En observationsstudie av kommunikationen hos en pojke med autism vid introduktion av en pekdator

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi En observationsstudie av kommunikationen hos en pojke med autism vid introduktion av en pekdator Emma Jonsson Anna-Karin Nilsson Examensarbete i logopedi, 30 högskolepoäng Vårterminen 2013 Handledare Sara Lindhagen Per Östberg

2 En observationsstudie av kommunikationen hos ett barn med autism vid introduktion av en pekdator Emma Jonsson Anna-Karin Nilsson Sammanfattning. Talande, dynamiska kommunikationshjälpmedel efterfrågas alltmer, framförallt till personer med autism, som alternativ till Picture Exchange Communication System, PECS. Syftet med denna deduktiva, naturalistiska studie var att undersöka om en pekdator kan öka den kommunikativa effektiviteten för ett barn med autism. En pojke med autism deltog i studien. Pojken filmades både i skolan och i hemmet, vid två tillfällen med åtta veckors mellanrum. Situation sampling tillämpades och kommunikationen studerades och analyserades med conversation analysis, CA och tillämpad beteendeanalys, TBA, samt aspekter från Communication coding scheme, CCS. Även intervjuer med personal vid skolan samt föräldrarna genomfördes, med syftet att validera resultaten genom triangulering. Resultatet utav studien visade att pojken hade ökad kommunikativ effektivitet samt färre problemskapande beteenden vid uppföljning. Det blev tydligt att omgivningen använde pekdatorn som en gemensam kommunikativ resurs. An observational study of the communication of one child with autism in the introduction of a tablet computer Emma Jonsson Anna-Karin Nilsson Abstract. Speaking, dynamic tools are increasingly in demand, mainly for people with autism, as an alternative to Picture Exchange Communication System, PECS. The purpose of this deductive, naturalistic study was to investigate whether the usage of tablet computers could increase the effectiveness of communication of children with autism. One boy with autism participated in the study. The boy was filmed both at school and at home, at two times, eight weeks apart. Situation sampling was used and analyses included Conversation Analysis, CA, Applied Behavior Analysis, ABA and aspects from Communication Coding Scheme, CCS. Interviews with personnel at the school and the parents were conducted with the purpose to validate the results through triangulation. The results of this study made it clear that the boy had increased communicative effectiveness and decreased behavior problems after the introduction of a tablet computer. It was also evident that the boy s communication partners used the tablet computer as a common resource for communication. 2

3 Autismspektrumstörningar (ASD) är samlingsbegrepp för en viss typ av medfödda eller tidigt förvärvade funktionsnedsättningar (ICD-10). Det finns många olika uppskattningar gällande prevalensen autism. Epidemiologiska studier under 2000-talet har visat att prevalensen av autism i Europa och Nordamerika är ca 6-10 per 1000 barn. Prevalensen har ökat och det har i medier diskuterats huruvida det har funnits en autismepidemi. Det finns starkt stöd för att den ökade prevalensen beror på en ökad medvetenhet om autism, ändrade diagnoskriterier och även ändrade diagnostiska kategorier (Fernell & Gillberg, 2008). Enligt DSM-IV ska en försening alternativt en onormal funktion finnas inom åtminstone ett av de tre områdena; social interaktion, språk använt i social kommunikation och symbolisk eller imaginär lek, före 3 års ålder, för att en autismdiagnos ska sättas (DSM-IV-TR). Ett av kärnproblemen inom autismspektrumet är en kvalitativt nedsatt förmåga att kommunicera. De centrala kommunikationsproblemen vid autism har beskrivits i bl.a. DSM-IV och ICD-10 som en försenad utveckling eller avsaknad av, talat språk (DSM-IV-TR; ICD-10). Autism förekommer oftast tillsammans med andra diagnoser, till exempel utvecklingsstörning, men särskiljs även från utvecklingsstörning, eftersom autism förekommer vid alla IQnivåer och man alltså kan ha autism utan utvecklingsstörning. När en person känner glädje eller ilska är det ofta tydligt för omgivningen. Enligt metarepresentationsteorin är det däremot inte tydligt för omgivningen vad en person tänker, tror och känner till, då det inte syns tydligt på ytan, utan måste intuitivt förstås människor emellan. Detta är en förmåga som kallas Theory of Mind (ToM) (Gillberg, 1999). Typiskt utvecklade barn visar denna förmåga från 4 års ålder men troligtvis förekommer den mycket tidigare, möjligen redan omkring 1 års ålder (Gillberg, 1999). Enligt Frith (1994) finns en bristfällig ToM hos barn med autism, vilket medför svårigheter att förstå skillnaden mellan sitt eget och andra människors sätt att tänka, känna och handla, till följd av en nedsatt mentaliseringsförmåga eller empatisk förmåga (Frith & Happé, 1994). Detta betyder inte en avsaknad av empatisk förmåga föreligger utan endast att denna förmåga är nedsatt (Gillberg, 1999). Forskning kring ToM vid autism initierades 1985 av Baron-Cohen som visade att autistiska barn hade en märkbart nedsatt förmåga att klara en enkel uppgift som kräver ToM. Det mest intressanta som de visade var dock att andra, icke-autistiska barn, med jämförbara intelligensnedsättningar, klarade av uppgiften lika bra som normalutvecklade barn (Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985; Bishop, 1997). Det har sedan dess genomförts många studier på området och det är nu allmänt accepterat att svårigheter med ToM är ett av kärnproblemen vid autism (Baron-Cohen, 1993). Ofta finns därför svårigheter att bedöma vad som är korrekt beteende i sociala situationer samt svårigheter med social och emotionell ömsesidighet. Att visa spontan önskan om att dela glädje, intressen och aktiviteter med andra, kan vara mycket svårt för personer med autism. (Twachtman-Cullen, 2000). Barn med autism tar sällan initiativ till att leka med andra och har svårt att upprätthålla en lek. Att skapa nära vänskap kan ofta vara svårt till följd av den nedsatta förmågan att förstå andras känslor samt att visa sina egna på ett korrekt sätt ur ett socialt perspektiv (DSM-IV-TR). I kombination med nedsatta exekutiva funktioner skapar detta många problem. Det kan visa sig som svårigheter att upprätthålla uppmärksamhet på samma händelse, att man lätt blir störd av andra intryck och är rigid i sitt sätt att tänka och handla (Twachtman-Cullen, 2000). Många av de specifika kommunikativa svårigheterna som förekommer hos personer med autism är därför relaterade till pragmatik, användningen av språket (Baron-Cohen, 1988). Om tal finns kan det vara stereotypt, med ekolali och verbal tvångsmässighet. 3

4 Talet karakteriseras ofta av svårigheter att inleda och/eller upprätthålla samtal med andra till följd av svårigheter att anpassa sig efter samtalspartnern, samt att förstå och tolka det som sägs. Personer med autism efterfrågar sällan information och motivationen och intresset för samtalsämnet kan vara lågt. Detta resulterar i grundläggande svårigheter att initiera och vidmakthålla ömsesidighet i kommunikation (Tager-Flusberg, Paul, & Lord, 2005). Talutvecklingen är ofta försenad hos barn med autism och ibland utvecklas inget talat språk, barnet sägs då vara icke-verbalt. Termerna verbalt respektive icke-verbalt beteende används ofta för att skilja mellan sådant som man uttrycker i ord, med ljud eller på annat sätt producerar verbalt, närmare bestämt med munnen och rösten, och sådant som man uttrycker med exempelvis kroppsspråk och ansiktsuttryck, det vill säga sådant som inte uttrycks verbalt. När man definierar termerna på detta sätt utgår man således från formen snarare än funktionen. Verbalt beteende är ofta det som gruppen/samhället använder för att kommunicera i kombination med icke-verbala beteenden. Följaktligen läggs stor vikt vid verbala beteenden. Fungerande strategier för att kompensera för brister i det verbala, med ickeverbala kommunikativa beteenden, såsom gester, pekningar, ansiktsuttryck och ögonkontakt, saknas ofta hos personer med autism. Istället utvecklas andra kompensatoriska beteenden som beskrivs av omgivningen som problemskapande eftersom de inte är kommunikativa och adaptiva. Dessa beteenden är överskottsbeteenden, de förekommer för mycket och det är då önskvärt att ersätta dem med kommunikativa, mer adaptiva beteenden. Personen med autism kan därför behöva guidning för att lära sig att använda kommunikativa beteenden på ett adaptivt sätt som är förståeligt för omgivningen (Eikeseth, Svartdal, & Torhell, 2007; Lovaas, 1987). Skinner definierade verbal behavior utifrån vilken funktion beteenden har, snarare än dess form. Enligt Skinner kan följaktligen även beteenden som att gestikulera eller grimasera anses vara verbala beteenden om de i situationen fyller funktionen att förmedla något. Med detta synsätt blir de traditionellt icke-verbala beteendena jämställda med verbala beteenden och således lika viktiga för kommunikationen. Noterbart är att Skinner definierade verbal behavior som ett beteende som förstärks av en annan persons beteende genom social interaktion (Skinner, 1957). Han delade bland annat in beteendena i: mand, tact, echoic och intraverbal. Mand innebär att man frågar efter de förstärkare som man vill ha. Man säger exempelvis glass, eller pekar på en glass, för att man vill ha en glass (Cooper, Heron, & Heward, 2007). Manding är viktigt för den tidiga språkutvecklingen och för den dagliga verbala interaktionen (Bijou & Baer, 1965; Novak, 1996). Tact innebär att man identifierar objekt, handlingar, händelser etcetera. Man säger exempelvis glass för att man ser en glass. Echoic innebär att man repeterar det man har hört. Man säger exempelvis glass efter att någon har sagt glass. Intraverbal innebär att man svarar på frågor eller konverserar, där orden bestäms av föregående bidrag till konversationen. Exempelvis säger man glass för att någon frågar vad man åt till mellanmål. Alla beteenden som fyller funktionen att begära något kan sägas vara manding och alla beteenden som fyller funktionen att kommentera något kan sägas vara tacting osv (Cooper et al., 2007). Även Kraat anser att kommunikativa handlingar kan vara allt vi gör som skapar betydelse och kan uttryckas med tal, blick, pekningar och kroppsspråk (Kraat, 1985). Enligt ett traditionellt lingvistiskt synsätt, den så kallade telementationsmyten (som beskrevs av lingvisten Roy Harris 1981), krävs det att alla deltagare i kommunikationen delar kunskap om hur olika former av kommunikativa beteenden korresponderar med en viss innebörd utifrån gruppens/samhällets gemensamma språkliga koder. Personer är 4

5 kapabla att skicka iväg och/eller tolka meddelanden först när de har förstått överföringsproceduren och när de delar kunskap om de koder som används för att överföra meddelandena (Harris, 2002; Love, 2004). Harris motsätter sig denna modell och skriver istället om hur kommunikation byggs upp genom att handlingar integreras genom det han kallar för integration, han menar att kommunikation inte kan separeras från den kontext den tar plats i. Harris motsätter sig idén att det krävs förutbestämda koder och tecken med en viss innebörd och ser det istället som att koder och tecken får sin innebörd genom att de integreras med aktiviteter i en viss kontext, kommunikation är därigenom en mycket kreativ process som inte är beroende av språkliga koder (Harris & Wolf, 1998). Ända sedan Aristoteles tid har dock kommunikation beskrivits som en process involverande en aktiv kodare som packar sina tankar i lämpliga ord och skickar över dessa till en passiv avkodare som packar upp orden samt de tankar som är kodade i dem (Fox, 1987). Kommunikation har således beskrivits som en individcentrerad process där ett budskap överförs från en individ till en annan, vilket kallas för ett monologiskt synsätt. En monologisk modell är överföringsmodellen, som innebär att betydelse skapas genom enskilda handlingar utförda av enskilda deltagare (Linell, 2009). I denna modell är det viktigt med individuell kompetens för att tillskriva yttranden språklig och pragmatisk mening och en stor del av ansvaret för produktionsproblem läggs på talaren. Lyssnaren tar emot meddelandet och tolkar det genom sin kunskap om språkets konventioner och förståelsen av meddelandet är därigenom beroende av lyssnarens individuella kompetens (Linell, 1991). Kraat (1985) har lyft fram vikten av att istället använda ett dialogiskt perspektiv, i forskning kring kommunikationshjälpmedel. Ur ett dialogiskt synsätt ser man kommunikation som en dynamisk process, där minst två personers handlingar ständigt påverkar varandra. Ansvaret är då delat mellan kommunikationsparterna (Kraat, 1985). Även genom Harris integrationism beskrivs kommunikation som en dynamisk process där det inte är fråga om automatisk överföring av budskap utan snarare om att kreativt skapa förutsättningar för fria tolkningar utifrån den kontext som kommunikationen har (Harris & Wolf, 1998). De kommunikativa svårigheter som förekommer vid autism skulle med det dialogiska synsättet samt med Harris integrationism, kunna kompenseras för med hjälp av kreativitet och att omgivningen kring personen med autism tar sitt delade ansvar för att skapa goda förutsättningar för kommunikation (Harris & Wolf, 1998; Kraat, 1985). Enligt The International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF, bör inskränkningar gällande funktion, aktivitet och delaktighet kompenseras för med lämpliga åtgärder (ICF, 2008). Delaktighet är nära kopplat till möjligheten att uttrycka grundläggande behov och önskemål, att få och ge information, att kunna göra val i vardagen och att kunna påverka sin situation (Bannerman, Sheldon, Sherman, & Harchik, 1990). Barn med autism som har kommunikationssvårigheter behöver få hjälp att kommunicera, men även personerna i barnets omgivning behöver ta ansvar för att på ett kreativt sätt skapa förutsättningar för kommunikation. Andra system kan behövas i barnets liv för att möjliggöra överföring av budskap mellan barnet och omgivningen, för att möjliggöra kommunikation. Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK), innebär att man kompletterar eller ersätter ett bristfälligt tal eller språk. The American Speech Hearing Association (ASHA), definierar AKK som ett område med forskning, klinisk praktik och utbildning, och syftar till att kompensera för tillfälliga och permanenta nedsättningar, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkning hos personer med allvarliga 5

6 störningar av språk och talproduktion och/eller förståelsen, inkluderat talat och skrivet kommunikationssätt (Beukelman & Mirenda, 2005). Naturliga AKK-former eller allmän AKK är exempelvis kroppshållning, blickar, gester och pekningar (Beukelman & Mirenda, 2005). Men eftersom personer med autism ofta har både svårt att förstå och att använda sådan kommunikation så har de ofta mer hjälp av specifika AKK som används för att kunna förstå eller uttrycka något specifikt (DSM-IV-TR). Det kan vara grafiska, hjälpmedelsberoende system eller manuella hjälpmedelsoberoende system (Heister Trygg, 2005). Omgivningen har en viktig roll vid introduktion av AKK, bland annat vad gäller att vägleda rätt handhavande av hjälpmedel samt att skapa situationer som uppmanar till kommunikation. Särskilt gäller detta för personer med autism som har omfattande svårigheter att initiera och rikta sin kommunikation till andra. Den så kallade BRO-modellen innefattar Brukaren personen med kommunikationssvårigheter, Redskapen kommunikationssätt och hjälpmedel, samt Omgivningen människor och miljö (Heister Trygg, 1998). Enligt Clarke och Wilkinson (2007) bör ansvaret vara delat mellan AKK-användaren och den talande samtalspartnern för integrering av alternativa eller kompletterande kommunikationssystem i samtalet. Omgivningens roll är således mycket viktig (Clarke & Wilkinson, 2007). Kraat (1985) menar att personer med funktionsnedsättningar alltid är beroende av sin omgivning. Kommunikationssvårigheter är individuella parametrar, men effekten påverkas av interaktionen, där både AKK-användaren och den talande samtalspartnern ingår (Kraat, 1985). Hur väl en AKK-intervention lyckas är beroende av hur delaktig omgivningen och framför allt familjen är. Det valda AKK-redskapet måste också lätt kunna fungera i familjens vardagsliv (Angelo, 1997). I ett livsperspektiv behöver AKK kunna fungera och skapa möjligheter till ökad delaktighet genom att hela tiden anpassas till personens förändrade förutsättningar (Granlund, Björck-Åkesson, Wilder, & Ylvén, 2008). Vad gäller prognos för framgångsrik inlärning av ett nytt AKK-system, närmare bestämt en pekdator, lade Morell i sin projektrapport (2005) fram hypotesen att omgivningens agerande som förebilder tycks spela en större roll än det enskilda barnets inneboende förutsättningar. Hypotesen grundades i en kategorisering gällande grad av spontant användande av pekdatorn (Morell, 2005). I en senare rapport av Morell poängteras vikten av att omgivningen har med sig och tillgängliggör pekdatorn under en stor del av dygnet samt kontinuerligt utvecklar ordförrådet i densamma (Morell, 2006). Ett specifikt, grafiskt AKK är The Picture Exchange Communication System, PECS (Frost & Bondy, 1996). Detta system är uppbyggt på så vis att man väljer ut bilder som symboliserar exempelvis föremål, platser och personer. Dessa bilder finns på kort och samlas i en pärm, PECS-pärmen, som alltid ska finnas tillgänglig för barnet. På detta sätt får brukaren ett grafiskt ordförråd. Kommunikationen byggs upp genom överlämning av bilder till en kommunikationspartner. PECS introducerades i Sverige i början av 90-talet av logoped Ulrika Aspeflo och har sedan dess introducerats till många barn med autism som inte har ett fungerande tal (Thunberg, 2011). Vid PECS-inlärning används förstärkningsstrategier som baseras på inlärningsteorin och syftar till utveckling av självständig kommunikation. De strategier som används bygger på tillämpad beteendeanalys, TBA (applied behavior analysis, ABA) som bygger på Skinners Verbal behavior (Bondy & Frost, 2011; Skinner, 1957). Inlärningsteorin är nära kopplad till det som brukar kallas behaviorism. Denna gren av psykologin är förknippad med John B. Watson som ansåg att miljön var den enda faktorn som bestämde beteenden. Operant inlärning är ett begrepp som infördes av Skinner och det 6

7 innebär inlärning av beteenden genom konsekvenserna av beteendet. Vid inlärning är därför begreppen förstärkare och försvagare viktiga (Skinner, 1938). En förstärkare är någon typ av stimuli eller konsekvens som ökar förekomsten av ett beteende medan en försvagare minskar förekomsten av ett beteende. Även prompt används, vilket innebär att man vägleder till ett önskat målbeteende. Allteftersom individen blir bättre på att utföra beteendet fasas prompten ut. När man på det här sättet gradvis förstärker beteenden till ett önskat målbeteende, kallas det formning eller shaping. När ett målbeteende väl har etablerats, arbetar man också med strategier för generalisering och vidmakthållande av beteendet (Karlsson, 2010). Det beteendeanalytiska synsättet tillämpas vid PECS-inlärning, det vill säga att ett stimulus/en situation föregår en respons som sedan får en konsekvens, vilket förkortas S-R-K. PECS-träning sker i sex faser. Under inlärning behöver man vara två personer, en samtalspartner, som barnet ska ge bilden till och få det begärda av, och ett så kallat hjälpjag, vars uppgift är att utan att säga något, prompta barnet till att överlämna bilden. Det ska dock alltid ske på barnets egna initiativ, vilket är en viktig del av metoden. De första faserna handlar om hur man kommunicerar och att lära barnet att initiera kommunikation med en kommunikationspartner. Barnet lär sig att lämna över en bild för att få något det vill ha. Detta beteende förstärks naturligt då barnet får det begärda. Fokus ligger på att den kommunikativa handlingen ska fylla funktionen att spontant begära och rikta sig till någon. Man börjar med att lära barnet att begära saker eller handlingar som är motiverande för barnet. Avståndet till bilden och kommunikationspartnern ökas successivt och man lär barnet att begära från olika kommunikationspartners och i olika miljöer. Sedan lär man barnet att göra val, till en början genom att diskriminera mellan omotiverande och motiverande bilder. Därefter börjar man med meningsbyggnad genom att införa orden jag vill ha på en remsa, att kombinera med det ord/den bild som barnet vill ha. Ytterligare kommunikativa funktioner introduceras i de senare faserna, först att besvara frågan vad vill du ha?, därefter att besvara frågor som vad ser du? och andra liknande frågor, för att dela upplevelser. Man lär även barnet ordet "nej", "vänta" och att be om hjälp. Alla barn kommer inte igenom alla faserna och alla lär sig olika fort, men syftet är att förbättra funktionell kommunikation (Bondy & Frost, 2011). Det finns vissa nackdelar med PECS-pärmar. Med tiden ökar antalet bilder vilket leder till att pärmen blir svårhanterlig. Det händer även att viktiga bilder försvinner, och man behöver ha reservbilder till hands. På så sätt kan det uppstå många praktiska svårigheter med systemet. Ett alternativ till PECS kan vara att förskriva "pekdatorer" till barn med autism. Där kan bilder läggas in och den kan sedan användas som PECS. En pekdator är ett talande, dynamiskt kommunikationshjälpmedel som är utformat som en smartphone med talsyntes. Via ett datorprogram kan man lagra bilder i pekdatorn och dessa kan ordnas på olika sätt i ett menysystem. Med datorprogrammet kan man välja vad som ska läsas upp av talsyntesen då man trycker på de olika bilderna. Förskrivning av pekdatorer har blivit alltmer vanligt och efterfrågas alltmer. Det finns olika varianter t.ex. Tellus Smart eller Micro RollTalk. Många olika kommunikativa funktioner kan inkluderas, man kan vid användning av pekdatorn konstruera meningar som läses upp av talsyntesen, exempelvis med jag vill ha. Fördelar med pekdatorer jämfört med PECS-pärmar kan vara att talsyntesen ger auditiv feedback samt att de kan vara smidigare att ha med sig och att inga lösa bilder kan tappas bort. Det har tidigare noterats att barn imiterar sitt samtalshjälpmedel och/eller utvecklar sitt talade språk, samt att ljudet verkar ha en motiverande effekt vad gäller att använda och utforska 7

8 bilderna i pekdatorn, även om det talade språket inte nödvändigtvis utökas (Morell, 2005). Romski och Sevcik (1996) anser att konsekvent användning av talstöd i kommunikation även kan stärka barnets språkförståelse (Romski & Sevcik, 1996). En nackdel med pekdatorer kan vara problem relaterade till tekniken såsom att batteriet kan ta slut eller att den kan gå sönder om man tappar den. PECS överlag kan dock vara svårt för personer med autism som generellt har svårt att rikta sig med sin kommunikation, detta är något som man ofta behöver träna mycket på. Då PECS används i en pekdator kan man vid inlärning utgå ifrån samma inlärningsstrategier med skillnaden att man lär barnet att trycka på en bild och överlämna hela pekdatorn istället för att ta en bild ur PECS-pärmen. Det är viktigt att inom habiliteringsverksamheten ta reda på om de logopediska insatserna kring AKK bidrar till ett fungerande vardagsliv och skapar möjligheter till delaktighet för personer med funktionsnedsättningar. Mer forskning behövs för att ta reda på om AKK kan vara effektivt för att öka aktivitet, delaktighet och funktion i vardagssituationer. Evidensbaserad praktik är en process där kliniskt verksamma integrerar forskning med AKK-användarens och omgivningens aspekter, samt integrerar sin kliniska erfarenhet i beslutsprocessen (Schlosser & Raghavendra, 2004). Green och Glasgow (2006) menar att Om vi vill ha mer evidensbaserad praktik behöver vi mer praktikbaserad evidens. Vill vi veta hur dessa barns deltagande ser ut i vardagliga kommunikativa aktiviteter i hemmet, behöver således fler studier göras i hemmiljö med föräldrar som kommunikationspartner (Green & Glasgow, 2006). Förskrivning av hjälpmedel bör bygga på evidensbaserad kunskap i teori och praktik, varför det är viktigt att utvärdera förskrivning och användning av olika hjälpmedel. Forskning med syfte att undersöka kommunikation med AKK-hjälpmedel, kan utföras med olika analysverktyg. Bildbaserad AKK vid autism har tidigare studerats genom filmning i hemmet samt analyserats med Conversation Analysis (CA). Tellner & Svensson (2009) har i sitt arbete Interaktion genom bildbaserad interaktion vid autism, studerat hur sociala handlingar byggdes upp i AKK-interaktion mellan en ung man med autism och hans samtalspartners, ur ett dialogiskt perspektiv. Studien visade att deltagarna byggde upp sin kommunikation genom ömsesidiga handlingar (Tellner & Svensson, 2009). Nilsson har i sitt arbete PECS som samtalsstöd vid autism, visat att en pratkarta var en viktig gemensam resurs för en 11-årig icke-talande pojke med autism samt utvecklingsstörning och hans mamma, när de samtalade om en händelse som inte ägde rum i stunden (Nilsson, 2010). Frankel (1982) använde CA vid analys av verbal interaktion mellan en 16-årig pojke med autismspektrumstörning och hans mamma, och visade att pojken besatt viktig kommunikativ kompetens, då hans responser kunde identifieras som verkliga svar och var vältajmade i förhållande till hans mammas frågor (Frankel, 1982). Thunberg m.fl. har använt ett annat analysverktyg, Communication Coding Scheme (CCS), i en studie av barn med autism, med syftet att undersöka hur kommunikationen eventuellt påverkades då barnen fick tillgång till samtalshjälpmedel i hemmet, genom filmning. Studiens resultat indikerade att samtalshjälpmedel kan öka kommunikationen mellan barn med autism och deras föräldrar. Resultaten visade också att det hade en positiv inverkan på interaktionen när föräldrarna själva använde hjälpmedlet i sin kommunikation med barnet. Thunberg poängterar vikten av att ge föräldrar mer kunskap om interaktion och kommunikationsstrategier (Thunberg, Ahlsén, & Dahlgren Sandberg, 2007). Detta tas även upp av Von Tetzchner och Martinsen (1996) vilka skriver att samtal mellan barn som använder AKK och talande 8

9 föräldrar respektive mellan typiskt utvecklade barn och deras föräldrar skiljer sig markant (Tetzchner & Jensen, 1996). CA är en vedertagen analysmetod inom forskning kring kommunikation (Ten Have, 2007) som, genom att utgå från avgränsade delar av specifika kommunikativa situationer, används för att utvidga förståelsen för social kommunikation. Genom CA transkriberas hela sekvenser av kommunikation med avseende på ett flertal aspekter, såsom överlappande eller samtidiga yttranden, pauser, samt andra beteenden som samtalsparterna uppvisar i anslutning till yttrandena. Dessa aspekter transkriberas utifrån transkriptionsnycklar, där symboler finns angivna för de olika aspekterna. Det finns en mängd olika transkriptionsnycklar med olika detaljnivå, exempelvis kan symboler för emfas, inandning samt paralingvistiska drag såsom ansiktsuttryck vara inkluderade (Hutchby & Wooffitt, 2008; Ten Have, 2007). ftersom utgår ifrån den sekventiella relationen mellan deltagarnas handlingar, så passar det bra att använda i samtal med AKK (Clarke & Wilkinson, 2007), där meningsskapandet i hög grad utgör en dialogisk process mellan deltagarna. tiegler menar att kan användas av logopeder för att identifiera kommunikativa färdigheter hos icke-talande barn med autism, vilket kan användas i handledning till nätverket runt barnet med kommunikationssvårigheter. Han har använt sig av Adapted Conversation Analysis, vilket är en anpassning av CA som lämpar sig väl för studier av interaktion där åtminstone en samtalspartner producerar lite eller inget tal (Stiegler, 2007). Damico och Nelson (2005) använde samma form av CA med syftet att undersöka kommunikativ kompetens hos en icke-talande 13-årig pojke med autism. De fann kompensatoriska beteenden som beskrevs vara problemskapande beteenden, vilka pojken använde för att uttrycka sina mest grundläggande kommunikativa behov. Ett av dessa beteenden kallades av författarna för vocal creak vilket beskrevs som en genomträngande, högfrekvent vokalisation. I de allra flesta fallen reflekterade detta beteende en önskan hos pojken om att avsluta pågående aktivitet och oftast dämpades beteendet endast när logopeden ändrade sitt tillvägagångssätt (Damico & Nelson, 2005). Om pojken hade kunnat kommunicera dessa behov på ett för ändamålet funktionellt sätt så hade kanske inte dessa problemskapande beteenden behövt uppstå. Man kan förmoda att pojken i sådant fall hade fått sina behov tillgodosedda i större utsträckning eftersom han då hade varit mer förståelig för omgivningen. Communication coding scheme (CCS) används för att studera parametrarna; vilken roll man har i turtagning (initiativtagande/svarande), grad av engagemang, vilket medel man använder för att kommunicera (mode) samt vilken kommunikativ funktion ens bidrag till kommunikationen fyller. Man graderar även den kommunikativa effektiviteten. Begreppet kommunikativ effektivitet inbegriper både barnets och omgivningens förmåga att kommunicera samt hur framgångsrik användningen av barnets kommunikationshjälpmedel är (Romski & Sevcik, 1996). Vid analys av kommunikation, kan man även utgå ifrån Tillämpad Beteendeanalys (TBA). Man registrerar då allt som kommunikationspartnerna gör som uppfattas som kommunikativt. TBA lämpar sig väl för kommunikation som bygger mycket på andra kommunikativa beteenden än tal och är alltså en god metod vid forskning kring AKK. Genom att använda denna analysmetod blir det tydligt varför vissa beteenden vidmakthålls och varför andra släcks ut. Det blir också tydligt i vilka situationer ett visst beteende uppstår och vad beteendet kan fylla för kommunikativ funktion i situationen samt om det gör det på ett effektivt eller ett problematiskt sätt (Cooper et al., 2007). 9

10 Genom att göra beteendeanalys kan man även tydligt se problembeteendena samt vilka mer adaptiva beteenden som de kan ersättas med (Eikeseth et al., 2007; Lovaas, 1987). Ett övergripande syfte med denna studie var att bidra till att skapa en säkrare grund för att introducera och utveckla sådana hjälpmedel, för kliniskt verksamma inom habiliteringsverksamheter. Detta examensarbete har genomförts som en naturalistisk, deduktiv observationsstudie av en pojke med autism och utvecklingsstörning, vid hans introduktion av pekdator, genom att samla in och analysera videofilmat material av hur hans kommunikation fungerar i vardagen. Observationer gjordes vid två tillfällen såväl hemma som i skolan, ett första observationstillfälle och en uppföljning 8 veckor senare. Analys av data som har samlats in för detta examensarbete gjordes med TBA och CA. Aspekter från CCS har även valts ut och använts. Detta eftersom de olika analysförfarandena på olika sätt kompletterar varandra för att ge en större förståelse och bild av kommunikationen hos deltagaren i studien. För att genom triangulering validera de resultat som framkom vid analyserna av observationerna, genomfördes även intervjuer med assistenter och lärare vid alla observationstillfällen och spelades in. Syftet var att undersöka Ms kommunikation utifrån följande frågeställningar: Ökar den kommunikativa effektiviteten och/eller antalet spontana kommunikativa initiativ vid jämförelse mellan första observationstillfället och uppföljningen? Påverkas förekomsten av problemskapande beteenden under perioden mellan första observationstillfället och uppföljningen? Används pekdatorn som en kommunikativ resurs i kommunikationen mellan M och hans omgivning? Hur används den vid första observationstillfället jämfört med uppföljningen? Ökar Ms aktiva ordförråd mellan första observationstillfället och uppföljningen? Stämmer omgivningens intryck av hur pekdatorn används och av kommunikationen med pekdatorn överens med observationsresultaten? Metod Deltagare En pojke, M, deltog i studien. Deltagaren rekryterades via Autismcenter för barn och ungdom, där han var inskriven, genom att föräldrarna tillfrågades av behandlande logoped. M var 7:8 år vid studiens början. Han hade börjat i skolan under höstterminen I Ms hem talas två språk, svenska och engelska. Han utvecklades normalt till ca 1,5 års ålder, då han ej längre producerade de ord som han tidigare hade kunnat. Vid 2 års ålder fick M en autismdiagnos. Senare utreddes M igen, och fick då även diagnosen måttlig utvecklingsstörning. Han började med PECS när han var ca 3-4 år och lärde sig att begära, främst ätbara saker och har haft insatser i form av intensivträning utifrån TBA. Familjen började fundera på en pekdator när M var ca 5 år, då de tänkte att det skulle vara lättare att ha med sig pekdatorn än PECS-pärmen. De ville också pröva något nytt eftersom det hade varit problematiskt med PECS-bilderna, då de hade försvunnit och M hade bitit på dem. M fick sin pekdator Tellus Smart i oktober 2012, då han var 7år. M hade vid förstaobservation använt sin pekdator i fyra veckor. 10

11 Material M hade tillgång till sin pekdator samt PECS-pärm vid samtliga observationstillfällen. Videofilmning genomfördes med en systemkamera (Canon EOS 550D) och ljudinspelning av intervjuer med en Tascam DR-07MK11. Vid intervjuerna användes en blankett för kommunikationsbedömning från Autismcentrum Teaching Spontaneous Communication to Autistic and Developmentally Handicapped Children (Watson, Lord, Schaffer, & Schopler, 1989), med frågor kring innehåll i kommunikation, vem man kommunicerar med, i vilka situationer man kommunicerar samt hur man kommunicerar. Samma frågor ställdes vid samtliga intervjutillfällen. Transkriptioner med CA gjordes utifrån transkriptionsnycklar från Ten Have (2007), som författarna syntetiserade till en egen transkriptionsnyckel. Registrering av pekdatoranvändningen gjordes i tabeller som författarna skapade för denna studie och beteendeanalys gjordes i kodningsscheman som författarna skapade utifrån begrepp från TBA. Tillvägagångssätt Vardagssituationer videofilmades, hemma samt i skolan, vid första observationstillfället och uppföljning, med 8 veckors mellanrum. Studien utformades som en naturalistisk, deduktiv studie där vardagssituationer observerades, utan att författarna påverkade situationerna. För att säkerställa en stor mångfald av resultat från naturligt förekommande situationer gjordes en situation sampling av olika platser, tider och situationer, vilket även syftade till att öka den ekologiska validiteten. Observationerna vid första observationstillfället i skolan, gjordes under 2 halvdagar, en eftermiddag kl ena dagen och en förmiddag kl andra dagen. Filmning kunde därför göras i flera naturliga vardagssituationer i skolan, såsom arbetspass, lunch, mellanmål och gemensam aktivitet i grupp (musikstund). Två assistenter, A1 och A2, närvarade vid första observationstillfället. Vid uppföljningen observerades M en hel dag i skolan kl Då närvarade endast A2 och vissa delar av dagen en tredje assistent, A3. Vid uppföljningstillfället i skolan var det påsklov vilket gjorde att dagsupplägget såg delvis annorlunda ut. Detta tillfälle valdes eftersom det då hade gått 8 veckor sedan första observationstillfället och eftersom författarna inte hade möjlighet att vänta ännu en vecka med uppföljande observation. Observationer gjordes i hemmet vid förstaobservation samt uppföljning under 2 timmar, kvällstid. Det blev totalt 152 filmsekvenser, varav 32 var filmade i hemmet (16 vid första observationstillfället respektive uppföljningen) och 120 var filmade i skolan (60 vid första observationstillfället respektive uppföljningen). Från det totala filmade materialet valdes alla sekvenser där kommunikation förekom, för vidare analys. Sekvenser där det endast var fråga om förflyttning utan interaktion valdes bort. De utvalda filmsekvenserna transkriberades sedan utifrån CA och analyserades utifrån TBA. Analyserna från första observationstillfället jämfördes med analyserna från uppföljningen. Utifrån CA transkriberades utvalda sekvenser från det filmade materialet med avseende på samtidiga/överlappande yttranden både med tal och pekdator samt övriga beteenden. Likaså gjordes analyser utifrån TBA av de utvalda filmsekvenserna med avseende på alla beteenden som skulle kunna vara kommunikativa. Analyserna sammanställdes i kodningsscheman som författarna 11

12 skapade utifrån begrepp från TBA, där specifika situationer beskrevs som föregick en viss respons hos M och som gav en viss konsekvens. Även beteendet att använda pekdatorn har noterats i dessa kodningsscheman, i förhållande till föregående situationer samt efterföljande konsekvenser. I de situationer där så var möjligt angavs vad som var förstärkande/försvagande för en viss respons. Utifrån CCS hämtades några parametrar som undersöktes vid TBA och CA. Hur ofta kommunikationen var i form av Initiativ/respons var en av dessa. En annan parameter från CCS som undersöktes var huruvida beteendet var kommunikativt effektivt/ inte effektivt eller problematiskt. Ett beteende kodades som kommunikativt effektivt om det var klart för omgivningen vad M ville förmedla och om det var riktat, som icke effektivt om det rådde oklarhet kring vad M ville uttrycka och om det var oriktat. Beteenden kodades som problemskapande beteenden om de var överskottsbeteenden. Kommunikativ funktion var en annan parameter från CCS som undersöktes, men författarna valde att använda begreppet efter fråga istället för svar (som det kallas i CCS) och efter påstående istället för kommentar (som det kallas i CCS), med syftet att undvika antaganden gällande dessa parametrar eftersom personer med autism ofta inte använder dessa kommunikativa funktioner. Författarna undersökte även huruvida M delade uppmärksamhet, men med syfte att undvika antaganden även gällande denna parameter, valdes termen samtidig uppmärksamhet istället för delad uppmärksamhet. På så vis noterades situationer då samtidig uppmärksamhet förekom, vilket även skulle kunna vara delad uppmärksamhet. Beteendena kodades senare utifrån deras möjliga funktion i Skinners termer (mand/tact/intraverbal/echoic). Ytterligare en parameter från CCS som undersöktes var vilket kommunikationssätt som användes, det vill säga om kommunikationen skedde fysiskt, med tal eller med pekdatorn. Utöver detta skapade författarna en frekvenstabell gällande användandet av pekdatorn, där det totala antalet pekdatoryttranden beräknades vid de olika observationstillfällena. Alla pekdatoryttranden kodades utifrån om de var spontana (att M tog pekdatorn spontant utan att först ha försökt kommunicera på annat sätt) eller om de följde efter prompting från omgivningen, eller efter att M först hade försökt kommunicera på annat sätt. För varje pekdatoryttrande noterades även om överlämning skedde med/utan hjälp, om jag vill ha eller jag vill ha hjälp användes med/utan hjälp, samt om ögonkontakt/riktning fanns eller om riktning inte fanns. Sedan räknades frekvensen av yttranden som innehöll dessa parametrar i procent av det totala antalet yttranden. Det noterades även hur ofta yttranden med pekdatorn föregicks av att M försökte kommunicera på annat sätt. Interbedömmarreliabilitet Det filmade materialet analyserades enskilt av författarna. Interbedömmarreliabiliteten beräknades för registrering av pekdatoryttranden genom att dela antalet beräkningar som mellan författarna uppnådde samstämmighet med det totala antalet beräkningar. Samstämmighet mellan författarna uppnåddes för 72% av alla registreringar. I de fall då författarnas bedömningar skiljde sig åt så kunde detta härledas till delvis olika sätt att räkna exempelvis antalet pekdatoryttranden. Den ena författaren hade beräknat alla tryckningar som gjordes medan den andra författaren hade räknat alla tillfällen då pekdatorn användes och alltså räknat flera tryckningar i en följd till ett yttrande. Filmerna analyserades sedan ytterligare en gång enskilt och då använde båda författarna samma analysförfarande, varefter andelen samstämmiga beräkningar uppgick till 86%. I 12

13 de beräkningar då samstämmigheten ej uppnåddes, gjordes sedan en gemensam konsensusbedömning. Resultaten vid analyser utifrån TBA och CA var av mer kvalitativ art och författarna gick gemensamt igenom sina separata tabeller och jämförde dem. I 89 % av fallen hade författarna analyserat filmerna på samma sätt, i de fall då skillnader förelåg tittade författarna gemensamt på filmerna igen och gjorde en konsensusbedömning. För att genom triangulering validera de resultat som framkommit vid analyserna av observationerna genomfördes intervjuer vid alla observationstillfällen och spelades in. Samtliga intervjusvar sammanställdes och svaren från första observationstillfället samt uppföljningen jämfördes, både med varandra samt med resultaten från observationerna. Forskningsetiska överväganden Projektet godkändes av Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm (dnr 2012/ /1). Information kring studiens upplägg och syfte, samt rätten att avbryta sin medverkan, delgavs såväl till föräldrar som till lärare och rektor via informationsbrev, i vilka det bifogades svarsblanketter gällande samtycke för deltagande i studien, till föräldrar, lärare, rektor samt föräldrar vars barn kunde beröras av studien. En eventuell risk som deltagandet kunde medföra för barnet var att filmningen eventuellt kunde upplevas som ett intrång i vardagen. Med detta i åtanke utfördes filmningen med respekt för barnets behov, för att minimera risken för obehag. För det deltagande barnet kunde nyttan av studien bli att man genom den individbaserade observationen samt analysen fick en bild av hur hjälpmedlet fungerar specifikt för det enskilda barnet och tankar väcktes om hur det eventuellt kunde vidareutvecklas. Med tanke på att denna pekdator redan innan studiens början hade förskrivits till M, påverkades inte förskrivningsprocessen för honom. Resultat Ökar den kommunikativa effektiviteten och/eller antalet spontana kommunikativa initiativ vid jämförelse mellan första observationstillfället och uppföljningen? Kommunikativ effektivitet Då ett kommunikativt bidrag, med tal, gest eller pekdator, inte var förståeligt för omgivningen och/eller inte var riktat mot en samtalspartner, så räknades det som kommunikativt men inte effektivt. Exempelvis kunde M använda pekdatorn utan att rikta sig och samtidigt trycka på flera bilder, vilket gjorde att det blev svårt för omgivningen att förstå vad han ville. För att beteendet skulle vara kommunikativt effektivt behövde det vara adaptivt i situationen. Ibland kunde Ms kommunikation vara effektiv (förståelig och riktad) men ändå inte leda till någon konsekvens i form av att han fick det han kommunicerat om. I tabell 1 framgår att andelen beteenden som var kommunikativa men inte effektiva minskade mellan första observationstillfället och uppföljning, både i skolan och i hemmet och att andelen kommunikativa beteenden som var effektiva ökade. De kommunikativa effektiva beteendena representerades främst av pekdatoryttranden. 13

14 Kommunikationssätt Resultaten visade på flera beteenden som av M användes i situationer då de kunde ha fyllt en kommunikativ funktion. Han sa några få ord verbalt, vilka han sällan producerade spontant, särskilt vid första observationstillfället. Oftast förekom dessa efter prompt, både vid första observationstillfället och uppföljning. Några ord imiterade M i form av manding och vid några tillfällen förekom ekolali. M hade ett eget jollerliknande babbel där velarisationer och vokalisationer kombinerades och uttalades med intonation vilket lät som småprat utan tydliga förståeliga ord. Förekomsten av detta hade ökat vid uppföljningen, då det flera gånger hände att M vokaliserade eller jollrade efter att en fråga hade ställts, efter att någon sagt ett påstående eller i en situation där man hade samtidig uppmärksamhet på någonting. Ofta förelåg latens vid Ms responser, och omgivningen reagerade inte alltid på dessa. Det förekom även att M grimaserade och gestikulerade vid flera tillfällen. Han påkallade ofta uppmärksamhet genom att fysiskt ta tag i någons hand och dra med sig personen. Vid uppföljningen hade detta kommunikationssätt i hög grad ersatts av kommunikation med pekdatorn, vilket visade sig vara mer effektivt. M hade tillgång till sin PECS-pärm vid alla observationer, men den användes aldrig av honom vid dessa tillfällen. I tabell 1 framgår att Ms kommunikation framförallt var effektiv då han använde pekdatorn och att övriga kommunikationssätt oftast inte var effektiva, då de var svårförståeliga för omgivningen. Det framgår även att den mer effektiva kommunikationen med pekdatorn ökade vid en jämförelse mellan första observationstillfället och uppföljningen, både hemma och i skolan. Kommunikativa initiativ Vad gäller egna initiativ till kommunikation, så hade dessa ökat vid uppföljningen, framförallt hade initiativ med pekdatorn ökat (tabell 1). Kommunikativa funktioner När M tog initiativ, både vid första observationstillfället och vid uppföljningen, så var det främst i form av manding. Detta gällde även när hans kommunikation var i form av respons. Men ibland kan den kommunikativa funktionen, vid initiativ samt respons, ha varit att kommentera, tact, eller att svara på en fråga eller ett påstående, intraverbal, i vad som liknade en konversation. Detta förekom i högre grad vid uppföljningen. Ofta var det svårt att veta vilken funktion kommunikationen fyllde när den inte var effektiv, ibland kan exempelvis M ha tryckt på pekdatorn för att han ville lyssna på den eller för att han ville kommentera något snarare än att begära det. När M använde jag vill ha, var det däremot tydligt att funktionen var att begära något, dessa tillfällen hade ökat vid uppföljningen (tabell 1). Påverkas förekomsten av problemskapande beteenden under perioden mellan första observationstillfället och uppföljningen? Problemskapande beteenden De beteenden som M uppvisade som beskrevs som problemskapande var skrik, som i kombination med utåtagerande gester ofta utmynnade i utbrott när M blev frustrerad. Dessa registrerades främst i skolan vid första observationstillfället. Han skrek då högt och länge och kunde vara utåtagerande gentemot assistenterna och exempelvis riva dem. Ofta behövde dessa utbrott avledas med någon annan aktivitet. Vid första observationstillfället i skolan kunde ett sådant utbrott härledas till att M inte hittade den film som han ville se på Ipaden. Han försökte kommunicera vilken film han letade efter, genom att trycka på olika filmer på pekdatorn, men den filmen han ville se fanns förmodligen inte inlagd. Han blev då mycket frustrerad och assistenterna behövde avleda utbrottet med att åka hiss, vilket M 14

15 tyckte om. Vid uppföljningen i skolan registrerades inga utbrott. I de situationer där utbrott tidigare hade registrerats förekom istället fler adaptiva kommunikativa beteenden. Tabell 1 Ms totala antal kommunikationstillfällen (med pekdator)/(med pekdator + utan pekdator) vid första observationstillfället samt uppföljning, i skolan respektive hemma, fördelat över då de var i respons respektive i initiativ. För det totala antalet responser respektive initiativ anges även hur ofta dessa fyllde olika funktioner, (samma respons/initiativ kunde fylla flera funktioner), samt hur ofta dessa var kommunikativt effektiva respektive icke-effektiva. I de fall responserna/initiativen var icke-effektiva, anges hur ofta de var utan riktning och/eller oförståeliga. Längst ner redovisas hur många tillfällen med problemskapande beteenden som förekom vid de olika tillfällena. Kommunikationstillfällen Skola Första observationstillfället Skola Uppföljning Hemma Första observationstillfället Hemma uppföljning Med pekdator/med pekdator + utan pekdator Med pekdator/med pekdator + utan pekdator Med pekdator/med pekdator + utan pekdator Med pekdator/med pekdator + utan pekdator Respons 31(54%)/57 29(58%)/ 50 19(61%)/31 21(75%)/28 Mand 31(58%)/53 29(66%) /44 18(72%) /25 21(84%)/25 Tact/ Intraverbal 15(60%)/25 20(56%) /36 15(75%) /20 5(45%) /11 Echoic /4 /7 / 8 Komm. inte effektivt 5(31%)/16 /4 9(45%) /20 /5 -Utan riktning 6(100%) /6 -Ej förståeligt 5(31%)/16 /4 2(17%) /12 /5 -Båda 1(100%) /1 Komm. Effektivt 26(84%)/31 29(74%)/39 10 (91%) /11 21(91%)/23 Initiativ 16(73%) /22 38(60%)/63 1(7%)/15 7(44%)/16 Mand 16(73%)/ 22 38(62%)/61 1(8%)/12 6(46%)/13 Tact/ Intraverbal 5(63%) /8 14(44%)/32 1(14%)/7 7(32%)/12 Komm. inte effektivt 3(33%) /9 /15 1(1%)/10 /2 -Utan riktning 1(100%)/1 - Ej förståeligt 2(25%)/8 /8 /2 -Båda /15 1(50%)/2 Komm. Effektivt 13(100%)/13 38(79%)/48 /5 7(50%)/14 Problemskapande 10 1 Kommunikation i olika situationer M kommunicerade oftast då han ville ha någonting, manding, oavsett situation. I kravfyllda situationer registrerades de flesta av de problemskapande beteendena, men även i situationer då M behövde vänta på någonting, då en aktivitet tog slut, då något han bett om var slut eller då han fick ett nej. Inga 15

16 problemskapande beteenden i form av utbrott registrerades vid uppföljningen i dessa situationer. I skolmatsalen var det vid första observationstillfället svårt för assistenterna att få M intresserad av maten, han kommunicerade då endast lite och det var då främst inte relaterat till maten. Vid uppföljningen var M mer uppmärksam på maten och kommunicerade i högre grad kring det han åt genom att begära mer med pekdatorn. Används pekdatorn som en kommunikativ resurs i kommunikationen mellan M och hans omgivning? Hur används den vid första observationstillfället jämfört med uppföljningen? Användning av pekdatorn I tabell 2 och 3 framgår hur pekdatorn har använts av M. Vid varje pekdatoryttrande kunde överlämning ske samtidigt som jag vill ha användes och samtidigt som M tog ögonkontakt, därför har frekvenser med avseende på detta redovisats separat i tabell 3, där således summan av frekvenserna i kolumnerna överstiger 100% eftersom samma yttrande representeras på flera rader. I tabellerna framgår att pekdatoryttrandena ofta föregicks av att M vid första observationstillfället försökte kommunicera med andra kommunikativa beteenden, som oftast inte var så effektiva. Vid några tillfällen tog han pekdatorn spontant efter att först ha försökt kommunicera på annat sätt, men i skolan behövde M promptas att använda pekdatorn nästan lika många gånger som han tog den spontant. I hemmet tog M pekdatorn på prompt i högre utsträckning än han tog den spontant. Vid uppföljningen behövde däremot M promptas i mycket lägre utsträckning i förhållande till hur ofta han tog pekdatorn spontant, både i skolan och i hemmet. Det framgår även i tabell 2 att det totala antalet pekdatoryttranden var högre vid uppföljningen både i skolan och i hemmet, jämfört med vid första observationstillfället och att andelen spontana pekdatoryttranden var högre vid uppföljningen. Tabell 2 Användningen av pekdatorn, P. Det totala antalet pekdatoryttranden, P-yttranden fördelat över om de sker spontant (utan att M behöver promptas och utan att han först kommunicerar på annat sätt), om de sker efter prompt/uppmaning, oklart om spontant eller ej samt om den används spontant efter att M först har försökt kommunicera på annat sätt. Pekdator Skola Första Skola Hemma Första Hemma observationstillfället Uppföljning observationstillfället uppföljning Tar spontant 15 (33%) 42 (66%) 5 (31%) 20 (74%) Efter uppmaning, prompt från 11 (24%) 18 (28%) 8 (50%) 6 (22%) omgivning Oklart om spontant eller ej 14 (30%) 2 (3%) 2 (13%) 1 (4%) Tar P spontant efter att först 6 (13%) 2 (3%) 1 (6%) 0 ha försökt på annat sätt Totalt antal P-yttranden 46 (100%) 64 (100 %) 16 (100%) 27 (100%) I skolan arbetade man vid första observationstillfället konsekvent med överlämning och riktning, på så vis att M inte fick något innan han hade begärt med pekdatorn och 16

17 lämnat den till samtalspartnern. M behövde då ett hjälpjag i de flesta situationerna. I hemmet fanns inte samma möjlighet att träna på överlämningen. Där noterades att M vid flera tillfällen gick runt med pekdatorn och tryckte för sig själv utan att rikta sig. Vid uppföljningen lämnade M oftast över pekdatorn helt utan hjälpjag, och färre tillfällen observerades då M tryckte utan att rikta sig både i skolan och hemma. I tabell 3 framgår även att M vid några tillfällen ville använda någon annans hand för att trycka, för att begära något som han kanske trodde att han inte skulle kunna få. Detta noterades framförallt i skolan vid uppföljningen. Exempelvis hände detta då M ville begära en leksaksbuss, vid uppföljningen. Den tillhörde ett annat barn och hade tidigare gått sönder när M lekt med den så assistenterna ville inte ge den till honom. M fortsatte att begära den ihärdigt under observationen och ville då återkommande använda assistentens hand för att trycka på bilden. Även vid första observationstillfället förekom detta, exempelvis i hemmet då M ville åka bil men hans pappa hade inte kommit hem än med bilen, M ville då använda mammas hand för att trycka åka bil. M hade vid uppföljningen lärt sig en strategi för överlämning av pekdatorn genom att ta samtalspartnerns hand och förbereda den för att ta emot pekdatorn. Denna strategi observerades även vid uppföljningen i hemmet, där föräldrarna inte hade blivit informerade om att M hade lärt sig att lämna över på det viset i skolan, de trodde därför att han gjorde så för att han ville att de skulle trycka åt honom. I tabell 3 är det även tydligt att M vid uppföljningen riktade sig mot samtalspartnern i högre utsträckning samt att överlämnande av pekdatorn gjordes utan hjälpjag betydligt mer frekvent. Vid första observationstillfället använde M ettordssatser för att begära. I hemmet hade han börjat lära sig att trycka jag vill ha tillsammans med det han ville begära, men han behövde då mycket hjälp. Vid uppföljningen använde han jag vill ha nästan varje gång han begärde något, utan hjälp och han använde även jag vill ha hjälp vid flera tillfällen, detta framgår av tabell 3. Vid uppföljningen tillämpade M flera olika strategier som effektiviserade kommunikationen med pekdatorn. Han kunde då begära två saker genom att trycka på två bilder vid samma yttrande. Vid ett tillfälle vid uppföljningen i skolan, effektiviserade han genom att trycka jag vill ha knäckebröd smör under samma pekdatoryttrande. Vid ett annat tillfälle, vid uppföljningen i hemmet, begärde han jag vill ha glass chokladsås. Resultaten visade att det fanns en stor kreativitet i Ms användning av pekdatorn, då han vid flera tillfällen visade att han kunde använda bilderna på olika sätt för att kommunicera. Exempelvis ville M, vid uppföljningen i skolan, leka med leksaksbussen men det fanns ingen leksaksbuss inlagd i pekdatorn. Däremot fanns det en bild på en buss vid undermenyn jag vill åka, varpå M tryckte jag vill åka buss. På så vis kunde han begära leksaksbussen via pekdatorn. I den här situationen förstod omgivningen att det var leksaksbussen som M begärde, eftersom han tidigare hade lekt med den. M hade vid uppföljningen inte börjat använda någon bild för att begära mer av något utan tryckte helt sonika en gång till på samma bild. Exempelvis då M i skolmatsalen hade begärt smör till sitt knäckebröd och ville ha mer smör, då tryckte han på smör en gång till. Avståndet till samtalspartnern och till pekdatorn kunde ökas vid uppföljningen, då M tog pekdatorn samt överlämnade den vid långa avstånd. M tog inte med sig pekdatorn när han gick till ett annat rum, varken vid förstaobservation eller uppföljning, och han verkade generellt inte tycka om att ha pekdatorn runt halsen. 17

18 Tabell 3 Hur ofta Ms pekdatoryttranden (P-yttranden) föregicks av att han försökte kommunicera på annat sätt, kombinerades med ögonkontakt/ riktning mot samtalspartner, överlämning av pekdatorn (P) med/utan hjälpjag, skedde i form av att han ville använda någon annans hand, samt hur ofta han vid P-yttrandet använde jag vill ha och jag vill ha hjälp med/utan hjälp. Samma yttrande kan representeras på flera rader eftersom flera aspekter ofta förekom samtidigt. Pekdator Skola Första observationstillfället Skola Uppföljning Hemma Första observationstillfället Hemma uppföljning Totalt antal P-yttranden 46 (100%) 64 (100 %) 16 (100%) 27 (100%) Försöker kommunicera på annat sätt först Söker ögonkontakt/riktar blick mot samtalspartner vid P-yttrande Lämnar över P till samtalspartner med hjälpjag Lämnar över P till samtalspartner utan hjälpjag Använder annans hand för att trycka 19 (41%) 7 (11%) 6 (38%) 5 (19%) 15 (33%) 20 (31%) 4 (25%) 12 (44%) 29 (63%) 1 (2%) 1 (6%) 3 (7%) 54 (84%) 1 (6%) 15 (56%) 6 (9%) 1 (6%) 1 (4%) "Jag vill ha" med hjälp 4 (6%) 4 (25%) "jag vill ha" utan hjälp 33 (52%) 1 (6%) 19 (70%) "jag vill ha hjälp" med hjälp 1 (2%) 1 (6%) "jag vill ha hjälp" utan hjälp 2 (3%) 5 (19%) Omgivningens användning av pekdatorn förändrades mellan förstaobservation och uppföljning. Vid förstaobservation använde assistenter och föräldrar mest pekdatorn för att visa M vad han kunde trycka på. Det blev överhuvudtaget tydligt vid analyserna att omgivningen, assistenter och lärare, på många sätt förstärkte användningen av handdatorn och försvagade annan typ av kommunikation, både vid första observationstillfället och uppföljningen. Därigenom bidrog omgivningen till Ms inlärning av att använda pekdatorn. Analyserna visar att inlärningen på många sätt följde de strategier som används vid inlärning av PECS. Det första som M lärde sig var hur man kommunicerar med pekdatorn och initierar kommunikation med en kommunikationspartner. Han lärde sig att trycka på en bild för att få en önskad konsekvens som fungerade som förstärkning av beteendet att begära genom att lämna över pekdatorn. Inlärningen initierades med att begära saker som var motiverande för M. Ytterligare kommunikativa funktioner introducerades av omgivningen innan uppföljningen, som att skapa meningsbyggnad med "jag vill ha. M lärde sig att begära från olika kommunikationspartners, i olika miljöer och avståndet till pekdatorn och kommunikationspartnern ökades successivt. Prompting användes flitigt av såväl, assistenter som föräldrar. De sammantagna förstärkningsstrategierna som användes både i skolan och i hemmet, formade successivt fram målbeteendet att kommunicera med pekdatorn. När målbeteendet väl hade etablerats arbetade man vidare med 18

19 strategier för generalisering och vidmakthållande av beteendet. Vid uppföljningen kommunicerade även föräldrarna och assistenterna själva med M via pekdatorn. De använde den till exempel i syfte att informera M om olika saker. Exempelvis använde de pekdatorn för att berätta för M vad som skulle hända, eller för att förmedla ett nej. Det kunde då även bli så att M och assistenterna respektive föräldrarna byggde upp en liten konversation via pekdatorn. Om M exempelvis hade begärt något med pekdatorn, kunde assistenterna respektive föräldrarna svara att han kunde få något annat genom att de tryckte på en annan bild, varefter M tryckte på samma bild. Detta tolkade omgivningen ibland som att han gick med på deras förslag. Exempelvis begärde M vid uppföljningen i hemmet jag vill ha salami, varpå pappan svarade genom att trycka pizza på pekdatorn och frågade om det var ok, eftersom han redan gjorde pizza åt honom. M tryckte då pizza på pekdatorn, och väntade sedan på maten. Detta förekom inte vid första observationstillfället. Ökar Ms aktiva ordförråd mellan första observationstillfället och uppföljningen? Innehållet i kommunikationen med pekdatorn förändrades mellan förstaobservation och uppföljning. Vid förstaobservation begärde M främst ätbara söta saker, salami, ipad, några filmer och inte så mycket annat. Vid uppföljningen begärde M många fler olika ätbara saker, samt ett flertal leksaker och aktiviteter: 16 olika saker vi de två första observationerna mot 29 olika saker vid uppföljningarna. Vid uppföljningen använde M även bilder för att uttrycka jag vill ha, jag vill ha hjälp och jag vill gå. Föräldrarna hade här en viktig roll genom att de successivt utökade innehållet i pekdatorn utifrån Ms intresseområden, vilket medförde att M hade ett växande utbud av bilder att välja mellan. Vid uppföljningen i skolan använde M en bild som han aldrig hade använt förut. M och assistenten var på väg ut till skolgården. M stod vid ytterdörren och tryckte jag vill ha hjälp, varpå assistenten öppnade dörren. Sedan gick M fram till ett förråd ute på skolgården, och försökte öppna förrådsdörren som var låst. Då tryckte M jag vill ha nyckel. Assistenten tog därefter fram nyckeln och öppnade dörren. M hade aldrig använt bilden nyckel förut. Stämmer omgivningens intryck av hur pekdatorn används och av kommunikationen med pekdatorn överens med observationsresultaten? Familjen tyckte att det praktiskt fungerade bra med att lägga in bilder i pekdatorn. Föräldrarna och assistenterna var övervägande samstämmiga i sina intervjusvar. Förhoppningen vid första observationstillfället var att pekdatorn skulle hjälpa M att uttrycka sig så han inte behövde bli så frustrerad. Det fanns även en förhoppning om att det skulle underlätta förståelseprocessen. Samtliga hade sett en utveckling sedan pekdatorn introducerades. Nedan redovisas intervjusvaren i anknytning till studiens frågeställningar. 19

20 Ökar den kommunikativa effektiviteten och/eller antalet spontana kommunikativa initiativ vid jämförelse mellan första observationstillfället och uppföljningen? Initiativ/Responsiv Den ökning av kommunikativa initiativ som framkom vid observationerna reflekterades även i omgivningens intervjusvar, som tydde på att antalet initiativ generellt hade ökat, främst i form av manding. Kommunikationssätt Vid intervjuerna bekräftades att kommunikationssättet att fysiskt begära inte användes lika ofta av M sedan introduktionen av pekdatorn. Uppfattningen vid uppföljningen var att han använde pekdatorn i ännu större utsträckning än vid första observationstillfället. Vid första observationstillfället var uppfattningen att M inte sa så många ord spontant samt att han ofta pratade för sig själv med ett eget babbel (småprat). Genom intervjuerna vid uppföljningen framkom att omgivningen tyckte att uttalet hade blivit tydligare och att han spontant försökte säga fler ord, samt att han pratade i större utsträckning med ett jollerliknande småprat. Dessa intervjusvar bekräftar således de resultat som framkommit vid analys av observationerna. Den samlade uppfattningen vid intervjuerna både vid första observationstillfället och uppföljningen, var att det var lättare för M att begära med pekdatorn än med PECS-pärmen och att han valde att använda pekdatorn i mycket större utsträckning än han valde att använda PECS-pärmen. I skolan hade M vid några få tillfällen hämtat PECS-pärmen för att kommunicera med bilder som inte fanns i pekdatorn, men i övrigt använde han nästan enbart pekdatorn. Enligt föräldrarna och assistenterna har M god visuell förmåga, och tror av den anledningen att pekdatorn passar honom mycket bra. Kommunikativa funktioner Enligt omgivningen var den kommunikativa funktion som M använde sig av endast manding, enligt dem kommenterade/berättade/frågade han inte. Vid uppföljningen hade dock omgivningen noterat några tillfällen med möjliga kommentarer/berättande/frågor. De hade i skolan exempelvis lagt märke till att M ibland kunde komma och visa saker som han tagit för att leka med eller för att äta. Assistenterna trodde att han eventuellt på det sättet ville fråga om det var tillåtet. Hemma hade M använt pekdatorn och begärt en frukostmacka med HP sås, varpå pappan hade glömt att ha på det på mackan. M hade efter att han ätit mackan gått fram till pappan och tryckt HP sås. Pappan trodde att M kanske gjorde det för att påminna om att honom om att han hade glömt den. Vid första observationstillfället var uppfattningen att M inte var intresserad av att dela uppmärksamhet, men att han ibland kunde ta fram ett föremål, som om han ville visa det. Vid uppföljningen var intrycket att han möjligen hade blivit mer intresserad av att dela uppmärksamhet. Påverkas förekomsten av problemskapande beteenden under perioden mellan första observationstillfället och uppföljningen? Problemskapande beteenden Vid intervjuerna från första observationstillfället var omgivningens uppfattning att M ofta blev väldigt frustrerad när aktiviteter tog slut, varpå detta ofta utvecklades till ett utbrott. Assistenterna berättade att M kunde bli väldigt arg när något var fel och när han inte kunde förmedla sig. Han hade även väldigt svårt att ta ett nej och att vänta på saker/situationer. De berättade att han i sådana situationer kunde skrika länge och att han då även kunde bli hårdhänt, samt att det ofta var svårt att bryta utbrotten. Vid uppföljningen var uppfattningen att M var mindre frustrerad över att inte bli förstådd. Det förekom fortfarande utbrott och skrik, men de 20