Fysisk aktivitet på recept (FaR) inom sköterskebaserad diabetes och hypertonimottagning i Primärvård

Transkript

1 Fysisk aktivitet på recept (FaR) inom sköterskebaserad diabetes och hypertonimottagning i Primärvård Författare: Margareta Dehlén, diabetessköterska Gunnel Jonsson, distriktssköterska Vårdcentralen Hova/Gullspång Projektredovisning 2005:8 Handledare: Ulf Lindblad, docent Primärvårdens FoU-centrum, Skövde

2

3 Innehållsförteckning Bakgrund 1 Syfte 2 Metod 2 FaR som arbetsmetod 2 Litteraturgenomgång 2 Kartläggning 3 Införandet av Fysisk aktivitet på Recept 3 Utvärdering av införandet av FaR 4 Resultat 5 Införande av FaR som arbetsmetod 5 Litteraturgenomgång 5 Kartläggning 5 Övrig personal involveras/utbildas 5 Uppföljning av FaR recept 5 Diskussion 8 Införande av FaR som arbetsmetod 8 Litteraturgenomgång 8 Kartläggning 9 Övrig personal involveras/utbildas 9 Uppföljning av FaR recept 9 Referenslista 11 Bilagor 1. Litteraturgenomgång 2. Enkät 3. Aktivitetsförslag

4

5 Bakgrund Vi är två distriktssköterskor som arbetar på samma vårdcentral. En av oss har diabetesmottagning och den andre har hypertonimottagning. Inom båda dessa verksamheter förekommer det ofta kost- och motionsråd. Även en hel del tid ägnas åt livsstilsmönster. Vi ser att i vissa fall följer patienterna de råd som ges men i vissa fall tycks det inte ha någon inverkan. Att inom ramen av FaR (=Fysisk Aktivitet på Recept) kanske kunna påverka till ökat intresse och följsamhet av motionsråd är en intressant tanke. Beskrivning av hur det ser ut idag. Patienten får idag muntliga råd om motion, speciellt under sköterskebesöket. Vi har dock inte haft några fasta råd att ge om hur det ska gå till, eller vart de kan vända sig för att komma igång. Vad händer med patienten efter ett motionsråd? Vi frågar patienten vid nästa besök och dokumenterar i journalen. I hypertonijournalen finns inget specifikt sökord för fysisk aktivitet, detta finns däremot i diabetesjournalen. Vad har vi presenterat för motionsråd för patienterna? Vi har rekommenderat promenader, cykling, stavgång utifrån patientens intressen. Intresse för FYSS väcktes när boken kom till arbetsplatsen. Eftersom det varit svårt att komma igång med detta arbete fick vi idén att utveckla det via ett projekt inom FoU. Vi tror att det skulle vara bra att börja med detta på diabetes och hypertoni mottagning. Hos dessa patienter får man en hög behandlingsvinst. Som sköterskor har vi mer tid avsatt för anamnes av motionssvanor än vad läkarna har och detta tror vi underlättar att införa FaR genom motiverande samtal. Boken FYSS är en sammanställning om den kunskap som finns idag och beskriver på ett ingående sätt hur fysisk aktivitet kan användas för att förebygga sjukdom och att även kunna behandla olika sjukdomstillstånd. I likhet med vår svenska FASS kan boken fungera som ett uppslagsverk för att lätt hitta rätta former för de fysiska aktiviteter och rätta nivåer som anses lämpliga för olika sjukdomstillstånd. Att utifrån denna kunskap kunna skriva ut ett recept, på en för ändamålet speciellt utformad receptblankett och att inventera och samordna det lokala utbudet av fysiska aktiviteter som kan passa inom kommunen, är en del i det projekt vi har valt att utveckla. FYSS står för fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Idén, att skriva ut motion på recept, kom 1999 och då i form som nätversion. År 2003 kom den som gratisversion till sjukvårdinrättningar via Apoteket. Det finns nu även en version för allmänheten (1). Varje behandlande läkare skall kunna ordinera fysisk aktivitet. Andra vårdgivare skall med fördel kunna ta initiativ till fysisk aktivitet men själva ordinationen bör samordnas av läkaren för att en samlad värdering och prioritering av behandlingsinsatser skall kunna göras. Specialistsjuksköterskor inom diabetes och hypertoni har en special kompetens inom sina områden och därför kan man anse att de innehar den erforderliga kompetens som behövs (2). 1

6 Syfte Syftet med detta arbete har varit - att införa FaR som arbetsmetod inom sköterskebaserad diabetes och hypertonimottagning inom befintlig verksamhet - att genom litteraturgenomgång få kunskap om effekter av fysisk aktivitet - att kartlägga de aktivitetsutbud som finns i kommunen och närliggande orter för att kunna ha detta som underlag då man hänvisar patienter - att efter införandet av FaR på respektive sköterskemottagning, så småningom även involvera andra personalkategorier i detta arbete - att skriva ut FaR till minst 50% av de patienter vi möter på mottagningen och genom enkät och återbesök utvärdera om patienterna haft nytta av receptet och compliance. Metod FaR som arbetsmetod Vi har under de ordinarie besöken på diabetes- och hypertonimottagningarna kommit i kontakt med patienter som haft behov av att öka sin motion. Vi har gjort ett urval på de patienter där man borde kunna förvänta sig att ökad motion skulle ha en positiv verkan på både högt blodtryck, diabetesparametrar och i vissa fall blodlipider. Då vi har träffat dessa patienter har vi gått tillväga så, att vi under samtalets gång, när vi sett resultat på blodprover och blodtryck, hört oss för om motions- och kostvanor, aktualiserat frågan om motion då det har varit aktuellt. Vi har beskrivit vad FaR är, vad det innebär och att det kan vara ett alternativ till medicinsk behandling eller justering av medicindoser. Patienten är med och beslutar om vilken typ av motion och vilken mängd som är realiserbart för honom/henne. Vi har delvis använt oss av Motiverande samtal, som är en metod där man utgår från patientens egna behov och värderingar. Utifrån denna position får samtalet gå vidare för att lättare kunna motivera patienten till en förändringsprocess. Om man får patienten att själv uttrycka en vilja att göra en livsstilsförändring, är möjligheten större att förståelsen och därmed också följsamheten blir bättre. Litteraturgenomgång Vi började med att gå igenom litteratur om fysisk aktivitet på recept. En stor del av informationen har vi fått från boken FYSS men även från artiklar som vi sökt på Internet samt annan litteratur om ämnet. Genom dessa studier har vi fått ökad kunskap om motionens allmänna effekter på kroppen. Det finns många studier som påvisar hur motionen spelar roll i både sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Vi har läst om hur motionen kan påverka blodtryck och blodsocker genom olika mekanismer i blodkärl och muskulatur och att det har många andra gynnsamma effekter som bieffekt. 2

7 Kartläggning Informanter Vi såg behov av att få information om vilka aktiviteter som finns inom kommunen, dit vi kunde hänvisa våra patienter. Därför tog vi kontakt med vår hälsoplanerare och gick igenom tänkbara aktiviteter i kommunen. När vi funderade på om det skulle behövas en extra person som koordinator kom vi fram till att detta inte skulle vara nödvändigt. Denna funktion skulle istället kunna bedrivas av respektive sköterska. Lämpliga aktiviteter kunde vara: stavgång/promenadgrupper, gym, badaktivitet, aerobics, arbetsterapi, gymnastik, folkdans. Aktiviteter i kommunen. Folkhälsoplaneraren tog kontakt med datorteket som ställde sig positiva till att ta fram en folder där man kan se vilket utbud som finns, vilka tider de förekommer, kostnader och telefonnummer till respektive kontaktman. En del telefonkontakter har tagits med föreningar som bedriver olika fysiska aktiviteter. Det är viktigt att kontaktpersonerna ger sitt godkännande till att man sätter in dem i Aktivitetsfoldern som vi ska dela ut till patienter. Diabetessköterskan har deltagit i ett informationsmöte där bl.a. pensionärsföreningen var representerad. Där framkom värdefull information om vad som fanns för aktiviteter för äldre. PRO bedriver idag stavgångsgrupper dag och kvällstid, gymnastik, boule, bowling. Vi har även tagit kontakt med sjukgymnaster i kommunen och de uppger att patienten kan komma dit genom att ringa och beställa tid för ett individuellt träningsprogram med redskap. Införandet av Fysisk aktivitet på Recept Studiebesök Vi har ringt upp FaR samordnare i Bengtsfors för att höra hur de gått tillväga. Att vi valde denna ort berodde på att det är en kommun som i stort liknar vår kommun. Där fungerar diabetessköterskan som samordnare för FaR. Det blev dock inte aktuellt att åka dit. Tillsammans med vår hälsoplanerare i kommunen har vi gjort ett studiebesök på Hälsoteket i Falköping. Vi fick där träffa en hälsopedagog som berättade om sin verksamhet. Hälsoteket är ett projektarbete som har utvecklats under två år och som nyligen blivit en permanent verksamhet. Där finns en hälsopedagog som samordnare, dit läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster kan remittera riskpatienter, endera via allmän remiss (vilket är det vanligaste) eller FaR. Hon har motionsrådgivning men vidarebefordrar även patienten till andra passande fysiska aktiviteter. Vid behov gör hon hälsoprofiler, har kostrådgivning och tobaksavvänjning. Utbudet på aktiviteter är ganska stort och hon känner väl till de aktiviteter som finns och samarbetar en hel del med olika föreningar och studiecirklar. Hon uppger dock att hon märkt att de allra flesta vill bedriva sin motion på egen hand och inte så ofta i grupp. En uppföljning med en enkät om förändrade vanor gjordes. Hon poängterar att det är viktigt med information, att synas och att försöka vidmakthålla motivationen till träning så att inte intresset svalnar. 3

8 Blankett/journalhantering Genom vår sekreterare har vi beställt receptblanketter för FaR. Under dokument i datajournalen är receptmodulen lagd. Härmed kan man skriva ut receptet via skrivare och det blir en automatrad i journaltexten. När vi har skrivit ett recept väljer vi även åtgärdskoden för FaR. Därmed kan man lättare följa upp resultaten. Information till arbetsgruppen Under arbetets gång har vi informerat övrig personal på APG om att vi håller på med projektet om Fysisk aktivitet. En gång har vi haft ett särskilt undervisningstillfälle. För detta ändamål har vi gjort en PowerPoint presentation. Information till äldre Kommunen har inbjudit oss till en utbildningsdag i Hova där man pratade om äldres hälsa. Vi fick då tillfälle att informera om fysisk aktivitet och dess effekter. Hur gick vi tillväga i konsultationen? När vi haft patientbesök har vi under samtalet undersökt patientens motionsvanor och vad som skulle kunna vara aktuellt för den patienten att göra för aktivitet. Vi har använt oss av samtalsmetodiken "Motiverande samtal". Utvärdering av införandet av FaR Genom rapportsystem i journalen har vi under perioden 1/3 31/8 registrerat hur många patienter vi haft på besök och vilka av dessa som erhållit FaR. För att kunna se resultatet på det här projektet har vi gett patienten en återbesökstid efter 6-8 veckor då vi följt upp effekten och följsamheten av det recept som patienten fått. Patienten skulle då ha med sig receptet för att kunna se följsamheten. På receptets framsida finns markeringar att fylla i vilken typ av motion som passar för individen, vilken ansträngningsnivå, hur ofta och länge träningen minst bör ske, vilken indikation motionen avser samt eventuellt vad som bör undvikas. På baksidan finns ett rutsystem som är numrerat där patienten själv har får markera med datum när han/hon gjort aktiviteten. 4

9 Till de patienter som erhållit FaR under ovanstående period har vi även skickat en enkät där vi ställt frågorna: 1 Har receptet varit en hjälp till att börja motionera? 2 Har du kunnat följa ordinationen? 3. Skulle du önskat ytterligare information än den du fått, i så fall vilken? Detta för att kunna värdera om patienten haft nytta av receptet och om det är meningsfullt att skriva ut recept (Bilaga 2). Resultat Införande av FaR som arbetsmetod Verksamheten med att skriva ut recept på motion inom våra teamverksamheter, diabetes och hypertoni, har under projekttiden pågått i sex månader. Sammanlagt har 20 recept skrivits ut till diabetespatienter och 12 recept till hypertonipatienter. Av dessa patienter har vi tagit tillbaka 19 stycken på återbesök för uppföljning av följsamhet och effekt av FaR. Litteraturgenomgång För att kunna börja skriva ut recept på Fysisk aktivitet har vi gjort en litteraturgenomgång (Bilaga 1). Kartläggning Kartläggningen av aktiviteter har resulterat i en Aktivitetsbroschyr (Bilaga 3). Övrig personal involveras/utbildas Vi har även haft som målsättning att informera övriga receptförskrivare, läkare och sköterskor, för att fler ska komma igång och skriva FaR. Detta har vi gjort genom att ha genomgång av förfarandet av receptförskrivningen, samt en teoretisk information om effekter av fysisk aktivitet för olika sjukdomstillstånd. Genom att vi under projektets gång gjort en Power Point presentation så har detta kunnat genomföras på ett enkelt sätt. Uppföljning av FaR recept Receptet har använts på sådant vis att patienten har kunnat notera på baksidan av receptet de gånger han/hon utfört ordinationen. Detta har sedan varit ett underlag vid uppföljningen av receptet som har ägt rum sex till åtta veckor efter ordinationen. Resultatet har i vissa fall varit svårtolkat eftersom patienterna har noterat på olika sätt men genom att muntligen ha gått igenom ordinationen har vi kunnat bedöma följsamheten. 5

10 Återbesök efter 6-8 veckor Tabell 1. Sammanställning av 32 FaR recept. Diabetespatienter (130 st) Hypertonipatienter (43 st) Totala antalet recept Antal uppföljda recept 12 7 Antal som fyllt i uppgifter om fysisk aktivitet 7 4 Antal som ej fyllt i receptet 5 3 Antal som har gjort enligt receptet 8 4 Av totala antalet diabetespatienter under perioden har 15% erhållit FaR. Av totala antalet hypertonipatienter under perioden har 25% erhållit FaR (Tabell 1). De patienter som haft dåliga värden på HbA1c, hög vikt, höga lipider, högt blodtryck har varit de som fått FaR i första hand. På diabetespatienter får man ganska snabb respons på ökad aktivitet i form av förbättrade blodsockervärden. Vid återbesöket har man på flera patienter kunnat notera förbättrade HbA1c, minskat midjeomfång, minskad vikt och även lägre blodtryck. Som ett exempel kan nämnas en patient som under en kontroll i mars hade 8,4 i HbA1c och 160/80 i blodtryck. Vid ett återbesök efter 6 veckor kunde noteras ett HbA1c på 5,8 och ett blodtryck på 138/85 Det är ett litet material vi har men vi har ändå sett att hos diabetespatienterna har 11 av 12 förbättrat ett eller flera av sina värden. De mätvärden vi tittat på är HbA1c, midjemått, vikt, blodtryck. Att dessa värden blir bättre är ju väl känt från tidigare studier. Den patient som inte använde receptet hade heller inga bättre värden. En patient ökade 0,5% i HbA1c. På denna patient hade vi satt ut Mindiab och istället skrivit recept på FaR och ändå hade patienten ett fint värde på HbA1c. En patient kunde minska dosen på Metformin under tiden p.g.a. att han rörde sig mera. 6

11 Av de hypertonipatienter som fått FaR under den period som projektet pågått har vi inte hunnit följa upp alla. Det har funnits flera orsaker till utskrivandet av receptet. I de allra flesta fall har skälet varit ett högt blodtrycksläge. Två patienter har fått recept pga. höga blodlipider och övervikt. En har fått recept pga. övervikt och att det varit ointresse av att motionera. I tre fall har skrivits recept i samband med blodtryckskontroll under medicinjustering pga. högt blodtryck och vid uppföljande kontroll har då blodtrycket varit lägre. Patienten har ju då inlett motion samtidigt med medicinjustering och det är då svårt att utvärdera sambanden. En patient fick diagnostiserat diabetes under tiden och är inte färdigbehandlad. Sex månader efter att vi introducerat FaR skickades en enkät ut till alla patienter som erhållit ett recept, detta för att kunna se följsamheten. Antal utskickade enkäter var 32 st och antal besvarade enkäter var 25 st. Det motsvarar en svarsprocent på 78% (Bilaga 2) Delvis n= Ja Delvis Ja 6 4 Nej 2 0 Har receptet varit till hjälp att börja motionera? Nej Har du kunnat följa ordinationen? Figur 1. Resultat från enkäten. En tredje öppen svarsfråga löd: Skulle du önskat ytterligare information än den du fått, i så fall vilken? Frågan besvarades inte av någon. De flesta av patienterna har varit positiva till att få ett recept och det har motiverat dem att komma igång med motion som de förmodligen inte annars hade utfört i samma utsträckning. En patient har fått avbryta ordinationen pga. värk (Figur 1). 7

12 Diskussion Införande av FaR som arbetsmetod Vi har under projektets gång, infört metoden att skriva ut recept på fysisk aktivitet på diabetes och hypertonimottagningarna, såsom var avsikten med arbetet. Det har ännu inte blivit i någon större utsträckning, men vi har ändå kunnat initiera FaR och det har blivit positivt mottaget av både såväl patienter som personal. Då vi i samtalet med patienten analyserar behovet av motion, har det varit lättare att föra detta på tal och även kunna ha ett mera strukturerat samtal. Tidsåtgången under besöken har naturligtvis blivit lite längre, eftersom det blir ett längre resonemang omkring motionen, dess effekter, motionsnivå, duration och intensitet osv. Att få ett recept i handen blir mer påtagligt för patienten och lägger mer tyngd på hur viktigt detta är. En fördel är även att det liknar ett medicinskt recept, då upplevs detta mera som en ordination. I enstaka fall har det upplevts negativt och patienten menar att det inte behövs recept, utan de kan utföra detta själv. Någon har menat att de inte hinner med mer aktiviteter än de redan har och hos några har det inte fungerat pga. tilltagande värk. Vi kan som sjuksköterskor erbjuda alternativ till medicinändring, om blodsockervärden och blodtryck inte är tillfredsställande, genom att informera och försöka motivera till ökad motion. Vi har inte lyckats med att nå det mål vi ställde, att 50% av våra patienter skulle erhålla FaR. Tänkbara orsaker till detta kan vara att vi har varit ovana vid arbetssättet och att det varit en begränsad tid då vi utfört projektet. Under projektets gång har vi även haft semesterperiod då teammottagningarna varit begränsade. Vi har haft känslan av att vissa patientkategorier är svårare att motivera till ökad motion pga. av deras livssituation som t.ex. värkproblematik som vi ofta finner hos våra äldre patienter. Eftersom aktivitetsbroschyren inte varit färdigtryckt har vi inte haft hjälp av denna hittills vid utskrivandet av FaR. Litteraturgenomgång Genom litteraturstudier har vi blivit mera insatta i hur motionen påverkar kroppen och vi försöker även förmedla detta till patienten. En stor del av materialet har vi tagit från boken FYSS som är en heltäckande informationskälla och kan användas som en uppslagsbok. Vi har även läst en del andra artiklar i ämnet fysisk aktivitet. Det viktigaste i materialet, som riktar sig till diabetes och hypertoni, har vi sammanställt som en bilaga till arbetet. Vi tror att det kan vara en hjälp till att på ett enkelt sätt få den information man behöver för att komma igång med att skriva ut recept på Fysisk Aktivitet. Det finns riktligt med litteratur i ämnet och många studier om FaR som vi inte hunnit ta del av under vårt utvecklingsarbete. Det är av vikt att lära sig om kroppens funktioner och vad som händer vid motion, så att det inte ges fel instruktioner till fel patient, och att man är insatt i vilka kontraindikationer som kan tänkas finnas. I vissa fall bör läkare konsulteras. Genom att studera metoden Det motiverande samtalet har vi fått ökad förståelse för hur viktigt det är, att det förs en dialog på den nivå där patienten är och att det ges möjlighet för han/henne, att själv bestämma hur motionen kan genomföras. 8

13 Kartläggning Genom att vi fått hjälp med layout av Jobb och Dataresursen, har vi kunnat få fram en väl täckande broschyr över aktiviteter som finns i kommunen och närliggande kommuner. Denna kommer att vara en god hjälp vid förskrivning av FaR. Hos oss har vi haft en modell där sjuksköterskan är samordnare i sin profession som diabetes- och hypertonisköterska. Vi har funnit att det är fördelar med detta då vi känner patienterna väl och är insatta i deras medicinska status och kan följa upp den medicinska effekten på ett bra sätt. En tänkbar risk om patienten skulle hänvisas till någon annan samordnare än sjuksköterskan är, att patienten inte följs upp utan kan tappas bort. Att detta sker inom befintlig verksamhet och inga nya resurser erfordras är en fördel, samtidigt som redan befintliga hälsoinriktade organisationer i kommunerna utnyttjas. Tidsåtgången under besöken har naturligtvis blivit längre, eftersom det blir ett längre resonemang omkring motionen och dess effekter, motionsnivå, duration och intensitet o.s.v. Detta är naturligtvis en nackdel, då det redan i nuläget finns svårigheter att få tiden att räcka till. Genom att det är en liten vårdcentral och liten kommun har vi troligtvis lättare att få grepp om vilka aktiviteter som kan erbjudas. Aktivitetsbroschyren är ju tänkt som en hjälp till detta. Det har även visat sig att den kan användas i andra sammanhang som samlad information om aktiviteter i kommun och nära omgivning, t.ex. i väntrum, expeditioner, skolan. Den har tryckts upp i 500 exemplar till att börja med eftersom det kan bli ändringar i aktivitetsutbuden. Övrig personal involveras/utbildas Införandet av FaR på vårdcentralen har väckt intresse hos läkare och övriga kollegor som dock inte börjat skriva recept ännu. Vi tror att introduktionen och utbildning om FaR hos kollegor och läkare kommer att bli ett arbete som behövs i större utsträckning, och kanske tar tid. Det är en förhoppning att fler sjuksköterskor och läkare blir aktiva i att skriva recept på fysisk aktivitet till de patienter som vi kommer i kontakt med på vårdcentralen. Desto fler patienter får ju FaR då. Vi hoppas att aktivitetsbroschyren kommer att vara till god hjälp. Uppföljning av FaR recept Målet med att följa upp de patienter som fått ett recept på fysisk aktivitet, har varit att se efter om receptet har påverkat dem att börja motionera, att se om det har varit till hjälp att komma igång och få förståelse för vikten av motion. Däremot har det inte varit något mål att se något medicinskt resultat. Vid återbesöket har det emellertid varit intressant att se om det ändå blivit någon förändring av värdena. När det gäller diabetes patienter går det att se snabbare effekt på parametrarna, men då det gäller hypertonipatienter kan konstateras att det inte går att dra några slutsatser på denna korta tid. Dessa patienter måste följas under en längre tid, om avsikten är att se resultatet på blodtrycket. 9

14 Vid återbesöken kunde konstateras, att baksidan på receptet där patienten själv skulle fylla i de gånger han/hon utfört ordinationen, var otydlig. Den består av numrerade rutor som i vissa fall misstolkades och fylldes i på fel sätt. En del patienter hade ej fyllt i alls. Av de mätvärden vi fick fram var det dock positivt att av 19 patienter hade 12 gjort enligt receptet. När det gäller enkäten som skickades ut 6 månader efter införandet av FaR, blev det även där en positiv överraskning. Av 25 patienter har 11 stycken börjat motionera och 10 stycken delvis börjat motionera. Detta tycker vi var glädjande och kanske inte väntat. Arbetet med FaR inom sköterskebaserad diabetes och hypertonimottaning i Primärvård har varit spännande och inspirerande och en ny rutin har införts på våra teammottagningar Vi har ibland känt osäkerhet inför urvalet av patienter. Hur väljer man rätt patient, rätt motionsaktivitet, rätt duration och rätt intensitet? Väger vi in befintliga risker tillräckligt? Vi har lärt oss, att alla har olika syn på vad motion och aktivitet är och vi har lärt oss, att alltid utgå från patienten. Alla åldrar finns representerade på våra teammottagningar, frånsett barn, därför finns det ingen gyllene regel att utgå ifrån. Vi hoppas att utifrån vår tidigare erfarenhet och kunskap, tillsammans med nytillägnad kunskap genom detta arbete, kunna tillföra patienter ett hälsosammare liv. 10

15 Referenslista 1. FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Yrkesföreningen för Fysisk Aktivitet. Statens Folkhälsoinstitut, rapport nr 2003: Fysisk aktivitet på recept Förslag till regionala riktlinjer. Hälso- och sjukvårdsstyrelsens kansli, Tjänsteutlåtande. Dnr HSS Börjesson M, Dahlöf B. Fysisk aktivitet har en nyckelroll i hypertonibehandlingen. Läkartidningen, År; 2005:102: Östensson C-G, Båvenholm P, Efendic S. Motion effektivt vapen i kampen mot typ 2-diabetes. Läkartidningen, År; 2004 volym Åkesson.K. Biokemiska markörer och labratoriediagnostik. Information från läkemedelsverket årg 12 nr 5, Möller M. Icke medikamentell profylax och behandling vid osteoporos. Information från läkemedelsverket årg 12 nr 5, Dahlöf B Hypertonihandboken. Merck Sharp& Dohme Sollentuna (femte omarbetade upplagan 2000). 8. Borg G, Hassmén P. Upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten Brandell A. Att påverka livsstilen med samtal

16

17 Bilaga1 Litteraturgenomgång Motionens allmänna effekter på kroppen. Det finns en hel del inom litteraturen som beskriver effekter av fysisk aktivitet och flera studier finns som påvisar vilken verkan det har på sjukdomar bl.a. på diabetes och högt blodtryck. Genom litteraturstudier har vi funnit att genom att röra på kroppen så påverkas de flesta organ och vävnader och genom regelbunden aktivitet så anpassar sig kroppen till denna träning (1). Det är framförallt 3 faktorer som spelar roll till hur denna anpassning sker. Dessa faktorer är: 1) Frekvensen på aktiviteten, som om den ska ha hälsoeffekter måste ske ofta och regelbundet. 2) Durationen, hur länge man tränar och då gäller det i regel att ju längre man tränar desto större effekt. En lämplig rekommendation är 30 minuters aktivitet per dag som även kan delas upp på flera tillfällen. 3) Hur intensivt träningen sker. Där har man konstaterat att hälsomässiga effekter uppnås redan vid lägre intensitet på aktiviteter. Alltför intensiv träning kan ha försämrande effekter. Andra faktorer som också har betydelse är arvsmassa, ålder, kroppsstorlek och kostens sammansättning. Vad händer under träning Det som händer under träning är att syrgaskonsumtionen ökar, vilket bidrar till att pulsen ökar, hjärtats minutvolym ökar och genomblödningen av hjärtats muskulatur och annan muskulatur ökar. Även andningen påskyndas och blodtrycket stiger något, vidare stiger kroppstemperaturen, det bildas mjölksyra och en frisättning av adrenalin, tillväxthormon och kortisol sker. Det som begränsar prestationsförmågan anses vara den centrala cirkulationen d.v.s. hjärtats maximala syreupptagningsförmåga. När det gäller uthållighet så styrs begränsningen av musklernas kolhydratlager och mitokondrie innehåll. Man har funnit att under ett träningspass ökar antalet blodplättar och det antas bero på en ökad frisättning av dessa från olika organ såsom mjälte, benmärg och lungkretsloppet. Risken att patienter med kardiovaculär sjukdom under arbetspass skall drabbas av hjärtinfarkt p.g.a. fysisk ansträngning är relativt liten. Undersökningar har visat att 5% av alla hjärtinfarkter sker under eller inom 1 timme efter ett träningspass. 70% av dessa fall anses ha orsakats av ocklusion av blodkärlen p.g.a. en blodplättrik blodpropp. Om regelbunden träning utövas utgör träningen ett starkt skydd mot risken att drabbas av hjärtinfarkt i samband med fysisk ansträngning jämfört med den otränade. Detta anses bero på att långvarig träning motverkar tendensen att öka blodplättarnas antal under träning samt att fibrinolysen, d.v.s. den mekanism som löser upp blodproppar, ökar. Immunsystemets funktioner förbättras om medelhög intensitet utövas. Däremot har det visat sig att långvarig träning med högintensitet ökar infektionskänsligheten (1).

18 Påverkan på skelettet Skelettets benmassa består av benceller och denna massa varierar under olika perioder under livet beroende på olika faktorer såsom ålder, kön, före eller efter menopaus för kvinnor, och aktivitet m.m. Ökad osteoblastaktivitet leder till ökning av benmassan och denna är som högst i barn och ungdomsåren. Åldrandet medför att osteoklasterna, d.v.s. de resorberande bencellerna ökar i aktivitet och detta leder till att förlusten av benmassan ökar och därmed minskar skelettets hållfasthet. Benmassan blir tunnare och benstrukturen glesare (5). Det finns en mängd studier som undersöker om olika former av träning påverkar benmassan på olika skelettlokalisationer. De flesta av dessa studier, dock inte alla, visar att det har en positiv effekt på benmassan vid träning. Man har sett att träningen troligen har endast en lokal effekt, d.v.s. endast den del som tränas får en ökad benmassa, men det kan inte ses på annan del av skelettet. PBM=(peak bone mass d.v.s. den maximala benmassan) uppnås vid års ålder. Träning hos växande individer har en positiv effekt på skelettmassan och grundlägger dessutom goda träningsvanor (5). Det finns däremot inget som idag visar att det skulle ha någon kvarstående effekt senare i livet om träningen upphör (1). Hos kvinnor i peri- och postmenopaus visar studier att man kan bibehålla och öka benmassan med hjälp av träning, men det krävs då långvarig och belastande träning. Normal fysisk aktivitet eller uthållighetsträning har ingen eller mycket liten uppbyggande effekt. Även kvinnor med osteoporos kan öka sin benmassa, eller minska benmasseförlusten genom träning. Det tycks som om effekten på benmassan genom fysisk träning ändå är en färskvara på det färdigvuxna skelettet. Genom att mäta benmassan på män som var tyngdlyftare och på före detta tyngdlyftare, har man sett att benmassan återgår till jämförbara nivåer med normalt aktiva män (6). Det verkar som om att det är arbetets intensitet snarare än dess duration, som har mest betydelse för att bygga upp benmassan. Aktiviteter med hög belastning på benet (high impact) såsom tyngdlyftning, aerobics, squash, volleyboll och fotboll anses vara mest effektiva för att öka bentätheten. Träning med låg eller måttlig intensitet kan inte anses bevisat att det har någon större positiv effekt och aktiviteter som inte är viktbärande t.ex. simning och stretching leder inte till någon ökad bentäthet. Det kan genom upprepad övning och under en längre tid och med ensidig belastning på en viss skelettdel på sikt ge stressfrakturer. Hos långdistanslöpare med intensiv träning har man hos kvinnor funnit lägre bentäthet (6). Metabola syndromet Det metabola syndromet, som kännetecknas av hypertoni, diabetes/insulinresistens bukfetma och höga blodfetter, relateras till livsstilsmönster. Det beräknas att 25% av befolkningen i västvärlden har drabbats av denna ohälsa och även i andra folkrika stater ökar dessa livsstilsrelaterade sjukdomar.

19 Fysisk aktivitet har en nyckelroll för att sänka blodtrycket och cardiovasulära sjukdomar som är orsakade av livsstilsmönster. Dessutom får man unika effekter till skillnad från farmakologisk behandling, nämligen att även andra riskfaktorer som diabetes, övervikt och höjda blodfetter påverkas gynnsamt av detta (3). Mekanismer bakom den blodtryckssänkande effekten av fysisk aktivitet Sympatiska nervsystemet påverkar bl.a. blodkärlen och en ökad stimulering av detta system bidrar till att blodkärlen drar ihop sig. En reducering av sympatiska aktiviteten gör att blodkärlen istället vidgar sig. Essentiell hypertoni anses bero på bl.a. ökad sympaticus aktivitet pga. ökade halter av Noradernalin (NA). Vid fysisk aktivitet minskar nivåerna av NA och blodtrycket sjunker och den vaskulär resistensen minskar (3). Den perifera resistensen bestäms av innerradien i resistenskärlen dvs arteriolerna (= de små artärenerna). Förändringar i dessa kärl, både strukturella och funktionella, eller båda delarna, kan få stora konsekvenser för kärlmotståndet. Endotelet är det innersta cellagret i kroppens blodkärl och har till uppgift att hålla blodkärlen vidgade samt att produktion och utbyte av kemiska substanser sker där, Denna funktion har betydelse för blodtrycket (7). Ökad sympaticusaktivitet bidrar till perifer vasokonstriktion, som minskar den perifera genomblödningen i njuren. Njurens funktion är bl.a. att reglera vatten och natriumbalansen Sekundärt påverkas njuren till ökad sekretion av renin (som är ett blodtrycksstimulerande enzym i njuren). Reabsorptionen av natrium i tubuli ökar och detta bidrar till hypertoni-utveckling eftersom ökad halt av natrium leder till ökat blodtryck. Hjärtminutvolymen påverkas av den cirkulerande blodmängden. Vid övervikt finns en ökad sympaticusaktivitet till njurar såväl som till skelettmuskulatur. Fysisk aktivitet har en sympaticusreducerande effekt vilket innebär en ökning av genomblödningen i alla organ och därmed en tryckreducerande verkan som följd. Den största effekten anses vara tidigt i hypertoniförloppet då kärlförändringar ännu inte är så betydande. Sänkt insulinresistens En ökning av den sympatiska aktiviteten bidrar genom vasokonstriktion, till en minskning av glucostransporten till muskelaturen, vilket leder till minskat glucosupptag i musklerna. Denna reducering av glucosupptaget ger upphov till insulinresistens. Fysisk aktivitet bidrar till en sänkning av den sympatiska aktiviteten och därmed ökar genomblödningen i muskuleaturen eftersom vasokonstriktionen minskar. Som följd av detta minskar insulinresistensen, sekundärt ger detta även minskad hyperinsulinemi. Dessa faktorer kan medverka till en blodtryckssänkning Endorfiner frisätts vid fysisk aktivitet och dessa har, förutom en analgetisk effekt, även en vasodilaterande verkan, som leder till sänkt blodtryck.

20 Gynnsamma effekter Under pågående fysisk aktivitet stiger normalt det systoliska trycket för att efteråt sjunka under de närmaste timmarna, upp till ett dygn med ca 10mm Hg. Vid längre tids träning uppnås en blodtryckssänkande effekt på 11/8 mm Hg. Efter 4-6 månader tycks man ha nått den maximala effekten. Träningen bör fortgå regelbundet annars återgår blodtrycksnivån till det tidigare läget. Fysisk aktivitet är fortfarande en underutnyttjad behandlingsform. Den har unika positiva effekter på andra kardiovaskulära riskfaktorer såsom, insulinresistens och övervikt och förhöjda blodlipider som inte farmakologisk behandling har, samt att det går att kombinera med medikamentell behandling. (3) Borgskalan Under träning upplevs ansträngningsgraden olika av olika individer. Detta beror på vilken typ av aktivitet som utförs, vilken duration, frekvens, miljö, ålder och hälsotillstånd man befinner sig i. Detta kan mätas i fysiologiska mått såsom pulsfrekvens. Subjektiva upplevelser är individens egen känsla av ansträngning, andfåddhet (central ansträngning) och upplevd smärta, trötthet i arbetande muskler, besvärskänsla värme mm. (lokal ansträngning). Skattning av den subjektivt upplevda ansträngningen och fysiologiska ansträngningen går att göra med den s.k. Borg-skalan eller RPE-skalan (Rating of Perceived Exertion). Den ger en linjär ökning av pulsfrekvensen vid aerobt arbete såsom cykelarbete och rullmatta. Eftersom pulsfrekvensen är det vanligaste måttet på ansträngning mäter RPE relationen mellan puls och ansträngning. Skalan går från 6-20 och motsvarar grovt en pulsfrekvens från RPE x10. Detta gäller för män och kvinnor i medelåldern och förändras med individens ålder. I ökande ålder minskar maxpulsen och relationen mellan puls och PRE förändras. Varierande grad av ansträngning upplevs också olika hos friska personer och hos personer med olika sjukdomar t.ex. i hjärta och kärl som kan ge smärta och andnöd samt värk från leder eller vid påverkan av mediciner, illamående och huvudvärk. När det skrivs ut motion på recept och intensiteten anges i ett ansträngningsintervall på skalan bör man beakta dessa faktorer. Det är också viktigt att korrekt instruktion ges för att tillförlitliga skattningar ska kunna göras Det är viktigt att patienter får lära sig hur det känns att anstränga sig lagom, d.v.s. varken för mycket eller för lite och lära sig hur mycket de vågar anstränga sig. Den som ordinerar motionsaktiviteten måste informera patienten om riskerna att överanstränga sig och att den högsta nivån inte är godtycklig utan är väl genomtänkt. Ordinatören måste kunna ge detaljerade instruktioner. För vardagsmotionären som strävar efter att öka sitt välbefinnande bör man sträva efter att ligga mellan på RPE-skalan. För den som vill ha en lågintensiv träning för längre uthållighet är en lagom nivå.

21 Tabell 1. Skattning av subjektiv upplevd ansträngning enligt Borgskalan.

22 Figur 1. Relation mellan puls och RPE för olika åldersgrupper. Instruktion till Borg-RPE-skalan 6 Ingen ansträngning alls betyder att du inte rör på dig alls, bara ligger och vilar. 9 Mycket lätt Som att ta en kortare promenad i sin egen takt. 13 Något ansträngande Du kan fortsätta utan större besvär. 15 Det är ansträngande och arbetsamt. Du är trött men kan ändå fortsätta. 17 Mycket ansträngande En mycket stark påfrestning. Du kan fortsätta men måste ta i mycket kraftigt och känner dig mycket trött. 19 Extremt hög nivå För de flesta människor motsvarar detta den allra största ansträngning de någonsin upplevt (8).

23 Inaktiv itet 8-12 RM till muskulär utmattning Styrka 2-3 dgr / vecka 1 set 8-10 övningar Ex armhävning, tåhävning, curl-ups Ex vikt/maskin träning, gummibands träning Kondition min Måttlig hög /andfådd/ svettig enl Borgs RPE skala Ex löpning, stavgång 3-5 dgr / vecka Ex Skidor, gymnastik, bollsport Energiförbrukning Minst måttlig/ pratvänlig takt. Minst på Borgskalan Ex gå i trappor, hushållsar Helst varje dag Ex promenad, trädgårdsarbete Sammanlagt minst 30 min Figur 2. Aktivitetspyramiden

24 Effekter på Diabetes Typ 2 diabetes är en sjukdom som ökar kraftigt. Ca 80-90% av de som har diabetes har Typ 2 diabetes. Dessa patienter har förutom hyperglykemi ofta andra metabola rubbningar. Riskfaktorer för att utveckla diabetes typ 2 är övervikt, fysisk inaktivitet och tobaksbruk. Även fettrik och fiberfattig kost kan bidra, liksom psykosocial stress. En ökad insulinresistens är en faktor hos patienter med Typ 2 diabetes. Regelbunden fysisk aktivitet leder till att vävnadernas känslighet för insulin även i vila ökar som därmed leder till en sänkt blodsockernivå. En annan orsak till blodsockersänkning vid ökat arbete är att sockerupptaget i skelettmuskulaturen ökar p.g.a. en ökad ickeinsulinberoende genomsläpplighet för socker i muskelcellen (1). Effekten av träning avtar om träningen upphör. Redan efter två till tre dagar efter att träning upphört minskar insulinkänsligheten (4). Eftersom patienter med typ 2-diabetes har en tre till fyra gånger ökad risk för hjärtinfarkt och stroke är det också av vikt att fysisk träning i denna patientgrupp påverkar riskfaktorer för hjärtsjukdom, t.ex. förbättrad blodfettsprofil och sänkt blodtryck. (1) När det gäller motionens effekt på lipider så är det konditionsträning som har effekt på framförallt triglycerider som sänkes samt HDL som ökar. Totalkolesterol påverkas inte så mycket. Styrketräning har däremot ingen större effekt på lipider (1). Det behövs stora insatser för att implementera strategier som syftar till att öka graden av fysisk träning inom befolkningen, speciellt så hos individer med IGT och typ 2- diabetes. Det finns alla skäl till att anta att dessa åtgärder leder till stora besparingar för samhället och till bättre hälsa och livskvalitet hos befolkningen (4). Tabell 2. Generella rekommendationer för fysisk aktivitet vid Typ 2 Diabetes. Träningsform Exempel på aktivitet Frekvens Intensitet Duration Basaktivitet Promenad, gå i trappor, trädgårdsarbete. Det är även önskvärt att öka stående-/gåendetid på arbetet och i hemmet. Varje dag Pratvänlig 30-50% av max syreupptag, enligt Borgskalan. >30 min Konditionsträning Stavgång, joggning, cykling, simning, skidor, motionsgymnastik, dans, bollsporter 3-5 ggr/v Andfådd. Börja lätt, trappa upp till 40-70% av max syreupptag, enligt Borgskalan min Styrketräning Rörelser med kroppen som motstånd, gummiband, vikter. 2-3 ggr/v Till eller nära muskulär utmattning för varje övning övningar med 8-12 repetitioner i varje övning.

25 Effekter på Hypertoni Hypertoni är en betydelsefull riskfaktor i sig för hjärt-och kärlsjukdom oberoende av andra faktorer. Enligt internationella riktlinjer anges fysisk aktivitet tillsammans med andra livsstilsförändringar såsom t.ex. koständringar och rökstopp vara en förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovasculär risk. Enligt studier kan rätt fysisk aktivitet sänka blodtrycket med upp till 10 mmhg. Högt blodtryck är enligt WHO:s senaste riktlinjer blodtryck som ligger över 140 systole och 90 diastole. Det kan graderas i 3 grader där grad 1 dvs.mild HT är mellan /90-99, grad 2 måttlig HT mellan / och grad 3, svår HT >180/>110mmHg. Blodtrycken bör mätas vid upprepade tillfällen under standardiserade förhållanden. Risker med högt blodtryck. Obehandlat högt blodtryck kan leda till kärlförändringar i hjärtat, förändringar i de perifera blodkärlens väggar och endoteldysfunktion, förändringar i njurar, ögats blodkärl och vänsterkammar- hypertrofi. Risken för coronar hjärtsjukdom och stroke ökar. Farmakologisk behandling minskar risken att insjukna i dessa sjukdomar. Effekter av fysisk aktivitet. Det systoliska blodtrycket stiger normalt under fysisk aktivitet och det sker även hos personer med hypertoni men tryckstegringen kan då vara större. Det diastoliska trycket kan förbli oförändrat eller öka något, speciellt hos den som har högt blodtryck, beroende på att den vasodilaterande funktionen är nedsatt. Efter den fysiska aktiviteten sjunker blodtrycket mmhg de närmast 1-4 timmarna om aktiviteten har varit tillräcklig med avseende på duration och intensitet. Prevention Studier påvisar att regelbunden fysisk aktivitet kan skydda mot utveckling av hypertoni på friska personer samt att de personer som är predisponerade att få HT tycks minska risken att utveckla detta. Det bör påpekas att andra livsstilsfaktorer också spelar roll. För de som redan har en manifest hypertoni med medicinering rekommenderas fysisk aktivitet som tillägg till denna såvida blodtrycket är under kontroll d.v.s. < 180/105. Vilken typ av aktivitet? Huvudsakligen rekommenderas uthållighetsträning såsom konditionsträning, raska promenader. Även kan styrketräning med lågt motstånd (ev % av maxkapaciteten) vara tillräckligt. Om adekvat träning utföres anses minuters träningstid vara tillräckligt för att få en blodtryckssänkande effekt. För att bibehålla den blodtryckssänkande effekten bör träningen ske minst 3 dagar i veckan (3-7 dagar). Maximal blodtryckssänkande effekt ses efter 4-5 månaders träning (1). 5 dagar kan vara lika bra som 7 dagar och minskar risken för belastningsskador.

26 Tabell 3. Rekommendationer för konditionsträning/styrketräning för hypertoni : Typ av träning Exempel på aktivitet Intensitet Frekvens Konditions/ uthållighetsträni ng Joggning, bordtennis längdskidåkning, raska promenader, orientering, fotboll, tennis badminton m.m % av VO2 (=max.syreupptagningsförmåga) eller % av max puls min träning 3-7 dagar/ vecka. Styrketräning *som tillägg i form av lågt motstånd och många repetitioner % av max- kapacitet eller 1 RM **. * Styrketräning som innebär statisk träning av stora muskelgrupper med belastning ger en mindre blodtryckssänkning än konditionsträning och anses kunna reducera blodtrycket med 5 mmhg. **RM= repetitionsmaximum dvs. den högsta belastningen som kan lyftas en gång under hela rörelsebanan Interaktion med antihypertensiv medicinering Betablockerare Sänker maxpulsen med ca 30 slag per minut. Dessutom minskar den aktivitetsorsakade höjningen av det systoliska blodtrycket. Detta medför att den maximala prestationsförmågan minskas. Hos de personer, som under dynamiskt arbete får en abnormt kraftig blodtrycksstegring, är det en fördel att blodtryckshöjningen minskar. För medelintensiv träning spelar detta sannolikt ingen roll. Diuretika Kan öka risken för dehydrering i varmt väder och öka risken för hypokalemi. ACE hämmare ACE hämmare kan bidra till hypotension direkt efter träning, speciellt hos dehydrerade personer som har ett aktiverat Renin-Angiotensin system. Angiotensin II-antagonist Har samma observandum som ACE hämmare p.g.a. begränsade erfarenheter. Kalciumantagonist Risk för hypotension direkt efter träning p.g.a. vasodilatation. Alfablockerare Liten påverkan på maximal prestationsförmåga.

27 Kontraindikationer Kontraindikationer för fysisk aktivitet kan vara samtidig hjärtsjukdom då man måste anpassa motionen efter patientens status. En diabetiker kan även ha komplikationer i form av neuropathi som gör att det är ökad risk för skador på fötter och leder. Vid njursjukdom kan höga blodtryck ( mm Hg systoliskt) försämra skadorna på njurarna. Vid proliferativ retinopati kan det finnas risk för att det blir en försämring i ögonstatus (detta är sällsynt). Allt detta gör att det kan finnas behov av en hälsokontroll. Äldre patienter som haft sjukdomen länge kan behöva utföra ett arbetsprov för att klargöra patientens kardiella status. Patienten bör tidigare ha gjort ett ögonbottenfoto för att se om det funnits proliferativ retinopati. Nervfunktionen bedöms med hjälp av Bio- Thesiometer eller stämgaffel. Foten undersöktes även för att se om det finns förhårdnader, snedbelastningar eller sår (1). Om blodtrycket är >200/115 mmhg bör fysisk aktivitet vara kontraindicerat till det stabiliserats till en acceptabel nivå, dvs. <180/105. Försiktighet rekommenderas med mycket intensiv dynamisk träning (90-100% av VO 2 max) som extrem elitidrott, tyngre styrketräning som kan ge mycket höga tryck i hjärtats vänstra kammare. Vid vänsterkammarhypertrofi rekommenderas att man har en lägre intensitet på sin träning (40-70% av VO 2 ). Vid tecken på sekundär organskada kan elitidrott vara kontraindicerat. Om ordination av FaR ska ske på sjuksköterskebaserad teammottagning bör inte patienterna ha några kontraindikationer. FaR till äldre Fysisk aktivitet har många positiva effekter även hos äldre personer. Den äldre befolkningen ökar i hela världen och snabbast ökar andelen som är över 85 år. En viktig del är att genom träning kunna förebygga ohälsa och förbättra den fysiska och psykiska kapaciteten samt att ge ökad livstillfredställelse och ökad självständighet. Även högt upp i åldern kan man förbättra såväl kondition och uthållighet, dessutom ger det ökad styrka, balans, rörlighet och även koordinationsförmågan blir bättre vilket bidrar till minskad risk för fallolyckor med frakturer. Konditionsträning kan minska riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar och styrketräning ger en ökad muskelstyrka och bättre funktionsförmåga och påverkar även benmassan. Även positiva psykologiska faktorer har noterats. När det gäller konditionsträning rekommenderas i första hand låg till måttligt intensiv träning. Om man önskar uppnå förbättringar i den cardio-vasculära funktionen kan det behövas måttlig till högintensiv träning med hänsynstagande till riskfaktorer som föreligger. Träning bör ske 3 gånger i veckan och minst 20 min per gång beroende på intensiteten. Lämpliga aktiviteter är raska promenader, dans, gymnastik, simning, skidåkning, joggning, cykling m.m. Styrketräning bör bedrivas 2-3 gånger/vecka och då innefatta större muskelgrupper både i övre och nedre extremiteterna. Träning kan ske med vikter eller mot en gradvis ökande belastning. Man har även sett att hos äldre, även över 90 års ålder, har man fått en ökning av muskelstyrka på mellan %, beroende på styrketränings intensitet

28 Effekter Den maximala syreupptagningsförmågan minskar efter 30 års ålder med 5-10% per årtionde. Detta beror på att hjärtat får mindre hjärtminutvolym, minskad slagvolym, minskad maximal hjärtfrekvens, minskad arteriovenös syredifferens. Man har vid studier även sett att lätt till måttlig träning ger bättre glucosomsättning, ökad glucostolerans och ökad insulinkänslighet, lägre blodtryck samt förbättring av blodfetter. Kontraindikationer De vanligaste och absoluta kontraindikationerna för konditionsträning är EKGförändringar eller en nyligen genomgången hjärtinfarkt, instabil angina, okontrollerad arytmi, totalt AV-block och akut hjärtinsufficiens. Relativa kontraindikationer är förhöjt blodtryck, kardiomyopatier, hjärtklaffsjukdom och okontrollerade metabola sjukdomar (1). Dessa tillstånd som är relativ vanliga hos äldre gör att råd om fysisk aktivitet och träning bör göras inom de riktlinjer som är uppställda. Motiverande samtal När man ska försöka ändra en patients vanor måste man utgå från patientens egna behov, erfarenhet och kunskap. Om vi här går in fel i processen kan det leda till att patienten endast hittar motargument Motivational Interwiewing är en samtalsmetodik som utvecklades av William Miller och Stephan Rollnick kom de ut med en bok med samma namn. Först utvecklades den till att användas inom drog och missbruksvård men har vid senare tid utvecklats att användas även vid samtal runt kost och fysisk aktivitet och där man funnit goda resultat. Vid en förändringsprocess genomgår patienten olika faser. Först är patienten ej beredd till att göra en förändring för att sedan genomgå en ambivalens då patienten väger för och emot en förändring. Därefter går man över i en förberedelsefas, handlingsfas och till slut en vidmaktshållande fas. Det är bara i förberedelse- och handlingsfasen som det fungerar med traditionell rådgivning. Samtalsmetodik Under samtalet är det viktigt att använda öppna frågor då man undersöker vad patienten känner inför en förändring. Här kan man få en uppfattning hur mycket patienten idag motionerar. Att sedan göra sammanfattningar är ett bra sätt att säkerställa att man förstått rätt och man får då även effekten, att patienten känner sig bekräftad i mötet. När vi återger vad vi hört kan vi samtidigt reflektera över vad vi upplevt att patienten sagt genom att tolka underliggande mening/känsla: Du verkar inte tycka om att motionera. Denna teknik med reflekterande samtal kräver träning. Det är viktigt att patienten känner sig fri att korrigera det man sagt så att det känns rätt för patienten. Meningen är att patienten så småningom själv ska komma fram till yttrande om att han vill börja ändra sin livsstil (change talk).