Hemrehabilitering Delrapport

Transkript

1 HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN Hemrehabilitering Delrapport Åsa Rydberg

2 Innehållsförteckning 1 Hemrehabilitering UPPDRAG BAKGRUND SYFTE OCH MÅL PROJEKTORGANISATION BUDGET Genomförande ARBETSGRUPP Referensgrupp Referenspersoner Information till andra intressenter BENCHMARKING ARBETSGRUPPENS ARBETE Definition av Hemrehab Kriterier Prioriteringar Brukare TEAMTRÄFFAR DOKUMENTATION Yrkesspecifika status Självupplevd hälsa Hemtjänstinsatser Min Planering Individuell rehabplan Skriftlig information till brukaren Journalföring Övrig dokumentation PROCEDUR Identifiera Hemrehabbrukare Hemrehabperioden Resultat och diskussion BRUKAREN Diagnos Varifrån hemrehab initierades Hemrehabperioden Förbättrad funktion Självskattad hälsa Ekonomisk uppföljning FÖRÄNDRAT ARBETSSÄTT HOS REHABPERSONALEN Utvärdering av yrkesspecifika status Ett nytt arbetssätt ÖKAD SAMVERKAN MED ANDRA PROFESSIONER Utvärdering av teamträffarna PROJEKTLEDARENS REFLEKTIONER ANGÅENDE RESULTATET Brukarunderlaget Slutsats och förslag INFÖR DET FORTSATTA ARBETET Referenser...16

3 1 Hemrehabilitering Materialet i denna delrapport innehåller arbetsmaterial, delresultat och konsekvensanalyser för projektet Hemrehabilitering i Hemvårdsförvaltningen, Halmstads kommun. 1.1 Uppdrag Uppdraget var att få en kvalitetsförstärkning av redan befintlig rehabilitering, att finna bra metoder för hemrehabilitering som efter avslutat projekt kan fortleva i den ordinarie verksamheten. 1.2 Bakgrund Dagens bild av rehabilitering för äldre är de förändringar som kom genom Ädelreformen 1992 samt de senaste årens strukturförändringar genom sjukhusvården med bl.a. snabb medicinsk utredning, färre vårdplatser, kortare vårdtider och snabbt växande kostnader (1). För rehabiliteringens del har förändringarna inneburit att sjukhusen har ökat sin specialisering och prioriterat yngre personer med företrädesvis neurologiska åkommor. Följden har blivit att kommunerna i allt större grad fått ta på sig ansvaret för den geriatriska rehabiliteringen och under årens lopp har det anställts allt fler sjukgymnaster och arbetsterapeuter inom den kommunala verksamheten (2). Definitionen av rehabilitering är insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättning, återvinner eller bibehåller bästa funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Med hemrehabilitering menas att en del av rehabiliteringsbehovet som med fördel görs i individens reela miljö.(2) Staten har, mellan åren 2005 och 2008, erbjudit kommuner och landsting att söka pengar till att stödja utvecklingen av äldreomsorgens kvalitet. Ett av kriterierna för att få anslag har varit geriatrisk rehabilitering. Målgruppen ska vara de svårast sjuka patienterna över 65 år. Tack vare dessa statliga medel har fokus på den kommunala rehabiliteringen ökat och det bedrivs på flera håll i landet många intressanta utvecklingsarbeten inom rehabilitering för äldre. Drivkraften i många av dessa projekt är att ge målgruppen äldre förutsättningar för att bli så självständiga och oberoende som möjligt, samt att de upplever en optimal livskvalitet (1). Inom hemrehabiliteringen arbetar sjukgymnaster och arbetsterapeuter tillsammans. Yrkesrollerna kompletterar varandra genom sjukgymnastens fokus på rörelse och funktion och arbetsterapeutens fokus på aktivitet och förmåga.. Målet för deras insatser är dock gemensamt och de stödjer brukaren att efter sin förmåga kunna leva så oberoende som möjligt. 2

4 I ett fungerande teamarbete kommer arbetsterapeut och sjukgymnast och även övriga professioner att lära av varandra och därmed i olika grad kunna utföra varandras arbete. Den professionella bedömningen och ingångspunkten är dock unik för var och en (3). Då hemrehabprojektet startade upp arbetade tio sjukgymnaster, tio arbetsterapeuter och två rehabassistenter i Hemvårdsförvaltningen, Halmstads kommun. Två sjukgymnaster och två arbetsterapeuter var riktade åt kommunens korttidsboende, resten arbetade mot ordinärt- och särskilt boende. 1.3 Syfte och mål Syftet var att med rehabpersonal och ordinarie hemtjänstpersonal skapa en trygg miljö för rehabilitering i hemmet och målet blev att brukaren skulle klara att bo kvar hemma och bevara eller öka sin självständighet. För att nå det målet krävdes det flera olika insatser. Rehabpersonalen behövde delvis förändra sitt arbetssätt. De skulle öka sin samverkan med övriga professioner inom hemvården och de skulle börja att används sig av enhetliga yrkesspecifika status som grund för sina behandlingar. 1.4 Projektorganisation Uppdragsgivare till projektet var Chefen för särskilda funktioner Marita Everås. Projektledare för Hemrehabprojektet blev Åsa Rydberg som vid projektstarten arbetade som sjukgymnast på Kommunrehab i Halmstad. Enhetschefen för rehab och förebyggande verksamhet Anneli Bjärnhag, hade det ekonomiska ansvaret. En arbetsgrupp bildades som jobbade med uppdraget. Dessutom har flera yrkeskategorier inom Hemvårdsförvaltningen varit delaktiga under projektets gång. 1.5 Budget Hemvårdsförvaltningen sökte statliga stimulansmedel motsvarande en kompetensförstärkning för rehabpersonalen med 2,75 å.a. Sedan tidigare fanns det i budgeten en kompetensförstärkning med 1,0 å.a. Tjänsterna fördelades jämnt mellan arbetsterapeuter och sjukgymnaster och två nya rehabteam tillskapades, ett på Kommunrehab öster och ett på väster. Projektledaruppdraget budgeterades med 0,25 å.a. 3

5 2 Genomförande 2.1 Arbetsgrupp En arbetsgrupp bestående av sjukgymnasterna Peter Lagerqvist och Nina Cajander, arbetsterapeuterna Anna Thorstensson och Roine Abrahamsson från Kommunrehab, Enhetschefen för rehabilitering och förebyggande arbete Anneli Bjärnhag samt projektledaren Åsa Rydberg träffades i initialskedet varje vecka för att planera för projektet Referensgrupp Återstående sjukgymnaster, arbetsterapeuter och rehabassistenter på Kommunrehab blev en referensgrupp och informerades kontinuerligt för att ge synpunkter på arbetsgruppens arbete Referenspersoner Arbetsgruppen tog hjälp av referenspersoner i sitt arbete såsom områdeschefer, biståndshandläggare, sjuksköterskor, PROV-teamet på Länssjukhuset samt chefen för särskilda funktioner. Dessa referenspersoner hade till uppgift att ge feed back på arbetsguppens material, samt sprida informationen vidare inom sina verksamhetsområden Information till andra intressenter Information om projektet har lämnats till brukarrepresentanter via Föreningen Anhörigvårdare, arbetsterapeutkollegor i Närsjukvården samt arbetsterapeut- och sjukgymnastkollegor på Länssjukhuset i Halmstad. I samband med uppstarten av Hemrehab i septemer 2007 informerade ansvariga rehabteam (sjukgymnast och arbetsterapeut) sina respektive hemtjänstgrupper om den nya organisationen och om Hemrehabprojektets syfte, mål och planerat upplägg. 2.2 Benchmarking Arbets- och referensgruppen tog del av andra kommuners arbete med hemrehabilitering i Helsingborg, Östersund och Varberg. Projektledningen för Rehabilitering i hemmet i Varberg var inbjudna till Halmstad och träffade hela Kommunrehabs personal för att berätta om sitt projekt. Projektledaren i Halmstad har sedan varit på studiebesök i Varberg för att följa arbetet på plats. Projektledning och arbetsgrupp har tagit inspiration från dessa kommuner då det bl.a. gäller informationsmaterial till brukare, dokumentationsredskapet Min planering samt upplägg och innehåll vid teamträffarna. 4

6 2.3 Arbetsgruppens arbete Definition av Hemrehab. Arbets- och referensgruppens första uppdrag blev att definiera Hemrehabilitering. Man kom fram till följande definition: Hemrehab är en intensivare rehabilitering av sjukgymnast och arbetsterapeut till de brukare inom Hemvårdsförvaltningen som efter en bedömning kan tillgodogöra sig och är motiverad till det Kriterier Kriterier för att ingå i projektet var: - Brukaren ska vara motiverad. - Brukaren ska kunna ta emot och förstå instruktioner. - Brukaren ska vara beredd på att möblera om hemma, och ta emot hjälpmedel. - Sjukgymnast och arbetsterapeut ska ha gjort en bedömning att en rehabiliteringspotential föreligger. Brukare som inte hade någon hemtjänst alls eller de som hade hemtjänstinsatser av en privat entreprenör (Attendo care) exkluderades Prioriteringar De brukare som skulle prioriteras i projektet var de som nyligen beviljats omsorgsinsatser från biståndsenheten. Det kunde vara brukare som tidigare inte haft någon hemtjänst alls eller de som endast haft hemtjänst av servicekaraktär (såsom städ, tvätt, inköp) Brukare Under projekttiden som sträckte sig från till erbjöds 22 brukare att ingå i Hemrehab. Två personer avböjde erbjudandet och kvar blev 20 personer. 5 personer avbröt Hemrehab under behandlingsperioden av olika anledningar (avliden, flyttar till särskilt boende, nedsatt allmäntillstånd). 15 brukare kommer därför att redovisas i materialet. Tretton var kvinnor och två var män Träningsperiod Hemrehabperioden kunde vara upp till tre veckor. Under denna tid erbjöds brukaren intensiv träning av sjukgymnast och arbetsterapeut upp till 5 gånger i veckan (vardagar). Efter tre veckor avslutades den intensivare träningsperioden och kunde sedan övergå i en fas av mer vardagsrehabiliterande karaktär. En hemrehabperiod kunde vid enstaka fall innebära en längre, intensiv, träningsperiod om det fanns särskilda skäl. Detta avgjorde den ansvariga leg. rehabpersonalen. 2.4 Teamträffar En av de viktigaste delarna i upplägget av Hemrehab blev att skapa ett strukturerat mötesforum för teamet runt brukaren. I teamet ingick förutom rehabpersonal och 5

7 omsorgspersonal även sjuksköterskor, biståndshandläggare och områdeschefer. Fram till dess att teamträffarna startade hade den enda etablerade mötestillfället varit de s.k. Samordnade vårdplaneringsträffar (SVT). Dessa träffar uppfyllde inte de krav som rehabpersonalen ansåg sig behöva; samtal, handledning och reflektion kring de dagliga aktiviteterna med utgångspunkt från arbetsplanen (genomförandeplan) och individuell rehabplan. Omsorgspersonalen var dessutom inte representerade på SVT-träffarna utan endast deras chefer. Fram till teamträffarnas uppstart hade möten mellan leg.personal och personalen i hemtjänsten sett olika ut. I vissa grupper hade man endast haft sporadiska möten då det uppstod problem kring en brukare. Målet blev nu ett enhetligt upplägg med gemensamma rutiner och en mötesledare som styrde dagordningen. Hemtjänstchefen Gunvi Jönsson utverkade att varje områdeschef fick en budget för att kunna avsätta 30 minuter i veckan till ett mötesforum. Benämningen blev Teamträff. Varje Områdeschef fick i uppdrag att hitta en tid som skulle passa verksamheten och där så många som möjligt från personalstyrkan skulle kunna medverka. Efter hand visade sig att några hemtjänstgrupper endast kunde lösa detta varannan vecka, medan andra grupper träffades varje vecka. Kommunrehabs personal tog på sig ansvaret att vara mötesledare under projekttiden och man utformade dokumenten Rutiner för teamträffar (bilaga 1) samt Checklista för mötesledare på teamträffar (bilaga 2) att ha som underlag vid mötestillfällena. Biståndshandläggare och sjuksköterskor i Hemsjukvården informerades om teamträffarnas upplägg samt uppmanades att deltaga för att göra teamen kompletta. Teamträffarna startade i september Dokumentation Flera nya dokument och bedömningsinstrument började användas i och med att Hemrehabprojektet startade upp Yrkesspecifika status Rehabpersonalen bestämde sig för att använda några utvalda yrkesspecifika status. Samtliga status skulle göras vid tre tillfällen; då hemrehabperioden startade, då hemrehab avslutades (efter ca tre veckor), samt tre månader efter avslutad hemrehabperiod. Rehabpersonalen ville utvärdera hur dessa instrument fungerade mot den utvalda målgruppen. Motivet för att välja dessa status var dels att de förekommer i andra hemrehabprojekt runt om i landet, dels att de hade god validitet och reliabilitet ADL-Taxonomin Arbetsterapeuterna bestämde sig för att använda ADL-taxonomin som bedömningsinstrument. De problem som arbetsterapeuten försöker hitta en lösning på är inte specifikt begränsat i funktioner såsom kognition, rörelseförmåga, muskelstyrka, känsel eller motivation, utan snarare de hinder för att deltaga i normala aktiviteter som hänger samman med de specifika begränsningarna. Nedsatt förmåga att utföra olika aktiviteter kan därför betraktas som personspecifikt i stället för sjukdoms eller symptomspecifikt (4). Upplägget av ADL-taxonomin ansågs spegla de aktivitetsproblem som arbetsterapeuten sedan skulle lägga upp sin behandlingsstrategi efter. 6

8 Generell Motorisk Funktionsbedömning Sjukgymnasternas mål var att hitta status som var funktionella och som med fördel kunde genomföras i brukarens hem. Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF) består av 21 motoriska testmoment som graderas från 1-2 gällande hjälpbehov och från 0-1 gällande smärta och trygghet vid utförandet av aktiviteten. Ju färre poäng en brukare får desto större självständighet, minskad smärta eller ökad upplevelse av trygghet upplever brukaren i samband med att momentet utförs. Testet har visat hög reliabilitet vad gäller hjälpberoende (5) Bergs Balansskala Bergs balansskala är ett test att mäta brukarens balans. Testet innehåller 14 moment där förmåga att bibehålla en position med eller utan viljemässig rörelse samt förmåga att byta position bedöms. Varje moment poängsätts enligt en femgradig skala (0-4) som summeras till en totalpoäng på max.56. Personer som uppnår en poäng under 45 kan löpa risk att falla.(6) Självupplevd hälsa Utöver de rent yrkesspecifika mätinstrumenten ville projektledningen även ta reda på hur brukaren själv upplevde sin hälsa. Detta som ett komplement till de yrkesspecifika status som skulle utföras. Med ett växande antal brukare som lever med kroniska sjukdomar blir målet med många sjukdomsbehandlingar och hälsofrämjande interventioner inte bot, utan i stället bibehållande eller ökande av välbefinnande och funktionsförmåga, och därför bör man också mäta brukarnas upplevelse av om dessa mål har uppnåtts. En hälsovinstmätning synliggör resultatet av hela vårdlagets insatser på ett direkt och påtagligt sätt (7). Efter långa diskussioner kom rehabgruppen fram till att prova självskattningsinstrumentet SF-36. SF-36 är en enkät som ger ett mått på brukarens självupplevda hälsa (sf 36 boken). Instrumentet är vetenskapligt framtaget med hög validitet och utgår från WHO s hälsobegrepp; Hälsa är ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och icke endast frånvaro av sjukdom och svaghet. Instrumentet består av 36 frågor fördelade på 8 dimensioner, utvalda bl.a. för sin tydliga koppling till sjukdom. SF-36 mäter både brukarens upplevelse av sin fysiska och sin psyksiska hälsa (8). Syftet med detta instrument var dels att testa ett icke yrkesspecifikt mätinstrument till de utvalda brukare i hemrehabprojektet, dels för att se om SF- 36 var ett bra hälsovinstinstrument mot målgruppen; äldre, funktionshindrade individer, ofta med flera diagnoser Hemtjänstinsatser Omfattningen av brukarens hemtjänstinsatser dokumenterades vid tre tillfällen under hemrehabperiodens gång; initialt, efter tre veckor samt efter tre månader. Syftet var att se om brukarens förväntade ökade självständighet kunde avspeglas i minskade hemtjänstinsatser, och i förlängningen minskade utgifter för Hemvårdsförvaltningen. Projektledningen fick hjälp av ekonomiavdelningen att räkna ut ett timpris på vad kostnaden en hemtjänsttimma respektive en timma utförd av rehabpersonal var. 7

9 2.5.4 Min Planering För att tydligt lyfta fram målformuleringen och brukarens delaktighet i genomförandet av rehabiliteringen, initierades dokumentet Min planering (bilaga 3). Inspirationen till detta dokument hämtades från Östersund och Varbergs kommuner Individuell rehabplan Dokumentet Individuell Rehabplan (IRP) har funnits i förvaltningen sedan Kommunrehab startade Individuell rehabplan är den skriftliga ordination som upprättas mellan rehabpersonal och brukaren, då brukaren inte själv kan utföra aktiviteten/träningen och omsorgspersonalen får träda in och hjälpa till. Inför projektstarten hade sjukgymnasterna i större grad än arbetsterapeuterna använt dokumentet. Motivet till att använda individuell rehabplan var att det var ett etablerat dokument som alla professioner inom kommunrehab skulle kunna använda och som skulle kunna komplettera Min planering då man kom till detaljplaneringen av hur aktiviteten/träningen skulle utföras Skriftlig information till brukaren Då brukaren bedömdes vara en kandidat för hemrehab och tackade ja till erbjudandet att deltaga, fick han/hon en broschyr som beskrev upplägget av hemrehab (bilaga 4). Broschyren utformades av arbets- och referensgrupp i samverkan med Hemvårdsförvaltningens Informatör Journalföring All löpande dokumentation kring brukaren fördes under befintliga sökord i sjukgymnast respektive arbetsterapeuternas journalsystem i Magna Cura Övrig dokumentation Varje brukare som deltog i projektet hade ett dokument där rehabpersonalen sammanfattade hemrehabperioden i korthet vad gällde diagnos, tidsperioden som hemrehabträningen har genomförts, utfall på status, om några hjälpmedel eller bostadsanpassningar är utförda etc. (bilaga 5). Detta dokument utformades för att underlätta utvärderingen av projektet och få en överblick av resultaten. 2.6 Procedur Identifiera Hemrehabbrukare Arbetsgruppen hittade tre vägar till att identifiera brukare som kunde uppfylla kriterierna för att kunna ingå i Hemrehabprojektet; Från Länssjukhuset, från kommunens korttidsboende och från det egna hemmet (efter ett hembesök av Biståndshandläggare). På länssjukhuset arbetar Planeringsteamet som består av professionerna; biståndshandläggare, sjuksköterska och arbetsterapeut. Planeringsteamet informerades och försågs med informationsmaterial och broschyr om hemrehab för att under vårdplaneringar kunna fånga upp de brukare som vi skulle kunna erbjuda fortsatt intensiv träning i hemmet. 8

10 På korttidsboendet Bäckagård arbetar två sjukgymnaster och två arbetsterapeuter ur Kommunrehabs stab. Dessa var delaktiga i referensgruppen och var införstådda med vad som förväntades av dem inför en vårdplanering och fortsatt rehabhandläggning efter brukarens vistelse på korttid. Arbetsgruppen hade en dialog med Biståndshandläggarna om hur brukaren skulle kunna informeras om Hemrehab vid biståndshandläggarens vårdplanering i hemmet och brukaren beviljades omsorgsinsatser. Man enades om att då biståndshandläggaren beviljat omsorgsinsatser skulle hon erbjuda brukaren ett hembesök av områdesansvarig sjukgymnast och arbetsterapeut i syfte att se över hemmiljön. Då sjukgymnast och arbetsterapeut sedan gjorde detta hembesök (om brukaren tackade ja till detta erbjudande) kunde de identifiera en ev. hemrehabpatient och då erbjuda honom/henne medverkan i projektet Hemrehabperioden Då brukaren fått erbjudande om att ingå i Hemrehab och tackat ja till detta genomförde leg. personal de status som skulle ge ingångsvärdena. Tillsammans med brukaren, och hans/hennes anhöriga, gick de sedan gemensamt igenom dokumentet Min Planering där man konkret målformulerade de träningsveckor man hade framför sig. Önskemålet hade varit att brukarens kontaktman från hemtjänstgruppen skulle kunna närvara vid detta möte, men p.g.a. olika orsaker gick detta inte att genomföra. Resultatet av planeringen som rehabpersonalen och brukaren kom överens om förankrades i stället på nästföljande Teamträff. Arbetsterapeut och Sjukgymnast startade därefter upp sina träningsinsatser med brukaren (tillsammans eller var för sig), som de sedan utvärderade efter ca tre veckor. Individuell rehabplan upprättades om personal från hemtjänsten skulle vara behjälpliga i träningen under hemrehabperioden. I de flesta fall avslutades kontakten med brukaren efter ca tre veckors träning. Samtliga status utfördes en andra gång. Tre månader senare tog rehabpersonalen ånyo kontakt med brukaren och gjorde för tredje gången om alla status. 3 Resultat och diskussion 3.1 Brukaren Materialet består av 15 personer, två män och tretton kvinnor. Medelåldern var år. Den äldsta brukaren var 95 år och den yngsta var 51 år. 11 brukare var ensamboende och fyra var gifta eller sambo Diagnos Brukarnas diagnoser fördelades enl. nedan: Höftplastik: 6 st. Knäplastik: 1 st. Femurfraktur: 2 st. 9

11 Fibulafraktur: 1 st. Bäckenfraktur/spricka 2 st. Kotkompressioner: 1 st. Hjärntumör: 1 st. Coloncancer: 1 st. Sammanfattningsvis var de ortopediska åkommorna i majoritet (13 st.) 86%. Resten var tumörsjukdomar (2 st) 13% Varifrån hemrehab initierades Hemrehabinsatserna initierades från olika ställen i organisationen: Från PROV på Länssjukhuset i Halmstad: 4 st. Från Korttidsboedendet: 4 st. Från det egna hemmet: 7 st. Nio av brukarna hade inte haft några hemtjänstinsatser innan hemrehab. Sex brukare hade haft hemtjänstinsatser tidigare Hemrehabperioden Från det att personalen från Kommunrehab tog en första kontakt med brukaren tog det i medeltal 4 dagar innan ett första hembesök. Hemrehabperioden bestod i medeltal av 27,2 dagar. Den längsta behandlingsperioden var 36 dagar och den kortaste perioden var 20 dagar. Under de första tre veckorna gjorde arbetsterapeuterna i medeltal 4,6 besök/brukare. Sjukgymnasterna gjorde i medeltal 7,0 besök/brukare. Mellan tredje veckan till tredje månaden (då den sista uppföljningen gjordes) utförde arbetsterapeuterna i medeltal 0,4 besök /brukare (10 brukare hade inget besök alls). Sjukgymnasternas besöksfrekvens var under denna tid i medeltal 1,0 besök/brukare. (8 brukare fick inget besök alls). Sammanfattningsvis kan man säga att tränings- och behandlingsperioden för leg. personal till största delen avslutades efter tre veckors träning, vilket var syftet med hemrehabupplägget. Träningen kan sedan ha avslutats helt eller övergått i en med vardagsrehabiliterande fas för brukaren där rehabpersonalen inte varit så fysiskt närvarande vid varje träningstillfälle Förbättrad funktion Bergs balansskala Nio brukare genomförde Bergs balansskala. Samliga av dessa brukare ökade sina poäng under behandlingsperiodens gång vilket kan tolkas som att deras balans förbättrades. Ökningen var i medeltal 13 poäng. Den brukare som ökade mest fick 20 poäng bättre än sitt utgångsvärde. Den brukare som ökade minst fick 3 poäng mer sitt utgångsvärde. Lägsta ingångsvärde var 19 poäng, högsta var 48 poäng. Lägsta slutvärde var 36 poäng, högsta var 53 poäng (två brukare). De brukare som inte utförde testet var dels de som avböjde men det fanns även brukare där sjukgymnasten ansåg att testet inte var relevant att genomföra. 10

12 GMF Tolv brukare genomförde GMF. Samliga brukare förbättrade sina initialt bedömda poäng på smärta, hjälpbehov och otrygghet (det vill säga en förbättring genererar en lägre poängsumma än utgångsvärdet). Två brukare (16%) hade 0 poäng vid samtliga tre mättillfällen. Sex brukare (50%) som hade värden över 0 på något eller några av ingångsvärdena på smärta, hjälpbehov och otrygghet, men hade vid tremånadersuppföljningen 0 poäng ADL taxonomin Samtliga 15 brukare genomförde detta status. Alla brukare förbättrade någon eller några av de aktiviteter som tränades under hemrehabperioden. De aktiviteter som prioriterades var; träning i på och avklädning, träning av personlig hygien, förflyttningsträning, träning av övrig kroppsvård/skötsel samt träning i städning, matlagning, inköp (där även bäddning ingick). ADL-taxonomin visade att brukarna ökade sin självständighet till att klara aktiviteten själv, eller klara vissa delmoment av en aktivitet Självskattad hälsa Under projekttidens gång blev det allt tydligare testet för självupplevd hälsa SF -36 hade flera begränsningar som skulle visa sig avgörande för hur testet genomfördes och hur man sedan skulle kunna tolka resultatet. Initialt ställde en del sjukgymaster och arbetsterapeuter sig frågande till varför ett test på självupplevd hälsa över huvud taget skulle göras, men efter en intern diskussion tyckte gruppen att man kunde förstå motivet. Därefter kom nästa problem då testet skulle introduceras hos brukaren. Några brukare uttryckte en skepsis inför utformningen av frågorna som de både tyckte var för personliga och svåra att svara på. Man tyckte även att SF -36 var för långt och för krångligt. Rehabpersonalen hävdade att de fick ägna mycket tid åt att gå igenom frågeformuläret och ibland även hjälpa brukaren med att tolka frågorna rätt (vilket man enligt manualen för SF-36 skulle undvika att göra). En del brukare avböjde att genomföra SF - 36 och en del formulär blev inte rätt ifyllda. Redovisning och tolkning av resultatet får avvakta tills materialet är mer omfattande. Åtta brukare har hittills genomfört SF Ekonomisk uppföljning Den ekonomiska uppföljningen innebar att man tittade på hur många faktiska hemtjänsttimmar som ev. kunde minskas hos de brukare som genomfört Hemrehab. Ekonomiansvarig på Hemvårdsförvaltningen hjälpte projektledningen med att räkna ut ett timpris på en hemtjänsttimma (187 kr/h) och ett timpris på rehabpersonalens tid (225 kr/h) hos brukaren. Ingångsvärden var de hemtjänsttimmar som brukaren hade då Hemrehab startade. De hemtjänsttimmar som brukaren hade efter tremånadersuppföljningen blev slutvärdet som man räknade på. Fjorton brukare hade minskat sina hemtjänsttimmar vid slutmätningen. (bilaga 6). En brukare fick ökade hemtjänstinsatser p.g.a. en ny fraktur under behandlingsperioden. Den sammanlagda tidsvinsten för de 15 brukare som ingick i projektet blev 43 timmar/månad. Omräknat i pengar innebär det en kostnadsminskning med 81,719 kr/mån för Hemvårdsförvaltningen. 11

13 3.2 Förändrat arbetssätt hos rehabpersonalen Utvärdering av yrkesspecifika status Tanken var att de brukare som ingick i Hemrehabprojektet skulle genomföra samtliga status som rehabpersonalen tog fram. Vid några tillfällen har något eller några yrkesspecifika status inte blivit genomförda och registrerade. Arbetsgrupp och referensgrupp anser i dagsläget att brukarunderlaget är för litet för att utvärdera om de status som ingår i projektet kommer att vara de som rehabpersonalen kommer att fortsätta använda då projektet är avslutat. Delrapporten innehåller därför inga förslag på vilka status Kommunrehab ska fortsätta att använda och vilka man ev. inte kommer att använda framöver Ett nytt arbetssätt Arbetsterapeuterna i kommunen har av tradition haft en stor del av sitt uppdrag i att ordinera och instruera olika typer av hjälpmedel. Med hemrehabprojektet kom en delvis ny dimension in i arbetsterapeutens uppdrag: att bedöma brukarens förmåga att klara en viss aktivitet, att tillsammans med brukaren träna i denna aktivitet för att nå en ökad självständighet samt att utvärdera om man nått målet via ADL-taxonomin. Arbetssättet har inneburit en ökad samverkan med den personal som ska utföra aktiviteten i vardagen; omsorgspersonalen i hemtjänsten. Arbetsterapeuten utformade via Min Planering tillsammans med brukaren som bestod t.ex. av att brukaren skulle bli självständig i aktiviteten dusch. På samma sätt har sjukgymnasten gjort brukaren delaktig i de tränings- och behandlingsinsatser som ska utföras för att han/hon ska öka sin självständighet. Sjukgymnasten har via sina yrkesspecifika status fått ingångsvärden att arbeta mot under rehabiliteringens gång och då träningen/behandlingen ska avslutas använder man sig av samma status för att utvärdera målformuleringen. Sjukgymnasten har tidigare använt hemtjänstpersonalen som en resurs i träningsupplägget och har upprättat individuella rehabplaner. Det nya dokumentet Min planering tydliggjorde hela teamets gemensamma upplägg; att tillsammans med brukaren formulera vad var och en ska göra för att nå det gemensamma uppsatta målet. 3.3 Ökad samverkan med andra professioner Utvärdering av teamträffarna Delrapporten kommer inte att innehålla en utvärdering av teamträffarna. Projektledningen planerar att genomföra en Fokusgrupp med deltagare från alla professioner i teamet. Då Möjligheternas hemvård startade den 1/9-08 kom Teamträffarna att delvis omformas till att gälla personal från omsorgsgruppen samt rehab, sjuksköterskor och biståndshandläggare. 12

14 3.4 Projektledarens reflektioner angående resultatet Brukarunderlaget Då projektet hade pågått en tid blev det mer och mer tydligt att vi hade ett mindre brukarunderlag än förväntat. Arbetsgrupp och referensgrupp hade tillsammans med projektledaren många och långa diskussioner var dessa hemrehabpatienter kunde hålla till?. Var kriterierna för att ingå i projektet för snävt satta? De brukare som erbjöds hemrehab visade sig vara en relativt homogen grupp; ortopediska diagnoser av olika slag. Ingen brukare med stroke eller annan medicinsk åkomma inkluderades och flera personer i bland rehabpersonalen uttryckte det som svårt att hitta rätt brukare. Med lite perspektiv på projektet kan man se följande orsaker till att så få brukare kom att deltaga i projektet: - Kommunrehab hade redan innan projektet startade en relativt hög bemanning av rehabpersonal, som inte sällan utförde behandlingar i hemmet upp till tre gånger i veckan. Att från det utgångsläget se en hemrehabpatient som en brukare som skulle kunna höja ribban ytterligare vad gäller ökade rehabinsatser var kanske att sikta lite för högt. - Kommunrehabs arbetsterapeuter var ovana vid sitt nya uppdrag med att träna i olika aktiviteter. Det tog tid att få in sitt nya synsätt och omvandla den till ett delvis nytt arbetssätt. - Flera personer på Kommunrehab trodde att brukaren skulle ha behov av både arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska insatser och exkluderade brukare som enbart behövde insatser från en profession. - Brukare som enligt det lokala avtal vad gäller rehabilitering hade en arbetsterapeut från Närsjukvården exkluderades (vilket inte var en kriterie för exkludering). - Rehabpersonalen ansåg att den arbetsinsats som krävdes då man hade en brukare i hemrehab gav ett ökat merarbete. Därför blev sökandet efter brukare till Hemrehab i vissa perioder inte så aktiv. - Rehabpersonalen blev alltför fokuserad på målet att brukarens förväntade självständighet skulle generera kraftigt minskade hemtjänstinsatser. Det innebar att man kanske inte vågade satsa Hemrehab på brukare med komplicerade diagnoser såsom stroke och i stället prioriterade säkra kort som brukare med ortopediska skador. Jag kan som projektledare konstatera att flera av dessa faktorer skulle ha kunnat begränsas om uppdraget varit tydligare då vi startade projektet. Rehabpersonalen på Kommunrehab har varit positiva, aktiva och drivande men fick i och med hemrehabprojektet ett uppdrag som kunde tolkas på flera olika sätt vilket gjordes. En tydlig dialog mellan projektledning och utförarorganisation är av vikt för att räta ut alla frågetecken som uppstår inför och under projektets gång. 13

15 4 Slutsats och förslag Hemrehabilitering utmanar arbetsterapeuter och sjukgymnaster att anpassa sina arbetsmetoder för att träning och behandling i hemmet ska bli möjlig. Det handlar om att tänka nytt och inte sitta fast i gamla invanda sätt att arbeta (4). Ett delmål med Hemrehabprojektet i Halmstad var att hitta dessa metoder och försöka att mäta dess resultat utifrån ett yrkesspecifikt perspektiv. Men hemrehabprojektet blev så mycket mer än så. I strävan mot huvudmålet med att brukaren skulle få en ökad självständighet i sina dagliga aktiviteter insåg rehabpersonalen att det behövdes mer än vad sjukgymnaster och arbetsterapeuter kunde hjälpa till med; det behövdes ett teamsamarbete värt namnet. Under projekttiden har ett fördjupat teamsamarbete, där alla professioner runt brukaren ska bidra med sin kompetens, arbetats fram. Basen för denna samverkan ligger i Teamträffarna som blir den självklara plattform man utgår ifrån. Kommunrehab initierade dessa möten och var även de som tog på sig att leda dem, med ett tydligt rehabiliterande brukarfokus i sikte. En viktig del i utvecklingsarbetet kommer att bli att man jobbar fram rutiner för hur teamet ska få ett gemensamt synsätt som kan avspegla sig i respektive professions dokumentation. Projektet hemrehabilitering har gjort en första avstämning efter ett år. Under hösten 2008 och hela 2009 kommer projektet att leva vidare med stimulansmedel motsvarande de tidigare. Detta ger oss möjlighet att inkludera ännu fler brukare och på det sättet generera ett brukarmaterial som kan ge oss en bredare grund att stå på då vi ska utvärdera brukarkriterier, status, dokument och teamträffar. I denna delrapport vill jag sammanfatta några delar som kommer att bli viktiga i det fortsatta arbetet: Ett annorlunda arbetssätt hos rehabpersonalen: Att rehabpersonalen går från att jobba med hjälpmedel för att kompensera ett funktionshinder/handikapp till att identifiera och träna i aktiviteter och funktioner. Teamträffar: Ett fungerade mötesforum för att diskutera, reflektera och planera för de olika insatserna som en brukare behöver. Teamarbete via Teamträffar ingår även som en del av projektet Möjligheternas hemvård och är inte bara ett forum för diskussion kring brukare i Hemrehab. Dokumentation: Yrkesspecifika status hos rehabpersonalen är en kvalitetssäkring som är av stort värde i vårt fortsatta arbete. Att teamarbetet runt brukaren även syns i dokumentationen är en del som bör lyftas fram. Kanske kan ett gemensamt måldokument där brukaren är delaktig och där all personal runt honom/henne tar ansvar för sin del vara ett förslag? 4.1 Inför det fortsatta arbetet. Projektledning och arbetsgrupp kommer att jobba vidare med det planerade upplägget på Hemrehab i Halmstads kommun. Vi kommer under nästkommande år att fokusera oss på brukarunderlaget och förhoppningsvis få en tillräcklig mängd brukare för en utvärdering av dokument och arbetsmetoder. Teamträffarna som genomförs i alla omsorgsgrupper i hemtjänsten ska utvärderas och utvecklas i innehåll och struktur. 14

16 Utvärderingen av de 15 brukare som hittills genomfört Hemrehab visar på positiva effekter av en intensivare träning i hemmet och en ökad samverkan mellan olika yrkesgrupper. Förhoppningen är att även inkludera brukare med andra diagnoser än ortopediska skador. De hittills genomförda status, samt den ekonomiska utvärderingen visar tydligt att vi är på rätt väg och att vi har nått de mål som vi satte upp för Hemrehabprojektet: Brukaren ska bo kvar hemma och bevara eller öka sin självständighet. 15

17 5 Referenser 1. Socialstyrelsen. Rehabilitering för hemmaboende äldre personer. Artikelnummer Kristianstads kommun. Hemrehabilitering styrdokument Månsson, M. Hemrehabilitering; vad, hur och för vem? Fortbildning AB/Tidningen äldreomsorg, Törnquist K, Sonn U. ADL-taxonomin. Förbundet Sveriges arbetsterapeuter Åberg A-C, Lindmark B, Lithell H, Evaluation and Application of General Motor Funktion assesment scale in geriatric rehabilitation. Disabil and Rehabil, Bergsten K, Karlsson C, Stenudd C, Förbättras balansen hos äldre individer genom balansträning? Examensarbete C-nivå, Luleå tekniska universitet Nilsson E, Berndsen B, Kristenson M. Varför hälsovinstmätning? HFS HälsoFrämjande sjukhus, Sullivan M, Karlsson J, Taft C, SF-36 Hälsoenkät Manual och Tolkningsguide. Göteborg,

18 Team-träffar. Bilaga 1 Mötesdag: Varje hemtjänstgrupp ska ha Teamträff vid ett tillfälle i veckan. Mötestiden är 30 minuter. Områdeschefen avgör vilken tid i veckan som är lämplig för detta möte. Medverkande: De personer som är delaktiga i samarbetet kring de brukare som bor i sitt ordinära boende och har hemtjänstinsatser. Dessa personalkategorier kan vara: - Hemtjänstpersonal som arbetar den aktuella mötesdagen. - Områdeschefen. - Kommunrehab - Sjuksköterskan - Biståndshandläggaren. Mötesledare: Personal från Kommunrehab (under hösten 2007, därefter kan uppdraget växla). Ärenden. De brukare som ska avhandlas under Team-träffen anmäls till mötesledaren. Ett rimligt antal är 5-6 st. Hemtjänstpersonalen som deltar i mötet ser till att den Sociala dokumentationen finns tillgänglig till mötet. Leg. personal ser till att aktuell gemensam dokumentation (såsom Individuella rehabplaner eller Min planering ) finns tillgänglig. Mötesdokumentation. Varje hemtjänstgrupp kommer att ha en pärm/block som heter Team-träff. Vid varje möte utses en sekreterare från hemtjänstgruppen. Hennes uppgift blir att under mötet dokumentera aktuell information kring brukaren som sedan ska överföras till gruppens Sociala dokumentation. Rutinen för vem i arbetsgruppen som för över dokumentationen (om det är mötessekreteraren eller brukarens kontaktperson) får varje hemtjänstgrupp komma överens om internt. Rutinen ska vara känd för mötesdeltagarna. Leg. personal ansvarar för att aktuell information från mötet överförs till brukarens journal och den gemensamma dokumentation som de har ansvar för (såsom Individuell rehabplan och Min planering ). Checklista. Det finns en checklista för mötesledaren som ska följas vid varje mötestillfälle. Halmstad Åsa Rydberg Projektledare, Hemrehab. 17

19 Bilaga 2 Checklista för Mötesledare vid Teamträffar. - Kontrollera att all förväntad personal är på plats innan mötet börjar. -Utse en sekreterare från hemtjänstgruppen till Team-träff -pärmen/blocket. Kontrollera att sekreteraren är införstådd med vad hon ska göra under mötet, samt att rutinen för den fortsatta överföringen av dokumentation från Teampärm till SoL-pärm är klar. Sekreterarens uppgift: Sekreteraren dokumenterar det som sägs under mötet för att den personal som inte kan medverka kan läsa vilka ärenden som har tagits upp. Hon ser även till att den information som ska föras över till hemtjänstens Sociala dokumentation blir utförd. -Sammanställ vilka brukare som är aktuella för diskussion vid dagens möte. -Kontrollera att aktuell dokumentation kring dessa brukare finns tillgänglig för mötesdeltagarna. (För ev. statistik under mötet, se separat blankett). -Gå igenom fallpärmen. -Avsluta mötet med att repetera tid och plats för nästa Team-träff. 18

20 Hemrehab Sammanställning brukare med förändrade hemtjänstinsatser. Bilaga 6 Brukare nr:1 Kön: Kvinna Diagnos: Knäplastik Tidigare hemtjänstinsatser 4.35 tim/mån Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån tim x 187= kr Summa timmar: X 187 kr/tim= 5488 kr./mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 14 x 229kr= 3206kr.) Summa: kr/år Brukare nr:2 Kön: Man Diagnos: Kotkompression Tidigare hemtjänstinsatser: 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån 0 tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 0 tim x 187= kr Summa timmar: X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman: Rehabinsatser (antal tim 16 x 229kr= 3664 kr.) Summa: kr/år Brukare nr:3 Kön: Kvinna Diagnos: Subtrochantär femurfraktur Tidigare hemtjänstinsatser: 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 3,26 tim x 187= kr Summa timmar: X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman: Rehabinsatser (antal tim 14 x 229kr= 3206) Summa: kr/år 19

21 Brukare nr :4 Kön: Kvinna Diagnos: Höftplastik Tidigare hemtjänstinsatser 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån 3,26 tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån 0.tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 0 tim x 187= kr Summa timmar: -3,26 X 187 kr/tim= 609 kr./mån Årsbasis 12x månadssumman 7315 kr Rehabinsatser (antal tim 7x 229kr= 1603) Summa: Summa: kr/år Brukare nr:5 Kön: Kvinna Diagnos: Höftplastik Tidigare hemtjänstinsatser: 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån 28,28 tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån 4,35tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 4,35 tim x 187= kr Summa timmar: h X 187 kr/tim= kr./mån Årsbasis 12x månadssumman kr Rehabinsatser (antal tim 12.x 229kr= 2748 kr) Summa: kr/år Brukare nr: 6 Kön: Kvinna Diagnos: Höftplastik Tidigare hemtjänstinsatser: 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 9.78 tim x 187= kr Summa timmar: X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 11.x 229kr= kr) Summa: kr/år 20

22 Brukare nr:7 Kön: Kvinna Diagnos: Bäckenfraktur Tidigare hemtjänstinsatser: 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 0.tim x 187= kr Summa timmar X 187 kr/tim= 8742 kr /mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 16.x 229kr= 3.664kr.) Summa: kr/år Brukare nr:8 Kön: Kvinna Diagnos: Höftplastik Tidigare hemtjänstinsatser: 2.17 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån tim x 187= kr Summa timmar 57,09 X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 13.x 229kr= 2977kr) Summa: kr/år Brukare nr: 9 Kön: Kvinna Diagnos: Pertrochantär femurfraktur Tidigare hemtjänstinsatser: 4.35 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån tim x 187= kr Summa timmar X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 13.x 229kr= 2.977kr ) Summa: kr/år 21

23 Brukare nr:10 Kön: Kvinna Diagnos: Spricka i bäckenbenet Tidigare hemtjänstinsatser: 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 6.43 tim x 187= kr Summa timmar X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 14.x 229kr= 3.206) Summa: kr/år Brukare nr:11 Diagnos: Höftplastik Kön: Kvinna Tidigare hemtjänstinsatser: 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån 7.61.tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 3.26 tim x 187= kr Summa timmar: X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 11.x 229kr= kr) Summa: kr/år Brukare nr: 12 Kön: Man Diagnos: Spiralfraktur distalt fibula Tidigare hemtjänstinsatser: 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån? tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån tim x 187= kr Summa timmar: X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 8.x 229kr= kr) Summa: kr/år 22

24 Brukare nr: 13 Diagnos: Hjärntumör Kön: Kvinna Tidigare hemtjänstinsatser: 38,06 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån 38,06 tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån 0 tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 0 tim x 187= kr Summa timmar: - 38,06 X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 20.x 229kr= kr) Summa: kr/år Brukare nr: 14 Diagnos: Coloncancer Kön: Man Tidigare hemtjänstinsatser: 0 tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån 3.26 tim x 187= kr Summa timmar: X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 7.x 229kr= kr) Summa: kr/år Brukare nr: 15 Kön: Kvinna Diagnos: Spiralfraktur distalt fibula Brukaren faller under hemrehabperioden och ådrar sig en höftfraktur på andra benet. Tidigare hemtjänstinsatser: tim Hemtjänstinsatser Vecka 1 Antal kr/ mån tim x 187=.kr Vecka3 Antal kr/mån? tim x 187= kr 3 mån Antal kr/mån tim x 187= kr Summa timmar: X 187 kr/tim= kr/mån Årsbasis 12x månadssumman Rehabinsatser (antal tim 16.x 229kr= kr) Summa: