Parkinsons sjukdom Föreläsningskompendium SJS116 Peter Hagell Leg. sjuksköt., Dr. Med. Vet. Institutionen för omvårdnad Peter.Hagell@omv.lu.se Sid. Epidemiologi. 2 Etiologi 3 Basala ganglierna. 3 Patologi och patofysiologi. 4 Symptomatologi... 6 Naturalförlopp vid Parkinsons sjukdom 8 Diagnostik. 9 Differentialdiagnoser.. 11 Behandlingsprinciper vid Parkinsons sjukdom 12 Farmakologisk behandling vid Parkinsons sjukdom.. 13 Funktionell neurokirurgi vid Parkinsons sjukdom.. 18 Terapiproblem och biverkningar. 19 Handläggning av biverkningar. 23 Icke-farmakologisk behandling 24 Vanliga omvårdnadsproblem 25 Behandlingsmetoder under utveckling... 27 Referenser.. 28 Internetresurser. 31 1
Epidemiologi [Hagell & Swinn, in press; Schrag, 2002; Schrag et al., 2000; Twelves et al., 2003; Wooten et al. 2004] Internationellt Sverige Prevalens: ca 150 / 100 000 15 000-20 000 Incidens: ca 15 / 100 000 / år 1000-2000 / år Medelinsjuknandeålder: Könsfördelning: Överlevnad: 55-60 år Ökar med stigande ålder 4-10% < 40 års ålder (21-40 år: Young-onset PS) Ovanligt < 30 års ålder (< 21 år: Juvenil PS) Män > Kvinnor Viss reduktion Sämre vid atypisk parkinsonism 2
Etiologi [Gorell et al., 2004; Guttman et al., 2003; Lang & Lozano, 1998a; Williams et al., 1999] Okänd! Viss ärftlighet (yngre) men oftast sporadisk Samverkan genetik miljö? Basala ganglierna [Aird, 2000; Lang & Lozano, 1998b] De basala ganglierna består av putamen, nc. caudatus (vilka tillsammans utgör striatum), interna och externa globus pallidus, nc. subthalamicus och substantia nigra (Fig. 1). Deras uppgift är bl a att kontrollera, justera och se till att våra rörelser utförs på ett mjukt och väl avvägt sätt. De hjälper till att samordna motoriken så att kroppen agerar i harmoni med sig själv och sin omgivningen. Detta sker via ett komplicerat samspel mellan de olika kärnorna inom basala ganglierna, cerebellum, thalamus, motoriska och sensoriska cortex samt ett antal hjärnstamskärnor. Globus pallidus externa interna Cortex Nc. subthalamicus Substantia nigra Cerebellum Fig. 1. Basala gangliernas anatomi 3
Inom basala ganglierna samverkar ett antal transmittorsubstanser, varav en del har en inhiberande (hämmande) effekt, medan andra har en excitatorisk (aktiverande) effekt. I den friska hjärnan råder ett jämnviktsförhållande mellan dessa och samverkan dem emellan är en förutsättning för normal motorik (Fig. 2). GPe - STN Cortex + + Striatum - + - DA SN + GPi Thal. Fig. 2. Schematisk skiss över basala gangliernas funktionella anatomi. Striatum = putamen + nc. Caudatus; SN = substantia nigra; DA = dopamin; GPe = globus pallidus externa; GPi = globus pallidus interna; STN = nc. subthalamicus; Thal. = thalamus; + = excitatorisk funktion (företrädelsevis glutamat); - = inhiberande funktion (företrädelsevis GABA). - + - Patologi och patofysiologi [Guttman et al., 2003; Lang & Lozano, 1998a, 1998b] Vid Parkinsons sjukdom dör nervceller i substantia nigra. Dessa celler projecerar till striatum där de frisätter transmittorsubstansen dopamin, som har en viktig jämnviktsreglerande roll i de basala ganglierna (Fig. 2). Förlusten av dopamin i striatum leder till en imbalans mellan excitatoriska och inhiberande funktioner inom basala ganglierna, med klinisk parkinsonism (rigiditet, hypo-/bradykinesi) som följd (Fig. 3). 4
GPe - STN Cortex + + Striatum - + - DA SN + GPi Thal. Fig. 3. Schematisk skiss över basala gangliernas funktionella anatomi vid Parkinsons sjukdom. Brutna linjer/pilar = dopaminförlust; tunna linjer/pilar = minskad aktivitet jämfört med normalt; tjocka linjer/pilar = ökad aktivitet jämfört med normalt. För övriga förklaringar, se Fig. 2. - + - Nervcellsdegenerationen sker långsamt och successivt med början i cellernas perifera delar, dvs i striatum. Cellernas nervändslut drabbas först och nervfibrerna degenererar sedan i retrograd riktning. Slutligen degenererar nervcellkroppen och kvar blir karaktäristiska inklusionskroppar, s k Lewy bodies, i substantia nigra. Förekomst av dessa utgör definitivt stöd för diagnosen Parkinsons sjukdom. Även andra områden och transmittorsubstanser påverkas vid Parkinsons sjukdom men det är dopaminbristen som står för merparten av de motoriska symptom och problem som följer med sjukdomen. Man räknar med att 50-70% av dopamincellerna har gått förlorade då de första symptomen börjar märkas. Detta beror på hjärnans anpassningsförmåga, bl a i form av uppreglering av postsynaptiska dopaminreceptorer sekundärt till sänkta dopamin nivåer. En annan kompensatorisk mekanism utgörs av en ökad dopaminomsättning i kvarvarande fungerande dopaminceller som kompensation för det totala bortfallet. Till slut räcker dock inte dessa mekanismer till för att kompensera bortfallet, varvid sjukdomssymptomen debuterar. 5
Symptomatologi [Guttman et al., 2003; Jankovic, 1992; Hagell & Swinn, in press; Lang & Lozano, 1998a; Sawle, 1999] Exakt hur sjukdomen manifesterar sig och påverkar det dagliga livet hos den enskilde patienten är individuellt alla drabbade har sin sjukdom! Kardinalsymptom: 1. Tremor 4-6 Hz I vila, sällan funktionshinder Det symptom som oftast för pat. till läkare Klinisk undersökning: o Observera pat. då han/hon är avspänd, med resp. extremitet i vila o Försämras vid stress, nervositet o Vanligt i extremiteter, mindre i ansikte, ovanligt i huvudet (nacken) 2. Hypo-/bradykinesi Hypokinesi = nedsatt rörlighet, dålig rörelseamplitud Bradykinesi = långsam rörlighet Det symptom som orsakar merparten av funktionshinder Klinisk undersökning: o Be t ex pat. att föra pekfingret mot tummen, öppna och stänga handen, eller stampa med foten, så snabbt och med så stor amplitud som möjligt; låt pat. göra upp till 20-30 rörelsecykler o Rörelseuttröttning med successivt minskad amplitud och hastighet (ev. med stopp) över tid Sekundära manifestationer är t ex: o Nedsatt mimik ( maskansikte ) o Nedsatta automatiska rörelser (kroppsspråk, armpendling, etc.) o Talpåverkan (svag röststyrka, sluddrigt tal) o Micrografi (liten handstil som blir mindre) o Finmotorik (t ex knäppa knappar) o Alternerande rörelser (t ex tandborstning) o Svårigheter att ändra ställning i liggande o Gångsvårigheter (delvis) 3. Rigiditet Ökad muskeltonus Klinisk undersökning: o Pat. instrueras att slappna av och själv inte röra undersökt kroppsdel o Passiv rörelse av extremiteter/nacke o Genom hela rörelseomfånget flexion och extension o Ibland kugghjulsfenomen (ryckigt motstånd) o Ökar/framträder vid kontralateral aktivering Korrelerar dåligt till det som pat. brukar kallar stelhet (oftast = hypo-/ bradykinesi) 6
4. Balansstörning / postural dysfunktion Försämrade jämnviktskorrigerande reflexer Viktig orsak till att pat. faller Ovanligt i tidig sjukdomsfas, vanligt senare Klinisk balansundersökning: o Knufftest : Pat. står upprätt med fötterna lätt isär Tala om för pat. vad som kommer att hända Stå stadigt bakom pat. och knuffa bakåt över axlarna 1-2 korrigerande steg brukar anses normalt OBS! Var beredd på att ta emot pat. om han/hon inte kan korrigera!!! o Observera pat. vid gång och vändningar o Anamnes Övriga manifestationer: o Flexerad hållning o Svårigheter att resa sig från sittande/liggande Övriga symptom / problem vid PS: Gångpåverkan o Nedsatta medrörelser (armpendling) o Förkortad steglängd o Stapplande/hasande gång o Framåtlutad o Startsvårighet och freezing (fötterna fryser fast ) Autonom dysfunktion o Ortostatisk hypotension o Sväljningssvårigheter, ökad salivering o Obstipation o Viktminskning (?) Sensoriska symptom o Diffusa, okaraktäristiska sensationer o Parestesier o Smärta Psykiska, mentala o Depression o Trötthet o Sömnstörning o Bradyfreni (förlångsammade mentala processer) o Kognitiv svikt, demens o Minskad stresstolerans och simultanförmåga Dystoni o Krampliknade felställningar 7
Naturalförlopp vid Parkinsons sjukdom [Dickson & Grünewald, 2004; Hoehn & Yahr, 1967; Poewe & Wenning, 1998] Debut Smygande Unilateralt debut med progress till bilaterala symptom Somatiska debutsymptom [Dickson & Grünewald, 2004] Tremor Koordinationsstörning Mikrografi Övre extremitet 50% 17% 13% Nedre extremitet 13% 7% Progression av somatiska symptom [Dickson & Grünewald, 2004] Debut övre extremitet: Hand/arm Fot/ben och ansikte Tal Sväljning Debut nedre extremitet: Fot Ben Arm Hand Ansikte Tal Sväljning Hoehn & Yahr Staging of Parkinson s Disease [Hoehn & Yahr, 1967] Hoehn & Yahr stadierna är en klassificering av svårighetsgraden av Parkinsons sjukdom, som bygger på observationer av sjukdomsprogressen innan L-dopa behandling introducerades, och beskriver således sjukdomens naturalförlopp. Detta innebär dock att stadieindelningen inte tar hänsyn till terapikomplikationer, såsom motoriska fluktuationer och dyskinesier. Stage I Stage II Stage III Stage IV Stage V Unilateral involvement only, usually with minimal or no functional impairment. Bilateral or midline involvement, without impairment of balance. First sign of impaired righting reflexes. This is evident by unsteadiness as the patient turns or is demonstrated when he is pushed from standing equilibrium with the feet together and eyes closed. Functionally the patient is somewhat restricted in his activities but may have some work potential depending upon the type of employment. Patients are physically capable of leading independent lives, and their disability is mild to moderate. Fully developed, severely disabling disease; the patient is still able to walk and stand unassisted but is markedly incapacitated. Confinement to bed or wheelchair unless aided. Överlevnad vid obehandlad Parkinsons sjukdom: ca 9 år. 8
Diagnostik [Guttman et al., 2003; Gelb et al., 1999; Gibb & Lees, 1988; Hagell & Swinn, in press; Lang & Lozano, 1998a] Positiva diagnostiska kriterier: A) Minst 2 av följande: Vilotremor Rigiditet Hypo-/bradykinesi Balansstörning Varav: Hypo-/bradykinesi + 1 B) Positivt behandlingssvar Diagnostiska exlusionskriterier : A) Parkinsonismen skall ej vara orsakad av, t ex: Trauma Tumör Infektion Läkemedel (neuroleptika senaste 6-12 mån) B) Parkinsonismen skall inte vara associerad med, t ex: Tidig demens eller andra psykiatriska symptom Blickpareser Cerebellära symptom Tidig dysfagi Pyramidbanesymptom (t ex pos. Babinski) Icke medicin-framkallat ortostatiskt blodtrycksfall (> 30 mm Hg) Diagnostik: 1. Symptom 2. Neurologisk undersökning i övrigt u a 3. Ej neuroleptika-behandlad senaste 6-12 mån., frånvaro av andra exklusionskriterier 4. Parkinsons sjukdom? 5. Positiv behandlingseffekt (stigande dos över upp till 6 mån.) 6. Möjlig Parkinsons sjukdom 7. Tidsförlopp (sjd.-progress/behandl.-effekt) 8. Trolig Parkinsons sjukdom 9. Patologi 10. Definitiv Parkinsons sjukdom! MRI och/eller CT vid misstanke om annan genes, t ex andra patologiska fynd i status eller akut debut Läkemedelstest och/eller funktionell hjärnavbildning (t ex SPECT) vid tveksamhet 9
United Kingdom Parkinson s Disease Society Brain Bank s kliniska diagnoskriterier [Gibb & Lees, 1988] STEG 1. Diagnos av parkinsonistiskt syndrom. 1. Hypo-/bradykinesi (förlångsammad initiering av voluntära rörelser med successivt reducerad hastighet och amplitud vid repetitiva rörelser) 2. Samt minst ett av följande: muskel rigiditet 4-6 Hz vilotremor postural instabilitet som ej är orsakad av primär visuell, vestibulär, cerebellär eller proprioceptiv dysfunktion STEG 2. Exklusionskriterier för Parkinsons sjukdom. anamnes med upprepade strokes med stegvis progression av parkinsonsymptom anamnes med upprepade skall-trauman anamnes med säkerställd encefalit oculogyra kriser neuroleptika behandling vid symptomdebut mer än en släkting med parkinsonism kvarstående spontan förbättring strikt unilaterala symptom efter 3 år supranukleär blickpares cerebellära symptom tidig uttalad dysautonomi tidig svår demens med störningar av minne, språk och praxis positiv Babinski cerebral tumör eller kommunicerande hydrocephalus på CT negativ respons på höga doser levodopa (om malabsorption exkluderats) MPTP exponering STEG 3. Kriterier som stöder diagnosen IDIOPATISK PARKINSONS SJUKDOM. Tre eller flera krävs för diagnosen kliniskt definitiv idiopatisk Parkinsons sjukdom. unilateral debut förekomst av vilotremor progressivt förlopp kvarstående asymmetri med övervikt för den sida där symptomen debuterade excellent (70-100%) levodopa respons besvärliga levodopa-inducerade dyskinesier bibehållet levodopasvar under 5 år eller mer kliniskt förlopp 10 år eller längre 10
Differential-diagnoser [Fahn et al., 1997; Guttman et al., 2003; Hagell et al., 1998; Litvan et al., 2003; Quinn, 1995] Parkinsonism är ett kliniskt syndrom med hypo-/bradykinesi och rigiditet, men behöver inte innebära att pat. har Parkinsons sjukdom: Parkinsons sjukdom = parkinsonism Parkinsons sjukdom Även om Parkinsons sjukdom är den vanligaste orsaken till parkinsonism, finns det åtminstone 50 differentialdiagnoser till Parkinsons sjukdom. A. Primär (idiopatisk) parkinsonism 1. Idiopatisk Parkinsons sjukdom (PS; Parkinson s disease, PD) B. Parkinson plus 1. Progressiv supranukleär paralys (PSP) 2. Multipel System Atrofi (MSA) a. Shy-Dragers syndrom (SDS) b. Striatonigral degeneration (SND) c. Sporadisk olivopontocerebellär atrofi (sopca) 3. Cortico-basal degeneration (CBD) 4. Lewy body demens (dementia with Lewy bodies, DLB) m fl... C. Hereditär parkinsonism 1. Huntingtons sjukdom (Huntington s disease, HD) 2. Wilsons sjukdom 3. Hallervorden-Spatz sjukdom 4. Hereditär olivopontocerebellär atrofi (fopca) 5. Neuroacanthocydos 6. Machado-Joseph s sjukdom m fl... D. Symptomatisk (sekundär) parkinsonism 1. Farmaka (neuroleptica & annan anti-dopaminerg farmaka) 2. Infektiös (abscess, encephalit, HIV, Creutzfeldt-Jakob) 3. Toxisk (MPTP, cyanid, mangan, metanol m m) 4. Vaskulär (stroke) 5. Metabol (hypo-/hyperthyroidism/-parathyroidism, pontin myelinolys m m) 6. Övrigt (trauma, hypothyroidism, NPH, depression, tumör m m) m fl... 11
Behandlingsprinciper vid Parkinsons sjukdom Övergripande principer: Behandlingen av Parkinsons sjukdom syftar till att utjämna den bristande balans mellan inhiberande och excitatoriska transmittorer som råder till följd av förlusten av dopamin inom de basala ganglierna. Detta kan uppnås via två principiella vägar: 1. Kompensera för det förlorade dopaminet 2. Minska den excitatoriska övervikten inom basala ganglierna 1. Kompensera det förlorade dopaminet Öka dopaminhalten / substituera förlorat dopamin: a) Levodopa (omvandlas till dopamin i hjärnan) b) Dopaminagonister (stimulerar dopaminreceptorer) c) COMT-hämmare (hämmar perifer nedbrytning av levodopa) d) Selegilin (hämmar nedbrytningen av dopamin i hjärnan) 2. Minska den excitatoriska övervikten inom basala ganglierna a) Anticholinergica b) Funktionell neurokirurgi Stereotaktiska lesioner (thalamus, pallidum) Permanent elektrostimulering i hjärnan (deep brain stimulation, DBS) (thalamus, pallidum, nc. subthalamicus) 12
Farmakologisk behandling vid Parkinsons sjukdom [Guttman et al., 2003; Hassin-Baer & Giladi, 2002; Lang & Lozano, 1998b; Olanow et al., 2001; Rascol et al., 2002] Levodopa (L-dopa) (Madopark, Sinemet, Duodopa ) Naturlig prekursor (kemiskt förstadium) till dopamin Moderna beredningar innehåller perifer dopa-decarboxylas-hämmare (carbidopa eller benserazid), som hämmar perifer nedbrytning av L-dopa Omvandlas till dopamin i hjärnan; lagras och frisätts av kvarvarande dopaminceller Mest effektiva läkemedlet; basläkemedel o Bäst effekt mot hypo-/bradykinesi Nyinställning över 3-4 mån. Lägsta möjliga underhållsdos undvik biverkningar (se nedan) Naturlig aminosyra - kosten kan påverka farmakokinetik och klinisk effekt o Medicinera ca 30 min. före måltid om dålig medicineffekt efter mat Beredningsformer: o Tablett (Madopark, Sinemet ) o Löslig tablett (Madopark Quick ) Snabb effekt om löst i vatten Effekt som reguljära tabletter om ej löst i vatten o Depot tablett (Madopark Depå ; Sinemet Depot ) I tidig sjukdomsfas eller till natten o Duodenal infusion (Duodopa ) Avancerad sjukdom; specialistbehandling, sparsam användning Effektlatens: o Tablett: 30-60 min. o Löslig: 15-45 min. o Depot: 1-2 h. Effektduration: o Beroende på sjukdomsstadie! (minskar med avancerande sjukdom) o Doseras 2-4 ggr/dygn i tidigt skede; upp till 1 gång/h (eller tätare!) vid avancerad sjukdom o Long duration response : Dygn 13
Biverkningar (se även särskilt avsnitt nedan): o Illamående / kräkning (initialt) o Ortostatisk hypotension o Motoriska fluktuationer och dyskinesier ( överrörlighet ) o Sömnstörning o Konfusion o Mardrömmar illusioner hallucinationer paranoia Dopaminagonister (Pravidel, Requip, Cabaser, Sifrol, apomorfin) Dopaminliknande molekyler som utövar direkt effekt på dopaminreceptorerna Skjuter upp L-dopa behov i tidig sjukdom Monoterapi i tidigt skede senare tillsammans med L-dopa Fördröjer motoriska fluktuationer och dyskinesier Fluktuationsutjämnande, minskar dosglapp Reducerar L-dopa-behovet Längre effektduration än L-dopa (ej apomorfin se särskilt avsnitt) o Doseras ca 1-4 ggr/dygn Biverkningar o se L-dopa Apomorfin (Apo-Go ; apomorfin - extemporeberedning) Dopaminagonist Ej narkoticum! Ges som sc injektion eller kontinuerlig 12-/24-timmars sc infusion Effekt som L-dopa Effektlatens: 5-15 min. Effektduration: 30-90 min. Fyller dosglapp Fluktuationsutjämnande 14
Injektion: o Kompensera för dosglapp Rescue therapy Infusion: o Avancerad sjukdom o Reducerar L-dopa behovet o Minskar motoriska fluktuationer och dyskinesier OBS! Kognitiv svikt Biverkningar: o se L-dopa o Lokal hudirritation och/eller sc noduli vid inj-/inf-stället Specialistbehandling, relativt sparsam användning Halveringstid för olika dopaminerga anti-parkinsonmediciner L-dopa (Madopark, Sinemet ) 1-1.5 h Bromokriptin (Pravidel ) 12-15 h Ropinirole (Requip ) 6-8 h Pramipexol (Sifrol ) 8-12 h Cabergolin (Cabaser ) >24 h Apomorfin ca 30 min COMT-hämmare (Comtess, Tasmar ) Minskar perifera nedbrytningen av L-dopa effektiviserar L-dopa behandlingen ökad biotillgänglighet Ingen egeneffekt! Förstärkt och förlängd L-dopa-effekt Fluktuationsutjämnande Minskar dosglapp Reducerar L-dopa-behovet Comtess (entakapon) tas tillsammans med varje L-dopa dos Tasmar (tolkapon) endast tillgängligt på licens OBS! Leverfunktion (Tasmar ) 15
Biverkningar: o se L-dopa o Diarré o Röd-brun urin Kombinationspreparat (Stalevo ) Innehåller L-dopa + dopa-decarboxylas-hämmare + COMT-hämmare (entakapon) Se L-dopa resp. COMT-hämmare Selegilin (Eldepryl, Selegilin ) Selektiv irreversibel MAO-B-hämmare Hämmar nedbrytningen av dopamin i hjärnan Förstärkt och förlängd dopamin-/l-dopa-effekt Fluktuationsutjämnande, minskar dosglapp Reducerar L-dopa-behovet Biverkningar o se L-dopa o Sömnstörning (ges ej efter kl. 12!) Generellt relativt måttlig effekt och sparsam användning Amantadin (Amantadin hydrochlorid - extemporeberedning) Ofullständigt känd verkningsmekanism Svag N-methyl-D-asparat (NMDA) receptor antagonist (anti-glutamat effekt) Viss (övergående) anti-parkinson effekt Kan lindra dyskinesier Biverkningar: o Psykiska (konfusion, hallucinos) o Benödem 16
Antikolinergica (Disipal, Pargitan, Akineton, Tremoquil, Cogentin ) Reducerar sekundär kolinerg övervikt Mild effekt Tremor, dystonier, rigiditet Biverkningar: o Konfusion o Urinretention o Muntorrhet o Obstipation o Närminnesstörningar Sparsam användning idag Interaktioner och observandum Nedan listas några läkemedelsinteraktioner och observandum vid Parkinsons sjukdom. Listan är inte komplett kontrollera alltid i FASS! Läkemedel Problem Alla pat. Neuroleptika (ej clozapin), Dopaminreceptorantagonism med antihistaminer av fentiazintyp, förvärrade parkinsonsymptom andra antidopaminerga preparat Äldre pat. Antikolinergica Risk för konfusion och andra antikolinerga biverkningar Ortostatism Selegilin Risk allvarliga blodtrycksfall L-dopa Perorala järnpreparat Minskar biotillgängligheten av L-dopa med 50% med risk för förvärrade parkinsonsymptom (järnsubstitution parenteralt istället) Madopark depot Antacida (Novalucol etc.) Minskad biotillgänglighet av L-dopa Bromokriptin Erytromycin Ökad biotillgänglighet av bromokriptin Selegilin Petidin Kan ge livshotande kramper, delirium, feber och rigiditet Antidepressiva, SSRI Kan ge mani, ataxi eller hypertension Moklobemid Hypertensiv effekt av tyraminrik föda 17
Funktionell neurokirurgi vid Parkinsons sjukdom [Hassin-Baer & Giladi, 2002; Walter & Vitek, 2004] Funktionell neurokirurgisk behandling vid Parkinsons sjukdom utvecklades redan under 1940-1950 talen men kom i glömska efter införandet av effektiv farmakologisk terapi under 1960-talet. De senaste 10-15 åren har neurokirurgin dock åter kommit att spela en allt viktigare roll i terapin vid avancerad Parkinsons sjukdom. Funktionell neurokirurgisk behandling är idag aktuell då farmakologiska alternativ har prövats med otillräckligt resultat. Funktionell neurokirurgi riktas mot tre olika strukturer i basala ganglierna och dess förbindelser: globus pallidus interna (GPi), nc. subthalamicus (STN) och ventrala intermediära kärnan i thalamus (VIM). Varje målpunkt ger specifik symptomlindring (se tabell). Ingreppet består antingen av en lesion eller permanent elektrisk stimulering (deep brain stimulation, DBS) av det aktuella målområdet. Båda anses utöva sin effekt genom inaktivering av överaktiva nervceller, med relativ korrektion av den imbalans som råder i systemet vid Parkinsons sjukdom (Fig. 3). Generellt genomförs lesionering unilateralt medan DBS kan läggas bilateralt. Vid DBS förs en elektrod ned till målområdet och dras subkutant över skallen och ned till en impulsgivardosa som opereras in under huden strax under nyckelbenet. Via denna dosa kan man sedan ändra simuleringen och på så vis dosera effekten och balansera den mot läkemedelsbehandlingen. Effekt på Symptomlindrande effekt: Bäst kandidat läkemedelsbehov Tremor Off -symptom Dyskinesi Nackdel Lesion: VIM Unilat. tremor- Kan ersätta LM ++ 0 + Talstörning dominant PS för tremor vid bilat lesion GPi Avancerad PS Små ++ ++ +++ Kognitiva med unilat förändringar dyskinesier vid bilat lesion STN Endast fåtal fall rapporterade. DBS: VIM Tremordominant Kan ersätta LM +++ 0 0 Endast effekt PS för tremor på tremor GPi Avancerad PS Små + ++ +++ Mild tremor- (bilat) med dyskinesier effekt STN Avancerad PS, 60-80% minskad +++ +++ +++* Kräver fin- on / off, dys- L-dopa dos justering kinesier, bra under månader L-dopa respons Kan ge dyskinesier * Sekundärt till minskat medicinbehov. (modifierad från Hassin-Baer & Giladi. An update on therapy for Parkison s disease. In: Brain disease Therapeutic strategies and repair (Abramsky, Compston, Miller & Said, Eds.). Martin Dunitz, London, 2002: 267-273.) 18
Terapiproblem och biverkningar [Guttman et al., 2003; Lang & Lozano, 1998b; Olanow et al., 2001; Quinn, 1998; Rascol et al., 2002; Schrag, 2004] A. Motorik: Initialt fungerar behandlingen oftast mycket bra. Med tiden minskar dock oftast det terapeutiska fönstret och patientens tillstånd kan skifta mellan besvärliga parkinsonsymptom ( off ) och god rörlighet ( on ), och/eller tillstånd präglade av ofrivilliga rörelser (dyskinesier), vilket är en biverkan av behandlingen. Dosglapp med perioder då medicinen inte räcker ända fram till nästa dos och dyskinesier drabbar flertalet patienter inom 5-10 år. Risken för, och svårighetsgraden av, dessa problem är större hos yngre patienter. Behandlingsmässigt fraktioneras L-dopa doserna och/eller nya läkemedel (t ex dopaminagonister, COMT-hämmare) läggs till. Detta brukar hjälpa under en period men medicineringen behöver ses över och justeras med jämna intervall. Dyskinesier on off Sjukdomsförlopp Motoriskt status speglar hur patienten är medicinerad: o Underrörlighet, parkinsonsymptom = Underdosering = off o God rörlighet, minimalt funktionshinder = Balanserad dosering = on o Överrörlighet (dyskinesi, ofrivilliga rörelser) = Överdosering Hyperkinesier (ffa chorea): Företrädelsevis i on fas Oregelbundna, skruvande, ryckiga rörelser Lätt måttlig hyperkinesi ofta ej besvärande Dystonier: Företrädelsevis i off fas Kramper, felställningar, kramplika långsamma rörelser Kan vara smärtsamma Definiera tillstånden individuellt! Undvik dyskinesier! Observera dygnsfluktuationer: Vilka tider av dygnet präglas av on, off resp. dyskinesier? Hur ser on -, off - och dyskinesi-perioderna ut? o Off och on kan förekomma samtidigt i olika delar av kroppen! Hur upplever patienten dessa perioder? Hur funktionshindrande är de? Ändrar sig karaktären på dessa perioder under vårdtiden? Känner patienten sina symptom och skillnaden mellan t ex off och dyskinesier? Om inte - lär patienten! Använd s k on/off-dagbok (Fig. 4) för registrering av motoriskt status. Lär patienten att själv registrera sitt status (Reimer et al., 2004)! 19
Överrörelser: Normal rörlighet: Underrörlighet: On med dyskinesi Medicineffekt, ej hindrande långsamhet eller stelhet Ofrivilliga rörelser (oregelbundna, skruvande, ryckiga) On God medicineffekt Bra rörlighet, ej hindrande långsamhet eller stelhet Off Dålig eller ingen medicineffekt Hindrande rörelsesvårigheter, långsamhet, stelhet, tremor (rytmiska skakningar) Fig. 4. Exempel på registreringsschema ( on/off-dagbok, Parkinson-schema ) för motoriskt status vid Parkinsons sjukdom (Höglund et al., 2003). 20
B. Psyke: Psykiska biverkningar är relativt vanliga (srsk efter lång tids behandling). Dessa skall alltid betraktas som potentiellt allvarliga! Var observant på: o Konfusion o Livliga/verkliga drömmar o Mardrömmar o Illusioner/hallucinationer o Ökad/överdriven misstänksamhet Kan utvecklas till psykos, ofta av paranoid karaktär Kan utlösas av t ex en infektion identifiera och behandla i så fall denna! C. Blodtryck: Hypotension och ortostatism är vanliga problem som kan följa sjukdomen och förvärras av behandlingen. Kontrollera regelbundet blodtryck och puls i liggande efter vila och därefter i stående (direkt samt efter 1, 3 och ev. 5 och 10 min.). D. Ovanliga men allvarliga biverkningar: Hemolytisk anemi (L-dopa, apomorfin) Hjärtarytmier Lungförändringar, diffus inflammation (Pravidel, Cabaser, Permax ) o Hög SR o Viktminskning o Lågt Hb E. Akut försämring av parkinsonsymptom trots bibehållen medicinering: Parkinsons sjukdom är långsamt progredierande. Akuta försämringar som håller i sig under mer är ett dygn talar oftast för att något annat har tillstött. En vanlig orsak är infektion, vilket även i subkliniskt skede kan ha betydande negativ effekt på parkinsonsymptom. Kontrollera därför: o Temp o Urinsticka, SR, vita, CRP o Subjektiva symptom/sjukdomskänsla? o Diarré? 21
F. Avbrytande av behandling: Full effekt av avbruten terapi ses ofta inte förrän efter flera dagar veckor! Abrupt utsättande av parkinsonbehandling kan ge livshotande tillstånd!!! Thrombos (inaktivitet) Aspiration (dysfagi) Respiratoriska problem (akinetisk/dyston andningsmuskulatur) Malignt neuroleptikasyndrom o Rigiditet o Feber o Sänkt medvetande o Agitation o Konfusion o Takykardi o Labilt blodtryck OBS! T ex efter kirurgi då farmaka ej kan/får tas per os o Sond o Peg o Apomorfin sc 22
Handlägga biverkningar [Guttman et al., 2003; Lang & Lozano, 1998b; Olanow et al., 2001; Quinn, 1998; Rascol et al., 2002; Schrag, 2004] A. L-dopa-inducerade dyskinesier Lägsta möjliga L-dopa dos Jämn L-dopa-konc. i plasma/cns Dopamin-agonister Amantadin Apomorfin sc infusion Neurokirurgi (Nya, experimentella farmaka) B. Hallucinos / Psykos 1. Minska det dopaminerga trycket - sikta mot monoterapi Utsättningsschema (i praktiken dock individuellt!): a. Antikolinergica b. Selegilin c. Amantadin d. Dopaminagonister e. COMT-hämmare 2. Clozapin (Leponex ) 3. Ondansetron (Zofran ) C. Ortostatism Riklig dryck Extra salt på maten Fysisk aktivitet (sjukgymnastik) Höjd huvudända i liggande Stödstrumpor Försiktighet vid uppresning Farmaka: o Effortil o Orstanorm o Motilium o Florinef 23
Icke-farmakologisk behandling [Cage & Storey, 2004; Caird, 1996; Höglund et al., 2003; Morris & Iansek, 1997; Sunvisson, 1994] Var observant på behov av: Information/undervisning o Kontinuerligt! Rehabilitering Kurator o Behov av rekreation, avlastning, etc. o Ekonomi, bidrag etc. o Stöd, samtal Sjukgymnast o Balans, kroppskännedom o Smärta o Muskelträning o Posturala problem o Avslappning Arbetsterapeut o Hjälpmedel o Aktivitetsutförande o Anpassningar i hemmet och på arbetsplatsen o Kognitiva bedömningar Dietist o Proteiner o Hjälp att hålla/öka vikten Logoped o Tal- och sväljsvårigheter Patientförening o Parkinsonförbundet o Neurologiskt Handikappades Riksförbund (NHR) 24
Vanliga omvårdnadsproblem [Calne, 2003; Calne & Kumar, 2003; Hagell, 1996; Höglund et al., 2003; Morris & Iansek, 1997; Sunvisson, 1994] Tid o Planera/informera ha god framförhållning o Stressa inte! Kommunikation o Talpåverkan (dysartri, dysfoni) Påminn patienten att artikulera, djupandas och ta det lugnt o Mikrografi Anpassade pennor Pausa, ta det lugnt Obstipation o Vaksamhet o Profylax (fiberrik kost, riklig dryck, aktivitet) Munvård o Muntorrhet o Eltandborste Nutrition o OBS vikt! Viktnedgång vanligt vid Parkinsons sjukdom o Undvik light -produkter o Mellanmål o Näringstillskott o Smakrik mat Nedsatt luktsinne mycket vanligt o Matsituationen Lugn Undvik samtal eller andra aktiviteter under måltiden Erbjud att äta på rummet istället för i matsal på vårdavdelning Var flexibel med tider (r/t patientens medicineffekt) o Riklig dryck generellt rekommendabelt vid Parkinsons sjukdom 1 glas vatten/medicineringstillfälle Sömnstörningar och nattliga problem o Observera patienten under natten Hur sover patienten? (djup/mönster) Motoriskt status under natten? Klarar vändningar själv? Smärta? Dystoni? Mentalt status (mardrömmar, hallucinos, ångest)? Täta urinträngningar? 25
Hjälp patienten till självhjälp och försök få patienten att känna att han/hon har (åtminstone viss) kontroll över sin sjukdom och känner sin kropp så pass väl att han/hon kan känna och tyda dess signaler. God patientundervisning avseende skötsel av medicinering och symptomtolkning kan vara avgörande för ett friare och mer oberoende liv. Forskning har visat att upplevd självkontroll är en av de viktigaste faktorerna för upplevd livskvalitet vid Parkinsons sjukdom. [Engström & Nordesson, 1995; Koplas et al., 1999; Wallhagen & Brod, 1997] Betona, utnyttja och påminn patienten om det han/hon KAN göra inte vad han/hon INTE kan! 26
Behandlingsmetoder under utveckling [Djaldetti & Melamed, 2002; Dunnett & Björklund 1999; Hagell, in press; Lindvall & Hagell, 2002; Lindvall et al. 2004; Marsden & Olanow, 1998; Walter & Vitek, 2004] A. Nervcellstransplantationer Syfte: Ersätta förlorade dopaminceller med nya Primära embryonala humana dopaminceller o Tidiga prövningar har visat att principen fungerar, dock med varierande resultat och biverkningar (dyskinesier) hos vissa patienter o Ej kliniskt användbar pga begränsad tillgång på celler Stamceller o Under utveckling; ännu inga kliniska prövningar B. Neuroprotektion Syfte: Bromsa/stoppa celldöd och sjukdomsprogression Läkemedel o Minska oxidativ stress o Minska excitatorisk drive o Dämpa dopaminomsättningen Genterapi (t ex trofiska faktorer, transmittorer) Intraparenkym administration (t ex trofiska faktorer) C. Nya farmaka Glutamat-antagonister Transkutana dopaminagonister Apomorfin med förbättrad administration (subkutant, transkutant, nasalt, sublingualt) Målsökande dopaminagonister Farmaka riktade mot andra transmittorsystem i hjärnan 27
Referenser [Flertalet finns tillgängliga via ELIN. För dem som är gratis tillgängliga på Internet anges Internetadress.] Aird T. Functional anatomy of the basal ganglia. J Neurosci Nurs 2000; 32:250-253. Cage H, Storey L. Rehabilitation for Parkinson s disease: a systematic review of available evidence. Clin Rehabil 2004; 18: 463-482. Caird FI (red.). Rehabilitering vid Parkinsons sjukdom. Borås: Natur och Kultur, 1996. Calne SM. The psychosocial impact of late-stage Parkinson's disease. J Neurosci Nurs 2003; 35: 306-313. Calne SM, Kumar A. Nursing care of patients with late-stage Parkinson's disease. J Neurosci Nurs 2003; 35: 242-251. Dickson JM, Grünewald RA. Somatic symptom progression in idiopathic Parkinson s disease. Parkinsonism Relat Disord 2004; 10: 487-492. Djaldetti R, Melamed E. New drugs in the future treatment of Parkinson's disease. J Neurol 2002; 249 (Suppl 2): II30-35. Dunnett SB, Björklund A. Prospects for new restorative and neuroprotective treatments in Parkinson s disease. Nature 1999; 399 (Suppl): A32-A39. Engström B, Nordeson A. What neurological patients regard as quality of life. J Clin Nurs 1995; 4: 177-183. Fahn S, Greene PE, Ford B, Bressman SB. Handbook of movement disorders. Philadelphia: Current Medicine, Inc., 1997. Gelb DJ, Oliver E, Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson s disease. Arch Neurol 1999; 56: 33-39. Gibb WRG, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 745-752. Gorell JM, Peterson EL, Rybicki BA, Johnson CC. Multiple risk factors for Parkinson s disease. J Neurol Sci 2004; 217: 169-174. Guttman M, Kish SJ, Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of Parkinson s disease. CMAJ 2003; 168: 293-301. Hagell P. Omvårdnadsaspekter. Ur: Odin P (red.). Parkinsons sjukdom - Vårdprogram för södra sjukvårdsregionen 1996-98. Lund, 1996. [gratis via: www.lund.skane.se klicka på Forkning & Utbildning Klinisk utbildning Sjuksköterskor VO Neurologi och Neurokirurgi Utbildningsmaterial ] Hagell P. Future developments in the treatment of Parkinson s disease. In: Swinn L (ed.). Parkinson's disease: Theory and practice for nurses. London: Whurr Publishers Ltd., in press. [beräknas utkomma 2005 kontakta Peter.Hagell@omv.lu.se för manusversion av kapitlet] Hagell P and the International Steering Committee of Movement Disorder Nursing Societies. An introduction to movement disorders for the neuroscience nurse. International Brain Waves 1998; 6: 5-7+insert. [gratis via: www.lund.skane.se klicka på Forkning & Utbildning Klinisk utbildning Sjuksköterskor VO Neurologi och Neurokirurgi Utbildningsmaterial ] Hagell P, Swinn L. Diagnosing Parkinson s disease. In: Swinn L (ed.). Parkinson's disease: Theory and practice for nurses. London: Whurr Publishers Ltd., in press. [beräknas utkomma 2005 kontakta Peter.Hagell@omv.lu.se för manusversion av kapitlet] 28
Hassin-Baer S, Giladi N. An update on therapy for Parkison s disease. In: Abramsky O, Compston DAS, Miller A, Said G (eds.). Brain disease Therapeutic strategies and repair. London: Martin Dunitz, 2002: 267-273. Hoehn MM, Yahr M. Parkinsonism: Onset, progression and mortality. Neurology 1967; 5: 427-442. Höglund A, Lökk J, Lindvall S. Parkinsons sjukdom: Behandling, omvårdnad, tips. Stockholm: ESPRI, 2003. [gratis via: www.parkinson.nu klicka på Sköterskor ] Jankovic J. Pathophysiology and clinical assessment of motor symptoms in Parkinson s disease. In: Koller WC (ed.). Handbook of Parkinson s disease, 2 nd edition. New York: Marcel Dekker, Inc., 1992: 129-157. Koplas PA, Gans HB, Wisely MP, Kuchibhatla M, Cutson TM, Gold DT, Taylor CT, Schenkman M. Quality of life and Parkinson s disease. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999; 54: M197-202. Lang AE, Lozano AM. Medical progress: Parkinson s disease. First of two parts. N Engl J Med 1998a; 339: 1044-1053. Lang AE, Lozano AM. Medical progress: Parkinson s disease. Second of two parts. N Engl J Med 1998b; 339: 1130-1143. Lindvall O, Hagell P. Role of cell therapy in Parkinson s disease. Neurosurgical Focus 2002; 13(5): article 2. [gratis via: www.aans.org/education/journal/neurosurgical/ - klicka på Archives ] Lindvall O, Kokaia Z, Martinez-Serrano A. Sten cell therapy for human neurodegenerative disorders how to make it work. Nat Med 2004; 10(Suppl): S42-S50. Litvan I, Bhatia KP, Burn DJ, Goetz CG, Lang AE, McKeith I, Quinn N, Sethi KD, Shults C, Wenning GK; Movement Disorders Society Scientific Issues Committee. Movement Disorders Society Scientific Issues Committee report: SIC Task Force appraisal of clinical diagnostic criteria for Parkinsonian disorders. Mov Disord 2003; 18: 467-486. Marsden CD, Olanow CW. The causes of Parkinson s disease are being unravelled and rational neuroprotective therapy is close to reality. Ann Neurol 1998; 44 (Suppl. 1): S189- S196. Morris M, Iansek R (eds.). Parkinson s disease: A team approach. Southern Health Care Network: Cheltenham, 1997. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson s disease (2001): Treatment guidelines. Neurology 2001; 56(Suppl 5): S1-S88. Poewe WH, Wenning GK. The natural history of Parkinson s disease. Ann Neurol 1998; 44 (Suppl 1): S1-S9. Quinn NP. Parkinsonism: recognition and differential diagnosis. BMJ 1995; 310: 447-452. Quinn NP. Classification of fluctuations in patients with Parkinson's disease. Neurology 1998; 51 (Suppl. 2): S25-S29. Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002; 359: 1589-1598. Reimer J, Grabowski M, Lindvall O, Hagell P. Use and interpretation of on/off diaries in Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 396-400. Sawle G. Parkinsonism: Parkinson s disease. In: Sawle G (ed.). Movement disorders in clinical practice. Oxford: Isis Medical Media Ltd., 1999: 7-33. Schrag A. Epidemiology of movement disorders. In: Jankovic J, Tolosa E (eds.). Parkinson s 29
disease and movement disorders, Fourth Edn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2002: 73-89. Schrag A. Psychiatric aspects of Parkinson s disease: An update. J Neurol 2004; 251: 795-804. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn NP. Cross sectional prevalence survey of idiopathic Parkinson s disease and parkinsonism in London. BMJ 2000; 321: 21-22. Sunvisson H. Att leva med Parkinson, vård och egenvård. Stockholm: Förlaget Hagman, 1994. Twelves D, Perkins KSM, Counsell C. systematic review of incidence studies of Parkinson s disease. Mov Disord 2003; 18: 19-31. Wallhagen MI, Brod M. Perceived control and well-being in Parkinson's disease. West J Nurs Res 1997; 19: 11-25. Walter BL, Vitek JL. Surgical treatment for Parkinson s disease. Lancet Neurol 2004; 3: 719-728. Williams AC, Smith ML, Waring RH, Ramsden DB. Idiopathic Parkinson s disease: A genetic and environmental model. Adv Neurol 1999; 80: 215-218. Wooten GF, Currie LJ, Bovbjerg VE, Lee JK, Patrie J. Are men at greater risk for Parkinson s disease than women? J Neurology Neurosurg Psychitery 2004; 75: 637-639. 30
Internetresurser www.wemove.org 1 www.mdvu.org www.parkinson.nu http://vfmd.netfirms.com www.parkinsonforbundet.se 31