Projekt Kvinnors Hälsa utveckling inom Vårdval Rehab. delrapport

Projekt Kvinnors Hälsa utveckling inom Vårdval Rehab delrapport Västra Götalandsregionen Koncernstab hälso- och sjukvård Avdelning kvalitetsstyrning, uppdrag och avtal Enheten för Primärvård Dec

Sammanfattning Diagnossättning och diagnosregistering inom Vårdval Rehab är komplext när det gäller psykisk ohälsa. Verksamheterna har krav på sig att relevant diagnos ska registreras vid varje besök. Rehab registrerar i snitt 1,3 diagnoser per besök, men fångar inte in psykisk ohälsa i samma grad som man säger sig behandla och/eller förhålla sig till den. En anledning är att rehab har begränsade möjligheter att diagnostisera inom området, samtidigt som vi har en remissfrihet till rehab vilket gör att många patienter söker utan föregående kontakt med läkare. Samsjukligheten är stor och det är vanligt att patienter söker rehab på grund av smärta och att den psykiska ohälsan kanske behandlas någon annanstans, om den över huvud taget behandlas. I många fall påverkar den psykiska ohälsan behandlingen såtillvida att den beskrivs i mötet med fysioterapeut eller arbetsterapeut och många gånger kan den behandling som ges behöva modifieras för att ta hänsyn till den psykiska ohälsan. Tillståndet kan också påverka resultatet av insatt behandling. Vid Koncernkontorets, Enheten för Primärvård, verksamhetsuppföljning under 2015- lyfte flertalet rehabenheter fram patientgruppen med stressrelaterad ohälsa, psykisk ohälsa och sömnproblematik som en stor och växande grupp som söker vård inom Vårdval Rehab. Den statistik som kunde tas fram från registrerad data visade dock att endast ca 2-4% av patienterna som sökte inom Vårdval Rehab fick en diagnos registrerad för psykisk ohälsa inklusive stress- och sömnproblematik. Ett antagande gjordes att det förelåg en underrapportering av psykisk ohälsa och pengar söktes för ett projekt inom området Kvinnors hälsa. Projektets första delrapport är ett resultat av höstens arbete utifrån följande syfte: Kunskapsuppbyggnad för att uppmärksamma och beskriva patientgruppen inom Vårdval Rehab genom säkrare användning av ICD-10 och KVÅ-koder inom området långvarig smärta och psykisk ohälsa. Delrapporten beskriver de olika styrdokument och riktlinjer rehabverksamheterna har att förhålla sig till, samt beskriver faktorer som påverkar att diagnoser inte ställs/registreras på rehabenheter och/eller att patientgruppen av andra skäl inte syns i statistiken. Traditionellt sett brukar man hävda att samverkan och teamarbete är av stor vikt för patientgruppen med psykisk ohälsa och ser man till de riktlinjer som finns för behandling är arbetsterapi respektive fysioterapi nästan aldrig den enda behandling som bör erbjudas. Det fria vårdvalet ger patienter möjlighet att välja vårdgivare och ställer krav på samverkan mellan olika vårdaktörer oavsett driftsform. Det finns en risk att vårdvalen på vårdcentral och rehab försvårar samverkan för enskilda patienter. Vårdvalssystemen ger dock verksamheterna möjlighet till strukturerad samverkan via t.ex. patientutbildning i grupp. Projektet kommer fortsätta under 2017 med fokusområde: - Kunskapsuppbyggnad för att uppmärksamma, beskriva patientgruppen genom säkrare användning av ICD-10 och KVÅ-koder inom området långvarig smärta och psykisk ohälsa. 1

Bakgrund Vid Koncernkontorets, Enheten för Primärvård, verksamhetsuppföljning under 2015- lyfte flertalet rehabenheter fram patientgruppen med stressrelaterad ohälsa, psykisk ohälsa och sömnproblematik som en stor och växande grupp som söker vård inom Vårdval Rehab. Chefer och verksamhetsrepresentanter pratade, enligt regionutvecklarna, om siffror på mellan 10-50% av samtliga sökande som hade någon form av psykisk ohälsa, enskilt eller i kombination med annan problematik. När Koncernkontoret verifierade detta mot vårdenheternas registrerade statistik visade dock statistiken något annat endast ca 2-4% (siffrorna varierade under 2015-) av patienterna som sökte inom Vårdval Rehab fick en diagnos registrerad för psykisk ohälsa inklusive stress- och sömnproblematik. Koncernkontoret i dialog med verksamheterna anade att det förelåg en underrapportering och sökte pengar från överenskommelsen om riktade statsbidrag för att förbättra kvinnors hälsa. Inriktningen på kvinnors hälsa var utifrån att en majoritet av sökande inom Vårdval rehab är kvinnor och att kvinnors sjukskrivning för psykisk ohälsa är hög. Syftet med projektet var kunskapsuppbyggnad för att uppmärksamma och beskriva patientgruppen inom Vårdval Rehab genom säkrare användning av ICD-10 och KVÅ-koder inom området långvarig smärta och psykisk ohälsa. Vidare syftade projektet till att utveckla evidensbaserad praktik inom området och att utveckla och implementera nya metoder. Ett ytterligare syfte var patientutbildning utifrån personcentrerat förhållningssätt. Två projektledare anställdes i september på 20 % vardera för att under hösten börja arbeta med projektet. En styrgrupp med representanter från Koncernkontoret, Primör och Närhälsan tillsattes. Prioritering gjordes att under projektets första månader sätta sig in i problemställningen, statistiken och prioritera det första fokusområdet om kunskapsuppbyggnad. 2

Tillvägagångssätt Under perioden september-december gjordes följande inom projektet: - Framtagande och sammanställning av styrande och vägledande dokument för rehabiliteringsverksamhet i Västra Götalandsregionen såsom underlag från Socialstyrelsen, regionala medicinska riktlinjer, yrkesspecifika anvisningar, Krav- och kvalitetsboken mm. - Analys av statistik över diagnoser och KVÅ-koder inom vårdval rehab. - Verifiering av statistiken mot verksamheterna genom dialog med några enheter och identifiering av enheter med högre andel registrerade diagnoser inom området. - Inventering av orsak till differens mellan rapporterat och upplevt söktryck för psykisk ohälsa relaterat till diagnoskodning. - Kartläggning av komplexiteten avseende diagnostisering av patienter med psykisk ohälsa. - Genomgång av klassificering enligt ICD-10 - Påbörjat kartläggning av hur och när F-koder (sjukdom och syndrom), R-koder (symtom och sjukdomstecken) och Z-koder (faktorer av betydelse för hälsotillståndet) enligt ICD-10 bör användas. - Undersökt ICF som möjligt alternativ/komplement till ICD-10 - Påbörjat samarbete med Kunskapscentrum för jämlik vård. - Styrgruppsmöten vid tre tillfällen, ett fick dock ställas in med kort varsel - Deltagande i verksamhetsdialog vid två tillfällen - Dialogmöte med regionutvecklare och medicinska rådgivare på Enheten för Primärvård och representanter från Kunskapscentrum för psykisk hälsa. Framtagande och sammanställning av underlag från Socialstyrelsen, regionala medicinska riktlinjer, yrkesspecifika anvisningar, Krav- och kvalitetsboken mm I nedanstående t.ex.t görs en sammanfattning av relevanta dokument och samtal med initierade personer. Urval av underlag och dess sammanfattningar är skrivna utifrån projektets uppdrag. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen är en så kallad ramlag, det vill säga en lag som innehåller mål och riktlinjer för all hälso- och sjukvård. Den anger vilken vård som landstinget, kommunen och andra vårdgivare är skyldiga att erbjuda. Ett exempel är att det ska finnas ett vårdvalssystem så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård ska kunna välja utförare av sjukvårdstjänster. 3

Hälso- och sjukvårdslagen reglerar också vilka åtgärder som medicinskt ska förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag- 1982763_sfs-1982-763 Patientdatalag (2008:355) Reglerna för behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården samlas i patientdatalagen som trädde i kraft 2008 och ersatte då vårdregisterlagen och patientjournallagen. Patientdatalagen innehåller också uppgifter om vem som är skyldig att föra journalhandlingar, vad en patientjournal ska innehålla och vilka rättigheter och skyldigheter patienter och sjukvården har rörande patientjournaler. Både privat och offentlig sjukvård omfattas. Patientdatalagen kompletteras med en förordning från Socialdepartementet och föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården från Socialstyrelsen. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientdatalag- 2008355_sfs-2008-355 God Vård God Vård är ett samlingsbegrepp som visar vilka mål och kriterier som ska vara vägledande när man följer upp hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. God vård är (Socialstyrelsen): Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård Individanpassad hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård Tillgänglig hälso- och sjukvård För att tillgodose att hälso- och sjukvården motsvarar förväntningarna i God vård har Socialstyrelsen tagit fram uppföljningsområden med tillhörande nationella indikatorer (Nationella indikatorer för God Vård, Socialstyrelsen). För behandling av depression och ångest finns en särskild skrift kring nationella indikatorer (Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni, Socialstyrelsen). I denna rapport kan man läsa om att det saknas kunskap om vilken behandling som är bäst vid samsjuklighet vid depression och ångestsyndrom, dvs när en person lider av ytterligare en sjukdom utöver någon av dessa. Samsjuklighet beskrivs som en komplicerande faktor inom hälso- och sjukvården som behandlare bör ta hänsyn till för att tillsammans med patienten identifiera och gradera problemen och sedan skräddarsy behandlingen. I skriften beskrivs vidare att personer med depression och ångest har ofta samtidigt en smärtproblematik samt en ökad risk, jämfört med normalbefolkningen, att drabbas av kroppslig sjukdom. Till detta kommer en sämre prognos att tillfriskna från den kroppsliga sjukdomen eller smärtan om man har en samtidig psykisk ohälsa. 4

Resultat i de öppna jämförelserna visar att personer med depression och ångest har en betydande konsumtion av somatisk vård. http://www.socialstyrelsen.se/indikatorer/godvardverktygforuppfoljningochutvardering Socialstyrelsens anvisningar för diagnostisering i öppenvård (Version 2.1 Rev -05-11) De beskrivna klassificeringarna kan tillämpas av samtliga yrkeskategorier inom vård och omsorg och för F-koder finns en relativt utförlig beskrivning av varje diagnos. Dock finns ingen manual för vilka kriterier som skall uppnås för att fastställa diagnos. https://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20206/-5-22.pdf Vid telefonsamtal med Soili Palmqvist, kontaktperson för klassifikationer och koder på Socialstyrelsen berättar hon att de starkt rekommenderar att man registrerar R-koder (symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras på annan plats) om det inte finns en fastställt F-kod (psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)). Vidare säger Soili att man enbart ska se koderna som ett underlag för statisk på gruppnivå och inte som en beskrivning av den enskilde patientens sjukdomstillstånd. Bedömning av sjukdomstillstånd ska finnas i journalt.ex.t. Trots det, poängterar Soili att det ur patientperspektiv är ytterst viktigt att koda korrekt utifrån att t.ex. försäkringsbolag har en tendens att titta på koderna vid försäkringsärenden. Krav- och kvalitetsbok Vårdval Rehab 2017 Krav- och kvalitetsboken är ett förfrågningsunderlag enligt lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) och beskriver bland annat de krav som utförarna ska uppfylla. I åtagandet ingår fysioterapi och arbetsterapi på primärvårdsnivå. Rehabiliteringen ska tillhandahållas i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och patientlagen (2014:821) samt följa kvalitetskrav och medicinsk praxis inom specialiteterna. Minst 50 procent av respektive profession ska ha klinisk erfarenhet från öppenvårdsverksamhet motsvarande minst tre år de senaste 5 åren. Det ställs vidare krav på att rehabenheten ska tillse att personalen har adekvat utbildning och kompetens i enlighet med godkännandekraven och kontraktet, samt fortlöpande genomgå fortbildning som krävs för att upprätthålla och utveckla kompetensen inom området. Rehabmottagningen ska följa för uppdraget tillämpliga nationella och regionala riktlinjer samt regionala och lokala vård- och handlingsprogram, policydokument och beslut som finns på webbplatsen: www.vgregion.se/medicinskariktlinjer En rehabenhet kan bli godkänd för att bedriva tilläggsuppdrag neurovårdsteam. Särskilda kompetenskrav ställs på personal inom neurovårdsteam. Motsvarande finns inte för övriga patientgrupper. 5

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 stöd för styrning och ledning Socialstyrelsen har tagit fram 18 stycken nationella indikatorer för vården av dessa patientgrupper. Socialstyrelsen konstaterar att ett stort problem inom detta område är att det saknas datakällor, till exempel för primärvården. Det innebär att ett antal av de framtagna indikatorerna ännu inte är möjliga att följa kontinuerligt på nationell nivå. Socialstyrelsen betonar att indikatorerna skall utgå från de riktlinjer som finns för behandling av depression och ångestsyndrom och från föreskriften om God Vård. Socialstyrelsen betonar samordningen mellan vården och dialogen med patienten. Patienten skall beredas möjlighet att ta ställning till olika behandlingsalternativ. På de sista sidorna i skriften ges en förklaring av de olika behandlingsåtgärderna och allra sist nämns avspänning (i vila respektive rörelse) och fysisk aktivitet (aerob och anaerob). http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-4 Regionala medicinska riktlinjer (RMR) I Västra Götalandsregionen finns regionala medicinska riktlinjer för bland annat bipolär sjukdom, depression, utmattningssyndrom, ångest, insomni och ADHD barn och ungdomar. Det finns även rekommendationer om Stegvisa insatser vid flera psykiska tillstånd. För ADHD finns ett regionalt behandlingsprogram. Flera av riktlinjerna, bland annat de för Bipolär sjukdom och Utmattningssyndrom, har gått ut och är under omarbetning. Riktlinjerna finns på olika sidor på regionens hemsida. RMR Depression (feb -feb 2018): beskriver diagnostisering vid depression (minst 5 av DSM-5:s 9 beskrivna kriterier). Ger även en förklaring av differentialdiagnoser samt tillägg att man bör ta vissa tester för att upptäcka depressionstillstånd med somatisk orsak (thyroideastörning, hyperkalcemi, vitamin B12-brist). För lindrig depression listas behandlingsalternativ: KBT/IPT alternativt fysisk aktivitet. För medelsvår depression: Psykoterapi och/eller psykofarmaka. Fysisk aktivitet bör användas för att förhindra övergång i svår depression och kan förstärka effekt av läkemedel. http://epi.vgregion.se/upload/l%c3%a4kemedel/mr/160225%20rmr_depression.pdf RMR för utmattningssyndrom (giltig till juli ): I riktlinjen står det att diagnosen ställs vid klinisk undersökning av läkare och uppfyllande av diagnostiska kriterier, bilaga 2. Det står även att somatiska sjukdomar kan ge liknande symtombild och måste uteslutas. Exempel kan vara hypothyreos, diabetes, KOL, B12-brist mm. Behandlingar som rekommenderas vid fastställd diagnos är råd och stöd, fysisk aktivitet, stresshantering, stödjande samtal, sömnskola, fokuserad psykoterapi, läkemedel, arbetslivsinriktad rehabilitering och sjukskrivning. Vårdnivå är i första hand primärvård eller företagshälsovård. Rekommendationen är att läkare följer patienten regelbundet (först efter 2-4 veckor, därefter var 4:e till var 6

8:e vecka). https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/3401/utmattningssyndrom%20(ums). pdf?a=false&guest=true RMR för insomni (jan -jan 2018): Diagnos ställs via patientens rapporterade besvär och i diagnostiseringen skiljs på icke organiska (emotionellt betingade inklusive exempelvis mardrömmar) och organiska (sömnapné, narkolepsi etc). Riktlinjen riktar sig endast till de icke organiska primärt betingade sömnbesvären. Vid sekundär insomni, exempelvis sömnbesvär med psykisk samsjuklighet, uppges i riktlinjen att denna bara ska kodas om sömnbesvären dominerar sjukdomsbilden. I riktlinjen fastställs att icke farmakologisk behandling är förstahandsval vid insomni. Man rekommenderar vid tillfälliga besvär broschyr om sömn, egenvårdsråd, hälsotek för eventuell sömnskola och litteratur för självhjälp. För kortvarig akut insomni rekommenderas t.ex.tbaserad KBT-behandling (sömnguiden) och internetbaserad KBT. Vid långvarig och/eller medicinbehandlad insomni och vid samsjuklighet rekommenderas gruppbaserad KBT enligt kvalitetssäkrad VGR-modell eller individuell KBT. Kedjetecken kan provas vid neuropsykiatrisk diagnos. https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/3367/insomni.pdf?a=false&guest=true RMR ångest (nov 2014-nov ): I riktlinjen står att diagnosen ställs genom klinisk intervju men bakomliggande sjukdomstillstånd som beroendesjukdomar, hjärtsvikt, thyroidea, anemi och diabetes ska uteslutas. Icke farmakologisk behandling som rekommenderas är psykoterapi enligt vedertagen metod individuellt eller i grupp, avspänningstekniker i kombination med läkemedel och/eller psykoterapi samt behandling/rekommendationer mot ohälsosamma vanor (rökning, alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet). För samtliga ångestsjukdomar är psykoterapi förstahandsval följt av eller i kombination med läkemedelsbehandling. http://epi.vgregion.se/upload/l%c3%a4kemedel/mr/150112%20rmr_%c3%85ngest_tt.pdf RMR bipolär sjukdom (sep 2014-sep ): Riktlinjen fastslår att diagnostisering och start av behandling sker inom psykiatrin. Behandling som nämns är endast läkemedelsbehandling i olika form samt ECT. http://epi.vgregion.se/upload/l%c3%a4kemedel/psykiatri/141204%20rmr%20bipol%c3%a4r%20sjukdom.pdf RMR sjukdomsförebyggande åtgärder vid riskbruk av alkohol: I riktlinjen beskrivs riskbruk av alkohol och hur en ökning skett i Sverige. Definition av riskbruk ges. Utredning och kartläggning sker bäst genom öppna frågor och kan även verifieras med test såsom AUDIT. I riktlinjen fastslås att rådgivande samtal bör kunna ges av samtliga vårdgivare. Om problematiska alkoholvanor upptäcks skall patienten enligt riktlinjen remitteras till primärvården som första instans. https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/29423/sjukdomsf%c3%b6rebyggande %20%c3%a5tg%c3%a4rder%20vid%20riskbruk%20av%20alkohol.pdf?a=false&guest=true 7

RMR Utredning/behandling av akut suicidalitet hos vuxna: I riktlinjen beskrivs riskfaktorer för suicid, suicidrikshantering och vårdprocess. Riktlinjen skriver att all hälso- och sjukvårdspersonal bör ha gått grundläggande utbildning i suicidprevention. Bedömning av suicidrisk vilar på den kliniska intervjun. Suicidstegen ligger som bilaga. I riktlinjen fastställs att primärvården ska skriva akutremiss till specialistpsykiatrin då misstanke om hög suicidrisk utifrån såväl psykisk som somatisk hälsa föreligger. https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/29426/utredning%20behandling%20a v%20akut%20suicidalitet%20hos%20vuxna.pdf?a=false&guest=true Riktlinje långvarig smärta: För långvarig smärta finns idag ingen regional medicinsk riktlinje. Det som finns är så kallade utvidgade terapiråd: Utvidgade terapiråd för icke-farmakologisk av långvarig icke-malign smärta (Terapigrupp smärta Västra Götalandsregionen): Långvarig smärta definieras som smärta som varat mer än 3 månader och skiljs från akut smärta som blivit långvarig. Det står i terapirådet att vid långvarig smärta som blir alltmer utbredd är ursprunglig orsak mindre viktig att fokusera på. Icke-farmakologisk behandling rekommenderas oavsett smärtorsak och ges i kombination med läkemedel vid smärttillstånd där medicin anses ha god effekt. Ickefarmakologisk behandling som rekommenderas är fysisk aktivitet, TENS, utbildning i hanteringsstrategier och i vissa fall sjukskrivning. http://epi.vgregion.se/upload/l%c3%a4kemedel/sm%c3%a4rta/-06%20ickefarmakologisk%20behandling%20av%20l%c3%a5ngvarig%20icke-malign%20sm%c3%a4rta.pdf Klassificering enligt ICD-10-SE: Den internationella sjukdomsklassifikationen ICD är en statistisk klassifikation med diagnoskoder för att gruppera sjukdomar och dödsorsaker för att kunna göra översiktliga statistiska sammanställningar och analyser. Den svenska versionen heter ICD-10-SE, här förkortad till ICD-10. Förutom traditionella diagnoser omfattar klassifikationen ett brett spektrum av symtom, onormala fynd, besvär och sociala förhållanden. I Vårdval Rehab ska diagnos anges enligt ICD-10 vid varje patientbesök. Det kan göras på två sätt, antingen genom att ställa/sätta diagnos vilket avser att konstatera vilken sjukdom/symtom/diagnos patienten har eller genom att registrera diagnos vilket innebär att journalföra en redan ställd diagnos. http://www.vgregion.se/upload/regionkanslierna/vg%20prim%c3%a4rv%c3%a5rd/vg%20prim%c3%a4rv%c3 %a5rd%20- %20Rehabilitering/Registrering%20diagnos%20och%20v%c3%a5rd%c3%a5tg%c3%a4rd%20KV%c3%85%20140 214.pdf För att klassificera sjukdomar enligt ICD-10 inom området psykiskt hälsa är följande tre kapitel relevanta: - Kapitel 5. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) - Kapitel 18. Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras på annan plats (R00-R99) - Kapitel 21. Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården (Z00-Z99) 8

Säkerheten i de medicinska diagnoserna varierar och klassifikationen innehåller som regel inte några kriterier för de angivna diagnoserna. Ett undantag utgör i detta avseende diagnoserna i kapitel 5 Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar. I detta kapitel finns för flertalet diagnoser beskrivningar av den kliniska bilden vilket underlättar en enhetlig diagnossättning. http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskodericd-10 Diagnostisering: Vem som får ställa diagnos inom hälso- och sjukvården är inte reglerat i någon författning. Enligt Socialstyrelsen är det verksamhetschefen som beslutar om vem som har rätt att ställa diagnos på enheten. I allmänhet är det läkare eller tandläkare som gör det. I praktiken kan dock all hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, en funktionsnedsättning eller en skada, ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens. Att ställa en slutgiltig sjukdomsdiagnos kan därför ses som en process, där flera olika yrkesutövare bidrar med sin kompetens. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19891/2015-6-57.pdf Analys av statistik över diagnoser och KVÅ-koder inom vårdval rehab Den statistik som tas fram av Enheten för Primärvård redovisas separat för diagnoser respektive åtgärdskoder (KVÅ). Under hösten lanserades Hugin som är Västra Götalandsregionens webbaserade system för uppföljning av indikatorerna beskrivna i Krav- och kvalitetsboken för Vårdval rehab. Där kan man för vissa parametrar se diagnoser och KVÅ-koder relaterat till varandra. Utifrån den stora differensen mellan vad statistiken visar och vad verksamheterna rapporterar har frågan väckts under projektets gång om statistiken är korrekt, dvs fångar upp allt som rapporterats. I snitt sätter man på rehab 1,3 diagnoser per besök. En fråga som väckts har varit om de patienter som har psykisk ohälsa alltid får en annan diagnos registrerad i kombination när de är på rehab, exempelvis lumbago och depression. Detta skulle i så fall ta ned den procentuella andelen diagnoser psykisk ohälsa. Statistiken i Hugin visar hur många individer som fått en diagnos registrerad inom ett område och när vi jämförde skiljde det inte nämnvärt mot övrig statistik, dvs det är inte dubbel- eller trippeldiagnostisering av psykisk ohälsa som drar ned statistiken. KVÅ-koder som används inom Vårdval Rehab är inte tillräckligt specifika för att kunna fånga riktad behandling för psykisk ohälsa, exempelvis används KVÅ-kod för gruppbaserad patientutbildning till många olika patientgrupper och sätts ofta enskilt, dvs inte i kombination med exempelvis kod för stresshantering. Det visar sig också att man gör olika såväl mellan olika verksamheter som inom den egna verksamheten. 9

Verifiering av statistiken mot verksamheterna genom dialog med några enheter och identifiering av enheter med högre andel registrerade diagnoser inom området I projektets början kontaktade vi några verksamheter för att verifiera om de trodde att statistiken stämde överens med verkligheten. Vi frågade också vilka tankar de hade om vad som behövde förbättras för att få statistiken över diagnoser att bättre visa den faktiska patientgruppen, förutsatt att man behandlade patienterna för psykisk ohälsa på rehabenheterna. Koncernkontoret hade noterat att det inom rehabenheterna fanns en rädsla för att stigmatisera patientgruppen samt att det fanns en varierande kunskap om rättigheter och skyldigheter när det gällde att ställa diagnos respektive registrera funktions- och symtomdiagnoser som rör psykisk hälsa. I dialog med enheterna framkom flera olika anledningar till att man trodde sig underdiagnosticera psykisk ohälsa. Orsakerna var bland annat: - Information från chefläkare att man inte ska sätta diagnoser för psykisk ohälsa såsom depression, utan endast sätta symtomdiagnoser inom rehab. - Användning av diagnoser som generaliserad smärta för allt och att patienter med denna diagnos till följd av exempelvis stress får behandling i stresshanteringsgrupp. - Underdiagnostisering på grund av att patienten inte vill prata om psykisk ohälsa men att man ändå behandlar för det eller modifierar annan behandling när man observerar symtom på psykisk ohälsa. - Dubbel diagnossättning för patienter med psykisk ohälsa de får också annan diagnos men den psykiska ohälsan upplevs svårare att hantera och tar mer energi från personalen. - Patienten söker för annat och sedan låter man den första diagnosen ligga kvar trots att man behandlar för psykisk ohälsa. - Rehabpersonal kan vara rädda för att sätta diagnos som kan vara till patientens nackdel i exempelvisförsäkringsärenden och därför undviker man ibland att en sätta en psykiatrisk diagnos. - Personalen uppger att patienterna inte vill att det ska stå i journalen att de har en psykiatrisk diagnos och därför undviker man att registrera sådan. Vi gjorde också en genomgång av samtliga vårdvalsenheters statistik över psykisk ohälsa för samma månad (maj ) för att se om det gick att urskilja ett mönster för de enheter som hade höga siffror. Sju enheter hade över 10% diagnoser för psykisk ohälsa (10-34%). Bland dessa 7 mottagningar finns både privata och Närhälsan. När vi tittade på dessa rehabenheters hemsidor kunde vi i några fall se möjliga förklaringar såsom att man hade en särskild webb-bokning för psykisk ohälsa och att en verksamhets sjukgymnaster och arbetsterapeuter i flera fall även var presenterade som samtalsterapeuter på hemsidan. Några mottagningar ligger i anslutning till vårdcentralen och använder samma journalsystem vilket skulle kunna vara en förklaring till att man enklare registrerar diagnoser som redan satts av den egna vårdcentralen. De flesta mottagningar med högre grad av diagnossättning har någon form av annonsering på hemsidan för exempelvis stresshantering, sömngrupper, MediYoga etc. Det kan man dock se även på rehabenheter som har en betydligt lägre grad av diagnoser registrerade. Flertalet mottagningar som har en högre grad av diagnossättning säger sig vara extra kunniga inom området och har en hög grad av kompetens och intresse för det psykiska området i personalgruppen. 10

Patienter som kommer till rehabenhet Patienter som söker rehabenheter inom Vårdval Rehab kan komma på flera olika sätt. Antingen skickar annan vårdinstans, exempelvis vårdcentral, en remiss eller så söker patienten själv. När patienten bokar tid kan patienten antingen uppge sökorsak eller endast boka en tid utan att ange varför man söker till rehabmottagningen. Många patienter kommer också till en första bedömning via rehabenhetens drop-in. Sammantaget gör detta att patienter med psykisk ohälsa kan komma till rehab på flera olika sätt (illustreras i bild nedan): Patient med diagnosticerad psykisk ohälsa söker för detta med remiss där diagnos står angivet. Patient med diagnosticerad psykisk ohälsa söker för detta via egen remiss, egen internetbokning eller drop-in. Patient med odiagnosticerad psykisk ohälsa söker för annat, exempelvis smärta, med remiss där annan diagnos står angivet. Patient med odiagnosticerad psykisk ohälsa söker för annan åkomma via egen remiss, egen internetbokning eller drop-in. För varje situation väcks frågeställning om hur rehabmottagningen skall ta sig an patienten avseende utredning, diagnossättning, diagnosregistrering och behandling. Några exempel illustreras i bild nedan: Bild 1: Patienter som kommer till rehabenheter frågeställningar Patient med diagnosticerad psykisk ohälsa. Söker med remiss för behandling av den psykiska ohälsan. Patient med diagnosticerad psykisk ohälsa söker för detta via egen remiss, egen internetbokning eller drop-in. Patient med odiagnosticerad psykisk ohälsa söker för annat, exempelvis smärta. Har remiss med smärtdiagnos. Patient med odiagnosticerad psykisk ohälsa söker för annan åkomma via egen remiss, egen internetbokning eller drop-in. Rehabmottagningen registrerar angiven diagnos. Rehabmottagningen registrerar av patienten uppgiven diagnos. Rehabmottagningen registrerar angiven diagnos. Rehabmottagningen kan vid undersökningstillfället notera en misstänkt psykisk ohälsa och sätta R- eller Z-kod. Utför behandling kopplat till diagnosen. Utför behandling kopplat till diagnosen. Utför behandling kopplad till diagnosen och upptäcker samtidig psykisk ohälsa Utför behandling kopplad till primär sökorsak. Följs den regionala medicinska riktlinjen? Ska diagnos verifieras mot den som satt diagnosen? 1. Återremittera/ rekommendera utredning på VC? 2. Ska patienten behandlas för psykisk ohälsa på rehab i väntan på diagnos psykisk ohälsa? 1. Rekommendera utredning på VC? 2. Ska patienten behandlas för psykisk ohälsa på rehab i väntan på diagnos psykisk ohälsa? 11

Varför registreras inte psykisk ohälsa på rehab i lika hög grad som det behandlas och/eller observeras? Det finns flera orsaker till att psykisk ohälsa inte registreras i lika hög grad som rehabenheterna upplever att patientgruppen förekommer. Under projektets gång har vi identifierat flera olika orsaker samt några förslag på åtgärder (illustreras i bild 2). Samtliga rekommendationer på åtgärd bygger på att patienten önskar hjälp med sin psykiska hälsa: Bild 2: Varför registreras inte psykisk ohälsa på rehab i lika hög grad som det behandlas och/eller observeras (hypoteser) samt förslag på åtgärd: Rehabmottagningen känner inte till den psykiska ohälsan. Patienten söker för annat. Rehabmottagningen observerar symtom på psykisk ohälsa. Patienten söker för annat. Rehabmottagningen har kännedom om psykisk ohälsa. Patienten söker för annat. Rehabmottagningen observerar symtom på psykisk ohälsa. Patienten söker för annat Rehab indentifierar inte den psykiska ohälsan och diagnostiserar därmed inte. Behandlar ej psykisk ohälsa Rehab idetifierar någon form av psykisk ohälsa, men registrerar den inte. Behandlar ej psykisk ohälsa Rehab registrerar inte diagnos psykisk ohälsa eftersom: 1. Rädsla att stigmatisera/medikalisera. 2. Patieten vill inte att rehab registrerar diagnosen i journalen. Rehab diagnosticerar inte psykisk ohälsa eftersom: 1. Saknar behörighet att sätta diagnos 2. Rädsla att stigmatisera/ medikaliser 3. Patieten vill inte att rehab registrerar diagnosen i journalen. Psykisk ohälsa påverkar ej val av behandling (men kanske resultat?) Psykisk ohälsa påverkar ej val av behandling (men kanske resultat?) Rehab gör åtgärd för psykisk ohälsa och annat. Rehab gör åtgärd för psykisk ohälsa och annat. Föreslagen åtgärd: Ökad kunskap om psykisk ohälsa. Föreslagen åtgärd: Ökad kunskap om psykisk ohälsa. Föreslagen åtgärd: Verifiera diagnos? Registrera diagnos Information om anvisning daterad 140214* Föreslagen åtgärd: Information om anvisning daterad 140214* Hänvisa patienten för utredning? *http://www.vgregion.se/upload/regionkanslierna/vg%20prim%c3%a4rv%c3%a5rd/vg%20prim%c3 %a4rv%c3%a5rd%20- %20Rehabilitering/Registrering%20diagnos%20och%20v%c3%a5rd%c3%a5tg%c3%a4rd%20KV%c3%85 %20140214.pdf 12

Doktorsavhandling Louise Danielsson: Moved by movement A personcentered approach to physical therapy in the treatment of major depression Avhandlingen studerar fysioterapi i form av konditionsträning respektive basal kroppskännedom som tilläggsbehandling för personer med depression. I sammanfattningen står att Resultaten pekar övergripande mot att rörelsebaserade, fysioterapeutiska behandlingar såsom guidad konditionsträning eller basal kroppskännedom påverkar depressiva symptom positivt och förändrar upplevelsen av den egna kroppen och handlingsförmågan. Särskilt god effekt hade konditionsträning i små grupper hos fysioterapeut, där upplägget genomsyrades av ett person-centrerat förhållningssätt. Remissfritt till rehab 1999 tog Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslut om att samma år avskaffa remisskravet för behandling hos sjukgymnast inom den offentligt finansierade vården. I underlaget som ligger till grund för beslutet Remisskrav till sjukgymnast- en översyn beskrivs de ekonomiska konsekvenserna av förslaget utifrån ökad/minskad vård. Sjukgymnasternas kompetens att diagnostisera berörs inte. Lena Nordeman, FoU-chef Södra Älvsborg, skrev sin avhandling kring direct access till sjukgymnast vid nydebuterad ländryggsmärta. Hennes arbete var betydelsefullt vid övergången till remissfritt till sjukgymnast i Sverige. Vid telefonsamtal med Lena framkommer att man noga följt remissfriheten kopplat till muskuloskeletala systemet (M-koder). Där finns mycket forskning som stödjer att arbetssättet är säkert och effektivt. Mindre beforskat är det inom andra områden, t.ex. hos patienter med psykisk ohälsa. ICF ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) är en av WHO:s huvudklassifikationer. ICF erbjuder en struktur och ett standardiserat språk för att beskriva funktionstillstånd och funktionshinder i relation till hälsa. ICF kan användas som kliniskt verktyg för att beskriva och strukturerat dokumentera aktuellt funktionstillstånd, sätta mål, bedöma behov och följa resultat inom olika områden inom vård och omsorg. De kan också användas som statistiskt verktyg för att samla in och sammanställa data för olika ändamål, verktyg inom forskning, socialpolitiskt verktyg vid planering av social trygghet och ersättningssystem samt som redskap inom utbildningssystemen för att bl.a. utforma läro- och kursplaner. 13

Diskussion Kartläggning av komplexiteten avseende diagnostisering av patienter med psykisk ohälsa: När patienten kommer till rehabmottagningen med psykisk ohälsa och rehab väljer att behandla patienten för den psykiska ohälsan är rehab skyldiga att ange en diagnos kopplad till behandlingsinsatsen. För patienter som har en, av behörig profession, fastställd diagnos är rehab ansvariga för att registrera denna diagnos och att se till att den behandling som ges följer de regionala medicinska riktlinjerna och/eller har stöd i forskning. Flertalet patienter på rehab kommer dock utan remiss. För patienter som kommer utan diagnos är rehab ansvariga för att identifiera hälsotillstånd och sätta r- eller z-kod. Vid misstanke om psykisk ohälsa ska dock patienten även lotsas vidare till annan vårdgivare som kan ställa diagnos, exempelvis läkare på vårdcentral. Detta för att inte missa annan bakomliggande orsak till symtomen samt att säkerställa att patienten får rätt behandling. Figur nedan visar på de olika vägar patienten och rehab bör ta för att säkerställa att patienten får en korrekt diagnos och behandlas för denna på ett korrekt sätt. F, R- och Z-koder enligt ICD-10 F-koderna klassificerar psykiska sjukdomar, syndrom samt beteendestörningar och ställs som regel av läkare. Bland R-koderna klassificeras symtom där man ännu inte kunnat fastställa en diagnos. Z-koderna är delvis omdebatterade eftersom de ibland beskrivs som koder på tillstånd som inte egentligen ska finnas inom hälsooch sjukvården. En bidragande faktor till denna uppfattning kan vara att Z-koder inte genererar någon inkomst 14

till vårdcentraler. De är också koder som beskriver anledning till kontakt med hälso- och sjukvården av annan orsak än sjukdom, t.ex. inför en leverdonation. Inom Vårdval Rehab används några Z-koder som kvalitetsindikatorer för uppföljning bland annat inom HUGIN. Utifrån att rehabpersonal sällan har möjlighet att ställa F-koder och att R-koderna inte alltid täcker behovet ser vi att Z-koder i de fall är det bästa alternativet att använda inom rehabverksamhet. Det är dock viktigt att veta att samma klassifikation används på olika sätt på vårdcentraler och rehabenheter. ICF som alternativ till ICD-10-SE I förarbetet inför projektansökan och under projektet har vi identifierat olika anledningar och teser till att rehabenheter inte registrerar/sätter diagnoser i den utsträckning som patienter förekommer på mottagningarna. En anledning är sannolikt att rehab inte har möjlighet att diagnostisera enligt de regionala medicinska riktlinjer som finns utifrån att de färdigheter/utredningsmöjligheter (t.ex. labprover) som krävs för diagnostisering inom psykisk ohälsa inte omfattas i arbetsterapeuters och fysioterapeuters kompetensområde. Under projektet har vi resonerat kring om ICD-10 kan ersättas med ICF. I aktuell Krav- och kvalitetsbok finns inget krav på att koda enligt ICF. Vi vet dock att det är ett språk som upplevs som vårt språk bland rehabpersonal och används i allt större utsträckning vid t.ex. utvecklande av journalsystem. Som exempel kan ges att Närhälsans nya journalsystem, AsynjaVisphs sökord bygger på ICF-struktur. Som alternativ till att koda diagnos för en person med depression enligt ICD-10 skulle man kunna beskriva hens funktion- och aktivitetstillstånd med ICF-koderna; b130 Energi och driftfunktioner och d230 Att genomföra daglig rutin. Vid sammanställning av statistik skulle vi då få patienterna på rehab beskriva utifrån funktionsområde, men inte diagnos. För att fånga förändringar över tid kan även graderingsskalan 0-4 användas. Fördelen är att det skulle ge rehab en klassifikation som de har möjlighet att använda fullt ut. En nackdel är dock att rehab och övrig sjukvård inte använder samma kodning och då inte fullt ut pratar samma språk. Patienter med psykisk ohälsa som inte behandlas för den psykiska ohälsan på rehab Under rapportskrivandets gång och de diskussioner vi haft under hösten har det blivit tydligt att patienter med psykisk ohälsa ofta finns på rehabenheterna. Däremot har vi fått uppfattningen om att rehab inte alltid behandlar patienten för den psykiska ohälsan. Som beskrivits ovan är samsjukligheten stor och det är vanligt att patienter söker rehab på grund av smärta och att den psykiska ohälsan kanske behandlas någon annanstans, om den över huvud taget behandlas. I många fall påverkar den psykiska ohälsan behandlingen såtillvida att den beskrivs i mötet med fysioterapeut eller arbetsterapeut och många gånger kan den behandling som ges behöva modifieras för att ta hänsyn till den psykiska ohälsan. Tillståndet kan också påverka resultatet av insatt behandling. Att patienterna finns inom rehab syns dock inte i statistiken och rehab har varken rättighet eller skyldighet att registrera en diagnos som de inte behandlar. Vi behöver titta vidare på om patienter som är i behov av behandling för sin psykiska ohälsa inte får det på regionens rehabenheter och vad det i så fall beror på. 15

Vårdval för patienter med psykisk ohälsa Under projektets gång har frågan väckts kring hur de olika vårdvalen påverkar omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa. Sannolikt får patienterna relativt snabb tillgång till vård inom Vårdval Rehab med krav på besök inom 7 dagar. Traditionellt sett brukar man hävda att samverkan och teamarbete är av stor vikt för denna patientgrupp och ser man till de riktlinjer som finns för behandling är arbetsterapi respektive fysioterapi nästan aldrig den enda behandling som bör erbjudas. Såväl vårdcentraler som rehabenheter är skyldiga att informera om det fria vårdvalet och får inte bygga upp behandling som tvingar patienter att lista sig eller välja den ena vårdgivaren framför den andra. Vårdcentral och rehabenhet kan dock bygga upp ett samarbete, t.ex. via patientutbildningar och upplysa aktuella patienter om möjligheten att delta. Om patienten väljer en annan vårdcentral respektive rehab är enheterna skyldiga att samverka enligt Krav- och kvalitetsböckerna. Att anställningarna ligger på olika ställen, arbetsterapeuter och fysioterapeuter inom Vårdval Rehab, läkare, sjuksköterskor och psykologer inom VGPV, kan försvåra samarbetet, samtidigt som en viktad ersättning ges enligt Krav- och kvalitetsboken för teambesök där patienten träffar två eller flera yrkeskategorier samtidigt oavsett vårdval. 16

Fortsatt arbete Det prioriterade fokusområdet för och fortsatt för 2017 är: - Kunskapsuppbyggnad för att uppmärksamma, beskriva patientgruppen genom säkrare användning av ICD-10 och KVÅ-koder inom området långvarig smärta och psykisk ohälsa. Under hösten har vi identifierat svårigheter med att öka användningen av ICD-10 då rehabpersonal inte på egen hand kan/får diagnostisera eller utesluta differentialdiagnoser inom psykisk ohälsa. Det i kombination med remissfrihet där många patienter kommer till rehab utan att först varit på vårdcentralen ställer stora krav på samverkan. Följande punkter kommer projektet att fördjupa sig i under våren 2017: - Behövs ett beslutsstöd/triagering för odiagnostiserade patienter med symtom på psykisk ohälsa på rehab? - Samverkan med vårdsamordnare psykisk hälsa på vårdcentral? - Annan typ av samverkan mellan vårdcentral och rehabenhet, finns det utrymme för exempelvis fler patientutbildningar? - Prova ett annat arbetssätt på några enheter, motsvarande finns inom VGPV? Projektform? - Identifiera och lyfta fram goda exempel inom Vårdval Rehab? - Utreda möjlighet till ytterligare tilläggsuppdrag, krav på kompetens, viktning för patientgruppen Vårdval rehab? - Koda med ICF istället för ICD-10? Projektet fortsätter under 2017. Hanna Söderberg Karin Jacobsson Projektledare Projektledare hanna.soderberg@vgregion.se karin.jacobsson@vgregion.se 072-721 14 80 070-082 53 57 17