Janusinfo. Luftvägsinfektioner i öppen vård. Inledning Åke Örtqvist

Transkript

1 Utskriftsversion Janusinfo Stockholms läns landsting Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp Senast uppdaterat (ursprungligen publicerat augusti 1999) Luftvägsinfektioner i öppen vård Inledning Åke Örtqvist Detta vårdprogram behandlar diagnostik och behandling av luftvägsinfektion av immunokompetenta patienter i öppen vård. Målsättningen med programmet är att försöka göra omhändertagandet av stora patientgrupper inom öppen vård mera enhetligt och att minska önödig antibiotikakonsumtion. Därigenom kan resistensutvecklingen motverkas och onödiga biverkningar och kostnader reduceras. Vårdprogrammet ger tydliga rekommendationer för den basala handläggningen av vanliga luftvägsinfektioner. Det är därför önskvärt att avvikelser motiveras i journalen. Vid handläggning av övre luftvägsinfektion är det av stor praktisk betydelse att kunna fastställa om det rör sig om behandlingskrävande bakteriell infektion eller inte. Vid infektion begränsad till slemhinnorna förekommer inte alltid allmänsymtom som feber eller påverkan på blodparametrar. Inte heller är bakteriologisk diagnostik alltid till någon hjälp på grund av hög frekvens bärarskap av potentiellt patogena bakterier, särskilt i nasopharynx hos barn. Ett annat problem kan vara att skilja en infektion från en allergisk inflammation eller ännu svårare från inflammation utlöst av icke-allergisk hyperreaktivitet. Det är inte möjligt att i klinisk praxis lösa detta problem på annat sätt än att entydigt definiera de övre luftvägsinfektioner där vi vet att bakteriell genes är av avgörande betydelse och det finns klara vinster med antibiotikabehandling. Även vid bakteriell infektion, till exempel akut mediaotit hos barn mellan 1-12 år, går det ofta att avstå från antibiotikabehandling. Vare sig antibiotika ges eller inte är det angeläget att informera patient och närstående om sjukdomens normalförlopp liksom om tecken på försämring som motiverar förnyad läkarkontakt. Som en vägledning till bättre förskrivningsvanor tog Stramagruppen i länet år 1999 fram ett tryckt vårdprogram med tonvikt på diagnostik och behandling. År 2005 gjordes en genomgripande revidering av programmet som endast publicerades på Janusinfo. För att innehållet alltid ska vara aktuellt revideras och uppdateras det nu årligen. Avsikten med Stramas vårdprogram är att alla kliniskt verksamma i länet så långt möjligt skall arbeta efter dessa riktlinjer.

2 2(32) Hur kan luftvägsinfektioner förebyggas? Margareta Eriksson, Claes Hemlin och Åke Örtqvist Det finns många viktiga förebyggande åtgärder mot infektioner som inte är riktade mot specifika infektionsagenser men har med omgivningsmiljö, hygien och optimering av behandlingen av andra sjukdomar att göra. Det här området är alldeles för omfattande för att kunna täckas av ett kapitel. Några åtgärder som bör nämnas är att tobaksrök, såväl aktiv som passiv, bör undvikas. Vidare bör spädbarn inte tas med till större folksamlingar under tider när RS-virus cirkulerar i samhället. Många luftvägsinfektioner smittar via direkt eller indirekt kontakt och kan förhindras genom en god handhygien och eventuellt också av ökad utevistelse. Naturlig exposition Samtidigt är det viktigt att påpeka att vi varken kan eller ska förebygga alla luftvägsinfektioner. För det lilla barnet är det nödvändigt att exponeras för mikroorganismer och därigenom bygga upp ett immunologiskt minne för de vanligaste luftvägspatogenerna. Man räknar med att ett barn under första levnadsåret har en luftvägsinfektion varannan månad. Barnet smittas från sin omgivning av syskon, kamrater på och utanför förskolan och delvis i skolan. På alla dessa institutioner måste det alltså finnas en viss mängd infektioner men vi vill naturligtvis undvika utbrott. När det gäller förskolemiljön liksom skolan har man visat att enkla hygienåtgärder som att tvätta händerna regelbundet har stort värde. Man vet också att infektionstrycket minskar då skola och dagis är stängda för till exempel jul- och sportlov. Recidiverande infektioner För patienter med recidiverande bakteriella övre luftvägsinfektioner kan kirurgisk behandling vara ett sätt att minska fortsatta infektioner och antibiotikabehandlingar. Plaströrsbehandling av barn minskar väsentligt antalet antibiotikakrävande akuta mediaotiter. Tonsillektomi vid recidiverande tonsilliter eliminerar nästan helt risken för tonsillit. Vid återkommande purulenta sinuiter kan dränerande kirurgi vara av stort värde. Vaccination Barn För att förebygga infektioner finns även möjlighet till vaccination mot några av de vanligaste patogenerna. I barnvaccinationsprogrammet ingår vaccination mot Haemophilus influenzae typ b, vilket dock framför allt är riktat mot meningit och inte mot luftvägsinfektion, och pertussis. Influensavaccination rekommenderas till barn med vissa riskfaktorer såsom neurologisk sjukdom, hjärt-lungsjukdom samt ämnesomsättningssjukdom. Konjugerat pneumokockvaccin har sedan år 2004 rekommenderats till barn med immunologiska defekter som sicklecellsanemi eller avsaknad av mjälte. Andra halvåret 2007 infördes generell vaccination med konjugerat pneumokockvaccin i barnvaccinationsprogrammet i SLL. Vaccinet innehöll initialt 7 pneumokocktyper (s.k. 7-valent vaccin), men har under första halvåret 2010 bytts mot ett nytt 13-valent vaccin. Vaccinering sker med tre doser vid 3, 5 och 12 månaders ålder, det vill säga samtidigt som man ger det fem- eller sex-valenta barnvaccinet. Såväl influensavaccin som konjugerat pneumokockvaccin ger även gott skydd till friska äldre barn men rekommenderas inte generellt i vårt land. Vuxna När det gäller specifik profylax till vuxna är det framför allt vaccination mot influensa och pneumokockinfektion som står till buds. I SLL erbjuds båda vaccinerna kostnadsfritt till personer som är 65 år eller äldre samt även till yngre personer med

3 3(32) kronisk hjärtsvikt, svår astma, behandlingskrävande kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) eller respiratorisk insufficiens. Dessa grupper bör aktivt uppmanas att vaccinera sig. Båda vaccinerna rekommenderas också till yngre personer med ökad risk för att få svår influensa eller komplikationer till influensa, respektive har ökad risk för att drabbas av pneumokockinfektion, till exempel personer med svår immunbrist på grund av sjukdom eller behandling, kronisk njursvikt samt instabil diabetes mellitus. Hur kan diagnostiken skärpas? Claes Hemlin, Jonas Hedlund Allmänt Det klassiska problemet att skilja mellan en bakteriell behandlingskrävande luftvägsinfektion och en infektion där antibiotikabehandling inte gör någon nytta, oavsett om infektionen orsakas av bakterie eller virus, är mer aktuell än någonsin. En skärpt diagnostik är ett viktigt instrument för att minska den totala antibiotikaförskrivningen. Epidemiologi Endast cirka 2 procent av alla primärt virala luftvägsinfektioner kompliceras av en sekundär bakteriell pålagring. Flera studier hos barn har visat att antibiotikabehandling som påbörjas då en förkylning redan uppstått inte förebygger bakteriella komplikationer. Antibiotika för säkerhets skull har således inget värde. Vid bakteriell komplikation brukar symtom från en av nivåerna bli alltmer uttalade, till exempel hosta och andningspåverkan vid sekundär pneumoni hos vuxna. En bakteriell pneumoni, framför allt orsakad av Streptococcus pneumoniae har ofta ett snabbt insjuknande och kan ha påtagliga associerade symtom såsom muskelvärk och diarré/kräkningar vilka kan dominera under de första dygnen. Snart tillkommer emellertid nedre luftvägssymtom och bilden klarnar. Hos barn ses dessutom ofta påverkat allmäntillstånd och ökad andningsfrekvens. Uttalad hosta i kombination med opåverkat allmäntillstånd talar i stället för en virusbronkit. Långvarig feber Ju längre tid patienten haft feber desto mer ökar sannolikheten för en primär eller sekundär bakteriell luftvägsinfektion. Våra vanliga luftvägsvirus ger sällan hög feber mer än 3-5 dagar. Ett undantag är dock Epstein-Barr-virus-infektioner (EBV) där långdragen feber i kombination med uteblivet svar på penicillinbehandling ofta ger misstanke om diagnosen. Infektioner i närmiljön Epidemiologin ger många gånger god vägledning. De typiska epidemisjukdomarna i luftvägarna är influensa och Respiratory Syncytial-virus-infektioner (RS). En anhopning av flera fall under en kortare tid stöder misstanken om viral genes då de bakteriella luftvägsinfektionerna sällan orsakar större epidemiska utbrott. Fynd i status Akut mediaotit Vid akut mediaotit är inspektion av trumhinnan helt avgörande för korrekt diagnostik. Enda undantaget är en perforerad mediaotit där sekretion från örat i kombination med typisk anamnes utgör diagnostiskt kriterium. Trumhinnan bedöms säkrast med öronmikroskop och sådan undersökning bör därför alltid användas vid recidivotit och krävs för att ställa diagnosen terapisvikt.

4 Sinuit Vid sinuitmisstanke saknar perkussionsömhet över bihålorna diagnostiskt värde. Ses en tydlig vargata så är detta emellertid närmast patognomont för en maxillarsinuit. 4(32) Tonsillit Att enbart utifrån en inspektion av munhålan differentiera mellan en GAS-infektion och en virusfaryngit är tyvärr omöjligt. Centorkriterier är ett viktigt dignostikst redskap för att ta ställning till behandling. Även för att inte snabbtest för streptokocker ska tas i onödan och därmed fånga upp bärarskap vid virusgenes. Vare sig proppar eller beläggningar är diagnostiska för den bakteriella infektionen. Ömmande fasta lymfadeniter i käkvinklarna stöder misstanken om GAS-infektion. Finns det mer oömma påtagligt förstorade lymfkörtlar även på andra ställen cervikalt och i axillen talar detta för en EBV-infektion. Samtidigt fynd av blåsor på rodnad botten i mjuka gommen och i svalget är typiskt för coxsackievirus en så kallad herpangina. Pneumoni Ett lokaliserat bronkiellt andningsljud eller dämpning kan ibland vara det enda patologiska fyndet. Hos barn är ofta andningsljudet normalt samtidigt som det finns kliniska tecken på ansträngd andning såsom näsvingespel, indragningar och en ökad andningsfrekvens. Däremot kan barn med bronkit ha ett mycket orent andningsljud. Även hos vuxna är andningsfrekvensen ett mycket viktigt hjälpmedel både från diagnostisk och från prognostisk synpunkt. En andningsfrekvens >20/minut utan annan förklaring är ett tidigt tecken på pneumoni. Atypiska pneumonier orsakade av klamydia och mykoplasma kan ha helt negativa auskultationsfynd trots utbredda infiltrat röntgenologiskt. Detsamma gäller för bakteriella pneumonier centralt i lungan. För att inte missa pneumonier i ovan- eller mellanlob måsta hela lungan undersökas, det vill säga även frontalt och axillärt. CRP C-reaktivt protein (CRP) är ett akut fasprotein som produceras i hepatocyterna. En förhöjning av CRP noteras redan inom 6-8 timmar. Förhöjt CRP är inte specifikt för infektionssjukdomar utan förhöjda värden noteras även vid andra inflammatoriska tillstånd såsom kollagenoser och inflammatoriska tarmsjukdomar men även vid hjärtinfarkt och efter större operationer. Det är därför viktigt att man inte bara behandlar ett förhöjt CRP med antibiotika utan att man också vet att det rör sig om en bakteriell infektion. För diagnostik av otiter och tonsilliter är värdet av CRP-bestämningar begränsat, men det är i vissa fall av betydelse i diagnostiken av bakteriell sinuit. Vid nedre eller oklara luftvägsinfektioner kan däremot bestämning av CRP vara användbar för att skilja mellan en viral och en bakteriell infektion. Vuxna patienter med bakteriell pneumoni brukar ha kraftigt förhöjda CRP-värden (>100 mg/l). Ett endast lätt förhöjt värde (<50 mg/l) är ovanligtvid bakteriell pneumoni förutsatt att patienten varit sjuk tillräckligt länge (>24 timmar). Virala luftvägsinfektioner ger mycket sällan upphov till rejält förhöjt CRP men ibland till måttligt förhöjda värden ( mg/l). I praktiken talar därför ett CRP-värde >100mg/L för en bakteriell nedre luftvägsinfektion. I gråzonen mg/l kan det vara en bakteriell infektion särskilt om sjukhistorien är kort och CRP ännu inte hunnit öka påtagligt. Hos barn med bakteriell pneumoni ser man ofta lägre värden än hos vuxna och gråzonen blir smalare. Ett CRP-värde på >50 mg/l talar för bakteriell etiologi. Antal vita blodkroppar Bestämning av totalantalet vita blodkroppar i blodet (B-LPK) är av mycket begränsat värde hos barn då dessa i stressituationer utlösta av såväl virus- som bakterieinfektioner får en leukocytos med polyövervikt. Hos vuxna patienter är bestämning av vita

5 blodkroppar mer användbart framför allt om patienten har en kort sjukhistoria då de stiger snabbare än CRP. Ospecifik förhöjning förekommer dock vid till exempel rökning och en stor del av de bakteriella nedre luftvägsinfektionerna har normalt B- LPK. Bakteriell pneumoni kombinerat med leukopeni,<4 x 10 9 /L är ett observandum. De här patienterna är ofta svårt sjuka vilket kräver noggrann kontroll med uppföljning av terapisvar eller remiss till sjukhus. Differentialräkning av de vita blodkropparna är tidsödande men av värde vid frågeställningar som mononukleos och kikhosta. 5(32) Procalcitonin Procalcitonin är en prekursor till hormonet calcitonin och en 116 aminosyror lång peptid. Vid sepsis och andra inflammatoriska tillstånd stimuleras syntes av procalcitonin kraftigt i flera olika organ; lever, njure, fett- och muskelvävnad. Produktion och utsöndring verkar stimuleras av bakteriers lipopolysackarid och olika cytokiner. Procalcitonin har högre specificitet för systemiska bakteriella infektioner och har snabbare dynamik än CRP. Nackdelar är en begränsad klinisk erfarenhet, högre kostnad och möjligen lägre sensitivitet vid vissa lokala infektioner. Framöver kan dock procalcitonin vara ett prov som får ökad användning i klinisk praxis. Bakteriologiska undersökningar För att ett odlingsprov från luftvägarna ska vara pålitligt måste det vara representativt, det vill säga återspegla floran på den lokalisation där infektionen finns. Vid svalgodling direkt från tonsillerna eller i samband med punktion eller paracentes är det inget problem. Växt i nasofarynx återspeglar i viss mån det som finns i nedre luftvägarna respektive i mellanörat. Ett huvudproblem är att barn mycket ofta är bärare av luftvägsbakterier i nasofarynx. Hos nästan alla friska förskolebarn kan växt av S. pneumoniae, Haemophilus influenzae eller Moraxella catarrhalis påvisas. Det är däremot relativt ovanligt att vuxna är bärare av luftvägsbakterier och växt av pneumokocker i näsan hos en patient med lunginflammation talar det för att det är den bakterien som är orsaken. Pneumokock-antigen i urin kan också undersökas. De indikationer för nasofarynxodling som är kliniskt motiverade är terapisvikt eller täta recidiv vid mediaotit, misstanke om pertussis och pneumoni hos vuxna. Att få till ett representativt sputumprov från de nedre luftvägarna är ofta svårt, men kan vara av värde hos vuxna. Det enda sättet att säkert fastställa en streptokocktonsillit är att påvisa bakterierna. Immunologiska snabbtester för påvisande av grupp A streptokocker är relativt billiga och lätta att utföra och har en god diagnostisk tillförlitlighet. För att undvika onödig antibiotikabehandling vid virusfaryngit kombinerat med bärarskap av GAS bör snabbtest endast utföras vid klinisk misstanke om GAS-infektion, det vill säga då minst två av följande Centorkriterier är uppfyllda feber > 38,5 ömmande körtlar i käkvinklarna beläggning på tonsillerna och frånvaro av hosta. Snabbtest ska inte heller användas för att kontrollera effekt av behandling. Antigen från döda streptokocker kan finnas kvar flera veckor och ge falskt positiva test. Radiologi och punktion Sinuit Ultraljud eller röntgen av bihålor kan påvisa om de är friska eller sjuka. Undersökningarna har ett stort värde för att avskriva misstanken om akut sinuit. Däremot går det inte att avgöra om det förekommer en bakteriell infektion i bihålorna

6 6(32) eller inte. Punktion med aspiration av purulent sekret från käkhålan utgör det enda säkra diagnostiska kriteriet på akut bakteriell maxillarsinuit. Punktion bör därför alltid utföras vid recidivmisstanke och ska utföras vid terapisvikt. Pneumoni Vid typisk sjukhistoria och typiska kliniska fynd är röntgen av lungorna inte nödvändigt i normalfallet. Har patienten återkommande lunginflammationer eller misstanke om komplicerande förlopp, till exempel empyem eller någon underliggande sjukdom ska röntgenologisk undersökning naturligtvis utföras. Bakterier vid övre luftvägsinfektioner Claes Hemlin De bakterier som är av intresse vid övre luftvägsinfektioner i öppen vård är Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Grupp A streptokocker (GAS) och Moraxella catarrhalis. Bland akuta otiter och sinuiter dominerar S. pneumoniae följt av H. influenzae. Endast S. pneumoniae, kapslade H. influenzae och GAS anses kunna ge upphov till allvarlig komplikation vid akut mediaotit. M. Catarrhalis spontanläker vid akut mediaotit i upp till 75% av fallen. Vid akut sinuit är M. Catarralis av underordnad betydelse vid utveckling av purulent sinuit. Förekomsten av infektioner orsakade av kapslade H. influenzae typ b, har drastiskt minskat efter införandet av vaccin mot denna bakterie. Terapisvikt till följd av betalaktamasproducerande H. influenzae är mycket ovanlig. Därför är det angeläget att all behandling vid akut mediaotit i första hand är effektiv mot S. pneumoniae. Vid akut tonsillit är framför allt GAS av allmänt intresse. Akut tonsillit har därför i detta vårdprogram definierats som bakteriell tonsillit orsakad av GAS och det diagnostiska kriteriet är därför oftast att dessa bakterier påvisas. Hur hanteras fynd av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin? Åke Örtqvist Allmänt Förskrivningen av antibiotika, både i landet och i Stockholms läns landsting (SLL), som i huvudsak används vid luftvägsinfektioner har de senaste åren minskat något. SLL har fortfarande den högsta förskrivningen av luftvägsantibiotika i hela landet. I SLL kommer cirka 50 procent av uthämtade antibiotikarecept från vårdcentralerna och 30 procent från specialiserad vård. Resterande andel förskrivs av tandläkare, företagshälsovård med flera (Källa, Concise, apotekens Service AB). Bärarskap av PNSP Beroende bland annat på ålder och omgivningsmiljö är procent av barn symtomlösa bärare av pneumokocker. Bärarfrekvensen är högst hos de minsta barnen och i stora barngrupper. Spridningen av bakterien sker med saliv och risken för smittspridning är sannolikt störst vid klinisk luftvägsinfektion med snuva och hosta, även om denna är virusorsakad. Majoriteten av barn som är bärare av PRP blir av med dessa spontant inom cirka 8 veckor. I de fall bärarskapet blir mycket utdraget kan antibiotikabehandling i undantagsfall övervägas efter konsultation med barnmedicinare eller infektionsspecialist.

7 7(32) Läget i Sverige Att situationen avseende PNSP inte förvärrats i Sverige har säkert flera orsaker. Återhållsamheten med antibiotika och fenoximetylpenicillin som förstahandsval vid de flesta luftvägsinfektioner är sannolikt en mycket viktig faktor. En annan faktor kan vara att vissa län har använt sig av strikt smittspårning runt indexfall i barngrupper och avstängning från deltagande i förskoleverksamhet av barn som är koloniserade med PNSP. Andra har valt en mer avvaktande strategi. Handläggningen av barn koloniserade med PNSP varierar mellan olika län och det finns idag ingen säker kunskap om vilken strategi som är mest kostnadseffektiv. Generellt gäller att föräldrar har rätt till sjukskrivning för sjukt eller smittat barn om deras barn inte får gå kvar på sin förskola på grund av PNSP. Läget i SLL I Stockholms läns landsting (SLL) ökade antalet anmälningar enligt Smittskyddslagen av PNSP (MIC > 0,5 mg/l) från 199 till 285 fall per år under perioden Under år 2008 och 2009 har dock antalet sjunkit igen till ca 100 fall 2009, det vill säga en ganska låg nivå. Andelen smittade barn yngre än 7 år har minskat från 64 procent till 47 procent mellan år 2007 och 2008, vilket talar för att pneumokockvaccination av barn i SLL kan ha haft effekt på bärarskapet av resistenta serotyper redan ett år efter start av programmet. Omgivningsutredning görs enbart när en indexpatient är < 7 år och har pneumokocker med MIC > 0,5 mg/l för penicillin kombinerat med resistens mot två eller flera andra antibiotika. År 2007 inträffade det vid 28 tillfällen och av de 484 barn som provtogs hittades 41 (8,5 procent) nya ytterligare fall med PNSP av samma typ. Vad säger lagen Det bör observeras att i den nya smittskyddslagen (SFS 2004:168), som gäller från den 1 juli 2004, klassas pneumokocker med MIC > 0,5 mg/l som allmänfarlig sjukdom. Handläggning av PRP (MIC > 0,5 mg/l) hos barn > 7år och vuxna För dessa patienter finns för närvarande inga riktlinjer när det gäller smittskyddsåtgärder utan den kliniska bilden får styra handläggningen. Anmälan till Smittskydd Stockholm och Smittskyddsinstitutet ska göras elektroniskt via Information om Sminet kan hittas på Smittskydd Stockholms hemsida, Handläggning av PNSP (MIC > 0,5 mg/l) hos barn <7år: Handläggningen av PRP hos barn < 7 år i SLL modifierades något under hösten 2003, framför allt genom att kravet på avstängning från förskola vid bärarskap nu endast finns om barnet har kliniska symtom på luftvägsinfektion. Åtgärderna presenteras i korthet nedan, men planen kan läsas i sin helhet på Anmälan till Smittskydd Stockholm och Smittskyddsinstitutet ska göras elektroniskt via Information om Sminet kan hittas på Smittskydd Stockholms hemsida, Om indexpatienten är yngre än 7 år görs provtagning av andra barn på samma avdelning på förskolan om MIC Pc > 0,5 mg/l samt att resistens finns för ytterligare två antibiotika eller vid misstanke på utbrott (>2 fall samtidigt) på förskolan. Prov ska också tas på syskon som är yngre än 7 år. Barn med PNSP ska vara hemma från förskolan om de har kliniska symtom på övre luftvägsinfektion, öroninflammation, luftrörskatarr eller lunginflammation. när de kliniska symtomen är borta får barnet återgå till förskolan även om inte kontrollodling är negativ

8 8(32) provtagning sker var 14:e dag var 4:e vecka och barnet friskförklaras när en odling är negativ om ett barn med PRP får nya symtom enligt ovan innan kontrollodling är negativ ska de åter stanna hemma från förskolan tills symtomen försvunnit. Luftvägspatogenernas antibiotikakänslighet i Stockholmsregionen Christian G. Giske Allmänt De viktigaste luftvägspatogenerna är Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae. Resistenssiffror från Karolinska Universitetslaboratoriet Solna, för alla resistensbestämda S. pneumoniae och H. influenzae från nedre luftvägsodlingar mellan 2006 och 2009 redovisas i detta kapitel. Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) Pneumokocken har på sin cellyta penicillinbindande proteiner (PBP) som i varierande utsträckning kan förändras i sin molekylära uppbyggnad. Detta kan medföra att betalaktamantibiotika som penicilliner och cefalosporiner binder sämre till PBP och därmed avtar eller försvinner den antibakteriella effekten. Minsta hämmande koncentration (MIC-värde) för penicillin G mellan 0,12 mg/l och 2 mg/l klassificeras som intermediär känslighet (PNSP = Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin), medan MIC-värden > 2 mg/l klassas som resistens (PRP = Pneumokocker reistenta mot penicillin). Pneumokocker med MIC-värden mellan 0,12 och 2 mg/l klassas som resistenta mot penicillin V, men kan i de flesta fall behandlas framgångsrikt med amoxicillin. MIC-värden på >2 mg/l ses fortfarande mycket sällan i Sverige. Pneumokocker kan även genom andra mekanismer förvärva resistens mot andra typer av antibiotika såsom erytromycin, klindamycin, tetracyklin, kinoloner och trimetoprimsulfametoxazol (Figur 1).

9 Figur 1. Resistensnivån 2006 och 2009 hos pneumokocker i nedre luftvägsodlingar, norra Stockholm (Karolinska Solnas upptagningsområde). 9(32) % resistenta isolat Penicillin V Erytromycin Klindamycin Tetracyklin Trimsulfa Kinolon Källa: Karolinska Universitetslaboratoriet, Solna Sedan 1999 är pneumokocker med MIC-värde >0, 5 mg/l anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen. I Stockholms län har antalet anmälningspliktiga fall varierat mellan 150 till 200 st per år från 1999 till Det har inte varit någon tendens till ökning över tiden. Resistens mot andra antibiotikagrupper är vanligt bland pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin. Resistens mot två eller flera andra antibiotikagrupper, så kallad multiresistens, är vanligt bland intermediärt känsliga och resistenta stammar. Haemophilus influenzae Betalaktamasproduktion är den vanligaste orsaken till resistens hos H. influenzae. Både i Stockholmsregionen och i övriga Sverige ligger nu betalaktamasproduktionen över 15 procent, vilket i Stockholm ger en resistensnivå mot amoxicillin på runt 19 procent. Av Figur 2 framgår att det har varit en ökning de senare åren. Resistens mot tetracyklin håller sig stabilt på en mycket låg nivå, medan trimetoprim-sulfaresistensen nu ligger på runt 15 procent. Även kinolonresistens kan ses hos vissa isolat, förekomsten under 2009 var strax över 2 procent. Resistens mot trimetoprim-sulfa och tetracyklin är vanligare hos betalaktamasproducerande stammar. Även betalaktamasnegativa stammar kan vara resistenta mot betalaktamantibiotika. Mekanismen för denna resistens är inbyggd i bakteriens kromosom, inte plasmid, och kallas därför kromosomalt medierad resistens. Resistensen beror på förändrade PBP. Detta förekommer i Sverige hos cirka 3 procent av isolaten och medför i första hand resistens mot perorala cefalosporiner, samt intravenöst cefuroxim. Stammar med denna typ av resistens är ibland amoxicillinresistenta, men många är fortfarande behandlingsbara med amoxicillin.

10 10(32) Figur 2. H. influenzae % resistenta isolat Amoxicillin Tetracyklin Trimsulfa Kinolon Källa: Karolinska Universitetslaboratoriet, Solna Moraxella catarrhalis Den avgörande faktorn för resistens hos M. catarrhalis är den höga nivån av betalaktamasproduktion vilket finns hos ca 90% av isolaten. När infektioner orsakade av M. catarrhalis kräver behandling bör därför betalaktamasstabila antibiotikatyper användas. Flertalet stammar behåller sin känslighet för erytromycin, tetracyklin, trimetoprim-sulfa och amoxicillin/klavulansyra. Grupp A streptokocker (GAS) Fram till dags dato finns det inte beskrivet att grupp A streptokocker kan bli resistenta mot penicilliner eller cefalosporiner. Erytromycinresistens är däremot välkänd och förekomsten kan uppvisa kraftiga lokala variationer. Lokala epidemier av erytromycinresistenta grupp A streptokocker kan bidra till att förekomsten snabbt kan öka. Selektion av patienterna påverkar resistenssiffrorna Odlingarna som ligger till grund för siffrorna i figurerna kommer från nedre luftvägar och denna typ av prov tas ofta hos patienter med komplicerade infektionsförlopp, eller hos patienter som handläggs i slutenvård. En del av dessa patienter har fått många tidigare antibiotikakurer vilket är en känd riskfaktor för isolering av resistenta bakterier. Normalt provtas inte patienter med pneumonier i öppenvård med nedre luftvägsodling och det är möjligt att resistenssituationen skulle ha varit gynnsammare om den även baserade sig på bakterier isolerade från denna patientkategori. Statistiken som presenteras har dock inte påverkats av screening efter bärarskap av resistenta pneumokocker, eftersom nasofarynxprov inte har inkluderats. Internationellt perspektiv Sverige har fortfarande ett gynnsamt läge när det gäller resistensläget för luftvägspatogena bakterier. Penicillinresistens hos pneumokocker rapporteras från Mellan- och Sydeuropa, USA, Asien och Afrika i frekvenser från 15 till 45 procent.

11 11(32) Betalaktamasproduktion hos H. influenzae överstiger på andra håll i världen ofta 25 procent, men även i Sverige närmare vi oss sådana siffror. Målet för Sverige är att med en rationell användning av antibiotika försöka bibehålla den relativt gynnsamma situation som för tillfället råder. Faktaruta Resistensläget för luftvägsantibiotika i nedre luftvägsodlingar i Stockholm 2009 uppvisar viss tendens till ökande resistens jämfört med Pneumokocker nedsatt känslighet mot penicillin cirka 7 procent. H. influenzae cirka 19 procent betalaktamasproducerande. Kinolonresistens kan nu observeras både hos pneumokocker och H. influenzae en viktig påminnelse om att restriktiv användning av kinoloner är nödvändigt. Mål att med en rationell användning av antibiotika försöka bibehålla den relativt gynnsamma situation som för tillfället råder. Korrelation mellan antibiotikakonsumtion och antibiotikaresistens hos luftvägsbakterier Mats Kalin Det finns ett mycket väldokumenterat samband mellan antibiotikaanvändning och utveckling av resistens hos bakterier som blir exponerade Samband mellan antibiotikaanvändning och resistensutveckling Historiskt har resistens utvecklats mot alla antibiotikapreparat efter deras introduktion på marknaden. För olika antibiotika-bakterie kombinationer har hastigheten med vilken resistens utvecklats varit mycket olika. Mest påtagligt är dock att Grupp A streptokocker ännu efter mer än 60 års användning inte utvecklat någon typ av nedsatt känslighet för penicillin. Geografiska områden med hög antibiotikaanvändning har hög förekomst av resistens hos pneumokocker Antibiotikaresistens har utvecklats i mycket större utsträckning i områden där antibiotikaförbrukningen varit hög. Hos pneumokocker har resistens mot penicillin utvecklats i större utsträckning i Syd- och Öst-Europa samt Sydafrika och numera även i stora delar av Amerika och Asien, medan situationen i norra Europa har förblivit betydligt gynnsammare. Resistens har utvecklats mot penicillin (betalaktamantibiotika), tetracykliner, makrolider, klindamycin och trimetoprimsulfa. När man undersökt korrelationen mellan antibiotikaförbrukning och resistens har den i stort sett varit mycket påtaglig till exempel för Europa som helhet eller för olika delar av Spanien eller Frankrike. Även i Sverige finns en sådan trend med mer resistens i Skåne där antibiotikaförbrukningen är relativt hög; man har också påvisat en korrelation mellan antibiotikakonsumtion och resistens för olika orter i Skåne. När antibiotikaresistens väl uppkommit har smittspridning av antibiotikaresistenta bakterier mellan individer naturligtvis också stor betydelse för förekomsten av resistens.

12 12(32) Den "svenska modellen" - penicillin I Sverige har vi en påtagligt gynnsam situation när det gäller resistensutveckling hos luftvägsbakterier. Vi tror att den så kallade fenoximetylpenicillin-modellen har haft betydelse för detta, men vi kan inte bevisa det. Vad vi kan säga är att det förefaller som om vi gjort rätt på något sätt, så vi bör vara försiktiga med att göra förändringar i den modell vi använder för antibiotikaförskrivning. Betydelse av orala cefalosporiner Det finns resultat som tyder på att användning av orala cefalosporiner ger större risk för resistensutveckling än penicilliner, kanske för att de helt enkelt har lite sämre effekt på pneumokocker än vad penicilliner har. Tidsmässigt stämmer detta väl eftersom utvecklingen av betalaktamresistens tog fart när orala cefalosporiner började introduceras. Klonal spridning av pneumokockstammar med resistensmarkörer Vissa pneumokockkloner med resistens mot ett eller flera antibiotika har visat betydande spridningsbenägenhet; enstaka sådana kloner har spritt sig till stora delar av världen och påverkat förekomsten av resistens avsevärt, till exempel på Island. Även i detta läge verkar antibiotikakonsumtionen ha betydelse. Den penicillinresistenta klon som spred sig på Island runt 1990 var också resistent mot trimetoprimsulfa och de undersökningar som gjorts tyder på att en stor användning av trimetoprimsulfa på Island just då bidrog till snabb spridning av denna stam. Makrolid- och tetracyklin-resistens hos Grupp A streptokocker. Klonal spridning Ökning i prevalens av erytromycin- och tetracyklin-resistenta Grupp A-streptokocker ses efter spridning av enskilda kloner. Noggranna studier i Finland talar för att antibiotikakonsumtionsmönstret vid tiden för introduktionen av den aktuella stammen kan ha betydelse för storleken och durationen av en sådan "epidemi". Haemophilus influenzae Allmänt har man kunnat visa att ampicillin ger större benägenhet för senare kolonisation med betalaktamasproducerande stam än fenoximetylpenicillin. Förekomsten av betalaktamasproduktion är generellt större i delar av världen med stor antibiotikakonsumtion än i till exempel Sverige, men det finns inte lika entydiga data som för pneumokocker. Moraxella catarrhalis Idag producerar nästan alla stammar av M. catarrhalis betalaktamas. År 1970 var siffran 0 procent och ökningen kom under ett begränsat antal år på 70-talet, men orsaken är inte klarlagd. För övriga antibiotika är resistensutvecklingsproblemen små. Antibiotika vid graviditet och amning Elisabeth Lindholm Graviditet Penicilliner, cefalosporiner och klindamycin tycks sakna fosterskadande effekt och kan ges till den gravida kvinnan under hela graviditeten. Makrolider, framför allt erytromycin, har kopplats till en lätt ökad risk för hjärtfel hos fostret och bör undvikas de första tre månaderna under graviditeten.

13 13(32) Tetracykliner verkar inte ha äkta teratogen effekt men bör undvikas från och med fjärde graviditetsmånaden på grund av risk för missfärgning av tänderna hos fostret och att det inlagras i växande skelett. Trimetoprim hämmar folsyremetbolismen och bör undvikas, särskilt i tidig graviditet. Det finns dock inga säkra data som tyder på en fosterskadande effekt. Sulfonamider kan ge upphov till kärnikterus hos barn under första levnadsmånaden genom att undantränga bilirubin från plasmaalbumin. Om trimetoprim/sulfametoxazol skall ges under graviditet bör därför patientens folsyrastatus kontrolleras och leukovorin eventuellt tillföras. Under sista graviditetsmånaden bör trimetoprim/sulfametoxazol ges endast på strikt indikation. Trimetoprim och sulfametoxazol passerar över i modersmjölk, men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Fluorokinoloner bör endast ges efter särskilt övervägande då djurförsök har visat att medlen kan skada broskbildningen hos växande ungar. Hur relevant det är för människa är dock oklart. Aminoglykosider bör undvikas under senare delen av graviditeten på grund av risk för skador på innerörat. Observera - behov av ändrad dosering under graviditet Under graviditet är njurfunktionen ökad med cirka 50 procent vilket medför ökad utsöndringshastighet. Vid behandling av allvarliga/svårbehandlade infektioner hos gravida med penicilliner och cefalosporiner bör dosstorleken ökas eller dosintervallet minskas. För behandling av lindriga infektioner fungerar normaldosering utmärkt. Dosändring gäller bara antibiotika som utsöndras via njurarna, det vill säga inte klindamycin eller erytromycin. Amning Penicilliner och cefalosporiner passerar över i bröstmjölk i små mängder som inte påverkar barnet. Det gäller även fucidinsyra och klindamycin som kan påverka tarmfloran hos barnet och viss försiktighet rekommenderas men risken har bedömts vara låg. Referenser Källén B, Källén K. Läkemedel och fosterskador Om läkemedel och amning INFPREG, Kunskapscentrum för infektioner under graviditet,

14 14(32) Penicillinallergi och andra reaktioner på antibiotika Lars Gottberg Sammanfattning Det är vanligt att patienter rapporterar att de har allergi mot antibiotika, särskilt mot penicillin. Symtom som anges kan vara anafylaxi, angioödem eller urtikaria. Det är viktigt att utföra en utredning för att klargöra om orsaken till reaktionen är allergisk eller om det har varit en ospecifik infektionsreaktion. Utslag utan andra symtom är inte uttryck för IgE-förmedlad allergi och behandlingen behöver inte avbrytas. Man ska aldrig ställa en slutgiltig diagnos på antibiotikaöverkänslighet utan att patienten har fått genomgå en adekvat utredning i infektionsfritt skede Våra andrahandsantibiotika ger mer biverkningar för patienten, högre kostnader och mer negativa effekter beträffande resistensutveckling och ur ekologisk synvinkel. Etiologi Allergiska IgE-förmedlade reaktioner mot penicilliner och cefalosporiner är ovanliga och försvinner sannolikt till stor del med tiden. Risken är mindre hos barn och extremt ovanlig vid peroral behandling. Andra orsaker som dominerar är bakomliggande infektion med virus eller bakterier samt toxiska eller immunkomplexförmedlade reaktioner. Flertalet fall med antibiotikaassocierade diarréer är inte allergiskt orsakade utan orsakas av en rubbad sammansättning av tarmfloran eller av en infektion med Clostridium difficile. För många antibiotika saknas uppgifter om bakgrunden till överkänslighetsreaktionerna. Symtom och åtgärd Allergiska reaktioner uppträder vanligen i början av behandlingen. Studier omfattande alla åldersgrupper har visat att anafylaxi debuterar inom 60 minuter efter intag av antibiotika i 96 procent av fallen. Läkemedelsutlöst feber, drug fever Feber är en vanlig biverkning vid antibiotikabehandling och en viktig differentialdiagnos vid oklar feber under pågående antibiotikabehandling. Det är ofta en rent toxisk reaktion som inte utgör hinder för framtida behandling med preparatet. Utslag med eller utan lindrig klåda eller med lindriga gastrointestinala symtom Utslag med eller utan lindrig klåda eller med lindriga gastrointestinala symtom men utan urtikaria eller andra symtom är aldrig uttryck för en IgE-förmedlad allergi. Behandlingen behöver inte avbrytas och patienten kan få preparatet vid ett senare tillfälle. Utslag med besvärlig klåda eller lindrig urtikaria Avbryt behandlingen. Ompröva indikationen för fortsatt antibiotikabehandling. Kvarstår indikationen för antibiotika, ge annan typ av antibiotika. Remittera för utredning. Uttalad urtikaria med eller utan led- och ansiktssvullnad Avbryt behandlingen. Byt preparat om indikationen för antibiotika kvarstår. Remittera för utredning.

15 Anafylaxi eller mukokutant syndrom Avbryt behandlingen. Ge akutbehandling. Patienten ska inte få detta antibiotikum i fortsättningen. Varningsmärk journalen. Byt till annat preparat om indikationen för antibiotika kvarstår. Korsreaktioner 15(32) Första generationens cefalosporiner i Sverige, cefadroxil och cefalexin, kan korsreagera med penicillin, men risken är försumbar med de parenterala cefalosporiner som finns på marknaden idag. Monobaktamer kan ges med försiktighet vid behov. Karbapenemer ska inte ges till patienter som reagerat på penicillin med anafylaxi eller uttalad urtikaria tidigt i behandlingsförloppet. Diagnostik ImmunoCAP = RAST mot penicillin kan tas två veckor till minst sex månader efter reaktionen. Observera att ett förhöjt RAST kan vara falskt positivt men ett negativt RAST innebär vanligtvis att patienten saknar allergi mot penicillin. Hudpricktest kan användas under en betydligt längre tid efter reaktionen och ger färre falskt positiva reaktioner. Provokation med penicillin kan enkelt utföras om RAST eller hudpricktest har gett ett negativt resultat och man vill övertyga patienten om att han/hon inte är överkänslig. Man kan också använda provokationstest utan föregående testning om man tror att sannolikheten för en allergi är låg. Varning för penicillin får endast utfärdas när man har visat att det rör sig om en IgEmedierad allergi eller efter anafylaxi eller annan svår reaktion. Uppföljning Utslag utan andra symtom är inte uttryck för IgE-förmedlad allergi och behöver inte utredas. Anamnesen är det grundläggande vid utredning av misstänkta antibiotikareaktioner. Viktiga frågor är varför patienten har fått antibiotika, vilket antibiotikum som har getts, vilka symtom som har gett misstanke om biverkan, hur snabbt symtomen har framträtt och om utredning har skett tidigare. Om man själv är van vid metodiken för utredning av misstänkt penicillinallergi, kan den fortsatta utredningen ske med pricktest eller RAST mot penicillin och därefter ställningstagande till provokation efter publicerade riktlinjer. Många gånger är det lämpligt att först ta telefonkontakt med en allergimottagning för diskussion om utredningen eller att skicka en frågeremiss. Referenser Borch JE, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. The prevalence of suspected and challengeverified penicillin allergy in a university hospital population. Basic Clin Pharmacol Toxicol Apr;98(4): PubMed Demoly P, Pichler W, Pirmohamed M, Romano A. Important questions in Allergy: 1--drug allergy/hypersensitivity. Allergy May;63(5): PubMed Li JT, Hagan JB, Volcheck GW (red). Drug Hypersensitivity. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2004;24, Park MA, Li JT. Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clin Proc Mar;80(3): PubMed

16 Pichichero ME, Casey JR. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg Mar;136(3): PubMed 16(32) Hur använder vi luftvägsantibiotika? Christer Norman, Annika Hahlin Allmänt Förskrivningen av antibiotika, både i landet och i Stockholms läns landsting (SLL), som i huvudsak används vid luftvägsinfektioner har de senaste åren minskat något. SLL har fortfarande den högsta förskrivningen av luftvägsantibiotika i hela landet. I SLL kommer cirka 50 procent av uthämtade antibiotikarecept från vårdcentralerna och 30 procent från specialiserad vård. Resterande andel förskrivs av tandläkare, företagshälsovård med flera (Källa, Concise, apotekens Service AB). Diagnoskopplade data från primärvård Nationella Strama genomförde vecka 47 år 2000 och 2002, enkätundersökningar i mellansverige för att beskriva hur diagnospanoramat och antibiotikaförskrivningen ser ut i primärvården. Samma enkät användes på 31 vårdcentraler i sydvästra Stockholm vecka 47 år Man fångade då upp fall med luftvägsinfektioner. Vanliga förkylningar, övre luftvägsinfektioner (ÖLI), utgjorde 40 procent av dessa medan tonsillit, akut mediaotit och akut bronkit svarade för cirka 10 procent vardera. Pneumoni var ovanligt och utgjorde bara 2-3 procent av luftvägsdiagnoserna. Detta infektionspanorama överrensstämmer ganska bra med nationella Stramas undersökning förutom att förkylningsdiagnosen var vanligare i Stockholm. Dryg 40 procent av alla luftvägsinfektioner antibiotikabehandlas (Figur 1). Vid ÖLI används antibiotika i 7-8 procent av fallen, vid akut bronkit i drygt 40 procent och vid akut mediaotit i 95 procent av fallen. Figur 1 Antibiotikaanvändning vid luftvägsinfektioner n=1254

17 17(32) Vid alla luftvägsdiagnoser sammantagna förskrevs fenoximetylpenicillin (PcV) i 60 procent av fallen, doxycyklin i 13 procent, amoxicillin i 11 procent och erytromycin i 5 procent. Vid diagnosen otit förskrevs PcV i 75 procent av fallen, amoxicillin vid knappt 15 procent och amoxicillin med klavulansyra i drygt 5 procent. Även dessa data överensstämmer väl med nationella Stramas data. Försäljningsstatistik från apoteken Läkemedelsanvändning redovisas ofta i enheten Definierad dygnsdos (DDD) eller recept. DDD motsvarar den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation. SLL använder mer luftvägsantibiotika per invånare än riket i genomsnitt. Användningen är högre för nästan samtliga luftvägsantibiotika som PcV, doxycyklin, tetracykliner, amoxicillin, amoxicillin med klavulansyra och makrolider (Figur 2). Figur 2 Luftvägsantibiotika i SLL och riket till (inte ålders- och könsstandardiserat) 140 Luftvägsantibiotika i riket och Stockholms län till Källa: Concise, Apotekens Service AB 120 Antal recept / 1000 inv Riket Stockholms län 20 0 PcV (J01CE02) doxycyklin (J01AA02) amoxicillin (J01CA04) cefalosporiner (J01DB-E) erytromycin (J01FA) amoxicillin med klavulansyra (J01CR02) Mängden luftvägsantibiotika i SLL har i absoluta tal minskat från 297 recept/1000 invånare år 2006 till 249 recept/1000 invånare år 2009, en minskning med 16 procent. Andelen luftvägsantibiotika utgjorde 57 procent av den totala antibiotikamängden i öppenvård, ATC-kod J01 exklusive metenamin, år 2009, mätt i DDD. Fenoximetylpenicillin (PcV), doxycyklin och amoxicillin är de antibiotika/antibiotikagrupper som används mest (Figur 3).

18 18(32) Figur 3 Luftvägsantibiotika i SLL åren Luftvägsantibiotika i Stockholms län per halvår Källa: Concise, Apotekens Service AB 90 Recept / 1000 inv H H H H H H H H H PcV (J01CE02) amoxicillin (J01CA04) doxycyklin (J01AA02) makrolider (J01FA) Cefalosporiner (J01DB-DE) amoxicillin med klavulansyra (J01CR02) Luftvägsantibiotika per åldersgrupp Vid jämförelser av antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper är i regel antalet recept ett bättre mått än DDD. Detta gäller framför allt barn och äldre eftersom de ofta får lägre doser, vilket medför att förbrukning mätt i DDD blir oproportionerligt låg. Försäljningen av PcV sker framför allt till små till barn (Figur 4). Figur 4 PcV (J01CE02) i SLL per åldersgrupp åren Fenoximetylpenicillin (PcV) i Stockholms län, per åldersgrupp Källa: Concise, Apotekens Service AB Recept / 1000 inv

19 19(32) Akut otitis media (AOM) Claes Hemlin Enstaka episod av AOM Definition Purulent inflammation i mellanörat i mellanörat som har börjat plötsligt, är kortvarig och kan verifieras kliniskt. Etiologi Oftast orsakad av bakterier, vanligast är Streptococcus pneumoniae följt av Haemophilus influenzae. Symtom Öronvärk, skrikighet, feber, eventuell sekretion från örat. Diagnostik Säker AOM: purulent sekretion eller perforerad/chagrinerad trumhinna eller buktande, ogenoskinlig, färgförändrad trumhinna. Osäker AOM: ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig icke buktande trumhinna eller trumhinnan kan inte bedömas. Behandling Grundprincip Säker AOM 1-12 år: aktiv expektans. Säker AOM < 1 år eller >12 år ges antibiotika. Osäker AOM: aktiv expektans. Undantag som motiverar antibiotikabehandling i alla åldersgrupper vid säker AOM barn < 2 år med bilateral AOM perforerad AOM förekomst av komplicerande faktor barn med rediciverande AOM, 3 AOM/6 månader eller 4 AOM/år Vid säker AOM och komplicerande faktor rekommenderas ytterligare diagnostik. Vid perforation tas nasopharynxodling och eventuellt odling från hörselgången. Komplicerande faktorer är svår värk trots analgetika, infektionskänslighet på grund av annan sjukdom/behandling, missbildning i ansiktsskelett eller inneröra, tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur, cochleaimplantat, känd öronoperation eller tidigare öronoperation (inte platsrör). Utredning onödig vid enstaka AOM Aktiv expektans innebär smärtstillande vid behov och högläge. Analgetika i form av paracetamol eller ASA. ASA ges inte till yngre barn. Dessutom möjlighet till återbesök efter 2-3 dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring. Eventuellt kan ett tidsbegränsat antibiotikarecept skrivas ut att hämtas ut vid behov.

20 20(32) Antibiotikabehandling Barn fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 5 dygn, max 2 g x 3. Vuxna fenoximetylpenicillin 1,6-2,0 g x 3 i 5 dygn. Vid penicillinallergi typ I Barn < 35 kg erytromycin* 15 mg/kg x 3 i7 dygn. Vuxna och barn > 35 kg erytromycin 250 mg x 4 * Vid gastrointestinala besvär kan samma dygnsdos ges uppdelat på 4 doseringstillfällen. Uppföljning. Kontroll efter 3 månader görs för barn < 4 år som haft dubbelsidig AOM eller ensidig AOM + sekretorisk otitis media (SOM) på andra örat. Övriga behöver enbart kontrolleras vid misstanke om hörselnedsättning. Terapisvikt vid AOM Allmänt Ett flertal studier på otit har visat att penicillinresistenta bakterier är en ovanlig orsak till terapisvikt eller recidiv. Majoriteten av fallen orsakades av pneumokocker och H. influenzae, betalaktamasproduktion var ovanligt. Därför rekommenderas vid terapisvikt i första hand byte av terapi till amoxicillin, eventuellt med tillägg av klavulansyra. Amoxicillin har en minst lika god effekt som fenoximetylpenicillin mot pneumokocker och ger högre plasmakoncentrationer. Definition Terapisvikt vid antibiotikabehandlad AOM är ovanligt. Oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande AOM trots minst 3 dygns antibiotikabehandling. Etiologi Orsakas oftast av Hemophilus influenzae som sällan är betalaktamasbildande. Symtom Symtom, status och diagnoskriterier som vid enstaka AOM. Diagnostik Kräver skärpt diagnostik och undersökning med öronmikroskop är obligatoriskt. Compliance avseende antibiotikabehandling bör efterfrågas och nasofarynx-odling utföras. Behandling Analgetika i form av paracetamol eller ASA. ASA ges inte till yngre barn. Vid perforation tas nasopharynxodling och eventuellt odling från hörselgången.

21 21(32) Barn amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn. Vuxna amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dygn, 28 tabletter räcker. Vid penicillinallergi typ I ges antibiotikabehandling enligt tidigare odlingssvar om sådant finns, annars rekommenderas kontakt med ÖNH-specialist för eventuell paracentes och odling. Uppföljning Klinisk kontroll med inspektion av trumhinnorna efter 2-3 dagar med öronmikroskop. Anmärkning Undersökning med öronmikroskop kan kräva akut remiss till ÖNH-specialist. Remiss till ÖNH-specialist för paracentes och odling bör övervägas. Recidiv av AOM Definition Ny AOM inom en månad med symtomfritt intervall. Symtom Symtom, status och diagnoskriterier som vid enstaka AOM. Diagnostik Kräver skärpt diagnostik och undersökning med öronmikroskop är obligatoriskt. Anamnes avseende andra infektioner, allergi, tidigare behandling, compliance och behandlingssvar. Nasofarynxodling. Behandling Analgetika i form av paracetamol eller ASA. ASA ges inte till yngre barn. Barn fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 10 dygn, max 2 g x 3, i andra hand amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn Vuxna fenoximetylpenicillin 1,6-2,0 g x 3 i 10 dygn. Vid tidigare dåligt terapisvar på fenoximetylpenicillin och fynd av H. influenzae i NPHodling ges amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn. Vid pencillinallergi typ I, se enstaka episod av AOM. Uppföljning Som vid enstaka AOM.