Granskning av Region Hallands arbete med att undvika läkemedelsskador. och läkemedelsberättelser

www.pwc.se Revisionsrapport Jean Odgaard Rebecca Lindström Oktober 2017 Granskning av Region Hallands arbete med att undvika läkemedelsskador Läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 1. Inledning... 3 1.1. Bakgrund... 3 1.2. Syfte och revisionsfråga... 3 1.3. Revisionskriterier... 4 1.4. Kontrollmål... 4 1.5. Metod och genomförande... 4 2. Granskningsresultat... 6 2.1. Inledning... 6 2.2. Läkemedelsskador... 8 Kommentar... 10 2.3. Region Hallands organisation... 10 2.4. Läkemedelsgenomgångar... 11 2.4.1. Riktlinjer... 11 2.4.2. Styrning och uppföljning... 12 2.4.3. Tillämpning av rutiner och riktlinjer... 14 2.4.4. Implementering... 16 2.4.5. Rapportering... 16 2.5. Läkemedelsberättelser... 16 2.5.1. Riktlinjer... 16 2.5.2. Styrning och uppföljning... 16 2.5.3. Tillämpning av rutiner och riktlinjer... 17 2.5.4. Implementering... 17 2.5.5. Rapportering... 18 2.6. Journalgranskning... 18 Kommentar... 18 3. Revisionell bedömning... 19 3.1. Bedömningar mot kontrollmål... 19 3.2. Revisionell bedömning... 21 3.3. Rekommendationer... 22 Oktober 2017 Region Halland 1 av 22

Sammanfattning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Halland genomfört en granskning av hur regionen arbetar med att undvika läkemedelsskador i vården. Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om Regionstyrelsen samt driftnämnderna Hallands sjukhus och Närsjukvård har en tillräcklig intern kontroll som säkerställer att läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser utförs enligt gällande riktlinjer vilket ger förutsättningar för en ändamålsenlig och patientsäker läkemedelshantering. Granskningen har genomförts under perioden maj oktober månad 2017 genom intervjuer och dokumentgranskning, samt en begränsad journalgranskning vilken har omfattat 16 patientjournaler. Region Halland når varierande resultat när det gäller kvalitet inom området läkemedel och äldre. Denna granskning avser några av de verktyg som används för att uppnå en ändamålsenlig och patientsäker läkemedelshantering. Vår sammanfattande bedömning är att den interna kontrollen avseende läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser inte i tillräcklig utsträckning säkerställer en ändamålsenlig och patientsäker läkemedelshantering. Vi grundar framförallt vår bedömning på bristande följsamhet till upprättade rutiner samt att det inte går att fastställa att läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser genomförs i tillräcklig utsträckning. Vår bedömning grundas i övrigt på den avstämning av kontrollmål som gjorts. Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: För att säkerställa att patienter inom den kommunala hälso- och sjukvården (hemsjukvårdspatienter och särskilda boenden) får en läkemedelsgenomgång i enlighet mot socialstyrelsens föreskrifter bör samverkansavtal mellan region och kommun förtydligas så att ansvaret för att läkemedelsgenomgången verkligen genomförs blir tydliggjort. Uppföljningen av läkemedelsgenomgångar behöver utvecklas från uppföljning av antalet genomförda läkemedelsgenomgångar till hur stor andel av målgruppen som omfattas av en läkemedelsgenomgång. En sådan uppföljning skulle innebära en kontroll av vilka patienter som uppfyller kriteriet för läkemedelsgenomgång i förhållande vilka patienter som har fått en läkemedelsgenomgång utförd. Genom kvalitativ uppföljning utveckla innehållet i läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. Det bör tydliggöras i vilken utsträckning och omfattning apotekarstöd kan finnas tillgängligt i framförallt processen kring läkemedelsgenomgångar. Oktober 2017 Region Halland 2 av 22

1. Inledning 1.1. Bakgrund Av Socialstyrelsens lägesrapport för hälso- och sjukvård 2016 framgår att ungefär 10 procent av alla akuta inläggningar av äldre på sjukhus orsakas av läkemedelsbiverkningar, och en stor del av dessa biverkningar är möjliga att förebygga. Många patienter, framför allt äldre, har inte sällan en komplicerad sjukdomsbild och använder flera läkemedel. Detta ökar risken för läkemedelsrelaterade problem och kan leda till att patienterna läggs in på sjukhus. Det kan även leda till dödsfall. SKL hänvisar till studier som pekar på att drygt 100 000 personer dör årligen i USA på grund av felaktig läkemedelsanvändning. En svensk sammanställning uppskattar att 3 000 svenskar årligen dör av läkemedelsrelaterade skador och att 6 16 procent av sjukhusinläggningarna är läkemedelsrelaterade. Det finns olika åtgärder att vidta för att undvika läkemedelsrelaterade problem. Läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser är två metoder som har fått stor spridning. Läkemedelsgenomgångar används främst för att öka patientsäkerhet och kvalitet vid långvarig läkemedelsbehandling. Metoden kan bland annat förhindra att patienter tar läkemedel som de inte längre behöver, är olämpliga för äldre, påverkar varandra negativt eller orsakar biverkningar. Läkemedelsberättelser ska ingå i utskrivningsmeddelandet efter en sjukhusvistelse, för att förbättra kommunikationen mellan sjukhusvården och primärvården. Av hälso- och sjukvårdsstrategin för år 2017-2025 framgår att ett hälso- och sjukvårdsutbud utifrån behov, patientsäkerhet och kvalitet innebär att det är dessa faktorer som ska vara vägledande i hur hälso- och sjukvården organiseras. Av Mål och budget 2017 framgår att minska andelen vårdskador har en stor påverkan på verkningsgraden i vården. Av Region Hallands senaste patientsäkerhetsberättelse framgår en målsättning om att öka antalet läkemedelsgenomgångar och förbättra läkemedelsordination till äldre. Av Hallands sjukhus senaste patientsäkerhetsberättelse framgår att antalet genomförda läkemedelsberättelser för år 2015 uppgick till 7 375. Mot bakgrund av de risker som är förenade med en felaktig läkemedelsanvändning har revisorerna i Region Halland uppmärksammat detta i sin riskanalys och beslutat sig för att genomföra en granskning av hur regionen arbetar med att reducera antalet läkemedelsskador i vården. 1.2. Syfte och revisionsfråga Syftet med granskningen är att ge underlag för en bedömning om Regionstyrelsen samt driftnämnderna Hallands sjukhus och Närsjukvård har en tillräcklig intern kontroll som säkerställer att läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser utförs enligt gällande riktlinjer vilket ger förutsättningar för en ändamålsenlig och patientsäker läkemedelshantering. Oktober 2017 Region Halland 3 av 22

1.3. Revisionskriterier Hälso- och sjukvårdslagen Patientsäkerhetslagen Socialstyrelsens föreskrift - Ledningssystem för kvalitet i hälso- och sjukvården Föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i sjukvården Mål och budget 2017 1.4. Kontrollmål Följande kontrollmål bildar underlag för bedömning: - Det sker en styrning och uppföljning av hur verksamheten arbetar med läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. - Rutiner för läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser är implementerade i verksamheten. - Verksamheten har en tillräcklig kunskap om läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. - Läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser genomförs i tillräcklig utsträckning i verksamheten. - Planering och uppföljning rapporteras till berörda nämnder. Granskningen genomförs på Medicinklinikerna i Halmstad och Varberg, ortopedkliniken Hallands sjukhus samt på fem vårdcentraler inom primärvården. Granskningen avgränsas till läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. 1.5. Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Vi har genomfört intervjuer med Hallands sjukhus med chefläkare, verksamhetsutvecklare, områdeschef för medicinska specialiteter samt akutsjukvård, områdeschef opererande specialiteter, verksamhetscheferna från medicinklinikerna i Halmstad och Varberg, verksamhetschef ortopedkliniken Hallands sjukhus. Intervjuer har vidare genomförts med chefläkare Närsjukvården Halland samt vårdcentralscheferna från vårdcentralerna: Hertig Knut Halmstad, Stenblommans vårdcentral Kungsbacka, Vårdcentralen Kungsbacka, Vårdcentralen Tvååker och Vårdcentralen Ullared/Ätran. Intervjuer har också genomförs med ordförande och vice ordförande/informationsläkare från landstingets läkemedelskommitté, strateg från Avdelningen för kvalitet inom hälso- och sjukvården samt chef och apotekare från Läkemedelsenheten. Från Vårdval Halland närsjukvård har intervjuer genomförts med kvalitetsrevisor samt strateg uppdragsavdelningen (vårdvalsförvaltare). Information har också inhämtats Oktober 2017 Region Halland 4 av 22

från hälso- och sjukvårdsstrateg från Avdelning för kunskapsstyrning, Regionkontoret. En begränsad journalgranskning har genomförts inom ramen för granskningen. Urvalet för patienter har varit 75 år eller äldre med stående ordination för fem läkemedel eller fler. Sammantaget har 16 patientjournaler granskats. Följande dokument har granskats: - Hälso- och sjukvårdsstrategi, Halland 2017-2025 - Mål och Budget 2017, Hälso- och sjukvårdsstrategi Halland 2017-2025, Målvärden 2017 per delmål i hälso- och sjukvårdsstrategin. - SOSFS 2012:9, Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. - Utvecklingen inom patientsäkerhetsområdet 2017, socialstyrelsen - Vården ur befolkningens perspektiv 2016 en jämförelse mellan Sverige och tio andra länder, Myndigheten för Vårdanalys - Medication reviews bridging healthcare (Medbridge): a multicenter cluster randomized crossover trial - Kvalitetsrevisioner i Vårdval Halland närsjukvård, hösten 2016 - Uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård, 2016 - Uppföljningsområden och indikatorer Vårdval Halland närsjukvård 2017 - Uppdragsbeskrivning och förfrågningsunderlag för vårdval i närsjukvården 2017. - Samgranskning Hemsjukvården i Region Halland, revisionsrapport 2017 - Läkemedelshantering i sluten vård, närsjukvård och kommunal omsorg, Läkemedelskommittén Halland - Styrkort Hallands sjukhus och patientsäkerhetsberättelse Hallands sjukhus 2015 och 2016 - Rutinbeskrivning Läkemedelsgenomgång Hallands sjukhus och Psykiatrin Halland samt Närsjukvården Halland Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare) och Rebecca Lindström, båda. Granskningsrapporten har faktagranskats av berörda tjänstemän. Oktober 2017 Region Halland 5 av 22

2. Granskningsresultat 2.1. Inledning Av Socialstyrelsens lägesrapport för patientsäkerhet 1 beskrivs att nya läkemedel och behandlingsprinciper under de senaste årtiondena har gjort det möjligt att behandla allt fler sjukdomar och tillstånd hos äldre. Samtidigt medför en allt mer omfattande läkemedelsanvändning hos äldre en ökad risk för olika typer av läkemedelsrelaterade problem. Fysiologiska förändringar på grund av ålder och sjukdom påverkar omsättningen och effekterna av läkemedel, vilket leder till en ökad känslighet och därmed risk för biverkningar. Användning av många läkemedel (polyfarmaci) utgör också i sig en betydande riskfaktor, bland annat för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. De flesta allvarliga biverkningarna som leder till inläggning av äldre på sjukhus uppges vara möjliga att förebygga. Många av dem orsakas inte av preparat som bedöms vara olämpliga eller riskfyllda för äldre, utan av läkemedel som är rekommenderade vid behandling av många av de sjukdomar som är vanliga hos äldre. Det är därför svårt att avgöra om de senaste årens utveckling har lett till att risken för allvarliga biverkningar har minskat eller ökat. I rapporten framhålls att det fortsatta arbetet för en bättre kvalitet och säkerhet i äldres läkemedelsanvändning i huvudsak handlar om att för varje patient göra en omsorgsfull avvägning mellan nytta och risk för olika behandlingar med i många fall rekommenderade läkemedel. Metoderna för att genomföra och följa upp läkemedelsgenomgångar behöver vidareutvecklas. För att minska riskerna för läkemedelsfel, till exempel olämpliga läkemedelskombinationer och oavsiktlig dubbelmedicinering vid övergångar mellan olika vårdutförare och vårdgivare, är det också angeläget att öka tillämpningen av rutiner för att upprätta en läkemedelsberättelse och aktuell läkemedelslista vid utskrivning. Statistik visar på att Halland i en nationell jämförelse når något sämre resultat än riksgenomsnittet vad gäller kvalitet inom området läkemedel och äldre. Det gäller exempelvis indikatorn Andel äldre i befolkningen med minst ett läkemedel som bör undvikas till äldre där landstinget uppvisar ett sämre resultat i jämförelse med riket (8,4 % jmf 7,5 %). Det gäller också indikatorn Andel äldre i befolkningen som behandlas med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel NSAID (3,5 % jmf 2,7 %) 2. 1 Utvecklingen inom patientsäkerhetsområdet 2017, Socialstyrelsen. 2 Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) medför vid behandling av äldre bland annat en ökad risk för sår och blödningar i magtarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt njurfunktion. Oktober 2017 Region Halland 6 av 22

När det gäller indikatorn Andel äldre i befolkningen med tio eller fler läkemedel 3 befinner sig landstinget i stort sett på riksgenomsnittet (13,6 % jmf 13,9 %). Samtliga uppgifter är hämtade från https://vardenisiffror.se/ och avser mars 2017. Myndigheten Vårdanalys sammanställer och redovisar, svenska och internationella resultat från 2016 års undersökning vad gäller befolkningens erfarenheter av vården 4. Bland annat beskrivs att patienterna behandlas med respekt men att delaktigheten brister. Sverige tillhör även den grupp länder med sämst resultat när respondenter tillfrågats om någon pratat med dem om varför de skulle ta de olika medicinerna de fått när de lämnade sjukhuset: 70 procent av respondenterna i Sverige upplevde att de hade fått en sådan information. Nationell patientenkät för specialiserad sjukhusvård slutenvård visar att 70 procent av respondenterna upplever att de fick tillräcklig med information om medicineringen och eventuella biverkningar (SKL 2016). Vidare visar studien att drygt hälften av patienterna i Sverige som varit inlagda fått skriftlig information om vad de skulle göra när de kom hem och vilka symptom de skulle hålla uppsikt över, vilket är ett sämre resultat än för övriga länder. 3 Avser 75 år och äldre. 4 Vården ur befolkningens perspektiv 2016 en jämförelse mellan Sverige och tio andra länder, Myndigheten för Vårdanalys. Oktober 2017 Region Halland 7 av 22

2.2. Läkemedelsskador Med ett ökat antal läkemedel ökar risken för läkemedelsrelaterade problem, något som uppskattas ligga bakom ca en av fem sjukhusinläggningar av äldre patienter. Särskilt stora är riskerna för läkemedelsproblem vid vårdens övergångar när samordning krävs mellan sluten- och primärvård. 56 I 2014 års överenskommelse om en förbättrad patientsäkerhet fördelades medel mellan de landsting där 75 % av alla avdelningar inom slutenvården har tillämpat dokumenterande rutiner för utskrivningsinformation i form av en läkemedelsberättelse, och inrättat en struktur för, samt inrättat en struktur för, samt påbörjat uppföljning av andelen patienter som erhåller motsvarande utskrivningsinformation. Region Halland erhöll statsbidrag för både 2013 och 2014. Region Halland har i Mål och Budget 2016 angivit som målsättning att halvera antalet vårdskador till år 2018. Regionfullmäktige beslutade (161123) om en hälso- och sjukvårdsstrategi för Halland 2017-2025, liksom om att målen för hälso- och sjukvården i Mål & Budget 2017 skulle revideras och vara desamma som delmålen i beslutad hälso- och sjukvårdsstrategi. De fem delmålen är långsiktiga mål som följs med långsiktiga indikatorer. I Mål och Budget 2017 anges att minska vårdskador har en stor påverkan på verkningsgraden i vården. Hälso- och sjukvården har höga kvalitetsbristkostnader. Även den öppna vården hanterar återbesök efter vårdskador och arbetet med att minska vårdskador är viktigt då det betyder ett minskat lidande för patienter och sänkta kostnader för vården. 5 Läkemedelsgenomgångar som överbryggande sjukvård: en multicenter klusterrandomiserad crossover studie. 6 Av Socialstyrelsens rapport, Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre, framgår att antalet sjukhusinläggningar kan vara färre och uppgå till en av tio akuta inläggningar. Oktober 2017 Region Halland 8 av 22

Målsättningen att halvera vårdskador återfinns år 2017 inom exempelvis Hallands sjukhus och dess styrkort. Ett förslag till patientsäkerhetsplan för 2017-2018 är framtagen och kommer att behandlas politiskt under hösten 2017. Patientsäkerhetsplanen ska visa inriktning för regionens arbete med patientsäkerhet och syfta till att skapa en säker vård. Planen ska vara ett stöd och vägledning till chefer/medarbetare i patientsäkerhetsarbetet samt beskriva vilka fokusområden som är framtagna och målsättningar med patientsäkerhetsarbetet i Region Halland. I planen anges läkemedelshantering som ett av nio prioriterade områden. Det regiongemensamma målet för år 2018 är att mer än 60 % av patienterna över 75 år skall ha fått en läkemedelsgenomgång. Målsättningen för år 2017 uppgår till 50 %. Det strategiska arbetets inriktning ska vara att öka antalet läkemedelsavstämningar och läkemedelsgenomgångar. Vidare anges att öka antalet utskrivningsmeddelanden inklusive läkemedelsberättelser med läkemedelsförändringar. I dokumentet betonas också behovet av fortsatt samverkan mellan Hallands sjukhus, kommun och närsjukvård angående överföring av läkemedelsinformation. Läkemedelskommittén följer förskrivningen av olämpliga läkemedel. Vid intervjuer beskrivs det vara komplext och svårt att härröra exempelvis inläggningar på sjukhus till patientens läkemedelsanvändning. Av intervjuer med företrädare från Hallands sjukhus beskrivs att läkemedelskador på systemnivå inte följs eller analyseras på ett systematiskt sätt. Besöken i slutenvården kodas inte med läkemedelsrelaterade symptom. Det uppges vara svårt att kategorisera intagningsorsak, dvs vad som beror på läkemedel. Ibland vet man inte förrän efteråt om det var läkemedelsrelaterade problem som orsakade intagning. Målgruppen mest sjuka äldre är även en skör grupp, där läkemedelsanvändningen kan vara en del av flera vid inskrivning i slutenvården. I nuläget handlar kunskap om omfattning och kategorisering av läkemedelsskador snarare om forskning än om att kunna följa skadorna i den dagliga verksamheten för att fastställa om läkemedlet varit bidragande orsak till inläggning. Läkemedelsskador på individnivå fångas upp via chefläkare och avvikelsehanteringssystemet Platina. Av intervjuer med företrädare från närsjukvården beskrivs att det förekommer tydliga fall av olämplig eller felaktig användning av läkemedel. Många gånger handlar det om oönskade sidoeffekter. Det uppges vara vanligt att närsjukvården får hantera patienter som har fått beroendeframkallande läkemedel i form av smärtstillande. Uppföljningsansvaret för smärtstillande läkemedel som förskrivs anses inte alltid vara tydligt. Läkemedelsskador uppstår också vid förebyggande behandling. Exempel på detta är blodfettsänkande behandling eller blodförtunnande medicinering. När direktiven både till patienten och primärvården kring användning och uppföljning är otydliga innebär det en risk för att patienten tar läkemedel längre tid än vad som behövs. Opioider såsom morfin mot smärta nämns som exempel där patient får mer än vad som behövs och företrädare för närsjukvårdsenheterna ser morfinabsti- Oktober 2017 Region Halland 9 av 22

nens och missbruk som en effekt. En annan del som uppmärksammas på vårdcentralerna är att patienten fått ett nytt läkemedel utskrivet hos slutenvården men där patienten inte uppfattat informationen utan fortsatt även tar det gamla läkemedlet. En allmän svårighet som beskrivs, kopplat till äldre patienter, är att det ofta är en avvägning som behöver göras då patienten har behov av läkemedel men samtidigt inte tål medicineringen. Kommentar Av granskningen framgår att det inte är tydligt vem som har ansvaret för patientens samlade läkemedelsanvändning. Den som exempelvis förskriver ett nytt specialistläkemedel ansvarar för denna förskrivning och hur läkemedlet samverkar med övriga förskrivna läkemedel. Förskrivaren tar dock inget ansvar för helheten. Specialistläkaren i allmänmedicin genomför en läkemedelsgenomgång av patientens samlade läkemedelsanvändning men hänvisar till läkare inom specialiserad vård när det gäller läkemedel som avser dessa områden. Det går inte att uttala sig om vilken vårdnivå som har huvudansvaret för den samlade läkemedelslistan och läkemedelsgenomgångar, utan ansvaret förefaller vara delat. Av nätverket för Sveriges Läkemedelskommittéer (LOK) modell 7 för hur ansvaret för läkemedelsordinationer och för patientens samlade läkemedelsbehandling bäst hanteras i olika situationer framgår att: - Varje läkare som ordinerar ett läkemedel har ansvar för denna ordination är lämplig både utifrån patientens hälsotillstånd och övriga läkemedel samt annan pågående behandling eller utredning. - Varje läkare som ordinerar ett läkemedel har ansvar för behandling och uppföljning av detta läkemedel, om inte annat överenskommits. Vi konstaterar att inom specialiserad vård är vårdtiderna korta. Det är därför angeläget att läkemedelsgenomgångar genomförs i enlighet med rutinerna i närsjukvården. Utifrån ett patientperspektiv förväntar sig patienten att den läkare som ordinerar en ny behandling tar ansvar för att behandlingen är lämplig samt att den följs upp. Vidare förväntar sig patienten att när denne lämnar sin läkare så har denne sett till att även de redan pågående behandlingarna ordinerade av andra läkare fortfarande är lämpliga för patienten. 2.3. Region Hallands organisation Läkemedelskommittén är Region Hallands expertorgan i frågor som rör läkemedel. Kommittén verkar för en rationell, säker, enhetlig och hälsoekonomisk läkemedelsanvändning. Uppdraget är fastställt av dåvarande landstingsstyrelsen. 7 Ansvar för patientens ordinerade läkemedel läkemedelslista, Sveriges läkarförbund och LOK, 2014. Oktober 2017 Region Halland 10 av 22

Läkemedelskommittén består av 15 ledamöter från såväl offentlig som privat vård. Mandatperioden är fyra år. Ledamöterna utses av Regionstyrelsen efter förslag av respektive huvudman. Regionstyrelsen utser ordförande och vice ordförande. Läkemedelsenheten är organiserad i området Medicinsk diagnostik under förvaltningen ADH (ambulans diagnostik hälsa). I uppdraget ingår att fungera som sjukhusapoteksfunktion samt att leverera konsultativt stöd i frågor som berör läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. I nuläget finns 1,2 tjänst kliniska apotekare som har att verka inom specialiserad vård, psykiatri och närsjukvård. Vid intervju anges som målsättning att det bör finnas två kliniska apotekare per sjukhusen i Halmstad, Varberg och Kungsbacka för att klara behoven inom såväl somatisk som psykiatrisk vård. Närsjukvården stöttas utifrån beställning genom i huvudsak distansgenomgångar. Det uppges finnas efterfrågan och behov av stöd från apotekare som idag inte kan tillgodoses. Det är svårt att rekrytera apotekare med formell och reell kompetens att arbeta med läkemedelsgenomgångar. Tidigare fanns Modell Halland. Modell Halland är en strukturerad arbetsmetod för läkemedelsgenomgångar som utvecklats med hjälp av statliga stimulansmedel. Arbetet startade 2005 i samverkan mellan läkemedelskommittén, Region Halland och kommunerna i Halland. Det fanns då tillgång till Regionanställda äldreapotekare. 2.4. Läkemedelsgenomgångar 2.4.1. Riktlinjer Enligt socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2012:9) ska patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång vid kontakt med sjukvård, inskrivning i hemsjukvård eller vid inflyttning på särskilt boende. Patienterna som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel ska dessutom erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång minst en gång per år under pågående hemsjukvård eller boende i boende i en sådan boendeform eller särskilt boende. Vid en enkel läkemedelsgenomgång ska det med utgångspunkt i tillgänglig dokumentation och patientens egna uppgifter så långt möjligt kartläggas vilka läkemedel som patienten är ordinerad och varför, vilka av dessa läkemedel som patienten använder samt vilka övriga läkemedel patienten använder. Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är korrekt samt göra en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Den patient som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns en misstanke om sådana problem ska av vårdgivaren erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång där bland annat bedömning görs av hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner. Oktober 2017 Region Halland 11 av 22

Verksamhetschefen hos den vårdgivare eller på den vårdenhet som har ansvaret för uppföljningen efter en fördjupad läkemedelsgenomgång ska se till att patienten tilldelas en läkare som ansvarar för uppföljning av läkemedelsgenomgång. Det finns gemensamma skriftliga rutiner framtagna för Hallands sjukhus och Psykiatri Halland. Särskilda rutiner är framtagna för Närsjukvården Halland. Av rutinerna framgår att Region Halland tillämpar egna definitioner. Läkemedelsavstämning jämställs med enkel läkemedelsgenomgång medan Läkemedelsgenomgång jämställs med fördjupad läkemedelsgenomgång. I övrigt bygger rutinerna på Socialstyrelsens föreskrifter. Av rutinerna framgår bland annat att läkemedelsavstämningen och läkemedelsgenomgången ska dokumenteras i VAS (journalsystem) under respektive sökord. Av intervjuer framgår att Region Hallands egna definitioner är inarbetade och förankrade sedan flera år. I revisionsrapporten används socialstyrelsen benämning på läkemedelsgenomgångar. 2.4.2. Styrning och uppföljning Vårdval Halland I förfrågningsunderlaget för närsjukvård 2017 anges att verksamhetschefen ansvarar för att läkemedelsgenomgångar genomförs och att regionens riktlinjer och rutiner följs. Vidare skall vårdenheterna i enlighet med länsövergripande avtal mellan Region Halland och länets kommuner svara för deltagande i läkemedelsgenomgångar i utbildande och kompetenshöjande syfte. I förfrågningsunderlaget anges också att vårdenheterna två gånger per år ska ta emot besök av representant från Läkemedelskommittén i Halland för bland annat analys av förskrivningsmönster och för att identifiera förbättringsområde och upprätta handlingsplaner. Vårdenheterna ska också årligen lämna in en patientsäkerhetsberättelse. Årlig sammanfattning av Vårdval Halland närsjukvård presenteras i övergripande rapporter; Kvalitetsrevisioner i Vårdval Halland och Uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård. Kvalitetsrevisioner har genomförts under hösten 2016 på samtliga 48 enheter inom Vårdval Halland närsjukvård. Uppföljningen genomfördes av kvalitetsrevisor från avdelningen för uppföljning och analys tillsammans med resurs från uppdragsavdelningen. Av uppföljningen som genomfördes genom intervjuer framgår att samtliga vårdenheter uppger att man arbetar med läkemedelsgenomgångar och avstämningar. För de som har ansvar för boende brukar kommunsköterskan se till att tid planeras in för läkemedelsgenomgångar. För övriga patienter sker det vid årskontroller och en avstämning sker vid alla övriga läkarkontakter. Dokumentationen upplevs som svår att komma ihåg att göra. Knappt hälften av enheterna försöker att dokumentera på sökord, övriga gör det inte. Oktober 2017 Region Halland 12 av 22

För år 2017 anges läkemedelsgenomgångar som en indikator för uppföljning. Av intervju framgår att uppföljningsmetod är under utveckling. Uppföljningen för år 2016 var att betrakta som en kartläggning och någon bedömning gjordes inte. Hallands sjukhus Inom Hallands sjukhus följs genomförande av läkemedelsgenomgångar genom ett kvalitetsstyrkort. Målsättningen är att 60 % av patienterna som är 75 år eller äldre ska få en läkemedelsgenomgång och målet är att öka antalet läkemedelsgenomgångar. Rapportering av genomförda läkemedelsgenomgångar sker månatligen. Av uppgifter från kvalitetsstyrkorten från juli 2017 framgår att förvaltningen är långt ifrån måluppfyllelse (29 %). Av intervjuerna framförs också synpunkter om målsättningen är för ambitiös. Resultatet för medicinklinikerna och ortopedkliniken är högre än genomsnittet på förvaltningen. Av Hallands sjukhus patientsäkerhetsberättelser för år 2016 framgår att apotekare från Läkemedelsenheten har genomfört systematiska läkemedelsgenomgångar på Hallands sjukhus vid ortopedi- och medicinkliniken. Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på patienter som är 75 år och äldre. Aktuella läkemedelsrelaterade problem och föreslagna åtgärder har dokumenterats i journal och vid behov kommunicerats med läkare. Totalt har läkemedelsgenomgångar genomförts på cirka 1300 patienter. En fördjupad utvärdering av arbetet med läkemedelsgenomgångar på medicinkliniken Hallands sjukhus Varberg (HSV) har utförts av apotekarstudent. Resultatet visar på att en hög andel av de äldre patienterna har läkemedelsrelaterade problem (84 procent) varav 72 procent bedömdes vara av måttlig eller stor klinisk betydelse. Utav de identifierade problemen åtgärdades cirka hälften under vårdtiden. Av patientsäkerhetsberättelsen framgår vidare att läkemedelsgenomgångar identifierades som ett utvecklingsbehov inför år 2017. De läkemedelsgenomgångar som genomförs vid Hallands sjukhus visar att det finns ett stort antal läkemedelrelaterade problem hos patienterna. Detta innebär en ökad risk för vårdskador, exempelvis fallolyckor. Såväl nationell som internationell erfarenhet visar att en samverkan mellan apotekare och läkare i betydande grad kan reducera antalet läkemedelsrelaterade fel. Därför behöver tillgången till apotekarstöd ses över och vara likvärdigt för alla kliniker för att minska de läkemedelsrelaterade vårdskadorna. (Nationella beräkningar har visat att kostnaden för apotekare kompenseras av minskningen av läkemedelsrelaterade problem). Under år 2016 genomförds 2 231 läkemedelsavstämningar/genomgångar med stöd från läkemedelsenheten. Under år 2017 har betydligt färre genomförts (per augusti 779 i jämförelse med 1 503 per augusti 2016), beroende på tillgång till apotekare. Det uppges saknas förutsättningar för att stödja verksamheten då grundbemanningen är för liten. Enligt uppgifter från läkemedelsenheten sker det ca 14 000 vårdtillfällen per år för patienter som är 75 år eller äldre. Behovet bedöms vara att vid ca 10 000 av dessa behövs en läkemedelsgenomgång. Enligt den dokumentation som sker får endast ca 40 % av patienterna en läkemedelsgenomgång. Nästan hälften av alla patienter hade avvikelser i sina läkemedelslistor. Var femte patient hade potentiellt olämpliga läkemedel. Oktober 2017 Region Halland 13 av 22

Närsjukvård Halland Inom Närsjukvårdsförvaltningen sker uppföljning månatligen. Läkemedelsgenomgångar fanns även i styrkortet för år 2016. Av de uppgifter vi har fått ta del av i granskningen framgår att antalet enkla läkemedelsgenomgångar som har dokumenterats under sökord enligt rutin har varit betydlig färre under 2017 i jämförelse med föregående år. När det gäller antalet genomförda fördjupade läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i Halland finns en likartad utveckling. Företrädare från vårdcentral menar att den uppföljning som genomförs vad gäller antal genomförda läkemedelsgenomgångar borde kompletteras med hur stor andel av målgruppen som årligen får en läkemedelsgenomgång. 2.4.3. Tillämpning av rutiner och riktlinjer Av intervjuer framgår att Region Halland endast har individuella lösningar för kontroll av om patienten får en läkemedelsgenomgång under 12 månader. Någon systematisk kontroll förekommer inte. Den enskilde läkaren ansvarar för att läkemedelsgenomgången genomförs i enlighet med socialstyrelsens föreskrift. Det uppges vara ett gemensamt ansvar tillsammans med kommunens sjuksköterska att säkerställa att läkemedelsgenomgången sker årligen. Vanligtvis är det sjuksköterskan på särskilt boende som signalerar och tar initiativ när det är dags för en läkemedelsgenomgång. Av intervjuer framgår att det finns en bred uppfattning om att brist på tillgång till klinisk apotekare gör att fördjupade läkemedelsgenomgångar inte genomförs i önskvärd utsträckning. Däremot finns det en uppfattning om att enkel läkemedelsgenomgång genomförs i tillräcklig utsträckning. Oktober 2017 Region Halland 14 av 22

Av intervjuer med Hallands sjukhus framgår att en enkel läkemedelsgenomgång genomförs i samband med inskrivning av patient. Fördjupad läkemedelsgenomgång genomförs mer sällan bland annat beroende på de korta vårdtiderna. Dokumentationen av att läkemedelsgenomgång är genomförd anges vara bristfällig. De medicinska sekreterarna uppges vara lyhörda och arbetar med att komplettera dokumentationen. Av intervju framgår att en orsak till att det är svårt att få den enskilde läkaren att dokumentera sökordet är att det finns inget mervärde för läkaren att skriva att enkel läkemedelsgenomgång är genomförd. Det uppges inte skapa något mervärde för patienten. Rutinerna har implementerats på samtliga kliniker/verksamheter med stöd av läkemedelskommittén. Vid intervjuer framförs att läkemedelsgenomgångar inte genomförs tillräckligt ofta i verksamheten. Inom specialiserad vård uppges vårdtiden vara för kort för att genomföra en läkemedelsgenomgång. Ibland skrivs remisser till närsjukvården med begäran om läkemedelsgenomgång. Det sker dock ingen systematisk kompensation för bristande läkemedelsgenomgångar i specialiserad vård 8. Företrädare för ortopedi menar att ortopeder som inte får stöd i form av kliniska apotekare inte bör göra fördjupade läkemedelsgenomgångar. Inom Närsjukvården förväntas varje läkare genomföra en läkemedelsgenomgång där det är motiverat. Fördjupad läkemedelsgenomgång sker i huvudsak inom ramen för personer på särskilt boende. I nuläget sker inte fördjupad läkemedelsgenomgång tillsammans med apotekare. Tidigare genomfördes detta i projekt (Modell Halland) tillsammans med anställda äldreapotekare. Det uppges vara möjligt att engagera apotekare genom beställning från läkemedelsenheten. Under år 2016 utförde Läkemedelsenheten ca 70 läkemedelsgenomgångar i närsjukvården. Av intervjuer framgår att läkemedelsavstämningar som regel genomförs vid årsuppföljning och receptförnyelse. Företrädare för närsjukvårdsenheter menar att svårigheten är att åstadkomma en systematik så att målgruppen omfattas av läkemedelsgenomgångar. Idag finns en upplevelse av att man släcker bränder. Rutinerna för läkemedelsgenomgångar följs i varierande utsträckning. Företrädare för vårdcentraler menar att när det gäller patienter på särskilt boende och de patienter som kommer för årlig kontroll får en läkemedelsgenomgång. Ett problem uppges vara att läkemedelsgenomgångarna är tid- och resurskrävande och svårt att hinna med i verksamheten. Det uppges finnas brister vad gäller dokumentation av läkemedelsgenomgång. Av intervjuer framgår att läkemedelsgenomgångar sker oftare än vad som kan identifieras i uppföljningen. Av intervjuer med närsjukvårdsledningen genomförs läkemedelsgenomgångar på lite olika sätt. Det har varit ett medvetet val att inte detaljstyra verksamheten inom 8 Apotekare kan efter avstämning med avdelningsläkare skriva remiss för uppföljning i primärvård för patienter där läkemedelsrelaterade problem identifierats vid läkemedelsgenomgång. Enligt uppgift från läkemedelsenheter skickade apotekare 103 remisser under år 2016. Oktober 2017 Region Halland 15 av 22

detta område. Läkemedelsgenomgångar genomförs i hög omfattning inom ramen för särskilda boenden. 2.4.4. Implementering Av intervjuer med företrädare från Läkemedelskommittén framgår att en rad olika aktiviteter har vidtagits för att påminna om betydelsen av att genomföra läkemedelsgenomgångar. Exempelvis genom tidningen TerapiNytt. Kvaliteten på fördjupad läkemedelsgenomgång uppges bli högre vid medverkan av apotekare beroende på deras fördjupade kunskap kring frågor avseende interaktioner och oönskade biverkningar eller oönskade sidoeffekter. Behandlande läkare är i högre grad inställda på den kliniska behandlingseffekten. Det finns en bred uppfattning om att läkarna förstår syftet med läkemedelsgenomgångar och dess värde för patienten. Någon kvalitativ uppföljning av läkemedelsgenomgångar genomförs inte och av intervjuer framgår att det är svårt att värdera kvaliteten på arbetet. Flera företrädare från närsjukvårdsenheterna framför att det finns behov av utbildningsinsatser inom området. 2.4.5. Rapportering Regionstyrelsen har tagit del av Uppföljning av Vårdval Halland Närsjukvård samt Kvalitetsrevision Vårdval Halland närsjukvård under april 2017. Driftsnämnd Hallands sjukhus tar löpande del av kvalitetsstyrkortet. Upprättade patientsäkerhetsberättelser når Regionstyrelsen. 2.5. Läkemedelsberättelser 2.5.1. Riktlinjer Av socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2012:9) framgår att när en patient, som under vårdtillfället fått en läkemedelsgenomgång, skrivs ut från sluten vård ska en läkare upprätta en läkemedelsberättelse i patientjournalen. Läkemedelsberättelsen ska innehålla uppgifter om - vilka ordinationer som har ändrats - vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen som har vidtagits och - orsakerna till de vidtagna åtgärderna. Vid utskrivningen ska det även finnas uppdaterade uppgifter i patientjournalen om målen för läkemedelsbehandlingen, när uppföljningen av behandlingen ska göras och vilken vårdgivare eller vårdenheter som ska ansvara för uppföljningen. Därutöver ska det finnas en uppdaterad läkemedelslista i patientjournalen. 2.5.2. Styrning och uppföljning Det finns en rutin för läkemedelsberättelser i Region Halland som gäller för Hallands sjukhus och Psykiatrin Halland. Rutinerna bygger på Socialstyrelsens före- Oktober 2017 Region Halland 16 av 22

skrift. Av rutinen framgår bland annat att läkemedelsberättelsen dokumenteras under sökordet läkemedelsberättelse under utskrivningsmeddelande/besöksanteckning. Vid utskrivning ska patienten få utskrivningsmeddelande inklusive läkemedelsberättelsen och den uppdaterade läkemedelslistan tillsammans med individuellt anpassad information. Läkemedelsberättelsen ska formuleras så att den är anpassad för patienten. Utöver socialstyrelsens krav på läkemedelsberättelser finns ingen annan styrning inom Hallands sjukhus. Det sker heller ingen uppföljning av i vilken utsträckning läkemedelsberättelser upprättas. Läkemedelsberättelser fanns med i Hallands sjukhus styrkort för år 2016. Det uppges vara svårt att följa upp förekomst av läkemedelsberättelser. Det sker en uppföljning av hur många utskrivningsmeddelanden som upprättas. Täckningsgraden där uppges vara god. Av intervjuer med företrädare från Hallands sjukhus framgår att styrningen i första hand utgår ifrån att alla patienter ska få ett utskrivningsmeddelande. 2.5.3. Tillämpning av rutiner och riktlinjer Av intervjuer med företrädare från Läkemedelskommittén framgår att dessa inte har haft anledning att närmre granska hur rutinen med läkemedelsberättelser tilllämpas. Enligt intervju får de patienter som genomfört en läkemedelsgenomgång en läkemedelsberättelse. Dokumentationen finns i utskrivningsmeddelandet. Av Hallands sjukhus patientsäkerhetsberättelse framgår att det finns utvecklingsbehov kring utskrivningsprocessen. Här anges att Trygg hemgång inte har inneburit den förbättring som åsyftades. Det krävs därför ytterligare arbete för att förbättra utskrivningsprocessen och ge patienten information om given vård, planerad uppföljning, utskrivningsmeddelande och läkemedelsberättelse. Utskrivningsmeddelande uppges vara ett förbättringsområde. I detta ingår också att kunna ge patienter mer information och informationsmaterial. Begreppet läkemedelsberättelse används i varierande utsträckning i journal. Företrädare för Ortopedkliniken beskriver att verksamheten arbetar med standardiserade utskrivningsmeddelanden. Det finns dock inget angivet i journaldokumentationen om läkemedelsberättelse. Det uppges variera mellan läkarna hur utförligt informationen i utskrivningsmeddelandena är. Av våra intervjuer med företrädare inom närsjukvården framgår att det är sällsynt att de tar del av läkemedelsberättelser. I den mån uppföljning eller åtgärd ska ske i primärvården anges detta ofta i epikris eller remiss. 2.5.4. Implementering Rutiner och riktlinjer har implementerats i samband med implementering av läkemedelsgenomgångar på Hallands sjukhus. Oktober 2017 Region Halland 17 av 22

2.5.5. Rapportering Upprättande av läkemedelsberättelse har kommenterats i patientsäkerhetsberättelsen för Hallands sjukhus vilken behandlas i driftnämnd. Det sker ingen rapportering över antalet upprättade läkemedelsberättelser till nämnd. 2.6. Journalgranskning En begränsad journalgranskning har genomförts inom ramen för granskningen. Urvalet för patienter har varit 75 år eller äldre med stående ordination för fem läkemedel eller fler. Syftet med journalgranskningen har varit att bedöma förekomst av läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser i vården. Patienterna har identifierats vid utskrivning och avser maj och augusti månad 2017. Granskningen har omfattat 16 patientjournaler fördelade mellan 8 patienter från medicinklinik (4 Halmstad, 4 Varberg) och 8 från ortopedkliniken (4 Halmstad och 4 Varberg). Av journalgranskningen framgår följande: - Medianåldern bland patienterna var 87 år och den äldste patienten var 98 år. Urvalsgruppen bestod av 9 kvinnor och 7 män. - Av patienterna fanns 2 på särskilt boende. Övriga patienter omfattades av hemsjukvård eller bodde hemma. - Medianvärdet för antalet läkemedel (stående ordination) per patient uppgick till 14. Merparten av patienterna (13 av 16) hade 10 läkemedel eller fler. - Av dokumentationen framgick att 7 av 16 patienter hade fått en läkemedelsgenomgång under vårdtillfället. Vid översiktlig granskning förefaller läkemedelsgenomgången snarare vara en avstämning. Av dokumentationen kunde vi inte finna att någon läkemedelsgenomgång hade genomförts under den senaste 12-månadsperioden. - Av dokumentationen framgår att för 6 patienter av 16 kunde en läkemedelsberättelse spåras. Kommentar Det är viktigt att betona att journalgranskningen endast är att betrakta som ett stickprov. Sökord för läkemedelsgenomgång respektive läkemedelsberättelse används sparsamt. Oktober 2017 Region Halland 18 av 22

3. Revisionell bedömning 3.1. Bedömningar mot kontrollmål Det sker en styrning och uppföljning av hur verksamheten arbetar med läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. Vi bedömer att kontrollmålet delvis är uppfyllt. Målsättningen att halvera antalet vårdskador kommer att beaktas i den patientsäkerhetsplan som beslutas under hösten 2017. I denna målsätts en ambition vad gäller läkemedelsgenomgångar och att antalet utskrivningsmeddelanden med läkemedelsberättelser ska öka. Det finns rutiner och riktlinjer som omfattar läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser för Hallands sjukhus och Närsjukvården i Region Halland. Rutinen bygger på socialstyrelsens föreskrifter. När det gäller läkemedelsgenomgångar menar vi att det är olyckligt att Region Halland har använt egna definitioner för enkel respektive fördjupad läkemedelsgenomgång. Det blir begreppsförvirring. För närsjukvårdens del finns krav på genomförande av läkemedelsgenomgångar i upprättad kravspecifikation. Genom Vårdval Hallands kvalitetsrevision sker uppföljning av läkemedelsgenomgångar och avstämningar genom dialogmöten. Inom ramen för granskningen har vi inte kunnat ta del av någon uppföljningsmetod för år 2017. Inom Närsjukvårdsförvaltningen sker månatlig uppföljning av antalet genomförda läkemedelsavstämningar. Inom Hallands sjukhus finns en målsättning angiven vad gäller andelen läkemedelsgenomgångar inom förvaltningens kvalitetsstyrkort. Uppföljning sker månatligen på verksamhets-, områdes- och förvaltningsnivå. Vi bedömer att det finns en styrning och uppföljning av läkemedelsgenomgångar, men att uppföljningen är otillräcklig då det saknas uppföljningsmetoder för att säkerställer att målgruppen omfattas av en läkemedelsgenomgång. Det borde vara rimligt att följa upp målgruppen (75 år och 5 läkemedel) och om en läkemedelsgenomgång har genomförts. Uppföljningen borde också omfatta en kvalitativ uppföljning av om läkemedelsgenomgångar genomförs i enlighet med rutin och riktlinjer. Utöver socialstyrelsens krav på läkemedelsberättelser finns ingen annan styrning inom Hallands sjukhus vad gäller upprättande av läkemedelsberättelser. Det sker heller ingen uppföljning av i vilken utsträckning läkemedelsberättelser upprättas. Vi rekommenderar att en kvalitativ uppföljning genomförs av om läkemedelsberättelsen genomförs i enlighet med rutin och riktlinjer. Oktober 2017 Region Halland 19 av 22

Rutiner för läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser är implementerade i verksamheten. Vi bedömer att det finns upprättade rutiner för läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser, men att rutinerna endast delvis är implementerade i verksamheten. Rutinerna för läkemedelsgenomgångar är kända inom Närsjukvården och Hallands sjukhus. Rutinerna kan inte anses vara fullt ut implementerade då det finns en bristfällig följsamhet till rutinerna vad gäller dokumentation huruvida läkemedelsgenomgång har genomförts i journalsystemet. Syftet med denna dokumentation är dels att kunna säkerställa en systematisk uppföljning av läkemedelsgenomgångar, dels att tydliggöra för annan vårdgivare, anhörig och patient att läkemedelsgenomgång är genomförd. Utifrån nuvarande dokumentation kan man endast gissa/anta att läkemedelsgenomgång har gjorts. Verksamheten har en tillräcklig kunskap om läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. Vi bedömer att verksamheten i huvudsak har en tillräcklig kunskap om läkemedelsgenomgångar. Det finns en bred uppfattning om att läkarna förstår syftet med läkemedelsgenomgångar och dess värde för patienten. Vi har dock inte fått en entydig bild av att verksamheten fullt ut tillämpar föreskriften vad gäller bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Vi bedömer att verksamheterna inom Hallands sjukhus har tillräcklig kunskap om läkemedelsberättelser. Läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser genomförs i tillräcklig utsträckning i verksamheten. Vi bedömer att läkemedelsgenomgångar inte genomförs i tillräcklig utsträckning i verksamheten. Enligt uppgifter från läkemedelsenheten får endast 40 % av patienterna en läkemedelsgenomgång. Av den uppföljning som görs inom Hallands sjukhus och närsjukvårdförvaltningen når inte dessa organisationer upp till önskvärd målsättning. Av vår granskning framgår att antalet enkla läkemedelsgenomgångar som har dokumenterats under sökord enligt rutin har varit betydlig färre under 2017 i Närsjukvårdsförvaltningen i jämförelse med föregående år. När det gäller antalet genomförda fördjupade läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i Halland finns en likartad utveckling. Det sker ingen systematisk kontroll av om patienterna inom målgruppen får en läkemedelsgenomgång under 12 månader. Av granskningen framgår att fördjupade läkemedelsgenomgångar genomförs årligen för patienter på särskilda boenden. Detta förutsätter en samverkan med kommunens sjuksköterskor och det finns ingen systematisk kontroll av att detta genomförs. Vidare får i huvudsak de patienter som kallas till årskontroll en läkemedelsgenomgång i samband med förnyelse av recept. Oktober 2017 Region Halland 20 av 22

När det gäller övriga patienter inom målgruppen finns det ett mörkertal vad gäller hur många som får en läkemedelsgenomgång. Granskningen ger en relativt entydig bild av att brist på tillgång till klinisk apotekare gör att fördjupade läkemedelsgenomgångar inte genomförs i önskvärd utsträckning. Däremot ges en bild av att enkel läkemedelsgenomgång (sk läkemedelsavstämningar) genomförs i tillräcklig utsträckning. Korta vårdtider anges som orsak till att läkemedelsgenomgångar inte genomförs på Hallands sjukhus. Även om vårdtiderna är korta säkerställer inte specialiserad vård systematiskt att fördjupad läkemedelsgenomgång genomförs i närsjukvården genom remissförfarande. Enligt läkemedelskommitténs instruktion ska en läkemedelsberättelse upprättas vid utskrivning efter genomförd läkemedelsavstämning/läkemedelsgenomgång. Beroende på bristfällig dokumentation har vi svårt att bedöma om läkemedelsberättelser upprättas i tillräcklig utsträckning. Av granskningen framgår att utskrivningsmeddelandet i sin helhet är ett utvecklingsområde. Planering och uppföljning rapporteras till berörda nämnder. Vi bedömer att styrelse och driftnämnder i stort sett får en tillräcklig återrapportering. I patientsäkerhetsberättelse beskrivs utvecklingsbehov vad gäller läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. Återkoppling sker vad gäller läkemedelsgenomgångar i styrkort. Kvalitetsrevisionen i Vårdval Hallands närsjukvård som behandlas av styrelsen ger beskrivning och analys vad gäller läkemedelsgenomgångar. 3.2. Revisionell bedömning Syftet med granskningen är att ge underlag för en bedömning om Regionstyrelsen samt driftnämnderna Hallands sjukhus och Närsjukvård har en tillräcklig intern kontroll som säkerställer att läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser utförs enligt gällande riktlinjer vilket ger förutsättningar för en ändamålsenlig och patientsäker läkemedelshantering. Region Halland når varierande resultat när det gäller kvalitet inom området läkemedel och äldre. Denna granskning avser några av de verktyg som används för att uppnå en ändamålsenlig och patientsäker läkemedelshantering. Vi bedömer att den interna kontroll avseende läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser inte i tillräcklig utsträckning säkerställer en ändamålsenlig och patientsäker läkemedelshantering. Vi grundar framförallt vår bedömning på bristande följsamhet till upprättade rutiner samt att det inte går att fastställa att läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser genomförs i tillräcklig utsträckning. Oktober 2017 Region Halland 21 av 22

3.3. Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: För att säkerställa att patienter inom den kommunala hälso- och sjukvården (hemsjukvårdspatienter och särskilda boenden) får en läkemedelsgenomgång i enlighet mot socialstyrelsens föreskrifter bör samverkansavtal mellan region och kommun förtydligas så att ansvaret för att läkemedelsgenomgången verkligen genomförs blir tydliggjort. Uppföljningen av läkemedelsgenomgångar behöver utvecklas från uppföljning av antalet genomförda läkemedelsgenomgångar till hur stor andel av målgruppen som omfattas av en läkemedelsgenomgång. En sådan uppföljning skulle innebära en kontroll av vilka patienter som uppfyller kriteriet för läkemedelsgenomgång i förhållande vilka patienter som har fått en läkemedelsgenomgång utförd. Genom kvalitativ uppföljning utveckla innehållet i läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. Det bör tydliggöras i vilken utsträckning och omfattning apotekarstöd kan finnas tillgängligt i framförallt processen kring läkemedelsgenomgångar. 12 oktober 2017 Jean Odgaard Projektledare Kerstin Sikander Uppdragsledare Oktober 2017 Region Halland 22 av 22

www.pwc.se Revisionsrapport Caroline Liljebjörn Certifierad kommunal revisor Granskning av införande av komponentavskrivning av fastigheter Region Halland Alexander Arbman Revisionskonsult december 2017

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter Innehållsförteckning Sammanfattning och revisionell bedömning... 2 1.1. Bedömningar mot kontrollmål... 3 2. Inledning... 5 2.1. Bakgrund... 5 2.2. Revisionsfråga och kontrollmål... 5 2.3. Revisionskriterier... 5 2.4. Metod och avgränsning... 6 3. Iakttagelser och bedömningar... 7 3.1. Finns beslutade riktlinjer som visar hur komponentavskrivning av fastighetsbeståndet ska ske? Överensstämmer riktlinjerna med god redovisningssed?... 7 3.1.1. God redovisningssed... 7 3.1.2. Iakttagelser... 7 3.1.3. Bedömning... 8 3.2. Har komponentavskrivning införts för nyinvesteringar?... 8 3.2.1. Iakttagelser... 8 3.2.2. Bedömning... 9 3.3. Har komponentavskrivning införts för befintliga fastigheter? Har arbetet utförts på ett systematiskt sätt?... 9 3.3.1. Iakttagelser... 9 3.3.2. Bedömning... 11 3.4. Överensstämmer redovisningen av fastigheter med god redovisningssed?. 11 3.4.1. Iakttagelser... 11 3.4.2. Bedömning... 12 Bilaga 1 Generella komponentgrupper... 13 Bilaga 2 Befintliga fastigheter som komponentindelats per 30 april 2016... 14 December 2017 1 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter Sammanfattning och revisionell bedömning RKR (Rådet för kommunal redovisning) har infört ett explicit krav på att tillämpa komponentavskrivning vid redovisning av materiella anläggningstillgångar från och med räkenskapsåret 2014. Successivt ska komponentindelning ske även för befintliga tillgångar. Omfattning bör vägas mot väsentlighet och nytta. I juni 2016 upprättade ekonomidirektören riktlinjer för införande och tillämpning av komponentavskrivning. Det bokförda värdet för regionens fastighetsinnehav uppgår till 2 528 mnkr inklusive mark per den 31 december 2016. Revisorerna har i sin riskanalys identifierat redovisningen av fastigheter och övergången till komponentavskrivning som ett riskområde. Vi bedömer att regionstyrelsen i allt väsentligt säkerställer att redovisningen av fastighetsinnehavet uppfyller kraven på rättvisande räkenskaper och god redovisningssed vad gäller införandet av komponentavskrivning på nyinvesteringar. Det baserar vi på att komponentredovisning införts i enlighet med upprättade riktlinjer, vilka i sin tur överensstämmer med god redovisningssed. Komponentredovisning har införts för nyinvesteringar under år 2016 och år 2017. Vi bedömer vidare att det finns en osäkerhet avseende redovisningen när det gäller införandet av komponentredovisning för befintliga fastigheter. Det grundar vi på att det saknas dokumenterad och fullständigt objektiv bedömning av återstående nyttjandeperioder för de befintliga fastigheterna. Återstående nyttjandeperioder har anpassats utifrån att avskrivningsbeloppet borde hamna på ungefär samma nivå. Vi vill uppmärksamma regionstyrelsen på risken att bokförda värden blir för höga i relation till förslitningen av fastigheterna. Detta kan i sin tur leda till en ökad risk för nedskrivningsbehov vid kommande renoveringar eller reaförluster vid framtida försäljning. Utifrån iakttagelser i granskningen rekommenderar vi regionstyrelsen: att riktlinjerna för komponentredovisning beslutas av regionstyrelsen. att riktlinjerna kompletteras om erfarenheten visar att särskilda redovisningsfrågor behöver förtydligas. att en omprövning av nyttjandeperioder enligt RKR 11.4 sker för befintliga fastigheter som komponentindelats samt att underlagen till bedömningarna dokumenteras. att rutinerna för att inhämta informationen som behövs för att genomföra komponentindelning av färdigställda investeringar förtydligas. att rutinerna för prövning av nedskrivningsbehov i fastighetsbeståndet förtydligas. December 2017 2 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter att det sker en uppföljning av rutinerna för komponentredovisning inom ramen för styrelsens arbete med intern kontroll. att tidpunkten för färdigställande av investeringar kopplas till starten för fakturering av internhyror. 1.1. Bedömningar mot kontrollmål Kontrollmål Finns beslutade riktlinjer som visar hur komponentredovisning av fastighetsbeståndet ska ske? Överensstämmer riktlinjerna med god redovisningssed? Har komponentredovisning införts för nyinvesteringar? Har komponentredovisning införts för befintliga fastigheter? Har arbetet utförts på ett systematiskt sätt? Kommentar Uppfyllt Vi bedömer att det finns riktlinjer som visar hur komponentavskrivning av fastighetsbeståndet ska ske. Eftersom komponentredovisning även på verkar budgetprocessen och framtida redovisade resultat anser vi att riktlinjerna bör beslutas av regionstyrelsen. Vi bedömer att riktlinjerna överensstämmer med god redovisningssed. Antalet komponenter, komponenternas avgränsning samt nyttjandeperioder överensstämmer med god redovisningssed och den praxis som hunnit utvecklas inom kommuner och landsting. Uppfyllt Vi bedömer att komponentredovisning har införts för nyinvesteringar inom fastighetsområdet med start år 2016. Det baserar vi på att färdigställda investeringar under år 2016 och 2017 komponentindelats i enlighet med framtagna riktlinjer. Vi instämmer i beskrivningen att rutinerna för att inhämta informationen som behövs för att genomföra komponentindelning av färdigställda investeringar behöver förtydligas. Delvis uppfyllt Vi bedömer att komponentavskrivning införts för en övervägande del av befintliga fastigheter. Det baserar vi på att över 96 % av bokförda värden i april 2016 omfattas av komponentindelningen. Indelningen i komponenter har genomförts genom en schablonmässig bedömning och för de tre sjukhusområdena har inte fördelningen kunnat göras per byggnad. Enligt RKR ska det arbete som läggs ned på övergång till komponentavskrivning för befintliga till- December 2017 3 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter Överensstämmer redovisningen av fastigheter med god redovisningssed? gångar vägas mot väsentlighet och nytta. 1 Vi bedömer att det sannolikt hade varit svårt att nå större detaljeringsgrad med en rimlig arbetsinsats. Vi bedömer vidare att arbetet inte har utförts på ett systematiskt sätt då det saknas dokumenterad och fullständigt objektiv bedömning av återstående nyttjandeperioder för de befintliga fastigheterna. Återstående nyttjandeperioder har anpassats utifrån att avskrivningsbeloppet borde hamna på ungefär samma nivå. Vi anser att det är en brist att det saknas underlag till de bedömningar som gjorts avseende fördelning av komponenter och återstående nyttjandeperioder. Uppfyllt Vi bedömer att redovisningen, i allt väsentligt, överensstämmer med god redovisningssed vid införandet av komponentredovisning för nyinvesteringar. Det baserar vi på att komponentredovisning införts i enlighet med upprättade riktlinjer, vilka i sin tur överensstämmer med god redovisningssed. Vi bedömer vidare att det finns en osäkerhet avseende redovisningen när det gäller införandet av komponentredovisning för befintliga fastigheter. Det grundar vi på att återstående nyttjandeperioder har anpassats utifrån att avskrivningsbeloppet borde hamna på ungefär samma nivå. Vi anser att det innebär en risk att bokförda värden blir för höga i relation till förslitningen på fastigheten. Detta kan i sin tur leda till en ökad risk för nedskrivningsbehov vid kommande renoveringar eller reaförlust vid framtida försäljningar Vi bedömer vidare att det finns redovisningsområden som behöver förbättras. Det gäller till exempel tidpunkten för färdigställande av investeringar vilka bör kopplas till starten för fakturering av internhyror. Vi anser även att rutinerna för prövning av nedskrivningsbehov i fastighetsbeståndet bör förtydligas. 1 RKR Information övergång till komponentavskrivning December 2017 4 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter 2. Inledning 2.1. Bakgrund RKR (Rådet för kommunal redovisning) har infört ett explicit krav på att tillämpa komponentavskrivning vid redovisning av materiella anläggningstillgångar från och med räkenskapsåret 2014. Successivt ska komponentindelning ske även för befintliga tillgångar. Omfattning bör vägas mot väsentlighet och nytta. I juni 2016 upprättade ekonomidirektören riktlinjer för införande och tillämpning av komponentavskrivning. Det bokförda värdet för regionens fastighetsinnehav uppgår till 2 528 mnkr inklusive mark per den 31 december 2016. Revisorerna har i sin riskanalys identifierat redovisningen av fastigheter och övergången till komponentavskrivning som ett riskområde. 2.2. Revisionsfråga och kontrollmål Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Säkerställer regionstyrelsen att redovisningen av fastighetsinnehavet uppfyller kraven på rättvisande räkenskaper och god redovisningssed vad gäller införandet av komponentavskrivning? Följande kontrollmål ska besvaras av granskningen: Finns beslutade riktlinjer som visar hur komponentredovisningen av fastighetsbeståndet ska ske? Överensstämmer riktlinjerna med god redovisningssed? Har komponentredovisning införts för nyinvesteringar? Har komponentredovisning införts för befintliga fastigheter? Har arbetet utförts på ett systematiskt sätt? Överensstämmer redovisningen av fastigheter med god redovisningssed? 2.3. Revisionskriterier Revisionskriterier i granskningen utgörs av: Lagen om kommunal redovisning Rådet för kommunal redovisning, främst rekommendation 11.4 och information Övergång till komponentavskrivning, från år 2014 Internt beslutade riktlinjer December 2017 5 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter 2.4. Metod och avgränsning Granskningen avgränsas till redovisning av fastighetsbeståndet. Vi har genomfört intervjuer med redovisningschef och fastighetsekonom inom regionservice. Vi har även inhämtat kompletterande uppgifter från fastighetsförvaltarnas teamledare tillika förvaltare av Hallands sjukhus Halmstad. Vi har tagit del av följande dokument: rutin för komponentavskrivningar, anläggningsrutin och rutin för inventering av anläggning samt registrering av utrustning. Vi har granskat färdigställda investeringar år 2016 och år 2017 januari-oktober. Vi har även tagit del av fördelningen på komponenter och återstående nyttjandeperioder vid övergången till komponentredovisning för befintliga fastigheter. Faktauppgifterna i rapporten har sakgranskats av redovisningschef och fastighetsekonom. December 2017 6 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter 3. Iakttagelser och bedömningar För varje kontrollmål redogörs för vilka iakttagelser som gjorts i samband med granskningen och revisionella bedömningar som gjorts därpå. 3.1. Finns beslutade riktlinjer som visar hur komponentavskrivning av fastighetsbeståndet ska ske? Överensstämmer riktlinjerna med god redovisningssed? 3.1.1. God redovisningssed Regionen ska från och med januari 2014 tillämpa komponentavskrivning vid redovisning av fastigheter som är anläggningstillgångar. Komponentavskrivning innebär att anskaffningsvärdet för en fastighet delas upp i olika nyttjandeperioder som anpassas till den förväntade nyttjandeperioden för varje komponent. I RKR:s rekommendation om redovisning av materiella anläggningstillgångar infördes ett tydligt uttalat krav att tillämpa komponentavskrivning. 2 Förväntas skillnaden i förbrukning av en materiell anläggningstillgångs betydande komponenter vara väsentlig, ska tillgången delas upp på dessa. Respektive komponent ska skrivas av separat. Återanskaffning av komponent redovisas som anskaffning av ny anläggningstillgång och eventuellt kvarvarande redovisat värde för den ersatta enheten kostnadsförs. 3.1.2. Iakttagelser Riktlinjerna för komponentavskrivning fastställdes av ekonomidirektören i juni 2016. I riktlinjerna beskrivs effekterna vid övergång till komponentavskrivning översiktligt. Ett krav för att dela upp en tillgång i komponenter är följande: Komponenterna bör utgöra minst 5 % av tillgångens totala värde. Minimibeloppet för en komponent bör vara minst 1,5 miljon för en enskild komponent. Komponenterna ska ha olika förväntade livslängder och en nyttjandeperiod på minst tre år. Komponenterna ska ha någon form av funktionell samhörighet så att grupperingen framstår som logisk. Det anges även riktlinjer för hur tillkommande utgifter ska redovisas. Anskaffning av en helt ny komponent som bedöms som betydande aktiveras. 2 RKR 11.4 Redovisning av materiella anläggningstillgångar December 2017 7 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter Utbyte av befintlig komponent som har särredovisats aktiveras (eventuellt utrangering av befintlig komponent). Utbyte av befintlig komponent som tidigare inte särredovisats aktiveras (eventuellt utrangering av befintlig komponent). Historik behandlas i särskild ordning. Åtgärder för vidmakthållande (reparationer) underhåll. I riktlinjerna anges de grupper av komponenter som Region Halland använder för att fördela tillgångarnas anskaffningsvärden i anläggningsregistret, se bilaga 1. I intervjuerna beskrivs att ett förslag till riktlinjer skickades på remiss till berörda innan de fastställdes. Riktlinjerna har tagits upp vid möte i redovisningsnätverket som består av ekonomer i regionen. Sedan riktlinjerna fastställdes finns de på regionens intranät. Inom regionservice har förvaltarna tillsammans med controllern tagit fram mer detaljerade riktlinjer som stämts av med projektledarna. Det pågår även ett arbete att ta fram blanketter som ska användas för att rapportera de uppgifter som behövs för att kunna dela upp investeringen i komponenter. 3.1.3. Bedömning Vi bedömer att det finns riktlinjer som visar hur komponentavskrivning av fastighetsbeståndet ska ske. Eftersom komponentredovisning även på verkar budgetprocessen och framtida redovisade resultat anser vi att riktlinjerna bör beslutas av regionstyrelsen. Vi bedömer att riktlinjerna överensstämmer med god redovisningssed. Antalet komponenter, komponenternas avgränsning samt nyttjandeperioder överensstämmer med god redovisningssed och den praxis som hunnit utvecklas inom kommuner och landsting. Vi rekommenderar att riktlinjerna efterhand omprövas om erfarenheten visar att vissa redovisningsfrågor bör förtydligas ytterligare. Vi bedömer kontrollmålet som uppfyllt. 3.2. Har komponentavskrivning införts för nyinvesteringar? 3.2.1. Iakttagelser I årsredovisningen för år 2016 beskrivs under avsnittet redovisningsprinciper att komponentavskrivning för nya anläggningstillgångar gäller från och med år 2016. Färdigställda investeringar inom fastighetsområdet uppgår till 268,9 mnkr för år 2016. Vi har granskat en lista över dessa poster. Listan visar att det endast är två poster som inte har komponentindelats. Anskaffningsvärdet för posterna uppgår sammanlagt till 850 tkr. Övriga investeringar har delats upp i komponenter enligt framtagen lista, se bilaga 1. Av färdigställda investeringar under år 2016 avser 95,5 mnkr Halmstads sjukhus. I anläggningsregistret har beloppet delats upp på respektive byggnad, till exempel entré- och mottagningsbyggnad, röntgen-/förlossningsbyggnad, norra klockhuset, vårdbyggnad C1 December 2017 8 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter vårdavdelning, vårdbyggnad C2 operation/sterilcentral med flera. I flera fall finns även beskrivande text som visar vad investeringen avser. Från 1 januari till 31 oktober 2017 har investeringar färdigställts med 97,7 mnkr inom fastighetsområdet. Granskningen visar att samtliga investeringar delats upp i komponenter. Inom serviceförvaltningen innebär införandet av komponentredovisning att alla investeringar behöver identifieras utifrån både vilken byggnad och vilken komponent som avses. I intervjuerna beskrivs att för närvarande ligger ett stort ansvar på controllerfunktionen när det gäller att inhämta de uppgifter som behövs av projektledarna. Vid större investeringar behöver information inhämtas från entreprenören som utför byggnationen, särskilt i de fall det gäller en totalentreprenad. Vid mindre investeringar sker uppdelningen i komponenter i samråd mellan controller och respektive fastighetsförvaltare. Successivt pågår ett arbete att förtydliga rutiner så att informationen ska finnas med när investeringen planeras och under genomförandet för att stämmas av i samband med färdigställandet. I dagsläget sker uppdelningen av anskaffningsvärdet i komponenter i efterhand. Mindre värden som inte kan hänföras till en viss komponent läggs antingen till värdet på stommen eller fördelas över samtliga komponenter som investeringen delats upp i. 3.2.2. Bedömning Vi bedömer att komponentredovisning har införts för nyinvesteringar inom fastighetsområdet med start år 2016. Det baserar vi på att färdigställda investeringar under år 2016 och 2017 komponentindelats i enlighet med framtagna riktlinjer. Vi instämmer i beskrivningen att rutinerna för att inhämta informationen som behövs för att genomföra komponentindelning av färdigställda investeringar behöver förtydligas. Vi bedömer kontrollmålet som uppfyllt. 3.3. Har komponentavskrivning införts för befintliga fastigheter? Har arbetet utförts på ett systematiskt sätt? 3.3.1. Iakttagelser I årsredovisning för år 2016 beskrivs under avsnittet redovisningsprinciper, att komponentavskrivning för historiska värden på befintliga anläggningstillgångar under året har hanterats så att alla fastigheter med väsentliga värden redovisas enligt komponentmetoden. I intervjuerna beskrivs att i samband med att regionen bytte ekonomisystem år 2014 lades befintliga tillgångar in i ett anläggningsregister. Tidigare hade tillgångarna registrerats i en Excel-fil. Excel-filens främsta syfte var att räkna fram vilken avskrivningskostnad som skulle belasta resultaträkningen. Registret var inte strukturerat på ett sätt så att investeringarna gick att härleda per byggnad för sjukhusområdena i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Som utgångspunkt för uppdelning av befintliga värden i komponenter valdes bokförda värden som översteg 5 mnkr per fastighet i april 2016. Det innebar att bokförda värden December 2017 9 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter uppgående till 1 975,9 mnkr av 2 051,0 mnkr komponentindelades. Se lista över de fastigheter som komponentindelades samt bokförda värden per 30 april i bilaga 2. Regionservice ombads dela upp de bokförda värdena i komponenter samt bedöma återstående nyttjandeperiod för de olika delarna. Varje komponent skulle minst uppgå till 1,5 mnkr. Ett ytterligare medskick från den centrala ekonomifunktionen var att den totala kostnaden för avskrivningar borde hamna på ungefär samma nivå jämfört med före förändringen. På regionservice var det fastighetsekonomen tillsammans med fastighetsförvaltarna som utförde det praktiska arbetet med att komponentuppdela de befintliga fastigheterna. Uppdelningen per komponent skedde schablonmässigt enligt följande: Komponent Andel av bokfört värde Stomme 15-22 % Tak och fasad 10 % Ytskikt och rumskomplettering 15-20 % Kanaler och ledning 20 % Transportsystem och installationer 0-20 % El 0-5 % Utemiljö 0-5 % Övrigt 0-5 % Under år 2016 färdigställdes en njur- och dialysmottagning på Varbergs sjukhus. Projektet innebar att en helt ny byggnad uppfördes. Förvaltare och fastighetsekonom beskriver att projektet användes för att beräkna relationen mellan olika komponenter i en byggnad, det vill säga hur stor del av anskaffningsvärdet som utgör stomme, tak och fasad etcetera. Bedömningen av återstående nyttjandeperiod gjordes av förvaltare och projektledare baserat på vilka större projekt som genomförts från år 2000 och framåt, kvarvarande nyttjandeperiod på befintliga poster och kunskap om byggnadernas nuvarande skick. Det finns underhållsplaner för fastigheterna, men dessa användes endast i begränsad omfattning. Tabellen nedan visar bedömd återstående nyttjandeperiod per komponent. Komponent Stomme Tak och fasad Ytskikt och rumskomplettering Kanaler och ledning Transportsystem och installationer El Utemiljö Övrigt Återstående nyttjandeperiod 20-40 år 10-30 år 5-40 år 10-30 år 12-17 år 20-30 år 10-15 år 8-10 år December 2017 10 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter I intervjuerna beskrivs att justering av återstående nyttjandeperioder gjordes för att nå ungefär samma avskrivningskostnad som före förändringen. Avstämningen gjordes på total nivå för samtliga fastigheter. Vi har efterfrågat dokumentation som visar på vilka grunder fördelningen av komponenter och bedömningen av återstående nyttjandeperioder gjordes, men i intervjuerna beskrivs att skriftlig dokumentation saknas. 3.3.2. Bedömning Vi bedömer att komponentavskrivning införts för en övervägande del av befintliga fastigheter. Det baserar vi på att över 96 % av bokförda värden i april 2016 omfattas av komponentindelningen. Indelningen i komponenter har genomförts genom en schablonmässig bedömning och för de tre sjukhusområdena har inte fördelningen kunnat göras per byggnad. Enligt RKR ska det arbete som läggs ned på övergång till komponentavskrivning för befintliga tillgångar vägas mot väsentlighet och nytta. 3 Vi bedömer att det sannolikt hade varit svårt att nå större detaljeringsgrad med en rimlig arbetsinsats. Vi bedömer vidare att arbetet inte har utförts på ett systematiskt sätt då det saknas dokumenterad och fullständigt objektiv bedömning av återstående nyttjandeperioder för de befintliga fastigheterna. Återstående nyttjandeperioder har anpassats utifrån att avskrivningsbeloppet borde hamna på ungefär samma nivå. Vi anser att det är en brist att det saknas underlag till de bedömningar som gjorts avseende fördelning av komponenter och återstående nyttjandeperioder. Vi bedömer kontrollmålet som delvis uppfyllt. 3.4. Överensstämmer redovisningen av fastigheter med god redovisningssed? 3.4.1. Iakttagelser När komponentredovisning införs innebär det att en större del av det som tidigare redovisades som underhållskostnader nu kan klassificeras som anläggningstillgång. Det beror på att ersättning av en befintliga komponent (till exempel byte av tak) kan klassificeras som anläggningstillgång medan endast utgiften som motsvarade standardförbättringen klassificerades som anläggningstillgång förut (till exempel byte av material från plast till tegel). I årsredovisning 2016 framgår beloppet i investeringsredovisningen där utfallet överstiger budget med 18,5 mnkr. I intervjun beskriver fastighetsekonomen att en genomgång av underhållskostnaderna kommer att göras för att säkerställa att de är klassificerade rätt inför årsbokslutet 2017. En konsekvens av att anskaffningsvärdet ökar, till följd av att en större del av underhållskostnaderna omklassificeras till investeringar, är att avskrivningskostnaderna i sin tur kommer att öka. På sikt kommer avskrivningskostnaderna att fylla det resultatutrymme som tillfälligt skapas, på grund av lägre underhållskostnader, vid övergången till komponentredovisning. 3 RKR Information övergång till komponentavskrivning December 2017 11 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter Komponentredovisning innebär även att bokförda värden löpande behöver prövas för att avgöra om någon del behöver utrangeras. Fastighetsförvaltaren beskriver att de fortsättningsvis kommer att göra en bedömning om någon komponent eller del av komponent behöver utrangeras vid varje investering som genomförs. I intervjuerna beskrivs att det förekommit viss eftersläpning när det gäller att färdigställa investeringsprojekt i redovisningen. Det beror på att verksamheten vill vänta in de sista leverantörsfakturorna innan investeringen slutförs och avskrivning påbörjas. Enligt RKR 19 Nedskrivningar ska en prövning av eventuellt nedskrivningsbehov göras vid varje bokslutstillfälle. Först ska en bedömning göras om det finns indikationer som ger anledning till en prövning av tillgångens värde. Om så är fallet görs därefter en värdering som jämförs med redovisat värde. Fastighetsekonomen beskriver att rutinen för prövning av nedskrivningsbehov behöver tydliggöras. Som beskrivits ovan var det 96,8 mnkr av det bokförda värdet i april 2016 som inte komponentindelades. Av beloppet utgör Plönninge före detta naturbruksgymnasium 45,6 mnkr. Del av fastigheten har senare sålts till Halmstads kommun. Andra fastigheter som inte komponentindelats är personalbostäder vid sjukhuset i Varberg, lärarbostäder vid Plönninge, regionservice administration, vårdcentralen i Torup, folktandvården och distriktsmottagningen i Bua med flera. Fastighetsekonomen beskriver att det kommer att göras en utvärdering om dessa fastigheter kommer att orsaka några problem i den framtida hanteringen. Alla investeringar som färdigställs från och med nu kommer att komponentindelas även för dessa fastigheter. Enligt RKR 11.4 kan nyttjandeperioden för en tillgång behöva omprövas. Om en ny bedömning görs som väsentligt avviker från tidigare bedömningar ska avskrivningsbeloppen för innevarande och framtida perioder justeras. 3.4.2. Bedömning Vi bedömer att redovisningen i allt väsentligt överensstämmer med god redovisningssed vid införandet av komponentredovisning gällande nyinvesteringar. Det baserar vi på att komponentredovisning införts i enlighet med upprättade riktlinjer, vilka i sin tur överensstämmer med god redovisningssed. Vi bedömer vidare att det finns en osäkerhet avseende redovisningen när det gäller införandet av komponentredovisning för befintliga fastigheter. Det grundar vi på att återstående nyttjandeperioder har anpassats utifrån att avskrivningsbeloppet borde hamna på ungefär samma nivå. Vi anser att det innebär en risk att bokförda värden blir för höga i relation till förslitningen på fastigheten. Detta kan i sin tur leda till en ökad risk för nedskrivningsbehov vid kommande renoveringar eller reaförlust vid framtida försäljningar. Vi bedömer vidare att det finns redovisningsområden som behöver förbättras. Det gäller till exempel tidpunkten för färdigställande av investeringar vilka bör kopplas till starten för fakturering av internhyror. Vi anser även att rutinerna för prövning av nedskrivningsbehov i fastighetsbeståndet bör förtydligas. Vi bedömer kontrollmålet som uppfyllt. December 2017 12 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter Bilaga 1 Generella komponentgrupper Generella komponenter Stomme inkl. markberedning (S) Tung stomme Lätt stomme Tak och fasad (TF) Yttertak Fasadbeklädnad Fönster, dörrar, portar m.m. Ytskikt och rumskomplettering (YR) Innerväggar Innetak Dörrar, glaspartier, trappor Belysningsarmatur Takundertak Målning m.m. Kanaler och ledningar (KL) Kanal Avlopp Vattenledningar Ledningar Transportsystem och installationer VVSK (TI) Hisskorg Kylaggregat Ventilationssystem Värmepellets, solcellsanläggning El (E) Ställverk, elcentral Reservaggregat Utemiljö (U) Markanläggning Övrigt (O) Övrig investering som inte kan hänföras till annan grupp, t.ex. hyresanpassningar m.m. Nyttjandeperiod 30-80 år 30-40 år 10-20 år 35-40 år 15-25 år 30-40 år 15-20 år 3-20 år December 2017 13 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter Bilaga 2 Befintliga fastigheter som komponentindelats per 30 april 2016 Verksamhetsområde Bokförda värden (mnkr) Hallands sjukhus Halmstad 776,1 Hallands sjukhus Kungsbacka 220,2 Hallands sjukhus Varberg 710,8 Vårdcentral Andersberg 5,9 Vårdcentral Falkenberg 101,2 Vårdcentral Getinge 7,0 Vårdcentral Hylte 12,3 Vårdcentral Håsten 7,7 Vårdcentral Laholm 15,4 Vårdcentral Nyhem 14,2 Vårdcentral Onsala 4,5 Vårdcentral Särö 7,4 Vårdcentral Ullared 4,7 Vårdcentral Veddige 8,1 Vårdcentral Västra Vall 9,7 Katrineberg 12,6 Löftadalen 26,6 Munkagård 11,8 Barn- och ungdomspsykiatrin 19,7 December 2017 14 av 15 Region Halland

Granskning av komponentredovisning avseende fastigheter 2017-12-21 Kerstin Sikander Uppdragsledare Caroline Liljebjörn Projektledare December 2017 15 av 15 Region Halland

www.pwc.se Revisionsrapport Tillgängligheten inom närsjukvården Louise Tornhagen Malin Ringedal November 2017 Region Halland

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Innehåll Inledning... - 5-1.1. Bakgrund... - 5-1.2. Syfte och Revisionsfråga... - 5-1.3. Revisionskriterier... - 6-1.4. Kontrollmål... - 6-1.5. Avgränsning... - 6-1.6. Metod... - 6 - Granskningsresultat... - 7-2.1. Mäts och rapporteras tillgänglighet på ett tillförlitligt och ändamålsenligt sätt? - 7-2.1.1. Iakttagelser... - 7-2.1.2. Bedömning... - 9-2.2. Finns analyser av orsaker till bristande tillgänglighet?... - 9-2.2.1. Iakttagelser... - 9-2.2.2. Bedömning... - 11-2.3. Finns åtgärdsplaner för att åtgärda nuvarande brister, och vilka åtgärder har vidtagits för att förbättra tillgängligheten?... - 11-2.3.1. Iakttagelser... - 11-2.3.2. Bedömning... - 12-2.4. Hur hanteras synpunkter från allmänheten gällande tillgänglighet och?- 13-2.4.1. Iakttagelser... - 13-2.4.2. Bedömning... - 14-2.5. 2.5 används underlag från synpunktshanteringen/patientnämndsärenden i kvalitetsarbete och verksamhetsutveckling?... - 14 - Samlad bedömning... - 17 - Bilaga 1 Tillgänglighet i Region Halland... - 19 - Bilaga 2 Dokument- och intervjuförteckning... 1 Bilaga 3 Beskrivning av kvalitetsrevisioner i Vårdval Halland Närsjukvård 2-2 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Sammanfattning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Halland genomfört en granskning av tillgängligheten inom närsjukvården. Granskningens syfte har varit att bedöma om regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård säkerställt ett tillräckligt arbete för att uppnå målet om att ha en tillgänglighet till primärvården i enlighet med den nationella vårdgarantin. Granskningen visar att regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård har vidtagit en rad åtgärder som innebär att berörda verksamheter får tillgång till mätningar, rapportering, stöd, forum för erfarenhetsutbyte och nya tekniska lösningar för att nå de nationella målen för tillgänglighet i enlighet med den nationella vårdgarantin. Variationen mellan vårdcentralerna visar både på olika förutsättningar att nå god tillgänglighet, men också på olika sätt att analysera, ta fram åtgärdsplaner och arbeta efter dessa i syfte att förbättra tillgängligheten för patienterna. Vår sammanfattande bedömning utifrån granskningens syfte och resultat är att regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård delvis vidtagit ändamålsenliga åtgärder för att uppnå målet om att ha en tillgänghet till primärvården i enlighet med den nationella vårdgarantin. Vi grundar bedömningen på avstämning av nedan kontrollmål. Kontrollmål Bedömning Mäts och rapporteras tillgänglighet på ett tillförlitligt och ändamålsenligt sätt? Finns analyser av orsaker till bristande tillgänglighet? Finns åtgärdsplaner för att åtgärda nuvarande brister, och vilka åtgärder har vidtagits för att förbättra tillgängligheten? Hur hanteras synpunkter från allmänheten gällande tillgänglighet? Används underlag från synpunktshantering/patientnämndsärenden i Närsjukvårdens kvalitetsarbete och verksamhetsutveckling? Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt I granskningen har vi identifierat att antal förbättringsområden och nedan följer våra rekommendationer: Regionstyrelsen bör säkerställa att det finns tillräckliga tekniska och personella resurser för att mätning och rapportering av vårdcentralernas tillgänglighet ska ske på ett likartat och ändamålsenligt sätt för samtliga vårdcentraler inom Vårdval Halland. - 3 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Regionstyrelsen bör öka förutsättningar för en jämlik vård till Region Hallands invånare genom att vidta åtgärder för att minska skillnaderna i tillgänglighet mellan vårdcentralerna. Regionstyrelsen bör upprätta mallar för konsekvensbeskrivning för hur bristande tillgänglighet påverkar medborgare, medarbetare, utveckling och ekonomi. Regionstyrelsen, Driftnämnd Närsjukvård och patientnämnden bör tillse att klagomål och synpunkter kopplade till tillgänglighet hanteras på ett sådant sätt att det går att följa händelseförloppet. Regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård bör tydliggöra hur synpunkter från allmänheten som hänförs tillgänglighet ska användas i det systematiska utvecklingsarbetet. - 4 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården 1.1. Bakgrund Inledning Region Halland har haft en historiskt god tillgänglighet, och regionens vårdcentraler har under en längre tid befunnit sig i framkant jämfört med riket. Det har innefattat såväl kontakt med primärvården samma dag samt få ett läkarbesök inom 7 dagar i enlighet med vad som innefattas i vårdgarantin. Av Region Hallands årsredovisning år 2016 samt uppföljning av vårdval Halland närsjukvård 2016 framgår det att tillgängligheten i primärvården har sjunkit över tid och Halland ligger på en något lägre nivå än riket. Webbplatsen Väntetider i vården presenterar aktuell måluppfyllelse för vårdgarantin och sammanställd statistik över tillgängligheten till svensk hälso- och sjukvård. Enligt den redovisade statistiken har Region Hallands tillgänglighet förbättrats något per mars 2017 och ligger nu i nivå med riket. Det finns en stor variation i väntetiderna beroende på vårdcentral. Under 2016 var spridningen för telefontillgängligheten mellan 43 procent och 100 procent. För läkarbesök 0-7 dagar var spridningen mellan 56 procent och 100 procent. De vårdcentraler som inte uppnår önskad tillgänglighet uppger svårigheter att ersätta personal vid frånvaro och rekryteringsproblem som bidragande orsaker. En tredjedel av samtliga vårdcentraler uppger sig vara i rekryteringsbehov av specialister i allmänmedicin. De nationella patientenkäterna visar att patientnöjdheten har försämrats från tidigare år, och att ärenden inkommit kring svårigheter att komma i kontakt med sin vårdcentral. Av Region Hallands mål och budget för år 2017 tillmäts tillgängligheten betydelse för en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet som leder till en god och jämlik hälsa. I Vårdval Hallands uppdragsbeskrivning för vårdenheten framhålls kravet på en god tillgänglighet och att den nationella vårdgarantin och Region Hallands beslutade föreskrifter för tillgänglighet ska följas. Med anledning av ovanstående har Regionens revisorer beslutat om att granska om tillgängligheten i primärvården överensstämmer med fullmäktiges mål. 1.2. Syfte och Revisionsfråga Granskningen syftar till att bedöma om regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård säkerställt ett tillräckligt arbete för att uppnå tillgänglighet i primärvården i enlighet med den nationella vårdgarantin. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Har regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård vidtagit ändamålsenliga åtgärder för att uppnå målet om att ha en tillgänghet till primärvården i enlighet med den nationella vårdgarantin? - 5 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården 1.3. Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna i denna utgörs i huvudsak av: Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som innehåller bestämmelser om hur hälsooch sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas. Regionfullmäktiges mål. Uppdragsbeskrivning för Vårdval Halland som reglerar krav på verksamheterna. Regionens övriga riktlinjer och rutiner med koppling till tillgänglighet inom närsjukvården. 1.4. Kontrollmål Som underlag för att besvara den övergripande revisionsfrågan har följande delfrågor formulerats: Mäts och rapporteras tillgänglighet på ett tillförlitligt och ändamålsenligt sätt? Finns analyser av orsaker till bristande tillgänglighet? Finns åtgärdsplaner för att åtgärda nuvarande brister, och vilka åtgärder har vidtagits för att förbättra tillgängligheten? Hur hanteras synpunkter från allmänheten gällande tillgänglighet? Används underlag från synpunktshantering/patientnämndsärenden i Närsjukvårdens kvalitetsarbete och verksamhetsutveckling? 1.5. Avgränsning Granskningen avser regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård och avgränsas till tillgänglighetsfrågan med avseende på den nationella vårdgarantin vilket innebär tillgången till kontakt med primärvården samma dag samt läkarbesök inom sju dagar. 1.6. Metod Granskningen har genomförts genom dokumentstudier, intervjuer och en statistikgenomgång. Statistiken avser tillgänglighetsmätningar på nationell nivå och framgår av bilaga 1. Dokument- och intervjuförteckning är sammanställd i bilaga 2. De intervjuade har haft möjlighet att lämna synpunkter på ett utkast av rapporten. - 6 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Granskningsresultat 2.1. Mäts och rapporteras tillgänglighet på ett tillförlitligt och ändamålsenligt sätt? 2.1.1. Iakttagelser Den 1 januari 2007 införde Region Halland vårdval i primärvården, och var därmed Sveriges första landsting att genomföra en sådan reform. Alla vårdgivare som uppfyller de av landstingets beslutade krav i vårdvalssystemet ska ha rätt att etablera sig i primärvården med rätt till offentlig ersättning. Vid granskningens genomförande ingår 49 vårdenheter i Vårdval Halland. Regionen driver 24 vårdcentraler i egen regi och 25 stycken drivs av privata aktörer. Politisk organisation I Region Halland har regionstyrelsen enligt reglemente det övergripande ansvaret för regionens hälso- och sjukvård. I regionstyrelsens ansvar ingår att följa upp och utvärdera hälso- och sjukvårdsverksamheten, såväl verksamhet som bedrivs i egen regi som verksamhet som lämnats över till annan. Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott bereder hälso- och sjukvårdsärenden till styrelsen. Under regionstyrelsen verkar lokala nämnder, en för varje kommun i Halland som ska göra bedömning av invånarnas vårdbehov. Därefter finns en struktur med indelning i Driftnämnder, varav Driftnämnd Närsjukvård utgör en sådan nämnd. Förvaltningsorganisation Regionkontoret är regionstyrelsens direkt underordnande förvaltning och består av sex olika verksamhetsområden varav hälso- och sjukvårdsutveckling är ett. Inom verksamhetsområde hälso- och sjukvårdsutveckling ligger avdelningen för uppföljning och analys som utför det centrala operativa uppföljningsarbetet kopplat till hälso- och sjukvårdsfrågor. Under 2016 inrättades funktionen kvalitetsrevisor i avdelningen. Ett av syftena med den nya funktionen var att förbättra arbetet med att följa upp primärvårdens kvalitet och funktionen ska stärka utförandet av det lagstadgade kravet på uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård. I och med inrättande av den nya funktionen genomförs årliga kvalitetsrevisioner. Inom ramen för Vårdval Halland är det tydligt specificerat vilka mål och krav som ställs på verksamheterna. Bland annat att den nationella vårdgarantin ska följas. Vårdgaranti i primärvården innebär dels att kontakt med en vårdcentral via telefon eller besök ska fås samma dag en person söker hjälp för ett hälsoproblem, dels att tid för ett läkarbesök ska ges till personen inom högst sju dagar om vårdpersonalen bedömer att det finns ett medicinskt behov. Detta illustreras i bilden nedan. - 7 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Figur 1: Nationell vårdgaranti Källa vårdanalys Regionkontoret följer upp tillgängligheten enligt vårdgarantin två gånger om året. Uppföljningen görs i samband med och utifrån SKLs nationella mätningar av tillgänglighet i primärvården. Den nationella mätningen beträffande läkarbesök avser andelen patienter som fick besök hos allmänläkare på vårdcentraler inom 7 dagar. Mätningen görs under en period om två veckor, en gång på våren och en gång på hösten. Vårdcentralerna inom Vårdval Halland lämnar uppgifter om läkartillgängligheten utifrån automatiserade överföringar från journalsystemet VAS. För att mätning av läkarbesök ska bli tillförlitlig krävs en korrekt kodning i journalsystemet. Under intervjuer med företrädare för olika vårdcentraler beskrivs vissa utmaningar i att registrera korrekt i journalsystemet. Denna bild bekräftas under 2016 års kvalitetsrevisioner 1 då det konstaterades att några vårdcentraler inte kände igen sig i resultatet från den automatiskt uthämtade statistiken. Vidare finns exempel där mätning och rapportering av läkartillgängligheten inte sker automatiskt. Enligt intervjuuppgift gäller det särskilt en (vid intervjutillfället två, och numera en) vårdcentral i privat regi som rapporterar läkartillgänglighet manuellt. De inte är anslutna till det gemensamma journalsystemet VAS. Av intervjuer framgår det att även denna vårdcentral ska anslutas. Att vårdcentraler inte är anslutna till det gemensamma journalsystemet är en riskfaktor eftersom risken för felaktigheter förmodas vara större vid manuell rapportering. Under kvalitetsrevisionen 2016 framkom även synpunkter på att vissa vårdvalsenheter arbetar med öppen tidbok under begränsade perioder, exempelvis en vecka. Av kvalitetsrevisionen framgår att resultatet i tillgänglighetsmätningarna kan bli missvisande i dessa fall. Gällande den nationella mätningen av kontakt med primärvården 0 dagar görs mätning av telefontillgänglighet. Mätningen avser det totala antalet telefonsamtal och hur stor andel av dessa som besvarades samma dag. Den nationella mätningen görs endast på vårdcentraler med återuppringningssystem eller datoriserade telefonisystem. Mätningen sker under normala öppettider, och mätperioden är en månad. Under 2016 saknade 13 vårdcentraler i Region Halland automatiserade uppringningssystem varför de inte rapporterat telefontillgänglighet. Vid den senaste mätningen 2017 saknade 8 vårdenheter automatise- 1 Under 2016 inrättades funktionen kvalitetsrevisor i avdelningen. Funktionen ansvarar för årliga granskningar av kvaliteten i primärvården. I bilaga 3 beskrivs mer om funktionen och processen. - 8 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården rade system. Intervjuuppgifter anger att de vårdenheter som saknar automatiska uppringningssystem drivs i privat regi. För de vårdcentraler som saknar uppringningssystem har telefontillgänglighet således inte följts upp av Regionkontoret på samma sätt som övriga under 2016 eller 2017. Enligt intervjuer har detta gjorts genom dialog istället. Av intervjuer framgår att enskilda vårdcentraler följer såväl läkartillgänglighet som telefontillgängligheten i allt högre utsträckning. Intervjuade representanter för vårdcentralerna uppger att de är intresserade av att följa tillgängligheten regelbundet per dag eller vecka och använda mätningen för verksamhetsutveckling. Till exempel bemanning, rekrytering och kompetenssammansättning i organisationen. Enligt intervju finns det även för de offentligt drivna vårdcentralerna ett krav på att sammanställning av tillgänglighet ska återrapporteras till Driftnämnd Närsjukvård vid sammanträden. Det avser den tillgänglighetsmätning som kan fås per automatik via journalsystemet och uppringningssystemet, varför rapportering saknas för exempelvis akuttelefon och läkartider som bokas via e-tjänst på nätet. 2.1.2. Bedömning Vår bedömning är att kontrollmålet delvis är uppfyllt. Granskningen visar att mätning av såväl läkartillgänglighet som telefontillgänglighet sker utifrån automatiskt hämtade uppgifter i journal- och telefonsystem. Det kräver dock att vårdenheterna gör korrekta registreringar i journalsystemet. Därtill finns vårdcentraler som inte är anslutna till det gemensamma journalsystemet VAS för att uppgifter från systemet kan ske automatiskt och kräver därför manuell rapportering. Vidare utförs inte mätning av telefontillgänglighet på de vårdcentraler som saknar datoriserat telefonsystem på samma sätt som övriga. Vid den senaste mätningen 2017 avsåg det 8 vårdcentraler, vilket motsvarar drygt 16 procent av vårdcentralerna under 2017. Avseende läkartillgänglighet visar granskningen på omständigheter som gör att tillförlitligheten i mätningen inte med säkerhet kan garanteras. Vi ser dels en risk att de mätningar som görs av tillgänglighet i Region Halland inte förmedlar en överensstämmande bild med den faktiska tillgängligheten, dels att ett snedvridet resultat kan få konsekvenser för konkurrensen mellan vårdcentralerna. 2.2. Finns analyser av orsaker till bristande tillgänglighet? 2.2.1. Iakttagelser I uppföljningen av vårdval Halland 2016 framkommer det att var tredje vårdcentral har ett rekryteringsbehov av specialistläkare. Av intervjuerna lyfts svårighet att rekrytera såväl specialistläkare som distriktssköterskor som en möjlig förklaring till att flertal vårdcentraler har svårt att nå upp till uppsatta mål i den nationella vårdgarantin. Svårigheten att rekrytera medarbetare påverkar både telefoni och tillgången på läkarbesök att erbjuda patienterna. Det framkommer vidare att utmaningarna är större inom vissa delar av regionen. Det finns vårdcentraler som främst bemannas av hyrläkare, och detta för att klara sitt uppdrag. Av intervjuerna framgår det även att den ökade överföringen från specialistvården till primärvården vård på rätt nivå innebär en extra utmaning för vårdcentralerna. - 9 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Tillgänglig statistik 2 visar att majoriteten av vårdcentralerna i Region Halland vid den nationella mätningen våren 2017 har en måluppfyllelse mellan 91-100 procent. Både gällande läkarbesök 0-7 dagar samt telefontillgänglighet samma dag. Det finns dock vårdcentraler som ligger sämre till. Resultatet av tillgänglighetsmätningen sammanfattas i tabellen nedan. Tabell 1: Måluppfyllelse av telefontillgänglighet och läkartillgänglighet våren 2017 Grad av måluppfyllelse Telefontillgänglighet (tillgängligt för 39 av 49 vårdenheter) Läkartillgänglighet (tillgängligt för 45 av 49 vårdenheter) 91-100 % 31 st 19 st 81-90 % 6 st 16 st 71-80 % 1 st 6 st 61-70 % 1 st 3 st Måluppfyllelse < 60 % 1 st Källa: Väntetider i vården Som framgår under avsnitt 2.1.1 följer respektive vårdcentral tillgängligheten löpande. Intervjuade anger att orsaker till avvikande tillgänglighet analyseras kontinuerligt, och de frågor som är kopplade till detta såsom schema, bemanning och rekrytering. Respektive vårdcentralchef genomför kontinuerligt analyser, de tre områdescheferna inom egen regi ger därefter en samlad bild över sitt områdes utmaningar, som muntligt återrapporteras till ledningsgrupp och Driftnämnd Närsjukvård vid sammanträden. Enligt avsnitt 8 i uppdragsbeskrivning för Vårdval Halland ska en vårdgivare ta fram en tidsatt åtgärdsplan när uppföljning av verksamheten visar att vårdgivarens åtaganden inte kan anses fullföljt. Åtgärdsplanen ska godkännas av regionkontoret. Uppdragsbeskrivningen ger dock inte en tydlig bild över vilka brister som föranleder en åtgärdsplan. Kopplat till tillgänglighetsfrågor framgår det av intervjuer att vårdcentralerna vid uppkomst av kraftig försämring, eller långvarig dålig tillgänglighet ska inkomma med en handlingsplan till vårdvalskansliet. Det gäller när läkartillgängligheten är lägre än 80 procent. Handlingsplanen ska beskriva orsaker till brist, samt åtgärder som ska genomföras för att förbättra tillgängligheten. Det finns inte någon regiongemensam mall för hur handlingsplanen ska upprättas. Det blir därför upp till enskilda vårdcentralen eller området när det gäller vårdcentraler i egen regi. Av intervjuerna framgår det att ett av områdena i egen regi tagit fram en mall för handlingsplan som sedan delats med cheferna för de övriga områdena i egen regi. Enligt intervjuuppgift tar Driftnämnd Närsjukvård muntligt del av analyserna vid nämndsammanträden. Det finns inte något motsvarande krav på att inkomma med en handlingsplan till Regionkontoret vid bristande kontakt- och telefontillgänglighet. I verksamhetsplan Vårdcentralen Halland 2017 är en av de angivna aktiviteterna att arbeta utifrån uppsatta handlingsplaner för bemötande och tillgänglighet. I kvalitetsrevisioner finns tillgängligheten med som en del av rapporten, och respektive vårdenhet får möjligheten att beskriva sina utmaningar kring tillgängligheten, samt vilka 2 Se bilaga 1 för statistik på verksamhetsnivå. - 10 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården analyser som de har gjort på detta område. I denna del blir det enligt intervjuerna möjligt att ta del av information gällande såväl privata vårdcentraler som vårdcentraler i egen regi. Resultatet från kvalitetsrevisionerna sammanfattas i en gemensam rapport som ger en beskrivning av tillgänglighet i regionen. Rapporten behandlas i regionstyrelsen. 2.2.2. Bedömning Vår bedömning är att kontrollmålet är delvis uppfyllt. Att analysera orsaker till bristande tillgänglighet är väsentligt för att kunna ta fram behovsbaserade strategier och åtgärdsplaner för att förbättra tillgängligheten. Systematiska och formaliserade analyser kan också användas som ett verktyg för den interna styrningen och kontrollen av verksamheten. Vi anser att det bör finnas mallar för konsekvensanalys på att besvara på vilket sätt bristande tillgänglighet påverkar medborgare, medarbetare, utveckling och ekonomi. Det är också betydelsefullt att analyserna kring orsaker till dålig tillgänglighet görs mer regelbundet, och inte enbart vid kraftig försämring utan att det är en del i ett ständigt förbättringsarbete. Av Region Hallands mål och budget för år 2017 tillmäts tillgängligheten betydelse för en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet som leder till en god och jämlik hälsa. I Vårdval Hallands uppdragsbeskrivning för vårdenheten framhålls kravet på en god tillgänglighet och att den nationella vårdgarantin och Region Hallands beslutade föreskrifter för tillgänglighet ska följas. Trots detta finns det stora variationer i tillgängligheten mellan vårdcentralerna. 2.3. Finns åtgärdsplaner för att åtgärda nuvarande brister, och vilka åtgärder har vidtagits för att förbättra tillgängligheten? 2.3.1. Iakttagelser Av regionkontorets genomförda kartläggning 3 av patientflödet från vårdcentralerna i Halland till akutmottagningar framgår att antalet besök på akutmottagning av personer listade vid vårdcentraler i Regionen ökade med 17,3 procent mellan 2014 och 2016. Rapporten redogör för att de ökade besöken på akutmottagningen skulle kunna förklaras av att invånaren inte upplever tillräckligt god tillgänglighet på vårdcentralerna och att de därför söker sig till en akutmottagning. Det framgår också att invånarna kan uppleva att vårdutbud och tillgänglighet på akutmottagningarna bättre tillgodoser de vårdsökandes behov. I rapporten framhålls att hälften av de vårdcentraler med högst andel besök per listad invånare 2016 endast hade öppet måndag-fredag mellan kl. 08:00-17:00. Av intervjuerna framgår det att akutbesöken till Hallands sjukhus har minskat under 2017. Av intervjuerna framgår det att handlingsplanen som vårdcentralerna är ålagda att skriva vid sämre läkartillgänglighet ska beskriva planerade åtgärder för att förbättra tillgängligheten. Som tidigare nämnts under 2.2.1. finns ingen gemensam mall för hur handlingsplaner och åtgärdsplaner ska tas fram, utan beslut om detta fattas av den enskilda vårdcentralen eller som för vårdcentraler i egen regi per område. Från intervjuer förmedlas att verksamheterna överlag är medvetna om orsaker till bristande tillgänglighet, men att de i varierande grad har möjlighet att åtgärda de brister som 3 Akut eller inte Patientflödet från vårdcentralerna i Halland till akutmottagningar, RS170262-11 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården finns inom tillgänglighetsområdet. Som exempel nämns att underbemanning och rekryteringsutmaningar inom flera yrkeskategorier påverkar tillgängligheten negativt och är en extern faktor delvis svår att påverka. Det blir också mer påtagligt att vissa delar av regionen är mer drabbade än andra. Intervjuade berättar att de arbetar med ständiga förbättringar i syfte att öka tillgängligheten för telefoni och läkarbesök. Som goda exempel på åtgärder beskrivs nya arbetssätt i syfte att öka tillgängligheten för telefoni och en bättre arbetssituation, utan att öka grundbemanningen. För att lyckas är det betydelsefullt att alla berörda medarbetare är involverade, och att det finns en känsla att det är en gemensam uppgift att förbättra tillgängligheten för patienterna. Genom att anamma nya arbetssätt och inkludera medarbetarna i förbättringsprojekt är det till en viss del möjligt att förbättra tillgängligheten. Ett flertal vårdcentraler erbjuder patienterna möjlighet att boka tider via e- hälsolösningar, utan att först kontakta vårdcentralen via telefon eller besök. Enligt beslut i regionen kommer alla vårdcentraler från och med årsskiftet 2018 att erbjuda patienterna möjligheten att själva boka tider, omboka, avboka samt förnya recept via e-tjänster från samma plattform som 1177. Vårdcentralerna i egen regi har redan påbörjat detta arbete i begränsad skala, utan att marknadsföra det till patienterna i regionen, då denna kommunikationsinsats ska göras när samtliga vårdcentraler i regionen erbjuder patienterna denna möjlighet. Av intervjuerna framgår att det finns olika inställningar till detta, och där vissa vårdcentraler önskar att påbörja detta arbete i en mindre skala och endast till vissa utvalda kompetenser önskar andra att möjliggöra bokning till alla kompetenskategorier och till en målnivå upp till 40 procent. Det finns dock en oro över att tiderna ska ta slut, fler uteblivna besök som inte kan fyllas med andra patienter och att undanträngningseffekter uppstår. För att minska beroendet av enskilda kompetenskategorier arbetar vårdcentralerna med kompetensväxling mellan olika yrkeskategorier exempelvis läkare/distriktssköterskor och distriktssköterskor/undersköterskor. En av vårdcentralerna lyfter fram att de arbetar med ett projekt som avser att skapa ett system med fast vårdkontakt och att genom teametablering kunna erbjuda teamet runt patienter där det finns fler resurser att tillgå än läkaren. 2.3.2. Bedömning Vår bedömning är att kontrollmålet delvis är uppfyllt. Granskningen visar att det görs många goda insatser och åtgärder för att nå upp till vårdgarantin för tillgänglighet. Ett flertal vårdcentraler har genom olika insatser och åtgärder förbättrat sin tillgänglighet, och uppfyller därmed vårdgarantin. Det är ett kontinuerligt förbättringsarbete, och framgångsfaktorer som nämnts är att ha en god inblick i hur tillgängligheten ser ut för att kunna styra verksamheten för att möta patienternas behov i den mån det är möjligt. Det finns dock en avsaknad i tydlighet kring vilka insatser/åtgärder som har effekt på tillgängligheten. Att minska beroendet av enskilda kompetenskategorier ligger i linje med den statliga utredning som finns kring en förändring av vårdgarantin. Utredningen ser över möjligheten att ändra vårdgarantin för läkarbesök till 0-3 dagar istället och istället för att enbart gälla - 12 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården läkare göra den kompetensneutral och att patienten får en tid till den kompetens som anses bäst lämpad. 2.4. Hur hanteras synpunkter från allmänheten gällande tillgänglighet? 2.4.1. Iakttagelser Från den senaste nationella patientenkäten 2016 framkommer det att patienterna i region Halland i jämförelse med riket är mer nöjda med tillgängligheten, men att resultaten från föregående mätning har försämrats. Av intervjuerna framgår det att synpunkter från allmänheten gällande tillgänglighet i första hand hanteras av verksamhetschefen på respektive vårdcentral. Verksamhetschefen kontaktar patienten och föreslår ett samtal alternativt via telefon, eller erbjuder att boka in en tid på vårdcentralen för samtal. Vidare framgår det att det i de flesta fall är möjligt att förklara för patienterna hur prioriteringen av patienter ser ut, och vad som definieras som akut och vad som inte kräver vård omgående. Enligt rutin för avvikelser ska den som har identifierat avvikelsen göra en bedömning av om avvikelsen ska rapporteras och om andra berörda ska informeras och involveras, t ex patient/närstående. Av rutinen framgår det vidare att även information om mindre avvikelser är av värde. De kan vara en del av ett större mönster som kan visa på behov av förbättringar. När vårdcentralerna bedömer att en avvikelse eller klagomål ska rapporteras ska detta göras i det regiongemensamma avvikelsehanteringssystemet Platina. Från rapporten kvalitetsrevisioner i Vårdval Halland närsjukvård hösten 2016 framkommer det att samtliga regiondrivna enheter sedan tidigare är anslutna till Platina, regionens avvikelsesystem. Från och med 2016 är det ett krav på att även de privata enheterna ska ansluta sig till Platina och att implementering av detta har skett under 2016. Det är också detta system som patientnämnden använder sig av när patienter inkommer med synpunkter och klagomål kring vården i Region Halland. Patientnämndens modul i Platina är dock helt avskild från den modul som avvikelsesystemet hanteras i även om det är i Platina. Av intervjuerna beskrivs patientnämnden som den förmedlande länken mellan patienterna och vårdgivarna. Patientnämnden får in ärenden från patienterna, och skickar därefter vidare till den vårdcentral som klagomålet avser. Vårdcentralerna får i uppgift att kontakta patienten på det sätt som patienten önskar. Det kan vara via brev, mail eller telefon. Patientnämnden får därefter en kopia på det svar som vårdcentralen ger patienten. Det sker en kontinuerlig mätning av ärenden som inkommit uppdelat på vårdcentraler i egen regi och privata vårdcentraler. Patientnämnden har registrerat fler ärenden under 2017 kopplat till tillgänglighet. Statistiken nedan visar att det är en negativ utveckling de första åtta månaderna jämfört med föregående år samt att statistiken från 2015 2016 också visar på en negativ trend. - 13 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Organisation och tillgänglighet 30 33 16 15 16 10 3 2015 2016 X Axis 2016-01-01-2016-08-31 3 2017-01-01-2017-08-31 Vårdcentraler i offentlig regi Vårdcentraler i privat regi X Axis Statistik från patientnämnden I januari 2018 börjar en ny lag gälla kring det stöd missnöjda patienter har rätt till lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. I lagen förtydligas att nämndernas huvuduppgift är att hjälpa och stödja patienter med att få sina klagomål besvarade av vårdgivarna. Patientnämnderna ska tillsammans med vårdgivarna utgöra första linjen i det föreslagna klagomålssystemet. Syftet med förslagen är att effektivisera klagomålshanteringen så att patienterna snabbare kan få sina klagomål besvarade och att åtgärder kan vidtas för att förebygga vårdskador i ett tidigt skede. 2.4.2. Bedömning Vår bedömning är att kontrollmålet delvis är uppfyllt, och att vårdcentralerna i de flesta fall bemöter synpunkter från allmänheten på ett sätt som stämmer överens med regionens uppsatta rutiner kring avvikelsehantering. Från intervjuerna framgår det att vårdcentralerna i de flesta fall försöker att hantera synpunkter kring tillgänglighet direkt med berörd patient, utan att det förs in i Platina. Det gör att det inte finns spårbarhet, och på så sätt är det inte heller möjligt att följa utvecklingen kring avvikelser om de inte registreras hos patientnämnden. 2.5. Används underlag från synpunktshanteringen/patientnämndsärenden i kvalitetsarbete och verksamhetsutveckling? 2.5.1. Iakttagelser Av intervjuerna med såväl vårdcentraler som områdeschefer inom Närsjukvården samt kvalitetsrevisioner utförda inom ramen för vårdval visar att de flesta verksamheter använder avvikelser i sitt förbättringsarbete och att rutinförändringar tas fram vid behov. - 14 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Av rutiner för avvikelsehantering framgår att avvikelserna ska följas upp på alla ansvarsnivåer genom att ta fram statistik och analysera. Avvikelsehanteringssystemet levererar rapporter som visar statistik. Utifrån statistiken går det att genomföra analyser och urskilja mönster, som kan vara till hjälp för att identifiera förbättringsområden. Det är också möjligt att via statistiken som finns tillgänglig via patientnämnden att närmre analysera huruvida sämre siffror kring tillgänglighet enligt den nationella vårdgarantin påverkar antalet inkomna ärenden kring tillgängligheten. Av intervjuerna framgår det att vårdcentralerna diskuterar inkomna avvikelser från såväl patientnämnden som klagomål inkomna direkt till vårdcentralen vid arbetsplatsträff (APT) och vid ledningsgruppsmöten. I dessa forum diskuteras i stort vilka avvikelser som finns samt om det finns något i rutin eller arbetssätt som kan förhindra att det uppkommer igen. Av intervjuerna framgår det att av de klagomål som inkommer kring tillgänglighet till vårdcentralerna eller via patientnämnden i huvudsak handlar om att det är svårt att komma fram i telefon eller att de inte får ett inbokat läkarbesök. Vid intervjuerna lyfter några vårdcentraler fram att de har fått tillgång till nöjdhetsterminaler som de kommer att börja använda i verksamheten för att på ett relativt enkelt sätt ta reda på hur patienterna uppfattar verksamheten. Vid sämre tillgänglighet och då det finns synpunkter från allmänheten utförs punktinsatser såväl som ett kontinuerligt förbättringsarbete. Från intervjuerna med vårdcentralerna i egen regi framgår det att respektive områdeschef, har möjlighet att samordna de vårdcentraler som finns inom området. Detta gäller också för de privata vårdcentralerna som har en gemensam chef. Detta innebär en möjlighet att flytta resurser och göra satsningar, det sker dock i en begränsad utsträckning. Exempel som nämns är möjligheter att hjälpa varandra att besvara telefonsamtal, och på så sätt tillfälligt förbättra tillgängligheten tillfälligt. Det finns även goda exempel som är mer långsiktiga då vårdcentralerna hittat samordningslösningar för att dela på tjänster för psykolog och kuratorer som delat sin tid mellan ett flertal vårdcentraler. Av intervjuerna framgår det att man i sin verksamhetsutveckling i en större utsträckning använder sig av erfarenhetsutbyte mellan vårdcentraler både inom samma område, men också inom regionen i stort. Detta sker vid vårdvalsdagar, inspirationsdagar och det finns vid dessa tillfällen möjlighet att ta del av goda exempel. Det finns också möjlighet att göra studiebesök på andra vårdcentraler i syfte att ta del av arbetssätt och framgångsfaktorer för att nå god tillgänglighet. Flera av de intervjuade beskriver forum med möjlighet att träffas områdesvis, både privata vårdcentraler och vårdcentraler i egen regi, för att utbyta erfarenheter kring hur man arbetar med att förbättra sin tillgänglighet. 2.5.2. Bedömning Vår bedömning är att målet delvis är uppfyllt. Av intervjuer och kvalitetsrevisioner framgår det att verksamheterna använder synpunkter från allmänheten i sin verksamhets- och kvalitetsutveckling. Det sker dock inte systematiskt, och tillfälliga insatser ger också tillfälligt bättre resultat. Det finns ett behov av att mer långsiktigt använda synpunkter från allmänheten mer systematisk. Genom att exempelvis använda sig mer av digitala tjänster - 15 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården kan mer tid frigöras för att skapa bättre förutsättningar att använda befintlig bemanning i mötet med patienter. - 16 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Samlad bedömning Granskningens syfte har varit att bedöma om regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård säkerställt ett tillräckligt arbete för att uppnå målet om att ha en tillgänglighet till primärvården i enlighet med den nationella vårdgarantin. Vår samlade bedömning utifrån granskningens syfte och resultat är att regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård delvis vidtagit ändamålsenliga åtgärder för att uppnå målet om att ha en tillgänglighet till primärvården i enlighet med den nationella vårdgarantin. Vi grundar bedömningen på avstämning av nedan kontrollmål. Kontrollmål Bedömning Mäts och rapporteras tillgänglighet på ett tillförlitligt och ändamålsenligt sätt? Finns analyser av orsaker till bristande tillgänglighet? Finns åtgärdsplaner för att åtgärda nuvarande brister, och vilka åtgärder har vidtagits för att förbättra tillgängligheten? Hur hanteras synpunkter från allmänheten gällande tillgänglighet? Används underlag från synpunktshantering/patientnämndsärenden i Närsjukvårdens kvalitetsarbete och verksamhetsutveckling? Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt I granskningen har vi identifierat ett antal förbättringsområden och våra rekommendationer framgår nedan: Regionstyrelsen bör säkerställa att det finns tillräckliga tekniska och personella resurser för att mätning och rapportering av vårdcentralernas tillgänglighet ska ske på ett likartat och ändamålsenligt sätt för samtliga vårdcentraler inom Vårdval Halland. Regionstyrelsen bör öka förutsättningarna för en jämlik vård till Region Hallands invånare genom att vidta åtgärder för att minska skillnaderna i tillgänglighet mellan vårdcentralerna. Regionstyrelsen bör upprätta mallar för konsekvensbeskrivning för hur bristande tillgänglighet påverkar medborgare, medarbetare, utveckling och ekonomi. - 17 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Regionstyrelsen, Driftnämnd Närsjukvård och patientnämnden bör tillse att klagomål och synpunkter kopplade till tillgänglighet hanteras på ett sådant sätt att det går att följa händelseförloppet. Regionstyrelsen och Driftnämnd Närsjukvård bör tydliggöra hur synpunkter från allmänheten som hänförs till tillgänglighet ska användas i det systematiska utvecklingsarbetet. 2017-11-05 Kerstin Sikander Uppdragsledare Louise Tornhagen Projektledare - 18 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Bilaga 1 Tillgänglighet i Region Halland Telefontillgänglighet över tid i Region Halland. Källa: Uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård 2016, s.11. Läkartillgänglighet över tid i Region Halland. Källa: Uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård 2016, s.10-19 -

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Telefontillgänglighet, våren 2017. Källa vården i siffor Söndrumskliniken Säröledens familjeläkare Strandängshälsan AB Neptunuskliniken Läkargruppen Tre Hjärtan Laholmshälsan Helsa Vårdcentral, Knäred Helsa Vårdcentral, Glänninge/Laholm Vårdcentral Särö Vårdcentral Hyltebruk Vårdcentral Håsten, Varberg Vårdcentral Nyhem Vårdcentral Falkenberg Vårdcentral Bäckagård Vårdcentral Andersberg Riket Vårdcentral Onsala Vårdcentralen Kolla, Kungsbacka Vårdcentral Åsa Vårdcentral Veddige Vårdcentral Vallås Laurentiuskliniken Husläkarna Varmbadhuset, Varberg Familjeläkarna Söderbro Familjeläkarna Skrea Region Halland Vårdcentral Ullared Vårdcentral Centrum, Laholm Viktoriakliniken, Kungsgatan Kattegattkliniken, Eldsberga Capio Citykliniken, Halmstad Vårdcentral Slöinge Vårdcentral Getinge Vårdcentral Vessigebro Vårdcentral Kungsbacka Vårdcentral Fjärås Tudorkliniken, Halmstad Stenblommans vårdcentral Amadeuskliniken Söndrum Vårdcentral Västra Vall Vårdcentral Tvååker Vårdcentral Torup Vårdcentral Oskarström Vårdcentral Hertig Knut Läjeskliniken Lagaholmskliniken, Laholm Husläkarna i Kungsbacka Capio Husläkarna Vallda Amadeuskliniken Fyllinge 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 1

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Läkartillgänglighet, våren 2017. Källa vården i siffor Söndrumskliniken Läkargruppen Tre Hjärtan Vårdcentral Tvååker Vårdcentral Kungsbacka Vårdcentral Vessigebro Vårdcentral Hertig Knut Vårdcentralen Kolla, Kungsbacka Tudorkliniken, Halmstad Vårdcentral Håsten, Varberg Stenblommans vårdcentral Vårdcentral Getinge Laholmshälsan Vårdcentral Åsa Vårdcentral Nyhem Amadeuskliniken Söndrum Vårdcentral Falkenberg Vårdcentral Andersberg Vårdcentral Slöinge Amadeuskliniken Fyllinge Vårdcentral Torup Familjeläkarna Söderbro Familjeläkarna Skrea Vårdcentral Västra Vall Vårdcentral Ullared Vårdcentral Hyltebruk Laurentiuskliniken Region Halland Södra sjukvårdsregionen Riket Vårdcentral Vallås Capio Citykliniken, Halmstad Lagaholmskliniken, Laholm Vårdcentral Oskarström Husläkarna i Kungsbacka Capio Husläkarna Vallda Vårdcentral Bäckagård Vårdcentral Centrum, Laholm Vårdcentral Veddige Vårdcentral Särö Strandängshälsan AB Vårdcentral Onsala Vårdcentral Fjärås Läjeskliniken Kattegattkliniken, Eldsberga Husläkarna Varmbadhuset, Varberg Viktoriakliniken, Kungsgatan Säröledens familjeläkare Neptunuskliniken Helsa Vårdcentral, Knäred Helsa Vårdcentral, Glänninge/Laholm 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Bilaga 2 Dokument- och intervjuförteckning Dokumentation Arbetsordningar och reglementen 2015 Handlingsplan VO ekonomi 2017 [PowerPoint-presentation] Hälso- och sjukvårdsbarometern 2016 Hallands hälso- och sjukvårdsstrategi Kvalitetsrevisioner i Vårdval Halland Närsjukvården hösten 2016. RS 170222 Mål & budget 2017 Redovisning primärvårdsmätningen våren 2017. Strategisk verksamhetsplan närsjukvården Halland 2017 Uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård 2016. RS 170204 Uppföljning Vårdval Halland närsjukvård 2015. RS 140466 Uppföljningsrapport 1, 2017 för Region Halland. RS 160669 Utredning av täckningsgradens förändring. RS 170223 Intervjuade funktioner Representanter från regionen Ordförande i Driftnämnd Närsjukvård Hälso- och sjukvårdsstrateg, avdelningen för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvårdsstrateg, uppdragsavdelningen Hälso- och sjukvårdsstrateg kvalitetsrevisor, uppdragsavdelningen Handläggare, Patientnämnden Biträdande förvaltningschef Vårdval Närsjukvård Utvecklingschef, Närsjukvården i Halland Områdeschef, Varberg Verksamhetschef, Vårdcentralen Hyltebruk/Unnaryd Verksamhetschef, Vårdcentralen Hertig Knut Representanter från privata vårdgivare Avdelningschef, Amadeuskliniken Verksamhetschef, Amadeuskliniken Verksamhetschef, Helsa Primärvård Syd Verksamhetschef, Stenblomman Verksamhetschef, Viktoriakliniken 1

Granskning av tillgängligheten inom närsjukvården Bilaga 3 Beskrivning av kvalitetsrevisioner i Vårdval Halland Närsjukvård Regionkontoret är regionstyrelsens direkt underordnande förvaltning och består av sex olika verksamhetsområden 4. Inom verksamhetsområde hälso- och sjukvårdsutveckling ligger avdelningen för hälso- och sjukvårdsuppdrag som utför och samordnar uppföljningsarbetet kopplat till hälso- och sjukvårdsfrågor. Under 2016 inrättades funktionen kvalitetsrevisor i avdelningen. Enligt intervjuuppgifter var ett av syftena med den nya funktionen att förbättra arbetet med att följa upp kvaliteten i primärvården. Av intervjuer förstås att tidigare uppföljning av primärvårdens kvalitet i huvudsak gjordes via enkäter som enligt de intervjuade inte var fullt tillfredställande. I och med inrättandet av kvalitetsrevisor ska utförandet av det lagstadgade kravet på uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård stärkas och från och med 2016 genomförs istället årliga kvalitetsrevisioner. Syftet med kvalitetsrevision är bland annat att ge underlag för övergripande verksamhetsanalyser och jämförelser mellan vårdcentraler, följa upp ingånget avtal utifrån krav och mål och särskilt uppmärksamma patientsäkerhet. Kvalitetsrevisionerna utförs på plats hos vårdvalsenheten. Från regionkontoret deltar kvalitetsrevisor och representant från uppdragsavdelningen. De åker till vårdenheterna och har ett möte på ca två timmar med företrädare för respektive vårdenheter. Under mötet diskuteras kring statistik och andra områden där vårdenheter uppvisar avvikande resultat i jämförelse med andra vårdcentraler eller avsteg från vårdavtalet. SKLs Basmodell för uppföljning i primärvården har använts som stöd i kvalitetsrevisionen. Varje besök resulterar i en rapport till respektive enhet. I rapporten framgår eventuella brister och uppmaningar till att avhjälpa bristerna, i enlighet med rutinen Brister och sanktioner i vårdavtalet. Det sammanvägda resultatet från samtliga kvalitetsrevisioner sammanställs i en rapport. Denna rapport fungerar som ett besluts- och planeringsunderlag för regionstyrelsen och förvaltningsledning gällande frågor som berör närsjukvården i Region Halland. 4 Hälso- och sjukvårdsutveckling, Regional utveckling, Ekonomi, Kommunikation, HR och Administration 2

www.pwc.se Revisionsrapport Jean Odgaard Certifierad kommunal revisor Emil Biström Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Region Halland December 2017

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund... 2 1.2. Syfte och Revisionsfråga... 3 1.3. Revisionskriterier... 3 1.4. Kontrollmål... 3 1.5. Avgränsning... 3 1.6. Metod... 4 2. Iakttagelser och bedömningar... 6 2.1. Inledning... 6 2.1.1. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor6 2.1.2. Det förebyggande arbetet i Region Halland... 6 2.2. Ledning och styrning... 7 2.2.1. Iakttagelser... 7 2.2.2. Bedömning... 11 2.3. Uppföljning... 11 2.3.1. Iakttagelser... 11 2.3.2. Bedömning... 15 2.4. Det hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbetet... 15 2.4.1. Iakttagelser... 15 2.4.2. Bedömning... 18 3. Sammanfattning och revisionell bedömning... 20 3.1. Rekommendationer... 22 Bilagor 1 December 2017 1 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården 1. Inledning 1.1. Bakgrund Det kommer inte att finnas vare sig personella eller finansiella resurser att tillgodose behovsökningarna inom sjukvården på samma sätt som idag enligt flera rapporter från bl.a. SKL. Därför krävs effektiviseringar, dvs. behoven måste tillgodoses bättre och billigare. Med dagens sätt att arbeta kommer kommuner och landsting inte att klara av att tillhandahålla den välfärd som den nya demografin kräver. Enligt en rapport från Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys är 80 85 procent av vårdens kostnader hänförliga till kroniska sjukdomar. En av de saker som är typiska för många kroniska sjukdomar är att de i hög grad går att förebygga. 90 procent av diabetes typ 2 och 70 80 procent av hjärt- kärlsjuklighet är förebyggbart med förändrade levnadsvanor enligt rapporten. Även depression och långvarig smärta hör till kroniska tillstånd som är förebyggbara med förändrade levnadsvanor (rökning, kost, fysisk aktivitet, mm). Folkhälsomyndighetens årsrapporter pekar på att ogynnsamma levnadsvanor är vanligare hos den som har en låg socioekonomisk situation. En betydande andel (30 40 %) av dödsfall i hjärtinfarkt sker utanför sjukhus, och denna andel är störst hos individer med sämre socioekonomiska förutsättningar. Enligt en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstateras att det förebyggande arbetet systematiskt måste anpassas till utsatta grupper för att ge effekt i riktning mot en jämlik vård. Av Region Hallands årsredovisning för år 2016 framgår att när det gäller målet om att bibehålla hälsan hos den halländska befolkningen uppnås målen delvis eller inte alls. Ohälsotalet i Halland visar en svag minskning under året som gått, men skillnaden mellan kommunerna är stora. Hälsan är inte jämnt fördelad i länet. Av årsredovisningen framgår vidare att det har varit en positiv utveckling av andelen patienter i närsjukvården som fått stöd att förändra ohälsosamma matvanor och riskbruk av alkohol. Fler patienter har fått rådgivande samtal om fysisk aktivitet, men bara fem procent av dem får den rekommenderade åtgärden fysisk aktivitet på recept (FaR). Åtgärder till personer som röker minskade under året trots att det är den levnadsvana som innebär störst risk för patienten. Uppföljningen visar, precis som tidigare år, på stora skillnader mellan vårdcentraler när det gäller i vilken utsträckning patienterna får stöd i enlighet med nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Av Region Hallands Mål och Budget 2017 framgår att regionen ska verka för en god och jämlik hälsa hos invånarna i Halland. Utgångspunkten är det friska hos individen. Att arbeta förebyggande, ha ett förebyggande förhållningssätt inom hela vårdstrukturen är av stor vikt. Tidig upptäckt av ohälsa och sjukdom ger möjlighet att på ett tidigare stadie, med mindre konsekvenser för patienten och lägre insatser från hälso- och sjukvården, hantera risk för sjukdom. Exempel på detta är screeningverksamhet men också samtal om levnadsvanor där beteende som kan leda till ohälsa identifieras. Utifrån ambitionen att tidigt kunna identifiera risk för sjukdom eller sjukdom hos invånaren och att möjliggöra tidigare insatser, utvärderas olika typer av pilotverksamheter avseende förebyggande arbete. Sociodemografiska skillnader finns i Halland och sociodemografiska faktorer ska beaktas i det fortsatta (folk)hälsoarbetet. Arbetet med att identifiera dem med störst be- December 2017 2 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården hov och erbjuda riktade insatser för att minska ohälsa är angeläget och det arbetet behöver intensifieras. Mot bakgrund av ovanstående har regionens revisorer beslutat sig för att granska styrning och uppföljning av det sjukdomsförebyggande arbetet. 1.2. Syfte och Revisionsfråga Syftet är granska närsjukvården förutsättningar att arbeta med sjukdomsförebyggande insatser och därmed möjligheten att genomföra satsningar inom det förebyggande arbetet. Är styrningen och uppföljningen av närsjukvården ändamålsenlig utifrån fullmäktiges målsättning avseende en god och jämlik hälsa hos invånarna i Halland? Revisionsobjekt är Driftnämnd Närsjukvård samt Regionstyrelsen. 1.3. Revisionskriterier Revisionskriterierna utgörs i huvudsak av: Hälso- och sjukvårdslagen Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Mål och budget 2017 samt hälso- och sjukvårdsstrategin Styrande interna dokument inom regionen 1.4. Kontrollmål Följande kontrollmål bildar underlag för bedömning: Har fullmäktiges mål och uppdrag brutits ned till mätbara verksamhetsmål som är styrande för närsjukvården? Sker en strukturerad uppföljning och rapportering av resultat och efterlevnad av styrande dokument? Används resultatet från uppföljningen i styrningen och i närsjukvårdens förbättringsarbete? Sker det ett ändamålsenligt arbete med att upptäcka, informera och följa upp patienter som är i behov av ett förebyggande arbete? 1.5. Avgränsning Granskningen avgränsas till det förebyggande arbetet som bedrivs inom närsjukvårdens uppdrag utifrån styrande övergripande dokument. December 2017 3 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården 1.6. Metod Granskningen har genomförts genom dokumentgranskning och intervjuer med företrädare från Region Halland. Följande dokument har granskats: Mål och budget 2017 Hälso- och sjukvårdsstrategi 2017-2025 Hälsoinriktat arbete, Primärvårdsprogrammet 2017 Lathund för dokumentation av levnadsvanor Förfrågningsunderlag Vårdval Halland närsjukvård Uppföljning samt Kvalitetsrevisioner i Vårdval Halland 2016 Uppföljningsområden och indikatorer 2017 Verksamhetsplan NSVH 2017 Projektmedel för hälsoinriktade insatser 2016 Befolkningsinriktade hälsosamtal i Region Halland, tjänsteskrivelse HSU Inom ramen för granskningen har vi genomfört intervjuer med Hälso- och sjukvårdsutvecklingsdirektör Avdelningschef, handläggare och hälso- och sjukvårdsstrateger, Regionkontoret Verksamhetscheferna inom Närsjukvården Halland (Halmstad och Laholm, Falkenberg och Hylte samt Varberg) Ett urval av vårdcentralchefer inom närsjukvården Urval av vårdcentraler har skett genom främst två parametrar; Care Need Index (CNI) samt geografi. CNI är ett hjälpmedel som använder socioekonomiska förhållanden för att identifiera risk för ohälsa. CNI har använts för att fånga grupper i Halland med störst behov. Indexet har tagits fram med data från Statistiska Centralbyrån för att beräkna förekomsten av sju socioekonomiska variabler i vårdgivarnas listningsområde. Urvalet av vårdcentraler skedde utifrån CNI för år 2017, se bilaga 1. För att få en geografisk spridning byttes en vårdcentral i södra delen av Halland ut mot en vårdcentral i norra delen av Halland. Vi har träffat företrädare från fyra offentliga och två privata vårdcentraler och har även fångat perspektiv mellan stad och land i vårt urval. December 2017 4 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Vi har intervjuat företrädare från: Tudorkliniken, Halmstad Vårdcentral Falkenberg Vårdcentral Helsa, Knäred Vårdcentral Hyltebruk Vårdcentral Nyhem, Halmstad Vårdcentral Västra Vall, Varberg Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare) och Emil Biström, båda. Granskningsrapporten har faktagranskats av berörda tjänstemän. December 2017 5 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården 2. Iakttagelser och bedömningar 2.1. Inledning 2.1.1. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Ohälsosamma levnadsvanor är vanliga i befolkningen där tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet utgör viktiga riskfaktorer för många av vår tids stora folksjukdomar, som till exempel hjärt-kärlsjukdom, cancer eller typ 2-diabetes. Tillsammans bidrar dessa levnadsvanor till cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Granskningen utgår från Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, 2011. Uppdatering av vårdriktlinje, terapirekommendationer, uppdrag och uppföljning kommer ske först inför 2019 då den slutliga versionen av riktlinjerna publiceras tidigast sommaren 2018. I de reviderade nationella riktlinjerna 1 ges rekommendationer om åtgärder vid ohälsosamma levnadsvanor som omfattar åtgärder för att stödja personer att förändra levnadsvanor (som tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet) i syfte att förbättra hälsa samt förebygga och behandla sjukdom. De reviderade riktlinjerna betonar särskilt vikten av åtgärder för att stödja riskgrupper att förändra ohälsosamma levnadsvanor. De riskgrupper som rekommendationerna fokuserar på inkluderar vuxna med särskild risk (t.ex. sjukdom eller social sårbarhet), vuxna som ska genomgå en operation, barn och ungdomar samt gravida. Det är dock viktigt att hälso- och sjukvården inte bortser från behovet av råd och stöd att förändra levnadsvanor även hos vuxna generellt och rekommendationerna riktar sig till både kvinnor och män. De flesta rekommenderade åtgärderna består av rådgivning i form av samtal, såsom rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal, men de kan också kompletteras med andra insatser. Sammanfattningsvis innebär de nationella riktlinjerna att mer resurser behöver tillföras hälso- och sjukvården för att fler personer med ohälsosamma levnadsvanor ska kunna erbjudas de rekommenderade åtgärderna. På sikt förväntas rekommendationerna leda till minskade kostnader för hälso- och sjukvården genom att antalet personer med ohälsosamma levnadsvanor minskar, vilket i sin tur minskar risken för framtida sjuklighet. 2.1.2. Det förebyggande arbetet i Region Halland Av Region Hallands hälso- och sjukvårdsstrategi framgår att hälsan hos invånarna i Halland som helhet är god men att det finns ojämlikheter. Det självskattade hälsan i Halland är också högre än i riket. Även ohälsotalet ligger bättre i Halland som helhet än i riket. Det finns dock skillnader mellan länets kommuner. Av strategin framgår vidare att samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra aktörer behöver stärkas för en god hälsa hos invånarna. Hälso- och sjukvården är bara en av 1 Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Stöd för styrning och ledning Remissversion 2017. December 2017 6 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården flera viktiga aktörer för att verka för god hälsa hos befolkningen. En viktig bestämningsfaktor är till exempel utbildning där nationell data att det skiljer i livslängd mellan individer med eftergymnasial utbildning. En annan är sysselsättning. I arbetet för en god hälsa krävs aktiviteter från flera olika aktörer, på flera nivåer och genom samverkan. Arbetet med att utveckla en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård ingår i Region Hallands grunduppdrag. Uppdraget gäller samtliga aktörer, men med något olika innehåll, dvs såväl närsjukvård som den specialiserade vården och inkluderar även tandvård och psykiatri. Barnhälsovården ingår i närsjukvården och Vårdval Halland. Barnhälsovårdsverksamhetens huvudsakliga uppgifter är att stödja föräldrar i ett aktivt föräldraskap, att upptäcka och förebygga fysisk och psykisk ohälsa hos barn samt att uppmärksamma och förebygga risker för barn i närmiljö och samhälle. Inom kvinnohälsovården sker hälsosamtal och screening mot psykisk ohälsa. Screeningverksamhet finns också vad gäller gynekologisk cellprovtagning och mammografi. Skolhälsovården är ett kommunalt ansvarsområde. Arbetet skall främst vara hälsofrämjande och förebyggande. Folkhälsomyndigheten genomför en nationell folkhälsoenkät, Hälsa på lika villkor, vilket är en undersökning om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor. Syftet med undersökningen är att visa hur befolkningen mår och följa förändringar i hälsa över tid. Vart fjärde år köper Region Halland fler enkäter för att kunna fördjupa analysen i undersökningen för Hallands del. Under våren 2015 presenterades denna fördjupade analys. Nästa befolkningsstudie kommer att genomföras under våren 2018 2.2. Ledning och styrning 2.2.1. Iakttagelser Beslutet om Region Hallands Mål och Budget är ett årligt beslut med styrande prioriteringar för nämnderna och regionstyrelsen för det kommande verksamhetsåret. I dokumentet presenteras regionens vision, mål och ekonomiska förutsättningar inför kommande år. I Mål och Budget 2016 med ekonomisk plan för 2017-2018 finns fyra mål under avsnittet om Hälso- och Sjukvård. I avsnittet om att bibehålla hälsan hos den halländska befolkningen beskrivs att en god hälsa i befolkningen är en av de avgörande faktorerna för tillväxt, välfärd och social hållbarhet samt att Region Halland ska verka för en god och jämlik hälsa hos invånarna i Halland. Två av fyra av målen under avsnittet om Hälso- och Sjukvård är kopplade till att bibehålla hälsan hos den halländska befolkningen: Hälsan ska öka i Halland Skillnaden i hälsa ska minska I Mål och Budget 2017 framgår att Region Halland inför året har en ny planeringsprocess som är kopplad till Region Hallands Hälso- och sjukvårdsstrategi 2017-2025 för att nå December 2017 7 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården visionen om Halland Bästa Livsplatsen. Hälso- och sjukvården har fem delmål varav ett är direkt kopplat till en god och jämlik hälsa: Hälso- och sjukvården i Halland arbetar hälsofrämjande och levererar en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet för en god och jämlik hälsa. Likt de övriga målen presenteras målets inriktning, långsiktig indikator och målnivåer. Den långsiktiga indikatorn kopplat till en god och jämlik hälsa inom hälso- och sjukvården består av SKLs indexberäkning av Öppna jämförelser vilket omfattar 21 dimensioner där delkomponenter inom respektive dimension vägts samman till ett index som möjliggör jämförelse mellan landstingen/regionerna. För att nå målet ska Region Halland ligga topp-tre av landstingen/regionerna för totalindexet och hälften av alla delindex ska ligga i den övre tredjedelen och inget delindex ska ligga i den lägre tredjedelen av landstingen/regionerna. Vidare finns målet att hälso- och sjukvården arbetar med ständig förbättring för en bättre hälsa hos invånarna. Beslut har tagits om att uppföljningen kompletteras med tilläggsindikatorn ohälsotalet 2. I den strategiska verksamhetsplanen för Närsjukvården Halland 2017 framgår mål om EN hälso- och sjukvård för bättre hälsa, i linje med Hälso- och sjukvårdsstrategin, med delmål om Arbetar hälsofrämjande och levererar en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet för en god och jämlik hälsa. Till det aktuella mål och delmålet finns prioriteringar som kopplas till vissa av Hälso- och sjukvårdsstrategins prioriteringar. Utifrån Närsjukvården Hallands mål, delmål och prioriteringar framgår i Verksamhetsplan Vårdcentral 2017 de aktiviteter som vårdcentralen ska arbeta med och som mäts med indikatorer och målvärden. Vid de genomförda intervjuerna framgår en god kännedom om regionens och närsjukvårdens övergripande mål om en god och jämlik hälsa i Halland. Vilka frågor/insatser/mål där fokus ligger varierar dock mellan vårdcentralerna. Respektive vårdcentral erbjuder diversifierade insatser som åtminstone delvis går i linje med fullmäktiges och närsjukvårdens mål, prioriteringar och aktiviteter. I Uppdragsbeskrivning och förfrågningsunderlag för vårdval i närsjukvården 2017 beskrivs de generella målen utifrån Hälso- och sjukvårdsstrategin 2017-2025 och kraven på närsjukvården i Halland. I uppdragsbeskrivningen framgår målet om en hälso- och sjukvård för bättre hälsa och delmålet om att arbeta hälsofrämjande och leverera en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet för en god och jämlik hälsa. I uppdragsbeskrivningen och förfrågningsunderlaget för vårdvalet beskrivs även leverantörens åtagande som konkretiserar Region Hallands mål, krav och uppdrag till vårdgivarna. I vårduppdraget ingår ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete: 2 Ohälsotalet är ett mått på utbetalda dagar med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- eller aktivitetsersättning (f.d. förtidspension och sjukbidrag) från socialförsäkringen för personer mellan 16-64 år (innehåller således inte dagar med sjuklön från arbetsgivare). December 2017 8 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Vårdenheterna ska stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen, bland annat genom riktade insatser till utsatta grupper och insatser till de som har störst behov. Vårdleverantören ska därför ha god kännedom om, och förmåga att samarbeta med, kommunens socialtjänst och elevhälsa, Region Hallands övriga hälsooch sjukvård samt frivilligorganisationer. Vårdenheten ska integrera ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande förhållningssätt i alla patientkontakter. Det innebär bland annat att: o o o Förebygga uppkomst av ohälsa och sjukdom. Stödja patienten i att göra hälsosamma val och att ta ansvar för sin egen hälsa. Förhindra försämring av ohälsa och sjukdom. Vårdenheten ska följa Region Hallands vårdriktlinje för sjukdomsförebyggande arbete/levnadsvanor samt regionala Terapirekommendationer och därmed säkerställa att: o o o Patienter erbjuds kvalificerat rådgivande samtal för att förändra ohälsosamma matvanor och tobaksbruk. Patienter med riskabla alkoholvanor erbjuds rådgivande samtal. Patienter med otillräcklig fysisk aktivitet erbjuds rådgivande samtal kompletterat med Fysisk aktivitet på Recept (FaR). Vårdenheten ska också uppmärksamma: o o Tobaksfrihet inför operation enligt rutinen Tobaksfri operation. Äldres risk för undernäring, fall och trycksår enligt Senior Alert. Personer 75 år eller äldre ska erbjudas en riskbedömning med åtgärdsplan efter behov. Dokumentation av arbetet med levnadsvanor ska ske enligt särskild dokumentationsstruktur där det finns lathund för dokumentation att följa. Vid intervjuerna framgår det att vårdcentralerna arbetar utifrån kravspecifikationen från vårdvalet, att de arbetar med utsatta grupper samt att samverkan sker med kommunerna, övrig hälso- och sjukvård samt med frivillorganisationer. Det framgår dock att vårdcentralerna delvis på egen hand har tolkat vilka de utsatta grupperna är vid det lokala upptagningsområdet (eller bland de listade) samt att det varierar hur samverkan ser ut och med vilka det sker. Flera vårdcentraler har exempelvis aktiviteter som involverar lokala förskolor och någon enstaka med frivilligorganisationer. En annan styrning sker genom fördelning av resurser genom CNI. CNI är ett mått som används för att kompensera vårdgivare för ett förväntat vårdbehov utifrån faktorer som ålder, arbetslöshet och utbildningsnivå. December 2017 9 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Vid intervjuerna med vårdcentralcheferna lät vi var och en av dem skatta (skalan 1-6, se Figur 1 nedan) i vilken utsträckning de kan prioritera det förebyggande arbetet. Genomsnittet bland de sex vårdcentralerna blev ca 3,9 (se resultat på skalan i Figur 1 nedan) med en variation mellan skattningarna 3 och 5. Således instämmer ingen vårdcentralchef i varken helt eller inte alls i påståendet gällande i vilken utsträckning de kan prioritera det förebyggande arbetet. Figur 1: Prioriteringsgrad av det förebyggande arbetet. Flera vårdcentralchefer beskriver utmaningar kopplat till att prioritera mellan de olika målen och insatserna samt att vissa insatser beror på lokala förutsättningar så som kompetens och resurser. En vårdcentralchef ger uttryck för att ekonomi och budget är mer styrande för verksamheten. För verksamhetsutveckling inom det hälsofrämjande arbetet finns en central pott om 5 mnkr för samtliga verksamheter med offentlig finansiering i Region Halland. Dessa pengar fördelas utifrån riktlinjer och beslut i Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott. Hälso- och sjukvårdsutskottet har under 2017 utlyst projektmedel för verksamhetsutveckling och förbättringsarbete i syfte att stärka det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet i hälso- och sjukvården i Region Halland, med fokus på att utveckla insatser för en mer jämlik hälsa. Ansökningarna bedömdes utifrån kriterier om utvecklande arbete, koppling till hälso- och sjukvårdsstrategins delmål och prioriteringar, genomförbarhet och uppföljning, koppling till hälso- och sjukvård, samverkan samt patientmedverkan. Av 18 ansökningar beviljade medel till totalt sju projekt. Totalt beviljades 1,1 mnkr till sammantaget fyra offentligaoch en privat vårdcentral i juni 2017: Vårdcentralen Oskarström ansökta medel om 0,35 mnkr (delmål 1, 2 och 4). Vårdcentralen Hyltebruk och Vårdcentralen Torup ansökta medel om 0,37 mnkr (delmål 1, 2 och 4). Vårdcentralen Håsten ansökta medel om 0,45 mnkr (delmål 1, 3 och 4). Helsa Vårdcentral Glänninge ansökta medel om 0,65 mnkr (delmål 1 och 4). December 2017 10 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården 2.2.2. Bedömning Har fullmäktiges mål och uppdrag brutits ned till mätbara verksamhetsmål som är styrande för närsjukvården? Vi bedömer att kontrollmålet till övervägande del är uppfyllt. Vi bedömer att det finns en god kännedom om fullmäktiges mål och uppdrag samt att kravspecifikationen från vårdvalet är styrande för verksamheten. Kravspecifikationen bygger i sin tur på nationella riktlinjerna och vedertagna uppföljningsindikatorer. Respektive vårdcentral erbjuder diversifierade insatser som i huvudsak går i linje med fullmäktiges och närsjukvårdens mål och aktiviteter. Vi bedömer att mål och uppdrag brutits ner på olika sätt utefter vilka utsatta grupper som har bedömts finnas i upptagningsområdet, vilka som har betraktas ha störst behov samt vilken kompetens som finns på den lokala vårdcentralen. I fullmäktiges budget anges att arbetet med att identifiera dem med störst behov och erbjuda riktade insatser för att minska ohälsa är angeläget och det arbetet behöver intensifieras. Av genomförd granskning framgår att det saknas en systematisk kartläggning och analys inom närsjukvården för att rikta insatser till grupper med störst behov. Vi bedömer att mål och uppdrag kopplat till det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i varierande grad styr bland vårdcentralerna samt att insatserna varierar. Arbetet påverkas i sin tur av ekonomiska förutsättning samt av krav i form av exempelvis tillgänglighet för den sjukvård som bedrivs. Vår granskning visar inte på att vårdcentraler som får en högre CNI-ersättning använder den för att ge mer eller dyrare insatser för att minska ojämlikheter i hälsa. Ersättningen används inte för att anpassa vårdens insatser i någon högre grad. 2.3. Uppföljning 2.3.1. Iakttagelser Regionfullmäktiges mål har tidigare följts upp i uppföljningsrapport och årsredovisning. I årsredovisning år 2016 följs målen som fastställdes i budget upp med en måluppfyllelse i en tregradig skala (uppfylls, uppfylls delvis och uppfylls inte) och kommentarer om resultatet lämnas för respektive mål. Följande bedömningar gjordes kopplat till målen om att bibehålla hälsan hos den halländska befolkningen: Hälsan ska öka i Halland uppfylldes delvis. Skillnaden i hälsa ska minska uppfylldes inte. December 2017 11 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Den nya styrmodellen 3 följs för första gången upp under 2017. I uppföljningsrapporten från 2017 följs målen upp, men det görs ingen bedömning av tre av målen och istället beskrivs utgångsläget inom respektive mål, däribland målet: Hälso- och sjukvården i Halland arbetar hälsofrämjande och levererar en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet för en god och jämlik hälsa. Årligen gås samtliga indikatorer i Vården i siffror igenom för delmålet, dels utifrån sjukdomstillstånd (21 områden) men också tematiskt (16 områden, exempelvis förebyggande vård eller hälsoläge och levnadsvanor ). Av uppföljning utifrån data från 2016 framgår att Region Halland är högst rankat i Sverige angående förebyggande vård samt hälsoläge och levnadsvanor. Detta medförde att områdena inte har blivit ett prioriterat insatsområden under delmålet för år 2017. Närsjukvården följs upp via årsredovisning och uppföljningsrapport. Bedömningen av måluppfyllelse sker i samma skala som ovan. I årsredovisningen 2016 framgår en måluppfyllnad för målen om att bibehålla hälsan hos den halländska befolkningen för hela närsjukvården där 4 av 7 mål/mått är uppfyllda, 1/7 är delvis uppfylld och 2/7 är ej uppfyllda. I uppföljningsrapporten för år 2017 följs verksamhetsplanen för Vårdcentralen Halland upp. Under delmålet Arbetar hälsofrämjande och levererar en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet för en god och jämlik hälsa görs prognosen att 3/4 av indikatorerna kommer att uppnås. Bland annat kopplat till prioriteringen att stimulera och engagera invånare i hälsofrågor: Antal införda, genomförda skolor i stress, sömn, smärta. Föreläsningsserie. Region Halland följer upp såväl verksamhet som bedrivs i regionens regi som den som bedrivs av leverantörer som Region Halland har ingått avtal med. Region Halland är skyldig att ge invånarna relevant och jämförbar information om hur verksamheternas uppdrag utförs. Uppföljningen är utformad i syfte att ligga till grund för övergripande verksamhetsanalyser och jämförelser samt att främja vårdenheternas kvalitets- och verksamhetsutveckling. Enligt anvisningarna i Vårdval Hallands uppföljningsplan följer Region Halland systematiskt upp den enskilda vårdenhetens arbete utifrån de krav och mål som preciserats i uppdragsbeskrivningen inklusive följsamheten till regionala och nationella riktlinjer och vårdprogram. Respektive leverantör ska dokumentera på ett sådant sätt att indikatorer kan följas och utvecklas. Uppföljningsplanen ställer ett antal krav på respektive leverantör och uppföljningen sker i huvudsak av uppföljning av indikatorer och data som redovisas offentligt samt via så kallade kvalitetsrevisioner där dialogmöten genomförs. Uppföljningen av indikatorer och data är sorterad utifrån SKL:s Basmodell för uppföljning och grupperad under rubrikerna Förutsättningar, Verksamhet och struktur och Kvalitet. 3 Målvärden 2017 per delmål i hälso- och sjukvårdsstrategin och Mål & Budget 2017 samt förslag om tilläggsindikatorer, Regionstyrelsen 2017-04-25. December 2017 12 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Funktionen kvalitetsrevisor var ny i Halland från och med 2016. Funktionen ska stärka Region Hallands lagstadgade krav på uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård. Syftet med kvalitetsrevision är att bidra med: Underlag till övergripande verksamhetsanalyser och jämförelser Bättre förutsättningar för styrning och ledning Följa upp ingånget avtal utifrån krav och mål Främja vårdenheternas kvalitets och verksamhetsutveckling, dialog och sprida goda idéer Följa implementering av nya beslutade riktlinjer Särskilt uppmärksamma patientsäkerhet Varje enhet får efter kvalitetsrevisionen en enskild rapport där man vid påvisande av brister får uppmaning om att arbeta med förbättring. Hösten 2016 genomfördes kvalitetsrevisioner på samtliga 48 vårdcentraler i Halland inom vårdval Halland närsjukvård. De områden som följdes upp var Lokaler, Jämlikhet, Asyl, Levnadsvanor, Sjukskrivning och rehabiliteringssamordning, Barnavårdscentral, Kvalitetsregister, Läkemedel, Samverkan, Systematisk kvalitetsarbete, Tillgänglighet samt Patientupplevelse. Revisionerna visar på en del områden där det fanns diskrepans mellan vård, såsom den beställs, och så som den är organiserad och utförd på enheterna. I vissa fall ses skillnader där enstaka enheter avviker och i andra fall är det mer ett generellt mönster. Revisionerna sker i dialog har i vissa fall kunnat bidra med en beskrivning av vad som ligger bakom goda och mindre bra resultat. Inom området för levnadsvanor framgår att: Cirka 75 procent av enheterna behövde se över sin dokumentation av levnadsvanor, att dokumentation på sökord upplevdes som omständligt samt att de enheter som kommit lite längre använder sig av mallar eller screeninginstrument och ofta har engagerat alla yrkesgrupper på enheten. 20 procent av enheterna hade inte föreskrivit några fysisk aktivitet på recept (FaR). Nästan alla enheter har de tobaksavvänjare som krävs för att kunna erbjuda kvalificerat rådgivande stöd. Frågan om alkohol tas i vanliga fall upp vid ordinarie besök där patient har sjukdom, symptom eller tillstånd som kan föranledas av eller ha samband med ett högt alkoholintag. Endast enstaka enheter arbetade systematiskt med screening av alla patienter. Dokumentationen av riskbruk och åtgärder var mycket låg. December 2017 13 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Vid intervjuerna framgår att kvalitetsrevision genomförs på vårdcentralerna även under hösten 2017. Kvalitetsrevisionerna beskrivs ske under dialog och resultaten används både för jämförelser och för det fortsatta förbättringsarbetet. Flera av vårdcentralerna har upprättat handlingsplaner efter kvalitetsrevisionerna där rutiner eller arbetssätt har brustit eller inte fungerat på ett tillräckligt sätt. På det sättet anser flera av vårdcentralcheferna att kvalitetsrevisionerna ger en god indikation på om arbetet på vårdcentralen går åt rätt håll. Vid någon enstaka vårdcentral finns upplevelse av att uppföljningen primärt är av kvantitativ karaktär eller att t.ex. levnadsvanor inte varit föremål för uppföljning. Flera vårdcentraler har under hösten 2017 blivit ålagda att upprätta handlingsplaner kopplat till fysisk aktivitet på recept (FaR) då kvalitetsrevisionen visat att vårdcentralen inte arbetar tillräckligt systematiskt med detta eller i något fall inte skrivit ut ett enda fysisk aktivitet på recept. Regionstyrelsen har tagit del av Uppföljning av Vårdval Halland Närsjukvård samt Kvalitetsrevision Vårdval Halland närsjukvård under april 2017. I vårdriktlinje för sjukdomsförebyggande arbete/levnadsvanor framgår koppling till de nationella riktlinjerna, beskrivning av hälsofrämjande förhållningssätt, prioriterade grupper samt rekommenderade åtgärder för de ohälsosamma levnadsvanorna (tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet samt ohälsosamma matvanor). Under avsnittet om uppdrag och ansvar framgår att alla berörda verksamheter ska ha lokala rutiner för arbetet och säkerställa att medarbetarna har kunskap om att identifiera, bedöma, initiera, utföra samt följa upp korrekt åtgärd avseende levnadsvanorna. Den lokala rutinen bör innehålla: mål med arbetet hur arbetet ska organiseras (vem/vilka gör vad och för vem/vilka) möjliga resurser till stöd (internt och externt) hur arbetet ska dokumenteras plan för uppföljning av arbetet Vid intervjuerna framgår att det på vissa vårdcentraler finns delvis lokala rutiner i linje med anvisningarna medan det på andra vårdcentraler helt saknas. Vid dessa vårdcentraler hänvisar man till centrala ledningssystem och andra centrala dokument som används som riktlinjer och rutiner. Inom ramen för granskningen har vi inte tagit del av några exempel på lokala mål eller lokala planer för uppföljning av det sjukdomsförebyggande arbetet. Av våra intervjuer med företrädare för vårdcentralerna framgår att det inte sker uppföljning av om genomförda åtgärder ger effekt, dvs exempelvis hur många personer som faktiskt slutar röka utifrån rökavvänjningsprogrammet. Vi har inte stött på några dokumenterade utvärderingar eller uppföljningar av insatserna. Vidare beskrivs uppföljningsverktygen som otillräckliga samt att effektutvärderingar inom området behöver utvecklas Kunskapen kan finnas på individnivå, dvs hos den distriktssköterska som träffar patienten, men samlas inte systematiskt. Effekter av det sjukdomsförebyggande arbetet kan följas i kvalitetsregister för exempelvis diabetes. Här kan förändring gällande exempelvis December 2017 14 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården värden för blodtryck och Hba1C följas på systemnivå (antalet patienter i kvalitetsregistret). 2.3.2. Bedömning Sker en strukturerad uppföljning och rapportering av resultat och efterlevnad av styrande dokument? Vi bedömer att kontrollmålet i begränsad utsträckning är uppfyllt. Såsom styrmodellen är konstruerad sker det en uppföljning men ingen återrapportering av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Det förebyggande arbetet omfattas inte av de 21 indikatorer från Vården i siffror som används för målavstämning. När det gäller målet med ständig förbättring för bättre hälsa används måttet ohälsotalet, vilket endast omfattar den yrkesverksamma befolkningen och således inte stora delar av befolkningen såsom de unga och äldre. Detta medför att rapporteringen i uppföljningsrapport 1 och 2 samt årsredovisning blir begränsad. Vi rekommenderar att regionstyrelsen säkerställer att samtliga mål bedöms och utvärderas i delårs- och årsrapporten, vidare att åtgärder vidtas i verksamheten gällande de mål som inte bedöms uppnås. Vi bedömer att det sker en systematisk uppföljning av närsjukvårdens sjukdomsförebyggande arbete genom den uppföljning som sker inom ramen för Vårdval Halland. Uppföljningen sker genom en faktabaserad dialog som syftar till förbättring. Uppföljningen bygger dock endast på de insatser som har dokumenterats. Regionstyrelsen har tagit del av den rapportering som har skett. Vad gäller lokala rutiner för arbetet samt säkerställande av att medarbetare har kunskap om att identifiera, bedöma, initiera, utföra samt följa upp åtgärder kopplat till det sjukdomsförebyggande arbetet, bedömer vi att det finns variation mellan vårdcentralerna. Vissa vårdcentraler har delvis lokala rutiner i linje med anvisningarna medan det på andra vårdcentraler saknas helt. Effekter av det sjukdomsförebyggande arbetet följs upp genom kvalitetsregister. En uppföljning av om den enskilda åtgärden ger effekt sker i mycket begränsad utsträckning och stannar oftast på behandlarens nivå. 2.4. Det hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbetet 2.4.1. Iakttagelser Hälsosamtal för 40-åringar Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott fattade i juni 2017 beslut om att genomföra befolkningsinriktade hälsosamtal i Region Halland. Regiondirektören fick i uppdrag att under 2017 utarbeta en regionövergripande manual för genomförande av befolkningsinriktade hälsosamtal i Halland, inklusive utbildningsprogram, IT- och metodstöd samt en plan för kommunikationsinsatser och uppföljning. Driftsnämnden Närsjukvård samt privata vårdcentraler får i uppdrag att under 2018 erbjuda hallänningar i åldersgruppen 40 år hälsosamtal enligt framtagen regionövergripande manual, med målet att främja goda December 2017 15 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården levnadsvanor och minska insjuknandet i hjärt- och kärlsjukdom och diabetes. Finansiering för genomförandet (4,5 Mkr) ska ske med projektmedel för hälsoinriktade insatser 2018. Av intervjuer med företrädare för närsjukvården framgår att det vid granskningstillfället (november 2017) var oklart hur detta beslut ska genomföras. Planeringen för implementeringsarbetet pågår tillsammans med en arbetsgrupp där representanter från både egen regi och privata vårdcentraler deltar. I uppdraget ingår att ta fram ett regiongemensamt metodstöd/rutin som ska gälla för samtliga vårdcentraler, ett samlat IT-stöd, en plan för utbildningsinsatser och uppföljning samt kommunikationsinsatser såväl internt som externt. Uppdraget förväntas genomföras under år 2018. Åtgärder De nationella riktlinjerna ger rekommendationer om åtgärder vid ohälsosamma levnadsvanor som omfattar åtgärder för att stödja personer att förändra levnadsvanor (som tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet) i syfte att förbättra hälsa samt förebygga och behandla sjukdom. I Region Hallands vårdriktlinje för sjukdomsförebyggande arbete/levnadsvanor framgår kopplingen till de nationella riktlinjerna, beskrivning av hälsofrämjande förhållningssätt, prioriterade grupper samt rekommenderade åtgärder för de ohälsosamma levnadsvanorna. I vårdriktlinje för sjukdomsförebyggande arbete/levnadsvanor framgår prioriterade grupper. De rekommenderade åtgärderna gäller för personer över 18 år, men ohälsosamma levnadsvanor utgör särskilt stor risk för: Inför operation, vid graviditet, vid amning och när man är förälder. Vid biomedicinska förändringar eller sjukdomar. Det framgår också att gruppen med psykisk ohälsa särskilt bör uppmärksammas och stödjas i att förbättra sina levnadsvanor samt att grupper med sämre socioekonomiska förutsättningar har en ökad risk för ohälsosamma levnadsvanor. Vid intervjuerna framgår att samtliga vårdcentraler arbetar med hälso- och sjukdomsförebyggande arbete riktat mot utsatta grupper/grupper med mest behov. Vilka grupper detta är varierar dock mellan vårdcentralerna. På vårdcentralerna nämns det sekundärpreventiva arbetet med kroniker, såsom diabetiker, patienter med astma/kol, hjärtsvikt, artros, högt blodtryck med mera. Flera vårdcentraler lyfter fram gravida kvinnor och mödrar som en särskild grupp för insatserna samt arbetet som sker på barnavårdscentralen och mödravårdscentralen. På ett par vårdcentraler tas psykisk ohälsa upp som en riskfaktor för ohälsosamma levnadsvanor, och som ett utvecklingsområde där den lokala vårdcentralen inte riktigt räcker till för att fånga upp personerna till fullo. På en vårdcentral finns ett tydligt fokus på nyanlända och socioekonomiskt utsatta och exempelvis har en anställd arabisktalande servicemedarbetare som hjälper till med vardagliga frågor, medan en annan vårdcentral bedömer att området kan utvecklas till följd av de språkliga och kulturella barriärerna. December 2017 16 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Under intervjuerna har vi inte stött på en helt enad definition av vilka som bör betraktas som utsatta grupper generellt eller djupare analys av vilka som är utsatta grupper i upptagningsområdet. Inte heller har vi tagit del av någon lokal socioekonomisk kartläggning utifrån t.ex. CNI eller motsvarande. Gemensamt för vårdcentralerna är att de i första hand når ut med de förebyggande insatserna till de individer som är listade på vårdcentralen och som har någon kronisk sjukdom som diabetes, astma/kol eller liknande. Under granskningen har vi dock stött på ett antal goda exempel, däribland: Hälsoveckor med öppet hus. Besök på förskolor för att informera och arbeta kring hälsosamma matvanor. Monter som placerats i anslutning till väntrummet med exempel på sockerinnehållet i olika livsmedelsprodukter. Fysiska gruppaktiviteter för kvinnor. Detta för att nå ut till fler individer i behov. Vid tidigare insatser har man inte nått ut till vissa grupper till följd av kulturella barriärer. Vid intervjuerna framgår att vårdcentralerna arbetar med tobaksavvänjning. Tre av sex av vårdcentralerna anser uttryckligen att de arbetar aktivt med tobaksavvänjning och att arbetet fungerar bra. Vid två av vårdcentralerna framgår att de skulle önska mer resurser/kompetens inom området. Vid intervjuerna beskrivs arbetet med frågan om tobak och tobaksavvänjning som naturligt att ta upp med samtliga patientgrupper. Inför exempelvis en operation krävs att patienten är rökfri och i vissa fall kontaktas vårdcentralen av patienter som vill komma i kontakt med tobaksavvänjare. Vid intervjuerna framgår att vårdcentralerna i varierande grad arbetar med insatser kopplat till ohälsosam alkoholkonsumtion. Några vårdcentralchefer anser att arbetet fungerar bra och att det främst är läkare som uppmärksammar frågan då det syns i t.ex. provtagningar. Flera av de intervjuade anser att frågan är ett utvecklingsområde men att det har blivit en mer naturlig del av vårdcentralens uppdrag att arbeta förebyggande med frågan. Enligt flera av de intervjuade har frågan historiskt sett varit stigmatiserande och därför varit obekväm att ta upp även inom närsjukvården. Flera av de intervjuade lyfter också fram sina beroendesköterskor som en nyckel till framgång inom arbetet med att behandla patienter med ohälsosamma alkoholvanor. Vad gäller ohälsosamma matvanor så är frågan främst aktiv och aktuell bland vårdcentralernas diabetespatienter. En vårdcentralchef beskrivet att kvalificerat rådgivande samtal för att förändra ohälsosamma matvanor till ca 90 procent sker med diabetespatienter och att preventionsarbetet i många fall får stå tillbaka mot sjukvården. I de flesta fallen är det distriktsköterska som genomför kostsamtal samt följer upp de genomförda insatserna. Vid intervjuerna framgår att patienter med otillräcklig fysisk aktivitet erbjuds rådgivande samtal kompletterat med fysisk aktivitet på recept (FaR) i varierande utsträckning. Två av de besökta vårdcentralerna har under hösten 2017 upprättat handlingsplaner till följd av bristande arbete med FaR. Flera vårdcentraler beskriver utmaningar kopplat till arbetet December 2017 17 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården FaR på grund av bland annat bristande motivation hos en enskilde patienten, kulturella barriärer, med mera. Ett par vårdcentraler har egna gym och simhall eller avtal med lokala gym i arbetet med FaR. Flera av de intervjuade beskriver FaR som en förlegad metod och att det inte fungerat på ett önskvärt sätt. Flera vårdcentraler beskriver lokala lösningar med kompletterande aktiviteter så som stavgångsgrupper, promenadgrupper som i vissa fall även riktats till utvalda grupper. Den springande punkten i hur framgångsrika insatserna ovan är, är motivationen hos den enskilda patienten. Gemensamt för de granskade verksamheterna är att de har svårt att tillhandahålla gruppbaserad verksamhet. Vid intervjuerna framgår att vårdcentralerna arbetar med sjukdomsförebyggande arbete i ytterligare någon form. För vilka insatser som fokus ligger på, varierar dock mellan vårdcentralerna. Respektive vårdcentral erbjuder diversifierade insatser, däribland hälsoveckor, fri blodtrycksmottagning, sömnskola, artrosskola, stresskola beroendemottagning, livsstilssamtal, skola för mindfulness, friskvårdsaktiviteter, med mera. I kvalitetsrevisionen från 2016 beskrivs också dokumentationen av riskbruk och åtgärder som mycket låg och att ca 75 procent av enheterna behöver se över sina rutiner för dokumentationen av levnadsvanor. För de sjukdomsförebyggande insatserna finns inget kvalitetsregister eller liknande där insatser kan följas upp på ett strukturerat och systematiskt sätt. Som tidigare har beskrivits i rapporten kan kvalitetsrevisioner leder till åtgärdsplaner. Av vår granskning framgår att åtgärdsplanerna används i styrningen av verksamheten. Inom ramen för granskningen har vi även tagit del av lathunden för dokumentationsstrukturen i VAS kopplat till levnadsvanor. Vid intervjuerna framgår att VAS används, men att det finns brister och utvecklingsområden kopplat till dokumentationen. Vad gäller arbetet med att informera patienter som är i behov av ett hälsoförebyggande arbete sker detta muntligen. Vid intervjuerna framkommer att vårdcentralerna arbetar med broschyrer och informationsmaterial och hänvisar till vårdguiden 1177. Någon enstaka vårdcentral arbetar inte med broschyrer och informationsmaterial då detta ansetts vara resursineffektivt och icke miljövänligt. I vårdriktlinjerna för det hälsoförebyggande arbetet hänvisas till informationsmaterial för ändamålet. Det hälsoförebyggande arbetet följs upp i samband med återbesök. 2.4.2. Bedömning Används resultatet från uppföljningen i styrningen och i närsjukvårdens förbättringsarbete? Vi bedömer att kontrollmålet till övervägande del är uppfyllt. Vi bedömer att resultatet från det uppföljningsarbete som sker delvis får en effekt och används i styrningen och i närsjukvårdens förbättringsarbete. Detta sker bland annat efter kvalitetsrevisioner samt i vissa fall efter genomförda projekt där verksamheterna i sitt utvecklingsarbete drar lärdomar av vad som fungerar bra respektive mindre bra. December 2017 18 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Vi bedömer att det generellt sett, på en övergripande nivå, saknas ett systematiskt och strukturerat uppföljningsarbete kopplat till det förebyggande arbetet. Via t.ex. distriktsköterskor är det dock vara möjligt att följa upp insatsers resultat hos enskilda individer/patienter. Sker det ett ändamålsenligt arbete med att upptäcka, informera och följa upp patienter som är i behov av ett förebyggande arbete? Vi bedömer att kontrollmålet i begränsad utsträckning är uppfyllt. Region Halland har under år 2017 fattat beslut om att införa ett erbjudande om hälsosamtal till 40-åringar. Hälsosamtal kommer att innebära en möjlighet att genom screening upptäcka patienter som är i behov av ett hälsoförebyggande arbete. Vi har inom ramen för granskningen inte kunnat fånga hur detta ska ske i praktiken. De vårdcentraler som har omfattats av granskningen arbetar i huvudsak med de patienter som söker vård och det uppsökande arbetet är begränsat. Av granskningen framgår att verksamheterna i varierande utsträckning identifierar ohälsa vid besök på vårdcentralen. Det är exempelvis enklare att hitta tobaksanvändning än riskbruk av alkohol. Alla vårdcentraler hade vid granskningstillfället inte tillgång till diplomerade tobaksavvänjare. Arbetet med riskbruk kring alkohol är ett utvecklingsområde. Samtliga granskade enheter behöver se över sina rutiner för dokumentation av levnadsvanor vilket också har uppmärksammats i den uppföljning som sker inom Vårdval Halland. När det gäller patienter med otillräcklig fysisk aktivitet brister det vad gäller förskrivning av fysisk aktivitet på recept, FaR. Vi bedömer att informationsverksamheten varierar mellan vårdcentralerna. Många gånger bygger den på muntlig information från läkare och övrig vårdpersonal. Patienten följs upp i samband med återbesök. December 2017 19 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården 3. Sammanfattning och revisionell bedömning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Halland genomfört en granskning av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Syftet är granska närsjukvården förutsättningar att arbeta med sjukdomsförebyggande insatser och därmed möjligheten att genomföra satsningar inom det förebyggande arbetet. Denna granskning har syftat till att besvara revisionsfrågan om styrningen och uppföljningen av närsjukvården är ändamålsenlig utifrån fullmäktiges målsättning avseende en god och jämlik hälsa hos invånarna i Halland. Granskningen har genomförts under perioden augusti december månad 2017 genom intervjuer och dokumentgranskning. Revisionell bedömning har skett utifrån följande skala/gradering: Vår sammanfattande revisionella bedömningen är att ändamålsenligheten i styrning och uppföljning av närsjukvården är bristande utifrån fullmäktiges målsättning om en god och jämlik hälsa hos invånarna i Halland. Granskningen visar på både styrkor och förbättringsområden. Det finns mål angivna och genom kravspecifikationen till Vårdval Halland anges uppföljningsbara indikatorer. Det sker också en systematisk uppföljning av vårdvalsenheterna genom bland annat den kvalitetsrevision som genomförs. Av vår granskning framgår också att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i viss mån prioriteras ner till förmån för den akuta sjukvården. Såsom styrmodellen är konstruerad sker det en uppföljning men ingen återrapportering av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Genom valet av att följa upp ohälsotalet omfattas endast den yrkesverksamma befolkningen och således inte stora delar av befolkningen såsom de unga och äldre. Det saknas också en systematisk kartläggning och faktabaserad analys inom närsjukvården för att rikta insatserna till personer med särskild risk, tex. annan ohälsa eller sjukdom eller till personer som är socialt utsatta. Vår bedömning grundas i övrigt på den avstämning av kontrollmål som gjorts. Kontrollmål Har fullmäktiges mål och uppdrag brutits ned till mätbara verksamhetsmål som är styrande för närsjukvården? Revisionell bedömning Till övervägande del Det finns en god kännedom om fullmäktiges mål och uppdrag samt att kravspecifikationen från vårdvalet är styrande för närsjukvården. Av genomförd granskning framgår dock att det saknas en systematisk kartläggning och analys inom närsjukvården för att rikta insat- December 2017 20 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården ser till grupper med störst behov. Sker en strukturerad uppföljning och rapportering av resultat och efterlevnad av styrande dokument? Används resultatet från uppföljningen i styrningen och i närsjukvårdens förbättringsarbete? Sker det ett ändamålsenligt arbete med att upptäcka, informera och följa upp patienter som är i behov av ett förebyggande arbete? I begränsad utsträckning Såsom styrmodellen är konstruerad sker det en uppföljning men ingen återrapportering av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. När det gäller målet med ständig förbättring för bättre hälsa används måttet ohälsotalet, vilket endast omfattar den yrkesverksamma befolkningen och således inte stora delar av befolkningen såsom de unga och äldre. Detta medför att rapporteringen i uppföljningsrapport 1 och 2 samt årsredovisning blir begränsad. Till övervägande del Vi bedömer att resultatet från det uppföljningsarbete som sker delvis får en effekt och används i styrningen och i närsjukvårdens förbättringsarbete. Vi bedömer att det generellt sett, på en övergripande nivå, saknas ett systematiskt och strukturerat uppföljningsarbete kopplat till det förebyggande arbetet. Via t.ex. distriktsköterskor är det dock vara möjligt att följa upp insatsers resultat hos enskilda individer/patienter. I begränsad utsträckning De vårdcentraler som har omfattats av granskningen arbetar i huvudsak med de patienter som söker vård och det uppsökande arbetet är begränsat. Av granskningen framgår att verksamheterna i varierande utsträckning identifierar ohälsa vid besök på vårdcentralen, och att det finns brister i arbetet med det hälsoförebyggande arbetet. December 2017 21 av 22 Region Halland

Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården 3.1. Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: - Utveckla arbetet med att rikta insatserna till personer med särskild risk, tex. annan ohälsa eller sjukdom eller till personer som är socialt utsatta så att fullmäktiges målsättning avseende en god och jämlik hälsa hos invånarna i Halland kan uppnås. - Säkerställ en återrapportering av det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet. 2017-12-13 Kerstin Sikander Uppdragsledare Jean Odgaard Projektledare December 2017 22 av 22 Region Halland

Säröledens familjeläkare Husläkarna Falkenberg VC Onsala VC Särö Capio Husläkarna Vallda Amadeuskliniken / Söndrum Familjeläkarna vid Torget Läjeskliniken Strandängshälsan VC Åsa Neptunuskliniken VC Fjärås VC Getinge Laholmshälsan Husläkarna Varmbadhuset Kattegattkliniken VC Kungsbacka Stenblommans vårdcentral Capio Familjeläkarna Skrea VC Tvååker Söndrumskliniken Läkargruppen Tre Hjärtan VC Veddige VC Håsten Viktoriakliniken Amadeuskliniken / Fyllinge VC Oskarström VC Slöinge Capio Husläkarna Laurentiuskliniken VC Vessigebro VC Bäckagård Capio Citykliniken Halmstad VC Hertig Knut Lagaholmskliniken VC Ullared Capio Familjeläkarna VC Västra Vall VC Kolla VC Centrum Laholm VC Torup VC Vallås Helsa vårdcentral Glänninge VC Hyltebruk VC Falkenberg Tudorkliniken Helsa vårdcentral Knäred VC Nyhem VC Andersberg Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom närsjukvården Bilagor Bilaga 1 Tabell: Care Need Index 2017. 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 December 2017 1 av 1 Region Halland

www.pwc.se Revisionsrapport Granskning av sjukresor Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Peter Aschberg Remmi Gimborn Region Halland Januari 2018

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Innehåll 1. Sammanfattande bedömning... 2 2. Inledning... 5 1.1. Bakgrund... 5 1.2. Syfte och revisionsfråga... 5 1.3. Kontrollmål... 5 1.4. Avgränsning... 6 1.5. Metod... 6 3. Granskningsresultat... 8 3.1. Kontrollområde - Avtal... 8 3.1.1. Iakttagelser... 8 3.1.2. Bedömning kontrollmål 1 och 2... 11 3.2. Kontrollområde Tillståndsgivning... 11 3.2.1. Iakttagelser... 11 3.2.2. Bedömning kontrollmål 3 och 4.... 15 3.3. Kontrollområde - Administration av sjukresa... 16 3.3.1. Iakttagelser... 16 3.3.2. Kommentarer till kontrollmål 5 8 och bedömning av kontrollmål 9... 18 3.4. Kontrollområde - Kvalitet... 19 3.4.1. Iakttagelser... 19 3.4.2. Bedömning kontrollmål 10 och 11... 20 3.5. Kontrollområde - Uppföljning och intern kontroll... 20 3.5.1. Iakttagelser... 20 3.5.2. Bedömning kontrollmål 12 och 13... 21 4. Revisionell bedömning... 22 Januari 2018 1 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. 1. Sammanfattande bedömning Utifrån en bedömning av risk och väsentlighet har Region Hallands revisorer och lekmannarevisorerna i 2017 års revisionsplan, beslutat att genomföra en granskning av sjukresor med syfte att undersöka om sjukreseverksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Revisionsobjekt i granskningen är Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa samt styrelsen för Hallandstrafiken AB (Hallandstrafiken). Följande revisionsrapport avser Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa (nämnden). Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Säkerställer nämnden att regionens sjukreseverksamhet bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? Utifrån våra erfarenheter i granskningen är vårt sammanfattade svar och vår revisionella bedömning att nämnden i stort säkerställer att regionens sjukreseverksamhet bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Vår revisionella bedömning grundas i våra iakttagelser och bedömningar av elva stycken kontrollmål inom fyra kontrollområden. Nedan presenteras en sammanfattning av dessa tillsammans med bedömningen av kontrollmålen. Kontrollområden och tillhörande kontrollmål (KM) Bedömning Kontrollområde 1, Avtal Genom granskningen kan vi konstatera att det finns relevanta avtal mellan Region Halland och Hallandstrafiken och mellan Hallandstrafiken och trafikföretagen. På övergripande nivå finns enligt uppgift en överenskommelse (SLA) om samverkan mellan driftnämnd regionsservice och driftnämnd ADH men den reglerar enligt uppgift inte specifikt driftnämnd ADH:s köp av tjänster från gemensam administrativ service (GAS) för sjukreseverksamheten. Efterlevnaden av avtalet mellan Region Halland och Hallandstrafiken samt av samarbetet med GAS sker regelbundet i månadsvisa möten. Några påtagliga avvikelser från parterna bedöms inte föreligga utan samverkan och uppföljning handlar mer om ett kontinuerligt utvecklingsarbete. Ett nytt avtal mellan parterna är under utveckling och kommer att innehålla ytterligare krav som ska skapa förutsättningar för högre kvalitet och effektivitet i sjukreseverksamheten kopplat till kvalitet och effektivitet. KM 1 - Vilka avtal finns kopplade till sjukreseverksamheten? I allt väsentligt uppfyllt. KM 2 - På vilket sätt kontrolleras efterlevnaden av förekommande avtalsrelationer och vilka eventuella åtgärder vidtas vid avvikelser från avtalen? I allt väsentligt uppfyllt. Kontrollområde 2, Tillståndsgivning I regelverket med tillhörande checklista saknas vägledning för vårdgivarna avseende att bedöma patientens samlade hälsotillstånd som grund till likvärdig bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd. Granskningen visar även att det finns behov av att förtydliga regelverket, då det bl.a. inte anger vilken personal som har rätt att utförda sjukresetillstånd samt att praxis etablerats som inte anges i regelverket. Utfärdandet av sjukresetillstånd sker i dag manuellt, genom att vårdgivarna skickar blankett för sjukresetillstånden till GAS för vidare administration. Detta anges i intervjuerna vara ett utveck- Januari 2018 2 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. lingsområde med koppling till att digitalisera hanteringen. KM 3 - Finns det hos de medicinskt ansvariga vårdgivarna tillämpade rutiner, checklistor m.m. för att bedöma patientens samlade hälsotillstånd så att en konsekvent bedömning, avseende utfärdande av sjukresetillstånd, säkerställs? KM 4 - Finns det något systemstöd för registrering av tillstånd för sjukresor som grund till vidare handläggning? Ej uppfyllt. Ej uppfyllt. Kontrollområde 3, Administration av sjukresor. Inom kontrollområdet bedöms endast kontrollmål 9, då de övriga kontrollmålen 5-8, som berör administrationen vid beställning och planering av sjukresor, helt ligger inom Hallandstrafikens ansvar. Kommentarer till kontrollmålen presenteras dock i rapporten. När det gäller kostnadsansvaret kan vi konstatera att det är tydligt att driftnämnd ADH har allt kostnadsansvar för sjukresor inom Region Halland. Nämnden har hållit sin budget de två senaste åren och vår bedömning är att det finns en tydlig bild av kostnadsutvecklingen inom området. Utöver den faktiska kostnadsuppföljningen följs den även indirekt av nämnden genom målvärdet för indikatorn linjetrafikens andel av taxi över kommungräns. Nämnden nådde år 2016 inte sitt målvärde på 25 %. KM 9 - Finns en tydlig bild av kostnadsansvar och kostnadsutveckling avseende sjukresor? Uppfyllt. Kontrollområde 4, Kvalitet Nämnden har inte genomfört några egna kundundersökningar avseende sjukreseverksamheten och det har heller inte genomförts av Hallandstrafiken. Sjukresenärernas bild av verksamheten grundas i stället främst på de synpunkter som inkommer till verksamheten och till Hallandstrafiken och som kommuniceras vidare vid samverkansmötena. För hanteringen av kundsynpunkterna används systemet Respons. På övergripande nivå framgår att det finns ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, där avvikelser och synpunkter med koppling till patientskada identifieras och registreras som grund till åtgärder och systematisk utveckling. Arbetet stöds av systemet Platina och med en dokumenterad rutin. KM 8 - På vilket sätt inhämtas brukarnas bild av trafiken och vilken bild finns av brukarnas uppfattning? KM 9 - Finns och används system för rapportering av incidenter och avvikelser? Kontrollområde 5, Uppföljning och intern kontroll Delvis uppfyllt. Uppfyllt. Vi kan konstatera att driftnämnd ADH har beslutat om system, anvisningar, rutiner för intern kontroll och uppföljning på övergripande nivå. Sjukresor följs upp löpande genom några nyckeltal men det har inte skett någon sammanställd redovisning av verksamheten, vilket nämns som ett utvecklingsområde. Sjukresor berörs inte i nämndens internkontrollplan men till viss del i nämndens uppföljning, enligt ovan, vilket ger nämnden viss insyn i verksamheten. Nämnden följer upp sin internkontrollplanen flera gånger per år, vilket är positivt. Kontrollmål 10 - Har nämnden beslutat om system, dokumenterade anvisningar och rutiner för uppföljning och intern kontroll rörande sjukresor? Kontrollmål 11 - Får nämnden regelbunden återrapportering av resultat från den interna kontrollen? I allt väsentligt uppfyllt. Uppfyllt. I granskningen framkommer några utvecklingsbehov som grund till att stärka ändamålsenlighet och effektivitet inom sjukreseverksamheten. Flera av dessa bedömer vi är kända Januari 2018 3 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. och förbättringsåtgärder kommer enligt uppgift att vidtas av nämnden själv eller i samverkan med Region Halland. Nämnden behöver dock säkerställa att detta också sker. Utifrån våra erfarenheter i granskningen lämnar vi följande rekommendationer: I nämndens reglemente framgår inte nämndens ansvar för sjukreseverksamheten, vilket därför behöver kompletteras. Nämndens överenskommelse med driftnämnd regionservice avseende sjukreseverksamheten, behöver dokumenteras. Nämnden behöver i samverkan med Hallandstrafiken utveckla möjligheten för vårdgivare att beställa sjukresor via webaccess till PLANET-systemet. För att säkerställa kvalitet i beställningarna behöver detta kompletteras med utbildningstillfällen. Regelverket för sjukresor med tillhörande dokument behöver förtydligas, för att skapa bättre förutsättningar för likvärdig bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd och vid beställning av sjukresor. Inom Hallandstrafiken har mer detaljerade direktiv utvecklats och för att minska risken för olika tolkningar och tillämpning är det viktigt att samtliga berörda parter har ett enhetligt regelverk att utgå ifrån. Utvecklingsbehov som framkommer i granskningen visar att förtydliganden bl.a. behöver ske avseende: o vägledning för bedömning av patientens samlade hälsotillstånd och medicinska skäl, o vem som har rätt att utfärda sjukresetillstånd, o vilket färdsätt som bör nyttjas, o hantering av sjukresetillstånd för asylsökande och o tidsbegränsning Ytterligare resurser har under hösten tillsatts för informationsarbete och det är viktigt att nämnden säkerställer att olika informationsinsatser kring regelverket sker till prioriterade målgrupper både bland vårdgivare och bland vårdtagare. För att effektivisera hanteringen vid utfärdande av sjukresetillstånd rekommenderar vi nämnden att intensifiera den påbörjade digitaliseringsprocessen. För att få en tydligare sammanställd bild av sjukresenärernas åsikter och upplevelser, som grund till systematisk utveckling av sjukreseverksamheten, behöver nämnden i samverkan med Hallandstrafiken, tillse att det med regelbundenhet genomförs kundundersökningar. Nämnden bör minst årligen få en sammanställd redovisning av sjukreseverksamheten med grund i avdelning sjukresors uppföljning av avtalet med Hallandstrafiken. Januari 2018 4 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. 2. Inledning 1.1. Bakgrund Varje landsting/region bestämmer vilka resor som ska ersättas. Under 2014 trädde ett nytt regelverk avseende sjukresor i kraft i Region Halland. Syftet var bl.a. att förenkla reglerna och att sjukresor ska fungera lika i hela Halland. Klagomål från resenärer har uppmärksammats av media under 2016. Klagomålen har bl.a. gällt att det är krångligt att beställa resa, att beställd taxi inte kommer i tid, otrevligt bemötande och upplevd otrygghet. Region Halland har huvudmannaskap och kostnadsansvar samt ansvarar för regelverk som grund till tillståndsgivning av behöriga vårdgivare för sjukresor i länet. Hallandstrafiken AB (Hallandstrafiken) är avtalad beställningscentral och ansvarar för trafikupphandling och trafikplanering inom området. Utifrån en bedömning av risk och väsentlighet har revisorerna i 2017 års revisionsplan, beslutat att genomföra en granskning av sjukresor. Revisionsobjekt i granskningen är Driftnämnd, Ambulans, diagnostik och Hälsa samt styrelsen för Hallandstrafiken AB. För nämnden respektive styrelsen skrivs separata rapporter. Denna revisionsrapport avser driftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa. 1.2. Syfte och revisionsfråga Granskningen syftar till att besvara följande revisionsfråga: Säkerställer driftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa (ADH) att regionens sjukreseverksamhet bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? Revisionskriterier Iakttagelserna bedöms gentemot följande revisionskriterier: Lag (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor Regionens regelverk och styrande dokument avseende sjukresor Kommunallag (1991:900) Patientsäkerhetslag (2010:659) samt SOSFS 2011:9 1.3. Kontrollmål För att besvara revisionsfrågan kommer följande kontrollmål inom respektive kontrollområde vara vägledande: Avtal 1. Vilka avtal finns kopplade till sjukreseverksamheten? 2. På vilket sätt kontrolleras efterlevnaden av förekommande avtalsrelationer och vilka eventuella åtgärder vidtas vid avvikelser från avtalen? Tillståndsgivning 3. Finns det hos de medicinskt ansvariga vårdgivarna tillämpade rutiner, checklistor m.m. för att bedöma patientens samlade hälsotillstånd så att en konsekvent bedömning, avseende utfärdande av sjukresetillstånd, säkerställs? 4. Finns det något systemstöd för registrering av tillstånd för sjukresor som grund till vidare handläggning? Januari 2018 5 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Administration av sjukresebeställning och systemstöd. Då kontrollmål 5-8 helt ligger inom Hallandstrafikens ansvarområde berörs de enbart kortfattat i rapporten. 5. Har anställd personal på beställningscentralen tillräcklig information i form av checklistor m.m. för att bedöma om patienten har rätt till resa med dyrare färdmedel? 6. Har anställd personal på beställningscentralen ändamålsenliga system och rutiner för att säkerställa att patienten får service utifrån sina behov? 7. Har anställd personal på beställningscentralen ändamålsenliga system och rutiner för att samordna bokade resor med dyrare färdsätt än med kollektivtrafik eller egen bil? 8. Hur säkerställs att planeringssystemet vid varje tillfälle väljer den mest optimala lösningen för transportbehov? Finns det begränsningar i systemet som försvårar en effektiv reseplanering? 9. Finns en tydlig bild av kostnadsansvar och kostnadsutveckling avseende sjukresor? Kvalitet 10. På vilket sätt inhämtas brukarnas bild av trafiken och vilken bild finns av brukarnas uppfattning? 11. Finns och används system för rapportering av incidenter och avvikelser? Uppföljning och intern kontroll 12. Har nämnden beslutat om system, dokumenterade anvisningar och rutiner för uppföljning och intern kontroll rörande sjukresor? 13. Får nämnden regelbunden återrapportering av resultat från den interna kontrollen? 1.4. Avgränsning Granskningen avgränsas till driftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa och nämndens verksamhet kopplat till sjukresor, bl.a. som beställare av sjukresor från Hallandstrafiken. Med sjukresor avses resor kunder gör med linjebaserad sjukresebuss eller dyrare färdsätt än resor med kollektivtrafik eller egen bil, främst taxiresor. Granskningen avser revisionsåret 2017. Då granskningen sker parallellt med granskning av Hallandstrafiken AB innefattas även nämndens relation till Hallandstrafiken, främst genom avtal och löpande samverkan kring sjukreseverksamheten. Då kontrollområde Administration av sjukresebeställning och systemstöd innefattande kontrollmål 5 8, ligger inom Hallandstrafikens ansvarsområde, behandlas de enbart kortfattat med kommentarer i rapporten. Granskningen avser revisionsåret 2017. 1.5. Metod I granskningen av driftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa, har intervjuer genomförts med verksamhetschef för verksamhetsområde (Ambulans, sjukresor, 1177 och färdtjänsthandläggning). Vidare även intervju med avdelningschef sjukresor Halland, verksamhetens ekonom, en handläggare från team sjukresor inom Gemensam Administrativ Service (GAS) inom Region Halland samt ansvarig läkare för patientsäkerhet. De intervjuade har beretts möjlighet att sakgranska ett utkast av revisionsrapporten. Januari 2018 6 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Då granskningen av Hallandstrafiken skett parallellt med denna granskning har intervjuer även skett med ansvarig personal där, bl.a. kundcenterchef och chef för särskild kollektivtrafik. För att få en bild av tillståndsgivarnas åsikter om hur det fungerar att utfärda tillstånd har en kort enkät skickats ut till medicinskt ansvarig personal. Av totalt 112 respondenter hade 62 stycken utfärdat sjukreseintyg under år 2017. Totalt svarade 64 personer på enkäten vilket gav en svarsfrekvens på 57 procent. 79 procent av de svarande tillhörde gruppen som utfärdat intyg under år 2017. Resultatet av enkäten presenteras i rapporten. I granskningen har vi även tagit del av och kontrollerat flera olika underlag. Dessa utgörs främst av: Avtal med Hallandstrafiken AB med tillhörande uppdragsspecifikation. Styrdokument, bl.a. regelverket för sjukresor med tillhörande checklista samt verksamhetsplan för ADH. Statistik kopplat till sjukreseverksamheten. Protokoll från samverkansmöten mellan enheten för sjukresor, GAS och Hallandstrafiken samt från nämndens sammanträden under år 2017. Uppföljning av intern kontroll. Januari 2018 7 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. 3. Granskningsresultat I detta avsnitt anges de iakttagelser och bedömningar som gjorts utifrån respektive kontrollmål. 3.1. Kontrollområde - Avtal Kontrollmål 1, Vilka avtal finns kopplade till sjukreseverksamheten? 2, På vilket sätt kontrolleras efterlevnaden av förekommande avtalsrelationer och vilka eventuella åtgärder vidtas vid avvikelser från avtalen? 3.1.1. Iakttagelser Avtal I dokumentet Arbetsordningar och Reglementen 2015, är sjukresor inget ansvarsområde som delegerats till en specifik nämnd inom Region Halland. I praktiken ansvarar i dagdriftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa för verksamheten kopplat till sjukresor. Samma organisation/(förvaltning) inom Region Halland har haft ansvaret för sjukresor sedan det övertogs från försäkringskassan i början på 90-talet. Förvaltningen har fram till och med i dag enligt uppgift haft olika namn och tillhört olika nämnder. Samarbetet mellan Region Halland, tidigare Landstinget Halland, och Hallandstrafiken AB kring sjukresor, startade år 1995 genom ett uppdrag från dåvarande länssjukvårdsnämnden till Hallandstrafiken att genomföra en upphandling av samhällsbetalda sjukresor. 1 Av underlagen vi tagit del av och intervjuerna framgår att det i dag finns flera olika avtal som reglerar och skapar förutsättningar för en ändamålsenlig sjukreseverksamhet: Region Halland har valt att låta Hallandstrafiken AB vara beställningscentral för sjukresor. Detta regleras av avtal (RU130039) om beställningscentral för sjukresor mellan Region Halland och Hallandstrafiken. Avtalet löper ut 2017-12-31 och kommer inte att förlängas i nuvarande form. Ett nytt avtal är vid tillfället för granskningen på gång att tecknas. Av gällande avtal framgår det att Hallandstrafiken åtar sig att driva beställningscentral för sjukresor. Avtalet omfattar områden så som omfattning, kvalitet och utförande, viten, priser, prisjustering, option, sekretess, fakturering m.m. Som bilaga till avtalet finns en uppdragsspecifikation som i detalj reglerar Hallandstrafikens åtaganden utifrån samarbetsavtalet. Vi noterar att det ställs krav på att sjukresor ska kunna beställas via telefon, e-post och internet. I dag är det enligt uppgift enbart några vårdenheter som har webbaccess till beställningssystemet, för att kunna genomföra sjukresebeställningar. I intervjuerna med Hallandstrafiken framgår att det finns exempel på att dessa bokningar inte fungerat fullt tillfredställande och att det finns behov av mer utbildning. I intervjuerna anges att grundavtalet bl.a. kommer att kompletteras med en förnyad uppdragspecifikation, som tydligare definierar vissa krav Region Halland ställer på Hallandstrafiken avseende bl.a. personal och deras kunskaper, datasystem, kvalitet och uppföljning. Bakgrunden till detta anges främst vara att tillsammans med Hal- 1 Landstinget Halland, Länssjukvårdsnämnden, protokoll 1995-03-22, 45. Januari 2018 8 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. landstrafiken, stärka kvaliteten i processerna som kopplas till sjukreseverksamheten, utifrån identifierade förbättringsområden. Region Halland har ett avtal med företaget CGI om systemet I-trip som i första hand hanterar ersättningar för sjukresor till privatpersoner men som är på väg att utvecklas till ett system som är navet i den administrativa sjukresehanteringen (intyg, frikort m.m). För utförandet av sjukresor har Hallandstrafiken avtal N-1507 och N-1601 (gäller för Kungsbacka kommun), avseende anropsstyrd trafik. Avtalen administreras och upphandlas av Hallandstrafiken. Den anropsstyrda trafiken innefattar som helhet två delar, den särskilda kollektivtrafiken (exempelvis färdtjänst och sjukresor) och den allmänna kollektivtrafiken exempelvis närtrafik och linjeturer. Taxi Halmstad är den största trafikleverantören. Hallandstrafiken har även avtal med tio andra transportföretag, främst olika taxibolag 2. Avtalen med dessa leverantörer har enligt uppgift samma villkor men där omfattning och pris varierar. Avtalet löper ut 2018-06-30 och Hallandstrafiken har valt att inte nyttja möjligheten att förlänga det upp till två år. Vid tillfället för intervjuerna pågår en ny upphandling, för att skapa förutsättningar för bättre sjukresetransporter, då trafikeringen enligt uppgift inte fungerat helt tillfredställande under rådande avtal. Kungsbacka kommun har valt att ha upphandla beställningscentral för färdtjänstsresor utanför Hallandstrafiken och tillståndsgivning vid utfärdandet av färdtjänsttillstånd sker i egen regi. Resorna samplaneras i PLANET-systemet. Sjukresor från Kungsbacka beställs och hanteras genom Hallandstrafikens uppdrag och område. Trafikbehovet för Kungsbacka kommun har enligt uppgift, på grund av en överprövan vid tidigare upphandling, upphandlats i ett eget avtal, ovan nämnda N-1601. Hallandstrafiken har ett nattavtal med företaget Youcall som komplement till beställningscentralen, för beställningar av sjukresor mellan 22.00 07.00, då beställningscentralen har stängt. Avtalet löper ut 2017-12-31 men kommer enligt uppgift att förlängas. Hallandstrafiken har avtal med företaget Plan IT gällande trafikplaneringssystemet PLANET. Roller i systemet för sjukreseverksamheten sammanfattas i tabellen nedan, där även färdtjänst ingår. 2 Övriga avtalsparter är enligt uppgift Taxi Halmstad AB, Österblad Taxi, Taxi Raketen, Taxi Falkenberg AB, Varbergs Taxi AB, Taxi Kungsbacka AB, Majvallen Taxi AB, Göteborgs Buss AB, AWAB samt Kristianstad Taxi och Buss AB. Januari 2018 9 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Tabell 1, tillhandahållen av Hallandstrafiken AB. Ansvar för administration av sjukreseintyg samt utbetalning av ersättning för sjukresor har gemensam administrativ service (GAS) inom Region Halland. GAS är även den instans som tar ställning i gränsdragningsfrågor kring sjukresor. GAS tillhör driftnämnd Regionservice. Driftnämnd ADH bekostar enligt uppgift ca 3 tjänster för uppdraget gentemot sjukresor. Samverkan mellan GAS och Region Hallands övriga verksamheter regleras enligt uppgift i överenskommelser, så kallade Service Level Agreements (SLA). Detta innehåller enligt uppgift inte någon specifik information om samarbetet mellan GAS och driftnämnd ADH avseende sjukresor och sjukreseintyg. Liggande sjuktransporter och den linjebaserade sjukresetrafiken bedriver Region Halland i egen regi inom driftnämnd ADH. Det finns enligt uppgift 5 fordon i drift på vardagar och 2 under helger för liggande transporter samt 8 linjer för sittande sjukresor. I linjetrafiken ingår regelbundna transporter till orter där många patienter får specialiserad vård så som Göteborg, Borås och Lund. I intervjuerna anges att det finns ett övergripande avtal mellan Region Halland och SOS-Alarm AB som hanterar prioritering och dirigering av ambulanser och liggande sjuktransportfordon i Region Halland. Efterlevnad av avtal I intervjuerna framgår att efterlevnaden av Region Hallands avtal med Hallandstrafiken samt åtgärder vid avvikelser från avtalet, är något Region Halland har en löpande dialog med Hallandstrafik om vid s.k. avtalsavstämningar. Möten hålls i stort sett varje månad. På mötena medverkar oftast kundcenterchef från Hallandstrafiken och avdelningschef sjukresor, ekonom och handläggare från GAS team sjukresor, samtliga från Region Halland. Punkter som enligt protokollen tas upp regelbundet är bl.a. avtalsavstämning, avvikelserapporter, rutiner och manualer och särskilda ärenden kopplat till verksamheten, som grund till utveckling av verksamheten. Utifrån avtalsavstämningen har Hallandstrafiken bl.a. infört inspelning av samtliga samtal till beställningscentralen, för att kunna säkerställa att det går att utreda avvikelser och klagomål som riktas mot beställningscentralen. I övrigt har det i samband med intervjuerna inte framkommit att det funnits brister som borde ha medfört att åtgärder vidtas mot beställningscentralen. I samband med förhandlingarna av det nya avtalet, har Region Halland tagit initiativ till ett antal förändringar i avtalet. De mest väsentliga förändringarna rör enligt uppgift att Januari 2018 10 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. beställningscentralen ska använda sig av ett kartstöd för att möjliggöra fler resor med sjukreselinjen. Region Halland kommer även ange att beställningscentralen ska ha introduktionsplaner för personalen, beslutsstöd med sökfunktion, reservplaner för alternativa lokaler och förbättrad kvalitet i samtalen istället för krav på svarstider. Samtliga intervjuade anger att samverkan kring verksamheten fungerar mycket bra. 3.1.2. Bedömning kontrollmål 1 och 2 Kontrollmål 1, Vi kan konstatera att det finns flera olika avtal som reglerar sjukreseverksamheten. Avtalen reglerar uppdrag och de olika relationer som finns mellan parterna (Region Halland, Hallandstrafiken (beställningscentral inklusive nattavtal), Trafikföretagen och stödsystemleverantörer), som tillsammans skapar det system som ska tillse att medborgarna i Halland kan genomföra sjukresor. Samverkan mellan driftnämnd ADH och driftnämnd Regionservice avseende sjukreseverksamheten, bedöms fungera bra. På övergripande nivå finns enligt uppgift en överenskommelse (SLA) om samverkan mellan nämnderna men den reglerar inte specifikt samverkan och driftnämnd ADH:s köp av tjänster för sjukreseverksamheten, vilket därför ses som ett utvecklingsområde. Då relevanta avtal i stort finns är vår bedömning att kontrollmålet i allt väsentligt är uppfylld. Kontrollmål 2, Som grund till uppföljning av Hallandstrafikens utförarroll och verksamhetsutveckling, har Region Halland regelbundna samverkansmöten med Hallandstrafiken, där även tjänstemän från GAS medverkar. Avtalsuppföljningen har resulterat i åtgärder och förbättringar. För att ytterligare stärka förutsättningarna för en ändamålsenlig och effektiv sjukreseverksamhet, utifrån identifierade utvecklingsbehov, har ett nytt avtal tagits fram. Samverkan bedöms fungera på ett tillfredställande sätt och vi bedömer att Region Halland är aktiv i sin uppföljning av avtalet med Hallandstrafiken. Vår bedömning är att kontrollmålet i allt väsentligt är uppfyllt. Kompletterande kommentarer - Vi noterar att Hallandstrafiken inte helt lever upp till kravet om att kunna motta beställningar av sjukresor via internet, då detta enbart är möjligt för vissa vårdenheter. Detta bedömer vi därför är ett utvecklingsområde. En annan notering vi har gjort är att driftnämnd ADH rent formellt inte har fått ansvaret för sjukresor delegerat till sig i nämndens reglemente, vilket bör föranleda ett tydliggörande i nämndens reglemente. 3.2. Kontrollområde Tillståndsgivning Kontrollmål 3, Finns det hos de medicinskt ansvariga vårdgivarna tillämpade rutiner, checklistor m.m. för att bedöma patientens samlade hälsotillstånd så att en konsekvent bedömning, avseende utfärdande av sjukresetillstånd, säkerställs? 4, Finns det något systemstöd för registrering av tillstånd för sjukresor som grund till vidare handläggning? 3.2.1. Iakttagelser Rutiner för konsekvent bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd Januari 2018 11 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Gällande bestämmelserna kring sjukresor, finns det ett styrdokument Regelverk för sjukresor, som beslutades av den tidigare hälso- och sjukvårdsstyrelsen år 2014. 3 Av regelverket framgår det att lagen om resekostnadsersättning vid sjukresor (SFS 1991:419) reglerar när reseersättning ska utgå, regelverket omfattar de sjukresor som anges i lagen. De resor som omfattas är: Av Region Halland finansierad tandvård. Utprovning, anpassning och hämtning av hjälpmedel efter ordination av vårdgivare. Annan vårdenhet hänvisad av vårdgarantin. För resa till vårdinrättning i annat landsting om vården där ges efter remiss enligt bestämmelser i Riksavtalet för hälso- och sjukvård eller Regionavtalet för Södra och Västra sjukvårdsregionen. För resa till annan offentligt finansierad vårdgivare för förnyad medicinsk bedömning vid livshotande sjukdom, s.k. second opinion. För resa utanför Region Halland i samband med akut insjuknande till närmaste vårdinrättning där erforderlig vård kan ges. Regelverket anger att det alltid är det billigaste färdsättet som ska användas utifrån patientens hälsotillstånd. För resa med egen bil lämnas kilometerersättning enligt fastställd taxa med egenavgift om resan överstiger 40 km enkel väg. Resor med taxi eller regionens sjukreselinjer beställs via Hallandstrafikens beställningscentral för sjukresor. Patient med rätt till färdtjänst tillåts företa sjukresa på samma sätt som medges i färdtjänsttillståndet. Patienter över 85 år kan begära sjukresa med taxi utan intyg, om de vid tillfället för resan kan samåka med andra resenärer och resan är inom Region Halland. Enstaka sjukresa beställd av legitimerad personal kräver inget intyg. I regelverket framgår vidare i detalj olika omständigheter och händelser som medför och inte medför rätt till sjukresa eller ersättning för sjukresa. Patienter som har särskilda behov kan få extra stöd så som hjälp till och från taxin eller bussen, i samband med ett besök på en vårdinrättning. Utöver själva regelverket för sjukresor har en checklista tagits fram för att hjälpa vårdpersonalen att göra bedömningen av patientens hälsotillstånd. Checklistan ger en vägledning i hur man som vårdpersonal ska hantera en patients förfrågan om sjukresa, se figuren nedan. 3 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens protokoll 2014-01-13, 4. Januari 2018 12 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Figur 1: Lathund/checklista Att tänka på vid sjukresor, tillhandahållen av Region Halland. Vägledningen tar dock inte sikte på att vägleda vårdgivarna i bedömningen av patientens medicinska skäl till en sjukresa. I samband med intervjuerna framgår att detta är ett medvetet val att låta det vara upp till professionen att avgöra. Ett önskemål som framkommit från vissa vårdgivare är att låta diagnoskoder vara en grund till bedömningen. Detta valdes emellertid bort då det kan finnas nya eller andra skäl för patienter att besöka hälsooch sjukvården än tidigare ställda diagnoser. Vid samtliga intervjuer och genom våra erfarenheter från granskningen av Hallandstrafiken, framgår att det är den legitimerade personalen som har rätt att utförda sjukresetillstånd och bäst bör kunna göra bedömningen av patientens hälsotillstånd. Det framgår dock inte av regelverket vilken personal som har rätt att utfärda sjukresetillstånd. Slutligen finns det även en rutin för ambulanstransport, akut och planerad. Rutinen är fastställd av chefläkare och antogs 2017-06-14. Rutinens syfte är att tydliggöra arbetsmoment och ansvar vid akut eller planerad ambulanstransport och anger det praktiska tillvägagångssättet för att ordna olika typer av sjukresor och ambulanstransporter. I rutinen framgår det att sittande sjukresa används när patienten inte är i behov av vård, omvårdnad eller övervakning under transport och klarar att sitta under transporten eller klarar att resa i sin rullstol. När det gäller liggande sjukresor framgår det bl.a. att det används när patienten inte klarar att sitta under transporten och om patienten inte behöver vård eller övervakning under transporten. Systemstöd för registrering av sjukresetillstånd Den praktiska hanteringen av sjukresetillstånd sker med blanketter som fylls i av vårdgivaren och som finns tillgängliga på 1177.se, samt på Region Hallands extranät som avser både egna vårdgivare samt avtalade leverantörer. I regelverket framgår det att intyg begärs av beställningscentralen och vårdgivaren ska sända in detta till landstingskontoret inom 14 dagar efter resdagen. Avsaknad av intyg innebär att taxiresan kommer faktureras patienten. Vid intervjuerna nämndes det att det inkommer 30-50 intyg till gemensam administrativ service (GAS) per dag. Det nämndes att ansvarsfördelningen upplevs som tydlig och inom GAS ansvar ingår enligt uppgift att; ge information om regelverket per Januari 2018 13 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. telefon, vara behjälpliga vid tolkning av regelverket, registrera inskickade intyg samt utbetala ersättning. I intervjuerna nämns att det kan hända att vårdgivare inom Region Halland är för generösa med sjukresor och då i form av att patienter tillåts åka taxi i större utsträckning än vad regelverket anger. Denna bild bekräftas även i intervjuerna med Hallandstrafiken. I intervjuerna anges vidare att det till viss del varit svårt att lyfta frågan om följsamhet till regelverket för sjukresor internt inom Region Halland men att informationsarbetet har stärkts under hösten. Det finns numer en medarbetare med informationsansvar för sjukresor som informerar om regelverk m.m. Nämnden har ett målvärde för linjetrafikens andel av taxi över kommungräns på 25 %, som inför år 2016 höjdes från 20 %. Utfallet år 2016 var 20 % och det anges att det pågår ett kontinuerligt arbete pågår för att ytterligare förbättra beläggningen inom linjetrafiken. I intervjuerna framgår att kostnadsutvecklingen för sjukresor bland olika vårdgivare följs upp, vilket är viktigt för att kunna identifiera vårdgivare som har en hög benägenhet att låta patienter åka taxi i fall som kanske inte är befogat, enligt regelverket. I intervjuerna anges att det under de senare åren har undersökts om hanteringen av sjukresetillstånden, går att göra digital. En svårighet har enligt uppgift legat i att kunna garantera att det är legitimerad personal som gör bedömningen. Den administrativa hanteringen upplevs vara ett utvecklingsområde och det nämns i intervjuerna med företrädare från Hallandstrafiken och Region Halland att det förekommit att intyg har försvunnit i den manuella hanteringen. Sjukreseintygen registreras i försystemet SOLEN och därefter i trafikplaneringssystemet PLANET. Inom ramen för denna granskning har det, som i metodavsnittet angivits, skickats ut en enkät till vårdgivare inom Region Halland med följande resultat utifrån hur respondenterna har svarat på påståendena i enkäten: Påstående Region Halland har tydliga riktlinjer för vem- /vilken personal som har rätt att utfärda sjukresetillstånd. Region Halland har tydliga riktlinjer för vilka patienter som har rätt att få ett sjukresetillstånd. Instämmer helt/ till stor del Instämmer till viss del/inte alls Vet ej 58 % 28 % 14 % 57 % 34 % 9 % Det är enkelt att utfärda sjukreseintyg. 64 % 31 % 5 % Det är enkelt att beställa sjukresor. 61 % 24 % 15 % Det är enkelt att skicka sjukreseintyg till GAS. 60 % 19 % 21 % Av fritextsvaren framkommer det att regelverket kan göras tydligare, att det känns väldigt luddigt och det ges exempel på personer som inte fick sjukresa till akuten men däremot hem på natten. Det framkommer även i flera svar att sjukreseintyg har försvunnit och att den manuella hanteringen innefattar en tröghet som kan leda till oklarheter om sjukrese- Januari 2018 14 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. tillstånd finns, då beställning av resa sker, vilket drabbar sjukresenären. Av fritextsvaren framkommer det även att det finns bristande kännedom om att regelverket omfattar föräldrar samt asylsökande. Slutligen finns det även en informationsbroschyr om sjukresor som tydliggör när man kan nyttja sjukresor, egenavgifter och om sjukreselinjen. 3.2.2. Bedömning kontrollmål 3 och 4. Kontrollmål 3, Vi kan konstatera att det inte finns någon vägledning för att bedöma patientens samlade hälsotillstånd som grund till en konsekvent bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd. Däremot finns det ett regelverk, en broschyr och en checklista, för att ge vägledning om sjukresor. Regelverket och broschyren nämner inget om att det är de medicinska skälen som ska styra rätten till sjukresa. Detta framgår däremot av checklistan, dock ger den inte någon vägledning i vilka medicinska skäl som krävs, vilket är en brist. Det kan medföra att patienten kan ha tur eller otur gällande vem det är som ska avgöra om man har medicinska skäl eller ej. Enkätresultatet indikerar att det finns ett tydligt behov av att ge vårdpersonal ytterligare vägledning till sin bedömning om sjukreseintyg, som grund till att skapa bättre förutsättningar för likvärdig bedömning. Vi noterar även att det finns otydligheter gällande vem som har rätt att utfärda sjukreseintyg. Det framkommer även att regelverket kan tolkas olika avseende vilket färdsätt som bör nyttjas. Även detta rör likvärdig behandling av patienter men det är även en viktig fråga ur ett kostnadsperspektiv om taxiresor nyttjas på ett sätt som inte är i enlighet med regelverket. Uppföljning av sjukresestatistiken bedömer vi sker i avtalsavstämningen med Hallandstrafiken. Granskningen visar att vårdpersonal kan tillåta sjukresenärer att åka med dyrare färdsätt än vad regelverket anger. Detta visar att det finns ett tydligt behov av att stärka informationsarbetet kring regelverket för sjukresor och att riktade informationsinsatser kan behöva ske till vårdgivare som har en hög andel sjukresor via taxi. Nämnden nådde år 2016 inte sitt målvärde på 25 % för indikatorn linjetrafikens andel av taxi över kommungräns. Vi har en förståelse för att det är en utmaning att exakt specificera vilka medicinska skäl som utgör grund för intyg men vi bedömer att granskningen visar att det behövs ytterligare lämplig vägledning kring detta. Då det saknas vägledning för bedömning av patientens samlade hälsotillstånd som grund till konsekvent bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd, är vår bedömning att kontrollmålet inte är uppfyllt. Kontrollmål 4, Utfärdande av sjukreseintyg sker manuellt genom blanketter som skickas till GAS som sedan registrerar dem i ett system, som kommunicerar det vidare till systemet PLANET, där även Hallandstrafiken sedan kan se vilka patienter som fått sjukreseintyg. Vi noterar att det finns risker i den manuella hanteringen och att det under en tid pågått ett utvecklingsarbete med att digitalisera hanteringen. Vi bedömer att det är viktigt att nämnden utreder möjlig digitalisering av hanteringen, både avseende registrering av sjukreseintyg och fakturering av kostnaderna i de fall sjukreseintyg inte inkommer till GAS. Då registreringen av sjukresetillstånd i dag sker manuellt är vår bedömning att kontrollmålet inte är uppfyllt. Januari 2018 15 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. 3.3. Kontrollområde - Administration av sjukresa Då flera av kontrollmål berör Halmstadstrafikens verksamhet och behandlas i granskningen av bolaget berörs kontrollmålen kortfattat. Bedömning sker i denna granskning endast av kontrollmål 9, men kommentarer lämnas även till kontrollmål 5-8, då de har direkt koppling till Region Hallands regelverk för sjukresor. 5, Har anställd personal på beställningscentralen tillräcklig information i form av checklistor m.m. för att bedöma om patienten har rätt till resa med dyrare färdmedel? 6, Har anställd personal på beställningscentralen ändamålsenliga system och rutiner för att säkerställa att patienten får service utifrån sina behov? 7, Har anställd personal på beställningscentralen ändamålsenliga system och rutiner för att samordna bokade resor med dyrare färdsätt än med kollektivtrafik eller egen bil? 8, Hur säkerställs att planeringssystemet vid varje tillfälle väljer den mest optimala lösningen för transportbehov? Finns det begränsningar i systemet som försvårar en effektiv reseplanering? 9, Finns en tydlig bild av kostnadsansvar och kostnadsutveckling avseende sjukresor? 3.3.1. Iakttagelser Kontrollmål 5 och 6, På Hallandstrafikens kundcenter finns tydliga dokumenterade rutiner som stöd för personalen att administrera en beställning av sjukresa. Dessa tydliggör bl.a. information avseende rätten för en kund att åka med dyrare färdmedel samt information som grund till att säkerställa att patient får service utifrån sina behov. Rutinerna innehåller även information om de olika betalningskoder som ska anges då beställningscentralens personal registrerar en beställning. Koderna anger vilken typ av resa som utförs, exempelvis med sjukreselinjen eller specialresa för ensamåkare i taxi. Noteringar vi gör är att rutinerna i några fall är mer detaljerade än Region Hallands regelverk, bl.a. avseende vilka vårdgivare som har rätt att utfärda sjukresetillstånd och att intyget är tidsbegränsat. Bedömning av att sjukresa ska få ske med exempelvis taxi, extra service m.m. ska framgå av sjukreseintyg i de fall de är registrerade i systemet PLANET. De mer detaljerade instruktionerna som utformats med grund i regelverket, har enligt uppgift utarbetats i samverkan mellan verksamheterna inom Region Halland och Hallandstrafiken för att underlätta hanteringen för medarbetarna på Hallandstrafikens kundcenter. Kontrollmål 7 och 8, Systemet PLANET används för optimerad planering av sjukresor. Systemet tar hänsyn till flera olika parametrar som lägger grund till en effektiv planering av sjukresorna. En brist som identifierats är att systemet inte tar hänsyn till sjukreselinjens rutter, vilket enligt uppgift ska tillgodoses i samband med att det nya avtalet mellan Region Halland och Hallandstrafiken tecknas. Kontrollmål 9, När det gäller kostnadsansvaret för all hantering av sjukresor i Halland ligger det på Region Halland som angivits i stycke 3.1.1 ovan. Inom Region Halland bär driftnämnd ADH kostnadsansvaret. Budgeten för sjukreseverksamheten var 56 mnkr år 2017, vilket inkluderar ersättning till Hallandstrafik. Av driftnämnd ADH:s årsrapport år 2016 framgår att nämnden hållit sin budget avseende ambulanssjukvård, Sjukresor och 1177 de senaste två åren. Januari 2018 16 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

14-jan mars maj juli sept nov 15-jan mars maj juli sept nov 16-jan mars maj juli sept nov 17-jan mars maj juli sept Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Hallandstrafiken ersätter trafikföretagen för utförda resor enligt avtal och fakturerar sedan Region Halland för dessa kostnader samt kostnaderna för utförd tjänst av beställningscentralen, i enlighet med avtalet dem emellan. I intervjuerna framgår att rese- och kostnadsutveckling följs upp löpande i avtalsuppföljningsmötena mellan Region Halland och Hallandstrafiken. Vad det är för typ av resor som utförs kan följas upp då personalen på beställningscentralen anger specifika koder för respektive resa då de beställs. Förutom hänvisning till sjukresebuss, planering av samkörning och optimering av resrutter, optimerar Hallandstrafiken enligt uppgift utehållandet av fasta pass utefter behov och ökar eller minskar antalet fasta fordon beroende på efterfrågan. Antalet fasta fordon sänks vid lågtrafik, för att minska kostnaderna och vid högtrafik kan det i stället löna sig att kalla in fler fasta fordon som generellt har en lägre prisbild. Beställningscentralen kontrollerar enligt uppgift graden av bokningar som sker med sjukreselinjerna till och från sjukhusen, för att kontrollera beläggning och bokningsbenägenhet. Uppföljningen sker enligt uppgift månadsvis. När det gäller utvecklingen av antalet sjukresor har det skett en minskning från totalt ca 176 000 resor år 2014, till totalt 148 919 år 2016. 4 Sedan mitten av år 2016 visar statistiken på ett trendbrott i och med att antal sjukresor börjar öka. Se tabell 2 nedan! Minskningen av antalet resor härrör enligt uppgift på färre taxiresor och att antalet resor med egen linjetrafik ökade lite under perioden. För att stimulera resandet med linjetrafiken har tidtabellen för den linjebaserade trafiken enligt uppgift anpassats för att få fler resande med det trafikslaget. 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Sjukresor 2014-201709 Diagram 2: Utveckling av sjukresor, enligt statistik tillhandahållen av Hallandstrafiken. Ser vi istället till kostnaderna för sjukresor har dessa minskat med ca 4,2 mnkr från 49,5 mnkr år 2014 till 45,3 mnkr år 2016. Av de totala kostnaderna 2016 bestod dessa av resekostnader om 45,3 mnkr och övriga kostnader om 7,3 mnkr. De övriga kostnaderna ökade med 1,2 mnkr under perioden, se diagrammet nedan. En anledning till minskat antal 4 I totalsumman 148 919 ingår; sjukresor med taxi 127 471, linjetrafik 13 441, Anslutningsresor till linjetrafik 5 404 och gods 2 599 Januari 2018 17 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017

Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. sjukresor med taxi mellan år 2014 2016, anges i intervjuerna främst bero på Region Hallands höjning av egenavgiften som skedde år 2012 från 40 kr till 80 kr. 60000 50000 40000 30000 Övrigt Resekostnad 20000 10000 0 2014 2015 2016 Diagram 3: Kostnader för sjukresor i tkr, 2014-2016, enligt statistik tillhandahållen av Region Halland. I kostnader övrigt ingår enligt uppgift kostnader för; administration från GAS, beställningscentral, Overheadkostnader och utveckling av systemet I-Trip. 3.3.2. Kommentarer till kontrollmål 5 8 och bedömning av kontrollmål 9 Kommentarer till kontrollmål 5-8, Vi kan konstatera att Hallandstrafiken har en intern instruktion som i detalj reglerar, ger exempel på och tydliggör regelverket för sjukresor. Vi konstaterar att Hallandstrafiken har mer detaljerade riktlinjer för vad som gäller för sjukreseintyg samt för vem som har rätt att utfärda intyg än vad Region Halland har fastställt i regelverket för sjukresor. Det gäller även områden som kriterier för att bokning ska ske med sjukreselinjen. I Hallandstrafikens uppdrag och avtal specificeras inte rätten att tolka Region Hallands regelverk. Det kan de facto röra sig om den praxis som utvecklat sig med tidens gång, vilket dock bör fastställas av uppdragsgivaren d.v.s. huvudmannen Region Halland. Vi noterar att det i rutinen för ambulans och sjukresor tydliggörs när de olika typerna av sjukresor ska genomföras. I samband med granskningen kan vi konstatera att en revidering av regelverket för sjukresor är nödvändigt, då Hallandstrafikens checklistor anger mer detaljerade direktiv än vad som framgår i regelverket. Detta styrker behovet av att förtydliga regelverket för sjukresor. Ett enhetligt regelverk är en viktig förutsättning för att informationen till medborgarna ska vara tydlig och likvärdig oavsett var den kommer ifrån samt för att skapa förutsättningar för en likvärdig bedömning vid utfärdande av sjukreseintyg. Kontrollmål 9, När det gäller kostnadsansvaret kan vi konstatera att det är tydligt att driftnämnd ADH har allt kostnadsansvar för sjukresor inom Region Halland. Nämnden har hållit sin budget de två senaste åren och vår bedömning är att det finns en tydlig bild av kostnadsutvecklingen inom området. Vår bedömning är att kontrollmålet är uppfyllt. Januari 2018 18 av 23 Revisorerna Region Halland, 2017