missbrukarvård rd? aktuella utmaningar för hjälpsystemet /FoU 23/ Götaland (Lst Jan Blomqvist

Transkript

1 Mot en bättre missbrukarvård rd? Om några aktuella utmaningar för hjälpsystemet Föreläsning i Göteborg (Lst i Västra Götaland /FoU i Väst) 23/5 2008

2 En utgångspunkt: Nytt fokus påp vårdfrågor efter millenieskriftet: - Evidensbaserad praktik och nationella riktlinjer - Satsningar påp personer med tungt missbruk - Initiativ för f r att utveckla dokumentation och uppföljning

3 1. Hur fungerar vården? v - Vad styr vad man gör? g - Vilka är r klienterna? 2. Mot en evidensbaserad misssbrukarvård rd? - Möjligheter och problem med evidensbasering 3. Vårdens V dilemman - och några n steg mot en lösningl 4. EBP i ett vidare perspektiv - Om fortsatt kunskapsutveckling och samspelet forskning - praktik 5. Den socialpolitiska ramen

4 Hur fungerar vården?

5 75 Vad gör g r man inom vården? v I: Vem får f r vilken vård? v En vinjettstudie % Exempel a: Övergripande val av insats "Petra" "Reza" "Annika" "Olle" "Evert" Ingen insats Hänvisning till annan Forsatt kontakt Behandling i öppen vård Behandlingshem Omvårdnad LVM (Blomqvist & Wallander, 2004)

6 % 75 Exempel b: rekommenderad behandlingsinriktning (vid behandlingshem eller öppenvård) "Petra" (n=79) "Reza" (n=70) "Annika" (n=111) "Olle" (n=134) "Evert" (n=13) Tolvstegsbeh. Kognitivt/bet.inrikt. Jagstödjande/-stärkande Motivationshöjande Lösningsfokuserat Annat Ej svar (Blomqvist & Wallander, 2004)

7 % 100 Exempel c: variation mellan enheter Andel vid varje enhet som rekommenderar tvångsv ngsvård i för f r klienten Evert (Blomqvist & Wallander, 2004)

8 Vilka är r klienterna? En social särgrupp (Nykterhetsvårdens rdens läge; l 1967) Socialtjänstklienter i Stockholms län l n 2002: 74 % män; m 79 % ensamstående; ende; 85 % ej arbete; 54 % ej egen bostad; 38 % högst h grundskola (Eriksson m.fl., 2003) 94 % av alla besökare har varit med om missbrukarvård rd tidigare (ibid.) Klienter i beroendevården rden,, Stockholms län l n 2002: 70 % män; m 73 % ensamstående; ende; 77 % ej arbete; 35 % ej egen bostad; 30 % högst h grundskola (Palm & Storbjörk, rk, 2003) 91 % av alla besökare inom har varit med om missbrukarvård rd tidigare (ibid.) Tidigare vård v och yttre påtryckningar p inte hur mycket man dricker viktigaste prediktor för alkoholvård (Storbjörk rk & Room,, 2008)

9 Den officiella bilden av missbrukarvården; rden; några n nedslag Frivillig institutionsvård minskar (SoS, ) Behovsprövad öppenvård och boendeinsatser ökar (ibid.) Tvångsvård har minskat, men har ökat igen under senare år (ibid.) Det finns effektiva behandlingsmetoder, men missbrukarvården använder till stor del metoder som är bevisat ineffektiva eller av oklart värde (SBU, 2001) Endast 10 % av öppenvårdsinsatserna pågår > 6 timmar per vecka (IKB, 2003) Det som saknas är ofta en genomtänkt individuell behandlingsplanering och strategi som präglas av långsiktighet och uthållighet (SoS, 2005) Konsekvenserna av de fragmentariska och ad hoc-mässiga insatserna är ofta förödande (ibid.) Läkemedelsassisterad behandling ökar (SoS, 2008) Samverkan utvecklas positivt (SoS, 2007) Ökad användning av bedömningsinstrument (SoS, 2008) Kvaliteten i den kommunala missbrukar- och beroendevården varierar, men är bättre i större kommuner (ibid.)

10 Vad händer h utanför r vården? v De flesta som finner en stabil lösning l påp olika slag av rusmedelsproblem gör r det utan professionell hjälp (Blomqvist 1999, 2002; Blomqvist m.fl., 2007) Klientens sociala kapital,, influenser från n omgivningen och andras bemötande viktigt både b för f självläkning och utfall av behandling (ibid; Granfield & Coud,, 1999; Klingemann & Sobell, 2007) Utbredd skepsis mot självläkning särskilt vad gäller g narkotika, såväl s l i befolkningen som - om än n i mindre grad bland professionella (Blomqvist, 2006) Många har erfarenhet av missbruk i sin nära n omgivning, men endast hälften har själva försf rsökt bistå med hjälp och stöd (ibid.)

11 Några rimliga slutsatser av aktuella studier: Stora resurser läggs l påp liten grupp med stora sociala och psykiska problem, som återkommer gång g påp gång Brist påp professionell konsensus och kollegial dialog /insatsen beror på vem man träffar och var man bor Ideologi, ekonomi och tradition styr lika mycket eller mer än dokumenterad kunskap och klientens behov / önskemål Personer med lindrigare problem / tidigare i problemutvecklingen och/eller som är r mer socialt stabila / nås n s ej av eller drar sig för f r att söka vård v (svårtillg rtillgänglighet /rädsla för f r stigmatisering /låg g tilltro) Den som försf rsöker hantera sina problem påp egen hand möts m samtidigt ofta av misstro från n omgivningen

12 Mot en evidensbaserad missbrukarvård rd?

13 Argument för f r EBP: Humanism: - fokus påp resultat, inte lagar / proceduregler eller beläggning (klientens välfv lfärd, inte personalens trygghet eller bekvämlighet) Säkerhet: - fokus påp fakta, inte personliga övertygelser eller trosförest reställningar (vad som faktiskt fungerar, inte gissningar eller solskenshistorier ej bottom-up ) Nytta, ekonomisk rationalitet: - vi har inte råd r d att lägga l skattepengar påp behandling som inte botar

14 Nationella riktlinjer för missbrukar- och beroendevård rd (Socialstyrelsen,, 2007) Ambitionen: vetenskapligt underbyggda rekommendationer Gott vetenskapligt underlag = slutsatsen bygger påp två eller flera RCT-studier av högt h bevisvärde som pekar i samma riktning. (Visst vetenskapligt underlag = svagare underlag än n ovan) RCT = randomiserad kontrollerad studie: undersökta personer fördelas slumpmässigt ssigt till den behandlingsmetod man vill pröva respektive en jämfj mförelsegrupp (ingen eller annan behandling) Huvudinriktning: peka ut metoder (screening, behandling, assessment etc.) med gott vetenskapligt stöd

15 Hur evidensbaserad är r svensk missbrukarvård? rd? Bärande inslag i svensk missbrukarvård rd (IKB 2004) Social färdighetsträning (32 %) Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %) Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %) Kognitiv beteendeterapi (19 %) Lösningsfokuserad modell (16 %) Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %) Motivational interviewing (10 %) Systemteoretisk modell (10 %) Beteendeterapi (10 %) Akupunktur ( 9 %) Community Reinforcement Approach CRA ( 1 %).. Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling

16 Hur evidensbaserad är r svensk missbrukarvård? rd? (jämf mförelse med nationella riktlinjer) Bärande inslag i svensk missbrukarvård rd (IKB 2004) Social färdighetsträning (32 %) Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %) Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %) Kognitiv beteendeterapi (19 %) Lösningsfokuserad modell (16 %) Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %) Motivational interviewing (10 %) Systemteoretisk modell (10 %) Beteendeterapi (10 %) Akupunktur ( 9 %) Community Reinforcement Approach CRA ( 1 %).. Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling

17 Fördelar Säkra kausala slutsatser (skk snabba effekter av okomplexa Underlag för f r att utmönstra ineffektiva och skadliga arbetssätt tt okomplexa interventioner) Underlag för f r beslut påp aggregerad nivå (resursallokering; utbildning) och några n begränsningar: Kunskapsläget förändras f ständigt Måttliga effektstorlekar begränsad ledning påp individnivå (och evidens för f matching ganska oklar) Fångar inte kontextens betydelse (motivationella behandlingsval; livsmiljön; det långa l förloppet) f RCT som bas för f r riktlinjer motivationella faktorer; Skillnad i metod förklarar f inte hela utfallsvariansen

18 Metod/teknik: 15% Utomterapeutiska faktorer: 40% Klientens förväntningar: 15% Den terapeutiska relationen: 30% (Lambert m.fl. 1992)

19 Fördelar Säkra kausala slutsatser (skk snabba effekter av okomplexa Underlag för f r att utmönstra ineffektiva och skadliga arbetssätt tt okomplexa interventioner) Underlag för f r beslut påp aggregerad nivå (resursallokering; utbildning) och några n begränsningar: Kunskapsläget förändras f ständigt Måttliga effektstorlekar begränsad ledning påp individnivå (och evidens för f matchning ganska oklar) Fångar inte kontextens betydelse (motivationella behandlingsval; livsmiljön; det långa l förloppet) f motivationella faktorer; Skillnad i metod förklarar f inte hela utfallsvariansen Oklar extern validitet (standardisering av insats, klienter och behandlare) RCT som bas för f r riktlinjer

20 IOM (1990) RCTstudier Missbrukarvården

21 EBP i ett vidare perspektiv

22 Missbrukarvårdens rdens dilemman. Det officiella/manifesta målet: m att fåf människor att upphöra med missbruk (Alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner mm) De latenta målen: m Minska lidande och dödlighet d dlighet / skapa drägligare liv/ avlasta anhöriga (Lindström, 1994) Kontrollera de okontrollerbara (Bergmark & Oscarsson, 1988) Hjälpa samhället att leva med sina missbrukare (Kühlhorn hlhorn,, 1983) Båda målsm lsättningarna är r legitima ingen av dem uppfylls särskilt s väl v Uppgiften: Att anpassa mål m l och insatser till varierande och heterogena hjälpbehov hos en varierande och heterogen grupp människor m med olika rusmedelsproblem

23 och några n steg påp vägen mot en lösningl Personer med tungt missbruk : : från n intensitet till extensitet: - i stället för f r oregelbundet återkommande intensiva insatser (tvångsv ngsvård, behand- lingshem etc.): - kontinuerlig lågintensiv l kontakt, återkommande socialt och medicinskt stöd, mobilisering av läkande krafter i levnadsmiljön; n; snabbt ingripande i akuta situationer Att göra g vården v attraktiv och relevant för f de mångam nga : - hög g tillgänglighet; flexibilitet; individen som utgångspunkt; insats efter behov; uppföljning/revidering - i dialog med klienten; bred meny av beprövade metoder; tvärdisciplin rdisciplinära ra team etc. Underlätta självläkning / hjälp till självhj lvhjälp : - motverka moralism och enkla kategoriseringar; lära l ut att självläkning är möjlig och vad omgivningen kan bidra med; internetbaserat stöd d m m (Humphreys & Tucker, 2002; Blomqvist m.fl. 2007)

24 Fortsatt kunskapsutveckling samspelet forskning - praktik

25 Tre tolkningar av EBP: Den informerade praktikern konsulterar forskningsdatabaser i varje enskilt fall Den riktlinjestyrde och manualföljande ljande praktikern Den pragmatiske praktikern försöker att balansera vetenskaplig evidens, beprövad klinisk erfarenhet och klientens behov och önskemål l (Sacket( m.fl., 1997)

26 Några tänkbara bekymmer med en top-down strategi för EBP: Den informerade praktikern: kan strävan efter säkerhet s leda till sin motsats? Ständigt nya studier ökad transparens ökad osäkerhet nya behov av ideologiska övertygelser ( något( att hålla h sig till )? Den manualföljande ljande praktikern: kan något n väsentligt v gåg förlorat? Är r det mer humant att till punkt och pricka följa f manualen än n att till punkt och pricka följa f lagen? Kan teknikalisering leda till avhumanisering?? (Milgrams( experiment)

27 Den pragmatiske praktikern: hur klara balansen? Forskningsbehov: (Fortsatta efficacy-studier av faktiskt förekommande f behandlingar) (Fler efficiency-studier av lovande behandlingsmetoder) Många fler studier av behandlingsprocessen ( common( factors, organisatoriska aspekter o s v) Många fler longitudinella naturalistiska studier (brukarnas perspektiv, den sociala kontexten o s v) Att utveckla en bas av beprövad erfarenhet och professionell konsensus: Lokal systematisk dokumentation uppföljning gemensam granskning Fora för f r kontinuerlig kollegial dialog (på verksamhetsnivå och mellan verksamheter) Att sätta s individen i fokus: Att systematiskt följa f utvecklingen i det enskilda fallet (korrigeringar / anpassning till nya omständigheter / ökad motivation / bättre b resultat)

28 Hörnstenar i kunskapsutveckling: Forskning: bistå med generell kunskap (metoder; common factors ; ; förlopp) f (ge råd r d och anvisningar för f dokumentation och granskning) Praktik: omsätta och anpassa generell kunskap till verkligheten dokumentera och systematisera den egna erfarenheten i dialog med brukaren/klienten samt en fortgående etisk diskussion

29 Några frågor att börja b med påp den lokala nivån (?) Systematisk och kontinuerlig lokal dokumentation och uppföljning av det egna arbetet Fortgående internt kollegialt samtal (viktig ledningsfråga) ga) Fora för f r erfarenhetsutbyte med andra verksamheter Lokala fora för f r dialog forskning - praktik

30 Den socialpolitiska ramen

31 Kunskap för f r vad? Olika sätt s att tänka t prevention. (Efter Sahlin, 1996) Aktiviteter: Begränsande Inriktning : Generell Kontrollpolitik; ; försf rsäljnings- restriktioner m.m Selektiv Screening av riskgrupper ; kontroll av riskmiljöer Uppbyggande/ utvecklande Socialpolitiska insatser ( ett inkluderande samhälle lle ) Träningsprogram m m för behövande grupper

32 Kunskap för f r vad? Olika sätt s att tänka t behandling (Brickman m.fl., 1982) Ansvar för f r problemets lösning: l Ansvar för f proble- mets uppkomst: STORT (skyldig) STORT (kapabel) MORALISK MODELL : (straff och belöning) LITET (inkapabel) UPPLYSNINGSMODELL : (underkastelse, omvändelse) LITET (förf rfördelad, rdelad, drabbad) KOMPENSATORISK MODELL : (stöd, mobilisering) MEDICINSK MODELL : (behandling, bot )

33 För att sammanfatta För att kunna säga nej till missbruk (och andra destruktiva vanor) krävs något annat och bättre att säga ja till (Granfield & Cloud, 1999)

34 Några referenser: Bergmark,, A. och Oscarsson,, L. (1988) Drug Misuse and Treatment - A Study of Social Conditions and Contextual Strategies. Stockholm: Almqvist & Wiksell International. Blomqvist, J. (2006) Societal images of addiction and recovery first results from a Swedish representative study. Paper prepared for the 32nd KBS Symposium, Maastricht, Netherlands, 29 May 2 June 2006 Blomqvist, J. & Wallander, L. (2004) Åt t var och en vad hon behöver ver?? Stockholms stad, FoU- enheten, 2004:8. Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. och Collin, L. (2007) Att förbf rbättra sina dryckesvanor om olika mönster för f r förändring f och om vad vården v betyder. Stockholms Universitet: SoRAD-rapport nr 42. Eriksson, A,., Palm, J. & Storbjörk, rk, J. (2003) Kvinnor och män m n i svensk missbrukarvård: rd: en beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård rd i Stockholms län l n Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 15. Granfield,, R. och Cloud, W (1999) Coming Clean. Overcoming Addiction Without Treatment.. N.Y University Press. Hubble, M.A., Duncan, B.L. och Miller, S.D. (1999) ) The Heart and Soul of Change. What Works in Therapy. APA Books. Humphreys, K. och Tucker, J.A. (2002) Toward more responsive and effective intervention systems for alcohol-related problems.. Addiction 97 (2), Institute of Medicine, IOM (1990) Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. Washington, D.C. National Academy Press. Kühlhorn, E. (1983) Vårdforskning V påp alkoholområdet. Sociologisk Forskning 20 (1), Lindström, L. (1994) Ideal och verklighet i,missbrukarvården. rden. Nordisk Alkoholtidskrift, 11 (3), Palm, J. och Storbjörk, rk, J. (2003) Kvinnor och män m n i svensk missbruksbehandling: en beskrivning av patient- gruppen i Stockholms läns l landstings beroendevård rd Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 9. Sacket,, D.L., Straus, S., Richardson, S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (1997) Evidence Based Medicine: How to Practice and Use EBM.. N.Y.: Churchill Livingstone. Sahlin, I. (1999) Preventionens innebörd och tillämpningar. Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift, 16 (4-5), Storbjörk rk,, J. och Room, R. (2008) The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment t and who is not? Addiction Research and Theory, 16 (1), Socialstyrelsen ( ): 2007): Individ- och familjeomsorg - Lägesrapporter. Socialstyrelsen (2004) Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården rden den 1 april Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för f r missbruks- och beroendevård rd.. Vägledning V för f r socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för f r personer med missbruks- och beroendeproblem. Stockholm: Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för f r vård, v behandling och omsorg. SOU 1967; 36/37 Nykterhetsvårdens rdens lägel Betänkande utgivet av 1964 års nykterhetsvårdsutredning rdsutredning