Formulär: Astma vuxen Variabler som registreras i Luftvägsregistret vid ett öppenvårdsbesök för vuxen med astma. Rökning, rökvanor? Erbjuden rökavvänjning? Utsatt för passiv rökning? Excacerbationer senaste 12 månaderna? Spirometri? Personuppgifter Diagnos Längd och vikt Fått strukturerad patientutbildning? Genomgått astmaskola? Vaccinerad de senaste 12 månaderna? NO/FENO? B-eosinofila? Allergi? Allergiutredning genomförd? Behandlats av fysioterapeut/dietist/ arbetsterapeut/kurator/ psykolog för sin astma? Läkemedelsbehandling Provokation? ACT? Livskvalitet utvärderad? Fysisk aktivitet? Andra diagonser? Astma öppenvård, Luftvägsregistret 2018
1 (6) luftvägsregistret Astma öppenvård (patienter över 18 år) Personnummer: Namn: ÖPPENVÅRDSBESÖK * Besöksdatum: Kön: Ålder: * KOL-diagnos: * Astmadiagnos: Årtal: Allergidiagnos: Årtal: Kroppsmått Längd: Vikt (heltal): BMI: cm kg Rökvanor Rökvanor: Rökavvänjning erbjuden: Aldrig varit rökare Slutat röka för >6 månader sedan Slutat röka för <6 månader sedan Röker, men inte dagligen Röker dagligen 1-9 cigaretter/dag Röker dagligen 10-19 cigaretter/dag Röker dagligen >20 cigaretter/dag Passiv rökning: Under fosterlivet: Under uppväxten: Nu: Spirometri Spirometri utförd: FEV1 före FEV1 före FEV1 efter FEV1 efter FVC före FVC före FVC efter FVC efter
2 (6) FEV1/FVC före (med två decimaler): FEV1/FVC efter (med två decimaler): Reversibilitet i % Avseende FVC: Avseende FEV1: % % Exacerbationer Antal exacerbationer senaste 12 månaderna: Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet, vanligtvis (dagar i veckan): Övriga diagnoser Diagnosen ska vara journalförd Välj aktuella diagnoser Depression/ångest Hjärtsjukdom Osteoporos Diabetes mellitus Hypertoni Sömnapnésyndrom Åtgärder Strukturerad patientutbildning: Inom 5 år Vilket av följande har patienten erhållits i samband med dagens besök? Sjukdomskunskap Egenvård Astmaskola Läkemedelsbehandling inkluderande inhalationsteknik Riskfaktorer Skriftlig behandlingsplan given: Paramedicinska kontakter: Om ja: Fysioterapeut Arbetsterapeut Vaccinerad mot influensa de senaste 12 månaderna: Dietist Kurator/psykolog Vaccinerad mot pneumokock:, vaccinerad en gång, fullvaccinerad Astma-diagnos ACT: Mätning av NO (FENO) utförd: Uppmätt NO-värde (mätvärde ppb): B-Eosinofila (0,0 25,0):
3 (6) Allergitest utförd: Årtal: Luftvägsallergi: Läkemedel mot Astma: Registrera patientens ordination i läkemedelsformuläret. LÄKEMEDEL Kryssa i aktuella läkemedel Luftrörsvidgande (Inhalation och per orala) Beta-2-stimulerande kortverkande Antikolinergika kortverkande Antikolinergika och beta-2-stimulerare i fast kombination Beta-2-stimulerande långverkande Antikolinergika långverkande Steroider (Inhalation och per orala) Steroider inhalation Dosering Låg Medel Hög Steroider per oralt Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika i fast kombination Övriga inflammationsdämpande läkemedel Leukotrienhämmare Övriga astma-/allergiläkemedel Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Immunsuppressiv behandling Nasal steroid Adrenalin Antihistamin Biologiska läkemedel Omalizumab Reslizumab Mepolizumab Benralizumab Övriga Roflumilast Bisfosfonat LTOT (syrgas i hemmet) Rökavvänjningsmedel N-Acetylcystein Calcium Airsonett
BASAL ALLERGIBEDÖMNING 4 (6) Andra allergimanifestationer Konjunktivit: Näspolyper: Rinit: Förlorat luktsinne:, uns, intermittent, persisterande Födoämnesallergi: Eksem: Utlösande triggerfaktorer för astma: Om ja: Luftvägsinfektion: Tobaksrök: Fysisk ansträngning: Temperaturväxling: Allergener: Stress: Luftföroreningar/dofter: Aktuell anafylaxirisk: Grad 1 Grad 2 Grad 3 ALLERGIRESULTAT VID UTREDNING Allergiscreening: Specifik IgE: Katt: Hund: Häst: Kanin: Björk: Gräs: Gråbo: Cladosporium: Kvalster, Dermatophagoides pteronyssinus: Kvalster, Dermatophagoides farinae: Andra luftvägsallergen:
5 (6) lge medierad födoämnesallergi med symtom från tarm och magsäck: Mjölk: Ägg: Fisk: Jordnöt: Soja: Hasselnöt: Andra födoämnesallergen: Pricktest: Katt: Hund: Häst: Kanin: Björk: Gräs: Gråbo: Cladosporium: Kvalster, Dermatophagoides pteronyssinus: Kvalster, Dermatophagoides farinae: Andra luftvägsallergen: PROVOKATION Provokationer: Ansträngningstest: Aridol:
6 (6) Torrluft: Metakolin: Histamin: INNELIGGANDE VÅRDTILLFÄLLEN Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna: Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna på grund av KOL eller astma: RÖKVANOR PAKETÅR Antal år: Genomsnittligt antal cigaretter per dag: Paketår KROPPSMÅTT OCH NUTRITIONSSTATUS FFM: FFMI: Midjeomfång: kg cm