Psykisk ohälsa i Primärvården, speciellt depression Maria Magnil-Molinder MD, Specialist i allmänmedicin Capio Husläkarna Kungsbacka Psykisk ohälsa-vad är det? Sjuklighet och tillstånd som psykisk ohälsa har olika innebörd beroende på vem som definierar begreppet Socialstyrelsens definition av hälsa; fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande hos den enskilde i en population. Skillnaden mellan psykisk sjukdom och psykiskt måendesvikt Vad gömmer sig bakom larmrapporterna om ökad psykisk ohälsa? De flesta som blir sjukskrivna på grund av psykiska besvär har begränsade problem Primärvården vs psykiatrisk vård 1
Lite bakgrundsfakta 25-35 % av de patienter som söker i primärvården söker för problem som inte kan förankras i någon somatisk åkomma Problem som ångest och depression näst vanligaste orsaken till att söka allmänläkare Depression och ångest utgör cirka 90 % av alla sjukskrivningar för psykisk ohälsa Under en period över 20 år har 75 % av alla kvinnor och 50 % av alla män sökt läkare för psykiska problem Cirka 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män får någon gång under livet en depression Majoriteten söker i primärvården och mer än 70 % av alla patienter med depression eller ångestsyndrom får vård i primärvården (20 % remitteras vidare till specialiserad psykiatri) 65 % av alla antidepressiva läkemedel skrivs ut i primärvården Psykiska symtom ofta maskerade av fysiska symtom entrébiljett till läkaren 2
Bakgrundsfakta fortsättning I genomsnitt identifierar primärvården och öppen specialiserad vård endast cirka 50 % av dem med depression och ångestsyndrom Vanligt med samsjuklighet kroppslig sjukdom vid depression och ångest Personer med depression dör i genomsnitt 5-10 år tidigare än de personer som inte har dessa sjukdomar Somatiska sjukdomar som förekommer i samband med depression är mag-tarm sjukdomar, stroke, muskuloskeletala sjukdomar, Parkinsons sjukdom, lungsjukdomar, övervikt och diabetes Primärvårdens uppdrag Lätt till måttlig psykisk ohälsa Stabila tillstånd av kroniska psykiatriska sjukdomar eller psykiska funktionsnedsättningar Smärtproblematik Övriga somatiska tillstånd med en behandlingskrävande psykologisk komponent Nationella riktlinjer 2016 Hög tillgänglighet till en primär bedömning Aktiv uppföljning Diagnostik Somatisk anamnes och relevant utredning Behandling Dokumentation Rutiner för suicidbedömningar Erbjuda ett varierat vårdutbud anpassat efter den enskildes behov Kontinuitet Trygghet Utbildning och tillgång till personal med adekvat kompetens 3
Depression Skiljer sig kvalitativt från sorg och kris Genomgripande förändring av den hormonella och psykiska balansen Därför ökar risken för hjärt-kärl sjukdom Tydligt samband mellan inflammation och depression-ökad somatisk samsjuklighet med depression Depression ökar risken för självmordsförsök och fullbordade självmord Personer som behandlats för affektiv sjukdom har en kraftigt förkortad livslängd Prevalens 1-2 % förskolebarn och skolbarn (vanligare hos pojkar) 5-8% efter puberteten (3-4 ggr vanligare hos flickor) 5-8 % i vuxenlivet 10-34 % hos äldre (vanligare hos kvinnor Egentlig depression Nedstämdhet och irritabilitet Oförmåga att känna glädje Aptitstörning/viktförändring Sömnstörning Psykomotorisk störning Energilöshet Känsla av värdelöshet eller skuld Svårighet med koncentration, tänkande och beslut Tankar på döden, dödsönskan, tankar och planer på självmord 4
Melankoli Nedstämdheten har en distinkt kvalitet Nedstämdheten är värst på morgonen Tidigt uppvaknande Stark psykomotorisk hämning eller agitation Betydande aptitlöshet eller viktminskning Överdrivna eller obefogade skuldkänslor Atypisk depression Konstant olust snarare än nedstämdhet Tillfälliga förbättringar vid social stimulans Mindre uttalad ångest Betydande aptitökning, viktökning Sover för mycket Tyngdkänsla i armar och ben Ett långvarigt mönster att ha känt sig avvisad av andra som ett resultat av en signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbetslivet (personlighetsdrag?) Koncentrationsbesvär och minnesstörningar Dopamin och noradrenalin viktiga mål vid behandlingen Symtom hos äldre med depression Kroppsliga symtom Oro, ängslan, olust och ångest Minskat intresse och glädje snarare än nedstämdhet Sömn-, minnes- och koncentrationsstörningar Irritabilitet Energilöshet och trötthet Lättare psykotiska symtom t.ex. misstänksamhet Brokig, varierande och symtomfattig bild med smygande förlopp. 5
Ålder och depression 20 år Fråga om ärftlighet för depression och bipolär sjd Fråga om överaktivitetsperioder (MDQ). Vanligt med atypiska symtom vid bipolaritet Fråga om självmordstankar 40 år Vanligaste debutåldern depression Svår ångest, tidigt morgonuppvaknande med dygnsvariation med förlångsamning eller rastlöshet/agitation är vanligt. Vid svår ångest, skuld och skam känslor samt sömnstörning hög suicidrisk >55 år Uteslut somatiska orsaker, demenssjukdom Debutålder av depression Bipolär? Unipolär? Late life depression 20 år 40 år 60 år När ska bipolär sjukdom misstänkas? Vid ärftlighet för bipolär sjukdom Patienten inte svarar på adekvat antidepressiv behandling Antidepressiv behandling förorsakar överaktivitet eller stämningsinstabilitet Insjuknandet och tillfrisknandet sker snabbt, inom några dagar till en vecka Patienten haft > 5 depressioner i livet, främst med atypiska inslag och besvärande irritabilitet Debut före 30 åå Brokig symtombild; ångest, ätstörningar, självskadebeteende, episodiskt missbruk, ev självmordshandlingar 6
Samsjuklighet Ångest; ökad risk för missbruk, ökad risk för suicid, ökad risk för dålig behandlingsföljsamhet BEHANDLA! Sekundärt missbruk Ta alltid upp frågan. Världens äldsta ångestdämpare, ingen bra effekt av behandlingen så länge missbruket pågår. Symtom som irritabilitet, initiativlöshet och olust som inte stämmer med den förväntade kliniska bilden. Tänk missbruk! Diagnostik depression Kriterier i diagnossystemet ICD-10 (primärvård) DSM-5 (forskning och psykiatrisk vård) Ett tillstånd som varat mer än två veckor och där nedstämdhet, nedsatt energi, förlust av intresse eller nöje av att göra aktiviteter som tidigare gett tillfredställelse Diagnostisk process Det kliniska samtalet viktig utgångspunkt Komplettering av den kliniska bedömningen med hjälp av strukturerade eller semistrukturerade diagnostiska intervjuer Somatisk anamnes och undersökning och relevant utredning 7
Diagnostiska instrument Bygger på en diagnostisk intervju! M.I.N.I Nyckelfrågor Konsultationen Vad är det som gör att du kommer idag? Vad har du själv för funderingar om vad som är ditt problem? Vad tror du är orsaken till ditt problem? Är det något särskilt som du är oroad eller bekymrad för? Vad har du hittills prövat att göra åt problemet? Vad har du tänkt att jag skulle kunna hjälpa dig med? Är det något ytterligare som du skulle vilja ta upp idag? If you listen to the patient she will tell you the diagnosis 8
Behandling av lindrig till medelsvår depression enl Nationella Riktlinjer 2016 Erbjuda KBT till vuxna (1) Erbjuda IPT till vuxna (3) Erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel till vuxna (3) Behandlingsmål Uppnå symtomfrihet och full funktionsförmåga Kombinera farmakologiska, pedagogiska, psykoterapeutiska, arbetsterapeutiska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande behandlingsinsatser Risk för utveckling av kognitiva funktionsstörningar som koncentrationssvikt, försämrat arbetsminne, försämrad simultankapaciteter och nedsatt stresstolerans Monoaminer och depression Noradrenalin; energi, intresse Oro, irritabilitet, stämningsläge, känslor, kognitiv funktion Serotonin; impulsivitet Sex, aptit aggression motivation Dopamin; drive 9
Monoamine functions in depression Norepinephrine 1 Serotonin 1 Anxiety Irritability Energy Impulsivity Interest Mood, emotion, cognitive function Sex Appetite Motivation Aggression Drive Dopamine 2 1. Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:135-197; 2. Nutt D et al. J Psychopharmacol 2007;21:461 71 28 Huvudbudskap behandling av depression (läkemedelsverket) Både antidepressiva läkemedel och psykoterapi har visat god effekt Kombinationen av antidepressiva och psykoterapi kan förbättra effekten ECT är en effektiv behandling vid svår depression, hög risk för återinsjuknande, uppföljande läkemedelsbehandling behövs TMS (transkraniell magnetstimulering) har i studier visat effekt. Mindre biverkningar än ECT Fysisk aktivitet, minst 30 min tre ggr i veckan. Effekt hos vuxna vid lindrig till måttlig depression Ljusbehandling; osäkra resultat, studierna av växlande kvalitet Grupper av antidepressiva läkemedel Tricykliska antidepressiva (icke selektiva) Klomipramin Anafranil Amitriptylin Saroten Serotoninåterupptagshämmare (selektiv) Citalopram Cipramil Escitalopram Sertralin Zoloft Paroxetin Seroxat Fluoxetin Fontex Presynaptisk alfa-2-receptorblockad Mirtazapin Remeron Mianserin Tolvon Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare Duloxetin Cymbalta Venlafaxin Efexor 10
Grupper av antidepressiva läkemedel forts Noradrenalin-och dopaminåterupptagshämmare Bupropion Voxra Noradrenalinåterupptagshämmare (selektiv) Reboxetin Edronax Melatonerg agonism och serotoninantagonism Agomelatin Valdoxan Serotoninåterupptagshämning och blockad av vissa serotoninreceptorer Vortioxetin Brintellix Duloxetin (Cymbalta) Subventioneras för patienter med depression eller generaliserat ångestsyndrom som inte nått behandlingsmålet med minst två andra antidepressiva läkemedel, varav det ena bör vara generiskt venlafaxin om inte särskilda skäl talar mot det. Läkemedlet subventioneras också vid behandling av smärtsam diabetesneuropati. I kliniska modeller normaliserade Duloxetin smärttröskeln vid neuropatisk och inflammatorisk smärta och försvagade smärtbeteendet. Duloxetins smärthämmande effekt antas bero på potentiering av de nedåtgående smärthämmande banorna inom centrala nervsystemet. Biverkningar SSRI Vanliga Minskad aptit viktminskning Ångest oro nedsatt libido, impotens Konfusion onormala drömmar Huvudvärk sömnstörning Muntorrhet illamående diarréer kräkning förstoppning Ökad svettning Led och muskelsmärtor 11
Biverkningar SNRI Yrsel, huvudvärk Onormala drömmar, förvirring, sexuella störningar, nervositet, sömnlöshet, personlighetsförändring, tremor, parestesier, hypertoni Synstörningar, inklusive dimsyn Tinnitus, hjärtklappning Illamående, muntorrhet, diarréer, kräkning, förstoppning Gäspning Trötthet Ökad svettning Utslag Muskelsmärta muskelkramp Förhöjt blodtryck Hyponatremi Ökad risk för utsättningssymtom (långsam utsättning minst 4-6 veckor) Viktökning, ökad aptit Trötthet Yrsel Huvudvärk Muntorrhet Illamående Diarréer Led och muskelsmärtor Perifera ödem Ångest Biverkningar Mirtazapin Att tänka på vid farmakologisk behandling Behandla alltid svår ångest med Oxazepam i början (suicidprevention) Behandla sömnstörningen Använd adekvata doser Kombinera gärna. Håll kvar dosen på det ursprungliga läkemedlet och lägg till Första insjuknandet 6-8 månader Återinsjuknande för andra gången ca 2 år Återinsjuknande för tredje gången ca 5 år 12
Ångestbehandling Diazepam; absorption med högsta koncentration efter 30-60 min. Halveringstiden kan variera mellan 20 och 70 timmar (äldre upp mot 100 timmar P450 systemet) Oxazepam; absorberas långsammare med högsta plasmakoncentration nås efter ca 2 timmar. Halveringstid cirka 10 tim via njurarna. Pregabalin (Lyrica) ; generaliserat ångestsyndrom OBS! Hjärnans känslighet för benzodiazepiner ökar med ökad ålder med risk för psykomotorisk påverkan, sedation, konfusion och fall Sömnstörningar Sömnmedel dokumenterade för korttidsbehandling (veckor) Effekterna och biverkningarna av långtidsbehandling okända/bristfälliga. Äldre mer känsliga för biverkningar. Användning av sömnmedel starkt korrelerat till ålder. Sex gånger vanligare i åldrarna 85-90 år jämfört med 50-åringar Dilemma för allmänläkaren? Sömnstörning och depression? Sömnmedel Flunitrazepam, risk för kognitiv funktionsnedsättning och paradoxala reaktioner (förvirring, oro, aggresivitet). Täta uppvaknanden och oförmåga att somna om. Stor risk för beroende Zolpidem (Stilnoct) har kort halveringstid 1-3 tim och snabb effekt. Hos äldre kan paradoxala reaktioner uppträda förvirring, minnesluckor och avvikande beteende. Bör undvikas till äldre Zopiklon (Imovane); hos äldre är halveringstiden lite ökad cirka 7 tim, förekommer dagtrötthet som biverkan Melatonin; utsöndringen av melatonin minskar nattetid hos äldre med risk för sömnstörning. Vissa studier visar att melatonin jämfört med placebo leder till bättre sömnkvalitet hos äldre Mirtazapin; antidepressivum med sömnförbättrande egenskaper ( blockad av histaminreceptorer). Få antikolinerga biverkningar och fungerar ofta bra hos äldre. Risk för dagtrötthet och viktökning Propiomazin(Propavan) har antihistaminerga och antikolinerga biverkningar. Halveringstid cirka 13 tim, Mycket vanligt med dagtrötthet. Bör undvikas till äldre 13
Äldre och behandling med SSRI Låg startdos, öka successivt Maxdos citalopram 20 mg Maxdos escitalopram 10 mg Kontroll Natrium speciellt om diuretikabeh SSRI i komb med NSAID ökad risk för GI blödningar Utvärdera effekten kontinuerligt- skattning? Behandlingstid om god effekt 6-12 mån Vid recidiv, återinsätt ytterligare 6 mån Vid utsättning halvera dosen i 2-veckorsintervall Prognos De flesta depressioner går över inom 3-6 månader Sjukdomsförloppet ofta växlande med risk för återfall. Behandla ytterligare ett par månader I vissa fall är tillstånden långdragna och återkommande. Då kan det vara aktuellt med långtidsbehandling Störst risk för återkommande depression har personer med tidig debut (60-70 %) Riskfaktorer för dålig prognos Att depressionen inte upptäckts! Svår depression Tidigare episoder av depression Samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar 14
Prognos för äldre med depression Långtidsprognosen är generellt dålig Risken för att återinsjukna är hög och risk för kronisk depression Suicid dubbelt så vanligt hos äldre, speciellt hos män, jämfört med i den allmänna befolkningen Mildare former av depression kan ge betydande funktionsnedsättning Stor risk att milda former förvärras och blir svåra inom ett år Ompröva regelbundet Finns indikation för behandlingen? Har behandlingen gett önskad effekt? Utvärdera nyinsatta läkemedel! Hur länge ska behandlingen pågår? Utvärdera behandlingseffekt Klinisk utvärdering Skattningsskalor/instrument (MADRS, MADRS-S, HDRS, PHQ9) 15
Symtomskattningsformulär Symtomskattning ställer INTE diagnos Ta reda på vad skalan är validerad för; mätning av symtomdjup eller screening Värdera inte symtomen under skattning Ta kommandot och håll Dig till formuläret Vid tveksamhet, skatta det högre värdet Upprepa bedömningarna och följ förloppet Kvalitetssäkring av behandlingen Symtomskattningsformulär Symtomskattningen ger ökad förståelse för symtombilden Skattningen kan minska lidandet Patienten blir mer delaktig Patienten får ökad tillit till behandlaren/vårdcentralen Minskad risk för överbehandling Uppföljning Växlande sjukdomsförlopp Ibland långdragna tillstånd Varierande följsamhet i behandlingen Aktiv uppföljning med planerad förnyad kontakt, kontinuitet Förbättrad prognos Möjligheter att upptäcka försämring Följsamhet i behandlingen förbättras 16
Uppmärksamhet på förändringar! Socialt Nya kroppsliga symtom Upplevd dålig hälsa Sömnstörningar Förändrad aptit Intresset för dagliga aktiviteter Nedstämdhet Ångest Oro och ängslan för många saker Panik känslor Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Lindrig förstagångsdepression Recidiverande depression Organisation på vårdcentralen Hur ser våra patienter ut? Rutiner för Flödet av patienter med psykisk ohälsa Samsyn kring bedömning, behandling och prioritering, Rutiner utifrån aktuella riktlinjer, kompetens och behandlingsmetoder, vem gör vad och När? Erbjuda olika typer av evidensbaserade behandlingar utifrån principen stegvis vård Tydlig arbetsfördelning utifrån kompetens för att ge hög effektivitet och kvalitet Psykosociala team Mötesstruktur 17
Psykosociala team på vårdcentral Psykolog,kurator eller psykoterapeut Sjuksköterska med särskild kompetens psykisk ohälsa vårdsamordnare Sjukgymnast; stresshantering, smärtproblematik, rehabilitering Allmänläkare; somatisk utredning, utredning, medicinering, sjukskrivning Arbetsterapeut Försäkringskassan; rehabilitering Arbetsgivare; rehabilitering ALVA Alva är känd på vårdcentralen sedan tidigare. Hon har en typ II diabetes diagnosticerad för fyra år sedan. Inga kända komplikationer. Hon kommer nu för årskontroll och berättar att hon mått mycket dåligt senaste tiden. Hon har känt sig trött och frusen och tycker att hon ser sämre än tidigare. Hon har sedan maken dog för fyra månader sedan slarvat en del med maten och tycker att magen är trögare än vanligt och det kan gå upp till tre dygn innan hon har avföring. Det kan också göra ont i magen. Hon är orolig för cancer. Sedan en tid har hon inte kunnat sova så bra. Hon vaknar flera gånger varje natt och behöver gå upp vid 4-5 tiden på morgonen och tömma blåsan. Sedan kan hon inte somna om. Hon tycker också att hjärtat slagit hårt och oregelbundet och har ibland på nätterna känt att det gjort ont till vänster i bröstet. Minnet har blivit mycket sämre och Alva är orolig att hon blivit senil. Hon har gått ner 4-5 kg i vikt de senaste månaderna. Aktuella prover; Hb 115, SR 30, TSH 8, HbA1c 54, fp-glucos 7,0, S.krea 78, vikt 60 kg, u-sticka ua, S kolesterol 6,4, LDL 3,3, HDL 1,1, Tg 2,0 Vad gör vi med Alva? 18
Suicid Historiskt har suicid varit tabu Kristendomen; Livet var okränkbart och att döda sig själv var lika illa som att döda någon annan. Självmordsförsök var straffbart och fram till 1864 års lag De kyrkliga restriktionerna gällande begravning upphävdes först 1908 Ökad medvetenhet i samhället med suicidpreventiva nationella och regionala handlingsplaner Primärvården spelar en nyckelroll för att tidigt upptäcka psykisk ohälsa Tidig upptäckt och optimal behandling kan reducera suicidalt beteende Många faktorer bör beaktas för att reducera mänskligt lidande på ålderns höst och ge ökade möjligheter till ett meningsfullt åldrande 19
Bakgrundsfakta Suicid är den vanligaste dödsorsaken bland 15-44 år gamla män samt den näst vanligaste bland kvinnor Suicid är 2-3 gånger vanligare bland män än bland kvinnor Suicidförsök är vanligare bland kvinnor Varje år dör ungefär 1000-1500 personer i suicid i Sverige. Hälften av de som dör i suicid har tidigare sökt psykiatrisk vård En tredjedel har en aktuell pågående kontakt Bakgrundsfakta 15 % av de som begår suicid i Sverige är äldre > 70 år, män 3:1 Dubbelt så vanligt hos äldre, framför allt äldre män, jämfört med allmän population Män över 80 år har de högsta självmordstalen per 100 000 i jämförelse med övriga åldersgrupper och jämfört med kvinnor Suicid är vanligare bland äldre- suicidförsök vanligare bland yngre Suicidförsökstalen lika mellan män och kvinnor i denna åldersgrupp Andelen som gör suicidförsök inte lika många hos äldre som i den övriga befolkningen Depression är en vanlig orsak till suicid och både lindrig till måttlig depression är associerad med ökad risk för självmordsförsök och fullbordade självmord Depression som riskfaktor Riskfaktorer för suicid är fr a depression, både förstagångsdepression, depression med måttligt djup och svår recidiverande depression. Risken för suicid vid depression förstärks av om det finns ett ångesteller agitationsinslag och om det samtidigt finns sömnstörning. 20
Man Riskfaktorer generellt Äldre än 65 år Ekonomisk eller annan katastrof Tidigare suicidförsök Dödsfall eller separation Bristande socialt stöd Missbruk Funktionsnedsättning, somatisk sjukdom Psykisk sjukdom Suicidala förebilder Självmordsmeddelande Upplevda kränkningar Plötslig och omotiverad förbättring Nyligen påbörjad antidepressiv behandling Riskfaktorer 15-19 år Påfrestande livsmiljöer (familjesituation med missbruk, våld, långvarig mobbing, att vara adopterad) Stress Sexuell identifikation, negativa attityder, omgivningens reaktion Kriminalitet Unga vuxna 20-29 Psykisk ohälsa-debut av psykisk sjukdom Att bli vuxen, utbildning, arbete, familjebildning, eget socialt nätverk Samlevnadsfrågor och sexuellt identitet 21
Vuxna 30-64 Nedsatt kognitiv förmåga Psykisk sjukdom/ohälsa Negativa livshändelser Relationssvårigheter Missbruk Riskfaktorer 65 år och äldre Man Somatisk sjukdom/symtom Alkoholmissbruk Sömnproblem är associerat med dödsönskan och suicidalt beteende Återkommande depressioner, även mildare former Familjekonflikter Ensamhet Nedsatt syn Nyligen änka/änkeman Demens Personlighetsdrag Indirekt suicidalt beteende Antidepressiva-hypnotika-sedativa Suicidstegen Nedstämdhet/hopplöshet Dödstankar Dödsönskan Suicidtankar Suicidönskan Suicidplaner Suicidförberedelser Suicidavsikt Suicidförsök 22
Är du avledbar? Är det något som hindrar dig? Självmordsriskbedömning Klinisk bedömning av patienten Strukturerad kartläggning av de viktigaste riskfaktorerna Identifiera om personen har självmordstankar eller planer Icke göra! Bedöma självmordsrisken med instrument tex SAD PERSONS scale 23