Kirurgiska insatser med palliativ avsikt

Kirurgiska insatser med palliativ avsikt 180413 Tora Campbell-Chiru Överläkare, Palliativkonsult Smärtmottagningen Södersjukhuset Madelene Carlsson Kontaktsjuksköterska Danderyds sjukhus

Den palliativa kirurgins möjligheter: minska tumörbörda förhindra maligna sår förhindra blödning /stoppa blödning avlasta tryck på nervsystemet ( ryggmärg, hjärna) stabilisera frakturer upprätthålla flöde i blodkärl upprätthålla lumen i rörformiga organ som gallvägar, urinvägar, magtarmkanal och luftvägar skapa utlopp för kroppsvätskor ( tarmstomi, PTC-drän, nefrostomi, suprapubisk kateter) skapa dränage; abscesser, tappning acites, tappning pleuravätska, hydrocephalusshunt skapa infarter; gastrostomi, PEG, jejunumkateter, venport, piccline, CVK

Brytpunktsprocess Brytpunktsbedömning Brytpunktssamtal omsorg/sjukvård/palliativa insatser palliativ vård i livets slutskede rädda liv förlänga liv (livskvalitet) livskvalitet 2018-04-24 4

2018-04-24 5

Patientfall 1 74- årig kvinna

6/3 Akutmottagningen Ensamboende, rökande kvinna. Sedan ett par månader värk i nacke, axlar och ländrygg. Har fallit i hemmet och har nu alltmer svårt att röra sig. Utredning: DT thorax /buk, DT skalle Fynd: Ses metastaser i lillhjärna, lungor, lever, kotpelare, bäckenskelett. Okänd primärtumör. 7/3 Kirurgavdelning: Diagnossamtal med läkare och kontaktsjuksköterska. Framkommer under samtal sväljningsbesvär under en längre tid. Har kräkts upp mat och har ökad slemproduktion. 8/3 Gastroskopi Gastroskopin visar cancer i matstrupens nedre del, ursprung nedre magmunnen.

9/3 Kräks och kan inte svälja sin saliv. 13/3 Tillkomst av förvirring. Svårt att gå och röra sig. Under vårdtiden har flera samtal med patienten och närstående hållits. Dietist har kopplats in. Kontaktsjuksköterskan har initialt planerat med ASIH och kommunen men senare samtal om remiss till Palliativ vårdavdelning. Finns det något kirurgiskt att göra?

cardiaca

Gastrostomi För näringstillförsel För avlastning = tömning av magsäcksinnehåll Operativt anlagd, öppen kirurgi /laparaskopiskt PEG push /pull- teknik pulltekniken innebär att gastrostomikatetern dras ner genom munnen och ut genom bukväggen, vanligaste metoden men förutsätter att det inte är trångt någonstans i mun,svalg eller matstrupe /övre magmun pushteknik att gastrostomin förs in genom bukväggen under ögats kontroll med gastroskop eller med röntgenhjälp, används t ex om det finns en striktur i esofagus Att tänka på olika kopplingar för nutrition och avlastning, ny standard Stomat-kanalen där slangen går igenom bukväggen, behöver läka till ( ca 6 v) innan en gastrostomi kan bytas första gången Gastrostomier som har en ballong på insidan i ventrikeln skall kuffas med sterilt vatten, kollas regelbundet kuffa i och ur så att ballongen håller oförändrad storlek-med tiden minskar annars mängden vätska i ballongen

Överst ses en gastrostomikateter med ballong, den lila kopplingen är den nya säkerhetskopplingen för matning Nedanför till höger ses en PEG, den dras genom bukväggen inifrån och ut. På insidan en mjuk kopp som håller den kvar. En PEG kan dras ut med ett visst våld. Får man inte loss den lätt kan man göra gastroskopi och plocka bort den inifrån. Kopplingen,som förut var standard har nu ersatts med den lila kopplingen som ses ovan men för avlastningssyfte, när man använder gastrostomin för att tömma maginnehåll, behövs den typ för att kunna koppla på en uribagpåse. Nertill vänster ses en s.k knapp.

Den lila kopplingen är en ENfit koppling som nu är internationell standard för enteral tillförsel.den genomskinliga är tidigare typ som dock måste användas för att passa mot en uribagpåse när gastrostomin används för avlastning.

Operativt ( laparatomi) lagd gastrostomi. Yttre stopplattan sitter för löst och hudirriterande magsaft har läckt ut. Detta brukar göra väldigt ont!

Bilden visar hur gastrostomin sitter som den skall med inre koppen och yttre stopplatta lagom spänt. Sitter den hårdare åtspänd risk för trycknekros, lösare ger risk läckage.

stent i esofagus Indikation: 1: dysfagi vid icke botbar tumörsjukdom; dysfagigrad som innebär att pat endast kan inta flytande eller passerad kost, om pat sämre än WHO 4 el Karnofsky 20 inte aktuella 2: esofagorespiratoriska fistlar : med eller utan striktur Stentning mortalitetsrisk 1-3 % aspiration företrädesvis, ha stent på plats innebär risk morbiditet perforation/fistulering, blödning, stentmigration, gastroesofagal reflux, reobstruktion, initial bröstsmärta under tiden stent expanderar lägger sig inom en vecka Olika utföranden, täckta / otäckta, inga evidens för att rek det ena eller andra Refluxbesvär om distal ände ligger i ventrikel, protonpumpshämmare i högdos

Bild stent

Bilden visar dilaterad, vätskefylld esofagus.

Ingen kontrast passer strikturen.

Stent på plats i esofagus

Stent med strikturmidja mitt på

Jejunumkateter för tillförsel sondmat / läkemedel direkt i tunntarm, när magsäck inte finns/ fungerar och vid aspirationsrisk Operativt inlagd Via gastrostomi Lägre tillförselhastigheter än vid tillförsel till magsäck!

Pat är opererad med gastrektomi pga cancer. Tilltagande sväljningssvårigheter Kontrast passerar förbi anastomosen till jejunum men därefter helt stopp pga tumörrecidiv.

Enkel skiss förklarande hur en jejunumkateter ligger in i tunntarm. Bild kateter

Gastrostomi med jejunumkateter,anläggs endoskopiskt.

Fall 2 78-årig man Från sommaren -16 anemi, viktnedgång. Början av -17 gastroskopi,sår i distala del av magsäck med malignt utseende Gastroskopi, DT,distal ventrikelcancer med körtlar. Själv mkt tveksam till kirurgi, behov blodtransfusion, remiss ASIH Gastroskopi april -17,ej så trångt att stent är indicerad,sista dagarna kräkningar Gastroskopi november -17, striktur-läggs stent, äter mjuk mat,0 kräkningar.

Distal ventrikelcancer Bild april

Distal ventrikelca före stent Bild november

Stentning distal ventrikelca

Stent på plats

Utflödesproblem ventrikel GOOS gastric outlet syndrome Kirurgisk gastroenteroanastomos öppen eller laparaskopisk teknik SEMS Stentning mindre invasivt, om lång förväntad överlevnad op bättre eftersom stentning är associerad med ökad frekvens reobstruktion och sämre födointag på sikt Indikation stentning vid GOOS: oförmåga få i sig annat än flytande kost, inte aktuellt vid långt framskriden sjd WHO 4 eller Karnofsky 20 Avlasta med sond innan Vid ventrikelcancer kommer 80 % få bättre födointag med passerad el flytande kost, undvika trådiga läkemedel Komplikation: perforation, blödning, stentmigration, reobstruktion, sekundärt till kompression av gallvägar : ikterus Inga rek om täckta eller otäckta bäst

Ikterus Många anledningar men angeläget att veta om kirurgisk ikterus stasikterus = gallan hindras i sitt avflöde till tarm Avfärgad avföring, mörk urin, klåda, dilaterade gallgångar kan ge smärta, cholangit Stasikterus ger vidgade gallvägar på ultraljud och DT

Patientfall Man- 74 år

7/11 Söker akut pga ikterus och smärta i epigastriet. Klåda över kroppen. Mörk urin och ljus avföring. 10 kg viktnedgång på ca 6 månader. DT buk : tumör i duodenum och pancreashuvudet, 6 cm stort bukaortaaneurysm Lab: bilirubin 431 8/11 Diagnossamtal med patient och närstående tillsammans med kontaktsjuksköterska och läkare. Information om vidare planering med ERCP och konferens. Tillkomst av illamående och kräkningar 9/11 ERCP försök: går inte se papillen pga trångt och svullet i duodenum 10/11 Gastroskopi : läggs duodenalstent. Får dricka,därefter mjuk mat.skrivs ut till hemmet. Planerad åter för PTC 14/11 Återkommer pga nedsatt At och mer uttalad klåda 15/11 Kontaktsköterska informerar om fortsatt vård påpalliativ vårdavdelning eller med ASIH 16/11 PTC med inläggning av externt drän 21/11 Nytt ERCP försök för att lägga stent 23/11 PTC med inläggning metallstent 24/11 sämre, feber,frossa, buksmärta,takykard

Tumörväxt duodenum, går inte att se papillen

Gallvägsstent

Ptc-lagd stent, dessutom har denna pat nefrostomi och en avlastande peg. Striktur i duodenum.

Stent + externt drän som hålls stängt. Ligger med sin innerdel en bra bit ner i jejunum. Dessutom ses på bilden en nefrostomi och en avlastande PEG.

Skötsel av yttre gallvägsdränage (PTC-dränage) Viktigt att veta hur det yttre dränaget ligger i gallgång men inte förbi tumör förbi tumör till tarm finns stent Dränaget kan behöva spolas. Hur ofta beror på risk för igentäppning. Ett PTC-dränage spolas med aseptisk teknik. Mängden koksaltlösning som ska administreras beror på var dränaget är placerat. Då dränaget är placerat i gallgången bör förbandet vara väl täckt. Detta för att undvika bakterier till gallan vilket ökar risken för kolangit. Omläggning bör ske regelbundet, minst en gång/vecka, för inspektion av dränagets läge, instickställe och huden däromkring. Dränaget kan vara öppet och kopplat till en påse eller vara stängt. Ett öppet dränage leder till förlust av gallsalter. Om patienten får feber och /eller smärta vid stängt drän öppnas detta.

Duodenalstent

Ventrikel-tunntarm Duodenalobstruktion- vid ventrikelretention pga malign duodenalobstruktion är stent att föredra framför operativ gastroenteroanastomos Lägre procedurrelaterad morbiditet och mortalitet, kortare vårdtid Ca 85 % acceptabel funktion med lindring illamående och kräkning Varierande grad av möjligt peroralt födointag Ju kortare och mer proximal stent desto bättre 1/5 får stentdysfunktion med in eller överväxt,kompression, migration,ocklusion eller stentfraktur Stentöverlevnad ca 2-3 mån i median Genomsnittspat lever 50-100 dagar vid avancerad pancreascancer

Stent i gallvägar Extrahepatisk gallvägsobstruktion vanlig vid diagnos vid metastaserande och lokalt avancerad pancreascancer Ikterus med klåda,trötthet, nedsatt aptit, diarre i 1.a hand ercp med självexpanderande metallstent-täckt eller otäck, Plaststent vid högt belägna strikturer Komplikationer: occlusion pga tumörgenomväxt,stentmigration och pancreatit, blödning,perforation PTC görs om ercp inte går att genomföra eller inte uppnår tillräcklig dränering,kan vara extern eller intern med stent. ptc mer komplikationer och i generell narkos, ofta flerstegsförfarande ERCP narkos eller sedering oftastst enstegsförfarande

Patienten har tidigare genomgått leverkirurgi pga gallgångscancer. Utvecklar recidiv med ikterus. Har choledochojejunostomi varför ERCP inte går att genomföra. Får två PTClagda stentar.

På ERCP ses smala gallgångar med kaliberväxlingar pga diffus tumörväxt. Stent kommer inte minska patientens ikterus.

Problem: Återkommande ikterus, cholangitepisoder, påverkan prover kan vara stentmigrering, occlusion, tumörinväxt Fungerar stenten? Färgad avföring? Dilaterade gallvägar? Gas i gallvägar? DT eller ultraljud för att kolla Innan ingrepp PK <1.4, sätt ut blodförtunning PTC eller ERCP eller både och

Ileus:patofysiologi 2 liter/dag per oralt 8 liter/dag sekretion från mag/tarmkanalen Obstruktion - ackumulation av vätska Ackumulation - distention, smärta, illamående, kräkning Akut tillstånd - kan behöva åtgärdas akut hos frisk patient MEN man tänker annorlunda hos den palliativa patienten

Epidemiologi Prevalens 3% av alla avancerade cancrar 11-42% ovarialcancer 5-24% kolorektalcancer Prognos dålig om inoperabel 64 dagar mean survival Inoperabel ofta = sen palliativ fas Krebs HR, Goplerud DR. Am J Obstet Gynecol. 1987. Ripamonti S, et al. J Pain Symptom Manage. 2000.

Orsaker Tumörinfiltration i tarmväggen Tryck på tarmväggen av tumör utifrån Carcinomatos Benigna postoperativa adherenser Bezoar klump i tarmen som fastnat på trångt ställe Andra orsaker (nedsatt peristaltik, kombinationer av ovanstående)

Ventrikelretention, dilaterade tarmar,ascites. Troligen flera hinder.

ileus Vad är tekniskt möjligt? Finns förutsättningar att lösa hindret? Finns hinder på flera nivåer? Adherenslösning, by-pass, stomi? Tidigare resultatlös / komplicerad kirurgisk intervention? Avsaknad av bukdistention/palpabel tumör? Ascites? Kakexi? Albumin? Var i palliativt sjukdomsskede befinner sig patienten? Vad är optimalt för den enskilda patienten?

Kirurgisk behandling Laparotomi Minsta möjliga skada stent? PEG? Informera patienten om olika utfalls- scenarion efter operation Vad vill patienten?

Att operera eller inte?

Om vi tror operation gör mer skada än nytta: Avlastande gastrostomi/peg Kolonstent Ascitesdrän Farmakologisk ileusbehandling : Sandostatin, Buscopan, Haldol ges via pump sc kontinuerligt. Ev + kortison, smärtpump opioid TPN

tarmstopp,galltillblandad vätska i ventrikel

Vätska i lumen vid tarmstopp

Pat med tid kolostomi,nu ileus med ascites och ventrikelretention. Efter atrt ett ascitesdrän lagts (slang med röd vätska) kan PEG sättas. Inom streckat område stod ca 1 liter ascites som fyllde ut mellan ventrikel och bukvägg.

Sigm cancer,striktur,före stent

Bukexploration,fixerat tunntarmspaket med peritonealcarcinos ses som små vita knottror

Läckage från tarmskada-risken för det här är skäl till att inte operera! 2016-10-14 30

ascites Vanligast vid bröstcancer, gynekologisk cancer och cancer i magtarmkanalen Symtom: spänningskänsla- svår att lindra, påverkan på andning, matintag, tarmrörelser,otymplighet Permanent,tunnulerat drän alternativ till upprepade tappningar

Permanent Pleur-X drän

Backventil kopplad till påse för tappning. Kontaktytorna kan hållas sterila och därmed minskad risk för infektion.

Distriktssköterska tappar via Pleur-X i hemmet. Tappning med påse och självrinning från buk.

Vacumflaska för tappning av pleuravätska och av bukvätska om trögflytande ascites.

Pleur-X drän i buk

Dränet har glidit ut- kuffen som skall ligga under huden i tunneleringskanalen blottad och blir en bra grogrund för bakterier,risk för infektion! Bör bytas så snart det går! Men är OK att använda för tappning så länge.

Infektion! Det här dränet måste dras och pat behandlas med antibiotika systemiskt innan ett nytt kan läggas in.

Tack för visat intresse!