Granskning av epikrishanteringen inom primärvård och sluten vård, förstudie

Transkript

1 Revisionsrapport* Granskning av epikrishanteringen inom primärvård och sluten vård, förstudie Landstinget Halland 8 november 2006 Jean Odgaard *connectedthinking

2 Innehållsförteckning 1 Inledning Bakgrund Uppdrag och revisionsfråga Metod och genomförande Ramverket SOSFS 2005: SOSFS 2005: Kommentar Iakttagelser epikrishanteringen Processbeskrivning Iakttagelser sluten vård Iakttagelser primärvård Det framtida IT-stödet Analys och bedömning...8

3 1 Inledning 1.1 Bakgrund När en patient vårdats på sjukhus ska behandlande läkare på sjukhuset vid utskrivning överföra information om genomförd vård och behandling, s.k. epikris, till den läkare som övertar patientansvaret (oftast primärvården). Ett vanligt förekommande problem inom den svenska hälso- och sjukvården är tidsmässig försening av denna informationsöverföring mellan olika vårdnivåer. Den medicinska epikrisen/slutanteckningen från slutenvården når öppenvården/primärvården i ett alltför sent skede. Det är inte ovanligt att epikrisen dröjer en vecka och upp till en månad. Konsekvensen av en försening i epikrishanteringen kan innebära risker för patientsäkerheten. Den medicinska epikrisen kan innehålla förändringar vad gäller läkemedelsterapi, fortsatt behandling eller uppdrag åt primärvården att utföra diverse uppföljningar och undersökningar. Om epikrisen blir försenad finns det risk att dessa insatser inte genomförs inom föreskriven tid. De lagar och föreskrifter som i första hand reglerar epikrishanteringen är Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2005:12 och samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005: Uppdrag och revisionsfråga Granskningen syftar till att granska tillförlitligheten och säkerheten i informationsöverföringen mellan sluten- och öppen vård. Utifrån syftet kan följande revisionsfrågor formuleras; Har landstinget byggt upp en ändamålsenlig organisation för informationsöverföring av epikriser? Finns fastställda rutiner för informationsöverföringen av epikriser? Tillämpas rutinerna på ett tillförlitligt sätt? Finns tillräcklig intern kontroll i rutinerna? Är patientsäkerheten tillfredsställande? 1.3 Metod och genomförande Granskningen är att betrakta som en förstudie och är avgränsad till ett begränsat antal vårdcentraler och kliniker i landstinget. Granskningen har skett i form av intervjuer med verksamhetscheferna för medicinkliniken i Varbergs sjukhus respektive länssjukhuset i

4 Halmstad. Vidare har intervjuer genomförts med verksamhetscheferna för vårdcentralerna i Ullared, Oskarsström, Hertig Knut (Halmstad) och Tvååker. Relevant dokumentation i form av exempelvis rutinbeskrivningar och överenskommelser har granskats. Förstudien innehåller ingen verifiering i form av granskning av journaldokumentation. Granskningen har genomförts av Jean Odgaard från Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB. 2 Ramverket 2.1 SOSFS 2005:12 I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, SOSFS 2005:12, anges följande i 4:e kapitlet kring samverkan och samarbete: 4 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner 1. som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, och 2. för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 2.2 SOSFS 2005:27 I Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27, anges följande i 4 kap. Överföring av information vid in- och utskrivning. 1 Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst skall, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, överföras mellan berörda enheter inom den slutna vården och den öppna vården samt socialtjänsten. 2 Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst skall senast samma dag som patienten skrivs ut överföras från den slutna vården till berörda enheter inom den öppna vården och socialtjänsten. 2

5 3 Landstingen och kommunerna skall i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information, som t.ex. befintliga planer, mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Rutinerna skall dokumenteras och de skall vara enhetligt utformade inom ett län eller en region. Informationen skall innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter. Om det är relevant för patientens vård och omsorg efter utskrivningen, skall de övriga uppgifterna bestå av: 1. inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen, 2. vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården, 3. sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården, 4. patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, 5. patientens upplevda hälsotillstånd, 6. riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, 7. patientens arbetsförmåga, 8. närstående, förvaltare eller god man, och 9. andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngivna i vårdplanen. 2.3 Kommentar Av ovan framgår att det inte finns några föreskrifter som i detalj reglerar när den medicinska epikrisen skall vara öppen vården tillhanda, eller vilket innehåll den skall ha. Däremot reglerar föreskrifterna; Att det ska finnas rutiner för informationsöverföring och samverkan. Att information om patientens behov av hälso- och sjukvård senast samma dag som patienten skrivs ut ska överföras från den slutna vården till berörda enheter inom den öppna vården. Att övriga väsentliga uppgifter utöver vårdplanen ska finnas. Socialstyrelsen genomförde en retrospektiv granskning av samordnad vårdplanering och informationsöverföring 1 där resultatet visade att kopia av den medicinska epikrisen återfanns i 20 av 43 primärvårdsjournaler. Enligt 3 patientjournallagen ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Socialstyrelsen ansåg att frånvaro av aktuella journalhandlingar/epikriser kan utgöra 1 Vårdkedjans svaga länk, SoS dnr /2003 3

6 såväl en patientsäkerhetsrisk som en risk för felbehandlingar hos hälso- och sjukvårdspersonal. 3 Iakttagelser epikrishanteringen 3.1 Processbeskrivning Processen för epikrishanteringen ser något olika ut beroende på om sjukhuset skickar den medicinska epikrisen i pappersform eller elektroniskt. Sjukhuset i Varberg skickar fortfarande epikrisen i pappersform 1. Efter avslutad vårdepisod dikteras den medicinska epikrisen via diktatband. Epikrisen prioriteras avseende hur snabbt den ska dokumenteras. 2. Läkarsekreterare plockar fram diktatet och dokumenterar. På medicinkliniken i Halmstad gör kodningssekreterare en kontroll av epikristexten och diagnoskodar läkarens val av diagnos i epikrisen. Därefter signeras originalet av ansvarig överläkare. 3. Den medicinska epikrisen skickas elektroniskt (Halmstad) eller i pappersform (Varberg) till berörd vårdcentral inom primärvården. 4. Epikrisen inkommer till vårdcentralen elektroniskt eller i pappersform. Inkommer epikrisen elektroniskt tar sekreteraren emot patientjournalen på datorn och för över dokumentet till ansvarig läkares signeringskö i patientjournalsystemet BMS. Kommer epikrisen i pappersform skriver sekreteraren in informationen i BMS och lägger pappersepikrisen till ansvarig läkare. På vårdcentralen i Ullared stämplas sekreteraren epikrisen med ankomstdatum, scannar och för över dokumentet till ansvarig läkares signeringskö. Sekreteraren kontrollerar epikrisen och om det i epikrisen finns en begäran om uppföljning skrivs den ut, registreras i remissförteckning och lämnas till ansvarig läkare. 5. Läkaren bedömer epikrisen och signerar. 6. Informationen finns tillgänglig i patientjournalen för berörda vårdgivare. Landstinget Halland har fastställda riktlinjer 2 för samordnad vårdplanering i Hallands län. Där framgår att vid utskrivning ska adekvat dokumentation medfölja. Om inte epikrisen är klar ska medicinsk snabbepikris/epikris med behandlingsschema innehållande diagnos, ansvarig läkare, planering, och aktuell medicinlista vara den lägsta acceptabla nivån på medföljande dokumentation. 2 Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län,

7 3.2 Iakttagelser sluten vård Sjukhuset i Varberg Medicinkliniken i Varberg har tagit fram en mall för epikrisens innehåll. Epikrisen innehåller vårdtid, uppgift om ansvarig överläkare vid utskrivning, diagnos, åtgärd, bakgrund, förlopp, bedömning, planering och vart epikriskopia skickas. Medicinkliniken har infört en rutin där patienten får med sig ett utskrivningsmeddelande som innehåller viss medicinsk information avsedd för primärvården. Rutinen har inte fungerat tillfredsställande och verksamhetschefen kommer att arbete för att följsamheten från klinikens läkare skall bli bättre. Arbetet med medicinsk epikris ses som en naturlig del i arbetet för läkarna. Den medicinska epikrisen ska skrivas i samband med utskrivning. Detta är dock en rutin som inte efterlevs av alla. Medicinska epikriser skickas för alla vårdtillfällen där patienten är i behov av fortsatt vård. Om det ska ske någon åtgärd från primärvården skickas det ibland remiss och ibland framgår åtgärden av den medicinska epikrisen. Målet är att de medicinska epikriserna skall vara dokumenterade och skickade inom 3 arbetsdagar. Denna uppgift följs upp månatligen. För närvarande sker det inom 5-6 dagar. Under sommarmånaderna, då det var överbeläggningar på klinikerna, tog det 9-14 dagar. Medicinklinikens rutiner bedöms som effektiva. Utsedd sekreterare bevakar att osignerade epikriser blir signerade. Tiden från utskrift av patient till utskriven och skickad medicinsk epikris bedöms vara ett förbättringsområde även om medicinkliniken idag klarar denna uppgift ganska bra. Informationen i den medicinska epikrisen bedöms vara tillräcklig även om informationen gällande multisjuka patienter skulle kunna vara utförligare. Det största problemet anses vara informationsöverföringen av aktuell läkemedelsordination. Vid utskrivning får patienten med sig skriftligt behandlingsschema. Epikrisen bedöms i allmänhet vara framåtsyftande och skriven för fortsatt vård och behandling. Det kan bli konsekvenser för patientsäkerheten vid försening av informationsöverföringen. Planerade åtgärder vidtas ej och exempelvis begärda provtagningar utförs inte. Läkemedelsanvändningen blir felaktig och ställd diagnos kan bli fördröjd. Vid kontakt med ortopedkliniken kan konstateras att prioriterade epikriser tar upp till fyra dagar. Oprioriterade epikriser kan dock ha en väntetid på 1-2 månader. 5

8 3.2.2 Länssjukhuset Halmstad Medicinkliniken i Halmstad arbetar med en mall med given struktur för den medicinska epikrisens innehåll. Det finns en medvetenhet om att informationen om patientens behov av hälso- och sjukvård senast samma dag som patienten skrivs ut ska överföras från den slutna vården till berörda enheter. Medicinkliniken har en medelvårdtid på 4,8 dagar och epikrishanteringen prioriteras mot läkarnas övriga arbetsuppgifter. De epikriser där åtgärder skall vidtas i primärvården prioriteras. En tidsstudie från december 2004 visar att epikriserna skickas till primärvården inom en vecka. Situationen bedöms vara densamma vid granskningstillfället. Det är en komplicerad process med flera moment. Epikrisen skall dikteras vid utskrivningstillfället vilket vanligtvis sker. Sekreterarna har en arbetsbelastning som gör att det tar 1-3 dagar för utskrift. Därefter skall epikrisen signeras av överläkare. Beroende på att rutinen idag är manuell genomförs ingen kontinuerlig mätning av hur lång tid processen tar. De konsekvenser som en försenad epikris får är främst då det uppstår en situation i snar anslutning till utskrivning som kräver kännedom om den medicinska epikrisen. Medicin- och infektionskliniken i Halmstad använder sig av en Patientinformation ( snabbepikris ). Detta är en snabbare kanal för läkarna mellan sjukhus och primärvård. Förutom ett utskrivningsmeddelande från kliniken skickas även Patientinformationen med uppgifter om vårdtid, läkare, sjukdomssymptom, ordinationer och rekommendationer om återbesök, uppföljning och provtagning. Patientinformationen lämnas direkt till patienten vid utskrivningen samt skickas/faxas till berörd vårdcentral. Denna rutin tillämpas idag på hela medicinkliniken och infektionsklinken. Verksamhetschefen på medicinkliniken har tillsatt en arbetsgrupp för att se över epikrishanteringen. I detta uppdrag ingår att skapa en manual för att få ett tydligare innehåll i Patientinformationen, d.v.s. den information som redan idag används men ibland är ofullständig. På en av medicinkliniken fem vårdavdelningar, MAVA, skickar man idag iväg en preliminär epikris. Detta innebär att epikrisen skickas, efter signering, till primärvården utan att passera kodningssekreterare. I rubrikfältet står Prel diagnos istället för Diagnos. Om det blir förändringar i epikristexten vid kontroll och kodning beslutar överläkaren på MAVA om det skall skickas en ny epikriskopia till primärvården. Detta arbetssätt håller just nu på att utvärderas. Vid kontakt med kirurgkliniken kan konstateras att epikriser tar från några dagar upp till ett par veckor. När det gäller innehållet är epikriserna inte alltid så utförliga och det kan saknas en bedömning av vårdtillfället. 6

9 3.3 Iakttagelser primärvård Företrädare för granskade vårdcentraler uppger i allmänhet att det finns goda rutiner för den egna hanteringen av de medicinska epikriserna. Det förekommer inga särskilda regelbundna internkontrollrutiner för hanteringen. Någon målsättning för när epikriserna ska vara hanterade och någon uppföljning av processen bedöms inte vara nödvändig. Det finns rutiner för att de medicinska epikriserna hanteras av annan läkare vid planerade ledigheter. Generellt finns läsbarhet och tillgång till patientjournalen för övriga yrkeskategorier på vårdcentralen. Det förutsätter dock att informationen har nått patientjournalen. Informationen från sjukhusen till primärvården om att åtgärder skall vidtas kan komma på olika sätt. Det finns ingen enhetlig linje utan det händer att en remiss med begäran om åtgärd skickas separat. Det förekommer också att information om aktiv handling endast finns i epikrisen och att remiss saknas. Företrädarna för primärvården anser i allmänhet att de får epikrisen inom acceptabel tid. Problemet upplevdes större för några år sedan. En vecka anses vara acceptabelt men i några fall drar det ut på tiden. Epikriserna från Länssjukhuset Halmstad varierar från tre dagar till tre veckor. Det anses vara alldeles för vanligt att patienten kommer på återbesök utan att primärvårdsläkaren har tagit del av den medicinska epikrisen. Från sjukhuset i Varberg tar det uppskattningsvis 1-3 veckor innan remissen är framme. Kontakter tas per telefon då rutinerna fallerar. Läkarna bedömer att informationen i de medicinska epikriserna oftast är tillräcklig. Det varierar dock mellan klinikerna och det brister i enhetlighet. Epikriserna behöver struktureras bättre. Det vanligaste problemet är att primärvårdsläkaren inte har aktuell läkemedelsordination. Det krävs att läkaren är aktiv och frågar patienten om eventuella läkemedelsändringar. Användning av Apodos har dock förbättrat säkerheten. Vidare förekommer det att information om rehabiliteringsinsatser saknas och att det saknas ställningstagande från slutenvården. Det förekommer vid några enstaka tillfällen att försenade pappersepikriser har inneburit avvikelseregistreringar. I ledningssystemet anges att vid behov ska avvikelserapport skrivas. Vårdcentralen Ullared kommer att införa en lokal rutin där tidsangivelse för försening anges som kriterium för avvikelse. En försenad eller ofullständig medicinsk epikris kan potentiellt leda till mycket allvarliga följder. I de flesta fall innebär en försenad medicinsk epikris en ökad tidsåtgång, dubbelarbete och bristande samsyn mellan läkare på sjukhus och i primärvård. Det finns en risk att undersökning och provtagning fördröjs och att behandling inte blir insatt i tid. 7

10 3.4 Det framtida IT-stödet Landstingsstyrelsen i Halland tog beslut den 23:e oktober om att Halland ska gå in i ett samarbete med Norbottens läns landsting och att VAS (vårdadministrativt system) ska bli Hallands nya sammanhållande journalsystem. Journalsystemet, som har utvecklats i Norrbottens läns landsting, innebär att primärvård och sluten vård kommer att ha tillgång till samma system och åtkomst till varandras information. Konsekvensen vad gäller de medicinska epikriserna innebär att dessa framledes inte kommer att skickas (fysiskt eller elektroniskt) från sluten vård. Informationen kommer att lagras i form av journaluppgift kopplat till patienten. Läkaren i primärvård kommer att ha tillgång till den informationen och kan söka informationen vid behov. Systemet förväntas implementeras från år Analys och bedömning Landstinget har byggt upp ett system för informationsöverföringen som vi i många delar bedömer vara ändamålsenligt. Företrädarna för primärvården menar att de i allmänhet får den medicinska epikrisen i rimlig tid. I några fall drar det dock ut på tiden och det anses vara alldeles för vanligt att patienten kommer på återbesök utan att primärvården har tagit del av den medicinska epikrisen. Granskade medicinkliniker bedömer att tidsaspekten är acceptabel men det finns fortfarande utrymme för förbättringar. Båda klinikerna arbetar med att kommunicera en snabbepikris vid utskrivningstillfället så att adekvat information omgående når primärvårdsläkaren. Vi bedömer att detta är ett prioriterat arbete i enlighet med de riktlinjer för samordnad vårdplanering som finns i Hallands län. Detta utvecklingsarbete bör även spridas till övriga kliniker på sjukhusen. Innehållet i de medicinska epikriserna upplevs i många delar vara tillfredsställande. Det brister dock i enhetlighet och struktur. Det vanligaste problemet är att primärvårdsläkaren inte har aktuell läkemedelsordination. Information från sjukhus till primärvård om att åtgärder skall vidtas kan komma såväl som separat remiss som i den medicinska epikrisen. Ur patientsäkerhetssynpunkt bör det finnas en remiss då åtgärder ska vidtas. Denna granskning omfattar endast medicinklinikerna i Halmstad och Varberg samt fyra vårdcentraler. Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns brister i tillförlitligheten och säkerheten i informationsöverföringen. En försenad eller ofullständig medicinsk epikris kan potentiellt leda till mycket allvarliga följder. I de flesta fall innebär en försenad epikris att vården tar längre tid, behandling inte blir insatt i tid, onödiga sjukvårdsinsatser och bristande samsyn mellan läkare på sjukhus och i primärvård. En bild som tydligt framtonar är att om det gäller viktiga behandlingar som ska utföras i primärvården informeras patienten om detta och sjukhuset kontaktar primärvården telefonledes. En slutsats är således att sjukvården känner till brister i befintligt system och hittar andra metoder för att tillgodose patientsäkerheten vid sidan av den ordinarie processen. 8

11 Det nya gemensamma journalsystemet ger tekniska förutsättningar för en effektiv och säker informationsöverföring. Systemet kräver dock fortfarande att aktörerna följer ett strukturerat arbetssätt. Det handlar om att hitta en väl avvägd balans mellan den medicinska epikrisens innehåll och hur snabb informationsöverföringen skall vara. Om inte epikrisens innehåll är ändamålsenligt och tidsaspekten acceptabel är inte mycket vunnet. 9