Luftvägsdiagnostik. Niclas Johansson/Christian Giske

Transkript

1 Luftvägsdiagnostik Niclas Johansson/Christian Giske

2 Fall 1: Kvinna född 1954 Intagningsorsak : Feber, hosta och andningsbesvär. Tidigare sjukdomar: Morbus Hodgkin 00, mjältextirpation samt strålbeh, därefter besvärsfri. P g a strålning utv. pat lungfibros. Haft upprepade infektioner. Erhåller regelbundet immunoglobulin. Aktuella besvär: Sedan 2 dagar noterat hög feber, initialt 40 och lite hosta. Ingen frossa. Febern har gått ned men andningsbesvär har tillkommit. Känner sig matt och trött. Epidemiologi: Övriga i familjen friska.

3 Status Allmäntillstånd: Magerlagd. Klar och vaken. Trött. Kroppstemperatur 38,6 C. Andningsfrekvens 24 andetag/min. Saturation 88 % på luft. Sat 95% med 2 l O2. Hjärta: Regelbunden rytm, inga blåsljud. Puls 113. BT: 110/60 Lungor: Rassel hö basalt. Buk: Mjuk och oöm. Ärr efter mjältop Lab: CRP 358. LPK 15,2.

4 Lungrtg: På höger sida i troligvis alla tre lober har det tillkommit spridda luckra infiltrat samt tätare infiltrat med luftbronkogram i vänster underlob. Utseende förenligt med bilat pneumoni.

5 Val av antibiotika? 1. PcG. 2. Cefotaxim. 3. Pip/Tazo. 4. PcG + kinolon 5. Avvaktar med antibiotika tills vi säkrat luftvägsdiagnostik 6. Annat val av antibiotika

6 Val av diagnostik? 1. Tar odl från blod, NPH, och försöker äv få till en sputumodl på akuten 2. Som ovan samt äv pneumock ag i urin 3. Som ovan samt äv legionella ag i urin 4. Som ovan samt äv virus diagnostik och mykoplasma/chlamydophila PCR från luftvägar 5. Tar odl från blod, NPH, pneumock och legionella ag i urin, och försöker äv få till en sputumodl på akuten. Lägger in pat för inducerat sputum dagen efter och väntar med att starta ab. tills detta är gjort. 6. Andra val

7 Sputum 7 Blir alltid kontaminerade av munhålebakterier Kvalitativa odlingar saknar i stort sätt värde Representativitetsbedömning avgörande (lågt antal skivepitelceller, högt antal neutrofiler) Induktion: min med inhalation av nebuliserad NaCl lösning (3%) eller hosthjälp av sjukgymnast Sputumtvätt: elimination av >99% av munfloran God kvalitet samt 10 5 CFU/mL: sensitivitet 60 80%, specificitet c:a 90%

8 Urinantigen pneumokocker och Legionella Pneumokockantigen Känslighet pneumoni: 55 92% Känslighet bakteriemi: % Specificitet: % Selickman et al. DMID 2010 retrospektiv klinisk studie (bakteriemi): 65% känslighet (högre hos patienter med njursvikt) Legionellaantigen Täcker endast L. pneumophila Sg 1 EIA har högre känslighet än BinaxNow Yuet al. Chest 2009 Sensitivitet: runt 70% Specificitet: runt 90% 8

9 Etiologi BTS 2001; Samhällsförvärvad pneumoni som vårdas på sjukhus UK 5 studier n=1137 Andel(%) Resten av Europa 23 studier n=6026 Andel(%) Australien och Nya Zeeland 3 studier n=453 Andel (%) Nordamerika 4 studier n=1306 Andel (%) S pneumoniae 39 19,4 38,4 11,3 H influenzae 5,2 3,9 9,5 6,3 Legionella 3,6 5,1 7,5 4,8 M catarrhalis 1,9 1,2 3,1 1,2 S aureus 1,9 0,8 2,9 3,8 Gram neg 1 3,3 4,6 5,3 M pneumoniae 10,8 6 14,6 4,1 C pneumoniae 13,1 6,3 3,1 5,9 C psittaci 2,6 1,4 1,4 0,1 C burnetti 1,2 0,9 0 2,3 Alla virus 12,8 9,5 10,6 8,9 Influensa A och B 8,1 5,3 6,4 5,9 Övriga Okända 30,8 50,7 31,6 40,7

10 Diagnostiska möjligheter virus Påvisa virus, virusantigen eller arvsmassa Virusodling (används nu sällan i rutindiagnostik) Serologi (parade prover) Antigentester (t ex IF, snabbtester ) Nukleinsyrapåvisning (t ex PCR)! 10

11 Ny virus diagnostik Overall prevalence of respiratory viral infection in PCR studies: 15 56% (22%) Templeton KE, Scheltinga SA, van den Eeden WCJFM, Graff elman AW, van den Broek PJ, Claas ECJ. Improved diagnosis of the etiology of community acquired pneumonia with real time polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 2005; 41: Marcos MA, Camps M, Pumarola T, et al. The role of viruses in the aetiology of community acquired pneumonia in adults. Antivir Ther 2006; 11: Saito A, Kohno S, Matsushima T, et al. Prospective multicenter study of the causative organisms of community acquired pneumonia in adults in Japan. J Infect Chemother 2006; 12: Charles PG, Whirby M, Fuller AJ, et al. The etiology of communityacquired pneumonia in Australia: why penicillin plus doxycycline or a macrolide is the most appropriate therapy. Clin Infect Dis 2008; 46: Hohenthal U, Vainionpaa R, Meurman O, et al. Aetiological diagnosis of community acquired pneumonia: utility of rapid microbiological methods with respect to disease severity. Scand J Infect Dis 2008; 40: Hohenthal U, Vainionpaa R, Nikoskelainen J, Kotilainen P. The role of rhinovirus and enteroviruses in community acquired pneumonia in adults. Thorax 2008; 63: Johnstone J, Majumdar SR, Fox JD, Marrie TJ. Viral infection in adults hospitalized with community acquired pneumonia: prevalence, pathogens, and presentation. Chest 2008; 134: Diederen BMW, Van Der Eerden MM, Vlaspolder F, Boersma WG, Kluytmans JAJW, Peeters MF. Detection of respiratory viruses and Legionella spp by real time polymerase chain reaction in patients with community acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 2009; 41: Lieberman D, Shimoni A, Shemer Avni Y, Keren Naos A,Shtainberg R, Lieberman D. Respiratory viruses in adults with communityacquired pneumonia. Chest 2010; 138: Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, et al. Etiology of community acquired Jennings LC, Anderson TP, Beynon KA, et al. Incidence and characteristics of viral community acquired pneumonia in adults. Thorax 2008; 63: Johansson N, Kalin M, Tiveljung Lindell A, Giske C, Hedlund J. Etiology of community acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010; 50: Prevalence of respiratory viral infection in studies with full set of viral tests including PCR: ~30%

12 Bakteriell sputum PCR

13 Samhällsförvärvad pneumoni vilka bakterier hittar man? Inga bakterier 40% S. pneumoniae 38% M. tuberculosis 1% Nocardia 1% L. S. pyogenes pneumophila 1% 1% S. aureus 2% M. catarrhalis 3% M. pneumoniae 8% H. influenzae 5% Johansson et al. CID

14 Etiologi paienter samhällsförvärvad pneumoni; Sjukhusvårdade Karolinska Solna. N=184 70% 60% No findings of co-pathogens Additional findings of co-pathogens 50% 40% 30% 20% 10% Total microbial findings Total bacterial findings S.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis S.aureus L.pneumophila S.pyogenes S.milleri N.cyriacigeorgica F.necrophorum M.tuberculosis Total viral findings Influenza Rhino Parainfluenza Respiratory syncytial Human metapneumo Corona Adeno Herpes simplex Entero 0%

15 ..och vad hände..? På akuten odl från blod, NPH, sputum som alla utfallit neg. Pneumokockag från urin som utfallit neg. NPH aspirat för virusdiagnostisk som utfallit neg. Insatt på Claforan Dagen efter inkomst inducerat sputum via sjukgym. sputumodl visat växt av pneumokocker 10 4 CFU/ml översatt på Amimox. Sedemera äv positiv i andra sputum provet för pneumokock PCR motsv >10 6 CFU/ml.

16 Fall 2: Kvinna född 1923 Kontaktorsak: Inkommit till akutkliniken pga dyspné. Socialt: sitter i rullstol. Är fullt klar och vaken, pigg och vital. Tid/nuv.sjukdomar: ESBL bärare. Hjärtsvikt, KOL 3 liter syrgas i hemmet, Angina P. UVI x flera har KAD. Diskbråcksopererad x 6, paraplegisk. Trycksår vänster höft pågående Heracillin. Pneumoni x flera, Vårdad för pneumoni juni 2011 Sputumodl då visat mängd E.coli. >10exp6 CFU/ml, Pip/Tazo (S), Meropenem (S), Cefotaxim (R), Ceftazidim (I), Gentamicin (I), Ciprofloxacin ( R ), Trim sulfa ( S ) Aktuella besvär: Sista veckorna känt en försämring av andningen. De senaste tre dagarna kraftigt försämrad. Ont i vänster sida thorax/rygg så som hon brukar vid pneumoni. Har haft ökad hosta och sputum samt är rosslig. Ej haft feber.

17 Aktuella läkemedel Syrgas 3 L Omeprazol 20 mg, 1 x 1 Kaleorid 750 mg, 3+2 Trombyl 75 mg, 1 x 1 Impugan 40 mg, 2 x 1 Xyloproct supp 1 x 2 Prednisolon 5 mg, 2 x 1 Levaxin 75 mikrog, 1 x 1 Alvedon 665 mg, 2 x 3 Gabapentin 300 mg, 1 x 3 Propavan 25 mg, 2 x 1 Tryptizol 10 mg, 1 x 1 Cymbalta 60 mg, 1 x 1 Ventoline 1 x 4 Pulmicort 1 x 4 Atrovent 1 x 4 Daxas 500 mikrog, 1 x 1 Vagifem 25 mikrog enl schema Durogesic 50 mikrog enl schema Durogesic 25 mikrog enl schema Xerodent v b Robinul v b Primperan v b Cilaxoral v b Dimor v b Nitromex 0,5 mg v b Morfin tabl v b Oxascand 5 mg v b Teovent 250 mg v b Acetylcystein 200 mg, brustabl v b

18 STATUS AT: Blek, rosslig, dock helt klar, orienterad, pigg, dyspne. Andningsfrekvens 21 andetag/min. Sat 91% med 2 l O2 på grimma. Kroppstemperatur: 36,6 C Cor: 77 slag/min. hjärta Går ej att auskultera p g a kraftiga ljud från lungorna. BT: 102/59 mmhg Lungor: Över vänster lungfält nedsatt andningsljud, bubbliga ljud, rassel samt exspiratoriska ronki över hela lungfält. Höger lungfält likadan men bättre andningsljud, mindre biljud. Klin.Kem.lab: CRP 193, leukocyter 13,0, Blodgas: ph 7,5, pco2 5,6, po2 8,8, Hb 93, BE 9, st.bikarbonat 33, laktat 0,8.

19 Röntgen lungor: utbredda emfysematösa förändringar. Sedan föregående undersökning den 24/ har det tillkommit stråkigt infiltrat vä underlob, mindre mängder pleuravätska. Misstänkt pneumonisk genes. Stas svårbedömt. Bedömning: Pneumoni. Sannolikt även inslag av inkomp hjärtsvikt. 2 ml Furix, inhalationer Atrovent och Ventoline stabiliserats respiratoriskt.

20 Vad gör du? 1. Odlar från sputum, blod, urin. Sätter in Bensyl Pc 2. Odlar från sputum, blod, urin. Sätter in Cefotaxim 3. Odlar från sputum, blod, urin. Sätter in Pip/tazo 4. Odlar från sputum, blod, urin. Sätter in Bactrim 5. Odlar från sputum, blod, urin. Avvaktar med antibiotika tills odlingarna är klara 6. Tar inga odlingar. Startar Cefotaxim direkt. Det är nog ändå troligast HI..?

21 Vanligaste isolerade organismer från sputum vid akuta exacerbationer av kronisk bronkit Organism Medel (%) H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae P. aeruginosa 5 10 Enterobacteriaceae Isolerad vid avancerad sjd H. haemolyticus Frekvent isolerad, sannolikt ej patogen H. parainfluencae Frekvent isolerad, sannolikt ej patogen Staphyloccocus aureus C. pneumoniae 3 5 M. pneumoniae 1 2 Rhinovirus Influenza virus 5 10 Parainfluenzae 5 10 RS 5 10 Coronavirus 5 10 Adenovirus 3 5 Human metapneumovirus 3 5 Sanjay Sethi, M.D et al. Review. NEJM Ej frekvent isolerad. Sannolikt ej patogen

22 AECB Bakteriell etiologi vs lungfunktion Bakteriegrupper Alla patienter n=112 Stadium 1 1 n=30 Stadium 2 2 n=30 Stadium 3 3 n=52 1: Pnkkr, G+ kkr 34 (30,4) 14 (46,7) 8 (26,7) 12 (23,1) 2: Hi, Mc 24 (21,4) 7 (23,3) 10 (33,3) 7 (13,5) 3: Gramneg tarmbakt, pseudomonas 54 (48,2) 9 (30,0) 12 (40,0) 33 (63,5) 1 FEV1 > 50% av förväntat värde (n=30) 2 FEV1 > 35 50% (n=30) 3 FEV1 < 35% (n=52) Eller. Chest 1998;113:

23 och vad hände..? Nasofarynx, sputum, blod och urinodlas. Även sårodling från vä höft samt hö ben. Startat beh med Claforan på akuten Geriatrik vill ej ta pat pga ESBL i sputum samt trycksår. Kontakt med inf.jour Inlagd infek.klinik. kompl utredning med sputumodl x 2 3. Enl tidigare resistensmönster start härefter av Eusaprim. Sputumodl x 2 visat växt av pseudomonas auerginosa >10 6 CFU/ml Ab.byte till komb Ciprofloxacin + Tobi inhalationer

24 Man född 1928 Tid sjd: cor inkomp, FF, hypertoni, Epigastralgier Aktuellt: Op med hemicolektomi pga colonca resp. svikt. CRP 211. LPK 18. Lungrtg visat nytillkomna infiltrat bilat reintuberad. Start av Cefotaxim sakta klin förbättrad. Minskat syrgas behov. CRP 142. LPK 15, Hög febril temp 40 grader. Mer syrgaskrävande. Ny lungrtg bedside visat tillkomst av nya infiltrat bas bilat. CRP 252. LPK 21.

25 Vad gör du? 1. Byte till Meronem 2. Tillägg Abboticin för atypisk täckning 3. Sätter ut Cefotaxim. Bronkoskopi för mikrobiell diagnostik 4. Sätter ut Cefotaxim. Bronkoskopi för mikrobiell diagnostik. Sätter in Meronem 5. Bronkoskopi för mikrobiell diagnostik. Tillägg Eusaprim. 6. Bronkoskopi för mikrobiell diagnostik. Tillägg Kinolon.

26 Kvantitativa odlingar tolkning Provtyp Signifikans (CFU/mL) BAL (lågvolym) Möjlig signifikans Skyddad borste Trakealsekret Sputum

27 Saker som kan påverka kvantifieringen Vissa bakterier anses inte kunna vara kolonisatörer av luftvägarna Behandling innan provtagning kan påverka kvantiteten av bakterier Provtagning tidigt i förloppet kan ge resultat under gränsvärdet Bristande reproducerbarhet Ofta upp till ett spädningsstegs skillnad när flera prov tas samtidigt med samma teknik Koncentrationen av bakterier varierar mellan olika provtagningslokaler inom samma lungsegment Upprepad provtagning resulterar i varierande mängd provmaterial

28 Skyddad borste Borste (mm stor) på spetsen av metallvajer skyddad av plastkatetrar och förseglad av plugg Kateter klipps av och borsten skickas i 1 ml buljong (spädning ) Metaanalys: sensitivitet 85%, specificitet 94% 28

29 BAL ml fysiologisk NaCl injiceras Aspiration av i regel 100 ml Spädningsfaktor: Vanlig praxis infektion/iva: ml sköljvätska, utbyte <10 ml (lågvolyms BAL) Prestanda: sensitivitet 73% och specificitet 82% (23 studier av IVApatienter) 29

30 Trakealsekret Saknar i stort sätt värde om endast kvalitativ odling Viktigt med standardisering (spädning påverkar kvantifiering) Jämförelse med skyddad borste: sensitivitet 91%, specificitet 72% (10 5 CFU/mL) 30

31 ..och vad hände? Bronkoskoperad makroskopiskt en hel del vitt segt sekret. Ab.byte till Meronem : Kliniskt väs oförändr. tillstånd. CRP 311. LPK 19,8. Odl från skyddad borste visat prel gram neg stav. Pat fick tillägg aminoglykosid : Odl skyddad borste dagen efter visade växt av Stenotrophomonas maltophilia >10 3 cfu/ml pat insatt på Bactrim.

32 Man född 1942 Tid sjd: Ulcus 20 år sedan. 2 mån sedan avslutat cytostatikabeh mot högmalignt lymfom. Aktuellt: Inkommit med 3 dagar sedan med hög feber och uttalad huvudvärk. Sedan 1 dygn äv tillkomst av röda utslag på bålen, lös avföring. Epi: Vistelse i Thailand på semesterresa 10 dagar. Hemkommen 8 dgr sedan. Överkänslighet: Ingen känd

33 Status AT: Trött och tagen. Temp 39,2. Helt orienterad. Kliniskt intorkad. Cor: RR. Frekv. 85 BT: 120/75 Lungor: Fys ua Buk: Ua Neuro: Ingen nackstyvhet Hud: Röda utslag 3 4 mm i diameter över bål och övre del av buken. Går att trycka bort. Lab: CRP 322. Kreatinin 151. LPK 12,5 med vä.förskjuten diff. U prov: 2+ery, 2+alb

34 Rtg pulm: Det finns ett tätt infiltrat i mellanloben förenligt med pneumoni. Inga hållpunkter för ökad mängd pleuravätska. Ingen hjärtförstoring eller stas

35 Åtgärder Insatt på Cefotaxim Pneumokock ag i urin neg. Legionella ag i urin neg. Blododl hittills neg. Mykoplasma PCR från NPH neg. NPH odl neg. Pat fortsatt temp > 39 grader. CRP 314. LPK 11,4.

36 Vad gör du? 1. Fortsatt oförändr ab.beh med Cefotaxim 2. Breddar ab. till Pip/Tazo. 3. Lägger till makrolid för att täcka atypisk genes då detta ändå inte kan uteslutas 4. Lägger till kinolon för att täcka atypisk genes då detta ändå inte kan uteslutas 5. Kompletterar utredningen med ytterligare mikrobiell diagnostik (sputumodlingar och blododlingar mm.) 6. Kompletterar utredningen med virusdiagnostik samt sätter ut cefotaxim då pat ändå inte verkar svara på denna beh

37 Immunsupprimerad, pneumoni S. maltophilia och P. aeruginosa vanligare än vid övriga pneumonier Även Enterobacteriaceae förekommer ganska ofta Nocardia: hög mortalitet hos immunsupprimerade (runt 40%) ofta svårbehandlade infektioner (runt 1 år) Rhodococcus, Gordonia (besläktade med Nocardia) Atypiska mykobakterier Aspergillus, Fusarium spp., Scedosporidium (alla mögelsvampar), zygomyceter, P. jirovecii 37

38 ..och vad hände..? Ny lungrtg. Hudkonsult. Tillägg Avelox : Klin förbättrad. Feber i sjunkande. Utv brady artymi över till HIA. Biv av kinolon? : Misstanke om Rickettsia Tsutsugamushi hemskickad med Doxyferm Inkluderad i pneumonistudie inducerat sputum som analyserats 1½ år senare positiv i Legionella PCR (odling ej utförd)