Klassiska Ångestsyndrom PTSD

Klassiska Ångestsyndrom PTSD TORD IVARSSON DOCENT FORSKER I GÖTEBORGS UNIVERSITET RBUP ÖST OCH SÖR

Ginsburg, G. S., et al. (2014). "NaturalisOc follow-up of youths treated for pediatric anxiety disorders." JAMA Psychiatry 71(3): 310-318.

CAMELS en långodsuppföljning NaturalisOsk FU av Child & Adolescent Anxiety MulOmodal Study (CAMS) Evaluerades ca. 6 år eder randomiseringen i Child & Adolescent Anxiety MulOmodal Extended Long-term Study (CAMELS) 6 akademiska kliniker i USA inkluderade 288 barn & ungdomar I åldrarna 11-26 år (m= 17 år). I CAMS randomiserades paoenterna Oll 1 av 4 intervenooner KBT, sertraline, combo eller pill placebo) Deltagarna utgjorde 59% av den ursprungliga CAMS gruppen. Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318.

CAMELS en ökenvandring? Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318.

CAMELS Deltagare vs icke-deltagare Kön / =55/41% b Färre Hispanics = 8/18 b Fler hög SES = 49.3/43.7 b Ingen skillnad i Responder: 62/54%, n.s. Ingen skillnad mellan olika CAMS randomisering b =p <.01, c p <.001 Ginsburg (2014) JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 17-03-28 5

CAMELS Ångestdiagnoser vid FU 46.5% (n = 134) i remission (dvs. uppfyllde ej kriterier för någon ångeststörning som ingick i inklusionen Oll CAMS) 53.5% (n = 154) var ej i remission för någon av dessa ångeststörningar 46.8% (n = 72) hade annan komorbid internaliserande störning (annan ångeststörning eller depression) Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 17-03-28 6

CAMELS Diagnoser vid FU 46.5% (n = 134) i remission (dvs. uppfyllde ej kriterier för någon ångeststörning som ingick i inklusionen Oll CAMS) Av dessa hade 10.4% (n = 14) en internaliserande störning och 9.7% (n = 13) en externaliserande störning med genomsnip (SD) 0.28 (0.51) diagnoser 53.5% (n = 154) var ej i remission 27.3% (n = 42) hade komorbid externaliserande störning (ODD eller ADHD) och i genomsnip (SD) 2.7 (1.3) diagnoser. Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health www.r-bup.no 17-03-28 7

Behandling mellan CAMS och FU Av alla i CAMS FU hade bara 89 patienter (30.9%) mindre än 1/3 inte fått ytterligare behandling. Hur många av dessa hade behövt behandling? Majoriteten av de som fått behandling hade fått både läkemedel och psykoterapi Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 17-03-28 8

CAMELS Prediktorer från Baseline Oll CAMELS Prediktorerna i 7 grupper Responder i CAMS Behandling i CAMS Demografiska variabler Familjen PaOentegenskaper vid baseline Behandling under FU-Oden Alla analyser controllerade för study site, baseline CAMS anxiety severity (CGI-S), Od från CAMS randomisering (år), och mental health service use eder CAMS Analyserna undersökte varje prediktor individuallt Ollsammans med kontrollvariablerna Slutligen för ap se varje prediktors unika bidrag inkluderades de i en slutlig mulopel regressionsmodell Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health www.r-bup.no 17-03-28 9

FÖRDE CAMS BEHANDLING NÅGON NYTTA MED SIG? Prediktorer Responder eder CAMS var associerat vid Camels med: remission (OR=1.83 1.08, 3.09, p <.05), lägre global svårighetsgrad (CGI-S: β= -.14, p<.05) bäpre global funkoonsförmåga (CGAS: β= -.12, p<.05 ) Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 17-03-28 10

FÖRDE CAMS BEHANDLING NÅGON NYTTA MED SIG? Prediktorer Pojkar var odare i remission (OR=1.69, CI 1.01, 2.84, p <.05), och lägre global svårighetsgrad (CGI-S: β= -.15, p<.05) men samma CGAS Högre SES gav lägre CGI-S: β= -.14, p<.05) och högre CGAS (β=.12, p<.05) Lägre BFAM (Brief Family Assessment Measure) föräldraskapning av familjefunkoonen (OR=0.97, CI 0.94, 1.00) och CGI-S (β= -.12, p<.05) Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 17-03-28 11

FÖRDE CAMS BEHANDLING NÅGON NYTTA MED SIG? Prediktorer Svårare BL ångestsjukdom (CGI-S) gav färre i remission (OR=0.65, CI 0.45, 0.94) Externaliserande BL samsjuklighet gav lägre CGAS (β= -.13, p<.05) Högre Life events total score gav högre CGI-S (β=.15, p<.05) och lägre CGAS (β= -.17, p<.01) Interim Meds or PsTer gav färre i remission (OR=0.49, CI 0.28, 0.86) och lägre CGAS (β= -.18, p<.01) I-COMBO gav högre CGI-S (β=.14, p<.01) och lägre CGAS (β= -.16, p<.01) Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 17-03-28 12

CAMELS Slutlig mulovariate modell för ap se varje prediktors unika bidrag Remission: bäpre familjefunkoon (P =.02) och manligt kön (P =.04) var signifikanta; responderstatus (P =.08), baseline svårare ångestsjukdom (P =. 11) och behandling under FU-Oden (P =.10) var inte signifikanta längre Svårighet av ångeststörning: responder (i CAMS) (P =.04) och manligt kön (P =.007) var signifikanta prediktorer; medan SES(P =.16), familjefunkoon (P =. 11), life events (P =.05), och behandling under FU-Oden (P =.14) var inte signifikanta längre global funkoon (CGAS): responder (i CAMS) (P =.03), ingen BL externaliserande samsjuklighet (P =.02), färre negaova life events (P =.03), och ap man inte behövt medicinering och/eller psykoterapi under FU-Oden (P =.003) var signifikanta prediktorer; SES (P =.20) var inte signifikant längre Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318.

CAMELS Post Hoc Analyses (4 st) Då manligt kön var en signifikant prediktor av remission och pojkar/män var mindre benägna (än flickor/kvinnor) ap delta i CAMELS undersöktes Andel CAMELS deltagande jämfördes mellan pojkar/män som svarade på CAMS- behandling och de som inte hade svarat: ingen skillnad (χ2 1 = 1.45; P =.23) I Odigare studier har oda frånvaro av Odigare ångestdiagnos använts som uxall Andel ungdomar som inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för den primära ångestsjukdomen I hela CAMELS var 64.9% (n = 187), dvs. något högre än andelen i remission och predicerades av: CAMS responders (OR=2.58; 95% CI, 1.52-4.40; P <.001); 72.6% av CAMS responders och 52.3% av nonresponders hade inte längre sin Odigare primära ångestdiagnosis (oavsep CAMS behandling (COMBO 65.9%, sertralin 64.6%, och KBT 69.9%) Vilken roll spelade behandling under FU? Ingen alls! Ingen FU-Od behandling (n = 81); remission I hela gruppen 60.5%) CAMS responders (n = 55) remission 63.6%; CAMS nonresponders (n = 26) remission 53.8% CAMS COMBO (n = 23) - 65.2%; KBT (n = 31) - 64.5%; sertraline (n = 21) - 47.6%; och placebo (n = 6) - 66.7%. Ingen skillnad mellan behandlingsgrupperna avseende remission (χ2 1 =0.71, P =. 40); vilken CAMS behandling som erhölls (χ2 3 =1.98, P =.58) Det var inte för litet antal FU deltagare för predikoonsan analyserna enligt en power analys Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318.

CAMELS - slutsatser Av de unga i CAMS som fåp en ångestdiagnos var knappt hälden (46.5%) i remission 6 år eder (dvs. Uppfyllde inte diagnososka kriterer för något ångestsyndrom som inkluderades i CAMS) Ca hälden har troligen nypa av behandling Ångestsjukdomens natur är oda kronisk för den andra halvan Både andel i remission och utan (sin) ångestdiagnos är lägre än i Odigare studier kan bero på striktare kriterier och sjukare paoenter som sökt vård Prediktoranalyserna pekar mot ap Bäpre akut behandlingsuxall minskar risken för kronisk sjukdom Behandlingens natur spelar mindre roll Familjens betydelse för Exp- behandling är större än CAMS KBT beaktat Hög SES roll för bäpre uxall kan bero på bäpre behandling under FU-Oden Pojkar klarar sig bäpre än flickor naturalförlopp? Mindre inioal svårighet och färre negaova livshändelser under FU-Od Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 17-03-28 15

TherapygeneOcs: The 5HTTLPR and response to psychological therapy GeneOkska faktorer som påverkar uxallet i psykoterapeuosk behandling är inte undersökt Barn och ungdomar som fick KBT för en ångeststörning undersöktes avseende kopplingen mellan uxall och en serotonin transporter gene promoter region - 5HTTLPR-genen 5HTTLPR-genen har Odigare kopplats Oll miljöinflytande vid depression. Respons på stress S-allel (lågt upryck) => sämre uxall vid stress men bäpre uxall vid låg stress kanske avspeglande större känslighet för miljön och borde leda Oll bäpre ufall vid psykologisk behandling L-allele => bäpre uxall vid stress Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

TherapygeneOcs: The 5HTTLPR and response to psychological therapy 584 barn med ångeststörning - ålder 6-13 år Fick manual-baserad KBT vid forskningskliniker i Sydney, Australien och Reading, UK. Resultaten fokuserar på 359 barn med 4 vita Europeiska far/morföräldrar - även föräldra DNA erhölls för 389 barn (varav 267 white), DNA-prov med munhåleskrapning eller blod Man undersökte föräldrarnas självskapade depression, ångest och stress Familjerna bidrog med data före och eder behandling, samt FU + 6 mån PosiOvt behandlingsrespons definierades som frånvaro av den primära ångeststörningen eller frånvaro av alla ångeststörningar Ingen skillnad i genotyp frekvens mellan undersökningsgruppen och 459 vita Europeiska psykiatriskt friska kontroller Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

TherapygeneOcs: The 5HTTLPR and response to psychological therapy - Resultat PosiOvt respons vid FU sågs för primär ( alla ) ångeststörning Barn med SS genotyp 78.4% (60.8%) Barn med SL/LL genotyp 58.4% (42.0%) Till förmån för SS genotypen 20% (p <.01) 18.8 (p <.02) Signifikans även då man kontrollerade för vikoga kliniska prediktorer för behandlingsrespons: Depression; Allvarlighetsgrad symptom före behandling; Psykopatologi hos mamman; Od (Oll FU); ålder; kön; behandlings site Primary Anx: OR för HTTLPR SS allel =.39, p=.02 All Anx: OR för HTTLPR SS allel =.44, p=.03 PredikOon av Anx Spt-förändring: β =.17, p =.01 Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

TherapygeneOcs: The 5HTTLPR and response to psychological therapy Resultat grafiskt Proportion of children free of (a) their primary anxiety disorder and (b) all anxiety disorders at follow-up by 5HTTLPR genotype Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

TherapygeneOcs: The 5HTTLPR and response to psychological therapy Skillnader är inte dramaoska (20%) om än signifikanta Behöver replikeras i andra icke vita och privilegierade populaooner Effekten av SS HTTLPR sags inte eder behandlingen utan i FU Perioden Oll FU karaktäriseras normalt av fortsap förbäpring: Barnet använder sig av färdigheter man lärt sig under KBT Kanske genotypen snarare handlar om förmågan ap bibehålla och Ollämpa färdigheter från intervenoonen En vuxenstudie har visat motsap resultat (Bulemi) Predicerar samma faktor risk för sjukdom? Finns andra geneoska faktorer som har betydelse? Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

PTSD Cochrane review Socialstyrelsen arbete med kliniska riktlinjer

Cochrane review om psykologisk behandling vid PTSD Studierna hade flera brister vad gäller kvalitet men flera har god kvalitet Gillies, D., et al. (2013) Evid Based Child Health 8(3): 1004-1116.

Sep över alla psykoterapiformer visar de effekt på PTSD symptom: Gillies, D., et al. (2013) Evid Based Child Health 8(3): 1004-1116.

I Cochranes review finns bara 2 EMDR studier som uppfyller kvalitetskraven I meta-analysen visar inte EMDR signifikant effekt I artikeln både i resultat och i Abstract anger Ahmad att resultatet var signifikant F(1, 32)=8.90, P < 0.01 32 Pacific Island children (6 12 years) exposed to Hurricane Iniki.

Slutsatser Ahmads studie visar ingen skillnad mellan väntelista och EMDR Chemtobs studie är svår ap applicera på EMDR som metod då traumat var relaterat Oll externa faktorer inte inom mänskliga relaooner Den studie som i en Odigare meta-analys (Rodenburg, R., et al. (2009). "Efficacy of EMDR in children: a meta-analysis." Clinical Psychology Review 29(7): 599-606.) bidrog med störst ES (1.45) kunde inte idenofieras i sökningen i Gillies sannolikt har den aldrig publicerats. EMDR får forxarande ses som en experimentell behandling i enlighet med Gillies meta-analys Gillies, D., et al. (2013) Evid Based Child Health 8(3): 1004-1116.

Direkt jämförelse xcbt vs EMDR Ålder 8 Oll18 år; exposure to at least one single traumaoc event: single-event traumas: accidents (23 %); sexual assault (17 %); threat (with weapon) (13 %); kidnapping (10 %); serious illness (7 %); or other (30 %); Exposure to domesoc violence (44 %) and sexual assault (39 %) and other (17 %) was reported for mulople-event traumas the last traumaoc event occurred at least 4 weeks prior to the first measurement; paroal or full PTSD as reported by the child (interviewed with the CAPS-CA) and the caretaker (interviewed with the ADIS-P PTSD module). Diehle (2015) European Child and Adolescent Psychiatry 24(2): 227-236

CAPS-CA PTSD symptoms xcbt (n=23) EMDR (n=25) T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M (SD) M (SD) M d (95 % CI) M (SD) M (SD) M d (95 % CI) 42.3 (15.2) 22.1 (23.3) -20.2 (-28.1, -12.2) 44.5 (19.4) 23.6 (30.0) -20.9 (-32.7, -9.1) EMDR har obetydligt större symptomminskning än xcbt EMDR paoenterna Ollbringade mindre Od i behandling. Slutsats 1: EMDR och xcbt kan ha likartad effekt Slutsats 2: xcbt tyngre evidens jfrt med EMDR kommer troligen inte ap påverkas av studien enligt socialstyrelsens arbete med kliniska riktlinjer

Läkemedelsbehandling vid PTSD SystemaOsk review som led i socialstyrelsens arbete med kliniska riktlinjer Inga nya studier har Ollkommit SSRI har ingen effekt på PTSD symptom (även om de kan ha en indikaoon på samsjuklighet Oll PTSD) Läkemedelsbehandling med anoadrenerga läkemedel (betareceptorblockerare eller alfaadrenerga agonister/antagonister) saknar Ollräcklig evidens

Tack för er uppmärksamhet! Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health www.r-bup.no 17-03-28 29