Att mäta värde en fluga med fallgropar? Värdebaserad vård en väg till den förnuftsbaserade vården? 20 maj 2016

Medverkande Carl Savage, PhD, Medical Management Centre, Karolinska Institutet Jesper Olsson, PhD, Myndigheten för vård och omsorgsanalys Johan Ejerhed, ST-läkare och civilekonom, Medicinskt ledningsansvarig Avd 76 allmän internmedicin, Danderyds Sjukhus

Agenda Vad är värde? Värdebaserad vård en fluga? Värdebaserad vård finns det fallgropar på vägen?

Vad är värdebaserad vård enligt Michael E. Porter?

Är VBV strategin som kommer fixa den svenska sjukvården?

Vad är värdebaserad vård enligt Michael E. Porter? Ett ramverk byggt utifrån en amerikansk kontext 2006 Sjukvårdens andel 15,9% 8,9% av BNP (2006) Huvudsaklig ersättningsmodell Fee-for-service Anslag och kapitering Andel offentliga sjukhus 15% >95%

Vad är värdebaserad vård enligt Michael E. Porter? Fokus skiftar från volym till hälsoutfall Värde = Volym x (Pris Kostnad) Värde = Hälsa Kostnad

Vad är värdebaserad vård enligt Michael E. Porter? Sex delstrategier ska optimera värde the value agenda 1 Specialiserade vårdenheter utifrån medicinskt tillstånd 5 Geografisk expansion av excellent vård 2 Mätning av utfall och kostnader för varje patient 4 Integrerade vårdsystem 3 Ersättning per vårdepisod eller tidsenhet för kroniska sjukdomar 6 Bygg en stödjande IT-plattform

Vad är värdebaserad vård enligt Michael E. Porter? Strategi på systemnivå, inte en metod för verksamhetsutveckling Vision Maximera värde för patienter! VBV 1 Specialiser ade vårdenhete r utifrån medicinskt tillstånd Delstrategier 5 Geografisk expansion av excellent vård 2 Mätning av utfall och kostnader för varje patient 4 Integrerad e vårdsystem 3 Ersättning per vårdepisod eller tidsenhet för kroniska sjukdomar 6 Bygg en stödjande IT-plattform Verksamhetsnivå - Lean - TQM - Personcentrerad vård - HR-strategi - Intern organisationsstruktur - m.m.

Det här är värde enligt Porter-Teisberg! Värdebaserad vård = Värdedefinitionen + Delstrategierna Värde = Hälsa Kostnad 5 Geografisk expansion av excellent vård 4 Integrerad e vårdsystem 1 Specialiser ade vårdenhete r utifrån medicinskt tillstånd 3 Ersättning per vårdepisod eller tidsenhet för kroniska sjukdomar 2 Mätning av utfall och kostnader för varje patient 6 Bygg en stödjande IT-plattform

Begreppet värde ha använts på olika sätt under åren 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Triple aim IHI VBP Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Öppna jämförelser Socialstyrelsen / SKL Värdet av kvalitesregister BCG m.fl. Värdebaserad vård (förbättringsverktyg) Nordenström Alla vinner (kvalitetsregister) Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen Värdebaserad vård Höglund et al Jönköping / KI Värdebaserad vård (vårdepisodersättning) IVBAR m.fl. Värdekompassen Bergström & Olsson, Landstingsförbundet Vårdens värde Socialstyrelsen VBHC Porter & Teisberg Value guided health care BCG Värdebaserad vård (strategi) Sahlgrenska, Karolinska, Akademiska IoM Guldgruvan i hälsooch sjukvården Rosén Strat f Q utv M hj av ÖJ Reg beslut 06:25

Värdekompassen 1997 Värdekompassen (1996) Värde = f( kvalitet kostnader volym)

Triple aim 2007

Det här är värdebaserad vård enligt Porter-Teisberg! Värdebaserad vård = Värdedefinitionen + Delstrategierna Värde = Hälsa Kostnad 5 Geografisk expansion av excellent vård 4 Integrerad e vårdsystem 1 Specialiser ade vårdenhete r utifrån medicinskt tillstånd 3 Ersättning per vårdepisod eller tidsenhet för kroniska sjukdomar 2 Mätning av utfall och kostnader för varje patient 6 Bygg en stödjande IT-plattform

Hälso- och sjukvården har en tradition av att låna och implementera managementidéer från andra områden Total quality management Continuous QI Statistical process control Lean Six sigma Källa: Pseudoinnovation: the development and spread of healthcare quality improvement methodologies. K Walshe. International Journal for Quality in Health Care, 2009 - ISQHC

Managementidéerna blir till trender som avlöser varandra och varar i 3 till 5 år Antal citeringar per år och managementkoncept i Medline 3-5 years Modified from Walshe K (2009) Pseudoinnovation: The development and spread of health care quality improvement methodologies.

Spridning av koncepten kan inte kopplas till dess effekter Skillnaderna mellan koncepten är små Ofta relansering av liknande verktyg och innehåll under nytt begrepp pseudoinnovationer Tillämpning visar brist på förståelse av de grundläggande principer bakom konceptet Exempel förbättringsverktyget PDSA: Färre en 20% (14/73) av artiklarna som använde PDSA tillämpade den grundläggande principen iterativt lärande där varje PDSA-cykel bygger på den förregående Ekonomiska och sociala intressen hos producenter/skaparna Exempelvis skriva böcker, artiklar, forska, presentera på konferenser Konsumenter/användarna har önskemål om snabba och enkla lösningar Evidensen pekar dock på att det krävs målinriktat, disciplinerat och hårt arbete för att nå förbättringar (Walshe, 2009) (Taylor et al., 2013) (Staines et al., 2015) (Fredriksson et al., 2015) (Mazzocato et al., 2014) (Erichsen Andersson, 2015)

Men, hur väl förstår vi värde? Värdebaserad vård = Värdedefinitionen + Delstrategierna Värde = Hälsa Kostnad 5 Geografisk expansion av excellent vård 4 Integrerad e vårdsystem 1 Specialiser ade vårdenhete r utifrån medicinskt tillstånd 3 Ersättning per vårdepisod eller tidsenhet för kroniska sjukdomar 2 Mätning av utfall och kostnader för varje patient 6 Bygg en stödjande IT-plattform

Är VBV nästa pseudoinnovation? Antal citeringar per år och managementkoncept i Medline 3-5 years VBV?

Det är främst begreppet värde som citeras av forskare Andel citat Genomsnittlig nivå av förståelse (SOLO-nivå) Värde 51,4% Hälsoutfall 23,1% Kostnader och ersättning 10,2% System inkl. intressenter 15,3% Källa: Fredriksson, J. J., Ebbevi, D., & Savage, C. (2015). Pseudo-understanding: an analysis of the dilution of value in healthcare. BMJ Quality & Safety.

Endast en fjärdedel av citeringarna antyder en djup förståelse av värdebaserad vård The distribution of the level of understanding (SOLO-level) among the citing texts. 3: Relational 24% 4: Extended abstract 0% 26% 0: Prestructural 2: Multistructural 31% 19% 1: Unistructural Källa: Fredriksson, J. J., Ebbevi, D., & Savage, C. (2015). Pseudo-understanding: an analysis of the dilution of value in healthcare. BMJ Quality & Safety.

Hur har vi pratat om VBV idag under seminariet?

Värdebaserad vård en fluga? Slutsatser Don t be a duck! Reflektera över vad konceptet innebär för din verksamhet! Mäta för att veta (och inkludera kostnader)!

Om vi fokuserar på värde slipper vi resten? Revisioner? Vårdtider? Köer? Patientsäkerhet? Närstående? Nybesök? Tillgänglighet? Budget i balans? DRG? Vårdgarantin? Ersättningssystem? Nutritionsbedömning? Sjuksköterskebrist? Delaktighet? PREM? Liggsår? Personcentrerad vård? Information? Pinnar? Kvalitetsregister? Värdebaserad vård

Är det så här enkelt eller finns det fallgropar? Kan vi verkligen jämföra olika enheter? Hur mäter vi hälsa på ett rättvist sätt mellan vårdgivare? Värde = Hälsa Kostnad Vilka kostnader ska ingå?

Grundförutsättningarna för värdebaserad vård Hälsa Definierad patientgrupp med mätbara hälsoutfall Möjlighet att justera hälsoutfall för patientkarakteristika Kostnad Möjlighet att justera kostnader för patientkarakteristika Förutsättning för relevanta jämförelser och rättvisa ersättningar Signifikanta skillnader mellan vårdgivare

Vården ska organiseras utifrån patienten inte läkarnas specialiteter Primärvård Specialistvård Friska Friska med riskfaktor Porter: Multidisciplinära Integrated Practice Units Karolinska: 290 patientgrupper Frisk med akut potentiellt farlig sjukdom Kroniskt sjuka Multisjuka

ICHOM verkar för att ta fram mått på hälsa Exempel stroke Observera avsaknaden av processmått!

Många av våra kvalitetsregister har mer processfokus RIKS-stroke kvalitetsindex Täckningsgrad Uppföljning efter 3 månader Vårdad på strokeenhet Direktintag på strokeenhet Sväljningsförmåga undersökt Reperfusionsbehandlad Tid till trombolysstart Trombocythämmande behandling Antikoagulantiabehandling vid flimmer Blodtrycksbehandling Statinbehandling Fullt tillgodosedda behov av hjälp och stöd Uppföljningsbesök i öppenvård Swedeheart kvalitetsindex* Reperfusionsbehandling Tid till reperfusionsbehandling Kranskärlsröntgen vid NSTEMI Blodförtunnande behandling eller PCI för NSTEMI Trombocythämmande behandling Clopidogrelbehandling Betablockerarare Blodfettsänkande behandling ACE-hämmare som behandling * Kompletterades med utfallsmått fr o m 2012

Hälsa påverkas av andra faktorer än sjukvården Swedeheart kunde förklara 28,1 % av variationen i dödlighet inom 30 dagar efter hjärtinfarkt, efter justering för case-mix, åren 2004-2011. Mer relevant att mäta processer för jämförelser mellan enheter? Chung SC, et al. Comparison of hospital variation in acute myocardial infarction care and outcome between Sweden and United Kingdom: population based cohort study using nationwide clinical registries. BMJ 2015;351:h3913.

Hur omfattande bör justeringen för case-mix vara? Exempel höftoperationer inom SLL 115 110 105 100 95 90 Indexvärde för relationen mellan faktisk och förväntad förbättring i livskvalitet ett år efter ingreppet (2013) OBS: I case-mixjusteringen ingick ålder, kön, samsjuklighet, diagnos och ingångsvärden (preoperativt EQ-5D resultat)

Flera faktorer påverkar kostnader för att uppnå hälsa Rökning Kostvanor Ålder Fetma Personlig motivation till rehabilitering Psykisk sjukdom Övrig sjuklighet Utbildningsnivå Inkomstnivå Tolk

Vilka krav kan vi ställa på patienten?

Är statistisk signifikans kliniskt relevant? Skillnad mellan faktiskt och förväntad 1-årsdödlighet i hjärtinfarkt 2012 2013 Källa: Swedeheart årsrapporter 2012 och 2013

SVEUS slår ihop resultat från flera år för att kunna se signifikanta skillnader mellan vårdgivare Obesitas Inkluderade år 2007 2013 Nivå för jämförelser Klinik Ryggkirurgi 2008 2012 Klinik Förlossning 2011 2012 Klinik Stroke 2010 Klinik/Landsting Diabetes 2010 2011 Landsting Höft-knä 2010 2012 Klinik

Grundförutsättningarna för värdebaserad vård Hälsa Definierad patientgrupp med mätbara hälsoutfall X Möjlighet att justera hälsoutfall för patientkarakteristika Kostnad X Möjlighet att justera kostnader för patientkarakteristika Förutsättning för relevanta jämförelser och rättvisa ersättningar X Signifikanta skillnader mellan vårdgivare

Take home message Vad är värde? Det är av värde att både mäta processer och utfall, då vården bör erbjudas jämlikt och ske utifrån evidens även om allt inte kan mätas. Värdebaserad vård en fluga? Konceptet värdebaserad vård tolkas olika och nämns ofta i sammanhang där patienten är i fokus. Vi riskerar se VBV som en magic bullet liksom med tidigare management koncept Det råder stor osäkerhet kring hur vi ska beräkna kostnader Vi måste testa och mäta för att skapa evidens för det vi gör! Värdebaserad vård finns det fallgropar på vägen? Att få till signifikanta och relevanta jämförelser mellan vårdgivare som kan driva en lärande konkurrens, motorn för förbättring med VBV, är svårt i praktiken Värdebaserad vård en väg till den förnuftbaserade vården? Vi har bland annat värdebaserad vård att tacka för en mer nyanserad syn på värde och för att kvalitetsregistren kommer till ökad patientnytta vilket gör oss lite mer förnuftiga! Att mäta är grunden i allt förbättringsarbete

Du blir aldrig färdig och det är som det skall. Tomas Tranströmer