Slutrapport Genombrottsprojekt Kärra vårdcentral Primärvården Göteborg Projekttid 05-10-13 06-09-15 Teammedlemmar: Kristina Arvidsson, distriktssköterska Michael Jacobsson, läkare Ylva Lindegren, sekreterare (2005) Handledare: Karin Westberg, utbildningsledare CVU Rapportserie 2006:2 Genombrott III
Att tänka nytt! Sjukvården i våra landsting och regioner är i ständig utveckling. Nya vetenskapliga rön kompletteras idag av ny kunskap i förbättringsmetoder och angreppssätt utvecklas för att förbättra såväl tillgänglighet som medicinska resultat. Men vi vet också att många förbättringsprojekt stupar innan mållinjen och andra blir inte uthålliga över tiden. Vi är ofta duktiga på planerandet av och igångsättandet av nya projekt men hur ofta är vi lika bra på att underhålla ett projekt och planera för uthållighet? Denna utmaning måste vi klara om inte våra medarbetare ska ge upp tanken på att få sina idéer till förbättringar som möjliga att förverkliga. Bakgrunden till genombrottsprojektet med Primärvården Göteborg är regionens produktivitetsuppdrag som under 2005 2006 har som mål att arbeta med förhållningssättet till produktivitet (mängden prestationer i förhållande till kostnader). Fokus har lagts på 3 delprojekt; - tillgänglighet till primärvård (genombrottsprojektet med Primärvården Göteborg), - tillgänglighet till specialiserad vård (processutvecklingsprojektet inom elektiv vård) samt ledning och styrning på medicinska resultat. Genombrottsprojektet med Primärvården Göteborg har varit unikt då en hel organisation inbjudits att delta och totalt 30 vårdcentraler samt barn- och ungdomsmedicinska mottagningar har ingått i projektet. Detta ger möjligheter att samla ledningsgrupper på olika nivåer för stöttning såväl under projekttiden (oktober 2005 till juni 2006) som för det fortsatta arbetet med uthållighet i såväl gjorda förändringar som i den fortsatta utvecklingen. Förändringsarbetet måste fortleva och ses som en naturlig del i det ordinarie arbetet! Genombrott, som introducerades i Sverige 1996 av dåvarande Landstingsförbundet, är en metod för att påskynda spridning av kunskap och välfungerande praxis inom hälso- och sjukvården. Metoden har utvecklats vid The Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Boston. Metoden, som används både i USA och i många europeiska länder, har visat sig mycket effektiv för att åstadkomma stora förbättringar för patienter. Genombrottmetoden innebär att förbättringsbehov identifieras, idéer till förändringar testas i liten skala, resultaten analyseras och beslut fattas om och hur man går vidare. Lyckade tester utökas i omfattning, utmanande mål sätts upp som kräver nya arbetssätt för att nå målen och när man lyckas då har ett genombrott skett! För att lyckas ställs krav på systematik, kompetenta handledare, engagerade team-medlemmar och ett delaktigt ledarskap. Dessa faktorer har varit nycklarna till de mycket goda resultat som uppnåtts i Primärvården Göteborg! Göteborg 061012 Thomas Wallén Projektledare för produktivitetsuppdraget 2005-2006 Sjukhusdirektör Frölunda Specialistsjukhus
Sammanfattning På vår fullbemannade vårdcentral är upplevelsen att patienter i de flesta fall kunnat komma till när medicinska behov så har krävt. Genombrottsarbetet sammanföll i tiden med omfattande reparationsarbete på vårdcentralen med försvårade arbetsförhållanden samtidigt som produktionskraven skulle hållas. Detta har sannolikt haft en negativ inverkan på intresset och engagemanget för genombrottsarbetet. Genombrottsmetoden innebär att någon eller några personer i arbetsgruppen i liten skala under kort tid prövar en förändringsidé, sätter ett (högt) mål, analyserar resultatet och om målet nås har man nått ett genombrott. Förutsatt förändringen medför en förbättring införs det nya arbetssättet. Om resultatet inte medför någon förbättring förkastas idén. Arbetssättet kallas för en testcykel eller PDSA-cykel, (Plan-Do-Study-Act), efter den amerikanska originalmetoden. Ett bra och jämförbart mått på tillgänglighet är T3, tredje tillgängliga (bokningsbara) tid. T3-mätningarna visar att Västra Götalandsregionens vårdgaranti fungerar för kuratorer och sjuksköterskor men inte för läkare. Telefontillgängligheten har varit god, vårens mätning visade på 90 % och detta innan TeleQ infördes. TeleQ är ett digitalt telefonsystem där den som ringer knappar in sitt telefonnummer och blir uppringd senare av sköterska. Alla kommer således fram på telefon och kan få kontakt under dagen. Olika typer av statistik kan tas fram. Systemet fungerade tekniskt tillfredsställande först vid avslut av projektet. Bestående effekter av genombrottsprojektet är till exempel förändrad tidbok för läkare, kortare väntetid till laboratoriet för patienter, förbättrade administrativa rutiner i patientarbetet, omläggning av arbetstid för distriktssköterskor. Förändring av förskrivningsmönstret av testutrustning för diabetiker, blodsockermätare och teststickor, samt information kring detta har lett till minskade kostnader och stor besparing i läkemedelsbudget. Analys av kostnader för medicinska tjänster och läkemedel har också lett till stor besparing och förbättring av budget. Genombrottsarbetet med tester och försök är ett för oss nytt men strukturerat och produktivt arbetssätt som vi kommer att använda oss av även i framtiden.
Innehållsförteckning Sid nr Inledning/Bakgrund 1 Syfte. 1 Mål... 1 Vad och hur har vi mätt. 2 Resultat och måluppfyllelse.. 2 Vad har vi testat 4 Aktiviteter. 4 Införda förändringar som övergått i ordinarie verksamhet 4 Metoddiskussion.. 5 Hur går vi vidare 5 Bilagor 1. Specifikation till PDSA-cykler
Inledning/bakgrund Primärvårdsledningen i Göteborg har beslutat att förbättra tillgängligheten för samtliga vårdcentraler och övriga öppenvårdsenheter inom Primärvården Göteborg. Målet är att erbjuda alla som söker vård en kontakt i enlighet med tillgänglighetskriterierna i Västra Götalandsregionens vårdgaranti. Innebär att alla som söker för råd eller behandling skall få kontakt med vårdcentralen samma dag, den som önskar läkarkontakt skall få det inom sju dagar. Vårdcentralen Kärras upptagningsområde utgörs av SDN Kärra-Rödbo med knappt 11000 invånare. Området byggdes till största delen på 70-talet men innefattar också landsbygd. Under 2000-talet har området ytterligare växt med egnahemsbebyggelse och det planeras fortsatt kraftig utbyggnad med åtföljande inflyttning. Vårdcentralen är fullbemannad med de olika yrkeskategorierna, läkare, sekreterare, undersköterska och mottagningssköterskor. Distriktssjuksköterskor, barnmorskor på MVC och BVC-sjuksköterskor. Många har lång anställningstid. I läkarbemanningen finns också en geriatriker som sköter de två äldreboenden som finns i stadsdelen. Vårdcentralen är inrymd på bottenplanet till ett av dessa. Det ingår också DELTA-verksamhet (samverkan primärvård, försäkringskassa och socialtjänst) sedan flera år med sjukgymnast, två kuratorer, socialassistent och försäkringstjänsteman tre dagar i veckan, lokaliserat till en paviljong bakom vårdcentralen. Några svåra tillgänglighetsproblem, baserat på medicinska prioriteringar, har ej upplevts på vårdcentralen. De som har behövt komma till har fått snabba tider medan väntetider för återbesök och uppföljningar har kunnat uppgå till flera veckor. Något system för att mäta detta har inte funnits. Vi har i princip enbart planerad mottagning såtillvida att vi vill att alla ringer och bokar tid, även de som önskar tid samma dag. Hösten 2005 planerades genomgripande reparationer av golv och väggar på vårdcentralen på grund av fuktskador vilket orsakat arbetsmiljöproblem. Halva vårdcentralen flyttade ut åt gången till tillfälliga baracker samtidigt som reparationsarbeten pågick i den utflyttade halvan. Totalt pågick detta under 6 månader från november till april-maj 2006 och skapade en hel del problem, samtidigt skulle verksamheten pågå som vanligt i mindre och icke så ändamålsenliga lokaler. Samtidigt skulle genombrottsprojektet genomföras parallellt vilket skapade många frågetecken och förutsättningarna att påbörja förändringsarbeten var inte de bästa. TeleQ infördes först under våren 2006 med en hel del problem av teknisk natur i början, sedan systemet blev stabilt har telefontillgängligheten förbättrats och kan också följas via statistik. Syfte Att öka tillgängligheten för alla öppenvårdspatienter inom vårdcentralen Kärras upptagningsområde. Mål 100 % inom upptagningsområdet som söker till vårdcentralen Kärra ska erbjudas tid inom 7 dagar. 1
100 % inom upptagningsområdet som önskar kontakt med vårdcentralen Kärra ska få kontakt samma dag. Målet skall vara uppnått senast 061231. Balanserat mål Arbetsbelastningen för personalen ska inte öka. Vad och hur har vi mätt T3 har följts för läkare, distriktssjuksköterskor och kuratorer. Av olika skäl föreligger kontinuitetsavbrott i mätningarna. Ursprungligen fördes också manuella listor med pinnstatistik varje vecka för att mäta hur stor andel av patienter som fick tid inom respektive efter sju dagar. Detta blev svårhanterligt och missvisande då det inte framgick när patienten önskade komma och togs bort vid årsskiftet. TeleQ har ej följts då systemet fungerade först sent under projekttiden men kommer att följas framöver. Resultat och måluppfyllelse 3:e tillgängliga tid, läkare 50 45 3:e tillgängliga tid, antal dagar, median 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Målvärde Mätvärde V 47 V 51 V 03 V 07 V 11 V 15 V 19 V 23 V 27 V 31 V 35 V 39 2
3:e tillgängliga tid, distriktssköterska 3:e tillgängliga tid, antal dagar, median 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Målvärde Mätvärde V 47 V 51 V 03 V 07 V 11 V 15 V 19 V 23 V 27 V 31 V 35 V 39 3:e tillgängliga tid, kurator 3:e tillgängliga tid, antal dagar, median 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Målvärde Mätvärde V 47 V 51 V 03 V 07 V 11 V 15 V 19 V 23 V 27 V 31 V 35 V 39 3
För läkare har T3 ej uppnåtts under projekttiden. Oavsett detta är det vår uppfattning att de som av medicinska skäl behövt få en snabb bedömning har fått det. Distriktsjuksköterskor och kuratorer har uppfyllt tillgänglighet mätt som T3. Vad har vi testat PDSA 1 Spärra tidbok läkare; se bilaga 1 PDSA 2 Inga bokningskategorier; se bilaga 1 PDSA 3 Måndagsvågen; se bilaga 1 PDSA 4 Dr Dubbel ; se bilaga 1 PDSA 5 Ändring av arbetstid distriktssköterskor, första testet; se bilaga 1 PDSA 6 Sekreterare post-it; se bilaga 1 PDSA 7 Gräddfil till laboratoriet; se bilaga 1 PDSA 8 Turtäthet hypertoniker; se bilaga 1 PDSA 9 TeleQ; se bilaga 1 PDSA 10 Teststickor; se bilaga 1 PDSA 11 Ändring av arbetstid distriktssköterskor, andra testet; se bilaga 1 Aktiviteter Information om Genombrottsprojektet till personal har varit en punkt på dagordningen vid arbetsplatsträffar. Informationsanslagstavla uppsattes i personalrum, fanns kvar kort tid på grund av ombyggnad. Medarbetarenkät utfördes i början av projektet, planerad uppföljning. Under senvåren genomfördes två arbetsluncher på vårdcentralen för att stimulera förslag till nya PDSA-cykler, ledde till några nya. T3 har följts, viss diskontinuitet på grund av frånvaro. Måndagskvarten, kort veckoinformationsmöte för personalen, har flyttats från 1145-1200 till 1300-1315 1 september så att alla kan vara med. Informationsblankett till patienter om telefontider, nya mediciner med mera har tagits fram och kan delas ut. Standarbrev inlagt i brevmall i datorjournalprogrammet som läkaren själv kan skriva ut och skicka patient angående provsvar och röntgen. PDSA-cykler enligt ovan genomförda. Genomgripande analys av kostnader för medicinska tjänster som röntgen, olika laboratorieanalyser och undersökningar har tagits fram av läkare. Har skapat ökad kostnadsmedvetenhet och skärpt indikationer för när och vilka undersökningar respektive provtagning skall utföras. Detta har lett till lägre kostnader och förbättrad budget vilket vi i förlängningen bedömer handlar om tillgänglighet. Någon PDSA-cykel av dessa åtgärder har dock inte utförts. Införda förändringar som övergått i ordinarie verksamhet Fortsatt mätning av T3. Spärrad tidbok praktiseras av en läkare. Gräddfil till laboratoriet. Inga bokningskategorier. Ändring av arbetstid distriktssköterskor. Blodsockermätare och teststickor på rekommendationslistan med lägre kostnader samt intensifierad information för användning erbjuds diabetiker. Tidigare utlämnade mätare byts ut. Uppföljning av kostnader för medicinska tjänster regelbundet varje kvartal. 4
Metoddiskussion Information om genombrottsarbete har lämnats på personalmöte. Vi har upplevt viss svårighet att skapa delaktighet och bredare intresse. Samtidigt med Genombrottsprojektet har ombyggnation av vårdcentralen ägt rum vilket lett till svårare arbetsförhållanden som tagit tid och kraft. Från lokal ledningsnivå har det varit uttalat att genombrottsarbetet varit viktigt. Teamet har avsatt en timme varje vecka för diskussion och uppföljning av pågående arbete. Vid några tillfällen har handledaren deltagit. Teammedlemmarna upplever att det varit svårt att utifrån egna krav prioritera genombrottsarbete framför ordinarie vårdarbete. Hur går vi vidare Genombrottsmetoden innebär ett strukturerat sätt att pröva förbättringsarbete som vi kommer använda i framtida förändringsarbete. Sannolikt kommer vissa parametrar också att kunna användas som indikatorer på tillgänglighet och även kvalitetsmått. Exempel T3, kostnader för testutrustning för diabetiker. Bilagor Bilaga 1: Specifikation till PDSA-cykler. Kontaktperson Michael Jacobsson Leg läk michael.jacobsson@vgregion.se Tel: 031-570120 Handledare: Karin Westberg Utbildningsledare karin.westberg@gr.to Tel: 031-3355388 5
Bilaga 1: Specifikation till PDSA-cykler PDSA 1: Spärra läkartidboken så det inte går att boka >14 dagar i förväg. Prövas av 1 läkare. PDSA 2: Ta bort bokningskategorier, endast mottagningsbesök under hela dagen, tid bokas efter behov. PDSA 3: Ta hand om måndagsvågen. Tillgodose ökat behov efter helgen. P g a tillfälliga andra arbetslokaler med mindre utrymme få bättre spridning av patienter över dagen. Michael Jacobsson testar tillsammans med ytterligare en läkare, arbetar dubbelt måndagskvällar. PDSA 4: Plocklista kallad akutmottagning gemensamt för läkare utöver de ordinarie bokade. För att undvika dubbelbokning och få jämnare fördelning av akutbesök vid eventuella tidsöverdrag hos tidigare patient. Den läkare som har tid över tar av plocklistan. PDSA 5: Utöka arbetstid för distriktssköterskor (dsk). 1 dsk arbetar 0700-1530 1 vecka.1 dsk arbetar 0800-1700 1 vecka. PDSA 6: Vid telefonsamtal från apotek/äldreboende till läkare att i stället för att söka kontakt med läkare, vilket under mottagningstid kan ta tid från sekreterararbetet, sätta post-it-lapp på respektive läkares undersökningsrumsdörr. På lappen anges endast apotekets/sköterskas namn med telefonnummer. PDSA 7: Gräddfil till laboratoriet för patient som kommer från läkare. Alla markeras i datatidbok till laboratoriet men tar också nummerlapp för att ej missas. De som skall tillbaka till läkare med provsvar gulmarkeras i datatidboken och när svar är färdiga grönmarkeras dessa av labpersonal. PDSA 8: Översyn av nödvändigheten av återbesök, turtäthet för patienter med kroniska sjukdomar. Hypertoniker används som modell. PDSA 9: TeleQ-öppet dygnet runt. PDSA 10: Att mer aktivt erbjuda den blodsockermätare på rekommendationslistan som har billigaste testremsor. Aktivt informera om mätfrekvens. PDSA 11: Att förlänga arbetstidsschema för distriktssköterskor. 1 dsk arbetar 0730-1700 må-to, fre ledig varannan vecka. 1 dsk arbetar 0730-1700 må-to, fre 0730-1600 varannan vecka.