Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov RÄTTNINGSMALL TILL AT-PROV DEN 23 MAJ 2008 INSTRUKTION Vid rättning kan flera svar vara rätt, än de som finns upptagna i rättningsmallen. Det är t ex aldrig "fel" att remittera en patient till annan vårdform om man är osäker. Det optimala kan emellertid vara att själv ha kunskaper som gör att man kan ta ansvar för den uppkomna situationen. I rättningsmallen anges vad som fordras för full poäng. Från denna kan avdrag göras, i första hand hela poäng men också halva poäng vid tveksamheter. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet
Allmänmedicinfrågan 20,5 poäng 1.1.1 Vilka saker (högst fem) frågar du nu mer specifikt om? (2,5) Du frågar om bröstsmärtor, arytmikänsla, utlandsresor, bensvullnad och luftrörsbesvär. 0,5 p för varje alternativ 1.2.1. Vad blir i detta läge dina (högst 4) viktigaste differentialdiagnoser? Motivera. (2 p) Hjärtinfarkt, lungemboli, arytmi eller KOL-exacerbation 1.2.2 Vilka speciella delar av status inriktar du dig på? Motivera. (2 p) Cor, pulm, buk, vader, puls, andningsfrekvens, blodtryck Cor, pulm, blodtryck, puls 1,5 p, övriga 0,5 p 1.3.1 Vilka ytterligare undersökningar förutom laboratorieprover gör du på patienten? (Tänk på att du är på en vårdcentral). Motivera. (1 p) EKG och syrgasmättnad. 0,5p/alternativ 1.3.2 Vilka akuta laboratorieundersökningar(högst fyra) ordinerar du? Alla prover finns kanske ej på alla vårdcentraler men välj lämpliga akutprover som kan vara viktiga. Motivera varför. (2 p) Hb, troponin-t, CRP, ev d-dimer, 2 p för de tre första,. ej för d-dimer. 1.4.1 Vad ser du på hans EKG och hur handlägger du patienten vidare? Motivera. (2 p) Patienten har snabbt förmaksflimmer troligen med lättare svikt. Han får akutremiss till sjukhusets akutmottagning/medicin. Förmaksflimmer 1 p, Akutremiss 1 p 1.5.1 Behöver han någon ytterligare medicinering? Han står tidigare på tiaziddiuretikum x1 för blodtrycket. Motivera om oförändrad medicin eller nyinsättning? (2 p) Patienten insätts på en ACE-hämmare ex enalapril med tanke på svikttendens och förhöjt blodtryck. Han får även ASA efter diskussion. Warfarin är ett annat alternativ. 1 p för ACE-hämmare, 1 p för ASA el warfarin 1.6.1 Varför är det fördelaktigt att kombinera enalapril (ACE-hämmare) med ett diuretikum? (2 p) Diuretika aktiverar renin-angiotensinsystemet. ACE-hämmare verkar genom att blockera ACE, vilket ger en minskning av angiotensin II. Effekten förstärks om systemet är aktiverat. 1.6.2 Vilka laboratorieprover skall du kontrollera när du sätter in en ACE-hämmare? Finns det någon annan laboratorieundersökning som är viktig att kontrollera vid ett nytillkommet flimmer? Motivera svaren. (2 p) s-k, s-kreatinin. Kan leda till kreatininstegring + hyperkalemi. Thyreoideaprover eftersom en hyperthyreos kan ligga bakom ett förmaksflimmer 0,5 p för k/kreat + förklaring 0,5 p, 1 p för hyperthyreos. 1.7.1 Vad tror du hans hosta beror på och vad gör du? Motivera. (3 p) Hostan är troligen en biverkan av hans ACE-hämmare. Du sätter ut den och ger istället en AT IIblockerare som verkar på AT1-receptorer. 1 p för biverkan, 1 p för ATII-blockerare. 1 p för effekt
Kirurgifrågan 22 poäng 2.1.1 Hur kompletterar Du anamnesen? Vad är det du vill veta? (2 p) Smärtanalys. Samt anamnes inriktad mot: Gallstenssjukdom. Hjärtsjukdom. Gastrit/Ulcus. Allergi, läkemedel, missbruk. Naturliga funktioner 2.2.1 Vilken patofysiologiskt mekanism kan förklara smärtan? Motivera! (1 p) Tryckstegring i hålorgan utan inflammation 2.2.2 Vilka är de mest näraliggande differentialdiagnoserna? Motivera! (1 p) Gallsten. Gastrit/ulcus. Hjärtsjukdom 2.2.3 Vilken diagnostisk åtgärd är mest angelägen att vidta? Varför? (1 p) EKG, ev hjärtenzymer 2.3.1 Hur avslutar Du handläggningen på akutmottagningen? Motivera! (2 p) Hem. Poliklinisk utredning med ultraljud. Återbesök. Supp Voltaren 2.4.1 Vad råder Du Maria till beträffande vidare utredning och eventuell behandling? Motivera! (2 p) Informera om gallsten och att dessa kan förekomma utan besvär, men att det inte kan uteslutas att hon haft gallstensanfall. Ett anfall är för svagt underlag för operation. Åter om nya eller ökande besvär. Avsluta ärendet. 2.5.1 Vilket patofysiologiskt tillstånd skulle kunna orsaka de aktuella besvären? Motivera! (1 p) Lokal peritoneal retning 2.5.2 Vilka är de mest näraliggande differentialdiagnoserna? (1 p) Cholecystit Appendicit Pyelonephrit hö 2.5.3 Vilka blir Dina ordinationer? Blodprover är redan tagna. Motivera! (2 p) Inläggning för observation. Iv vätska. Smärtlindring. Ultraljudsundersökning 2.6:1 Maria undrar varför hon är sjuk och vad som skall hända. Vad svarar Du? (2 p) Informera om cholecystit och att behandlingen i 1:a hand är operativ, men kan vara konservativ med eventuell elektiv operation. 2.7.1 Vilken operation åsyftas och vad innebär ingreppet? (1 p) Cholecystectomi + cholangiografi. Gallblåsan opereras bort. Gallvägarna röntgas peroperativt. 2.7.2 På vilket sätt förbereder du Maria inför den planerade operationen? (2 p) Motivera! Mer vätska i.v. Nya prover inklusive PK/APTT. Blodgruppering.Trombsprofylax Antibiotikaprofylax 2.8.1 Hur beskriver du sammanfattande Marias tillstånd när du ringer bakjouren? (1 p) Allmänpåverkan, septisk prechock 2.8.2 Vilken är den mest troliga diagnosen? Med vilka diagnostiska ordinationer kan Du stöd för denna diagnos? (1 p) Cholangit. Lab + ultrajlud 2.8.3 Vilka blir Dina omedelbara ordinationer? Motivera de viktigaste momenten i behandlingen av tillståndet? (2 p) Intensivvård. Blododl + antibiotika. Understödja respiration, cirkulation och njurfunktion Dränage av gallvägarna
Psykiatrifrågan 20 poäng 3.1.1 Vad är din preliminära diagnos? 1 p Egentlig depression eller depressiv episod 3.1.2 Om Du skulle ta ett blodprov, vilket skulle det vara, motivera. 1 p Rubbning i sköldkörtelfunktion kan bidra till eller försvåra affektiv sjukdom och thyreoideaprov i form av TSH och T4 kan därför vara aktuellt 3.1.3 Du är klar med Din diagnos. Vad måste penetreras mer innan Du kan ta ställning till behandling? 1 p Suicidrisk måste penetreras 3.1.4 Vilka frågor ställer Du? 2 p Du använder suicidstegen och frågar om patienten har hopplöshetskänsla, dödsönskan, suicidtankar, suicidplaner eller gjort suicidförsök 3.2.1 Vilka behandlingsalternativ ligger närmast till hands? Motivera. 3 p Det kan vara värt att prova ytterligare ett SSRI alternativt att byta till preparat som även påverkar noradrenalinsystemet i form av SNRI eller mirtazapin, alternativt kombinera SSRI med mirtazapin 3.2.2 Om inte heller detta ger effekt och hon haft adekvat serumkoncentration av de läkemedel som hon tagit och blivit sämre så att hon nu tycker att det kvittar om hon lever eller vore död, vilka behandlingsalternativ är nu rimliga att överväga? 3 p Byta till tricykliskt antidepressivum ex i form av klomipramininfusion, ge ECT alternativt lägga till litium. Suicidriskbedömning skall göras för att bedöma ev slutenvårdsbehov 3.3.1 Vad är den förändrade symtombilden uttryck för? 1 p Patienten har fasväxlat till en mani 3.3.2 Vilka behandlingsalternativ kan vara aktuella? Motivera! 2 p Sätt ut den antidepressiva behandlingen, sätta in en stämningsstabiliserare om hon fortfarande är uppvarvad. Ex litium, valproat eller olanzapin eller quetiapin 3.4.1 Vad är den sannolika orsaken till de nytillkomna symtomen? 1 p NSAID preparat som diklofenak minskar clearence av litium med höjd litiumkoncentration som följd. Detta kan leda till litiumintoxikation 3.4.2 Vilka tre organ kan påverkas av Litiummedicinering? Beskriv hur funktionen påverkas och vilka labprover som därför skall följas. 3 p Thyreoidea, parathyreoidea och njurarna kan påverkas vid normal litiumkoncentration. Utveckling av hypothyreos är vanligt varför TSH skall följas. Försämrad koncentrationsförmåga i njurarna som kan bli mer uttalad efter lång behandling då även filtrationsförmågan kan påverkas. Li-koncentration och kreatinin följs och vid behov göres ngt clearenceprov. Kalciummetabolismen kan påverkas som vid familjär hypokalciurisk parathyreoidism. 3.5.1 Vika behandlingsalternativ kan nu vara aktuella? Motivera! 2 p Ge lamotrigin, antidepressiva skall ej användas i oträngt mål och utan samtidig stämningsstabiliserare pga risken för fasväxling. Vid djup depression kan ECT övervägas.
Medicinfrågan 4:1:1 Vad kontrollerar du först? (1p) Kontroll andning och puls. 4:2:1 Vad gör du nu? Beskriv kortfattat hur detta går till? (1p) HLR (0,5p) 30 bröstkompressioner sedan 2 inblåsningar o.s.v. (0,5p) 4:3:1 Vad är detta för rytm? (1p) Ventrikelflimmer 4:3:2 Vilken åtgärd föranleder ovanstående EKG fynd? (1p) Defibrillering 4:4:1 Vad visar EKG och hur tolkar du det? Beskriv kortfattat patofysiologin? (3p) Sinusrytm, ST-höjning bröstavledningar (1p) Anterior ST-Höjningsinfarkt, (1p) trombotisk ocklusion av LAD. (1p) 4:4:2 Vad föranleder detta EKG tillsammans med anamnesen föråtgärd? Behandlingsalternativ? Vad avgör vilket alternativ man väljer i det enskilda fallet? Motivera! (3p) Reperfusionsbehandling (1p) med PCI alt trombolys. (1p) Om man kan få pat till PCI snabbt är detta att föredra då flera studier visat positiva effekter på mortalitet och morbiditet jämfört trombolys. (1p) 4:5:1 Vilka mediciner bör patienten ha med tanke på infarkt och PCI med stent? Motivera! (3p) ASA, Clopidogrel (Plavix), Beta blockad (Metoprolol), Statin. (2p) Alla dess behandlingar har dokumenterad effekt på mortalitet och morbiditet efter hjärtinfarkt och efter stentbehandling särskilt Clopidogrel (1p) 4:5:2 Vilken undersökning tycker du man skall komplettera utredningen med under vårdtiden och varför? (2p) UCG (1p) för att värdera vänster kammar funktion då nedsättning av denna påverkar prognosen negativt efter hjärtinfarkt. (1p) 4:6:1 Vilken medicin ändring föranleder detta? Motivera! (1 p) Tillägg med ACE-hämmare (0,5p) mycket god dokumentation i denna patientgrupp med avseende på både mortalitet och morbiditet. (0,5p) 4:6:2 Vid utskrivningen går du noggrant igenom vad som hänt under vårdtiden och vilka mediciner han skall ta och varför. Vad tycker du ytterligare är viktigt att ta upp vid utskrivningen och varför? (2p) Livstilsfaktorer: Rökning, Fysisk aktivitet, Kost då alla dessa faktorer har visat sig ha gynnsamma effekter på prognosen. 4:7:1 Vad har du för förslag? (2p) Erbjuda rådgivning i grupp eller enskilt alt stödprogram via internet (1p). Läkemedel: Nikotin ersättning alt Bupropion (Zyban) el Vareniklin (Champix) (1p) 4:7:2 Om svaret på ultraljud hjärta visat en ejektionsfraktion på 50 % hur hade du resonerat kring ramipril då? (1p) Det finns dokumentation för ACE hämmare (Ramipril) även i denna patientgrupp (HOPEstudien).