Hälsofrämjande och rehabiliterande insatser i praktisk samverkan

Henrika Jormfeldt och Petra Svedberg, 31 mars & 1 april, 2011. Hälsofrämjande och rehabiliterande insatser i praktisk samverkan Vad är omvårdnad? I både Henrikas och i Petras egna studier har de intervjuat både klienter och sjuksköterskor för att se hur de såg på just detta. Föreläsningen är uppdelad i tre olika delar: Vad innebär dessa insatser? Vilket mål strävar vi emot? Hur gör vi? Vad innebär det att arbeta hälsofrämjande och rehabiliterande? Vilka mål strävar man efter? Och hur gör man det? Man pratar mycket om dessa delar av insatser, det är lag och krav på att jobba hälsofrämjande. Perspektiven är olika och allt beror på vilka glasögon man väljer att se genom på dessa uppdrag. Vad innebär dessa insatser? Enligt litteraturen är hälsofrämjande arbete uppdelat i två delar: Prevention - förebyggande och Education - hälsoutbildning Patogent perspektiv - Man vet vilka risker för sjukdom det finns och jobbar på att förhindra det och påverka människor att ändra livsstilsfaktorer. Att motverka ohälsa och sjukdom. Promotion - Salutogent perspektiv Bygger på kunskaper om vilka processer som leder till hälsa och avsikt att förbättra människors egenupplevda hälsa. Hälsofrämjande Patogent/Preventivt perspektiv - Individen riskerar att känna sig som ett objekt som bara får information. - Att individens kunskap förbises, att inte tas på allvar på det man själv kan och inte blir uppmärksammad. - Att individen känner sig i underläge, de blir osäkra på sin egen förmåga och tappar motivationen. - En risk är att ansvaret för bristande motivation läggs på individen. Det patogena synsättet fokuserar på sjukdom, vad man blir sjuk av. - Dikotomt synsätt, man är antingen sjuk eller frisk. - Kunskapen är sjukdom, vad sjukdomen uppstår av, dess orsaker och behandling - Ser symtomet och på den sjuka delen. - Ett botande och förebyggande synsätt. Viktigt att vårdaren/sjuksköterskan/läkaren möter individen, att kunskaper möts. Att den professionella och kunnandet av sig själv möts. 1

Hälsofrämjande Salutogen/ empowerment perspektiv - Individen styr arbetsstrukturen - Sjuksköterskan fungerar som en underlättare - Att man fokuserar på de positiva dimensioner av den individuella hälsan - Socialt sammanhang, det är inte individens egenskap som är problemet utan vi påverkar varandra i ett sammanhang. Att det kanske inte är individens problem utan att det blir problem i sammanhanget. Det salutogena synsättet. Vad blir man frisk av, vad man mår bra av. - Kontinuumsynsätt, - Vad behöver man för att känna hälsa, och vad behöver man för att vara frisk - Se människan och hennes/hans sammanhang. Se människan i sammanhanget. - Befrämjande arbetssätt, handlar mer om att hitta vad det är man vill och hur man vill nå dit. - Arbetsstrukturen leds av patienten/brukaren/klienten. Vilka saker är det som gör att vi mår bra. Man inriktar sig på de bra delarna, att uppleva att man har en god hälsa även fast man har en diagnos. individnivå. Inget behöver utesluta varandra. Man fokuserar på hälsa och friskhetsfaktorer och individuella önskemål och behov. Om man börjar tänka på det ur detta perspektiv så kanske det är lättare att hitta små vägar till varför ens patient/brukare/boende/klient mår som han/hon mår. Enbart fokus på det patogena får människan att känna en mer hopplöshetskänsla. Medan man använder sig av salutogent perspektiv så kan man känna mer hoppfull och få en starkare självkänsla. Förebyggande/hindrande fokus Främjande/stärkande fokus World Health Organization Processer för att möjliggöra för människor att förbättra och öka kontrollen över sin hälsa Grundläggande: - Samarbete - Delaktighet i samhälle och privatliv - Självbestämmande - Ömsesidigt hjälpande - Delat ansvar Miljön påverkar, men hur påverkar den? Är miljön viktig och hur är den viktig? Att möjliggöra optimalt för hälsa och utveckling. 2

Hälsofrämjande insatser vid psykisk ohälsa Individen själv måste vara aktiv för att det ska bli bättre och för att individen själv ska kunna må bra. Den svåra delen är att hjälpa individen att hitta sin egen motivation så att individen orkar bli aktiv. Miljön är också väldigt viktigt, hur hälsofrämjande är miljön där individen befinner sig. Health promotion in Mental Health Care - process oriented intervention I Petras studie intervjuade hon 12 patienter och 12 sjuksköterskor. Efter detta gjordes ett frågeformulär och detta skickades ut till 141 patienter och 141 sjuksköterskor. Patienternas svar om vad hälsofrämjande är var: Allians, utbildningsstöd, praktiskt stöd. Att ge färdighet och kapacitet, självkänsla och självförtroende, inflytande och delaktighet. Detta ger då kunskap, mål och hopp. Detta är hälsa! Många beskrev värdigheten, att de vill bli bemötta med värdighet. Inte få de dömande kommentarerna, tonfallet m.m. På så vis kan man kanske inte ta sig själv på allvar, och tappar motivationen. Empowerment egen makt, att få kontroll över sitt eget liv. Att vara delaktiga i sitt eget liv. Att man jobbar med att sätta upp mål, vad vill individen med sitt liv. Och i slutändan själv få besluta vilken väg man själv vill gå, men viktigt att man får information om och för valmöjlighet. Att den goda relationen är grunden. Att se det som ett smörgåsbord, att man får välja väg och rehabilitering, att själv få välja och besluta utifrån sig själv. Att få kunskap så att man själv kan ta bra beslut. Utbildningsstöd dialogen behövs för att kunna fatta ett beslut. Man behöver dialog för att kunna hantera och kunna ta beslut. Att få kunskap. Praktiskt stöd träning i färdighet. Ex. att följa med till banken, komma ut m.m. Att när man gör något tillsammans så kan det bli lättare för individen att prata, och att det kan stärka relationen. Att inbringa hopp. Att det finns någon som stöttar när man själv inte orkar hålla uppe hoppet, att rehabiliteraren/personalen får hjälpa till att hålla uppe hoppet och målet för patienten/brukaren/klienten/boende. Det är olika vad som är viktigt i ens liv, samma diagnos kan ge olika utslag. Detta beroende på vad man själv värderar, vad man har för liv och hur man lever sitt liv. Ex. en allergi slår högre på en person som har djur än för en person som inte har. Genusperspektivet utifrån detta finns det skillnader mellan hälsofrämjande insatser för män och kvinnor? Kvinnor ser detta som mer hälsofrämjande än män. Det är kanske inte lika accepterat att män får uttrycka sig på samma vis, känslomässigt. Forskningen visar att män söker vård betydligt senare än vad kvinnor gör. 3

Unga killar som upplever ohälsa söker också hjälp i ett senare skede då de inte uppfattar stigmatiseringen på samma sätt som unga tjejer. Är det då mer okej som kvinna att söka hjälp än för en man? De som känner att de får alla de tre delarna känner att de är delaktiga i sin vård och är mer tillfredsställda med vården och vilket leder till empowerment. Rehabilitering Något som syftar till att hjälpa människor med långvariga psykiska funktionshinder att bli framgångsrika och lyckliga i miljöer som de själva har valt att leva och verka i Farkas & Anthony, 1989. Problematik med detta, att de oftast inte får välja själva utan att andra väljer åt dessa individer. Viktigt att man får välja vart man bor m.m. man har samma önskemål som alla andra har. Men att det finns andra önskemål som är mer speciella. Man är fortfarande en människa med behov och önskemål. Ett mål är att en dag ska alla få välja sin bostad, man är inte där än i Sverige. Om man inte kan göra på annat vis så är det kanske viktigt att man som personal fokuserar på att försöka få individen att bli framgångsrika och lyckliga i den miljö de befinner sig i även fast de själva inte valt den. Att man ska kunna må bra även fast man har en sjukdom. Viktigt att ha en grund att stå på, utbildning, forskningsartiklar, litteratur inom området, bilda grupper så man kan stötta varandra och på så vis kan man jobba för att förändra saker. Vilket mål strävar vi emot? Hälsa Återhämtning Hur ser deltagarna på hälsa? Vänner, vistas i naturen, djur, äta, jobbet, familj, lever i ett fritt land. Känsla och sammanhang. Att få skratta. Fantastiskt att varje morgon få kunna resa sig upp, cykla till arbetet och cykla där ifrån, få vakna varje dag, plocka kantareller, sjunga i kör, vara ute i skogen, att kunna välja själv vad som är bra för mig själv vilket kan vara olika från dag till dag men har valmöjligheten själv. Vad man vågar säga, säkert olika varje dag om vad som är hälsa för en, en dag är kanske naturen, havet och skrifterna i naturen, man behöver lite surt för att uppskatta det söta. Balans av lite surt och sött, att röra sig utifrån sig själv, egen tid, träffa människor men även vara själva. Viktigt att man inte försöker bestämma över andra vad deras goda hälsa är, Att kunna må bra även när man mår dåligt, att kunna reflektera över att idag mår jag dåligt men det kommer nog vara över imorgon. Man ser på hälsa olika i livet beroende på vart man befinner sig i livet, när man var yngre kanske det var mer att ha egen tid och att reflektera, men kanske när man har barn har man inte samma behov av detta, men när man blir äldre kan ju det komma tillbaka till reflektion på ett annat vis. Att man har rätt själv att bestämma! 4

Hur ser det ut i samhället idag? I ex. söndagsbilagan: ät dig smal, bli den perfekta mamman, den perfekta partner m.m. Hälsans bestämningsfaktor Det sociala och relationer påverkar mycket, till sin egen självbild. Detta påverkar också mycket annat i livet ex. bristfälliga relationer och sin dåliga självbild. Man är då kanske mer mottaglig för risker. Som i sin tur kan samhället påverka hälsa och samhällsekonomiskt m.m. Hälsa är inte jämlik, ex. ekonomi. Ju bättre självbild och känsla inombords så kan man möta motgångarna mera och kan förändra och påverka. Personer med god självskattad hälsa lever längre och löper mindre risk för att bli sjuka än personer som skattar sin hälsa som dålig. Det ska kännas bra hela vägen så långt det bara går. Hur ser man på psykiskohälsa i andra kulturer och länder i jämförelse mot Sverige? Forskningen har visat att personer med god självskattad hälsa lever längre och löper mindre risk för att bli sjuka, än personer som skattar sin hälsa som dålig. Detta relateras till personliga psykosociala resurser: Tillit till sin egen förmåga, copingförmåga, självförtroende, känsla av sammanhang, socialt stöd, hopp och framtidstro. Vad är det man ska titta på när någon ber om hjälp att ex. bli inlagd för att må bättre. Lyssnar man själv på hur personen upplever eller ser man utefter kriterier? Det finns olika perspektiv beroende på vart man är ex. sjukvården, akuten, psykiatrin. Man kanske blir bedömd för att inte vara tillräckligt sjuk. Man blir kanske nekad för att man inte är tillräckligt sjuk, och kanske blir hämtad med polisen efter några veckor. Detta kunde ju blivit förkortat och bättre om man hade fått hjälp direkt. Världshälsoorganisationen Målsättningarna har ändrats och utvecklas genom åren. Från sjukhus relaterat (1947) till att se till resurser (1986), och tillägg om att realisera sin egen potential (2001). 1986 såg man hälsa som en resurs, och inte ett tillstånd ex. som kondition, det är något man måste jobba med för att det ska hållas uppe. Samma med hälsa, något man måste underhålla och jobba för. Att känna sig nyttig och ha något att bidra med, det är viktigt att känna sig värdefull. Att känna sig jämlik och värdig i samhället. Att få vara en del av flocken är viktig för alla människor. Hälsa handlar också om att ge, inte bara ta emot stöd. Det är en viktig del av att känna sig värdefull. Hur kan man jobba med detta med sin klient/brukare/patient? Hälsa är inte målet utan medlet, för att må bra och för att nå sina mål. Att hälsa är en utvecklingsprocess för att kunna nå sina mål. Att man börjar stegen mot sina mål har processen börjat, målet är drivkraften. Viktigt att inte ta bort motivationen som en individ har. 5

Det biomedicinska perspektivet Att hälsa är motsatsen till sjukdom. Det humanistiska perspektivet Hälsoprocesser personen får vara med och bestämma vad som ska göras, ex. aktiviteter m.m. När man får fokus på andra saker så kan detta göra att man mår bättre och sjukdomen lindras. Sjukdomsprocesser tar förgivet att hälsoprocesserna blir bättre bara för att man jobbar med sjukdomen. Sjukdomsprocessen och hälsoprocessen är två helt olika saker, även fast de påverkar varandra. Att utgå från Hälsoprocesserna med ex. vänner, sysselsättning, delaktighet, detta kan påverka sjukdomsprocessen så att den lindras. Ex. hallucinationer, att de kanske mattas av för att man har så mycket annat att tänka på. Givetvis behöver man fortfarande jobba med sjukdomsprocessen. Hälsoperspektiv sjukdomsperspektiv Ex. schizofreni, hallucinationer, ensam, ingen sysselsättning m.m. så kommer man till någon professionell inom vården, får svaret att detta är livslångt och behöver behandling hela livet. Genom behandling kan man komma så långt att man blir frisk, men man kanske fortfarande inte mår bra. Man är då i en risk att man kan bli sjuk igen då man inte har hälsan. Om man istället använder ett hälsoperspektiv till detta, vad känner personen är viktigt i sitt liv för att känna att det är värdefullt. Man kanske vill jobba men man känner inte att man kan pga. sin sjukdom, men om man bygger in detta i bilden kanske det är lättare att få en behandling och medicin för att kunna jobba. Sjukdomsbegreppet Illness Subjektiv definition Hur man själv känner att man mår, att man kanske inte orkar vara så social, jobba eller studera. Tappat relationer. Sickness Social definition Vad man får för roll i samhället, jättesvår att få bort stämpeln när man väl mår bra. Svårt att komma in i samhället igen. Disease Medicinsk definition läkaren som bedömer och arbetar inom i sjukvården. Diagnos. Den stora problematiken är sickness hur man upplever sig själv och hur samhället upplever en. Landstinget vill gärna ägna sig åt Disease delen. Men de andra är så viktiga för att få en individ att må bra. Boendegrupper m.fl. jobbar med sickness delen. Det optimala är att andra professioner kommer in mycket tidigare så att sjukvården inte enbart ägnar sig åt Disease delen. Att samverkar mera med kommuner m.fl. Man måste in redan i den akuta delen med att börja planera målen, det är inte lätt då personalen har SITT perspektiv. De tycker att man inte kan prata om det då, eftersom individen är sjuk. Men om man redan kan börja direkt, även fast det inte ger några direkta resultat. Men då kan man få igång tankarna, och genom att man har börjat kan man fortsätta med det. Att försöka hitta möjligheter till samverkan för att det är viktigt till återhämtning. 6

Begreppet hälsa i psykiatrisk vård Henrikas studie hade samma upplägg som Petras med att först intervjua 12 patienter och 12 sjuksköterskor. Efter detta gjordes ett frågeformulär och detta skickades ut till 141 patienter och 141 sjuksköterskor. Hälsa har tre underkategorier, autonomi, social delaktighet och begriplighet. Autonomi handlar om frihet, förmåga, utvecklas, mening och hopp, egenvärde, självbestämmande och självförtroende. Socialdelaktighet handlar om samhörighet, uppskattning, vardagsgemenskap, engagemang och att kunna ge och ta. Begriplighet handlar om Att se ett visst mått av lidande som en naturlig del av livet, Medvetenhet som sin situation, Att använda ohälsa som positiv drivkraft. Brukare/klienter/patienter har lättare att sätta ord på vad hälsa är än vad ex. sjuksköterskor har, detta fick Henrika fram i sin undersökning. Men sjuksköterskor har lättare att berätta om vad begripligheten är, ex. att se ett visst mått lidande som en naturlig del av livet. Forskningen har visat att det inte är att hitta den rätta orsaken till varför man har hamnat där man hamnat. Utan att man själv hittar en orsak till varför man hamnat där. Underkategorier till Autonomi, Social delaktighet och begriplighet. Grad av symtom, självkänsla, empowerment och livskvalitet. Man kan se att de tre olika hör till: (enligt enkätundersökning). Autonomi grad av symtom, självkänsla och empowerment Social delaktighet Självkänsla, empowerment och livskvalitet. Begriplighet empowerment. Samband med Begreppet hälsa Hur subkategorierna står i relation till andra saker som påverkar hälsan: Grad av symtom, Självkänsla, Empowerment och Livskvalitet. Självkänsla har samband till 60 % med hälsa, bara 6 % har samband med grad av symtom. Genom patogent synsätt jobbar man bara med grad av symtom och på det sättet ska de andra öka, och hälsan blir bättre. Men endast 6 % relaterar till att hälsan ökar pga. detta. Men om man börjar med självkänslan och bygger sitt pussel att påverka sitt eget liv. Sin sociala delaktighet, att förstår och bli medveten, på så vis kan man ändra sin grad av symtom. Återhämtning Begreppet ligger väldigt nära hälsa. Tillfredställande och meningsfullt liv trots begränsningarna som sjukdomen orsakar. Förbättra funktionsförmågan som inte botar sjukdomen men gör att man mår bättre, kan innebära fullständig återhämtning. 33 % blir fullkomligt återhämtade, 33 % blir delvis återhämtade, och 33 % återhämtar sig inte. 7

Hur kan man ha ett hälsofrämjande förhållningssätt och stödjande miljöer? Genomsyras av: Salutogent fokus Jämlikhet Dialog och delaktighet Allt går genom om vartannat, men lättare att bena upp det. - Försöka förstå vad som skapar och upprätthåller hälsa trots sjukdom - Tro på personens egen förmåga - Tillvarata och stödja personens egna resurser - Se det friska - Respektera personens värdighet och upplevelser av mening alla har vi olika livsuppfattningar och ser livet på olika vis beroende på vad man har för erfarenheter m.m. Vad behöver en person för att uppleva en känsla av sammanhang? Begriplighet kunskap om, förståelse, feedback från Hanterbarhet resurser och stöd, möjlighet att påverka, kompetens/kunskap, ork/kraft Meningsfullt Motivation, värderingar, positiva upplevelser Meningsfullhet - Vad ger detta mig? - Är detta viktigt för mig? - Vad är mitt mål? Begriplighet - Vilken förståelse behöver jag? - Vilken erfarenhet är viktig? - Vilken kunskap behöver jag? Hanterbarhet - Vilka resurser behöver jag? - Vilka villkor ska gälla? - Hur ska arbetet genomföras? Att hjälpa till att bena ner målet till delmål så att det blir lättare att nå målet. Att hitta sin egen drivkraft till varför! Att ha en plan när det blir svårt, att bygga upp strategin för att ha en plan. Förändringsprocesser att ta i beaktande The stage of behavior change Steg 1 för medvetna/ förnekelse Steg 2 Medvetenhet/ begrundande Steg 3 Förberedelse 8

Steg 4 Handling Steg 5 Vidmakthållande Stegen är inte alltid så självklara, man kommer kanske upp ett steg men faller ner igen. Det tar lång tid att bara komma till insikt att man behöver en förändring. Farligt kan också vara att individen är på ett annat steg än vad man tro. De kanske är på första steget men vi tror att de är på tredje, kan kollidera då. Jämlikhet jämställdhet patientens dubbla underläge Alla ska ha lika värde i en grupp, beroende på vad man har för bakgrund. Patienten/klienten/brukaren ska betraktas som en jämlik människa. Underläge kommer in som Fossum, 2007, debiterat om, att personen får mer underläge eftersom personen saknar professionell kunskap, är beroende pga. sin sjukdom och om man är barn kommer man än mer i underläge. Om personen själv inte får göra sig hörd går det inte att göra en förändring. Det måste finnas tillit, personen måste känna tillit för att kanske våga göra sin röst hörd, och förstå att ens egna röst har betydelse. En viktig del är att miljön man vistas i är trygg. Att hjälpa individen innan med vad personen vill ta upp. Första gången kanske inte går så bra, men det går framåt. Att vara språkrör och lyfta det individen har som mål och vad individen vill, att man tar ett steg i taget utan att ge upp. Dialog och delaktighet Viktigaste framgångsfaktorn i hälsofrämjande arbete, man måste börja så att det blir en dialog med individen om vad han/hon själv vill. Delaktighet är interaktion mellan två eller fler människor. Individen måste vara med själv för att det ska bli hälsofrämjande. Den situation där delaktighet uppstår kännetecknas av att patienten respekteras som person och aktiv partner i planeringen av vården En förutsättning för delaktighet är att det förs en respektfull dialog mellan personen och personalen. Delaktighet är så otroligt centralt, språken är olika, värderingarna är olika mellan individerna och personal/professionella. Personalen måste även prata samma språk i samverkans samtal. Vem bestämmer vad som ska göras eller vad som ska förändras? Det handlar väldigt mycket om Etiska övervägande, vid val blir det en fråga om makt. Hälsofrämjande arbete kan innehålla en etisk risk ex att förmå människor att göra hälsosamma val (paternalism). Värdera det effektiva hälsoarbetet starkt, men effektiviteten får inte vara den enda grunden för ett beslut. Vad är effektivitet? När och om är paternalism berättigat? 9

Människor i utveckling behöver: - Tid. - Träning. - Stöd. - Förståelse. - Uppmuntran och bekräftelse. - Acceptans, tillåtelse att misslyckas ibland utan att betraktas som sjuk eller försämrad. Att hitta de likheter mellan normala och de med psykiska funktionshinder, det är de likheter som man kan jobba med och förstå. Skillnader att en person som lever med psykisk ohälsa inte själv får välja på samma nivå som en frisk person. Att välja sin bostad, vara med sin familj, vart man ska jobba m.m. Ex. när man blivit för frisk för ett gruppboende får man flytta till ett annat boende, ja då flyttar man från den tryggheten, man får alltså inte välja. Faktorer som påverkar återhämtning: - andra människors stöd - hopp - jag har en sjukdom, jag är inte min sjukdom - meningsfulla aktiviteter och utvidgade sociala roller - hantera symtom - återta kontroll och ansvar - övervinna stigma Det är viktigt att få ha en roll, att man INTE är sin sjukdom utan man har en roll. Hälsofrämjande förhållningssätt kommunicera inte Jag har vad du behöver Utan istället Du har vad du behöver och tillsamman ska vi finna det /Ida Fridvall 31 mars och 1 april. 10