Dknr. i Barium Dkumentserie Giltigt fr m Versin 14382 su/med 2018-10-22 5 Innehållsansvarig: Emma Lukic, Sektinschef, Verksamhetsledning gemensamt (emmlu1) Gdkänd av: Maria Taranger, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik ch Akutmttagning Östra (marta5) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik ch Akutmttagning Östra Revideringar i denna versin Inga revideringar gjrda. Syfte Riktlinjer kring bedömning, utredning ch behandling av huvudvärk på akutmttagningen. Arbetsbeskrivning Huvudvärk handläggning på akuten Vanlig sökrsak på akuten. Uppgiften på akuten är i första hand att utesluta allvarlig rsak till huvudvärken. Med en nggrann anamnes ch ett fullständigt neurlgstatus kmmer man mycket långt. CT hjärna sm utförs med det enda syfte att lugna patienten ( psyklgisk CT ) har ingen plats på akuten. Orsaker Subarachnidalblödning Meningit Sinustrmbs Hjärntumör Virusencefalit Spänningshuvudvärk Migrän Läkemedelsutlöst huvudvärk Hrtns huvudvärk Trigeminusneuralgi Tempralisarterit Sammanfattning Utred Utred inte (akut i alla fall) Urakut debut Känd migrän Fkalneurlgi Diffus huvudvärk utan andra tecken Medvetandepåverkan Typisk spänningshuvudvärk Meningit-/encefalitmisstanke Persnlighetsförändring Förstagångskramper Subarachnidalblödning Urakut insättande huvudvärk!!! Pressa anamnesen Urakut debut av huvudvärk SKALL alltid utredas (m ej känt sedan tidigare t.ex. pscital huvudvärk, ansträngningsutlöst huvudvärk, migrän etc) Ibland nackstelhet Varierande vakenhetsgrad Ofta påfallande påverkad patient Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia 1 (av 6)
CT hjärna Om CT är u a SKALL LP göras Minst 6h efter symtmdebut Celler ch spektrftmetri samt ev absrbanskurva vid färgad likvr Ta flera rör för celler diffa mt stickblödning genm att mäta celler i första respektive sista röret. Vid stickblödning minskar antalet celler mellan första ch sista röret, vid subarachnidalblödning minskar det inte. Subarachnidlablödning är förhållandet vita/röda >1/1000 Ta extra rör ch spara i kylen, bl a för cytlgi Spektrftmetri mäter absrbansen vid 415 samt 450 nm. Psitivt vid någn av våglängderna + bld är diagnstiskt Absrbanskurva kan ge ytterligare infrmatin m ålder på blödningen mm. Vid psitivt fynd kntaktas neurkirurg Meningit Akut insjuknande med huvudvärk, hög feber, ibland medvetanderubbning ch kräkningar Ofta akut debut timmar-enstaka dygn Vanligen, men inte alltid, uttalad nackstyvhet Eventuellt septiska emblier/petechier (meningkcker) Sällan fkalneurlgi men fta mtrisk r Allmänt SKALL inledas inm 1 timme Om Lp inte lyckas inm 10-15 min ge antibitika Fördröj inte Lp eller behandling med CT skalle Om lumbalpunktin bedöms kntraindicerad före CT så påbörjas antibitika- ch steridbehandling före LP Ofta IVA-vård. Alltid diskussin med IKÖ Diagns Krtfattat allmänstatus, neurlgstatus samt örnstatus Lumbalpunktin ger diagnsen Analyser LP Visuell granskning (grumligt) Ev tryckmätning Fyra rör Rör 1 (2 ml):odling, (direktmikrskpi) Rör 2 (3 ml): Till kylskåp för ev. senare analys (antigentest, ev. PCR virus, tbc, brrelia etc.) Rör 3 (2 ml): Till kylskåp för ev. senare analys (bakterie-pcr) Rör 4 (2 ml)celler, laktat, prt/alb, gluks (+ p-gluks) Övriga dlingar Bld x 2 Urin Nasfarynx Eventuell sputum, pustler, örnsekret Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 2 (av 6)
Kntraidikatiner RLS 4 Kramper senaste 1-2h Hemipares eller annan fkalneurlgi Känd ökad blödningsbenägenhet Övriga dlingar: (SKALL INLEDAS INOM 1 TIMME!) Antibitika Ges empiriskt på akuten Ceftaxim 3g iv ( x3) + Dktacillin 4g iv (x3) alt Mernem 2g iv (x3) Vid pc-överkänslighet: Mernem 2g iv (x3) Vid anafylaktisk chck på pc: Klramfenikl-succinat 1g (x3) Sterider Ges tillsammans med första antibitikadsen Betapred 2mg/ml, 4ml iv (x4) Sinustrmbs Svår diagns Akut eller gradvis insättande Huvudvärk samt varierande symtm Neurlgiska brtfall Medvetandepåverkan Staspapiller Riskgrupper Sen graviditet samt pst-partum Kagulpati I samråd med neurlg CT hjärna med kntrast men ej helt diagnstiskt CT-angi eller MR-angi Hjärntumör Huvudvärk sällan debutsymtm Oftare prgredierande fkalsymtm, persnlighetsförändring eller krampanfall Anamnes från anhöriga är viktigt, speciellt rörande persnlighetsförändringar Neurlgstatus kan vara helt nrmalt Illamående ch kräkningar Huvudvärken förvärras vid krystning/ansträngning Debuterar/förvärras på efternatt/mrgn sindikatin Vid huvudvärk + psitivt neurlgstatus Bestickande anamnes med persnlighetsförändring eller annat Förstagångskramper CT med ch utan kntrast ej akut undersökning Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 3 (av 6)
MRT Virusencefalit Det nedanstående gäller framförallt herpesencefalit (svår sjukdm sm måste behandlas tidigt). Feber ch huvudvärk är ftast initialsymtm Dysfasi, desrientering, kgnitiva defekter, fkalneurlgi, kramper, sänkt vakenhet. Oftast ej nackstelhet Diagns Lp med celler, prtein, gluks, dling, serlgi samt PCR för HSV CT/MRT ftast u a i initialskedet EEG kan stöda diagnsen Fall för infektinsklinik Antiviral behandling (aciklvir) på misstanke tills HSV1-infektin uteslutits I övrigt symtmatisk behandling Spänningshuvudvärk Kntinuerlig, dv, mlande, ibland sm ett band runt huvudet men lkalisatin varierar Kmmer inte i attacker, väcker ej patienten Ofta långdragen Ofta palpöm skalp/nacke, ibland tecken på bruxism Nrmalt neurlgstatus Status inklusive neurlgstatus Bldtryck Sjukgymnast Infrmatin Analgetika med försiktighet, i första hand perifert verkande. Gärna i kmbinatin, fullds under en begränsad tid Uppföljning inm primärvården Inte psyklgisk CT från akuten Migrän En- eller dubbelsidig Pulserande ch intensiv Ljud- ch ljuskänslig Illamående, kräkningar vanligt Ibland föregående aura Oftast flimmersktm Migrerande dmning hand/ansikte relativt vanligt Dysfasi förekmmer Pareser vanligt Duratin 4-72h Nrmalt neurlgstatus (m ej brtfall enl van) Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 4 (av 6)
Om tidigare känd migrän behövs ingen utredning Vid förstagångsinsjuknande är fta subarachnidalblödning en differentialdiagns sm behöver uteslutas Triptaneffekt är ej diagnstiskt Förstahandsbehandling vid lätt/måttlig migränhuvudvärk Paracetaml, ASA, NSAID Ev antiemetika i tillägg Andrahandsbehandling vid lätt/måttlig migränhuvudvärk Triptaner i tablett, nässpray eller injektin Vid svår migränhuvudvärk Triptaner Prfylaktisk behandling finns Läkemedelsutlöst huvudvärk Ihållande diffus huvudvärk >15 dagar/månad Orsak Initialt ftast spänningshuvudvärk, migrän etc Oftast överförbrukning av perifera analgetika sm ger läkemedelsrsakad huvudvärk De flesta huvudvärksmediciner kan ge läkemedelsutlöst huvudvärk Utsättning av läkemedel, men detta får skötas i primärvård Initial försämring Förbättring efter 1-2 veckr utan läkemedel Efter utsättning framträder i regel den ursprungliga huvudvärken Hrtns huvudvärk Ovanlig diagns, vanligast hs män Ensidig intensivt skärande huvudvärk i panna, öga tinning Ofta rinnande rött öga, iblande mis + pts Utlöses fta av alkhl Attacker på 15 min-3 h sm återkmmer frekvent i kluster m dagar-veckr Nrmalt neurlgstatus Ingen utredning m diagnsen är känd sedan tidigare. Anfallskupering Imigran i injektin Syrgas på mask, 6-8 L/min Trigeminusneuralgi Smärta unilateralt i trigeminusmrådet Intensiv elektrisk smärta Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 5 (av 6)
Triggas av tuggning, rakning, tvättning etc Om ingen fkalneurlgi ingen akut utredning Fall för pliklinisk neurlgkntakt Tempralisarterit Huvudvärk, skalpömhet, tuggsmärta Ömhet över tempralisartärer Synstörning är ett allvarligt tecken Oftast äldre patienter Ofta asscierat med PMR Diagns Hög SR + symtm Snabbt svar på krtisn Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd ch följs. Uppföljning ch utvärdering Revisinsansvarig ansvarar för uppföljning ch utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SU:s riktlinjer för MedCntrl Pr. Granskad/arbetsgrupp Tbias Carlsn sektinschef, Akutmttagningen SU/Ö (tbka1) Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 6 (av 6)