Långtidsuppföljning av patienter som har genomgått det multimodala smärtrehabiliteringsprogrammet i Sandviken

Institutionen för psykologi Psykologexamensuppsats, 30 hp Vt 2008 Långtidsuppföljning av patienter som har genomgått det multimodala smärtrehabiliteringsprogrammet i Sandviken Sonja Hedlund och Caroline Nordlund Handledare: Timo Hursti Examinator: Ann-Margret Rydell

Tack Vi vill tacka alla deltagare som har ställt upp i vår studie. Ett särskilt tack till vår handledare Timo Hursti. Med insiktsfulla kommentarer, gedigen erfarenhet, tålamod och vänlighet har du guidat oss genom hela uppsatsprocessen. Tack även till Jonas Renöfält vid Länskliniken för rehabiliteringsmedicin, Sandvikens Närsjukhus, för goda råd och praktisk hjälp som gjort det möjligt för oss att genomföra undersökningen. 2

Sammanfattning Syftet med studien var att följa upp två patientgrupper som genomgick smärtrehabiliteringsprogrammet i Sandviken för 2 respektive 5 år sedan. I studien undersöktes också om variabler som tidigare visat sig predicera arbetsgrad även gör det i denna studie. Slutligen undersöktes om deltagare som arbetar idag skiljer sig från dem som inte arbetar på variabler där skillnader tidigare uppmätts. Resultaten påvisade minskningar i smärtintensitet och smärtans upplevda inverkan på aktivitet, vilka var relativt stabila över tid för båda grupperna, och generellt låg kring gränserna för svaga och måttliga effekter. För aktivitetsgrad var effektutvecklingen varierande för båda grupperna medan de för upplevd egenkontroll låg kring gränsen för svag effekt över alla mätpunkter. Gällande fysisk funktionsförmåga försämrades båda gruppernas effekter successivt och låg vid flertalet mätpunkter långt under gränsen för svag effekt. Resultaten för livstillfredsställelse var generellt sett negativa eller blandade förutom tillfredsställelsen med den kroppsliga hälsan där effekterna generellt sett var relativt goda. För depressivitet och ångest låg samtliga resultat under gränsen för svag effekt. Effekterna för arbetsgrad ökade successivt för båda grupperna och en svag effekt uppnåddes vid 2- respektive 5- årsuppföljningarna. Ingen av de undersökta variablerna predicerade arbetsgrad vid den aktuella långtidsuppföljningen. I grupp 2005 uppmätte de som arbetar bättre resultat än de som inte arbetar på alla variabler utom en, medan de som arbetade i grupp 2002 hade bättre resultat på endast en variabel. Trots få och låga effekter indikerar resultaten för vissa variabler att det kan vara möjligt att åstadkomma långtidseffekter med smärtrehabiliteringsprogrammet, men givet studiens design bör slutsatser dras med försiktighet. Med tanke på att det råder brist på långtidsuppföljningar av multimodala smärtrehabiliteringsprogram kan dessa fynd öka förståelsen av deltagarnas situation över tid och bidra till att fylla kunskapsluckan. 3

Innehållsförteckning INLEDNING... 6 AKUT SMÄRTA... 6 LÅNGVARIG SMÄRTA... 7 DEN BIOPSYKOSOCIALA MODELLEN FÖR LÅNGVARIG SMÄRTA... 8 Psykologiska faktorer i den biopsykosociala modellen... 8 Kognitiva faktorer... 8 Affektiva faktorer... 9 Sociokulturella faktorer i den biopsykosociala modellen... 10 MULTIMODAL SMÄRTREHABILITERING... 11 TIDIGARE FORSKNING OM MULTIMODAL SMÄRTREHABILITERING... 11 Smärtintensitet... 12 Fysisk funktionsförmåga och aktivitet... 13 Upplevd inverkan på aktivitet... 14 Livstillfredsställelse... 15 Arbete och sjukskrivning... 15 Upplevd egenkontroll... 16 Depression... 16 Ångest... 16 Predicerande variabler för arbetsgrad... 17 SMÄRTREHABILITERINGSPROGRAMMET I SANDVIKEN... 17 SYFTE... 19 FRÅGESTÄLLNINGAR... 19 METOD... 20 DESIGN... 20 DELTAGARE... 21 Urval... 21 Bortfall... 21 Demografisk beskrivning av deltagarna... 21 MÄTINSTRUMENT... 22 Multidimensional Pain Inventory (MPI)... 22 Smärtintensitet... 23 Aktivitet... 23 Upplevd inverkan på aktivitet... 23 Upplevd egenkontroll... 23 Disability Rating Index (DRI)... 24 LiSat-11... 24 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)... 24 Övrigt... 25 Arbetsgrad... 25 Nytta av kurskunskaper... 25 Ytterligare rehabilitering... 25 PROCEDUR... 25 STATISTISKA ANALYSER... 26 Frågeställning 1... 26 Frågeställning 2... 27 Frågeställning 3... 27 Övrigt... 27 Bortfall... 27 Saknade data... 28 RESULTAT... 28 BORTFALLSANALYS... 28 RESULTAT FRÅGESTÄLLNING 1... 28 Smärtintensitet... 28 Aktivitet... 29 4

Upplevd inverkan på aktivitet... 29 Upplevd egenkontroll... 29 Klinisk signifikans... 30 Fysisk funktionsförmåga... 31 Normjämförelse... 31 Livstillfredsställelse... 31 Normjämförelse... 35 Depressivitet och ångest... 35 Klinisk signifikans... 36 Arbetsgrad... 37 Normjämförelse... 37 RESULTAT FRÅGESTÄLLNING 2... 38 RESULTAT FRÅGESTÄLLNING 3... 38 Övriga resultat... 39 Nytta av kurskunskaper... 39 Ytterligare rehabilitering... 39 DISKUSSION... 40 SAMMANFATTNING AV RESULTATEN... 40 Frågeställning 1... 40 Frågeställning 2... 41 Frågeställning 3... 41 Övrigt... 41 Nytta av kurskunskaper... 41 Ytterligare rehabilitering... 41 RESULTATDISKUSSION... 42 Frågeställning 1... 42 Frågeställning 2... 44 Frågeställning 3... 44 METODDISKUSSION... 44 Intern validitet... 44 Extern validitet... 45 Andra spörsmål rörande metod... 46 Mätinstrument... 46 Utfallsmått... 46 SAMMANFATTANDE KOMMENTAR... 47 FRAMTIDA FORSKNING... 47 REFERENSLISTA... 48 BILAGOR... 53 BILAGA 1... 53 BILAGA 2... 54 BILAGA 3... 55 BILAGA 4... 56 BILAGA 5... 57 5

Inledning Långvarig smärta är ett stort samhällsproblem i Sverige idag. Man räknar med att 20 % av befolkningen lider av måttligt svår eller svår långvarig smärta (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2006). Enligt studier i Skandinavien handlar mellan 20 och 40 % av besöken hos primärvårdsläkare om smärta och mer än 30 % av sjukskrivningarna är smärtrelaterade. Långvariga smärtor associeras med ökad sjukvårdskonsumtion, och förekomsten ökar vanligtvis med stigande ålder. Av de individer som drabbas av långvarig smärta har uppskattningsvis mellan en fjärdedel och en tredjedel svårt att leva med, och hantera, sin smärta och följderna av den (Borg, Gerdle, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2006). Dessutom är samhällskostnaderna höga. År 2003 uppskattades dessa till ca 87,5 miljarder kronor (SBU, 2006). International Association for the Study of Pain (1979) definierar smärta som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (p. 250). Smärta är en subjektiv upplevelse (Borg et al., 2006; Gatchel, Peng, Peters, Fuchs & Turk, 2007) och ett flertal faktorer ligger till grund för smärtupplevelsen. Till dessa hör, förutom känselfunktionen, även kognitiva faktorer och känslomässiga reaktioner. Kroppsfunktioner, såsom motorik samt endokrina och immunologiska system, påverkas också (SBU, 2006). Akut smärta För att individen ska överleva är det av yttersta vikt att reagera på ett lämpligt sätt vid akut smärta (SBU, 2006). I detta skede kan det vara funktionellt att röra den skadade kroppsdelen mindre, eftersom det underlättar läkning genom att skadan skyddas (Turk & Monarch, 2002). Definitionen av akut smärta är att den varar upp till 3 till 4 veckor. Kännetecken för akut smärta är bland annat att personen som lider av den tillfälligt minskar sina aktiviteter, söker hjälp och blir beroende av olika metoder som lindrar smärtan, exempelvis medicin. Även nedstämdhet och oro kan följa på smärtan, oberoende av om personen uppfattar att det är möjligt att kontrollera smärtan eller inte (Linton, 2005). 6

Det verkar finnas egenskaper hos akut smärta som i ett tidigt stadium ger ökad risk för att smärtan ska bli långvarig. Bland annat verkar initial smärtintensitet, antal episoder med akut smärta samt smärtans varaktighet ha betydelse (SBU, 2006). Långvarig smärta Tidsgränsen för när smärta anses som långvarig varierar mellan 3 eller 6 månader (SBU, 2006). Det är vanligt att smärtan förekommer i olika områden av kroppen samtidigt, eller att smärtan är utbredd över större delen av kroppen (Borg et al., 2006). Långvarig smärta skiljer sig från akut smärta genom att den till viss del grundar sig i varaktiga förändringar i vävnader och nervbanor. Dessa förändringar är i inledningsskedet möjliga att vända tillbaka men det blir svårare ju längre tillståndet pågår, vilket innebär att möjligheterna att bli av med långvarig smärta är att betrakta som små (SBU, 2006). Detta kan man exempelvis se i studier av kohorter från den generella svenska populationen. Andersson (2004) fann att 85 % av dem som 12 år tidigare hade långvarig smärta fortfarande ingick i denna kategori. Bergman, Herrström, Jacobsson och Petersson (2002) fann vid sin 3-årsuppföljning att av dem som initialt hade långvarig spridd smärta fanns 56,9 % kvar inom den gruppen, 26,8 % hade övergått till långvarig regional smärta och 16,3 % hade ingen långvarig smärta alls. Det är dock ofta möjligt att minska smärtintensiteten och negativa konsekvenser av smärtan (SBU, 2006). Liksom den akuta smärtan skiljer sig den långvariga smärtan åt mellan individer och olika typer av smärttillstånd, både när det gäller funktion och följder (SBU, 2006). Trots variationerna har man funnit att långvarig smärta ofta hänger ihop med ökning av andra symtom, såsom oro, depression och andra kroppsliga besvär (Borg et al., 2006). I det här skedet ser man också en tendens till att den drabbade överkonsumerar mediciner och söker vård upprepade gånger. Det kan även ha skett en betydande minskning av personens förmåga att utföra aktiviteter (Linton, 2005). Man har även funnit att jämfört med personer med andra medicinska åkommor upplever personer med långvarig smärta lägre livskvalitet (SBU, 2006). Skillnaderna är dock stora mellan hur mycket livstillfredsställelsen påverkas för olika personer (Borg et al., 2006). Bland de långvariga smärttillstånden anses muskuloskeletala smärtor vara vanligast (SBU, 2006). Dessa smärttillstånd kommer till en början vanligtvis i perioder, som efterhand blir frekventare och längre. Utvecklingsprocessen för långvariga smärttillstånd är dynamisk och 7

komplex, och i denna process har psykologiska komponenter i samverkan med miljöfaktorer stor betydelse (Borg et al., 2006). Den biopsykosociala modellen för långvarig smärta Den tidigaste modellen av smärta var den biomedicinska modellen, som utgick från att de symtom som personer rapporterade var resultaten av en sjukdom med biologisk grund. Aspekter tillhörande kroniska tillstånd, såsom depression, psykosocial funktionsnedsättning och sömnsvårigheter sågs som sekundära reaktioner på sjukdomen vilka skulle försvinna om sjukdomen botades. Om de så kallade sekundära reaktionerna inte försvann började man spekulera i om problemen istället var psykologiska. Modellen hade med andra ord en dikotom syn på symtom, som att de antingen hade somatiska eller psykologiska grunder (Turk & Monarch, 2002) och kritiserades för att den inte gav plats åt psykologiska och sociala aspekter av sjukdom (Engel, 1977). Detta har lett fram till utvecklingen av den biopsykosociala modellen. Den biopsykosociala modellen för långvarig smärta utgår från antagandet att långvarig smärta är ett komplext fenomen som är sammansatt av många faktorer vilka påverkar uppkomst och bibehållande av problematiken. Faktorerna kan vara individuella (exempelvis ålder och kön), knutna till smärtan eller andra sjukdomar, psykologiska, sociodemografiska, arbetsrelaterade eller ekonomiska. Den biopsykosociala modellen utgör ett försök att samordna de olika delarna genom att se långvarig smärta ur ett multifaktoriellt perspektiv. I en biopsykosocial analys av smärtan kartläggs såväl smärtmekanismer, psykologiska, kroppsliga och sociala konsekvenser som konsekvenser knutna till tillståndet (SBU, 2006). Psykologiska faktorer i den biopsykosociala modellen Psykologiska faktorer påverkar, och påverkas av, smärtupplevelse och smärtbeteenden, det vill säga det människor gör och säger när de har ont (Gatchel et al., 2007). Kognitiva samt affektiva faktorer hör till de huvudsakliga psykologiska aspekterna (SBU, 2006). Kognitiva faktorer Patienter kan uppvisa mycket stora skillnader i sina föreställningar om smärtan, trots att de har liknande smärtbakgrund. Vissa föreställningar kan vara problematiska eftersom de bland annat kan leda till att smärtan ökar, till försämrad funktion och ökat lidande. Om man tror att sannolikheten är hög att smärtan kommer att fortsätta kan man till exempel bli ganska passiv i sina försök att hantera smärtan. Både föreställningar och tolkningar av själva smärtan och 8

föreställningar om förmågan att kunna fungera trots sin smärta verkar vara viktiga i förståelsen av patienternas funktionsnedsättning, hur väl patienterna svarar på behandling och hur väl de följer behandlingen (Turk & Monarch, 2002). Graden av uppfattad kontroll över smärtan är också av stor betydelse. Det är vanligt att patienter med långvarig smärta tror att de har begränsad förmåga att kontrollera sin smärta. Sådana maladaptiva, negativa föreställningar kan förstärka inaktivitet och de är även associerade med psykologisk funktion och medicinanvändning (Turk & Monarch, 2002). Självförmåga, som handlar om i vilken grad individen tror på den egna kapaciteten att styra situationer i enlighet med egna önskemål, är starkt kopplad till kontrollerbarhet. Låg nivå av självförmåga har kopplats till högre grad av smärta, mer negativa följder i vardagen, lägre psykisk funktion och ogynnsamt behandlingsresultat (SBU, 2006). Det har även visat sig att hög grad av självförmåga är relaterad till förhöjd fysisk aktivitet (Linton, 2005). Katastrofiering innebär överdrivna och negativa föreställningar om smärta. Individer med detta förhållningssätt till smärtan tenderar att skatta smärta högre än andra. Katastroftankar och -beteenden ses som vidmakthållande faktorer för långvarig smärta och följderna av den (Geertzen, van Wilgen, Schrier & Dijkstra, 2006). Copingstrategier handlar om hur en individ hanterar stressorer, såsom långvarig smärta och dess konsekvenser. I studier om coping vid långvariga smärttillstånd används ofta olika mätmetoder och definitioner, vilket försvårar jämförelse av studierna. Vanligtvis skiljer man mellan aktiva och passiva copingstrategier (SBU, 2006). Aktiva strategier innebär att man försöker fungera trots smärtan eller att man distraherar sig från smärtan genom att exempelvis ignorera den eller aktivera sig. Passiva strategier innebär att man begränsar sina aktiviteter och är beroende av andra för att få hjälp med att kontrollera smärtan (Turk & Monarch, 2002). De aktiva strategierna har kopplats till ökad funktion och bättre mående (SBU, 2006) och de passiva till depression och högre grad av smärta. Utöver dessa fynd finns det dock inga bevis för att någon copingstrategi skulle vara bättre än någon annan. Det är snarare troligt att strategiernas effektivitet varierar beroende på tidpunkt och individ (Turk & Monarch, 2002). Affektiva faktorer Smärta leder ofta till ett stort lidande och är förknippad med negativa affekter såsom nedstämdhet och ångest (Linton, 2005). Depression förekommer ofta samtidigt som långvarig 9

smärta och mycket pekar på att depressionen kommer som en följd av smärtan, inte tvärtom. Individer med denna komorbiditet uppger en högre nivå av smärtintensitet än de som inte har depression (SBU, 2006). Även ångest är vanligt förekommande hos patienter med långvarig smärta (Turk & Monarch, 2002). Rädsla och ångest är normala följder av smärta som kan göra att individen undviker beteenden som förväntas framkalla smärta. Undvikandet är funktionellt vid akut smärta (SBU, 2006). I förlängningen leder det dock till att tillståndet försämras eftersom minskad nivå av fysisk aktivitet inte bara kan få fysiska konsekvenser, som viktökning, minskad muskelstyrka och försämrad rörlighet, utan även leda till psykologiska förändringar, som depression och ångest, samt minskning av sociala aktiviteter och ekonomiska förluster. Försämringarna leder i sin tur till ökad smärtupplevelse, negativa förväntningar samt ökat undvikande. Det ömsesidiga förhållandet mellan rädsla och undvikande antas ligga till grund för bibehållet smärtbeteende och handikapp (Asmundson, Vlaeyen & Crombez, 2004). Sociokulturella faktorer i den biopsykosociala modellen Sociokulturella faktorer sätter ramen för reaktionerna på, och beskrivningen av, smärtan genom att bestämma vad som är tabubelagt respektive accepterat inom olika kulturer. Man har funnit kulturella skillnader i reaktionssätt på smärtstimuli och smärtupplevelse. Social påverkan sker även i samspelet med andra personer. Exempelvis kan föräldrar genom modellinlärning föra vidare reaktionsmönster på smärta till sina barn, såsom att söka vård eller ta mediciner (Linton, 2005). På samma sätt kan man även lära sig att visa smärtbeteenden (Turk & Monarch, 2002), exempelvis hållning, ansiktsuttryck och beskrivning av smärtan. Smärtbeteenden initieras vanligtvis av en vävnadsskada och de kan fortsätta att uppvisas även efter att skadan är läkt. En av anledningarna till bibehållna smärtbeteenden är att de är ett resultat av att man har skyddat de aktuella kroppsdelarna överdrivet mycket eller använt dem för lite (Fordyce, Roberts & Sternbach, 1985). En annan är att smärtbeteendena har blivit positivt förstärkta, genom exempelvis uppmärksamhet från personer i omgivningen (Turk & Monarch, 2002). Detta innebär att dessa beteenden också kan minska i frekvens om omgivningen börjar ignorera dem (Fordyce et al., 1985). Smärtbeteendena kan även bli negativt förstärkta genom att de leder till smärtlindring eller genom att man slipper oönskade aktiviteter (Turk & Monarch, 2002). Andra sociala faktorer av betydelse i den biopsykosociala modellen för långvarig smärta är till exempel tidigare erfarenheter av behandling, stressorer i omgivningen, socialt stöd och arbetshistoria (Gatchel et al., 2007). 10

I dagsläget ligger den biopsykosociala modellen till grund för diagnostik, behandling och rehabilitering inom området (SBU, 2006), och det är utifrån detta perspektiv på långvarig smärta som multimodala rehabiliteringsprogram har utvecklats (Dysvik, Guttormsen Vinsnes & Eikeland, 2004). Multimodal smärtrehabilitering Multimodal rehabilitering, det vill säga breda och samordnade rehabiliteringsprogram, kan omfatta vitt skilda åtgärder i olika kombinationer, till exempel sjukgymnastiska, psykologiska, sociala och pedagogiska (SBU, 2006). Mycket generellt uttryckt är målet för rehabilitering att i en ny livssituation med bestående besvär uppnå optimal hälsa och välbefinnande (Borg et al., 2006). Vanliga mål vid smärtrehabilitering är därför bland andra ökad funktionsförmåga, arbetsåtergång, minskad sjukskrivning och ökad livskvalitet (SBU, 2006). Inom KBT-baserad multimodal smärtrehabilitering, vilken är vanlig i Sverige, kombineras träning i beteendemässiga och kognitiva copingfärdigheter, såsom beteendeaktivering/aktivitetsplanering, avslappning, exponering och social färdighetsträning, med teoriutbildning om smärta (Borg et al., 2006). Multimodal rehabilitering för långvarig smärta har bättre evidens, och är utvärderad i högre grad, än merparten av interventioner och behandlingar för detta tillstånd (Gatchel & Okifuji, 2006). Denna typ av rehabilitering används när behoven är tämligen stora och komplexa. Problem som kan ha utvecklats under ett flertal år kan naturligtvis inte lösas under ett rehabiliteringsprogram som varar i några veckor. Smärtrehabiliteringen utgör snarare inledningen till en långvarig process för den enskilda individen (Borg et al., 2006). Tidigare forskning om multimodal smärtrehabilitering SBU gjorde år 2006 en utvärdering av olika metoder som avser behandla långvarig smärta. Metoderna som ingick i utvärderingen var multimodal rehabilitering, kognitiv beteendeterapi, läkemedelsbehandling, instrumentmetoder (såsom ryggmärgsstimulering), fysisk aktivitet/träning, avspänning, biofeedback, massage, manipulation, fysikalisk terapi, ortroser, akupunktur och övriga metoder såsom lerbad, yoga och hypnos. De fann att multimodal rehabilitering långsiktigt ger bättre resultat än passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser när det gäller smärtminskning, återgång till arbete och sjukskrivningslängd (SBU, 2006). 11

SBU (2006) uppmärksammade även att det inom smärtforskningen används en mängd olika utfallsmått och att det verkar saknas samstämmighet kring hur man ska mäta behandlingseffekterna. Detta gör det svårt att göra jämförelser av behandlingseffekter mellan olika studier. Ytterligare en svårighet vid utvärdering av multimodala rehabiliteringsprogram är kombinationen av, och relationerna mellan, olika programkomponenter (Koopman et al., 2004). För att underlätta läsningen av empirigenomgången i den aktuella uppsatsen presenteras därför resultaten utifrån vanligt använda utfallsvariabler. Vid jämförelse av resultaten i studier med olika design har vi inte sett något mönster, varför resultaten under varje utfallsvariabel presenteras utifrån uppföljningstid, oberoende av design. De resultat som benämns korttidsresultat inkluderar studier som mäter resultaten direkt efter behandlingen och upp till 6 månader efter avslutad behandling. Till långtidsresultat räknas de som uppmätts 1 år eller mer efter behandlingsavslut. I empirigenomgången ingår bland andra resultaten från två olika 1-årsuppföljningar som Nationella registret över smärtrehabilitering (NRS) har gjort. Den ena redovisar resultat för patienter som under åren 2003-2005 avslutade det multimodala smärtrehabiliteringsprogrammet i Sandviken (NRS, 2006), vilket är det program som följs upp i den aktuella studien. Den andra redovisar resultat för totalgrupp, baserat på 14 patientgrupper i Sverige (där Sandviken ingår) som avslutat multimodala smärtrehabiliteringsprogram under åren 2001-2004 (NRS, 2005). Dessa två patientgrupper benämns fortsättningsvis Sandvikengruppen respektive totalgruppen. Smärtintensitet Smärtintensitet används mycket ofta som utfallsmått i studier som utvärderar smärtrehabiliteringsprogram. Som nämnts ovan har denna utfallsvariabel visat sig minska i större utsträckning till följd av multimodal behandling än av passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser (SBU, 2006). När det gäller korttidsuppföljningar finner somliga inga positiva resultat gällande smärtintensitet (Jannert & Johansson, 1995; Johansson, Dahl, Jannert, Melin & Andersson, 1998; Lang, Liebig, Kastner, Neundörfer & Heuschmann, 2003), medan andra gör det (Angst, Brioschi, Main, Lehmann & Aeschlimann, 2006; Huge et al., 2006; Wilgen van, Bloten & Oeseburg, 2007). 12

Ett flertal långtidsuppföljningar rapporterar signifikant smärtminskning (Johansson et al., 1998; Jensen & Bodin, 1998; Lillefjell, Krokstad & Espnes, 2006; Lillefjell, Krokstad & Espnes, 2007; NRS, 2005, 2006; Patrick, Altmaier & Found, 2004; Peters, Large & Elkind, 1992; Westman et al., 2006). Det finns dock även exempel på mer nedslående resultat. Bendix, Bendix, Hæstrup och Busch (1998a) gjorde en 5-årsuppföljning i form av två randomiserade, parallella gruppstudier. I den ena (projekt A) jämfördes programmet med en obehandlad kontrollgrupp, i den andra (projekt B) jämfördes programmet med två mindre intensiva behandlingsprogram. De fann ingen signifikant skillnad mellan grupperna i något av projekten vare sig när det gällde ryggsmärta eller bensmärta. Bendix, Bendix, Labriola och Bækgaard (1998b) gjorde en 2-årsuppföljning med samma projektindelningar och fann då blandade resultat i projekten. Maruta, Malichoc, Offord och Colligan (1998) följde upp en grupp patienter som för 13 år sedan behandlades på ett multimodalt smärtbehandlingscenter. Resultaten visade att 68 % rapporterade sämre eller mycket sämre nivå av kroppslig smärta än normalpopulationen. Även i metaanalyser är resultaten blandade. Flor, Fydrich och Turk (1992) fann att multimodala program hade fördelaktig effekt på smärtintensitet och att den var stabil över tid. Guzmán och medarbetare (2001) konstaterade i sin granskning av randomiserade kontrollerade studier att det fanns måttligt stöd för att intensiva multimodala program minskade smärta. Däremot fann de inget stöd för mindre intensiva polikliniska program. Gatchel och Okifuji (2006) drog slutsatsen att omfattande smärtprogram leder till varierande resultat när det gäller smärtminskning. Den genomsnittliga smärtreduktionen ligger mellan 20 och 30 %, vilket är jämförbart med medicinsk behandling. Slutligen rapporterade Hoffman, Chatkoff, Papas och Kerns (2007) att multimodala rehabiliteringsprogram inte hade positiva effekter på smärtintensitet. Fysisk funktionsförmåga och aktivitet Det är ibland svårt att skilja mellan variablerna fysisk funktion och aktivitet eftersom de är relaterade till varandra. Dessutom används ett flertal olika utfallsmått för att mäta dessa dimensioner i de granskade studierna. Resultaten presenteras därför under samma rubrik. Korttidsresultaten verkar övervägande positiva. Signifikanta förbättringar har rapporterats när det gäller psykosocial funktion (Hooten, Townsend, Sletten, Bruce & Rome, 2007), fysiskt och socialt fungerande (Huge et al., 2006) och generell aktivitetsnivå (Jannert & Johansson, 13

1995; Johansson et al., 1998). Angst och medarbetare (2006) fann i sin undersökning av fibromyalgipatienter och patienter med ryggsmärta att båda grupperna blev signifikant förbättrade i fysiskt fungerande men inte när det gällde aktiviteter. Långtidsresultaten gällande funktion och aktivitet är mer blandade. Både Koopman och medarbetare (2004) samt Westman och medarbetare (2006) uppmätte signifikanta förbättringar i funktion. Däremot hittade NRS (2005, 2006) inga signifikanta effekter på generell fysisk funktion, varken för Sandvikengruppen eller totalgruppen. Johansson och medarbetare (1998) fann en signifikant positiv långtidseffekt på fysisk funktion, men inte på aktivitetsnivå. NRS (2005, 2006) uppmätte en signifikant ökning av generell aktivitetsnivå, både i Sandvikengruppen och totalgruppen, medan Bendix och medarbetare (1998b) rapporterade blandade resultat gällande dagliga aktiviteter i sina två projekt. I en annan studie rapporterades att de dagliga aktiviteterna ökat signifikant medan sociala aktiviteter hade minskat (Lillefjell et al., 2007). Maruta och medarbetare (1998) fann i sin 13-årsuppföljning att behandlingsgruppen rapporterade sämre både fysiskt och socialt fungerande jämfört med en normalpopulation. Metaanalysernas slutsatser om funktion och aktivitet ger dock en ljusare bild. Guzmán och medarbetare (2001) fann starka belägg för att de intensiva multimodala programmen förbättrade funktion, men inte de mindre intensiva polikliniska programmen. Gatchel och Okifuji (2006) drog slutsatsen att omfattande smärtprogram leder till en ökning av fysisk aktivitet på ungefär 65 %, att jämföra med 35 % vid medicinsk behandling. Upplevd inverkan på aktivitet När det gäller smärtans upplevda inverkan på aktivitet verkar korttidsuppföljningarnas resultat blandade. Huge och medarbetare (2006) uppmätte en signifikant förbättring, medan andra inte gjorde det (Johansson et al., 1998; Lang et al., 2003). Angst och medarbetare (2006) fann en signifikant förbättring för fibromyalgipatienterna, men inte för patienterna med ryggsmärta. I långtidsuppföljningarna uppmättes dock genomgående signifikanta minskningar av upplevd inverkan på aktivitet (Johansson, et al., 1998; NRS, 2005, 2006; Patrick et al., 2004). I en metaanalys framkom inga positiva effekter på upplevd inverkan på aktivitet, vare sig vid kort- eller långtidsuppföljning (Hoffman et al., 2007), medan en annan visade att multimodala program hade positiva långtidseffekter på denna variabel (Flor et al., 1992). 14

Livstillfredsställelse Långtidsresultaten från NRS (2005, 2006) gällande livstillfredsställelse är positiva för både Sandvikengruppen och totalgruppen när det gäller yrkes-/sysselsättningssituation samt kroppslig och psykisk hälsa. Däremot uppnås inga signifikanta resultat för Sandvikengruppen gällande tillfredsställelse med livet i allmänhet, ekonomin, fritidssituationen, kontakter med vänner och bekanta, sexuallivet och förmåga att klara sig själv gällande klädsel, tvätt/bad, gångförmåga och dylikt. I totalgruppen rapporteras till och med försämringar inom dessa domäner, med undantag för fritidssituationen där en signifikant förbättring registreras. Jensen, Bergström, Ljungquist och Bodin (2005) jämförde i sin 3-årsuppföljning ett beteendemedicinskt rehabiliteringsprogram med dess två huvudkomponenter samt en kontrollgrupp. De fann en signifikant förbättring av hälsorelaterad livskvalitet för kvinnorna i det kompletta programmet. Ingen statistisk testning gjordes för männen till följd av låg svarsfrekvens. Westman och medarbetare (2006) uppmätte signifikanta förbättringar i livskvalitet. Eftersom kunskapen om vilken inverkan multimodal behandling har på livskvalitet är mycket begränsad efterlyser SBU (2006) studier rörande detta. Arbete och sjukskrivning När det gäller sjukskrivning och arbetsåtergång dominerar de positiva resultaten bland nedanstående studier, både på kort (Jannert & Johansson, 1995; Johansson et al., 1998; Koopman et al., 2004; Lang et al., 2003; Lillefjell et al., 2006) och lång sikt (Bendix et al., 1998a; Bendix et al., 1998b; Johansson et al., 1998; Maruta et al., 1998; Patrick et al., 2004; Peters et al., 1992; Westman et al., 2006). Andra långtidsuppföljningar rapporterar om positiva resultat under särskilda förhållanden. I dessa har sjukfrånvaron visat sig minska om programmet är intensivt (Bergström, Jensen, Ljungquist & Bodin, 2004), om sjukfrånvaron varat i högst två månader före programstart (Jensen, Bergström, Bodin, Ljungquist & Nygren, 2006) eller endast för kvinnor (Jensen et al., 2005). Jensen och Bodin (1998) uppmätte däremot inga signifikanta resultat när det gällde sjukfrånvaro. Resultaten från metaanalyser är dock mer blandade. Hoffman och medarbetare (2007) fann positiva effekter gällande arbetsåtergång både vid kort- och långtidsuppföljning. Gatchel och Okifuji (2006) fann positiva resultat jämfört med traditionella medicinska behandlingar. Däremot kom Guzmán och medarbetare (2001) fram till motsägelsefulla bevis när det gällde 15

yrkesmässiga utfall av intensiva program. De fann heller ingen skillnad mellan mindre intensiva polikliniska program och icke-multimodal poliklinisk terapi eller vanlig vård. Westman och medarbetare (2006) fann att de deltagare som, jämfört med baslinjemätningen, minskat sin sjukfrånvaronivå vid tidpunkten för den 5-årsuppföljning de genomförde uppmätte bättre resultat när det gällde smärtintensitet, fysisk funktionsförmåga, depression, ångest och livskvalitet än de som hade samma eller ökad sjukfrånvaronivå vid jämförelse med baslinjemätning. Upplevd egenkontroll I långtidsuppföljningar uppmäts signifikanta förbättringar i upplevd egenkontroll över smärtan, livet, problem och stressfyllda situationer (Johansson, et al., 1998; NRS, 2005, 2006). Depression I studier som undersökt effekten av multimodala behandlingsprogram på depression har varierande resultat rapporterats. Positivt signifikanta effekter på depressivitet vid kortare uppföljningar har framkommit i vissa studier (Angst et al., 2006; Hooten et al., 2007; Lillefjell et al.; 2006) men inte i andra (Jannert & Johansson, 1995; Wilgen van et al., 2007). Lang och medarbetare (2003) uppmätte inga signifikanta resultat för depression men däremot för emotionellt välmående. I några långtidsuppföljningar uppmäts förbättringar i depressivitet direkt efter rehabiliteringstiden, vilka inte kvarstår på lång sikt (Koopman et al., 2004; Lillefjell et al., 2007; NRS, 2006). Positiva långtidsresultat har uppmätts i tre studier (Huge et al., 2006; Johansson et al., 1998; NRS, 2005), medan Peters och medarbetare (1992) inte fann några signifikanta behandlingsrelaterade förändringar i depressionsnivå. Ångest Angst och medarbetare (2006) hittade i en korttidsuppföljning signifikanta förbättringar i ångestnivå. Det gjorde dock inte van Wilgen och medarbetare (2007). När det gäller långtidsuppföljningar har både signifikant positiva (NRS, 2005; NRS, 2006) och icke-signifikanta resultat (Koopman et al., 2004; Lillefjell et al., 2007) rapporterats. Maruta och medarbetare 16

(1998) fann i sin 13-årsuppföljning att resultaten för emotionell och mental hälsa ansågs vara adekvata jämfört med liknande grupper i normalpopulationen. Sammanfattningsvis är långtidsresultaten blandade gällande de flesta nämnda variabler. Undantagen är upplevd inverkan på aktivitet, upplevd egenkontroll samt arbete och sjukskrivning, där resultaten övervägande pekar på förbättringar. Predicerande variabler för arbetsgrad Även i de fall undersökningar och genomgångar påvisar kliniska och statistiskt signifikanta förbättringar på gruppnivå, finns det alltid enskilda individer som inte uppnår någon förbättring eller försämras, och det råder brist på samstämmiga och systematiska genomgångar av vilka faktorer som predicerar lyckade behandlingsresultat (Borg et al., 2006). Behandlingsresultat mäts, som nämnts ovan, på en mängd olika sätt i olika studier (SBU, 2006). I många behandlingsprogram har dock arbetsåtergång kommit att bli det primära målet, och därmed ett viktigt utfallsmått (Koopman et al., 2004). Prediktorer som hittats för återgång till arbete är hög utbildningsnivå (Westman et al., 2006; Vowles, Gross & Sorrell, 2004), positiv egen prognos för arbetsåtergång (Hildebrandt, Pfingsten, Saur & Jansen, 1997), att hälsan upplevs som god (Westman, et al., 2006), att man är av manligt kön (Koopman et al., 2004) och låg ålder (Koopman et al., 2004; Vowles et al., 2004). Smärtrehabiliteringsprogrammet i Sandviken Smärtrehabiliteringsteamet i Sandviken arbetar enligt en biopsykosocial modell för rehabilitering av individer i yrkesför ålder med långvariga smärttillstånd, boende i Gävleborgs län. I teamet ingår läkare, psykolog, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut och idrottsledare. Smärtrehabiliteringsprogrammet är multimodalt och KBT-baserat. Det sträcker sig för varje deltagare, från utredning till 1-årsuppföljning, över cirka 1,5 år. Kärnan i programmet utgörs av en kurs som varar i fyra veckor på heltid och handlar om att ge patienterna hjälp till självhjälp för att uppnå optimal funktion i det dagliga livet och klara av att göra saker trots smärtan. Kursen har sex deltagare åt gången. Dominerande besvär hos patienterna på Sandvikens smärtrehabprogram utgörs av muskuloskeletal smärta som påverkas av kronisk muskelspänning, såsom smärta i nacke, rygg och axlar. Spridd värk, som fibromyalgi, är också vanligt förekommande. De patienter som antas till programmet kan vara helt eller delvis sjukskrivna eller fullt arbetande men med risk för sjukskrivning. 17

Programmet inleds med en utredning då teamet avgör om individen bedöms kunna ha nytta av att genomgå smärtrehabiliteringskursen. Avgörande för detta ställningstagande är om kursen för patienten kan leda till högre livskvalitet samt återgång till arbete, arbetsträning, eller ge bättre förutsättningar för att klara av nuvarande arbete, eftersom dessa faktorer utgör viktiga mål för verksamheten. Psykologens del i rehabiliteringsprogrammet utgörs till stor del av att hålla lektioner om ämnen såsom sömn och sömnrutiner, klassisk betingning och exponering, skillnaderna mellan aktiva och passiva copingstrategier, stress och stresshantering (kopplat till de copingstrategier man arbetar med praktiskt i rehabiliteringskursen) samt problemlösning och hantering av bakslag. Dessutom håller psykologen i nio sessioner med social färdighetsträning, där man genom diskussioner och rollspel tränar på att till exempel stå emot krav eller ge kritik på ett konstruktivt sätt, för att bättre kunna hantera sin egen stress, tid och ork. Utöver detta har psykologen vissa individuella kontakter. Andra interventioner som ges i programmet är förberedande arbete inför rehabiliteringskursen, såsom att patienten arbetar på egen hand med avslappnings-cd och individuellt träningsprogram, avslappningsträning (med målet att kunna använda avspänning fortlöpande under dagens aktivteter) och fysisk träning (som syftar till att bygga på de fysiska resurserna och få bättre ork, mer motståndskraft mot smärta och även må bättre psykiskt). Dessutom ingår kroppskännedom (exempelvis träning i att kunna lyssna bättre på kroppens signaler gällande muskelspänning, hållning och andning), lektioner och praktisk träning i att ställa upp rimliga mål och gradvis trappa upp mot dessa, individuella sjukgymnastiska övningar, arbetsteknikträning, teoretiska lektioner av olika professioner, nedtrappning eller inställning av medicinering samt planering för kommande arbete eller arbetsträning och eventuellt rehabiliteringsmöte. Syftet med de olika kursmomenten är att öka patienternas kunskaper om sin situation samt ge konkreta exempel på alternativa handlingsmönster. Sju veckor, 6 månader samt 1 år efter kursen hålls uppföljningar för att ge patienterna stöd, följa upp hur det har gått, samt repetera vissa kursavsnitt. Sjuveckorsuppföljningen räknas som kursavslut. Under utredning, vid 7-veckors- samt 1-årsuppföljningarna fyller kursdeltagarna i utvärderingsformulär för att underlätta jämförelse av eventuella förändringar och möjliggöra utvärdering av programmet. I den aktuella studien kallas dessa mätpunkter för förmätning, eftermätning respektive 1-årsuppföljning. 18

Som tidigare nämnts i genomgången av tidigare forskning hade Sandviken generellt sett goda resultat vid den senaste sammanställningen av 1-årsuppföljningar gällande ett flertal viktiga utfallsvariabler, såsom smärtintensitet, aktivitetsnivå, smärtans upplevda inverkan på aktivitet, upplevd egenkontroll, ångest samt tillfredsställelse med yrkes-/sysselsättningssituation, kroppslig och psykisk hälsa. Inga signifikanta positiva resultat uppmättes däremot gällande generell fysisk funktionsförmåga, depression samt tillfredsställelse med livet i allmänhet, ekonomin, fritidssituationen, kontakter med vänner och bekanta, sexuallivet och förmåga att klara sig själv gällande klädsel, tvätt/bad, gångförmåga och dylikt. Det verkar inte finnas någon generell trend i tidigare forskning när det gäller vilka variabler som multimodal rehabilitering har effekt på på längre sikt än ett år efter rehabilitering. Enligt SBU (2006) råder det brist på djupare kunskap om vilka långsiktiga effekter multimodal behandling har. Långtidsuppföljningar är viktiga eftersom de möjliggör iakttagelser av huruvida effekterna av en rehabiliteringsmetod vidmakthålls, avtar eller förstärks med tiden (Jensen et al., 2006). Syfte Syftet med den aktuella studien är att göra långtidsuppföljningar av två grupper med patienter som har genomgått smärtrehabiliteringsprogrammet på Gävleborgs landstings klinik för rehabiliteringsmedicin i Sandviken. I studien undersöks också om variabler som i tidigare forskning visat sig predicera arbetsgrad även gör det i den aktuella studiens 2- respektive 5- årsuppföljningar. Slutligen undersöks om deltagare som i dagsläget arbetar skiljer sig från dem som inte arbetar gällande variabler där skillnader tidigare uppmätts. Frågeställningar 1. Hur ser utvecklingen ut över mätpunkterna förmätning, eftermätning, 1-årsuppföljning samt 2- respektive 5-årsuppföljning för patienter som genomgått smärtrehabiliteringsprogrammet i Sandviken, gällande variablerna smärtintensitet, aktivitet, upplevd inverkan på aktivitet, upplevd egenkontroll, fysisk funktionsförmåga, livstillfredsställelse, depression, ångest och arbetsgrad? 2. Predicerar variablerna utbildningsnivå, egen prognos för arbetsåtergång, upplevd hälsa, kön och ålder, vid förmätning, arbetsgrad 2 respektive 5 år efter genomgången behandling? 19

3. Skiljer sig de deltagare som arbetar i någon grad 2 respektive 5 år efter genomgången behandling från dem som inte arbetar alls på variablerna smärtintensitet, fysisk funktionsförmåga, allmän livstillfredsställelse, depression och ångest? Metod Design I denna undersökning följde vi upp två sampel av patienter, varav ett påbörjade programmet under år 2005 (grupp 2005) och det andra under 2002 (grupp 2002), det vill säga för 2 respektive 5 år sedan. Mätpunkterna uttrycks som 2 och 5 år trots att varje ny omgång av smärtprogrammet i Sandviken startas ungefär varannan månad, vilket innebär att cirka sex grupper genomgår programmet varje år och det därmed egentligen har gått 2-3 respektive 5-6 år sedan behandlingen. Det finns viss godtycklighet kring valet av mätpunkter i denna studie eftersom ingen motivering för olika mätpunkter har redovisats i de få långtidsuppföljningar som är gjorda. I den aktuella studien motiverades valet med en strävan att uppnå en tydlig beskrivning av utvecklingen av patienternas tillstånd på längre sikt än 1 år. Den aktuella studien var en inomgruppsdesign med upprepad mätning. Oberoende variabel för frågeställning 1 var tidpunkt i förhållande till smärtrehabiliteringskursen med fyra betingelser: förmätning, eftermätning, 1-årsuppföljning samt 2- respektive 5-årsuppföljning. De beroende variablerna var smärtintensitet, aktivitet, upplevd inverkan på aktivitet, upplevd egenkontroll, fysisk funktionsförmåga, livstillfredsställelse, depression, ångest och arbetsgrad. Prediktorvariabler för frågeställning 2 var utbildningsnivå, egen prognos för arbetsåtergång, upplevd hälsa, kön och ålder vid förmätning. Utfallsvariabel var arbetsgrad vid 2- respektive 5-årsuppföljning. Oberoende variabel för frågeställning 3 var arbete i någon grad och beroende variabler var smärtintensitet, fysisk funktionsförmåga, allmän livstillfredsställelse, depression och ångest. 20

Deltagare Urval Inklusionskriterier för deltagande i studien var genomgånget smärtrehabiliteringsprogram i Sandviken under år 2005 respektive 2002 och deltagande i antingen eftermätning eller 1- årsuppföljning eller båda. Totalt 89 patienter uppfyllde dessa kriterier, varav 44 personer hade deltagit i programmet under 2005 och 45 under 2002. Bortfall Totalt svarade 63 personer, varav 33 från grupp 2005 och 30 från grupp 2002. Detta innebär att svarsfrekvensen var 75 % respektive 67 %. Demografisk beskrivning av deltagarna Dominerande besvär hos deltagarna utgjordes av muskuloskeletal smärta. Diagnoserna varierar dock. I Tabell 1 beskrivs övriga baslinjekarakteristika för båda grupperna. 21

Tabell 1. Baslinjekarakteristika för grupp 2005 och grupp 2002 GRUPP 2005 (N=33) GRUPP 2002 (N=30) Frekvens % Frekvens % Kön (män/kvinnor) 4/29 12/88 4/26 13/87 Utbildningsnivå Uppgift saknas 0 0 1 3 Grundskola 7 21 7 23 Avslutad gymnasie- eller yrkesutbildning 21 64 20 67 (2 år eller mer) Avslutad högskoleutbildning 5 15 2 7 Huvudsaklig smärtlokalisation Huvud och/eller ansikte 3 9,1 2 6,7 Hals och/eller nacke 7 21,2 10 33,3 Axel/skuldra och/eller arm 7 21,2 7 23,3 Bröstkorg 1 3,0 0 0 Övre del av rygg/bröstrygg 1 3,0 1 3,3 Nedre del av rygg/ländrygg-korsrygg 4 12,1 4 13,3 Höft och/eller säte 2 6,1 2 6,7 Ben 2 6,1 2 6,7 Huvudsakliga - värsta området varierar 6 18,2 2 6,7 Medel SD Medel SD Ålder 42,6 8,1 44,5 8.5 Åldersspann (år) 27-61 28-57 Antal dagar sedan (ihållande) smärtdebut 2 240 (n=30) 2 893 1 361 (n=26) 1 204 Tidsspann (dagar) 106-12 199 107-4 723 Antal smärtlokalisationer (Observera att de huvudsakliga smärtlokalisationerna kan anges för både höger och vänster sida av kroppen.) 13,5 6,7 12,8 5,0 Mätinstrument Multidimensional Pain Inventory (MPI) MPI är ett ofta använt självskattningsformulär för att mäta psykosocial påverkan av långvarig smärta (Hooten et al., 2007). Fyra av de skalor som användes i denna studie kommer från MPI. Dessa är smärtintensitet, aktivitet, upplevd inverkan på aktivitet och upplevd egenkontroll. MPI utvecklades 1985 och innehöll då 52 items. Denna version bedömdes ha god validitet och reliabilitet (Kerns, Turk & Rudy, 1985). Senare gjordes en uppdatering där antalet items utökades till 61, och det är denna version som används på smärtrehabiliteringen i Sandviken. Deisinger, Cassisi, Lofland, Cole och Bruehl (2001) gjorde en studie av MPI där faktorstrukturen av 61-itemversionen undersöktes med större sampelstorlekar. Resultatet blev att en ny faktorstruktur genererades. Till stor del förblev strukturen densamma, men några 22

viktiga revisioner genomfördes. Bland annat fanns det inte nog stöd för delskalan upplevd egenkontroll. Dessutom fanns det dåligt stöd för att behålla flera andra items. Sheffer, Deisinger, Cassisi och Lofland (2007) skrev att flera forskare har försökt replikera faktorstrukturen från originalversionen, med blandade resultat. Bergström, Jensen, Bodin, Linton, Nygren och Carlsson (1998) gjorde en svensk översättning av MPI med syfte att bland annat undersöka reliabiliteten och faktorstrukturen av översättningen. De fann att den generella stabiliteten och reliabiliteten i delskalorna smärtintensitet, upplevd egenkontroll och upplevd inverkan på aktivitet var god. Däremot kunde de inte replikera faktorstrukturen på den del som mäter aktivitet. De rekommenderade därför att man endast använder det generella aktivitetsindexet, och inte de fyra olika delskalor som indexet tidigare bestod av. Denna rekommendation följdes i den aktuella studien. Smärtintensitet Denna variabel mättes med delskalan smärtintensitet från MPI. Den består av tre items som mäts med en 7-gradig Likertskala. Frågorna om hur ont man har just nu och hur ont man har haft i genomsnitt den senaste veckan har ändpunkterna 0 (inte alls ont) och 6 (oerhört ont). Det item som mäter grad av lidande på grund av smärtan har ändpunkterna 0 (inte alls) och 6 (oerhört mycket). Chronbach s alpha i den aktuella studien var.47 -.81. Aktivitet Aktivitet mättes med MPIs aktivitetsindex, som är en sammanslagning av fyra delskalor (hushållsaktiviteter, utomhusaktiviteter, aktiviteter hemifrån och sociala aktiviteter). Indexet består av 19 items som mäts med en 7-gradig Likertskala från 0 (aldrig) till 6 (mycket ofta). Chronbach s alpha i den aktuella studien var.73 -.86. Upplevd inverkan på aktivitet Denna variabel mättes med delskalan upplevd inverkan på aktivitet från MPI. Den består av 11 items som mäts med en 7-gradig Likertskala och är inriktad på hur mycket smärtan påverkar exempelvis dagliga aktiviteter, arbete och socialt liv. Chronbach s alpha i den aktuella studien var.71 -.91. Upplevd egenkontroll Denna variabel mättes med delskalan upplevd egenkontroll från MPI. Den består av fyra items som mäts med en 7-gradig Likertskala från 0 (mycket dåligt/inte alls) till 6 (mycket bra) och är inriktad på upplevelsen av kontroll över smärtan, livet, problem och stressfyllda situationer. Chronbach s alpha i den aktuella studien var.71 -.87. 23

Samtliga delskalor tillhörande Multidimensional Pain Inventory bildas genom att beräkna medelvärden av alla items inom respektive skala. Disability Rating Index (DRI) Fysisk funktionsförmåga mättes med självskattningsformuläret Disability Rating Index. Det består av 12 items på en visuell analog skala, där patienten ska sätta ett kryss på en 100 mm lång linje, med ändpunkterna 0 (klarar utan svårighet) respektive 100 (klarar inte alls). DRIs items delas upp i tre kategorier: items 1-4 handlar om vanliga dagliga aktiviteter, såsom att klä av och på sig utan hjälp och att gå i trappor, items 5-8 gäller mer krävande dagliga fysiska aktiviteter, som att bära en väska eller kasse och bädda sängen, och items 9-12 handlar om arbetsrelaterade eller mer kraftfulla aktiviteter, som ansträngande kroppsarbete och motion/sport. Skalan bildas genom att beräkna ett medelvärde av alla items. Enligt upphovsmännen är DRI ett robust instrument (Salén, Spangfort, Nygren & Nordemar, 1994) med en internkonsistens på 0.84. och en responsivitet på p = 0.0001. Chronbach s alpha i den aktuella studien var.87 -.90. LiSat-11 Livstillfredsställelse mättes med självskattningsformuläret LiSat-11 (Fugl-Meyer, Melin & Fugl-Meyer, 2002). Formuläret består av 10 items rörande tillfredsställelse inom olika livsdomäner, samt ett item om tillfredsställelse med livet i allmänhet, och bedöms på en 6-gradig skala från 1 (mycket otillfredsställande) till 6 (mycket tillfredsställande). Resultat redovisas separat för varje enskilt item. Skillnaden mellan LiSat-11 och dess föregångare, LiSat-9, är att två items har lagts till skalan, nämligen tillfredsställelse med den kroppsliga respektive den psykiska hälsan. Enligt Fugl-Meyer och medarbetare (2002) har flera items i LiSat-9 visat sig ha acceptabel sensitivitet och test-retest-reliabilitet. Test-retest-reliabiliteten för LiSat-11 är i viss mån säkerställd, men inga data gällande begreppsvaliditet och responsivitet finns publicerade. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Depression och ångest mättes med självskattningsformuläret Hospital Anxiety and Depression Scale (Zigmond & Snaith, 1983). Instrumentet består av två delskalor. Den ena mäter ångest (HADS-Å) och den andra depression (HADS-D), och varje delskala har 7 items som bedöms på en 4-gradig skala mellan 0 och 3. Skalor bildas genom att poängen för alla frågor inom 24

respektive delskala summeras. Det finns inga generellt accepterade cut-off-poäng för HADS (Crawford, Henry, Crombie & Taylor, 2001) men skalans författare rekommenderar att poäng mellan 8 och 10 identifierar lindringa tillstånd, 11 till 15 identifierar måttliga tillstånd och 16 och över identifierar allvarliga tillstånd (Snaith & Zigmond, 1994). Lisspers, Nygren och Söderman (1997) utvärderade HADS på ett svenskt populationssampel och kom fram till att faktorstrukturen var ganska stark samt att instrumentet verkar vara användbart som klinisk indikator på ångest och depression. Mykletun, Stordal och Dahl (2001) undersökte de psykometriska egenskaperna i en stor norsk population och fann att homogeniteten, internkonsistensen, interkorrelationerna och faktorstrukturen var ganska bra. Slutligen gjorde Bjelland, Dahl, Haug och Neckelmann (2002) en litteraturgenomgång av 747 publikationer där HADS använts. De drog slutsatsen att internkonsistensen var god och att instrumentet fungerade bra när det gällde att uppskatta symtomens allvar i såväl generella populationer som i primärvårds-, psykiatriska och somatiska populationer. Chronbach s alpha för ångest-delskalan i den aktuella studien var.76 -.88 och Chronbach s alpha för depressions-delskalan var.81 -.87. Övrigt Arbetsgrad Arbetsgrad mättes med en fråga om i vilken omfattning, i procent, deltagarna arbetar med lön. Nytta av kurskunskaper Frågor ställdes gällande hur stor nytta deltagarna har haft av kunskaper från rehabiliteringskursen. Kunskaperna var avslappning, fysisk träning, annat träningsprogram, arbetsteknik, sociala problemlösningsfärdigheter och teoretiska kunskaper. Svaren markerades med ett streck på en 100 mm lång visuell analog skala med ändpunkterna 0 (ingen nytta) respektive 100 (stor nytta). Ytterligare rehabilitering En fråga ställdes om deltagarna efter smärtprogrammets avslut har genomgått någon liknande, längre rehabilitering. Procedur De ovan beskrivna mätinstrumenten, tillsammans med följebrev (se Bilaga 1), instruktioner (se Bilaga 2) och ett förfrankerat svarskuvert, skickades ut per post av smärtrehabiliteringsenheten i Sandviken. Två påminnelser skickades ut till dem som inte svarade inom 2 respektive 4 veckor (se Bilaga 3). De som inte svarat efter dessa påminnelser ringdes upp av 25