Gonorré,,. ST-kurs gynekologi. November 2018 Fall. Sofia, 22 år, söker på gynakuten pga låga buksmärtor sedan 4 dagar. Lite ökad flytning, illaluktande, sedan 1 v. Även lite smärtsamt vid avföring och miktion. Anja Hasselblad, ST-läkare dermatovenereologi, Hudkliniken, Karolinska sjukhuset -Vad vill du ställa för frågor? Sofia, 22 år Tidigare väs frisk. Haft en -infektion vid 17åå. Ny fast partner sedan 2 månader. Totalt 4 partners senaste 6 månaderna. Har sex med både tjejer och killar. Ibland analsex. Senaste utomlandskontakten, kille, på Rodhos för 4 mån sedan. Tar inga lm, är inte överkänslig mot lm. Sofia, 22 år Temp 37, crp 10, ultraljud väs ua. Ingen ruckömhet. Du tar prov för klamydia, gonorré (cervix, urin samt helst även svalg och rektalt). Tar du några fler prover? (I wetsmear ses leukocytos, inga cluecells, inga trichomonader. Snifftest neg. ph 4.) Ger du någon behandling på akuten? Någon ytterligare information? Vilka tester/ undersökningar vill du göra? Sofia, 22 år Du ger Doxyfermbehandling standarddos och rekommenderar att inte ha sex förrän provsvaren är negativa/eller efter avslutad behandling. Provsvar 2 dagar senare visar positivt för gonorréinfektion och du informerar henne på telefon (hon har fortfarande besvär) och remitterar till Hud- och Venkliniken för behandling. På Hudkliniken tas kompletterande NAATs-test för gonorré från svalg och rektum samt gonorréodling från samma ställen inkl uretra. Man tar även prov för HIV, syfilis samt Mycoplasma genitalium och ger injektion Rocephalin (Ceftriaxon) im i engångsdos. Den fasta partnern uppmanas att kontakta för provtagning och behandling och de rekommenderas att inte ha oskyddat sex innan kontrollproverna (som tas om 2 v)är negativa. Tid inbokas för smittspårning. incidens i Sverige per 100 000 invånare 2000 2017 1
incidens per åldersgrupper 2008 2017 -Gramnegativ intracellulär bakterie Olika subtyper (genotyper) av Chlamydia trachomatis -A-C= trakom -Ba och D-K= vanlig, genital klamydia -L1-L3=LGV Inkubationstiden 7-10 dagar Smittrisken troligen mindre än 30 % vid ett enstaka oskyddat vaginalt/analt samlag. De flesta har inga besvär (drygt 50% av männen och 60-70% av kvinnorna är asymtomatiska) Symptom urogenitalt: - Dysuri - Flytning, genomskinlig-purulent - Mellan-/ samlagsblödning - Låga buksmärtor Svalg: ovanligt och relevansen är oklar. (Carre et al Acta Derm Venereol 2008;88:187-8, Kent et al Clin Infect Dis 2005;41:67-74) Rektalt: vanligt förekommande framför allt hos kvinnor och hos män som har sex med män (MSM). Oftast asymtomatisk, men kan ge proktitsymtom. Behöver inte föregås av analsex. Studier från STD/STI- mottagningar har visat att 5 19 % av kvinnor med klamydia som uppgivit att de inte har haft analsex kan ha klamydia bara rektalt. Autoinokulation är en tänkbar orsak, men förklarar inte alla fall. Hypotetiskt med stöd från djurstudier har framförts att klamydia i svalg kan förflyttas gastrointestinalt till tjocktarm och ändtarm., diagnostik Kvinnor: NAATs från vagina/cervix och ev från urin. Slidprov (taget av patienten själv) har likvärdig sensitivitet som cervixprov, >95 %. Kombination med urinprov är inte mer sensitivt än slidprov ensamt. Män: NAATs på urin (samt i svalg och rektum på MSM) Urinprov: första portionen, max 10 ml, blåsinkubationstid helst en timme. 2
, diagnostik Specificiteten hos NAATs-test för klamydia är i närmaste 100 %. I praktiken positivt prov tidigast en vecka efter smittotillfälle. Kan dröja upp till 2 v innan prov blir positivt., diagnostik Svalgprov (NAATs): provtagningspinnen förs mot bakre svalgväggen och tonsilloger helst upprepat Rektalprov (NAATs): tas 3-4 cm upp i analkanalen, pat kan ta själv., komplikationer Hos kvinnor: PID Perihepatit Kroniska buksmärtor Extrauterin graviditet Infertilitet Konjunktivit SARA, Reiter, reaktiv artrit Aseptisk immunologisk reaktion på infektiöst agens. Oftast ensidig, i nedre extremitet Ca 1-6 veckor efter den utlösande infektionen. 1-3% av klamydiauretrit utvecklar reaktiv artrit Sexualanamnes. (Ev ledpunktion utesluta septisk artrit.)prov genitalt. Beh: NSAID Läker ut på 1-6 mån ovanligt med leddestruktion Reiters syndrom: artrit, uretrit + konjunktivit. konjunktivit Naturalförlopp klamydia (kvinnor) 50% läker ut inom ett år 80% 94% inom 2 år inom 4 år Golden et al -00, Joyner et al -02, Morre et al -02, Molano et al -05 3
, behandling T Doxycyklin 100 mg 2x1xI, 1x1xVIII (sommartid väljs ofta Lymecyklin 300mg 1x2xX), behandling -Kom ihåg! Partnerbehandling efter prov på fast partner. Behandlingskontroll ej obligatorisk. Nytt PCR prov tas tidigast efter 4 veckor (annars risk falskt pos) Alternativ: Azitromycin 1gx1, t ex vid graviditet (dock undvikas i första trimestern). -Uteslut samtidig Mg först, annars ge 250mg 2x1xI, 250mg 1x1xIV. Kontrollprov kan ske t ex genom Vårdguidens klamydiatest via internet. Man kan vara smittsam i mer än en vecka efter påbörjad antibiotikakur- inte sex under 10 dagar efter påbörjad behandlingskur. och graviditet Generös provtagning av gravida. Obehandlad klamydia, risk för neonatal konjunktivit 18-50%, neonatal pneumoni 10-16% och graviditet Behandling av gravida: 1:a trimestern: T Doxyferm 100 mg sedvanlig dos. 2:a-3:e trimestern: Azitromycin. Alt: Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar, kan ges under hela graviditeten. Behandlingskontroll 4-5 v efter avslutad behandling. Behandling, klamydiakonjunktivit Vuxna Doxycyklin 100 mg x 2 i en vecka. Gonorré Nyfödda Erytromycin 50 mg/kg/dag per oralt 1 x 4 i 14 dagar 4
Antal rapporterade gonorréfall per 100 000 invånare, 2000 2017 Antal rapporterade fall av gonorré per kön och smittväg 2008 2017 Gonorré Bakterien Neisseria gonorrhoeae, gramnegativ diplokock. Oftast purulent flytning. Inkubationstid 2-10 dagar Smittsamhet 60-70 % vid upprepade samlag Smittvägar: Samlag (vaginalt, analt, oralt)-till via autoinokulation. -Vid partus < 10% av männen har inga symtom, 40% av kvinnorna har inga symtom Viktigt med test vid utomlandskontakter. Gonorré Gonorré- diagnostik Kvinnor Uretrit (oftast purulent) Cervicit Bartholinit Proktit Faryngit Konjunktivit DGI PID Män Uretrit Epididymit Prostatit Proktit Faryngit Konjunktivit DGI NAATs (screening) Odling (ska ALLTID tas innan behandling) NAATs för gonorré kan bli positiva inom 1-2 dagar efter infektion. 5
Gonorré- diagnostik Svalgprov tas med pinne, som stryks mot bakre svalgvägg och mot båda tonsillerna. Rektumprov tas med pinne 3-4 cm upp i analkanalen. Självtaget prov av patienten lika bra som taget av vårdpersonal. Vid misstanke på ögoninfektion tas prov från insidan av nedre ögonlocket. Om septisk artrit misstänks tas prov på ledvätska. Vid misstanke på DGI tas blododling. Disseminerad gonokock-infektion Orsakas av hematogen spridning men är väldigt sällsynt. Kvinnor drabbas i högre utsträckning än män. Vanligaste symtomen: feber, dock inte speciellt hög, septisk artrit, som framför allt drabbar någon av de stora lederna såsom knäled, handled, fotled hudlesioner i form av pustler vanligen distalt på extremiteterna. Blododling sällan positiv beroende på intermittent bakteremi. Gonorréodling från anogenitala lokaler, svalg eller från sexualpartner är dock positiva i mer än 80 % av fallen. Gonorrébehandling 1:a handsmedel: Rocephalin (ceftriaxon) 500mg im Vid svalggonorré + Azitromax (azitromycin) 2gx1 po Gonorré, resistensutveckling Nuvarande förstahandsbehandling, (bredspektrumcefalosporiner) är sista tänkbara antibiotikagruppen, och även mot dessa ses enstaka fall av nedsatt känslighet och ökad resistens. Gravida: Ceftriaxon. Vid pc-allergi: spektinomycin (Trobicin) 2g im. På grund av ovanstående bör patienter med gonorre handläggas av eller i samråd med venereolog Påvisades första gången 1980. Saknar cellvägg (alltså fungerar inte betlaktamantibiotika) Minsta kända bakterien Delar sig intracellulärt liksom klamydia. Inte anmälningspliktig Går kliniskt inte att skilja från klamydia 6
Växer mkt långsamt Inkubationstiden okänd, men pga långsamma växttakten sannolikt längre än för klamydia. Hur vanlig? Få prevalensstudier gjorda. I europeiska resp australiensiska studier påvisas Mg hos 2-3% i yngre allmänpopulation, dvs ca hälften av motsvarande klamydiaprevalens. På svenska STI-mottagningar-ungefär lika vanligt som klamydia. I högriskpopulation (ex kvinnor som söker för symtom på kvinnoklinik) tycks Mg vanligare än klamydia., symptom Kvinnor: Liksom vid klamydia; symtom på Uretrit Cervicit. Mellan- och kontaktblödning. Salpingit/PID (sannolikt lägre frekvens än klamydia) (Konjunktivit, proktit) BV-liknande bild- illaluktande flytning, förhöjt ph Mindre mängd bakterier i uretra och vaginalt sekret jämfört med klamydia. Smittar förmodligen ej lika lätt Oftare falskt negativt test Patientgruppen vanligen något äldre (5 år senare än klamydia) 40-75% av kvinnor är asymtomatiska (Män 30%) Ökad risk för uppåtstigande infektion vid kirurgisk abort (Bjartling, 2009), provtagning Provtagning görs som vid klamydia. Se lokala provtagningsanvisningar för provrör mm Prov tas om möjligt först 10-14 dagar efter misstänkt smittotillfälle på grund av den sannolikt långa inkubationstiden., behandling 1:a hand- Azitromycin 250 mg 1x2 x I, 1x1 x IV 2:a hand- Moxifloxacin (Avelox ) 400mg 1x1 x VII 3:e hand Doxycyclin 100mg x 2 x XIV kan försökas, 30-40% utläkning. Vid resistens mot både azitromycin och moxifloxacin - pristinamycin 1g x 4x X-IVX (licenspreparat) Vid komplicerad infektion epididymit) ges moxifloxacin 400 mg 1x1xXIV 7
, behandling forts. Vid samtidig klamydia: Om klamydiabehandling inte givits primärt rekommenderas azitromycin 500 mg x 1 dag 1 följt av 250 mg x 1 i 4 dagar. Under graviditet: -Behandling skall om möjligt undvikas under första trimestern, därefter kan azitromycin ges. (www.lakemedelsverket.se, 3:2006) Pristinamycin kan användas vid makrolidresistens. Vid amning Avvakta om möjligt. Erytromycin i hög dos, 500mg x 4 i 10 dagar kan prövas om test för makrolidresistens är negativt., problem kliniskt Azitromycinresistens ökar När ska man ta provet? Interaktion mellan azitromycin och t ex citalopram, fluconazol, atarax med risk för mkt allvarliga biverkningar- ekg före behandling. Patienter med kongenitalt QT-syndrom skall inte behandlas med Azitromycin/Moxifloxacin Smittspårning? Partnerbehandling! Kontrollprov? Rutinmässig provtagning Mg (enl Läkemedelsverkets rek.) Vid subjektiva symtom på uretrit och cervicit om klamydiaprov är negativt, och vid kvarstående besvär efter klamydiabehandling. Vid konstaterad infektion med M. genitalium hos partner. Vid följande rekommenderas provtagning utifrån anamnes: konjunktivit. Utredning av endometrit/salpingit, infertilitet, balanit, epididymit, artrit och eventuellt prostatit. Provtagning kan övervägas vid blödningsrubbning, upprepad UVI och vid oklara genitala symtom, om klamydia uteslutits. Aktuella guidelines: www.pdf.nu (-Svenska riktlinjer-sti) www.iusti.org (-Europeiska riktlinjer-sti) www.cdc.gov (-STI-riktlinjer USA) 8