Vad är depression? Fenomenologi och diagnostik Neurovetenskaplig plattform. Hans Ågren

Transkript

1 Vad är depression? Fenomenologi och diagnostik Neurovetenskaplig plattform Hans Ågren

2 Av upphovsrättsliga skäl kan tyvärr inte diagram och bilder tagna från vetenskapliga artiklar publiceras i denna OH-serie på Janus webb. På OH-bilder med bilder har dessa tagits bort men rubrik och referens kvarstår. Janus webbredaktion

3 Farliga tudelningar Yttre faktorer Reaktivt / psykogent Psykologisk reaktion Psykologiskt Hermeneutiskt Inre faktorer Endogent Biologiskt faktum Medicinskt Positivistiskt

4 Fallskap? När har en nedstämd person blivit ett FALL? Det subjektiva lidandet? Den nedsatta biologiska/sociala funktionsförmågan? När JAG säger det! När vi vet hur vi kan ge effektiv lindring! Lindring för individen? Lindring för individens närmaste?

5 Typologi vs. dimensionalitet Traditionella medicinska sjukdomsenheter är typer Psykologiska skalor är dimensioner

6 Operatorer deras användning är fundamental inom psykiatrin. DSM-IV och liknande operatorsystem är av avgörande betydelse för forskning och klinisk verksamhet. Skalor behövs för att följa upp patienter longitudinellt och mäta djupet av deras lidande och för att bekräfta typologibaserade avvikelser.

7 Två nödvändiga tänkesätt Kvalitativt när har man passerat gränsen? När kan en typologisk diagnos ställas? ANVÄND OPERATIONELLA KRITERIELISTOR! Kvantitativt hur mycket stress? hur djup reaktion? ANVÄND SKALOR!

8 Exempel på operationella instrument SCID Structured Clinical Interview for DSM-IV M.I.N.I. The Mini International Neuropsychiatric Interview

9 Exempel på skalor CPRS Comprehensive Psychopathological Rating Scale MADRS the Montgomery- Åsberg Depression Rating Scale

10 Handikappande ledsenhet Egentlig depression Melankoli

11 Multiaxial klassificering enligt DSM-IV Axel I Kliniska syndrom Axel II Personlighetsstörningar Axel III Somatisk sjukdom/skada Axel IV Psykosociala problem och övriga problem relaterade till livsomständigheter Axel V Global skattning av funktionsförmåga

12 Begreppet stress Egentligen strain Kontrollerbar stress Icke kontrollerbar stress

13 Begreppet diates = Sjukdomsbenägenhet Olika typer av akilleshälar Stress kan ge huvudvärk... Stress kan ge diarré... Stress kan ge symtom från hjärta och kärl... Stress kan ge ångest och depression... Stress kan trigga psykotiska genombrott...

14 Att veta orsaken till en sjukdomsepisod är utmärkt men det föreligger sällan övertygande bevisning, och behandling måste inledas innan domen är fastställd. Prematura slutsatser är [alltför] VANLIGA!

15 Orsaker >>>>>>>>>> verkan Nödvändiga orsaker... Tbc HIV Stress vid PTSD Stress vid depression?? Tillräckliga orsaker...???

16 How Do Risk Factors Work Together? Mediators, moderators, and Indipendent, Overlapping and Proxy Risk Factors. Chmura Kraemer H, Stice E, Kazdin A, Offord D, Kupfer D. Am J Psychiatry 2001;158: Riskfaktorer: Oberoende, överlappande, medierande, modererande, proxies Fig. 1: Fem sätt riskfaktor A och B kan samverka för att påverka utfallet O.

17 Tvärsnittsanalyser Fenomenologiskt inriktade

18 Egentlig depressionsepisod Ett egentligt depressionssyndrom definieras av kri terium A nedan. A. Åtminstone fem av följande symtom har fö relegat under en och samma tvåveckorsperiod och inneburit en för ändring av individens tillstånd; minst ett av dessa sym tom är an tingen (1) nedstämdhet eller (2) brist på in tresse eller glädje. (1) nedstämdhet... (2) påtagligt minskat intresseför eller minskad glädje av alla, eller så gott som alla, aktivi teter... (3) avsevärd viktnedgång (utan av siktlig bantning) eller viktuppgång (d v s mer än 5% av kropps vikten under loppet av en månad)... (4) sömnlöshet eller hypersomni... (5) psykomotorisk agitation eller hämning... (6) känsla av trötthet eller minskad energi... (7) känslor av värdelöshet eller överdrivna eller in ade kvata skuldkänslor... (8) minskad förmåga att tänka eller att koncentrera sig, eller obeslutsamhet... (9) återkommande tankar på döden... B. Symtomen åstadkommer ett påtagligt lidan de eller en påtaglig nedsätt ning av den sociala eller yrkesmässiga funk tions förmågan eller annan viktig aspekt av densamma. C. Symtomen beror ej på några direkta farmako logiska faktorer (t ex missbruksdroger, medi cinering) eller en allmän medicinsk sjukdom (t ex hypo tyreos). D. Tillståndet inträffar inte inom 2 månader efter förlust av en närstående person (såvida det inte samtidigt föreligger en uttalad funktions nedsättning, sjuklig upptagenhet med egen värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning).

19 Melankoliska drag i egentlig depression Kategorin med melankoliska drag kan använ das vid egentlig depression samt även i egentlig depressiv episod, bipolär I-stör ning eller bipolär IIstörning. A. Ett av följande, som inträffar under den djupaste de len av den aktuella episoden: (1) förlust av intresse eller glädje... (2) ingen reaktion på stimuli som vanligen är lust fyllda... B. Åtminstone 3 av följande: (1) Särskild kvalitet på den depressiva sinnesstämningen (d v s sinnesstämningen uppfattas som klart skild från den känsla som upplevs när en närstående dör) (2) regelmässigt sämre på morgonen (3) tidigt uppvaknande(åtminsto ne två timmar före vanlig tid) (4) uttalad psykomotorisk hämning eller agitation (5) betydande aptitlöshet eller viktnedgång (d v s mer än 5% av kroppsvikten under loppet av en månad) (6) överdrivna eller inadekvata skuldkänslor.

20 sberg & Nygren: Diagnostiska kriterier fšr utmattningssyndrom, Socialstyrelsen 2003 Samtliga kriterier som betecknats med stor bokstav mœste vara uppfyllda fšr att diagnosen ska kunna stšllas. A. Fysiska och psykiska symtom pœutmattning under minst tvœveckor. Symtomen har utvecklats till fšljd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har fšrelegat under minst sex mœnader. B. PŒtaglig brist pœpsykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad fšretagsamhet, minskad uthœllighet eller fšrlšngd ŒterhŠmtningstid i samband med psykisk belastning. C. Minst fyra av fšljande symtom har fšrelegat i stort sett varje dag under samma tvœveckorsperiod: 1) KoncentrationssvŒrigheter eller minnesstš rning 2) PŒtagligt nedsatt fšrmœgaatt hantera krav eller att gšra saker under tidspress 3) KŠnslomŠssig labilitet eller irritabilitet 4) Sšmnstš rning 5) PŒtaglig kroppslig svaghet eller uttrštt barhet 6) Fysiska symtom sœsom všrk, bršstsmšrtor, hjšrtklappning, magtarmbesvšr, yrsel eller ljudkšnslighet. D. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller fšrsšmrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. E. Beror ej pœdirekta fysiologiska effekter av nœgon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller nœgon somatisk sjukdom/skada (t ex hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom). F. Om kriterierna fšr egentlig depression, dystymi eller generaliserat Œngestsyndrom samtidigt Šr uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tillšggsspecifikation till den aktuella diagnosen.

21

22 Dispositionen följer DSM-systemets sätt att ange kriterier. I punkt A konstateras att utmattning skall ha pågått minst 2 veckor, men begreppet definieras inte. Det är här ett problem att symtomen också ska ha berott på en eller flera identifierbara stressfaktorer. Ett sådant avgörande i orsaksfrågan är utomordentligt svårt och kräver omfattande utvecklingsarbete för att utarbeta validerade instrument för bedömningen. I punkt B betonas bristen på psykisk energi. Delkriterierna i punkt C är vanliga depressiva symtom. Punkterna D och E förekommer rutinmässigt vid samtliga DSM-definierade tillstånd och är kopierade från kriterierna för egentlig depression. Punkt F anger att om patienten kan konstateras lida av någon av tre definierade vanliga psykiska störningar (egentlig depression, dystymi eller GAD) så ges dessa diagnostiskt en övergripande ställning, varvid diagnosen utmattningssyndrom inte behöver ställas annat än som en tilläggsdiagnos.

23 Hypotetisk relation mellan sårbarhetsgener och sjukdomsfenotyp Etiologiska faktorer Gener Omgivning Hjärnfunktion/ egenskaper Psykopatologiska mönster A Farlig omgivning Sjukdom 4 B Milda uttryck C Skyddande omgivning Ingen dysfunktion Endofenotyper Beteendefenotyper

24 Unipolärt / bipolärt continuum? Mixed bipolära (schizoaffektiva) tillstånd Schizoaffektiva bipolära tillstånd och cykloid psykos Psykotiska bipolära tillstånd Mixed bipolära tillstånd Bipolär I Bipolär II Bipolärt förlopp Unipolärt förlopp Unipolär schizoaffektiv psykos Psykotisk depression Melankoli och andra speciella typer Mild depressiv episod Hypomani Dystymi Cyklotymi Hypertym och cyklotym personlighetsstörning Depressiv personlighetsstörning Hypertymt och cyklotymt temperament Depressivt temperament Affektivitet Adjustable homeostasis Marneros 1999

25 Prevalens 1994 av psykiska störningar i USA Kessler R.C., et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 1994;51:8-19. Prevalens % Kvot kvinnor/ män Livstid 12 mån Livstid 12 mån Affektiv störning Egentlig depressionsepisod 17,1 10,3 1,68 1,67 Manisk episod 1,6 1,3 1,06 0,93 Dystymi 6,4 2,5 1,67 1,43 Någon affektiv störning 19,3 11,3 1,63 1,66 Ångeststörningar Panikstörning 3,5 2,3 2,50 2,46 Agorafobi utan panikstörning 5,3 2,8 2,50 2,23 Social fobi 13,3 7,9 1,40 1,38 Enkel fobi 11,3 8,8 2,34 3,00 GAD 5,1 3,1 1,83 2,15 Någon ångeststörning 24,9 17,2 1,59 1,92 Missbruk Alkoholmissbruk utan beroende 9,4 2,5 0,51 0,47 Alkoholberoende 14,1 7,2 0,41 0,35 Drogmissbruk utan beroende 4,4 0,8 0,65 0,23 Drogberoende 7,5 2,8 0,64 0,50 Något missbruk/beroende 26,6 11,3 0,51 0,41 Andra störningar Antisocial personlighet 5,8... 0,21... Icke-affektiv psykos 0,7 0,5 1,33 1,20 Diagnos i National Comorbity Survey 48,0 29,5 0,97 1,13

26 Tidsförloppsanalyser Longitudinella mönster

27 Källa: Hans Ågren

28 Neurotransmittorer arbetar alltid tillsammans 5-HT CRH Neurosteroider DA Glukokortikoidreceptorer Substans P- P / NK 1 -receptorer NA ACh CGRP / Calcitonin GABA NPY Somatostatin

29 Harro Oreland Hypothesis: Depression as a spreading neuronal adjustment disorder A deficit in monoamine neurotransmitters in the synaptic cleft is a primary contributing cause to depressive diathesis. The initial effect involves the noradrenergic innervation from the locus cœruleus, which in turn leads to dysregulation of serotonergic and dopaminergic neurotransmission. Harro, J. & Oreland, L. (1996) Eur. Neuropsychopharmacology 6:

30 Dorsal raphe nucleus NA 5HT NA 5HT Locus cœruleus

31 Research challenges still to be met 1. Need for a better understanding of the kinds of environmental influences that have major risk effects Restrictions on the possibility of developing intense selective relationships (as with institutional rearing) Severe disruptions in in the security of such relationships (as with neglect, rejection, and scape-goating) Life events that carry a long-term threat to such relationships (as with humiliating experiences, personal rebuffs, or rejections) Social ethos or group influences of a maladaptive kind (as with antisocial peer groups or malfunctioning schools) 2. Identify the origins of environmental risk factors Gene-environment correlations Societal elements Personal experiences 3. Determine the changes in the organism that provide the basis for persistence of environmental effects on psychological functioning or psychopathology The environmental equivalent of sequencing the human genome M. Rutter, British Journal of Psychiatry 2005; 186: 4-6

32 Hur mår hjärncellerna? En mängd belägg talar för trofiska förändringar i hjärnan vid affektiva störningar: kvalitet och antal av neuroner, glia, och endotelceller. Uppmärksamhet mot genetiska transkriptionsfaktorer. Fokus på gener som samspelar med omgivningspåfrestningar, via t.ex. CREB.

33 Kan hjärnan repareras av antidepressiva? Vanliga antidepressiva som primärt påverkar Monoaminomsättning i hjärnan, dessutom påverkar peptiderga mekanismer, och faciliterar neurogenes, gliogenes, och andra trofiska aktiviteter.

34 Värdet av mänskliga åtgärder Information till den drabbade och dennes familj, vänner, arbetskamrater m fl Utbildning till att bli sin egen specialist psykoedukativa åtgärder Kognitiv psykoterapi Ökad behandlingsföljsamhet ( compliance ) Utbildning av samhället Inte känna sig ensam drabbad