Förskrivning av blodfettssänkande läkemedel på Norrmalms vårdcentral

Förskrivning av blodfettssänkande läkemedel på Norrmalms vårdcentral Finns det pengar att spara? FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Författare: Tobias Andersson, Distriktsläkare Norrmalms vårdcentral, Skövde

Rapport 2010:02 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg Per Hjerpe, distriktsläkare, doktorand Norrmalms vårdcentral

SAMMANFATTNING Bakgrund Den vanligaste dödsorsaken i Sverige hos både män och kvinnor är underliggande hjärtkärlsjukdom. Läkemedelsbehandling av förhöjda blodfetter med så kallade statiner har i studier visat minskad risk för hjärtkärlsjukdom framför allt hos patienter med en redan ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Sedan patentet på statinen Zocord (simvastatin) gick ut 2003 har priset på generiskt simvastatin minskat med cirka 90 procent. Vid behov av blodfettssänkande medicinering rekommenderas i första hand förskrivning av generiskt simvastatin. Andra statiner rekommenderas först om uppställda behandlingsmål inte kunnat uppnås med simvastatin. Trots detta är en annan statin, Lipitor (atorvastatin), ett av världens och Sveriges mest kostsamma enskilda läkemedel. Syftet med studien är att kartlägga förskrivningen av blodfettssänkande läkemedel på Norrmalms vårdcentral 2006-2007 för att se om förskrivningen följer gällande riktlinjer. Metod Retrospektiv journalstudie där de patienter på Norrmalms vårdcentral som fått förskrivet blodfettssänkande läkemedel 2006-2007 valdes ut. Behandlingsindikationen vid förskrivning av atorvastatin studerades. Patientkarakteristika och behandlingsresultat jämfördes mellan de patientgrupper som behandlats med simvastatin respektive atorvastatin. Resultat Totalt fick 609 patienter förskrivet blodfettssänkande medicinering, varav 515 patienter förskrevs simvastatin och 69 patienter förskrevs atorvastatin. Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan dessa patientgrupper vad gäller könsfördelning, ålder eller uppnådda blodfettsnivåer. Tjugo patienter som förskrivits atorvastatin hade inte tidigare provat simvastatin. Den maximala kostnadsbesparingen på att byta atorvastatin mot simvastatin hos dessa 20 patienter var cirka 77 000 kr per år. Konklusion Åttiofem procent av patienterna som förskrevs blodfettssänkande läkemedel på Norrmalms vårdcentral 2006-2007 fick simvastatin enligt gällande rekommendationer. Den potentiella besparingen på att byta ut atorvastatin mot simvastatin hos de patienter som inte tidigare provat simvastatin är begränsad. På grund av beslut från Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket (TVL) 2009 om att subventionen på Lipitor 10 mg skall upphöra kommer förskrivningen av lipidsänkande läkemedel att förändras. Kostnadsutvecklingen för förskrivning av atorvastatin kan därför behöva studeras även i framtiden. Nyckelord Kardiovaskulära sjukdomar, läkemedelsbehandling, läkemedelsekonomi, primärvård, retrospektiva studier, statiner

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 SYFTE... 2 FRÅGESTÄLLNINGAR... 2 METOD... 3 Etik... 4 RESULTAT... 5 DISKUSSION... 8 KONKLUSION... 10 REFERENSER... 11

BAKGRUND Den vanligaste dödsorsaken i Sverige hos både män och kvinnor är underliggande hjärtkärlsjukdom enligt Socialstyrelsens dödsorsaksstatistik för år 2007 1. Orsaken till hjärtkärlsjukdom är multifaktoriell, där såväl individens arv som miljöfaktorer såsom kosthållning, rökning och socioekonomiskt status spelar roll. Genom att farmakologiskt hämma den kroppsegna syntesen av kolesterol med så kallade HMG CoA-reduktas (3-hydroxy-3-metylglutaryl-CoA-reduktas) hämmare eller statiner kan man sänka blodnivåerna av kolesterol. I stora placebokontrollerade studier där patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom eller typ 2 diabetes behandlats med någon av statinerna simvastatin (Zocord ), pravastatin (Pravachol ) eller atorvastatin (Lipitor ) har minskat insjuknande i hjärtkärlhändelser visats och i vissa studier även minskad hjärtdödlighet 2,3,4,5. Det finns även rent primärpreventiva placebokontrollerade studier där behandling med pravastatin eller lovastatin (ej registrerat i Sverige) visat en liknande sänkning av den relativa risken för hjärtkärlkomplikationer 6,7. Det har dock varit mer sällsynt med hjärtkärlhändelser i dessa studier vilket medfört att number needed to treat (NNT) blivit högre och kostnadseffektiviteten lägre. Olika hjälpmedel har utvecklats som beslutsstöd för när primärpreventiv statinbehandling kan övervägas. Ett ofta använt hjälpmedel är SCORE-diagrammet som publicerades 2003 8. I SCORE beräknas den 10-åriga risken för död i kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt eller stroke) med hjälp av variablerna kön, ålder, rökning, kolesterolnivå och systoliskt blodtryck. Om denna risk är lika med eller överstiger 5% på 10 år anges att statinbehandling kan övervägas. SCORE har vidareutvecklats och det finns nu även publicerat mer specifika riskdiagram för olika länder bland annat för Sverige 9. I internationella och svenska riktlinjer, inklusive Västra Götalandsregionens egna terapiråd från 2005, anges önskvärda målnivåer vid lipidbehandling 10,11,12. I riskgrupp 1, d.v.s. hos patienter med antingen etablerad kranskärlssjukdom, annan aterosklerotisk sjukdom eller typ 2 diabetes med minst en annan riskfaktor är behandlingsmålet för kolesterol < 4,5 mmol/l och för LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. I riskgrupp 2, d.v.s. hos patienter med hög risk för att utveckla hjärtkärlsjukdom på grund av riskfaktorer såsom rökning, övervikt, hypertoni, ärftlighet för hjärtkärlsjukdom, kronisk njursjukdom eller diabetes mellitus utan någon ytterligare riskfaktor är behandlings-målet för kolesterol < 5,0 mmol/l och för LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l. År 2003 gick patentet på Zocord (simvastatin) ut för läkemedelsföretaget Merck Sharp & Dohme. Efter patentutgången har priset på simvastatin minskat med cirka 90% från cirka 8,50 kr/definierad dygnsdos (DDD) till idag cirka 0,70 kr/ddd. Både i internationella och svenska riktlinjer rekommenderas nu förskrivning av generiskt simvastatin i första hand vid statinförskrivning. Förskrivningen och försäljningen av generiskt simvastatin ökar stadigt i Sverige och 2008 expedierade Apoteket AB 308 miljoner DDD simvastatin på recept, vilket innebar en ökning på 15 procent jämfört med 2007 13. 1

Läkemedelsbolaget Pfizers statin Lipitor, atorvastatin, är ett av världens och Sveriges mest förskrivna läkemedel. Enligt officiell svensk försäljningsstatistik från Apoteket AB låg atorvastatin år 2007 och 2008 på andra respektive tredje plats kostnadsmässigt vad gäller preparat förskrivna på recept. 2008 innebar detta en kostnad på 374 miljoner kronor exklusive moms 13. I svenska behandlingsrekommendationer, inklusive Västra Götalandsregionens egna terapiråd, anges att behandling med atorvastatin bör övervägas då man inte kunnat uppnå uppställda behandlingsmål med simvastatin. Den utbredda förskrivningen av atorvastatin är ifrågasatt från olika håll då det anses finnas pengar att tjäna på att begränsa denna förskrivning. I Storbritannien publicerades det år 2006 beräkningar på att National Health Service skulle kunna spara 2 miljarder brittiska pund under en femårsperiod på att byta ut behandling med den vanligt förekommande dosen atorvastatin 10-20 mg mot den likvärdiga dosen simvastatin 40 mg 14. Efter att man i Norge år 2005 på nationellt plan infört nya rekommendationer där man angav att atorvastatin skulle bytas ut mot simvastatin och att nyförskrivning av statin skulle ske med simvastatin minskade man förskrivningen av atorvastatin från 45% till 28% av den totala statinförskrivningen och minskade läkemedelskostnaden för statiner med 197 miljoner norska kronor på ett år 15. Nyligen publicerades ifrån en enskild primärvårdsenhet i Storbritannien om att man i ett litet patientmaterial framgångsrikt bytt ut atorvastatin mot simvastatin utan att man sett någon försämring av lipidnivåerna 16,17. Även på Norrmalms vårdcentral ligger atorvastatin bland de mest förskrivna läkemedlen kostnadsmässigt. Under de tre första månaderna 2008 toppade, enligt försäljningsstatistik från Apoteket AB, atorvastatin kostnadslistan för förskrivna läkemedel på Norrmalms vårdcentral med en kostnad på 58 426 kr, vilket innebar 2,1% av den totala läkemedelskostnaden. SYFTE Syftet med studien var att kartlägga förskrivningen av det lipidsänkande läkemedlet atorvastatin på Norrmalms vårdcentral år 2006-2007, och att studera hur väl denna förskrivning följde Västra Götalandsregionens rekommendationer. FRÅGESTÄLLNINGAR Hur såg den totala förskrivningen av lipidsänkande läkemedel ut på Norrmalms vårdcentral med avseende på preparatval? Fanns det någon köns- eller åldersskillnad på de patienter som fått förskrivet atorvastatin i stället för simvastatin? Fanns det någon skillnad vad gäller uppnådda lipidnivåer? Vilka var behandlingsindikationerna för de patienter som behandlats med atorvastatin? Uppnåddes de rekommenderade behandlingsmålen vad gäller lipidnivåer för dessa patienter? 2

Var atorvastatin insatt via primärvården eller slutenvården? Vilka anledningar fanns det till att man valt att behandla vissa patienter med atorvastatin istället för simvastatin? Fanns det välmotiverade skäl till förskrivningen av atorvastatin, exempelvis att simvastatin inte tolererats eller att målvärden inte uppnåtts med simvastatin, eller skedde det en överförskrivning av atorvastatin vilket lett till omotiverat stora läkemedelskostnader? METOD Med hjälp av extractorfunktionen i journalsystemet Profdoc III (Profdoc AB, Uppsala) valdes de patienter ut som mellan den 1 januari 2006 och 31 december 2007, fått förskrivet ett lipidsänkande läkemedel enligt FASS ATC-kod C10 med underkoder enligt tabell 1. Om samma patient fått förskrivet flera recept under denna period valdes den senaste förskrivningen ut. Tabell 1. Lipidsänkande läkemedel enligt FASS ATC-kod C10 med underkoder. Läkemedelsgrupp ATC-kod Substans HMG-CoA-reduktashämmare C10AA01 simvastatin C10AA03 C10AA04 C10AA05 C10AA07 pravastatin fluvastatin atorvastatin rosuvastatin Fibrater C10AB02 bezafibrat C10AB04 C10AB05 gemfibrozil fenofibrat Resiner C10AC01 kolestyramin C10AC02 kolestipol Nikotinsyra och derivat C10AD02 nikotinsyra Övriga kolesterol och triglyceridsänkande medel C10AX09 ezetimib De patienter som fått något av dessa läkemedel på annan indikation än som lipidsänkande läkemedel exkluderades. De patienter som förskrivits atorvastatin respektive simvastatin grupperades var för sig. Datum för senaste förskrivningen av atorvastatin noterades liksom datumet för den 3

ursprungliga insättningen av läkemedlet. Kön och ålder på patienterna vid senaste förskrivningen noterades. I atorvastatingruppen undersöktes genom journalgenomgång om patienten fått insatt atorvastatin på primär- eller sekundärpreventiv indikation. Sekundärpreventiv indikation definierades som förskrivning till patienter i riskgrupp 1 enligt Västra Götalandsregionens riktlinjer. Styrkan på atorvastatin undersöktes liksom de senaste uppmätta värdena på lipidstatus (triglycerider, total-, HDL-, samt LDL-kolesterol) under pågående behandling med atorvastatin. Datum för senast uppmätta lipidstatus undersöktes. I simvastatingruppen inhämtades uppgifter om senaste uppmätta nivåer av kolesterol, LDL-kolesterol och HDL-kolesterol genom extractorfunktionen i Profdoc III. Huruvida atorvastatin initialt satts in via slutenvården eller vårdcentralen/primärvården undersöktes genom journalgenomgång liksom om man, i de fall som vårdcentralen/ primärvården påbörjat förskrivningen, gjort detta inom ramen för en läkemedelsstudie. För att se om förskrivningen av atorvastatin var doktorsberoende undersöktes om AT-, ST-, stafett- eller, med avkodad identitet, distriktsläkare initierat behandlingen. Med samma indelning noterades vilken doktor som förskrivit det senaste receptet på atorvastatin. Antal patienter som innan, eller under pågående behandling med atorvastatin provat simvastatin undersöktes liksom vad orsaken till bytet från simvastatin till atorvastatin i dessa fall var. För att göra en enkel kostnadsanalys selekterades de patienter ut där man primärt och utan dokumenterad motivering valt att initiera behandling med atorvastatin. Merkostnaden för att behandla dessa patienter under ett år med atorvastatin istället för simvastatin räknades ut med hjälp av prisuppgifter ifrån Apoteket AB. Uppgifterna som samlats in fördes in via ett formulär i databas- och statistikprogrammet EpiInfo version 6 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, U.S.A.). Vidare bearbetning av databasen samt statistiska beräkningar utfördes därefter i SPSS version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). För att beräkna statistisk skillnad i medelvärden användes t-test (T-test av medelvärde, Independent samples t-test i SPSS). För att beräkna statistisk skillnad mellan fördelningar användes Chi-2 test (Pearson). Etik Etisk prövning har inte gjorts då studien bedömdes vara en del av ordinarie verksamhetsuppföljning. 4

RESULTAT Under perioden 1 januari 2006 till 31 december 2007 registrerades förskrivning eller ordination av blodfettssänkande läkemedel till 624 unika patienter på Norrmalms vårdcentral. Femton patienter fick lipidsänkande läkemedel på annan indikation än blodfettssänkning; 13 patienter fick kolestyramin och 2 patienter fick kolestipol mot gastrointestinala besvär. Kvar blev 609 patienter som fått förskrivet lipidsänkande läkemedel med indikation blodfettssänkning. Majoriteten av patienterna fick på sitt senaste recept under perioden förskrivet generiskt simvastatin (85%, 515 patienter) eller atorvastatin (11%, 69 patienter) antingen i singelterapi eller i kombination med ytterligare ett blodfettssänkande läkemedel (se tabell 2). Tabell 2. Patienter som förskrivits eller ordinerats olika lipidsänkande läkemedel på Norrmalms vårdcentral år 2006-2007. Lipidsänkande läkemedel Antal patienter simvastatin 508 simvastatin + ezetimib 4 simvastatin + gemfibrozil 1 simvastatin + bezafibrat 1 simvastatin + kolestipol 1 atorvastatin 64 (varav 1 avliden som exkluderats från vidare analyser) atorvastatin + ezetimib 3 atorvastatin + bezafibrat 1 atorvastatin + gemfibrozil 1 kolestyramin 17 (13 mot gastrointestinala besvär) fluvastatin 6 pravastatin 5 rosuvastatin 4 gemfibrozil 3 ezetimib 2 kolestipol 2 (2 mot gastrointestinala besvär) bezafibrat 1 Summa 624 varav 609 som lipidsänkare Totalt sett under perioden 1 januari 2006 till 31 december 2007 förskrevs eller ordinerades atorvastatin till sammanlagt 78 patienter på Norrmalms vårdcentral. Av dessa patienter fick 77 utskrivet ett recept på atorvastatin medan atorvastatin hos en patient registrerades som en extern ordination från en slutenvårdsklinik. Av de 77 patienterna bytte 7 från atorvastatin till generiskt simvastatin under studieperioden och 5

en patient bytte behandling från atorvastatin till fluvastatin. En patient avled under studietiden och exkluderades därför från studien. De kvarvarande 68 patienterna inkluderades i studien. Det fanns ingen statistiskt säkerställd ålders- eller könsskillnad på patienterna som fått förskrivet atorvastatin respektive simvastatin. Inte heller fanns det någon skillnad på totalkolesterol-, LDL-kolesterol-, HDL-kolesterol- eller triglyceridnivåer mellan grupperna (se tabell 3). Tabell 3. Karakteristika hos patienter som fått lipidsänkande behandling med atorvastatin respektive simvastatin vid Norrmalms vårdcentral år 2006-2007. Atorvastatin (n=68) Simvastatin (n=515) p-värde Ålder (år) 2007-12-31 67,4 ± 10,9 68,1 ± 10,0 0.59 Andel män 31 (45,6%) 255 (49,5%) Andel kvinnor 37 (54,4%) 260 (50,5%) 0.54 Totalkolesterol (mmol/l) 4,70 ± 0,62 4,63 ± 0,93 n=447 0.53 LDL-kolesterol (mmol/l) 2,51 ± 0,54 2,41 ± 0,62 n=436 0.36 HDL-kolesterol (mmol/l) 1,49 ± 0,42 1,46 ± 0,41 n= 441 0.67 Triglycerider (mmol/l) 1,41 ± 0,72 1,54 ± 0,80 n=442 0.23 HDL = High density lipoprotein, LDL = Low density lipoprotein Av de 68 patienter som medicinerat med atorvastatin hade 30 patienter primärpreventiv indikation och 38 patienter sekundärpreventiv indikation (se tabell 4). Patienterna med sekundärpreventiv indikation var statistiskt signifikant äldre än de med primärpreventiv indikation (71,2 år jämfört med 61,4 år, p<0,001) och det fanns en icke signifikant trend till att större andel män än kvinnor behandlats sekundärpreventivt. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna vad gäller uppnådda absoluta lipidnivåer men det sågs en icke signifikant trend till lägre kolesterolvärden i den sekundärpreventiva gruppen. Däremot uppnådde en signifikant större andel patienter i den primärpreventiva gruppen behandlingsmålet för LDL-kolesterol (82,8% jämfört med 56,8%, p=0,024) medan det inte var någon signifikant skillnad vad gäller uppnått behandlingsmål för totalkolesterol (65,5% jämfört med 45,9%, p=0,11). 6

Tabell 4. Karakteristika hos patienter med primär- respektive sekundärpreventiv behandling med atorvastatin vid Norrmalms vårdcentral år 2006-2007. Primärprevention (n=30) Sekundärprevention n=(38) p-värde Ålder vid senaste förskrivning 61,4 ± 9,8 71,2 ± 9,7 <0.001 Antal män 10 21 Antal kvinnor 20 17 0.071 Tablettstyrka (mg) 18,7 ±17,0 21,0 ± 19,6 0.60 Provat simvastatin före eller under pågående atorvastatinbehandling 19 (63,3%) 26 (68,4%) 0.71 Kolesterol (mmol/l) 4,86 ± 0,54 4,58 ± 0,66 0.062 LDL-kolesterol (mmol/l) 2,62 ± 0,51 2,43 ± 0,56 0.15 HDL-kolesterol (mmol/l) 1,55 ± 0,40 1,43 ± 0,44 0.27 Triglycerider (mmol/l) 1,36 ± 0,60 1,44 ± 0,81 0.62 Uppnått behandlingsmål Kolesterol (n=66) 19 (65,5%) 17 (45,9%) 0.11 Uppnått behandlingsmål LDL (n=66) 24 (82,8%) 21 (56,8%) 0.024 HDL = High density lipoprotein, LDL = Low density lipoprotein Den senaste receptförskrivningen av atorvastatin hos de 68 patienter som medicinerat med atorvastatin utfördes i 57 fall av specialist i allmänmedicin, i 6 fall av ST-läkare, i 3 fall av AT-läkare och i 2 fall av stafettläkare. Hos 54 (79,4%) av patienterna var förskrivningen av atorvastatin initierad via primärvården. Av dessa hade 41 patienter fått atorvastatin förskrivet via specialist i allmänmedicin, 8 patienter via ST-läkare och 3 patienter via AT-läkare. I 2 fall hade förskrivning skett via okänd läkare på annan vårdcentral än Norrmalms vårdcentral. Tio patienter (14,7%) hade fått förskrivningen av atorvastatin initierad via slutenvården; 7 via kardiologkliniken KSS, 2 via medicinkliniken KSS och 1 via njurmedicinkliniken KSS. Hos 4 (5,9%) patienter gick det inte att få fram vem som initierat förskrivningen av atorvastatin. Ingen patient hade fått förskrivet atorvastatin vid någon läkemedelsstudie. Totalt hade 45 av 68 patienter provat simvastatin före eller under pågående behandling med atorvastatin. Hos 3 patienter framgick det inte av journaluppgifter om detta gjorts. I tabell 5 anges orsakerna till byte från simvastatin till atorvastatin. 7

Tabell 5. Orsak till byte från simvastatin till atorvastatin hos patienter på Norrmalms vårdcentral år 2006-2007. Orsak till läkemedelsbyte Antal patienter Otillräcklig behandlingseffekt 9 Buksmärta/diarré/illamående 9 Myalgi/muskelkramp 7 Inte mått bra/ospecifik orsak 6 Hudutslag/klåda 5 Övrigt 7 Ej angiven orsak 2 Summa alla orsaker 45 Av de 20 patienter som inte provat simvastatin före eller under pågående behandling med atorvastatin hade 19 patienter initialt fått förskrivet atorvastatin år 2003 eller tidigare, d.v.s. under en period då det inte var någon dramatisk prisskillnad mellan simvastatin och atorvastatin då patentet på Zocord ännu inte gått ut. Av de 20 patienterna som inte provat simvastatin före eller under pågående behandling med atorvastatin medicinerade 14 patienter med 10 mg atorvastatin, 3 patienter med 20 mg atorvastatin, 1 patient med 40 mg atorvastatin, 1 patient med 60 mg atorvastatin och 1 patient med 80 mg atorvastatin. Enligt FASS 2008-10-30 var priset per tablett i största förpackningen av atorvastatin (ej parallellimport) 10 mg 8,60 kr; 20 mg 12,70 kr; 40 mg 16,70 kr; 60 mg 29,40 kr och 80 mg 16,70 kr. Årskostnaden för dessa 20 patienters förbrukning av atorvastatin var 80 776 kr (43 946 kr + 13 907 kr + 6 096 kr + 10 731 kr + 6 096 kr). Om samtliga 20 patienter skulle byta atorvastatin mot generiskt simvastatin ivax 40 mg (telefonkontakt Apoteket AB 2008-11-14, fanns då i lager i Skövde) skulle den totala årskostnaden bli 3 650 kr (20 x 365 x 49/98 kr), vilket innebär en kostnadsbesparing på 77 126 kr eller 95%. DISKUSSION Huvudfyndet i studien var att 85% respektive 11% av de 609 patienter som förskrivits recept på blodfettssänkande läkemedel på Norrmalms vårdcentral år 2006 2007 fick förskrivet generiskt simvastatin respektive atorvastatin vid den senaste receptförskrivningen. Enligt Socialstyrelsens läkemedelsregister 2008 köptes simvastatin respektive atorvastatin ut av 83% respektive 14% av alla statinbehandlade patienter 18. Visserligen studerades förskrivningen av lipidsänkande läkemedel på Norrmalms vårdcentral under åren 2006-2007 och inte under 2008 men det är osannolikt att förskrivningen av atorvastatin skulle ha ökat 2008 jämfört med 2006-2007 med tanke på den ökade fokuseringen på läkemedelskostnader som numera finns inom läkarkåren. Fördelningen av förskrivet simvastatin respektive atorvastatin på Norrmalms vårdcentral 2006-2007 verkar således inte avvika från förskrivningen på nationell nivå. En möjlig felkälla i min studie som skulle kunna ändra fördelningen av förskrivna 8

lipidsänkande läkemedel är att de patienter på Norrmalms vårdcentral som har APODOS inte inkluderats i studien. Exklusionen beror på att dessa patienters förskrivningar inte syns i datajournalen Profdoc III då APODOS ordineras via E-dos som är ett separat system. I en tidigare studie i Skaraborg där man under perioden 1981-1998 undersökt förskrivningen av blodtryckssänkande läkemedel fann man att kvinnor genomgående behandlades med äldre typer av blodtryckssänkande läkemedel jämfört med män 19. I min studie fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan de patienter som fått förskrivet simvastatin jämfört med dem som förskrivits atorvastatin vad gäller könsfördelning, ålder eller uppnådda nivåer av totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol eller triglycerider De patienter som förskrivits atorvastatin på primärpreventiv indikation var statistiskt signifikant yngre och nådde i större utsträckning sitt behandlingsmål vad gäller LDLkolesterol men inte totalkolesterol än de patienter som förskrivits atorvastatin sekundärpreventivt. Dessa resultat är förväntade, dels då sekundärpreventiv behandling sätts in först efter debut av diabetes eller annan kardiovaskulär sjukdom som ju ökar i prevalens med åldern, och dels då det eftersträvade målvärdet för LDL-kolesterol är högre och således lättare att nå för de patienter som behandlas med lipidsänkande läkemedel primärpreventivt. Hos majoriteten, 79%, av de 68 patienter som förskrivits atorvastatin hade primärvården initierat förskrivningen. Av de 68 patienter som förskrivits atorvastatin hade 45 patienter eller 66% tidigare provat simvastatin men fått byta till atorvastatin istället antingen på grund av otillräcklig behandlingseffekt eller, vilket förekom oftare, på grund av beskriven biverkan. Endast en patient hade fått förskrivet atorvastatin efter att patentet på Zocord gått ut utan att tidigare ha provat simvastatin. Den potentiella årliga besparingen på att byta ut atorvastatin till simvastatin hos de patienter som tidigare inte provat simvastatin var 77 126 kr vilket innebär en kostnadsminskning med 95%. Mer realistiskt skulle kunna vara att byta ut atorvastatin mot simvastatin hos de patienter som medicinerar med maximalt 20 mg atorvastatin dagligen då det är osannolikt att byte till simvastatin hos patienter med högre dos av atorvastatin skulle leda till acceptabla blodfettsnivåer hos dessa patienter då atorvastatin procentuellt sett sänker blodfettsnivåerna kraftfullare än simvastatin vid samma dosering. Besparingen på ett år skulle då bli 57 853 kr 3 102 kr = 54 751 kr. Denna potentiella besparing får sättas i relation till den läkarkostnad i tid och pengar som utbytet skulle innebära med patientkontakt, receptförskrivning och eventuell kontroll av blodfetter efter medicinutbytet. Dessutom kommer patentet på Lipitor att gå ut november 2011 vilket sannolikt kommer att medföra ett markant prisfall på Lipitor och generiskt atorvastatin därefter. Efter genomförandet av min studie beslutade TLV i februari 2009 att subventioneringen av Lipitor 10 mg skall upphöra 20. Detta innebär att de patienter som berörs antingen får förskrivas annat och i så fall sannolikt billigare lipidsänkande läkemedel, eller atorvastatin i en högre subventionerad styrka vilket kan bli aktuellt hos de patienter där målvärdet för kolesterol och LDL-kolesterol inte uppnåtts antingen med atorvastatin 10 mg eller med simvastatin i adekvat dosering. 9

KONKLUSION Sammanfattningsvis visade min studie att en hög andel, 85%, av patienterna som förskrivits blodfettssänkande läkemedel på Norrmalms vårdcentral 2006-2007 förskrivits simvastatin enligt gällande rekommendationer. Den potentiella besparingen av att byta ut atorvastatin mot simvastatin hos de patienter som inte tidigare provat simvastatin är begränsad. På grund av beslut från TLV 2009 om att subventionen på Lipitor 10 mg kommer att upphöra kommer förskrivningen av lipidsänkande läkemedel att förändras i framtiden. De patienter som tidigare förskrivits atorvastatin 10 mg kommer antagligen att förskrivas ett annat billigare läkemedel, troligtvis simvastatin, eller en högre subventionerad dos atorvastatin vid tidigare otillfredsställande behandlingsresultat vad gäller kolesterol och LDL-kolesterol. Kostnadsutvecklingen för förskrivning av atorvastatin kan därför behöva studeras även framledes. 10

REFERENSER 1. Socialstyrelsen (2009). Dödsorsaker 2007. URL: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8309/2009-125- 18_200912518_rev.pdf [åtkomst: 2009-11-17] 2. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet. 1994;344:1383-9. 3. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7 22. 4. Collins R, Armitage J, Parish S, et al. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005 16. 5. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685 96. 6. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301 7. 7. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. Jama 1998;279:1615 22. 8. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987-1003. 9. Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R et al. Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Läkartidningen 2004;101(20):1789-1801. 10. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007;28:2375-2414. 11. Läkemedelsverket (2006). Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 3:2006. 12. Västra Götalandsregionen (2005). Medicinska riktlinjer - lipider. URL: http://epi.vgregion.se/upload/läkemedel/mr%20lipider.pdf [åtkomst: 2009-11-17] 11

13. Apoteket AB (2009). Läkemedelsutvecklingen 2008. URL: http://www.apoteket.se/privatpersoner/om/documents/om%20apoteket/statistik/l %C3%A4kemedelsutvecklingen%202008.pdf [åtkomst: 2009-11-17] 14. Switching statins. BMJ. 2006;332:1344-5. 15. Switching statins in Norway after new reimbursement policy: a nationwide prescription study. Br J Clin Pharmacol. 2007;64(4):476-81. 16. Evaluation of the cost savings and clinical outcomes of switching patients from atorvastatin to simvastatin and losartan to candesartan in a Primary Care setting. Int J Clin Pract. 2007;61(1):15-23. 17. Evaluation of the clinical outcomes of switching patients from atorvastatin to simvastatin and losartan to candesartan in a primary care setting: 2 years on. Int J Clin Pract. 2008;62(3):480-4. 18. Hjemdahl P, Allhammar A, Heaton C, et al. SBU bör utreda vad som är en evidensbaserad och kostnadseffektiv statinanvändning. Läkartidningen 2009;106:1992-4. 19. Bøg-Hansen E, Lindblad U, Ranstam J, et al. Antihypertensive drug treatment in a Swedish community: Skaraborg Hypertension and Diabetes Project. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002;11(1):45-54. 20. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2009). Genomgång av läkemedel vid blodfettsrubbningar. URL: http://www.tlv.se/upload/genomgangen/slutrapportblodfett.pdf [åtkomst: 2009-11-17] 12

FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98 Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg