Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version Innehållsansvarig: Anders Eriksson, Universitetssjukhusö, Läkare (ander9) Godkänd av: Maria Taranger, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra (marta5) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra Revideringar i denna version Ingen revidering i denna version. Syfte Säkerställa handläggning av lätt till måttlig IBD. Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), nedan kallat ulcerös kolit (UC) eller Crohn s sjukdom (CD) är relativt vanliga tillstånd hos både män och kvinnor. Knappt 1 % bär sjukdomarna UC eller CD. Vanligen sker den kliniska debuten i ungdomsåren eller som ung vuxen. Dock kan debutsymtomen uppträda i alla åldrar. De patienter som behandlas i detta dokument gäller vuxna med tidigare okänd eller försämring (skov) i en tidigare diagnostiserad IBD. En översiktlig kännedom om en bakomliggande klassificering (fig.1) av dessa tillstånd är av nytta för att öka förståelsen av tillstånden och därmed optimera omhändertagandet av dessa patienter. I detta PM avhandlas bara det akuta omhändertagandet av misstänkt eller känd UC och CD av graden lätt till måttlig sjukdomsaktivitet. IBD Primär kolit Sekundär kolit Obestämbar kolit Ulcerös kolit Crohn s sjukdom Mikroskopisk ischemisk kolit post infektiös kolit Kollagen kolit etc Lymfocytär kolit Fig 1. Schematisk uppdelning IBD Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 7)
Det primära omhändertagandet bygger alltid på en värdering av den kliniska svårighetsgraden. Till hjälp i den värderingen skall resultatet av anamnes, status och akut -laborationer sammanvägas. Som en handledning har aspekter på detta sammanfattats i tabell 1. Anamnes Status Laborationer Smygande eller akut? Symtomduration? progressivt förlopp? Diarréfrekvens (>6 tarmtömningar/dag)*?, ev. makroskopisk blodtillblandning? Nattliga symptom? Buksmärtor*? Viktnedgång? Epidemiologiska data, ev. utlandsresa? PR us, rektoskopi Bukpalpation Kroppstemperatur (>37.5 grader!) * Hb (<110 g/l)* TPK S-alb CRP Hereditet vid okänd sjukdom? SR (>30mm/h) * Läkemedel (ffa NSAID användning)? Tobak? Allmän påverkan Puls (>90)*, BT Elektrolyter Kreatinin Leverstatus Tabell 1. Anamnes status och laborationer för handläggning av akut IBD. * Ingår i Trulowe-Witts kriterier för klassifikation av svårighetsgraden av aktuellt skov UC. Orsak IBD IBD är en kronisk tarmsjukdom utan känd bot av grundtillståndet (undantaget proktokolectomi vid UC). Ofta förekommer IBD med andra tillstånd av autoimmun karaktär (muskelo-skeletala åkommor, hud, ögon, lever/gallvägspåverkan etc). Orsaken till utvecklande av UC är inte fullt klarlagd, men anses vara multifaktoriell. UC är överrepresenterat i gruppen icke rökare/ex rökare, till skillnad mot CD där rökare är överrepresenterade. NSAID användning utgör en riskfaktor för utlösande av IBD. Sjukdomens kliniska svårighet varierar över tid. Ungefär 20% har en kontinuerlig klinisk aktivitet av varierande intensitet. Kliniska manifestationer För både UC och CD gäller att grötformade vattentunna diarré vanligen förekommer. Observera att förstoppning kan förekomma vid aktivitet. Vid UC är blod mycket vanligt förekommande. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 7)
Ulcerös Kolit (UC) Inflammationen drabbar endast kolomucosan. Med ytterst få undantag omfattas alltid rektum med en kontinuitet oralt åt. Detta betyder att slemhinnan är tillgänglig för bedömning vid rektoskopi, vilket alltid skall vara utföras hos denna patientgrupp, inför ställningstagande till vidare behandling. Hos UC patient som påbörjat lokalbehandling (suppositorier/klysma) själv, kan slemhinnan i rektum för ett ovant öga alltså se frisk. I normalfallet av UC kännetecknas rektalslemhinna (i stigande inflammationsgrad) av rodnad, ödem, granulationer, sår/fibrinbeläggningar, kontaktblödning och spontanblödning. Kliniskt uppger patienten med UC ofta en generell, lågt sittande, vänstersidig ömhet i buken, inte sällan i samband med behov av defekation (tenesmer). En enkel och praktisk uppdelning av patienter med UC är att dela in dom efter utbredning i ulcerös proktit, vänstersidig ulcerös kolit och total/pankolit (fig. 2). Total kolit (UC) Vänster sidig UC Proktit Fig.2 Uppdelning av UC utbredning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 7)
Crohn s sjukdom (CD) Vid CD är oftast slemhinnan i rektum inte inflammerad (undantag förekommer), vilket kan försvåra det akuta handläggandet. Den vanligaste lokalisationen är terminala ileum. Kom ihåg att patienten kan drabbas av inflammation i alla delar av mag-tarm kanalen. I de fall patienten har lokalisation av sjukdomen inom terminala ileum, finns ofta ett pos palpationsfynd i hö fossa iliaca. Om man kan palpera en stor tumormassa på platsen bör möjligheten av en strikturering alltid övervägas. I dessa fall anger patienten ofta att besvären tilltar efter måltid och svårkontrollerade imperiösa trängningar föreligger. Inte sällan lättar buksmärtan efter defekation i dessa fall. En strikturerande klinik bör alltid bli föremål för kirurgisk bedömning. Bedömning av skovets svårighetsgrad Dessvärre finns ingen enkelt fungerande scoring system för IBD i den kliniska situationen. Några fynd som bör leda till skärpt uppmärksamhet vid bedömning listas nedan. Uttalat bukstatus (palpations ömhet, defence) Allmänpåverkan Tempstegring Tachykardi Stort antal blodtillblandade avföringar/dygn (enstaka fall utan blodtillblandning) Påtagliga laborativa rubbningar Patienter med svårt skov skall alltid läggas in för observation då möjligheten att akut/subakut operation kan bli aktuell. Om IBD föreligger, finns nästan alltid påverkan i en eller flera av laborationsparametrarna (tabell 1). En allvarlig varningssignal är om antalet avföringar minskar i kombination med tilltagande buksmärta och/eller temperaturhöjning ofta i kombination med påverkat allmäntillstånd (mekaniskt eller toxisk paralysparalytisk kan föreligga bedömning ang indikation för akut bukkirurgi skall då alltid föreligga). Patienter med ett måttligt skov (tidigare diagnostiserad IBD) kan visserligen ha >10 avföringar/dygn (fråga patienten vad dom vanligtvis har i detta avseende) men då skall ingen av dom andra punkterna ovan finnas och laborationerna får inte visa grava avvikelser. Dessa patienter är då att betrakta som ett måttligt skov, vilka som regel kan erbjudas poliklinisk insats förutsatt att patienten har en fungerande specialistkontakt. Om detta är svårt att värdera Tag kontakt med gastroenterolog konsult eller bakjour. Om inte detta är möjligt - Lägg in patienten för övervakning och ny bedömning. En patient med lätt skov har vanligen bara måttligt ökat antal avföringar och ingen blodtillblandning i dessa. Patienten har heller ingen, eller endast diskret, påverkan i CRP och/eller SR. Observera att patienter vid skov av ffa ulcerös proktit och Mb Crohn kan presentera förstoppningssymptom. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 7)
Tänkbara differentialdiagnoser vid IBD Infektiös kolit Kolon irritabele (IBS) Buktumörer Divertikulit/divertikulos Hemorrojder Analfissurer Glutenenteropati (coeliaki) Födoämnes intolerans Hur kan patienten handläggas vid tillstånd av lätt till måttlig IBD? 1. Känner Du Dig osäker ta alltid kontakt med en kollega med större erfarenhet av IBD. 2. Om patienten inkommer i en bild av ett svårt skov: Akut kirurgisk bedömning och inläggning 3. Om det föreligger ett nydebuterat tillstånd av lätt måttlig IBD: Rektoskopera, ta prover ovan. Lägg till F-odlingar (allm. F-odling, Clostridietoxin och amöbamaskägg och EHEC) Ta gärna kontakt med gastroenterolog konsulten för diskussion kring diagnos och handläggning Remiss för fortsatt uppföljning vid Gastromottagningen. Lämna inga löften om uppföljning inom några dagar Remiss för koloskopi (fastställande av diagnos och utbredningsbedömning). Glöm inte informera patienten vad undersökningen innebär och att remiss skickas. Påbörja behandling (se nedan). 4. Om det föreligger ett tillstånd av lätt måttlig IBD hos en patient som är känd på Gastromottagningen: Rektoskopera, ta prover ovan. Påbörja behandling (se nedan). Ta gärna kontakt med ordinarie vårdgivare eller gastroenterolog konsulten för diskussion kring diagnos och handläggning. Kopia på anteckningen till Gastromottagningen (med pol). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 7)
Poliklinisk farmakologisk behandling vid lätt till måttlig IBD Ulcerös kolit (UC, alla utbredningar) Om patienten är känd hos Gastromottagningen SU/Östra och har ett lätt eller måttligt skov utan snabb progress med en duration <1v är det tillräckligt om patienten kontaktar gastrosköterska nästkommande arbetsdag (OBS undantaget om pat söker fred em-lörd kväll). Uppmana aldrig, en för oss känd patient, att kontakta Gastromottagningen. Patienten kommer att uppmanas ta kontakt med Dig igen. Vi har ingen möjlighet att sköta patienter som inte är kända hos oss. Det fodras en remiss (KP, Gastrosektionen, medicin pol, SU/Östra) för att vi skall omhänderta patienten. Har patienten pågående NSAID-behandling oavsett svårighetsgrad av skovet sätt ut NSAID tills vidare. I fall av UC med lätt skov brukar lokalbehandling vara att föredra (se tabell 2). Om det är många avföringar/dygn brukar suppositorier vara ett bättre alternativ, då pat ofta har svårt att hålla ett klysma. I samband med detta kan po 5-ASA/Salazopyrin beh ökas till maximal dyngsdos. Kortison beh po brukar användas vid långvarigt skov som inte svarat på lokalbehandling. Skall ett måttligt UC skov behandlas, gäller samma princip för lokalbehandling och höjning av po 5- ASA/Salazopyrin beh (se tabell 2). Om ett (lätt)- måttligt UC skov progredierat snabbt, bör insättande av po kortison övervägas. I dessa fall rekommenderas 30mg Prednisolon x1 (eller annat preparat i ekvivalent dos). Väljer Du att sända hem patienten, rekommenderar vi att Du nästföljande morgon tar kontakt med gastroenterolog konsulten om inte patienten är känd på mottagningen. I annat fall meddelas gastrosköterska med en kopia av gjord anteckning. Uppmana alltid kända patienter hos oss, att i dessa fall ta kontakt med gastrosköterska nästkommande morgon oavsett deras kliniska status. Crohn s sjukdom (CD) För dessa patienter är det svårt att ge generella råd beroende på att lokalisationen och utbredning kan variera stort samt det faktum att kliniska symptom inte sällan är ett resultat av sena komplikationer till grundsjukdomen. Generellt kan rekommenderas att misstanke om icke tidigare känd Crohn s sjukdom hos en patient som söker med progredierande symptom bör diskuteras med gastroenterologiskt kunnig kollega innan behandling och för att säkerställa en rationell utredning och omhändertagande. Helger och nattetid bör inläggning göras om kliniken ter sig osäker. Allmänt kan sägas att indikationen för lokalbehandling med 5-ASA/Salazopyrin oftast saknas vid CD (undantag finns). Om patienten har en känd sjukdom inom terminala ileum, med påvisad, eller klinik talande för symptom, från denna lokal är behandling med budesonid (Entocort, Budenofalk ) att föredra i många fall. Vid blandform eller känt kolon engagemang är Prednisolon eller Betapred användbara som initial terapi. Om inga tecken finns på allvarlig sjukdom (gäller endast patient med etablerad kontakt hos oss), blir inget fel om Du väljer att behandla med kortison och samtidigt uppmanar patienten att kontakta gastrosköterska nästkommande arbetsdag. Annan behandling vid CD, kan förekomma, men bör knappast vara aktuella under de omständigheter som råder vid det akuta besöket. Immunmodulerande och immunsuppressiv behandling skall skötas av ordinarie vårdgivare. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 7)
lätt UC skov måttligt UC skov lätt och måttligt CD skov Supp 5-ASA, Salazopyrin eller Prednisolon* + + (+) (1+0+0+1) Klysma 5-ASA, Salazopyrin eller kortison (1+0+0+1) + + (+) Tabl 5-ASA/Salazopyrin Ev. öka Öka Öka om pat har po beh Tabl korticosteroider** Ej aktuellt vid behov (helst efter kontakt med ordinarie vårdgivare) vid behov (helst efter kontakt med ordinarie vårdgivare) Tabell 2. Handläggningsförslag vid lätt till måttligt skov av IBD. *10 eller 20 mg bör väljas, **Föreslagen ekvipotent dos; T. Prednisolon 5mg 6x1 under 1:a veckan, 4x1 vecka 2 och därefter sänkning med 5mg/vecka. Ovan anges preparat exempel (kontrollera ekvivalenter och doser i fass). Uppföljning av patienten Patient med känd IBD skall följas vidare från ordinarie vårdgivare. Efter patientens medgivande skall journalkopia sändas till dennes ordinarie läkare för kännedom. För patienter som sköts på vår mottagning (ej personbunden mottagning) rekommenderas att upprättad journalkopia sänds till medicinmottagningen SU/Ö, Gastrosektionen. Om Din bedömning är att kliniken är mild, och utan tecken på snabb progress, kan behandling avstås med rekommendation att patienten under dagtid kontaktar vår mottagning (Kontaktpunkten) för bedömning och eventuell insats. När det gäller patienter utan säkerställd IBD, och frågan gäller fortsatt utredning och eller omhändertagande, rekommenderas att Du först kontaktar (dagtid) aktuell gastrokonsult via sjukhusets växel. Uppföljning och utvärdering Revisionsansvarig ansvarar för uppföljning och utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SUs riktlinjer för MedControl Pro. Kunskapsöversikt http://www.ecco-ibd.eu/images/stories/docs/guidelines/2010_cd_guidelines_current_management.pdf http://www.ecco-ibd.eu/images/stories/docs/guidelines/2007_uc_current_management.pdf Granskare/arbetsgrupp Anders Eriksson, universitetssjukhusöverläkare Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 7)