudiens resultat kommer en sammanställning från tio vetenskapliga artiklar att redovisas, varav tre med kvalitativ metod, fem med kvantitativ metod och två med så kallad mixad metod. Resultatet redovisas i en fritt översatt version av Ferrans et al. (2005) modell för hälsorelaterad livskvalitet. Inom litteraturstudiens kontext har alla patienter en cancersjukdom, vilket är grundat i den biologiska funktionen. Eftersom syftet med denna litteraturstudie var att beskriva hur patienter med kolorektalcancer upplever hälsorelaterad livskvalitet efter en kolostomioperation, utifrån Ferrans et al. (2005) modell, valde författarna att den biologiska funktionsboxen inte skulle bearbetas. De boxar ur Ferrans et al. (2005) modell som presenteras i resultatet är symtom, funktion, generell hälsouppfattning och övergripande livskvalitet. När egenskaper hos individen och egenskaper i miljön visar påverkan i resultatet kommer detta presenteras i de aktuella boxarna. Boxarna symtom och funktion kommer att presenteras med underkategorier. Under symtomboxen identifierades smärta, sömnproblem och fatigue. Upplevelse av förändrad kroppsbild är inget symtom och kommer därför presenteras under en egen rubrik. Under boxen funktion kommer kategorierna fysisk funktion, psykisk funktion och social funktion studeras utifrån Ferrans et al. (2005) modell. Se figur 2. Figur 2: Fritt översatt modell av Ferrans et al. (2005) över de boxar som presenteras i resultatet. Symtom I boxen symtom kommer patienternas upplevelse av symtom över tiden efter kolostomioperation att presenteras. De symtomen som identifierades var smärta samt sömnproblem och fatigue. Upplevelse av smärta Kategorin smärta återfinns i sju av tio artiklar. Smärtan patienter kan uppleva beskrivs som generell, gastrointestinal och som smärta relaterat till stomin. Fuktighet, faecesläckage och irritation från stomins klister kan till exempel orsaka svampinfektioner, samt röd och irriterad hud vilket kan orsaka smärta (McMullen et al. 2008). Dessa hudkomplikationer är vanligast den första postoperativa månaden, men förbättras sedan (Yang et al. 2014). Under den första och andra postoperativa månaden är smärtan som värst för att sedan successivt förbättras. Efter sex månader har smärtan förbättrats såpass att patienterna 11

12 upplever mindre smärta än personer som inte haft cancer och som inte har stomi, vilka fortsättningsvis kommer att benämnas som allmänheten. (Ito et al. 2012; Orsini et al. 2012; Yang et al. 2014). En studie från Turkiet visar dock att smärtan 6-44 månader efter operation (medelvärde 15,3 månader) generellt är mer än allmänhetens (Kement et al. 2014). Enligt Fingren et al. (2013) upplever 96 % av patienterna som genomgår en resektion av sigmoideum (sista delen av tjocktarmen), rektum eller anus med anläggning av en kolostomi smärta eller obehag i form av fantomsymtom någon gång under de första åtta postoperativa månaderna. Fantomsymtomen beskrivs som smärtsamma och ickesmärtsamma. Smärtsamt fantomsymtom upplevs som stickande och brännande smärta i rektum, medan icke-smärtsamt upplevs som brådskande känsla av att behöva gå på toaletten, och känsla av gaser och avföring i rektum, trots att denna kroppsdel inte längre finns. Avseende de individuella egenskaper som framkom angående upplevelse av smärta säger Mahjoubi et al. (2012) och Kement (2014) att det inte finns någon skillnad angående smärtupplevelsen i jämförelser av män och kvinnor. Enligt Orsini et al. (2012) finns det inte heller någon skillnad vare sig patienten är äldre än 70 år eller yngre. Egenskaper i miljön som identifierades i området smärta var att patienter som levde ensamma upplevde mer smärta än patienter som var gifta eller levde med familj. Det fanns även skillnader beroende på vart patienten levde, de som bodde i en storstad upplevde mindre smärta än de som inte gjorde det (Kement et al. 2014). Upplevelse av sömnproblem och fatigue Sömnproblem och fatigue återfanns i åtta av tio artiklar. McMullen et al. (2008) skriver att en upplevelse efter att ha genomgått cancerbehandling och en kolostomioperation var svaghet och fatigue. Baldwin et al. (2009) beskriver att orsakerna till den störda sömnen var hos båda könen rädsla för läckage, behov av att utföra stomiskötsel på natten för att förhindra läckage eller att ta hand om ett läckage. Att byta position under natten var också ett orosmoment då patienterna var rädda att det skulle resultera i läckage. Another challange was the unpredictable number of days before the wafer would begin to leak, and the many occasions when I discovered this in the middle of the night and had to stay awake to carry out the 90-minute process of cleaning the colostomy and applying a new wafer. (Baldwin et al. 2009, s. 338). I den första till andra postoperativa månaden upplever patienterna som mest fatigue och i den sjätte postoperativa månaden är nivåerna av fatigue likvärdigt eller mindre än hos allmänheten (Ito et al. 2012; Orsini et al. 2012; Yang et al. 2014). De individuella egenskaper som identifierades vid jämförelser mellan män och kvinnor var att kvinnorna hade större tendens till sömnproblem och fatigue (Baldwin et al. 2009; Mahjoubi et al. 2012; Kement et al. 2014). De som bodde i en storstad upplevde mindre sömnproblem och fatigue än de som bodde i mindre samhällen, detta visar att miljöns egenskaper kan ha inverkan på symtomupplevelsen (Kement et al. 2014). 12

13 Upplevelse av förändrad kroppsbild Upplevelse av förändrad kroppsbild tas upp i fem av tio artiklar. En förändrad kroppsbild benämns inte som ett symtom men det är ändå en viktig upplevelse att uppmärksamma då det är något som är mycket vanligt bland kolostomiopererade cancerpatienter. Enligt Bulkley et al. (2013) och McMullen et al. (2008) var den förändrade kroppen en svår utmaning att hantera efter operationen. Den initiala chocken av att vakna upp efter operationen med en stomi var ett starkt minne (Bulkley et al. 2013). Många förklarade det som att de förlorat en del av sig själva och att de inte längre kände sig normala. Det ansågs utmanande att för alltid behöva leva med denna kroppsliga förändring (Bulkley et al. 2013; McMullen et al. 2008). Kroppsbilden upplevdes som sämst en månad postoperativt och precis som symtomen fatigue och smärta förbättrades upplevelsen av kroppsbild succesivt efter tiden som gick. Till skillnad från de andra symtomen förbättrades dock upplevelsen av en förändrad kroppsbild med en marginell ökning, och nådde aldrig samma nivå som preoperativt (Yang et al. 2014). Individens egenskaper har en inverkan även här, då Mahjoubi et al. (2012) skriver att kvinnors kroppsbild förändrades i större grad av stomioperationen i jämförelse med männens. Studien visar även att äldre kvinnor upplevde en bättre kroppsbild än vad yngre kvinnor gjorde. Att ha en partner som accepterade kvinnans förändrade kropp underlättade för en positivare syn på den egna kroppsbilden menar Ramirez et al. (2009), vilket kan kopplas till hur miljöns egenskaper påverkar. Funktion I boxen funktion kopplas de tidigare identifierade symtomen till respektive funktion. Psykisk funktion Den psykiska funktionen kan efter en stomioperation påverkas av de olika symtomen en patient kan uppleva. Det som visade sig påverka den psykiska funktionen var upplevelsen av förändrad kroppsbild (McMullen et al. 2008; Ramirez et al. 2009; Bulkley et al. 2013), samt symtomen sömnproblem och fatigue (Baldwin et al. 2009) och smärta (Fingren et al. 2013). När kroppen radikalt förändrades av att få en stomi kunde patienterna uttrycka det som att de inte längre kände sig normala (McMullen et al. 2008; Ramirez et al. 2009; Bulkley et al. 2013) vilket påverkade den psykiska funktionen. I feel like I m half of a man since my surgery (Bulkley et al. 2013, s. 2517). Den förändrade kroppen påverkade även deras sexuella lust och njutning. På grund av att de kände sig så obekväma i sig själva undveks sexuell aktivitet. Dels grundat i den genanta situationen att ha en avföringspåse på magen, men också i rädsla för att avföring skulle läcka, att stomin skulle ge ifrån sig ljud, eller partnerns reaktion till detta (Ramirez et al. 2009). I Mahjoubis et al. (2012) studie framkommer de individuella egenskaperna genom att kvinnor lider av mer problem angående kroppsbild, sexuell funktion och njutning än vad män gör. 13

14 Upplevelsen av sömnproblem och fatigue påverkade den psykiska funktionen negativt (Baldwin et al. 2009). Avseende individuella egenskaper hade kvinnor större tendens till sömnproblem och fatigue än män (Baldwin et al. 2009; Mahjoubi et al. 2012; Kement et al. 2014). Detta kan enligt Baldwin et al. (2009) speglas i kvinnornas sämre psykiska funktion. Att kvinnor med stomi har lägre psykisk funktion än män säger även Kement et al. (2014). De patienter som upplevde smärta i form av fantomsymtom hade påverkan på den psykiska funktionen då de led av oro och ångest som grundades i rädsla för recidiv av cancern, rädsla för att tarmen perforerats, och även oro för att något föremål lämnats kvar i tarmen under operationen (Fingren et al. 2013). Psykisk funktion var som lägst en till två månader postoperativt men förbättrades med tiden som gick (Ito et al. 2012; Yang et al. 2014). Stomipatienterna upplevde den psykiska funktionen likvärdigt eller bättre än allmänheten från och med den sjätte postoperativa månaden och framåt (Ito et al. 2012; Orsini et al. 2012; Yang et al. 2014). Fysisk funktion Det som påverkar patientens upplevelse av den fysiska funktionen är främst smärta (McMullen et al. 2008; Ramirez et al. 2009) och sömnproblem och fatigue (Baldwin et al. 2009). Smärta påverkar den fysiska funktionen och det dagliga livet (McMullen et al. 2008; Fingren et al. 2012). Att till exempel utföra dagliga aktiviteter som att kunna gå i trappor, eller att kunna bära matkassar inkluderas i den fysiska funktionen (Orsini et al. 2012). Studier visade också att fysiologiska förändringar i genitala områden orsakade av cancerbehandling kan leda till smärta vid samlag (McMullen et al. 2008; Ramirez et al. 2009). Anledningen till smärta efter behandling kan bero på att kirurgi kan förändra den vaginala anatomin genom att vaginalväggen faller ihop då rektum har avlägsnats, men också cytostatika- och strålbehandling kan påverka genitala områden och orsaka smärta och svårigheter att utföra samlag (McMullen et al. 2008; Ramirez et al. 2009). We were very sexually active before the surgery and treatments. The surgery shrank and tilted me. The chemo and radiation did internal damage, so sexual relations are painful. It's been 8 years, and I'm still trying to cope with that. (McMullen et al. 2008, s. 179). Vid jämförelse av yngre och äldre kvinnor, visade resultat att medelålders och äldre kvinnor (>44 år) hade större problem med sexuell njutning. Även i jämförelse mellan män (äldre och yngre än 53 år) visar resultatet att de äldre upplever mindre sexuell njutning (Mahjoubi et al. 2012). Orsini et al. (2012) jämför äldre (>70 år) och yngre mot varandra, även detta resultat visar att äldre har sämre funktion och njutning i förhållande till samlag än yngre, vilket även Ramirez et al. (2009) styrker. Detta visar hur de individuella egenskaperna har inverkan på sexuell njutning och funktion. Stomipatienterna har också sämre sexuell funktion och njutning än allmänheten (Orsini et al. 2012). Den fysiska funktionen påverkades även av upplevelsen av sömnproblem och fatigue relaterat till att patienterna kände sig orkeslösa och fysiskt begränsade. De individuella egenskaperna visar att framförallt kvinnor upplevde detta i större utsträckning (Baldwin et al. 2009). En studie av Mahjoubi et al. (2012) visar att kvinnor har sämre fysisk 14

15 funktion än män, dock visar Kement et al. (2014) att det inte finns skillnad mellan könen. Orsini et al. (2012) visar att äldre stomipatienter (>70 år) får en större påverkan på den fysiska funktionen jämfört med yngre stomipatienter. Den fysiska funktionen var lägst en till två månader postoperativt (Ito et al. 2012; Yang et al. 2014), och studier visar att det inte är någon skillnad mellan allmänheten och stomipatienter angående fysisk funktion i ett senare skede (Kement et al. 2014; Yang et al. 2014). Social funktion Den sociala funktionen påverkades främst av upplevelsen av förändrad kroppsbild (McMullen et al. 2008; Ramirez et al. 2009; Bulkley et al. 2013) men också på grund av upplevd smärta (Fingren et al. 2013). Den sociala funktionen påverkades av den förändrade kroppsbilden då patienter upplevde att de kände sig socialt avvikande, detta på grund av rädsla för läckage, för plötsliga ljud och för odörer. Att behöva byta stomi på en offentlig toalett och att alltid behöva ha med sig extra material och ombyte upplevdes som besvärande (McMullen et al. 2008). Enligt McMullen et al. (2008) och Bulkley et al. (2013) hindrade stomin personerna från att vilja resa, då detta kunde medföra att de skulle behöva sitta bredvid en främling på ett flygplan under lång tid, vilket de inte kände sig bekväma med. Enligt McMullen et al. (2008), Ramirez et al. (2009) och Bulkley et al. (2013) medförde den förändrade kroppsbilden att patienterna inte ville vara fysiskt intima med sin partner, patienterna med stomipåse på magen kände sig inte lägre attraktiva. Detta medförde också svårigheter för singlar att våga inleda nya sexuella relationer. På grund av smärta och därmed oförmåga att utföra samlag påverkades även relationen till partnern. Fingren et al. (2013) beskriver hur upplevelse av fantomsymtom och smärta påverkar den sociala funktionen då patienterna väljer att avstå från sociala aktiviteter. Enligt Ito et al. (2012) och Yang et al. (2014) är den sociala funktionen som sämst en till två månader postoperativt för att sedan successivt förbättras. I den sjätte postoperativa månaden är den sociala funktionen fortfarande sämre än preoperativt (Ito et al. 2012; Yang et al. 2014). Det är först i den tolfte postoperativa månaden som resultatet börjar komma upp i samma nivåer som innan operationen (Ito et al. 2012). Enligt Orsini et al. (2012) och Kement et al. (2014) finns ingen skillnad i social funktion mellan stomipatienter och allmänheten i ett senare skede. Generell hälsouppfattning Vad individer upplever som viktiga aspekter inom hälsa påverkar den generella hälsouppfattningen (Ferrans et al. 2005). Avseende generell hälsouppfattning framkommer det få resultat i artiklarna, resultat i litteraturstudien är endast grundat på några få tabeller som tar upp generell hälsouppfattning. Två månader postoperativt uppfattas den generella hälsan som sämst, men efter sex månader till ett år skattas det återigen högre. Den generella hälsan når dock inte upp till allmänhetens nivåer (Ito et al. 2012; Kement et al. 2014). Orsini et al. (2012) skriver dock att det inte finns någon signifikant skillnad mellan stomipatienter och allmänheten angående generell hälsouppfattning i ett tidsspann mellan 0,8-11,1 år (medelvärde 3,4 år). Kvinnor skattar lägre generell hälsa än vad män gör (Kement et al. 2014) vilket tyder på individuella egenskaper. 15

16 Även miljöns egenskaper påverkar den generella hälsouppfattningen. Att bo med partner/familj och i en storstad ökar den generella hälsouppfattningen jämfört med att leva ensam och i ett mindre samhälle (Kement et al. 2014). Övergripande livskvalitet Hur patienter upplever hälsorelaterad livskvalitet beror på individuella egenskaper och värderingar samt vilka miljöegenskaper som influerar. Trots att flera personer lever med liknande problem kan de ha olika upplevelser av förändrad livskvalitet (Ferrans et al. 2005). Beroende på vilken inställning en patient har till livet och sin stomi uppstår olika känslor. McMullen et al. (2008) och Bulkley et al. (2013) skriver om patienter som har olika syn på livet efter sin stomioperation. Vissa antyder att stomin har påverkat deras liv negativt genom att kroppsbilden blivit försämrad, att de inte kan resa, att inte kunna delta i sociala aktiviteter och att den fysiska intimiteten och sexuella funktionen är försämrad, vilket ansågs vara en stor utmaning. Ramirez et al. (2009) skriver att den sexuella funktionens påverkan var speciellt påfrestande för de patienter som ansåg att samlag var en central del i förhållandet. Hos andra patienter sågs inte förlusten av att kunna utföra samlag som ett lika stort problem, då de kunde finna njutning i andra sexuella aktiviteter. Andra antyder istället att de har en positiv syn på stomin, och att stomin är deras räddning i livet, och att de tack vare den har fått en andra chans att leva istället för att dö i cancer. Trots att de mött motgångar fokuserar de nu på det positiva stomin fört med sig och utifrån det njuta av livet (McMullen et al. 2008; Bulkley et al. 2013). 16

17 DISKUSSION Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur patienter med kolorektalcancer upplever hälsorelaterad livskvalitet efter en kolostomioperation, utifrån Ferrans et al. (2005) modell. I resultatet har det framkommit vilka olika upplevelser som förändrat livskvaliteten hos patienter som genomgått en kirurgisk behandling med anläggning av stomi efter kolorektalcancer. Resultatet visar att beroende på vilka symtom patienter upplever påverkas deras psykiska, fysiska och sociala funktion i varierad grad, vilket påverkar den generell hälsouppfattning och övergripande livskvaliteten. Detta i sin tur påverkade den hälsorelaterade livskvaliteten. Resultatdiskussion I analysen framkom att kvinnor generellt sett upplever lägre hälsorelaterad livskvalitet då de upplever förändrad kroppsbild (Mahjoubi et al. 2012) och sömnproblem och fatigue i större utsträckning än vad män gör (Baldwin et al. 2009; Mahjoubi et al. 2012; Kement et al. 2014). De har även lägre fysisk funktion (Baldwin et al. 2009; Mahjoubi et al. 2012), psykisk funktion (Baldwin et al. 2009; Kement et al. 2014) och social funktion (Kement et al. 2014). Även Schmith et al. (2005) visade att kvinnornas livskvalitet påverkades mer av cancer och dess behandling. Ferrans et al. (2005) skriver att alla individer har olika uppfattningar om vad som definieras som hälsa, studien beskriver till exempel att män och kvinnor har olika uppfattningar. Män antydde i högre grad att det är livshotande sjukdomar som påverkar livskvaliteten, medan kvinnorna hade ett bredare perspektiv på vad begreppet hälsa innefattar, där även icke-livshotande faktorer påverkade. Angående kvinnornas mer negativa upplevelse av kroppsbilden kan det grundas i det samhällsideal som råder då Spurr et al. (2013) skriver att kvinnor i större utsträckning påverkades av budskap från media angående kroppsuppfattningar. Mycket av vad som publiceras i media riktas till hur kvinnor ska se ut och hur de ska vara, och då Spurr et al. (2013) beskriver att det främst är riktat till yngre kvinnor kan det vara orsaken till att det var de som påverkades mest av den förändrade kroppsbilden i jämförelse med äldre kvinnor, vilket redovisas i Mahjoubis et al. (2012) studie. Att den sociala funktionen upplevs sämre bland kvinnor än män kan också kopplas till den nedsatta kroppsbilden, att inte trivas med sig själv gör det också svårt att trivas bland andra (Price 1995). Upplevelsen av förändrad kroppsbild var även det symtom som inte var återställt ett år efter operation i jämförelse med de andra symtomen (Yang et al. 2014). Att det tar tid att anpassa sig till den förändrade kroppsbilden efter att ha fått en stomi säger även Bulkley et al. (2013). I resultatet presenteras det också att äldre stomipatienter generellt sett har sämre sexuell funktion och njutning än yngre (Ramirez et al. 2009; Mahjoubi et al. 2012; Orsini et al. 2012). I Ramirez et al. (2009) studie framkommer det att sexuell aktivitet inte längre är en central del hos äldre, där bland annat en 84-årig kvinna beskriver att förlusten av sexuell funktion grundas i den anledningen. Det beskrivs också att de inte längre är i behov av den intima kontakten, och påverkas därför inte i lika stor utsträckning av den nedsatta sexuella funktionen. Även en studie av Bober & Sanchez Varela (2012) skriver att äldre kvinnor (>65 år) är mer benägna att sluta med sexuella aktiviteter efter cancerbehandling. Varre (2003b) och Ramirez et al. (2009) skriver att de kvinnliga patienterna som genomgått strålbehandling och kirurgisk behandling efter kolorektalcancer måste dilatera vaginan efter med antingen en stav eller genom samlag för att bibehålla den sexuella funktionen. Bober & Sanchez Varela (2012) skriver att 17

18 äldre cancerpatienter ofta antas att inte längre vara sexuellt aktiva och därför inte informeras om hur den sexuella rehabiliteringen kan utföras. Att fysisk funktion upplevs sämre hos äldre (>70 år) (Orsini et al. 2012) ses snarare som en följd av stigande ålder än på grund av stomianläggningen (Ramirez et al. (2009), då den fysiska funktionen försämras i takt med att kroppen åldras (Carlsson 2007). Litteraturstudien visar att patienter som genomgått kolorektalcancerkirurgi och fått anlägga en kolostomi kan uppleva många symtom och problem, vilket gör att de behöver information och stöd. Att patienter mottager adekvat information i samband med stomioperation är viktigt (McMullen et al. 2008; Andersson et al. 2010; Ito et al. 2012; Mahjoubi et al Orsini et al. 2012; Fingren et al. 2013; Yang et al. 2014) och enligt Perez-Merino (2014) påverkar informationen hur livskvaliteten upplevs hos stomipatienterna. Då sjuksköterskan är den i vårdkedjan som är ansvarig för omvårdnaden och även den som träffar patienten mest är det viktigt att kunna informera patienterna vid en stomioperation. Ur ett holistiskt perspektiv är syftet med omvårdnad att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa samt återställa hälsa utifrån individens egna förutsättningar (Carlsson & Berndtsson 2008). Även Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för sjuksköterskor beskriver att sjuksköterskor ska kunna ge information. Studier visar även att patienter som inte mottagit adekvat information upplevde mer stomirelaterade problem (Mahjoubi et al 2012), större oro av fantomsymtom från rektum (Fingren et al. 2012), och de beskriver att bra information innan operationen hade kunnat minska de sexuella problemen (Ramirez et al 2009; Orsini et al 2012). Enligt Olsson et al. (2012) studie vet många sjuksköterskor om att det är deras uppgift att informera om sexuella problem. Vissa sjuksköterskor gjorde detta, medan andra fann det som ett så känsligt ämne att de undvek denna information. Det fanns även de som antydde att de var villiga att informera om frågan ställdes av patienten, vilket sällan inträffade. Fingren et al. (2013) skriver att information och ökad kunskap leder till minskad oro och ångest, vilket skulle kunna göra det lättare att hantera den fysiska smärtan vid till exempel fantomsymtom. Patienter beskriver i studier att sjuksköterskors bemötande har en betydande roll för att informationen ska nå fram, en god kommunikation främjar förståelsen och bearbetningen av sjukdomen (McCabe 2004; Andersson et al. 2010), behandlingen och stomin (Andersson et al. 2010). Patienterna har genom frågeformulär som nämner olika symtom och funktioner fått angett hur de upplever hälsorelaterad livskvalitet efter att de har fått en stomi. Det som måste tas i åtanke är att dessa patienter också har genomgått processen att få en cancerdiagnos med efterföljande kirurgi, och vissa patienter har även behövt gå igenom behandling i form av strålning och cytostatika, vilket också kan haft inverkan på de symtom och funktionsbrister som upplevs. Om det är biverkningar av dessa behandlingar, eller om symtomen och funktionsbristerna grundas i anläggningen av stomin är därför svårt att veta. Cytostatika ger biverkningar i form av bland annat håravfall, illamående, diarré och fatigue (Varre 2003a; Pedersen et al. 2012). Artiklarna i litteraturstudien har inte nämnt håravfall då resultaten inte fokuserat på cytostatika och dess biverkningar. Enligt Roe (2011) påverkar håravfall patienternas kroppsbild negativt. Strålbehandling ger likande biverkningar som till exempel fatigue och diarré, men har en mer lokal effekt på området som behandlas med strålning. Kvinnor kan vid 18

19 strålbehandling mot rektum utveckla atrofi eller sammanväxningar i slidan (Varre 2003b), vilket förklarar hur sexuell funktion kan förändras. Ito et al. (2010) har i sin studie beskrivit begreppet response shift. Detta begrepp bär på innebörden att individers perspektiv på saker och ting förändras över tid, och nya uppfattningar kan därför uppstå (Lampic 2007; Ito et al. 2010). Smärta har valts som exempel för att beskriva detta fenomen. Ito et al. (2012) och Yang et al. (2014) beskriver hur stomipatienter sex månader till ett år postoperativt skattar mindre smärta än allmänheten. Detta beskriver Lampic (2007) och Ito et al. (2010) som en följd av response shift, och att olika individer har olika referensramar att jämföra med. Stomipatienter som tidigare har upplevt stark smärta har kanske fått ett nytt perspektiv på smärta under året som gått, jämfört med allmänheten som kanske inte har upplevt detta lika starkt. I litteraturstudien har resultatet av miljöns egenskaper presenterats. Kement et al. (2014) visar i sin studie att patienter som bor i stora städer har färre problem än de som bor i små samhällen. Anledningen till att livskvaliteten var högre hos patienter som levde i stora städer säger Kement et al. (2014) kan beror på att det finns mer resurser att tillgå. Studien visar även att patienter som lever med partner/familj upplever mindre problem och Pereira et al. (2012) skriver att patienter med sexuell partner upplever mindre problem. Kement et al. (2014) skriver att ensamhet hade en negativ inverkan på livskvaliteten. Metoddiskussion Litteraturstudien utgår från Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Databaserna CINAHL och PubMed användes till litteraturstudiens datainsamling, de båda användes för att inte gå miste om relevanta artiklar inom området. Olika sökord beprövades för att sökningen skulle bli så korrekt som möjligt utifrån syftet. Sökorden Colorectal Neoplasms, Colonic Neoplasms och Rectal Neoplasms kombinerades med OR för att täcka hela området. Även Ostomy och Colostomy kombinerades med OR. För inkludering av livskvalitet i sökningen användes sökordet Quality of Life. Health Related Quality of Life beprövades men då detta begrepp ingick i Quality of Life och sökningen på Health Related Quality of Life medförde att relevanta artiklar föll bort, så valdes det första alternativet för att vid analysering manuellt exkludera artiklar som inte belyste hälsorelaterad livskvalitet. Författarna granskade artiklarna till de olika urvalen tillsammans för att ingen artikel felaktigt skulle exkluderas. Analysen gjordes till en början separat för att tillåta individuella tolkningar. Materialet analyserades sedan tillsammans för att uppnå en gemensam förståelse för artiklarna. Vid jämförelse av färgkodningen var författarna för det mesta överens, när åsikterna skiljde sig lästes texten ytterligare för att sedan diskuteras tills båda författarna gemensamt kom överens om resultatets placering. Enligt de valda exklusionskriterierna skulle artiklar om ileostomier uteslutas. Dock benämner fyra av litteraturstudiens resultatartiklar endast stomi, utan att tydligt i metoden beskriva att endast kolostomier studerats. Det går inte till 100 procent att utesluta om resultat om ileostomier finns med. Författarna är medvetna om detta, men efter kontrollering av referenslistor och tolkning av texten har författarna ändå bedömt att artiklarna handlade om patienter med kolostomi. 19

20 Vid tolkning av tabeller har signifikanta skillnader studerats. Vissa resultat visar ingen signifikant skillnad, men det går ändå att se på siffrorna att det finns tendens till att vissa upplever starkare symtom eller brist på funktion än andra. Med försiktighet har författarna använt sig av dessa siffror. Litteraturstudiens resultat bygger på tio vetenskapliga artiklar från olika länder, vilka är; USA (n=4), Sverige (n=1), Turkiet (n=1), Iran (n=1), Kina (n=1), Japan (n=1) och Holland (n=1). Styrkorna med detta kan vara att resultatet av litteraturstudien har ett brett perspektiv och är världsomfattande. Samtliga fyra artiklar från USA är skrivna av delvis samma författare. Styrkorna med detta kan vara att författarna är väl insatta inom området. Dock finns risken att resultaten är vinklade efter deras förförståelse. I litteraturstudiens resultat används två prospektiva longitudinella studier (Ito et al. 2012; Yang et al. (2014). Studien skriven av Ito et al. (2012) hade endast 20 deltagare och endast sju stycken som deltog vid alla mättillfällen. Denna svaghet diskuterades med handledaren som tillsammans med författarna kom fram till att studien, som uppfyller litteraturstudiens syfte, inte skulle exkluderas. I artikeln skriven av Kement et al. (2014) jämförs det hur patienter som lever i olika typer av samhällsnivåer upplever olika symtom, funktioner, generell häsouppfattning och livskvalitet. I studien beskrivs big city, town samt village. Då det i artikeln inte tydligt framgår hur dessa definieras, har författarna gjort en tolkning och tolkar big city som en storstad, town som stad och village som ett mindre samhälle. En artikel exkluderades i kvalitetsgranskningen då tabellerna var mycket otydliga. Författarna kunde inte urskilja om det var medelvärde eller median som studerades i studien då det inte tydligt framkom i metoden. Mail skrevs till författarna till studien för att klargöra vad som menades, då detta svar inte gav den klarhet som författarna hade förväntat sig, var resultatet inte pålitligt och studien exkluderades. Alla artiklar var skrivna på engelska och för att undvika feltolkningar har lexikon använts vid översättning. Stycken som varit svårtolkade har lästs av båda författarna samt diskuterats för att översättningen ska bli korrekt. Direkta citat har även skrivits på originalspråk, detta för att öka trovärdigheten. I litteraturstudien har data genomgått en deduktiv analys. Enligt Henricson och Billhult (2012) kan forskaren välja en modell eller teori att utgå ifrån redan i planeringen för att sedan följa detta som en röd tråd genom arbetets gång. Arbetet med litteraturstudien har underlättats genom att arbeta deduktivt utifrån Ferrans et al. (2005) modell över hälsorelaterad livskvalitet. Att arbeta efter modellen gjorde det lättare att koppla samman symtom och funktion. Modellen har använts efter godkännande av Ferrans. 20