Multiresistenta bakterier Föreläsning för mödrahälsovården 4 dec 2014 Björn K Eriksson Bitr smittskyddsläkare
Resistenta bakterier enligt smittskyddslagen MRSA ESBL Salmonella mm) ESBL CARBA VRE Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae (E coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacteriaceae Enterokocker (E faecium, E faecalis) Andra bakterier och andra resistensmekanismer t.ex Pseudomonas, Acinetobacter, KNS, mm, ej reglerade i smittsskyddslagen.men.. Jfr Smittskyddslagen 2:5, En behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig..anmälan skall göras även beträffande annan sjukdom som är eller misstänks vara smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i elakartad form.
Introduktion av nya antibiotikaklasser 2014-12-05 Trimetoprim Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Macrolides Glycopeptides Sulphonamides Aminoglycosides Penicillins Lipopeptides Oxazolidinones 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s
Provtagning för MRSA Vid intag i sluten vård Screening Prov från ev riskfaktor (sår, hudlesion, eksem, KAD, andra urinavledningar, infarter/cvk, PEG, stomi) Sjukvård/tandvård utomlands de senaste 6 måprov från näsa, svalg, perineum, ev riskfaktor (separat handlingsprogram) Vid symptom Prov från infektionsfokus (t ex abscess, impetigo, sårinfektion)
Provtagning för MRSA i öppen vård Screening Sjukvård/tandvård utomlands de senaste 6 mån, ta prov från näsa, svalg, perineum, ev riskfaktor (separat handlingsprogram) Vid symptom Ta prov från infektionsfokus (t ex abscess, impetigo, sårinfektion)
Att göra vid fynd av MRSA MRSA = allmänfarlig sjukdom enligt SmL, behandlande läkare ansvarig Informera patienten (smittskyddsblad, ) Justera ev antibiotikabehandling! Gör smittskyddanmälan (Sminet), ange (ev) smittland! Ge förhållningsregler, se smittskyddsbladen Anteckna i journalen, diagnos och diagnosnummer vid slutanteckning Varningsmärkning i journalen Smittspåra, se Handlingsprogrammet, vb kontakta Vårdhygien eller Smittskydd Stockholm Uppföljning = remiss (Snarast!) till MRSA teamet på infektionskliniken Karolinska univ sjukhuset, remissblankett på vår hemsida Anmälan Sminet, behandlande läkare (transienta bärare)
Nyupptäckt MRSA MHV, förlossning, BB kontakta VH för diskussion om smittspårning informera förlossningsavd barnet ska inte provtas på förlossnings- eller BB-avdelningen (dock vid vård på neo) remiss MRSA efter förlossning för uppföljning
Känd MRSA på förlossningsavdelning Enkelrum med egen toalett och dusch Kohortvård (diskuteras i det nya HP) Utskrivningsodlingar behöver inte göras vid kohortvård (diskuteras i relation till kohortvård)
Känd MRSA på BB Enkelrum, egen toalett och dusch Kohortvård (diskuteras) Utskrivningsodlingar av samvårdad patient (> 8 tim) till och med 7 dagar efter index utskrivning Samtliga odlas dag 7 efter index utskrivning Gör smittspårningslistor Prov smittspårning Kvinnor: näsa, svalg, ev riskfaktor Barn: näsa, navel, ev riskfaktor
Känd MRSA, kvinna på BB, barn på neo Kvinnan Enkelrum, egen toalett och dusch Kohortvård (diskuteras) Barn enkelrum på neo Barn: prov från näsa, navel, och ev riskfaktor vid intagning och var 3:e dag
Förhållningsregler enligt smittskyddslagen som behandlande läkare ger Patienten måste komma på återbesök och lämna de prov som din läkare anser är nödvändiga. måste medverka i smittspårning måste berätta om sin MRSA-smitta vidsjukvård, tandvård och medicinsk fotvård, personlig vård eller omvårdnad på ett boende eller i hemmet (ej vid hjälp med att handla, städa, dela medicin eller gå på promenader) om riskfaktorer för smittspridning vid piercing, tatuering, massage, icke-medicinsk fotvård och liknande behandling av hud eller slemhinnor
Att tänka på som patient (se smittskyddsblad) Man kan umgås som vanligt! God handhygien! Riskfaktorer (bl a eksem, KAD, CVK) ökar risken för smittspridning: God handhygien, egen handduk, egna toalettartiklar. Duscha istället för att bada i badkar eller i bassäng. Täck sår med förband, byt förband om det vätskar igenom. KAD under kläderna. Tvätta händer efter kontakt med sår eller katetrar. Pågående hudinfektion: inte delta i sport och idrott med mycket kroppskontakt eller använda gemensamma träningslokaler eller gym. Riskfaktorer för smittspridning: viktigt med god handhygien vid djurkontakt, eftersom också djur kan bli bärare av MRSA.
Särskilda råd och rekommendationer Personal eller studerande inom vård och omsorg ska inte delta i vårdarbete om de har riskfaktorer för smittspridning. På vårdenheter med särskilt känsliga patienter krävs dessutom att MRSA inte kan påvisas i proverna innan personal kan delta i vårdarbete. Barn kan i allmänhet vara i förskolan och delta i alla aktiviteter. Däremot bör de inte vara i förskolan vid pågående hudinfektion, svårläkta eller vätskande sår eller eksem. Vid yrkesarbete med djur är det viktigt att inte smitta djuren. Råd ges av smittskyddsläkare tillsammans med länsveterinär.
700 MRSA 2000 till 2013 i Stockholm 644 612 600 500 517 420 400 360 353 349 387 319 300 272 200 167 206 237 100 100 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Inhemskt smittade MRSA 2013 n=363 8% 4% 16% 2% 7% 22% Familjesmitta n=56 Okänd n=80 Samhällssmitta n=149 Slutenvård n=26 Öppenvård n=7 SÄBO n=15 Transient n=30 41%
45 Inhemsk MRSA 2013 uppdelat på åldersgrupp och kön 40 Man n=171 35 30 Kvinna n=192 25 20 15 10 5 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109
Utlandssmitta MRSA 2013 n=281 3% 14% 61% 4% Adoptivbarn n=9 Gravid n=39 Student/Personal n=10 Vård n=52 Turist/Semester n=171 18%
Antal S.aur Andel MRSA 2014-12-05 Andel MRSA av positiva blododlingar med S.aureus, 1999-2013 1000 900 800 700 600 No. of S.aur bacteremia MRSA+ % 10 9 8 7 6 500 400 300 200 100 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 5 4 3 2 1 0
Antal 2014-12-05 160 140 120 Antal patienter per smittväg 1:a halvåret 2007-2014 2007 halvår 2008 halvår 2009 halvår 2010 halvår 2011 halvår 2012 halvår 2013 halvår 2014halvår 100 80 60 40 20 0 Slutenvård Öppenvård Äldreboende Samhälle Utland Okänd Smittväg
Antal avskrivna 2010-20140830 2014-12-05 300 250 200 150 100 transient n=76 Avskrivna n=1028 50 0 2010 2011 2012 2013 2014
ESBL Extended Spectrum betalactamases Tarmbakterier! (E coli, Klabsiella, Salmonella, Shigella, Proteus, etc) Inte Pseudomonas, Acinetobacter
Introduktion av nya antibiotikaklasser 2014-12-05 Trimetoprim Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Macrolides Glycopeptides Sulphonamides Aminoglycosides Penicillins Lipopeptides Oxazolidinones 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s
Provtagning ESBL Screening (endast i sluten vård) efter utlandsvård, faeces + ev kliniska prover Vid symptom vanlig odling (oftast urinodling)
Att göra Informera patienten, smittskyddsblad Anteckning i journalen och diagnos och diagnosnummer i slutanteckning vid slutenvård Varningsmärkning i journalen Ingen särskild uppföljning (klinisk uppföljning kan behövas), betraktas fortsatt som ESBL bärare Ingen Sminet anmälan (endast från lab) Skilj från ESBL carba skall anmälas (få fall, slutenvård) Behandling och kliniskt omhändertagande beroende på kliniska symptom
På vårdavd (se Handlingsprogrammet) Känd ESBL-bärare behöver ej odlas igen, betraktas som fortsatt bärare. Patienter med riskfaktorer (diarré, stomi, feacesinkontinens, KAD, stora sår, trachestomi) ska vårdas i eget rum med egen dusch och toalett. Patienter utan riskfaktorer bör vårdas på enkelrum med egen dusch och toalett Vid nyupptäckt ESBL; smittspåra de som delat rum/toalett/dusch med patienten. Kontakta infektionskonsult vb för diskussion ang antibiotika
Hur förhindra smittspridning? 2014-12-05 Avgörande för att förhindra smittspridning av tarmbakterier (även ESBL och ESBLcarba-bildande) inom vården är handhygienen = tvål och vatten, handsprit, hos vårdpersonal och patienter Handlingsprogram för ESBL och ESBLcarba Smittskyddsblad, patient-och läkarinformation Kontakta gärna Vårdhygien eller Smittskydd Stockholm!
ESBL och ESBLcarba Ej klassificerade som allmänfarliga sjukdomar (jämför MRSA) Inga förhållningsregler eller skyldigheter för patienten Inga restriktioner avseende yrke eller mathantering för personer med bärarskap ESBL anmäls enbart av laboratorierna. Info. Ingen smittspårningplikt ESBLcarba anmäls av lab och behandlande läkare. Info. Smittspårning inom vården Ingen provtagning av personal
Antal rapporterade fall ESBL i Stockholms län 2011, 2012 och 2013 250 2011 n=1414 2012 n=1891 2013 n=2184 200 150 100 50 0 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober NovemberDecember
ESBL-fall i Stockholms län 2013 uppdelat på undersökningsmaterial, n=2184 3% 2% 4% Annat, ange vilket Sekret (annat) t ex biopsi, bronksekret, cervixprov etc. Blod 34% Feces 55% Sputum Sårsekret Urin; 1207 1% 1%
Bakteriarter av anmälda ESBL i Stockholms län 2013, n=2184 Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae; 48, 2% Klebsiella pneumoniae; 152, 7% Escherichia coli; 1908, 87% Annan Enterobacteriaceae; 36, 2% Annan Enterobacteriacae + E.Coli och/eller K.pneumoniae; 11, 1% Citrobacter species; 13, 1%
Antal fall ESBL uppdelat på kön Stockholms län 2013 n=2184 250 Man Kvinna 200 150 100 50 0 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-
Remitterande enheter för positiva ESBL-prov i Stockholms län 2013 n= 2184 2% 1% 3% 3% 47% 41% Öppenvård n=905 Äldreboende n=63 Slutenvård n=1035 Rättsmedicin n=1 Psykiatri n=2 Mödravård n=33 Kriminalvården n=5 Hemsjukvård n=19 Geriatrik n=60 Forskningsstudie n=60 3%
250 Antal rapporterade fall ESBL i SLL första halvåret 2011, 2012, 2013 och 2014 2011 n=647 2012 n=828 2013 n=1044 2014 n= 1166 200 150 100 50 0 Januari Februari Mars April Maj Juni
Antal fall med ESBLCARBA i SLL 1 jan-30 jun 2014 n=10 3-2013 n= 6 första halvåret - Två personer även bärare av MRSA, hittad i samband med utlandsscreening Kvinna Man 2 1 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80
6 Undersökningsmaterial och typ av infektion för ESBLCARBA i SLL 1 jan- 30 jun 2014 n=10 Akut sjukdom 5 Smittbärare som ej haft symptom 4 3 2 1 0 Annat, ange vilket Blod/serum Feces Urin
Smittland för ESBLCARBA i SLL 1 januari-30 juni 2014 n=10 Bulgarien Egypten Filippinerna Indien Irak Serbien Spanien Sverige USA
Anmälda fall ESBLCARBA utifrån species i SLL 1 januari-30 juni 2014 n=10 Citrobacter species, Enterobacter species; 1 Escherichia coli; 2 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae; 1 Klebsiella pneumoniae; 6