SArtikel Del 2a av Poul Perris

Transkript

1 chemafokuserad KBT och minnessystem SArtikel Del 2a av Poul Perris I den föregående artikeln introducerades grundprinciperna för den schematerapeutiska modellen vilken även sattes i kontrast till såväl mer traditionell KBT som psykodynamisk terapi. Artikeln innehöll även en allmän beskrivning av den inriktning till KBT och det generella förhållningssätt till mänskligt psykiskt lidande och dess behandling som förespråkas vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi, Sabbatsbergs sjukhus, Stockholm. I den förestående artikeln fortsätter beskrivningen av schematerapi. Därefter följer en genomgång av medvetandets utveckling belyst utifrån utvecklingen och funktionerna hos våra olika minnessystem. Därefter avslutas artikelserien (del 2b) med ett autentiskt patientfall som väver samman artikelseriens olika teoretiska avsnitt i ett försök att även delge en mer klinisk praktisk begriplighet till schematerapi. Sammanfattande kommentarer kring schematerapibehandling Devisen i schematerapi är bl.a. att patienten inte skall behöva vara slav under sina tankar, känslor och beteenden och uppleva sig styrd av slumpen utan istället utifrån ett integrerat reflekterande (Youngs koncept Sunt vuxen-mode ). Konkret innebär detta att man i schematerapi hjälper patienten att etablera en inre förmåga att lyssna av egna känslor, kroppsliga sensationer, aktuella tankar och funderingar samt även identifiera sitt eget agerande i en given situation, d.v.s. att anta ett funktionellt metaperspektiv (se figur 1). Denna sunda sida ger således patienten möjligheten att förutom att avväga och vägleda det hon/han upplever, tänker, känner och gör i en aktuell kontext även kunna sätta detta i relation till tidigare erfarenheter. Behandling på olika nivåer (1) symptomreduktion interventioner vilka främst fokuserar på att reducera aktuella symptom, (jämför traditionell KBT vid axel I störningar). Avgörande är bla patientens lämplighet för korttidsterapi (Young, 1990), d.v.s. att patienten efter kort träning kan rapportera såväl sina tankar som känslor, har identifierbara problem, är motiverad att göra hemuppgifter, klarar av att samarbeta redan efter några sessioner, att terapialliansen inte utgör fokus för terapin och att kognitioner och beteendemönster kan förändras via empirisk analys, logiska diskussioner och experiment. (2) schemabearbetning strukturalistisk behandling med interventioner riktade mot såväl symtom som på mer övergripande personlighetsvariabler d.v.s. tidiga maladaptiva scheman och SUNT VUXEN-MODE (metaperspektiv) TIDIGA RELATIONER (minnen/associationer) SCHEMA ANTAGANDEN OM SJÄLV OCH ANDRA copingstrategier. Detta är speciellt indicerat vid behandling av patienter som faller mellan stolarna beträffande axel I och axel II problematik. Patienten kan exempelvis ha många existentiella och/ eller relationella problemfrågeställningar snarare än specifika symtom Alliansen är i dessa fall av mer central betydelse för behandlingsutfallet än vid en korttidsterapi. TANKAR KROPPSLIGA SENSATIONER KÄNSLOR Sett ur ett schemafokuserat perspektiv kan psykoterapeutisk behandling sägas ske på tre olika nivåer. BETEENDEN (FFF) SITUATION (aktuell kontext) Figur 2. Schemafokuserad processmodell (P. Perris, 2006) Modellen belyser angreppsområden för schematerapeutisk intervention och illustrerar även hur ett Sunt vuxen-mode kan övervaka en schemaaktivering. En schemaaktivering följer alltid principerna fight, flight eller freeze (FFF), d.v.s. överkompensera, undvika eller resignera, beroende på aktuell situation. 5

2 (3) schema-modesbearbetning en mer avancerad processinriktad behandling för mer omfattande personlighetsrelaterad problematik. Denna behandling fokuserar mycket på här och nu - situationer i terapirelationen men även på situationer i det förflutna som vid t.ex. visualiseringsövningar. Dessa patienter uppfyller inte förutsättningarna för en korttids KBT behandling. Alliansen är av central betydelse då patienten ofta ger uttryck för konfliktskapande interpersonella strategier. Tillsammans med patienten eftersträvar terapeuten att på olika sätt konkret skapa nya korrektiva integrerade erfarenheter som är komplementära till patientens tidigt förvärvade dysfunktionella schema-modes. Behandlingen sträcker sig inte sällan över 2 år. Således handlar det här om uttalad anknytningsproblematik. Det är viktigt att påpeka att det inte föreligger några vattentäta skott mellan dessa olika nivåer utan att det sker ett samspel dem emellan och att de förutsätter varandra. Valet av behandlingsnivå bestäms utöver vad som redan nämnts även av en rad andra faktorer, exempelvis den tid man har i anspråk, patientens livssituation, ekonomiska förutsättningar osv. Schematerapi ersätter således inte traditionell korttids KBT där detta är indicerat, utan fungerar i dessa fall endast som ett viktigt komplement. Vid behandling av personlighetsrelaterade störningar där vi fortfarande i många fall saknar evidensbaserade behandlingsmodeller borde däremot schematerapi kunna ses som ett förstahandsalternativ. Schematerapi är, som beskrevs i artikelns första del, speciellt lämpad vid behandling av borderlineproblematik (Giesen-Bloo et al. 2006). Det är viktigt att understryka att dialektisk beteendeterapi (DBT) fortfarande är den KBT-modell som har det bästa evidensstödet för denna diagnosgrupp och då i synnerhet mot parasuicidala beteenden. Limited reparenting Limited reparenting är ett terapeutiskt förhållningssätt som syftar till att ge patienten en ny emotionell, beteendemässig, relationell och adaptivt meningsskapad ny korrektiv erfarenhet som kan hela patientens tidiga maladaptiva scheman. Kortfattat kan man säga att patienten internaliserar det förhållningssätt som terapeuten använder då denne bemöter patientens sårbarhet, således utifrån inlärningsprinciper som följer social modellinlärning. Konceptet limited reparenting omfattar att man inom ramen för vad som är allmänt accepterat inom psykoterapi är öppen, självutlämnande, uppskattande, empatisk, vägledande, och personlig i sitt förhållningssätt till patienten. Det innebär i praktiken att man t.ex. alltifrån att lämna ut sitt hemtelefonnummer, ger patienten extra tid, håller e- mail kontakt o.s.v., men även att man ger konkreta råd i livsavgörande beslut. Limited reparenting skall vara noga anpassat till vad som är patientens primära individuella behov och även satt i relation till den dysfunktion som patienten behöver hjälp att åtgärda. Viktigt att klargöra är att limited reparenting inte ska förväxlas med allehanda regressionsliknande terapier som tidigare förekommit, bl.a. i Sverige under 70-talet, då terapeuter på ett tillsynes gränslöst sätt fick patienten att regrediera till ett barnlikt tillstånd, ibland med oväntad utgång, exempelvis psykosgenombrott. Närbesläktade begrepp till limited reparenting är bl.a. emotional corrective experience (Alexander & French, 1946), moment of real meeting (Fairbairn, 1952), non specific factors of effective therapy (Rogers 1951), intersubjektiva möten (Stern, 2005), transitional attachment figure (Crittenden, 2005). Medvetandets utveckling En betydande del av det terapeutiska arbetet inom schemafokuserad KBT innefattar interventioner som direkt avser att begripliggöra och påverka implicita, förmedvetna processer, d.v.s. tidiga preverbala känslominnen och beteenden, synonymt med scheman och copingresponser. Vid tillämpning av exempelvis visualiseringsövningar, vilka är centrala tekniker inom schematerapin, försöker man således ofta att konkret länka samman autonoma kroppsliga reaktioner och preverbala implicita minnen med ett verbalt explicit meningsskapande. Temporal ordning Kognition Procedurellt minne Semantiskt minne Crittenden (2006) beskriver våra minnessystem utifrån tre nivåer för omformning av information (minnesrepresentationer). A - Förmedveten preverbal; bildminne, procedurminne, konnotativt tal B - Medveten verbal; semantiskt minne, episodiskt minne C - Reflekterande integration (metaperspektiv) Crittendens modell (se figur 2) över våra minnessystem utgör en teoretisk referensram som möjliggör en integration av bl.a. neurobiologi, utvecklingspsykologi, inlärningsteori, anknytningsteori, och schema-modes teori på en teoretisk nivå. Minnessystemen indelas inte sällan i två kategorier, implicit preverbalt och explicit verbalt minne. Våra tidiga implicita minnen bär en betydande del av den information som styr våra intuitiva handlingar, d.v.s. våra oreflekterade beteenden och känsloresponser. Våra explicita minnen utgör vårt verbala meningsskapande och reflekterande. Våra beteenden och vårt kroppsspråk säger ofta mer om hur vi mår, än vad vi förmår uttrycka i ord och ofta uppvisar våra patienter även stora diskrepanser Sensorisk stimulering Episodiskt minne Reflekterande integration Intensitiet Affekt Bildminne Konnotativt tal Figur 2. Minnessystem; (Efter Crittenden) De sex minnessystemen utgör en funktion av kognitiv och affektiv information. Minnessystemen är organiserade i en utvecklingspsykologisk ordning samt efter psykologisk komplexitet. 6

3 mellan vad de säger, känner och i sin tur gör. Våra beteenden och vårt kroppsspråk regleras i första hand av känslor, vilka inte sällan är förmedvetna och odifferentierade. I samband med barnets kognitiva utveckling och mognad ökar parallellt möjligheten till kognitiv styrning av såväl känslor som beteenden. Här följer en kortfattad genomgång av våra minnessystem och medvetandets utveckling. Implicit minne Känslor, bilder, beteenden (och konnotativt tal) Före ett års ålder existerar affekt även som ett explicit verbalt minne i form av konnotativt tal. Exempel på konnotativt tal är joller och ramsor som barnet uttrycker för att väcka känslor såväl inom sig själv som hos andra. Konnotativt tal kan även beskrivas som de känslor en individ förmedlar med hjälp av rösten (Crittenden 2006). I terapeutiska sammanhang utnyttjas detta ofta av terapeuter, exempelvis i samband med limited reparenting då man använder en mjuk, stabil, varm och trygg röst i samtalet med patienten i syfte att väcka en känsla av trygghet. Affekt representeras även i form av implicita sensoriska bilder (lukt, smak, syn, hörsel, känsel och inte minst i form av somatiska bilder) som talar om hur man känner sig. Implicita känslominnen är även länkade till fysiologiska och beteendemässiga responser. Enligt Tulving regleras dessa beteenderesponser av en temporal ordning och utgör en del av den s.k. informationsbearbetningsprocessen, även kallad procedurminnet (Tulving, 1979). I beteendeterapeutiska termer följer dessa beteenderesponser principerna för operant inlärning (Skinner, 1938) och i enlighet med Piagets terminologi, sensorimotoriska representationer (Piaget, 1950). Stern kallar i stället samma mekanism RIG, d.v.s. inre representationer som generaliserats, (Stern 1985). När det preverbala barnet exempelvis är med om en specifik situation som innefattar fara, sker en förändring av arousalnivån i kroppen och därtill en frisättning av stresshormoner vilket vid upprepad stimulering ger en stegring av arousalnivån och medföljande aktivering av amygdala d.v.s. en neurofysiologisk respons som därefter vid fortsatt stimulering vidmakthålls med hjälp av en feedbackmekanism vilken representeras av affekter (Le Doux, 1994). En förändring av arousal ändrar således individens känsloläge, kort sagt, ger upphov till känslor (Damasio, 1999). Det preverbala barnet som saknar förmåga till högre kognitiv styrning är helt utlämnat till dessa tidiga känslominnen. De implicita minnessystemen säger barnet vad som hände precis innan, under och precis efter stimulus responsen. Känslor utgör kroppens primitiva budbärare av information rörande den aktuella situationen genom att de sammanfogar stimulus och respons till ett sammantaget känslominne, (Crittenden, 1994). Amygdala är den struktur i hjärnan som har tolkningsföreträde när det gäller vilka minnen som är viktiga för hjärnan att komma ihåg. Graden av emotionell aktivering vid en specifik stimulusrespons avgör i sin tur hur bestående minnet därefter kommer att bli (McGaugh, 1992). Den tidiga implicita minnesinlagringen är en förmedveten process som inte behöver någon riktad uppmärksamhet utan styrs uteslutande via emotionell aktivering av amygdala. Om man som barn är med om en händelse som liknar den som aktiverade den tidigare upplevda stimulusresponsen så väljer hjärnan/kroppen samma implicita respons för den händelsen om den tidigare responsen varit positiv. Om istället, responsen varit negativ, försöker hjärnan/kroppen undvika samma händelse genom att modifiera sin respons eller undvika situationen genom att känslominnet aktiverar amygdala som varnar för farlig situation. Redan vid två, tre års ålder när barnet börjar få ett verbalt språk, har de flesta strategierna för att hantera fara och uppnå trygghet redan preverbalt skapats och automatiserats (Crittenden, 2001). Dessa s.k. säkerhetsbeteenden utgör därefter individens arsenal av oreflekterade copingresponser vilka med tiden under nya förhållanden kan vara dysfunktionella. Om Självet upplever att strategierna fungerar, vidmakthålls de enligt principen för positiv förstärkning. Om strategierna uppkommit preverbalt under barnets tidiga utveckling och under extrema betingelser skapas väldigt trubbiga, ospecifika strategier. Om dessa strategier därefter generaliseras mot bakgrund av upprepade ogynnsamma betingelser, tenderar de att upprepas även i omotiverade situationer. Strategierna är automatiserade och blinda för diskrepanser. Individen riskerar därmed att bli låst i sina tidiga scheman (tidiga minneserfarenheter) och på sikt dysfunktionella copingresponser. Ett aktiverat traumatiskt implicit minne är inte bara obehagligt och potentiellt farligt för individen själv. Studier visar att förövare och våldtäktsmän ofta har traumatiska implicita obearbetade minnen vilka antas spela roll för förövarens beteendestörning (Christianson, Lindholm, 1998). Explicit minne Semantiskt minne Tanken, som utgör det verbala språkets grundstomme skapas genom barnets internalisering av sina tidiga erfarenheter tillsammans med föräldrarna i ett sociokulturellt kontext (Vygotsky, 1986). Den verbala utvecklingen sker explicit vid cirka ett års ålder och tankarna kan i grunden ses som produkten av ett interpersonellt samspel (Siegel, 1999). Tankar och tankeprocesser upprätthålls av det explicita minnessystemet som både kodas och återkallas via Hippocampus. Semantiskt minne utgörs av förväntade betingelser, logik och faktakunskap som exempelvis; om mamma är arg skall man hålla sig undan, eller som förmaningar, kör man för fort, skall man straffas med böter eller som allmänna livsregler bättre fly än illa fäkta, man skall vara en fin flicka osv. Således kan även semantiskt minne i likhet med procedurminnet, sägas följa Skinners postulerade principer för operant inlärning. Fler exempel på semantiskt minne är t.ex. när en mamma säger till sitt barn du har alltid varit en elak och bråkig unge utan att barnet själv har någon medveten upplevelse av sig själv i en situation där han förorsakade bråk eller elakheter och som skulle stödja påståendet. Barnet tar dock in det semantiska påståendet och gör det till en sanning om sig själv. Så snart barnet och sedermera den vuxne gör något dumt, kommer det reflexmässigt (operant inlärning) en negativ automatisk tanke av typen, att jag alltid skall vara så dum och bråkig vilken då är frukten av det semantiska minnet och i schematerapeutiska termer att betrakta som ett internaliserat straffandeschema. Det semantiska minnet börjar utvecklas innan det episodiska minnet träder fram och är ett faktaminne som inte har någon 7

4 subjektiv känsla av närvaro knutet till sig, d.v.s. är inte kontext bundet. Därmed kan semantiska minnen, till skillnad från erfarenheter lagrade i procedurminnet, lånas från andra individer och därefter implementeras i det egna Självet. Episodiskt minne Det episodiska minnet är det medvetna minne man har om sig själv i en specifik situation. Det kräver känslomässig närvaro i situationen för att inlagras (implicita minnen). Det episodiska minnet utvecklas parallellt med hippocampus. Hippocampus, i sin tur, är även den struktur i hjärnan som svarar för den spatiala förmågan och som hjälper individen att orientera sin kropp i nuet, i ett fyrdimensionellt rum (Squire, 1987). Den spatiala förmågan utvecklas under det första levnadsåret och när barnet så småningom mer fullt ut utvecklat det explicita minnet tillkommer även en tidsuppfattning. Det episodiska minnet har även en specifik funktion bl.a. i egenskap av upphovsminne och bär information om exakt när och var en händelse inträffade, eller anger den exakta källan till den semantiska informationen s.k. source memory (Schacter, 1996). Source memory spelar även en central roll vid framplockandet av emotionellt laddade bilder i samband med visualiseringsövningar och utgör där vad man skulle kunna kalla nyckel minnen, d.v.s. upprörande situationer från då man var liten och som blivit en följeslagare livet igenom. Ett nyckelminne kan exempelvis vara minnet av att tre, fyra år gammal ha blivit instängd ensam på sitt rum för att skämmas över hur olydig man varit och att man än idag minns hur man upplevde sig dålig, oälskad, missförstådd, bortstött och med starka skuldkänslor över att inte duga lika bra som sina syskon i sina föräldrars ögon. Den explicita minnesinlagringen och det explicita minnesåterkallandet är till skillnad från det implicita minnessystemet således processer som båda kräver riktad uppmärksamhet för aktivering av Hippocampus, som är den del av hjärnan som möjliggör processen. Detta innebär generaliserat, att man till viss del själv kan välja vad man medvetet vill minnas (Siegel 1999). Vid visualiseringsövningar kan man ytterligare, riktat, söka minnen genom att använda olika s.k. implicita markörer, exempelvis kroppsliga sensationer i patientens befintliga minnesbilder för att på så sätt hetta upp minnet vilket ökar möjligheten till framplockandet av fler liknande minnesepisoder, vilka därefter kan bli föremål för integrerande bearbetning. Vidare kan man säga om det episodiska minnet att det utvecklas i ett socialt samspel mellan självet och omgivningen och påverkas därför av graden av empatisk intoning från föräldrarnas sida. Hjärnan är människans sociala organ. Vår neuronala arkitektur och struktur vittnar om att vi behöver kontakt med andra människor för sund utveckling och för att uppleva oss vara i balans (Cozolino, 2006). Spegelneuron som beskrevs under mitten av nittiotalet antas spela en central roll för de neurobiologiska aspekterna av empati (Gallese, 2003). I samband med att hjärnan i en nära relation till en annan individ mottar information uttryckt från denne, förmår den egna hjärnan att skapa ett resonanstillstånd i den egna kroppen, i paritet med den andre personens agerande. En empatisk förälder hjälper således barnet att på ett inkännande sätt verbalisera känslomässiga upplevelser d.v.s. hjälper barnet i dess meningsskapande av självet. Därmed åstadkommer man en integrering av implicita och explicita minnen hos barnet, två blir ett. Den empatiska relationen tillsammans med föräldern där ett kollaborativt och integrerat meningsskapande sker, utgör även i sig en specifik erfarenhet och barnet kan inte skapa episoder utan konkret vägledning i form av ingående och detaljerade samtal med sin förälder (Fivush & Hamond, 1990). Episodiska minnen är även färgade av det aktuella känsloläget vid inlärningstillfället. Det brukar benämnas med det engelska uttrycket state dependent learning. Fritt översatt; det sociala sammanhang och det emotionella tillstånd man befann sig i, då man gjorde erfarenheten ifråga. Är den första tidiga erfarenheten till vårdgivaren trygg, blir konsekvensen att framtida nära relationer förväntas ge trygghet och tvärtom, tidiga negativa erfarenheter i nära relationer skapar misstro till närhet överhuvudtaget. Det episodiska minnet är således, kortfattat, att förstå som ett delvis integrerat minne (explicit och implicit) med en subjektiv upplevelse av Självet i en given situation, dock med en varierande grad av integrering (tanke, känsla, handling och kroppsliga sensationer), vilket är beroende på bl.a. situationens emotionella laddning, exempelvis hot om fara (Crittenden 2006a). Scheman är således, när de belyses i en kontext av våra minnessystem, inte att förstå som några scheman i egentlig mening, som ligger lagrade och gömda någonstans i hjärnan som spöken, utan utgör delar av våra minnessystem, ytterst bestående av konkreta neuronala nätverk och synapser som följer operationaliserbara neurobiologiska principer. Reflekterande integration All denna information, procedur, bilder, känslor, semantiska konklusioner och episoder, kan göras medveten och bli föremål för reflektion för att skapa ny och mer noggrann information. Vi kan t.ex. i en terapi bli medveten om att det föreligger diskrepanser mellan vad vi tror och vad vi känner och vad vi säger och vad vi gör. Att integrera våra minnen genom en reflekterandeprocess öppnar sålunda möjligheter att skapa nya adaptiva beteenden i en föränderlig kontext. Eftersom vår förmåga att reflektera utvecklas långsamt så har individer som vuxit upp under upplevd fara och därför varit fullt upptagna med att utveckla strategier för att undvika denna, ofta färre explicita verbala minnen. Konsekvensen blir då fortsatt vidmakthållande av strategier, som är dysfunktionella i en ny kontext. Viktigt att känna till är, att den reflekterande förmågan är möjlig först från ca 5 års ålder och inte färdigutvecklad förrän i 30 års åldern, (Crittenden, 2006a). Utvecklandet av förmågan till en sund reflekterande integration förutsätter således en sund och empatiskt intonad dialog med en signifikant annan, vilket kanske även kan ses som kärnan i terapirelationens, i många avseenden centrala betydelse för en lyckosam terapeutisk behandling med svårare patienter Tänk, så ljust det blev, när den moderna forskningen äntligen tände ljuset och belyste Freuds fördunklande teorier om s.k omedvetna processer och inre konflikter. Sammanfattning och avslutande kommentarer 8

5 I denna artikelserie har Youngs schematerapi belysts, men vi har även synat schemafokuserad KBT i allmänhet och då med en teoretisk referensram som tar utgångspunk i förståelsen av utvecklingen och funktioner hos våra minnessystem. Vi har sett hur minnessystemen som referensram möjliggör en integration av bl.a. inlärningsteori och informationsprocessmodellen på teorinivå. I artikelserien har Youngs emotionella kärnbehov (däribland omfattande anknytningsteori) använts som biologiskt betingad rational för inlärning av såväl implicita som explicita beteenderesponser. Vi har även kunnat se hur dessa responser, som bl.a. ursprungligen utvecklats som skydd mot fara eller för kontaktsökande till vårdgivare, senare i livet i en ny kontext om de fortsatt vidmakthålls, då istället kan vara dysfunktionella och fungera som del i psykiatriska symtom. Som titeln på den förestående artikelserien (En ny dag gryr ) antyder, så står vi i Sverige idag inför en snabb utveckling inom KBT. Vi har ett kontinuerligt behov av att uppdatera oss i den alltmer rika KBT floran. Schematerapi är endast ett av flera exempel på nya lovande KBT modeller som nu börjat sprida sig i Sverige. MBCT, Theraplay, ACT och DBT är ju några exempel på andra spännande behandlingsmodeller under det s.k. KBT paraplyet. Den ökade bredden inom KBT medför flertalet viktiga implikationer att beakta. Inte minst är vi redan idag i ett stort behov av KBT handledare med bred kompetens inom de olika behandlingsmodellerna. Det i sin tur ställer stora krav på våra utbildningar (vi bör nog försöka att vara lyhörda inför varandra och våra gemensamma behov). Det kan vara värdefullt att vi gemensamt strävar efter samverkan och dialog inför den nya dagen som gryr i den kognitiva psykoterapins trädgård Referenser Alexander, F., & French, T. M. (1946). Psychoanalytic therapy: principles and applications. New York: Ronald Press. Christianson, S.A.,& Lindholm, T. (1998). The fate of traumatic memories in childhood and adulthood. Development and psychopathology, 10, Cozolino, LJ (2006): The Neuroscience of Human Relationships: Attachment and the development of the social brain, New York: WW Norton. Crittenden, P.M (1994). Attachment and psychopathology. In S. Goldberg, R. Muir, J. Kerr (Eds.) Attachment theory (pp ). New York: Analytic Press Crittenden, P. M. (2006a). Workshop, Svenska Institutet för Kogntiv Psykoterapi. Crittenden, P. M. (2006b). Why do inadequate parents do what they do? In Mayseless, O. (Ed.) Parenting representations: Theory, research, and clinical implications (pp ). Cambridge: Cambridge U. Press. Damasio, A. (1999). The feeling of what happens; Body and emotion in the making of consciousness. Forth Worth, TX; Harcourt Collage Publishers. Engqvist, A. (1974). Beteendeterapi, inlärningspsykologiska behandlingsmetoder. Stockholm: Rabén & Sjögren. (p 180) Fairbairn, W.R.D. (1952). Psychoanalytic Studies of the Personality. London: Tavistock Fivush, R & Hamond, N.R. (1990). Autobiographical memory across the preschool years: Toward reconceptualising childhood amnesia. In R. Fivush & J. A. Hudson (Eds.), Knowing and remembering in young children (pp ). New York: Cambridge University Press. Gallese, V (2003): The roots of empathy: The shared manifold hypothesis and the neural basis of intersubjectivity. Psychopathology, 36: Le Doux, J.E. (1996) The Emotional Brain: The mysterious underpinning of emotional life. New York: Simon & Schuster. MacGaugh, J. L. (1992). Affect, neuromodulatory systems, and memory storage. In S. A. Christianson (Ed), Handbook of emotion and memory (pp ). Hillsdale, NJ: Earlbaum Piaget, J. (1950), The Psychology of Intelligence, London: Routledge & Kegan Paul. Rogers, C. R. (1951) Client-centred therapy. Boston: Houghton Mifflin. Schacter, D. L. (1996). Searching for memory: The brain, the mind, and the past. New York: Basic Books. Siegel, D. J. (1999). The developing mind, How the relationships and the brain interact to shape who we are. New York: Guilford Press. Skinner, B. F. (1939). The behaviour of organisms. New York: Appelton-Century-Crofts. Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant. New York Sv övers Spädbarnets interpersonella värld. Natur och Kultur, Stockholm Squire, L. R. (1987). Memory and the brain. New York: Oxford University Press. Tulving, E. (1979), Memory research: What kind of progress? In Perspectives on memory research: Essays in honour of Uppsala University s 500 th anniversary, ed. L.G. Nilsson. Hillsdale, NJ: Erlbaum, pp Vygotsky, L. (1986). Thought and language (Ed. A. Kozulin). Cambridge, MA: MIT Press. (original work published 1934). Young, J.E., Klosko, SJ. & Weishaar, E.M. (2003). Schema Therapy, a practitioner s guide. New York: The Guilford Press. Young, J.E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused approach. (rev. ed.). Sarasota, FL: Professional Resource Press. 9

6 Fallet Sven Artikel del 2 B av Poul Perris Scema-mode bearbetning - en processbeskrivning F Följande fallbeskrivning syftar till att visa på hur man kan omsätta delar av de olika teoretiska resonemang som framförts i artikeln vid klinisk tillämpning. Initialt presenteras en beskrivning av patientens grundproblematik och miljömässiga ursprung som har bearbetats för att inte röja patientens identitet. Därefter återges en autentisk dialog mellan patienten och författaren vilken levandegör hur i synnerhet limited reparenting och empatisk konfrontation kan tillämpas för att uppnå en omstrukturering på samtliga nivåer av patientens maladaptiva scheman och copingresponser, (tanke, känsla, kroppsliga sensationer, skapandet av nya minnen och ett nytt adaptivt förhållningssätt). Fallet Sven Sven är drygt 50 år och arbetar som elektriker på ett stort företag i Mellansverige. Han har sökt terapi p.g.a. svårigheter med relationen till sin chef som är en kvinna som till sättet påminner om hans mor. Han har vid den aktuella sessionen gått i terapi hos mig ungefär 15 gånger. Han har som sitt största problem nämnt att han inte kan hantera att hela tiden bli styrd, kontrollerad och kritiserad, vilket då det inträffar gör honom arg och i det närmaste ursinnig. Även att han ibland också känner sig avskärmad, tom och likgiltig. Ett återkommande problem är att han ständigt hamnar i konflikter och har stora svårigheter med nära relationer i största allmänhet. Hans symtomstörning är depression, ångest och påtagliga undvikandestrategier i form av bl.a. stor alkoholkonsumtion och socialt undvikande. Vi har tillsammans identifierat följande schema; Övergivenhet och Emotionell deprivation, som innebär minnen av att ha vuxit upp med en frånvarande pappa och en mamma som var självupptagen och som hade flera ytliga förhållanden till män som hon även inför sonen kritiserade som veka oduglingar. Han har inga minnen av emotionell närhet till mamman som aldrig hade tid, men som ibland då hon själv kände sig ensam kunde tränga sig på Sven och tvinga honom att kramas och emotionellt finnas tillhands för henne. Bl.a. detta skapade hos Sven schemat Misstro/Utnyttjad. Han minns hur han tyckte det var obehagligt, men hon kallade honom bara för oduglig om han försökte protestera. Sven minns att han redan tidigt blev arg och ursinnig, vilket i sig var en begriplig reaktion, men mamman tillät honom aldrig att bli öppet arg och än mindre ledsen. Han fick då istället höra att han var en svag liten unge, en riktig morsgris, vilket medförde att han utvecklade såväl ett Underkastelse som Defekt/ skam schema. Med tiden började han att bli omotiverat arg på sin omgivning, vilket bl.a. gick ut över skolkamrater. Han betraktades som ett stökigt och omöjligt barn i skolan. Detta beteende hos Sven kan ses som ett resultat av ett överkompenserade av både schemat Underkastelse och Defekt/ skam. Sven berättar även under terapin att ända sedan han var liten har han upplevt att han burit på en inre röst, ett Straffande schema-mode som så fort han själv känt sig stolt eller duktig eller kanske velat gråta för att han känt sig ledsen, kommit fram och sagt och vem tror du att du är egentligen, var inte så djävla märkvärdig osv. (jmf straffande negativa automatiska tankar). I terapin framkom att Sven alltid blev rädd och orolig när som han sa, fjantiga känslor av övergivenhet och emotionell deprivation dök upp. Detta medförde att han tidigt utvecklade ett känslomässigt undvikande (detached mode) och därmed gömde det redan emotionellt eftersatta och hårt kritiserade sårbara barnet inom sig. I ensamhet då han inte behövde underkasta sig någon annans vilja var han nu istället känslomässigt avtrubbad. Hans ilska (överkompenserande mode) var dock ständigt närvarande i sociala relationer, även om han inför mamman och andra auktoriteter bet ihop och resignerade styrd av schemat Underkastelse. Detta innebar sammantaget att han visserligen hade kontakt inåt, men aldrig med de mjuka känslorna, utan bara med den brinnande vrede han hela tiden kände över att vara styrd, kuvad och kritiserad av mamman. Med åldern framstod han som alltmer lugn och tillbakadragen. Under högstadiet och gymnasietiden flydde han allt oftare in i fritidsintressen som olika idrotter och uppfattades som en tystlåten typ. Under samtliga sessioner i terapin så hade vi, inför sessionen som här följer, jobbat aktivt med den terapeutiska alliansen. Sven hade blivit empatiskt konfronterad ett flertal gånger då hans arga överkompenserade sida vaknat till liv i rummet. Tillsammans hade vi vid flertalet tillfällen hjälpts åt att hålla honom kvar i de heta känslorna till dess sårbarheten (övergivenheten och emotionella deprivationen) kommit fram. Sven prisades på olika sätt när han vågade visa ödmjukhet gentemot sig själv och låta de s.k. fjantiga känslorna välla fram. Jag hade dessförinnan uttryckt för Sven hur mycket jag tyckte om honom och hur modig jag tyckte han var de gånger han krigade mot den tillsynes övermäktiga och straffande sidan hos sig själv. Dessa var mina äkta genuina känslor för honom. Tillsammans hade vi även kunnat se hur det fanns en tydlig parallell mellan hans tidiga erfarenheter med mamman och med vad som händer med honom inombords då han kommer i dispyt med sin chef och även med mig Det som följer här nedan är en ca 25 minuter oredigerad videoinspelad dialog som skrivits ned ord för ord. Läsaren 10

7 kan även följa processens gång sedd ur terapeutens perspektiv då egna tankar, känslor och resonemang har infogats kursivt fortlöpande genom hela dialogen. Versalen S, står för Sven och versalen P, för Poul. Jag har, där dialogen tar vid, precis ställt frågan hur ser det ut med ekonomin S Jag känner mig helt söndermosad här inne, då du håller på på det här sättet P Det måste vi ta på allvar för det är inte S Han avbryter mig mjukt För det känns så! Säger det med en eftertänksamhet i rösten P Vad är det som får dig att känna så? S Ekonomi! Hur ser det ut för dig nu! Det jag vill göra nu är att bara gå ut härifrån det är faktiskt allvar Sven sitter helt upprätt och vrider huvudet i små ormlika rörelser, frustar lite grann. Här är Svens defekt/skam schema aktiverat vilket han till varje pris vill undvika och därmed överkompenserar genom att vara irriterad. Kroppsspråket skvallrar om att han känner sig inträngd i ett hörn. Han signalerar tydligt att han bara skulle vilja fly från situationen. Känslan jag upplever är, att han inte riktigt vill bli arg på mig, men att han inte hittar någon lösning och därför vill undfly den obehagliga känslan genom att lämna situationen. Jag däremot, vill nu att han skall stanna kvar i denna känsla av att som jag uppfattar det vara trängd, och att han och jag gemensamt skall lösa upp knuten inom honom, utan att han skall behöva fly. När han säger det sista det är faktiskt allvar så är det med en lätt vädjan om, att jag skall visa förståelse, vilket är precis vad jag nu väljer att ta tag i. P Nu Sven, som tur är, så har du ju nu sagt, hur du känner det, att du känner dig mosad, och att det inte är något som du bett om att ha en dålig ekonomi. Och det här, hur du känner det måste vi nu VERKLIGEN ta på allvar! Så är det något mer du känner nu? Det är i detta skede viktigt att allt han känner och som gör honom arg får komma fram, allt måste få ventileras och verbaliseras. Han uttrycker nu känslor från en röst som egentligen härrör från en sida hos honom som är emotionellt övergiven och upplevd värdelös, men som nu är arg. Han måste få känna sig validerad i sina känslor för att med nyfikenhet våga vara kvar i situationen. S Jag kan helt enkelt inte göra så jäkla mycket åt min situation nu alltså jag sitter lite fastlåst, då ska jag börja byta jobb och ska jag göra det, då kan jag inte gå på mina spanska kurser för det kommer att ta för mycket tid, om jag måste ha ett jobb där man måste lägga ner mycket jobb inbillar jag mig i alla fall lång djup suck Han sitter försjunken, påtagligt eftertänksam, tonen i rösten är lite uppgiven. Han har nu inte längre överkompenserande, det förefaller som om det sjönk undan då jag visade mig förstående. Jag vill dock att han i sin medvetenhet ska vidkänna att han precis var arg och ställer därför en ledande fråga för att få en möjlighet att återgå till en dialog med den arga och överkompenserande sidan (defekt/skam schemat) hos honom och kunna fortsätta att validera det. P Kan jag få fråga en sak? S Mm P Nu känner du dig mosad! S Nja jag kommer att bli andas tungt, som om han vill säga vänta bara, snart så P Jag tänker nu samtidigt, att det HÄR är ju den heta potatisen! Och nu har vi tagit in den i rummet! S Mm P Och nu känner ju jag, hur du faktiskt har det, det blir väldigt tydligt, här, nu, för mig, att känna hur det känns och jag tycker verkligen att vi måsta vara ödmjuka, jag menar respektfulla inför det, men jag tänker att ah jag släpper det ändå inte! S Nää Han lyssnar noga och nickar P För jag tror låt oss vara i det här nu, det är det känns jobbigt för dig och jag vill absolut inte att du ska känna dig som att jag struntar i hur du mår S Nää P men jag tycker inte att vi släpper det riktigt för nu är ju ett sådant här, läge där du känner dig Inrutad nertryckt Just nu sitter du här och känner det! S Ja! Han blundar och böjer ned huvudet och tittar sedan upp igen P Frågan jag ställer nu Jag tittar honom djupt i ögonen Går det att se det här som pågår nu på något annat sätt? Nu har vi hamnat i en situation, där han gått från att först vara arg och velat fly, till att därefter bli uppgiven och med hela kroppen visa, att han känner sig som en förlorare. Jag försöker med en ledande, men indirekt fråga se om han inte kan försöka att bli lite arg på mig igen. Han vill inte det, utan sitter nu istället och känner sig inrutad och nertryckt, utan att vilja försvara sig. Jag anar nu att han resignerat i sitt defekt/ skam schema och upplever sig värdelös. Jag försöker nu med en renodlad kognitiv teknik genom att be honom försöka se andra alternativ på det som just händer. P Jag menar just nu så sitter du och känner dig kritiserad tycker att jag ifrågasätter din ekonomiska situation Jag lutar mig bakåt och talar med en lite formell och redogörande ton i rösten S Mm Sven lutar sig också bakåt och nickar instämmande P Går det jag menar skulle du nu själv skulle du själv kunna vända det här till något konstruktivt nu och jag tycker på ett sätt, att du redan har börjat... Du sa det där om jobb! Jag försöker nu hjälpa honom hitta ett spår. Det är direkt avgörande i vår kollaborativa process, att jag vägleder och styr honom rätt. Tanken med det är att jag vill vara modell för en sund förälder som tillsammans med sitt barn, hjälper det att hitta en bra löning. Det är av central betydelse att vi gör det just tillsammans, så att även han får känna sig både delaktig och samtidigt utveckla en självständighet. Som framgår är det inte ett explicit sokratiskt förfarande, eftersom jag faktiskt styr honom, men skillnaden är som sagt arbetshypotesen, som utgår ifrån att han inte har någon inre sund modell att ta funktionell vägledning ifrån, i denna stund, nu, när schemat är aktiverat. Hans implicita minnen brottas mot den primära anknytningsfigurens skugga. S Mm P Vilket jag tycker betyder att du nu egentligen nu börjat försöka öppna upp S Mm Han nickar hela tiden instämmande 11

8 P och se alternativ det där med jobb nej det gick inte du går på spanskkurs. Jag sammanfattar genom att berätta hur han faktiskt redan själv har börjat hitta alternativa lösningar på den situation han befinner sig i, och för att låta honom känna att jag faktiskt inte bara plockar saker blint ur luften nämner jag hans överväganden beträffande ett annat jobb, och att det skulle kollidera men hans stora fritidsintresse. S Mm P Kan du finna något mer? S Det vet jag inte Han blundar eftertänksamt, biter lite lätt på ena fingret och ser ut att verkligen fundera, sitter länge tyst, men hummar ibland P Är du i tankar nu eller har du någon känsla... S Nja jag tänker... Mm djup suck jag känner ett obehag alltså ett obehag är det å P Jag avbryter honom försiktigt Om jag frågar så här vad tror du att jag tänker om dig just nu? Jag böjer mig fram och lägger huvudet lite på sned. Frågan som jag precis ställt kommer att bli avgörande för resten av den här övningen. I denna stund är jag i det närmaste helt säker på, att han är i sitt defekt/skam schema. Jag har hela tiden under vårt samtal varit ödmjuk, validerande och även vägledande i syfte att hjälpa honom att inte behöva reagera med ett ilsket överkompenserande. Jag vill bereda honom möjligheten att pröva ett nytt förhållningssätt till upplevd kritik. I detta skede har han precis, som han själv indirekt säger, resignerat och känner därför ett obehag i kroppen, istället för ilska. När jag nu ställer frågan, vad han tror att jag tycker om honom, så vill jag aktivera hans minnen om vår gemensamma relation, en relation som präglats av acceptans och värme. Det är hans tidiga erfarenheter från relationen till hans anknytningsfigur, som nu bärs fram av implicita minnen av att vara värdelös. Genom att återaktivera dessa minnen vill jag nu istället, att de skall återupplevas i en trygg kontext av acceptans, validering, vägledning, ödmjukhet, ömsesidighet och värme. Vår terapeutiska relation utgör basen för omstruktureringen av hans implicita minnen. Som terapeut, men framförallt som medmänniska vill jag ge honom en sund autentisk modell att internalisera och göra till en egen inre, sund och vägledande röst, vilket är basen för limited reparenting. S Du menar vad du tänker om mig? Han böjer ner huvudet och kniper ihop ögonen hårt nä alltså jag tror att Han skrattar lite rullande och lågmält Jag tror att du tänker Sven nej ja... Äh jag vågar knappt säga det han blundar fortfarande och har ett lite melankolisikt ansiktsuttryck P Jo säg det! S han blundar fortfarande, smackar lite med läpparna jo det är någonting som är bra i alla fall att jag vågar liksom ja och att jag är samarbetsvillig som vågar känna efter och att jag verkligen vill någonting P Jaa Jag håller mig perifer, men vill att han skall höra hur jag lyssnar och följer hans trevande försök S Det tänker du om mig! Han blundar fortfarande och nu nickar han samtidigt sakta ja det tror jag P Och hur känns det då? För att han skall kunna få ett integrerat episodiskt minne som leder till att han i framtiden kan minnas, så behöver han nu se sig själv i en explicit situation av acceptans, men även minnas alla de blandade känslor han då hade. S Det känns på två sätt! Han tittar nu för första gången på länge upp på mig P Jaha... Vilka är de två sätten? Jag böjer mig fram och tittar intresserat på honom S Ja, det är ju blandat alltså Han blundar försjunket Äh! Vänta nu, alltså... när jag säger just det att jag tror, att du tycker att jag är bra? Han ser ut att ha tappat tråden och blundar hårt P Ja! S Är det hur jag känner, när jag säger det? Han fortsätter att blunda, frågar som om han vill försäkra sig om att han uppfattat rätt P Ja! S Han tar ett långt djupt andetag, fortsätter att blunda, men böjer sig bakåt och tar sats, böjer sig sedan fram igen Då känner jag mig Jag skäms... och jag blir blyg och jag vågar inte riktig titta Han säger det som om han räknar klargörande, som om han bockade av punkter från en lista, men ändå med en fast övertygelse om att det är vad han nu verkligen känner i kroppen jag tvekar på att du verkligen tänker det Han rättar sig snabbt...tycker det äh så kommer det där över mig att Han ändrar nu tonläge i rösten och låter lite nedvärderande i rösten Nu sitter du och tycker att du själv är bra, för att Du Han nickar mot mig tycker att jag är bra nu är det Det som är i gång alltså Han tar en djup suck och sen så ah det får fan i mig räcka! Han tittar plötsligt upp och spärrar ögonen i mig Jag orkar inte tänka mer! Här har nu hans Straffande schema gjort sin entré. Det blev för motsägelsefullt för honom att tänka ödmjukt om sina egna känslor av sårbarhet. Han har fortfarande ingen tillräckligt djup och manifest erfarenhet av acceptans och att någon lyssnar på hans känslor i en nära relation. När nu det Straffande schemat aktiveras och kommer in i bilden, så blir det tydligt hur hela den känslointoning, som han hade till sig själv upphör. Då jag nu fått se den straffande sidan, så vill jag gärna komma till tals med den (jag tillsammans med den sunde vuxne sidan inom honom). Men först vill jag bemöta den straffande och kritiska sidan med lite spontanitet och lekfullhet. P Sven skall vi göra något konkret? En övning? Jag böjer mig fram och klappar till honom lite skämtsamt på benet för att visa ungefär att, kom igen nu, det är ingen fara. S Ja P Säg om det där du sa, och så tittar du på mig! Jag fortsätter att vara framåtböjd och leende, söker hans ögonkontakt S Äh så nu är det som att jag skall skämta bort det här? P Nä Ja! Förresten, det är bra att du nu säger det här var det för att jag böjde mig fram och log? Jag vill validera hans sårbara känslor, eftersom jag nu anar att den straffande sidan, eller skammen inte gillade, att jag slutade vara allvarlig det är verkligen bra att du säger det för att från min sida så finns det inget skämt i det här Jag är nu allvarlig i rösten och uttrycker mina ord med emfas S Nä men, det kom innan du log nu blundar han igen Jag tror att du tycker att äh vill du att jag skall säga, att jag tror att du tycker att jag är bra? Och för att jag är modig? 12

9 P Allt det där du sa! att du bl.a. tyckte det! och fast att du då inte riktigt vågade titta på mig Jag vill nu, att han skall titta mig i ögonen för att få en tydlig minnesbild av att ha varit nära i en betydelsefull relation, där han varit accepterad och omtyckt för den han är, med alla sina blandade känslor d.v.s. med hela sin sammantagna sårbarhet. Av erfarenhet har jag lärt, att ögonkontakt i kritiska känslomässiga situationer är mycket potent för att befästa nya intryck. S Han blundar Jag vågar inte, jag vill, men jag vågar inte! P vet du vad, vi gör så här jag kommer självklart inte att tvinga dig jag är uppmuntrande och försäkrande i rösten S Ja men jag kommer inte ihåg vad jag skulle säga Han låter nästan lite skamsen på rösten P Nä, okey! Men på ett ungefär? S Skall jag svara på dina frågor? Han fortsätter att blunda, men höjer rösten avsevärt Vill du att jag ska svara på dina frågor, om mig, när jag är ynklig? Han har en lätt nedvärderande ton i rösten. Det låter som att han börjat överkompensera igen och att Svens kritiska sida försöker locka in mig i en intellektuell dialog. P Mm ungefär Jag hakar inte på lockbetet från hans kritiska sida, utan låter honom förstå, att jag inte tycker att det finns något som skulle vara ynkligt i situationen, men att om han vill kalla det så, så okey för mig, men jag håller inte med Du har ju sagt nu till mig, att det som kändes svårt, var att titta upp på mig och säga det, att säga, vad jag tycker om dig och att du därefter sa, att du kände dig blyg osv. Vi tittar på varandra och nickar som en liten sammanfattning av vad som utspelat sig tidigare under samtalet. Jag tänker så här om du nu kunde känna så säg det då nu och titta på mig, pröva! Jag vet ju verkligen, att det är jättesvårt för dig, annars skulle du ju inte sitta och blunda, men du får nu en möjlighet att komma över den tröskeln också Jag vill pressa honom, även om jag vet, att det är på gränsen till vad han klarar av (empatisk konfrontation). Om han inte skulle klara av det, så finns ju en stor möjlighet att han känner sig misslyckad och värdelös. Jag vill inte heller att han nu skall känna sig styrd av mig, vilket han faktiskt trots allt ändå är. Som tydligt framgår, så är det nu en balansgång och därmed även ett avgörande ögonblick i hela processen. S Han sitter tyst en lång stund Jag får ta sats alltså! Han blundar, andas tungt, suckar och skakar lite långsamt på huvudet P Jag sitter nu framlutad Men Sven, det är ingenting du behöver göra Jag vill nu ge honom en verklig och pålitlig känsla av att det är helt okey att avbryta, jag talar med mycket mjuk och stödjande ton i rösten. S Men jag vill ju! Han blundar fortfarande, men låter nu på rösten som en liten och osäker pojke P Tänk dig att just nu kan du själv säga start och stopp Jag refererar nu till en samspelsövning, som vi gjorde under några sessioner tidigare, en Theraplay teknik som involverar fysisk beröring. Vi använde olika föremål, en fjäder, en spelkula, lite bomull, en pensel osv. och Sven fick sitta avslappnad och bara säga start och stopp, medan jag vidrörde honom på armarna med de olika föremålen och startade och slutade när han sa till. Syftet var bl.a. att han skulle få träna att själv få utöva kontroll i en nära relation, genom att få bestämma när han vill ha beröring och inte. Ett annat syfte var även att få honom att komma i bättre kontakt med sina känslor överhuvudtaget. I början var han skeptisk till övningen och tyckte att nu ska jag bli styrd igen, vilket självklart var inget han ville. Han tyckte för övrigt, att det verkade både fjantigt och flummigt. Efter att vi gjort övningen i femton minuter av en session, ville han att vi skulle fortsätta med övningen även i framtiden. Han tyckte om både att ha kontroll och bli berörd. (Det sista sagt lite skamset) S Jag behöver inte säga allt då? Han fortsätter att blunda, men låter nu lite gullig på rösten som om han stod inför en snäll förälder som inte plötsligt ska bli kritiserande. P Nä S han sitter nu tyst och andas djupt, flämtar, tar sig för bröstet det är så svårt det här nu har jag tänkt tjugo gånger hur det blir, när jag tittar upp och tittar på dig, och säger att jag tror, att jag är bra Han sitter tyst länge och flämtar och håller fortfarande handen över bröstet tar långa djupa andetag Vare det jag sa? Det är som om han vaknar till, det hörs i rösten, men fortsätter att blunda P Mm S han tar sats, öppnar ögonen, men utan att titta på mig, släpper ut luften, men blundar sedan igen, han suckar tungt, andas sedan länge med öppen mun, det går nästan en hel tyst minut, sedan viskar han knappt hörbart Jag kan inte göra det just nu Jag kan men Han suckar åter igen tungt, ögonen är slutna, han gnuggar dem, sätter sedan pekfingret och tummen över näsroten, sitter så länge och tyst, till slut hörs en lätt snörvling, och jag lägger en hand på hans knä och masserar det sakta. Han befinner sig nu djupt inne i sin pågående upplevelse. Hans schema håller febrilt på att förstå vad som håller på att ske, men kan inte känna igen sig. Sven är nu mycket försjunken i sina känslominnen. Jag masserar hans knä för att med beröring låta honom känna min närhet i rummet. S Alltså nu kommer det något annat inom mig också han blir tyst en stund, jag flyttar min hand eftersom jag är lite osäker på om han upplever beröringen obehaglig alltså det här som jag gör just nu och inte vågar liksom det är så sorgligt!.. han tittar upp på mig med sorgsna ögon det känns verkligen han blundar, tar ett djupt andetag och tar sig på nytt för bröstet att jag inte vågar säga Det känns verkligen så svårt och och det känns så äkta och att, Jag vågar vara äkta och sedan och det är ju alltså jag tycker om det att det är så han smackar till med läpparna samtidigt så kommer det någon sån här Han låter lite nedvärderande i rösten och han tittar därefter plötsligt upp och lyfter handen från bröstet Det kommer något, som säger att jag inte tror på det här ens!.. P Mm jag tittar på honom med en förstående blick S som säger att han skakar sakta på huvudet nä, jag vet inte! P jag böjer mig fram igen och tittar honom i ögonen och masserar honom igen på knäet, han tittar bort det är inget konstigt att du känner det så här Sven, du har ju ingen erfarenhet av att det har varit så S Nä P Det kan inte komma något annat 13

10 S Va? Han tittar på mig lite frågande P Du kan ju inte tro något annat S andas tungt, blundar igen och svarar instämmande Ja! P Den känslan som du har, den vill ju få fortsätta att finnas Jag återknyter nu till samtal under föregående sessioner, då vi talat om scheman och hur de krigar för sin överlevnad. Vi har pratat om att när de är aktiverade och ställs på sin spets så vet de inget annat svar än det tema som de bär på S Han sitter tyst länge och hummar, men fortsättar att blunda Men alltså det en som en våg över mig och säger att alltså, straffar mig och ifrågasätter ifrågasätter det jag gör här, precis här och nu han blir tyst en stund och tar ett djupt andetag P Vad säger den? Jag ser att det på nytt är den Straffande sidan som ger sig till känna, det är hans enda vuxna inre dialog som finns kopplat till detta defekt/skam schema än så länge. Jag fortsätter nu att mjukt och varligt massera honom på knäet. S han fortsätter att blunda Ja den säger att han tittar plötsligt upp på mig med en något uppgiven men konstaterande blick Att jag spelar!.. Tro liksom inte att nä jag vet inte det är svårt alltså, tro inte att det är någonting med Tro inte att du är nå alltså inte, Inte är nått utan han tystnar, suckar djupt och lägger hakan i handflatan när jag får tag i den här... Äkta, Äkta, Äkta liksom jag kallar det för det nu för det är ju verkligen, vad jag känner här inne Han dunkar handen lätt mot bröstet jag vågar helt enkelt inte titta upp och säga, att jag tror att du tycker om mig Han har således nu ändrat vad som tidigare sagts, till att vara att jag tycker om honom S Den delen av mig jag vet inte vad det är alltså jag får han håller handen igen hårt mot brösten jag blir trött nu, tror jag jag får inte ihop det liksom det är ju någonting som säger det här är ju för fan inte genuint han slår lite lätt menande mot bröstet, han fortsätter blunda och varken höjer eller ändrar tonläget. Det här är ju inte riktigt, Riktigt, det här är ju nått spel Du tror inte på mig eller Jag tror inte på Mig själv, ens att det är så här jag känner fast att det Är så här jag känner Han pustar och öppnar ögonen P Kan den sidan som säger det nu Sven som kommer in och säger att och ställer sig i vägen mellan Sven sitter hela tiden och hummar och nickar instämmande till varje stavelse jag yttrar mig och den där Äkta, Äkta, Äkta känslan Jag syftar förstås här på den Straffande sidan Kan vi sätta den åt sidan vi vet om, att den finns där Den! finns där den sidan S Som ifrågasätter? P Som ifrågasätter! Kan vi låta den sidan sätta sig här vid sidan om Jag gör med armen en gest mot en stol, som står bredvid honom Jag vill nu att vi skall externalisera den Straffande sidan, jag har även försökt att inte låta den sidan känna sig helt hotad, vilket skulle kunna leda till att den ville avbryta allting, och jag vill ju, att den skall vara framme, så jag får höra dess eventuella försvar, för att veta hur den tänker P Kan vi låta den sidan sitta här bredvid och bara iaktta, så kan vi kolla sedan vad den har att säga, vad den tyckte efteråt om vad din Äkta, Äkta, Äkta känsla fick göra den får vara med och titta, men den får sitta och vänta lite grann, är det okey? Sven sitter hela tiden med öppna ögon men tittar ned i knäet, han hummar och nickar fortsatt hela tiden då jag talar P Vi prövar, vi vet att Den är där den kritiska sidan! S ja! Den dömer och P Ja! Och den får sitta Där! Han tittar på mig, som när någon följer instruktioner, och jag pekar tydligt med hela armen mot stolen intill Och så får du nu säga det som din Äkta, Äkta, Äkta känsla känner och så får Den komma in sedan och säga vad den tycker S Han blundar och böjer huvudet nedåt och stammar lite kort Mm men men ja! Han sitter tyst en stund och tar några djupa andetag Nä, nu ska jag inte tänka så jäkla mycket mm samtidigt så måste jag ju vara i känslan det är ju det som är meningen eller hur för alltså det finns alltså det är en styrka i att jag kan säga det här Han öppnar ögonen och tittar på mig med en övertygande blick och säger sedan Jag tror verkligen att Du tycker om mig, och att du tycker att jag är modig! Därefter blundar han, hakan faller ner, han flämtar och det rinner tårar ur ögonen, han sitter länge tyst. Jag flyttar fram min stol, så att jag sitter alldeles intill honom, jag tittar honom i ögonen samtidigt som jag nu lägger en hand på hans axel, han tittar mig i ögonen P Ja, jag tycker verkligen det! Han blundar nu igen och kniper ihop ögonlocken hårt, och gråter P Är det okey att jag tar på dig? Jag har hela tiden fortsatt att stryka min hand över hans axel S Han gråter fortfarande, svarar med emfas Ja! P Får jag ge dig en kram? S Han blundar nu, nickar och svarar Ja! Jag böjer mig fram och vi kramas varmt och länge, han andas tungt i min famn, jag masserar honom mjukt över ryggen, han håller hårt, vi är tysta länge, han andas tungt och djupt, jag känner hur han tyst gråter över min axel P Jag tycker verkligen det du gjorde nu någonting jätte, jätte svårt! S Ja! Han trycker mig fortfarande hårt mot sin famn. P Hur känns det i kroppen nu? S Han andas fortfarande tungt, sakta så släpper vi varandra jag vet inte riktigt Han sjunker ihop och lutar sig fram mot mig, jag masserar honom på ryggen och talar varmt och mjukt till honom P Den är så stark den där sidan som ska komma och kritisera och ställa sig i vägen S Han ler mot mig och tittar mig i ögonen och säger Men nu är den i alla fall inte här ***************** 14