KBT och internetbaserad vägledd självhjälp mot insomni inom primärvården.

Transkript

1 Institutionen för Psykologi Uppsala Universitet Institutionen för Psykologi Psykoterapeutexamensuppsats, 15 hp Vårterminen 2012 KBT och internetbaserad vägledd självhjälp mot insomni inom primärvården. Fredrik Malmaeus & Celia Young Handledare: Timo Hursti Granskare: Per Lindberg Examinator: Johan Waara

2 Innehåll Sammanfattning.3 Introduktion Definition av insomni 4 - Prevalens av insomni Psykologiska mekanismer vid insomni KBT och insomni Självhjälp vid insomni Internetbaserad självhjälp vid insomni..7 - Internetbaserad självhjälp vid komorbid insomni och depression.7 - Klinisk generaliserbarhet Syfte Primära frågeställningar.9 - Sekundär frågeställning.9 Metod Design Undersökningsdeltagare Etiska ställningstagande Material 11 - Procedur Behandlingsprogrammet Sovhjälpen Behandlingens upplägg 14 - Bortfall.15 - Statistiska analyser Resultat Sömnvariabler Dysfunktionella kognitioner om sömn 17 - Påverkan av depressionssymtom på insomni Depression Sömnmedicin Rekomendationsfråga...19 Diskussion...20 Referenser 23 2

3 KBT och internetbaserad vägledd självhjälp mot insomni inom primärvården Sammanfattning Insomni behandlas oftast farmakologiskt trots att KBT har bättre långtidseffekt. Studier tyder på en god effekt av KBT och internetbaserad vägledd självhjälp mot insomni. Många av dessa har dock genomförts i icke-klinisk miljö och har uteslutit deltagare med samsjuklighet. Denna pilotstudie syftade till att utforska om det, hos 20 deltagare som rekryterats inom primärvården, skedde en förändring från för- till eftermätning av självskattningar av sömnbesvär, dysfunktionella tankar om sömn, sovtid samt sömneffektivitet i och med att de genomgått ett internetbaserat självhjälpsprogram Sovhjälpen. För att öka klinisk generaliserbarhet inkluderades deltagare med komorbida diagnoser. Resultaten visade en klar förbättring av samtliga sömnvariabler med stora effektstorlekar. De visade även att grad av förbättring ej påverkades av grad av självskattade depressionssymtom. Att studien saknade kontrollgrupp begränsade den interna validiteten, dessutom var deltagarantalet litet. Det kan dock konstateras att genomgång av internetbaserad vägledd självhjälp mot insomni verkar samvariera med en väsentlig minskning av insomnisymtom, även i klinisk miljö. Nyckelord: insomni, internetbaserad självhjälp, komorbiditet, kognitiv beteendeterapi, primärvård. 3

4 Introduktion Sömnbesvär är ett samlingsnamn för ett flertal problem som orsakar minskat välbefinnande och nedsatt funktionsförmåga via förmågan att sova (SBU, 2010). Kanske är det dock problemets prevalens snarare än dess påverkanseffekt som är mest anmärkningsvärt. Enligt SBU (2010) angav så många som 24 % av vuxna i Sverige att de led av sömnbesvär (enligt definitionen svårigheter att somna mer än tre gånger i veckan eller vakna under natten mer än tre gånger i veckan). Enligt samma rapport uppfyllde 11 % av befolkningen kriterier för diagnosen insomni. Den vanligaste förekommande behandlingen för denna svårighet är en kombination av sömnråd och läkemedel (SBU, 2010). Samtidigt verkar en majoritet av primärvårdsläkare i Sverige (SBU, 2010) anse att kognitivbeteendeterapi (KBT) har bättre långstidspåverkan än den medicinering som de ofta skriver ut. Forskning bekräftar bilden av att KBT mot insomni är en effektiv behandlingsmetod med bättre uppföljningsresultat än psykofarmaka (Jacobs, Pace-Shott, Stickgold & Otto, 2004). En förklaring till denna överanvändning av en på sikt mindre effektiv behandlingsmetod är den bristande och geografiskt ojämna tillgången till KBT-utbildade terapeuter (SBU, 2010; Lancee, van den Bout, van Straten & Spoormaker, 2012). Det är därmed mycket viktigt att inom forskning och klinisk praxis se över hur KBT mot insomni kan bli tillgängligt för fler patienter och hur metoden då kan minska dessa patienters sömnbesvär. Definition av insomni De diagnostiska kriterierna för insomni har tidigare delat in diagnosen i primär och sekundär insomni där den sistnämnda använts om det har varit möjligt att hitta en annan medicinsk eller psykologisk orsak till besvären (DSM-IV, 2002). DSM-IV specificerar att kriterierna för insomni är svårigheter att somna, täta uppvaknanden eller en känsla av att inte bli utsövd under en månad. Dessutom krävs det att dessa svårigheter orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion. Primär insomni utesluter dessutom att störningen enbart förekommer i samband med annan psykisk störning. Denna uppdelning i primär och sekundär har diskuterats i ett flertal studier där man även återfinner termen komorbid eller samsjuklig insomni när insomni förekommer samtidigt som annan problematik utan att för den delen ha orsakats av den (Lichstein, 2006; Stepanski & Rybarczyk, 2006). Studier estimerar att ca en tredjedel av personer som lider av insomni också lider av annan psykiatrisk diagnos (Morin & Espie, 2004) med särskilt hög förekomst av ångest och depression (Taylor, Lichstein, Durrence, Reidel & Bush 2005). Omkring 10-20% av patienter som lider av insomni lider också av egentlig 4

5 depression (Ohayon, 2007). Höga komorbiditetssiffror framförallt gällande ångest och depression framkommer särskilt i effectivenesstudier till skillnad från efficacystudier (Davidson, Aimé, Ivers & Morin, 2009). Diskussioner kring diagnostisering har nu resulterat i att det inför APAs publicering av DSM-V föreslås en revision där benämningen insomnia disorder använts. Det rekommenderas att denna benämning används när kriterier för insomni uppnås oavsett samsjuklighet eller annat tillstånd (APA, 2010). Prevalens av insomni Prevalenssiffror är självklart beroende av vilka diagnoskriterier som används och det har förekommit en relativt stor oenighet om detta i prevalensstudier (Edinger, Olsen, Stechuchak, Means, Lineberger, Kirby & Carney, 2009). Prevalenssiffror tenderar till att ligga i spannet 10-15% (SBU, 2010; Ancoli-Israel, & Roth, 1999). Det råder dock en stor enighet att prevalensen inom denna population varierar enligt demografiska variabler. Både ålder och kön har visat sig vara relaterade till prevalens med en högre förekomst av rapporterad insomni bland kvinnor och äldre (SBU, 2010; Ancoli-Israel, & Roth, 1999). Vad dessa skillnader beror på är oklart även om hypoteser finns gällande bland annat hormonpåverkan vid menopausen (Ohayon, 2002). Psykologiska mekanismer vid insomni I likhet med flertalet psykologiska och beteendemässiga störningar så kan etiologin bakom insomni kanske bäst förklaras som en komplex interaktion i form av en stress-sårbarhetsmodell (Speilman, Caruso & Glovinsky, 1987). Det har framkommit att objektiva sömnmått så som antal timmars sömn inte är så centrala i den subjektiva uppfattningen av insomni som kan antas (Lundh & Broman, 2000). Människor som lider av insomni verkar underskatta de antal timmar de faktiskt sover (Lundh & Broman, 2000). En förklaringsmodell för de olika psykologiska processerna delar upp dessa i sömntolkningsfaktorer och sömnstörande faktorer (Lundh, 2006). Sömnstörandefaktorer innefattar bland annat förhöjd arousalnivå eventuellt på grund av händelser eller stress men även sovmiljö och intag av mat eller dryck. Sömntolkningsfaktorer är de som kan ligga bakom underskattningen av antal timmars sömn. Dessa innefattar en överdriven oro kring sömn och dysfunktionella antaganden om vad sömnbrist kan leda till. Sådana kognitiva mönster antas i sig leda till sömnstörningsfaktorer i form av förhöjd arousalnivå (Lundh, 2006). Dysfunktionella tankar och föreställningar om sömn har visats vara 5

6 viktiga medierande faktorer i vidmakthållande av insomni (Morin, Blaise & Savad, 2001). Ytterligare vidmakthållande faktorer är de kontraproduktiva säkerhetsbeteenden som frekvent åtföljer dessa tankar (Lundh, 2006). Förklarings- och behandlingsmodeller baserade på KBT, inklusive den internetbehandling som undersöktes i denna studie, syftar således till att modifiera vidmakthållande tankar och beteenden. KBT och insomni KBT mot insomni tenderar till att innefatta flera olika tekniker samtidigt som de selekteras utifrån en analys av den specifika patientens svårigheter (Lundh, 2006). Återkommande delar är metoder för stimulikontroll, avslappningsmetoder, sömnrestriktion och kognitiva tekniker. Dessa tekniker har nu beforskats över en period av år inom ramen för både effectiveness och efficacystudier (Van Houdenhove. Buyse. ls & Van den Bergh, 2011; Morin, Coecchi, Stone, Sood & Brink, 1999). SBU har konstaterat att KBT har vetenskapligt stöd vid behandling av sömnbesvär inklusive insomni (SBU, 2010). KBT har med vad SBU kategoriserar som litet vetenskapligt stöd visats kunna leda både på kort och på lång sikt till ett snabbare insomnande, kortare vaken tid under natten och en förbättrad sömnkvalitet. I jämförelse med en aktiv kontrollgrupp finns det måttligt vetenskapligt stöd för en kortsiktig minskning av insomnings tid, vaken tid och av sömnbesvär. Detta innebär dock inte att patienters totala sömntid nödvändigtvis påverkas utan att det främst är deras subjektiva upplevelse av lidande (Smith, Perlis, Park, Smith, Pennington, Giles & Buysse, 2002). Behandling av komorbid insomni är betydligt mindre beforskat än behandling av primär insomni (Smith, Huang & Manber, 2005). Även här finns dock ett antal studier som stödjer att KBT kan resultera i en förbättring av insomnin (Smith et al, 2005). Självhjälp vid insomni Ett sätt att hantera bristen på KBT-utbildade terapeuter har varit att utveckla diverse självhjälpsbehandlingar (Lancee et al 2012). Effekterna av självhjälpsbehandling för insomni ter sig enligt en meta-analys vara små till måttliga (Van Straten & Cuijpers, 2009). Inga skillnader kan enligt meta-analysens författare påvisas mellan effekten av självhjälp i jämförelse med standard-kbt, men man konstaterar att forskningsunderlaget är bristande. Sedan denna meta-analys publicerats har dock ytterligare randomiserade kontrollerade studier publicerats (Ritterband et al, 2009; Vincent & Lewycky, 2009). Tidigare studier har konstaterat att självhjälpsbehandling mot insomni i huvudsak är verksamt på mer globala subjektiva skattningar än på daglig självrapport berörande antal timmars sömn m.m. (Van Straten & 6

7 Cuijpers, 2009). Detta resultat revideras dock av Lancee et al, (2012) som i sin RCT-studie av olika självhjälpsbehandlingar mot insomni visar på måttliga till stora effekter på ett flertal olika sömnmått med en kvarstående effekt efter 48 veckor. I denna studie framkommer ej heller någon skillnad mellan biblioterapi och internetbaserad behandling. Internetbaserad självhjälp vid insomni KBT och internetbaserade självhjälpsbehandlingar har visat sig ha effekt vid en mängd olika hälsoproblem inklusive insomni (Cuijpers, van Straten, & Andersson, 2008; Lancee et al 2012). Bland annat har en studie visat att en internetbaserad intervention mot insomni resulterat i kortare insomningstid, längre total sömntid och förbättrad sömnkvalitet (Ström, Pettersson & Andersson, 2004). Ytterligare en studie på en internetbaserad självhjälpsbehandling mot insomni har genomförts inom ramen för ett forskningsprojekt på Internetpsykiatrin, Karolinska institutet (Storm & Eriksson, 2010). Denna studie visade att en behandlingsgrupp förbättrades i jämförelse med en aktiv kontrollgrupp avseende en mängd olika sömnvariabler. Deltagarna i denna studie rekryterades via annons samt inom sjukvården i Stockholms län. Bedömning av deltagarna genomfördes via telefonintervju och självskattningar. Det material som användes var en självhjälpsbok som tidigare visat sig ha effekt för behandling av insomni (Jernelöv, 2010). Den internetbaserade delen bestod av kontakt med behandlare via samt interaktiva formulär. Bland deltagarna förekom en relativt hög nivå av samsjuklighet men trots detta framkom en effekt av behandlingen. Internetbaserad självhjälp vid komorbid insomni och depression Som nämnts ovan finns en relativt hög förekomst av komorbid depression bland individer som lider av insomni (Ohayon, 2007). Denna komorbiditet antas bidra till en mer komplex och svårare problembild (Staner, 2010). Det har genomförts ett antal studier med syfte att bland annat utforska effekten av internetbaserad vägledd självhjälp för gruppen individer med denna samtidiga problematik (Ankartjärn, 2011, Kraepelien & Olséni Bergdahl, 2011). Dessa studier har bland annat visat effekt av behandlingarna på insomni trots den komorbida depressionsdiagnosen. I Kraepelien och Olséni Bergdahls studie (2011) framkom dock en lägre effektstorlek (d = 0,87) av insomnibehandlingen i gruppen med komorbiditet jämfört med tidigare studier som fokuserat på deltagare utan samtidig depression (Egnell & Etzler, beskriven i Kraepelien & Olséni Bergdahl, 2011). Kraepelien och Olséni Begdahl (2011) spekulerar därmed i att depression är en försvårande faktor vid behandling av insomni med 7

8 internetbaserad guidad självhjälp. De ställer frågan om gruppen som lider av sådan samsjuklighet kanske inte är lämplig för självhjälp av detta slag men de uttrycker samtidigt att mer forskning behövs för denna slutsats. Klinisk generaliserbarhet Precis som annan forskning kring internetbaserad KBT, lider detta forskningsområde av en brist på kliniska effectivenesstudier (Andersson, 2009). Många studier har exempelvis specifikt uteslutit patienter med komorbiditet och endast inkluderat deltagare med det som diagnosticerats med primär insomni (t.ex. Ström et al, 2004) något som inte liknar den patientgrupp som förekommer i kliniska sammanhang (Davidson, Aimé, Ivers & Morin, 2009). En majoritet av studierna har dessutom använt sig av en urvalsprocess där deltagare haft möjlighet att frivilligt anmäla sig och fått information via annonsering i media (Ström et al, 2004; Ankartjärn, 2011). Man har sett att med en sådan urvalsprocess i jämförelse med urval utifrån klinisk mottagning så inkluderas färre deltagare med samtidig ångest och depressionsproblematik (Davidson, Aimé, Ivers & Morin, 2009). De studier som har trots allt inkluderat komorbiditet kan inte utesluta att deras urvalsprocess har påverkat resultaten (Kraepelien & Olséni Begdahl, 2011). Kraepelein och Olséni Bergdahl (2011) konstaterar bland annat att det finns en skevhet i deras urval på grund av frivillig anmälan. De avfärdar denna faktor med hänvisning till att det kanske inte är viktigt eftersom internetbehandlingen trots allt alltid bör vara ett frivilligt val. Det kan väl trots detta tänkas att det finns en skillnad i motivation mellan patienter som ringer specifikt på en annons för internetbehandling och de som rekommenderas en sådan. Vincent och Lewycky (2009) upptäckte att avhopp från behandlingen i deras studie av internetbaserad behandling mot insomni var signifikant större i gruppen som remitterades till behandling än i gruppen som självanmälde sig. Det finns därmed många faktorer i upplägget av efficacystudier som kan minska studiernas generaliserbarhet. SBU (2010) påpekar att gällande behandling mot sömnbesvär är det viktigt att genomföra fler efficacy-studier men att det också är viktigt att undersöka om resultaten håller i ordinär klinisk miljö via effectivenessstudier. Detta bör även vara tillämpligt då behandlingen specifikt gäller internetbaserad guidad självhjälp. Fler studier specifikt inom primärvården där insomnipatienter i huvudsak behandlas är nödvändiga för att utröna om internetbaserad vägledd självhjälp kan ha någon effekt även här. 8

9 Syfte Studien syftar till att undersöka användning av Sovhjälpen, en KBT- och internetbaserad självhjälpsbehandling mot insomni tillämpad i klinisk primärvårdsmiljö. Primära frågeställningar 1) Förändras grad av insomni för deltagare som genomgår Sovhjälpen uttryckt i för och eftermätningar av självskattad grad av sömnbesvär, sömntid per natt, sömneffektivitet, samt kognitioner relaterade till störd sömn? 2) Påverkar den initiala graden av depressionssymtom eventuell förändring av grad av insomni enligt ovanstående? Sekundär frågeställning - Förändras antalet deltagare som använder sömnmedicin efter att ha genomgått Sovhjälpen? 9

10 Metod Design Studien har en en-grupps (för- och eftermätnings-) design med förmätning en vecka innan bedömningen samt i bedömningssessionen (vecka -1-0) samt eftermätning 4 veckor efter avslut (vecka 12) enligt Tabell 1. Tabell 1: Mätningar uppdelade enligt vecka med vecka -1-0 förmätning och vecka 12 eftermätning. Vecka Mätinst avslut 12 Sömntid X X Sömneffektivitet X X Sömnbesvär X X Kognitioner relaterade till störd sömn Depressions symtom X X X X Undersökningsdeltagare Deltagarna var 25 patienter (18 kvinnor och 7 män) i ålderspannet år, med en medelålder på 54.5 år, som vid primärvårdsbesök på 3 vårdcentraler belägna i Stenungsund, Göteborg och Helsingborg sökte hjälp för sömnsvårigheter. Vårdcentralerna valdes då de har avtal med Psykologpartners W&W AB. På dessa vårdcentraler tillfrågades alla patienter som uttryckt att de lider av sömnbesvär om de ville delta i en studie. De fick information om möjlighet till behandlingen via läkare på vårdcentralen samt via informationsmaterial i väntrum. Dessa patienter bedömdes sedan av leg. Psykolog med en grundläggande psykoterapiutbildning med inriktning KBT. I bedömningen undersöktes om deltagarna uppfyllde inklusionskriterier för insomni (DSM-V) samt ej uppfyllde exklusionskriterier. Följande inklusionskriterier gällde; Patienten uppfyllde kriterier för insomni vilket bedömdes utifrån intervju samt enligt formulär 10

11 uppnå gränsen för medelsvår insomni. Andra inklusionskriterier var tillgång till internet minst 2 ggr/vecka och koncentrationsförmåga nog för att kunna läsa sidor/vecka. Personer som led av missbruksproblematik exkluderades från studien. Ett annat exklusionskriterium var att annan axel-i problematik som bedömdes som väsentlig att prioritera för behandling. Vidare uteslöts personer med annan parallell behandling (d.v.s. pågående aktiv terapi, nyinsatt på SSRI) eller akut suicidbenägenhet. Om möjligt uteslöts också neuropsykologisk problematik och personlighetsstörning utifrån följande instruktioner; Vid intervju/innan; finns uppenbara tecken (vid intervju eller i remiss/journaler) på neuropsykologisk problematik eller personlighetsstörning inkluderas patienten inte.. Komorbiditet i sig var inget exklusionskriterium givet att försökspersonens sömnproblem bedömdes prioriteras för behandling. Medicinering med sömntabletter utgjorde inte heller ett exklusionskriterium. Etiska ställningstaganden Då detta var ett studentarbete skedde inte någon granskning av etisk kommitté. Deltagare som ej uppfyllde kriterier för insomni men som trots detta utryckte att de led av sömnsvårigheter fick av bedömande psykolog tips om Marie Söderströms självhjälpsbok Sov bättre med kognitiv beteendeterapi (2007). De som primärt bedömdes ha behov av behandling för annan psykisk ohälsa erbjöds sedvanlig psykologbehandling på vårdcentralen. Vid avhopp från behandlingen erbjöds annan psykologbehandling eller så uppmuntrades deltagaren att återkomma för sådan behandling vid behov. Avhopp dokumenterades noggrant. Om deltagare som genomgått behandling ej uppvisat förbättrad sömn vid uppföljning rekommenderades eventuellt fortsatt psykologbehandling. Deltagares personuppgifter skyddades genom KHS, ett krypterat kontakthanteringssystem. Material Mätinstrument Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS; Morin, 1994). I denna studie användes en svensk översättning (Jansson-Fröjmark, M., 2001). DBAS används för att identifiera tankar som stör vid insomning. 30 frågor ställs och delas in i fem delskalor: Feltolkning eller förstoring av sömnproblemets konsekvenser, Kontroll och förutsägbarhet av sömn, Orealistiska förväntningar på sömn, Felaktiga uppfattningar av orsakerna till insomni samt Föreställningar 11

12 om sömnförbättrande vanor. De 30 frågorna skattas på en VAS-skala från 0-10, där 0 motsvarar Stämmer inte alls på mig och 10 Stämmer helt på mig. En totalpoäng räknas ut samt poäng för respektive delskala där medeltalet för skalans frågor anges. Den interna konsistensen för detta formulär är god, Cronbachs alfa = 0.72 (Espie, Inglis, Harvey & Tessier, 2000). Insomnia Severity Index (ISI; Morin, 1993) mäter grad av sömnbesvär. I denna studie användes den svenska översättningen (Jansson, M., 2005). Instrumentet har 7 items som poängsätts 0-4, där hög poäng motsvarar stora sömnbesvär. Gränsen för inklusion i studien var att uppnå minst 15 poäng vilket utgör gränsen för medelsvår insomni. ISI har en god intern reliabilitet, Cronbachs alfa = 0.74 (Bastien et al., 2001). Patient Health Questionnaire (PHQ-9; Kroenke, 2001) används för att bedöma om depression anses föreligga. Här användes en svensk översättning (Mäntylä, T., Umeå Universitet ). Formuläret består av 9 items som poängsätts mellan 0 och 3 poäng. 15 poäng eller mer tolkas som att depression föreligger. En sensitivitet på 88 % och specificitet på 88 % rapporteras (Kroenke, 2001). Sömndagbok (bilaga 1) fanns i arbetsboken som medföljde programmet och användes för att registrera sömntid (mätt i minuter), uppvaknanden, tid till insomning, sömnmedicinering samt tupplurar dagtid. Utifrån denna har sömneffektivet räknats ut. Denna räknas fram genom att dividera faktisk sovtid med tid i sängen. Sömntid (ST) och sömneffektivitet (SE) är de variabler från sömndagböckerna som valts för att ingå i följande databearbetning. Enligt Åkerstedt (2007) är 90 % sömneffektivitet eller mer god sömn medan sömnproblem börjar vid 85 %. Prime-Md (Spitzer et al, 1999). Här användes den svenska utgåvan (Pfizer AB). Delar av denna intervjumall användes som intervjustöd för att exkludera missbruk eller ångestproblematik som bedömdes prioriteras före sömnbehandling. Prime-Md har uppvisat en sensitivitet på 75 % och en specificitet på 90 %. Klinisk förbättring. För att bedöma hur många som har uppnått en klinisk förbättring valdes att beräkna antalet som efter behandlingen hade en poäng under 15 poäng på ISI dvs. gränsen för medelsvår insomni. 12

13 Procedur Deltagare rekryterades enligt ovanstående beskrivning av undersökningsdeltagare. De bokades in på ett bedömningssamtal hos legitimerad psykolog. Totalt var det 4 psykologer som genomförde behandling och bedömning. De som gav samtycke till deltagande fick fylla i bedömningsformulär (se Mätinstrument) samt genomgå intervju, vilket totalt 28 personer gjorde. Dessutom skulle de en vecka innan bedömningssamtalet börja fylla i en sömndagbok som togs med till intervjutillfället. Bedömningssamtal genomfördes med hjälp av mall och utifrån inklusions- samt exklusionskriterier beskrivna ovan. Om deltagaren bedömdes som lämplig fick denne med sig en arbetsbok med tillhörande inloggningskod, CD-skiva samt instruktioner för behandling. Vid slutet av varje modul fyllde deltagaren i VAS-skalor. Deltagarna bokades in för en uppföljning 12 veckor senare där de fyllde i samma formulär som vid förmätning samt tog med sig ifylld sömndagbok. Dessutom ställdes fråga om de skulle rekommendera behandlingen till någon annan med sömnproblem. Behandlingsprogrammet Sovhjälpen Programmet bestod av ett interaktivt material på Internet som baserades på Marie Söderströms självhjälpsbok Sov bättre med kognitiv beteendeterapi (2007). Programmet skapades genom ett samarbete mellan Psykologpartners och Marie Söderström och bestod av 7 avsnitt (se Tabell 2), en arbetsbok samt en tillhörande CD-skiva med avslappningsövningar och träning i medveten närvaro. Materialet på Internet var en kombination av bilder, texter, berättarröst, filmer och animationer samt hemuppgifter som gjordes med hjälp av arbetsboken. Avsnitt ett inleddes med en patientfilm där en patient berättar om sina sömnproblem. Syftet med detta var normalisering och igenkänning. Därefter följde en film där en psykolog beskrev vad sömnbesvär innebär. Därefter följde information om grundläggande sömnkunskap. Patienten fick i hemuppgift att fylla i sömndagbok. I avsnitt två introducerades sömnrestriktion vilket sedan fortlöpte under behandlingen. Dessutom beskrevs sömnformeln som visar hur sömnen påverkas av vår biologiska dygnsrytm, sömn-vakenhetscykeln samt grad av stress. 13

14 I avsnitt tre fick patienten lära sig hur vanor på dagen och kvällen påverkar sömnen. Här fick patienten lära sig Grundläggande sömnhygien och hemuppgift var bl a att skapa sig en kvällsrutin. Patienten fick i avsnitt fyra kartlägga undvikanden och säkerhetsbeteenden vilka bl a kunde innefatta att skjuta upp aktiviteter för att man är trött och att lägga sig extra tidigt för att inte missa sömn. I avsnitt fem fick deltagaren hjälp att analysera stress genom att se över aktiviteter och vilka aktiviteter som är återhämtande. Dessutom användes avslappningsövningar för att minska stress och komma ned i varv på kvällen. Förutom att fortsätta med tidigare introducerade moment fick patienten i avsnitt sex hjälp med sin oro. Tekniker som användes för detta var medveten närvaro och acceptans. I det avslutande avsnittet gjordes en översikt av de olika avsnitten och vad deltagaren lärt sig. Beredskap på bakslag togs upp och patienten fick själv göra en vidmakthållandeplan. Tabell 2: Sovhjälpens avsnitt enligt behandlingsvecka Vecka Innehåll 1 Introduktion och sömnkunskap 2 Sömnrestriktion att påverka sin sovtid 3 Vanor och sömnrutiner att bjuda in sömnen 4 Hur dina tankar och beteenden kopplade till sömn påverkar dig 5 Stress och aktivitetsbalans 6 Medveten närvaro och acceptans att hantera tankar och anspänning 7 Hur du fortsätter att öva på egen hand Behandlingens upplägg Behandlingen pågick i 12 veckor. Idealiskt skulle ett avsnitt per vecka gås igenom, men inlogget till Internetprogrammet var tillgängligt under 12 veckor. Likaså kunde man under denna tid närsomhelst maila sin behandlande psykolog för frågor, stöd, råd eller annat som rörde sömn. Behandlande psykolog var samma som bedömande psykolog och således hade patienten samma psykolog från bedömning till avslut. Deltagaren ombads skicka en kort veckorapport d.v.s. minst 1 mail/vecka och berätta hur det gick samt ta upp övriga reflektioner. 14

15 Dessutom bokades ett kvartssamtal i telefon in efter 2 veckor och 5 veckor. Under detta telefonsamtal gjordes en avstämning om var deltagaren befann sig i programmet och hur det gick. Patienten hade möjlighet att ställa frågor och be om råd och stöd. Om patienten inte hörde av sig själv skickades ett påminnels och om ingen kontakt skett inom 2 veckor ringde behandlaren upp patienten. Efter 12 veckor avslutades behandlingen med en uppföljningsintervju enligt ovan. Här kunde gavs även eventuella råd/hjälp med fortsatt behandling. Bortfall Under behandlingstiden meddelade totalt fem deltagare (tre kvinnor och två män) att de önskade utgå ur studien. Medelålder i denna grupp låg på Avseende ålder och kön skiljde sig gruppen inte väsentligt från övriga. Oberoende t-test visade även att det inte fanns signifikanta skillnader i förmätningsresultat mellan bortfallsgruppens och övriga deltagares resultat gällande samtliga beroendevariabler (ISI, sömneffektivitet, sömnlängd samt DBAS). Bortfallsgruppen skilde sig inte heller signifikant i depressivitet så som uppmätt med PHQ-9. I tre av fallen berodde bortfallet på hastigt uppkomna psykosociala påfrestningar i omgivningen. I två fall uppgavs stress att hinna med behandlingsprogrammet som orsak. Således saknas eftermätningsdata för dessa fem personer. De har därmed uteslutits från föreftermätningsanalyser. Statistiska analyser För statistisk analys av för- och eftermätningar i form av formulärresultat, sömntid och sömneffektivitet användes beroende t-test. För beräkning av inomgruppseffektstorlekar har Cohen s d använts. Här har Öst s (2006) rekommendationer att lägga till 0.3 på Cohen s gränser följts. Således innebär 0.5 gränsen för en liten effektstorlek, 0.8 en måttlig och 1.1 en stor effektstorlek. Oberoende t-test av bortfallsgruppens mätningar i jämförelse med deltagargruppen användes för att undersöka om denna grupp särskiljer sig på något vis. Utöver detta genomfördes både parametriska (Pearson r) och icke-parametriska (Spearman r s ) korrelationer för att undersöka om resultat på depressionsskala i förmätning korrelerade med förändring i övriga skalor. McNemar-Bowkers X 2 användes för en inomgruppsanalys av om det hade skett en signifikant förändring mellan för och eftermätningar i antal som medicinerade eller inte. 15

16 Resultat Sömnvariabler Tydliga skillnader mellan för- och eftermätning framkom gällande sömnvariabler. Förmätningen av ISI visade att 60 % av deltagare skattade att de led av svår insomni medan 40 % skattade ett lidande som kategoriseras som medelsvår insomni (se Tabell 3). I eftermätning kvarstod inga patienter med svår insomni medan 25 % skattade medelsvår insomni. Tabell 3: Antal och procentandel av deltagare enligt kliniska normer för ISI i för- och eftermätning. N=20. ISI/Kliniska normer Före (%) Efter (%) Inga svårigheter - 7 (35) Knapp insomni - 8 (40) Medelsvår insomni 8 (40) 5 (25) Svår insomni 12 (60) - I Tabell 4 redovisas för- och eftermätningdata med medelvärde och standardavvikelse för sömnvaribler: ISI, sömntid uttryckt i minuter samt sömneffektivitet i %. Tabellen visar även t- värde för beroende t-test, signifikansnivåer samt effektstorlek (Cohens d). Tabell 4: Medelvärden och standardavvikelser i för- och eftermätning samt beroende t-värde och effektstorlek gällande sömnvariabler. N=20. Sömnvariabel Före M(SD) Efter M(SD) N t- värde (df) Cohen s d ISI 21.0 (3.1) 10.2 (5.0) *** (19) 2.6 Sömntid (minuter/natt) (50.4) (38.4) *** (19) 1.5 Sömneffektivitet (%) 75.3 (10.6) 87.9 (4.7) *** (19) 1.0 Signifikansnivå: ***= p <.001 Mellan förmätning och eftermätning visar t-värden på en signifikant (p<.05) förändring för samtliga sömnvariabler (se Tabell 4). Alla uppmätta effektstorlekar är stora utom den gällande 16

17 sömneffektivitet där effektstorleken är medelstor. Förändringen i ISI uppnår störst effektstorlek. Dysfunktionella kognitioner om sömn Resultaten visade en förändring mellan för- och eftermätning i attityder och föreställningar om sömn (Tabell 5). Deltagarnas dysfunktionella attityder och föreställningar om sömn (enligt DBAS) minskade i intensitet mellan för och eftermätningspunkter. Detta framkommer framförallt i totalresultatet (t(18)= 4.9, p<.001) med en stor effektstorlek (d = 1.3). Förändringen är dock också tydligt i varje subskala (se Tabell 4). Den subskala som förändrades minst var deltagarnas felaktiga orsaksförklaringar men även här framkom en signifikant minskning (t (18)= 2.8, p<.05) med en mindre effektstorlek (d = 0.5). Tabell 5: DBAS-data med medelvärde och standardavikelse i för- och eftermätning samt beroende t-test och effektstorlekar uppdelat på totalresultat samt subskalor. N=19. DBAS Före M(SD) Efter M(SD) N t- värde (df) Cohen s d Totalpoäng (32.7) (39.0) *** (18) 1.3 Feltolkade konsekvenser 39.4 (8.7) 28.4 (12.4) *** (18) 1.0 Känsla av kontroll 49.0 (14.3) 31.2 (15.5) *** (18) 1.2 Orealistiska förväntningar 14.2 (4.4) 11.3 (3.5) ** (18) 0,7 Felaktiga orsaksuppfattningar 5.9 (3.0) 4.2 (3.5) * (18) 0.5 Föreställning om sömnförbättrande vanor 30.3 (10.9) 20.6 (8.7) ** (18) 1.0 Signifikansnivå: ***= p<.001, **= p<.01, *=p<,05 Påverkan av depressionssymtom på insomni Resultat på PHQ-9 i förmätningen korrelerade inte signifikant (p>.05) med förändring av grad av insomni mellan för- och eftermätning enligt de självskattade sömnvariablerna (Tabell 6). 17

18 Tabell 6: Korrelationer mellan PHQ i förmätning och förändring (Δ) mellan för och eftermätning i sömnvariabler. N=20 Δ Sömnvariabel- PHQ-förmätning r r s N P Δ ISI NS Δ -Sömntid NS Sömneffektivitetförändring NS NS = icke-signifikant Det framkom inte heller någon signifikant korrelation mellan förmätning av PHQ-9 och förändringsgrad mellan för- och eftermätning av attityder och föreställningar om sömn (Δ DBAS- se Tabell 7). Tabell 7: Korrelationer mellan PHQ i förmätning och förändring (Δ) mellan för- och eftermätning i attityder och föreställningar om sömn (Δ DBAS). N=19. Förmätning PHQ förändring (Δ) DBAS r r s N P Δ Totalpoäng DBAS NS Δ Feltolkade konsekvenser NS Δ Känsla av kontroll NS Δ Orealistiska förväntningar Δ Felaktiga orsaksuppfattningar Δ Föreställning om sömnförbättrande vanor NS NS NS NS = icke-signifikant Depression I förmätningen led 6 av 20 deltagare av egentlig depression enligt deras skattning på PHQ-9 (>15). I eftermätningen hade detta antal reducerats till 1 deltagare. Deltagarnas medelvärde på PHQ-9 gick från 8.7 (SD 6.0) på förmätningen till 4.5 (SD 4.5) på eftermätningen. Denna 18

19 förändring var signifikant i ett beroende t-test (t (19)= 4, p<.01) med en effektstorlek på d = 0.8. Sömnmedicin Vid uppstart använde 13 deltagare sömnmedicin enligt egen utsago medan detta antal vid avslut sjunkit till 8 deltagare (se Figur 1) Medicin Ingen medicin Före Efter Figur 1: Antal deltagare som tar sömnmedicin vid för och eftermätning. N=20 Denna förändring av antal deltagare i gruppen som tog eller inte tog medicin i för- respektive eftermätning var signifikant (Χ 2 (1) = 6.8, p <.001). Rekommendationsfråga På frågan om deltagarna skulle rekommendera behandlingen till någon annan med sömnproblem svarade 18 av 20 (90 %) ja medan 2 av 20 (10 %) svarade vet ej. Ingen patient svarade nej på denna fråga. 19

20 Diskussion Syftet med denna studie var att i primärvårdsmiljö undersöka förändring i grad av insomni efter att ha genomgått programmet Sovhjälpen. Detta var en pilotstudie med 20 deltagare utan kontrollgrupp varför resultaten får tolkas försiktigt. Resultaten visade på stora förbättringar på de flesta mått med stora effektstorlekar efter att ha genomgått programmet. Det mest centrala måttet i studien är formuläret ISI. ISI frågar om hur man sover samt hur mycket man lider av det, vilket är grunden för diagnosen Insomni. Resultaten på ISI visade på en kraftig sänkning av sömnbesvär. Detta formulär användes också för att räkna ut klinisk förbättring. 75 % av försökspersonerna var enligt detta mått kliniskt förbättrade, på så sätt att de ej längre led av klinisk insomni. Sömnlängd och sömneffektivitet uppvisade stor respektive medelstor effektstorlek. vilket är logiskt då en löpande tråd i programmet är sömnrestriktion. Måttet på kognitiva aspekter, DBAS, visade på stor effektstorlek på totalpoäng samt delskalan som mäter känsla av kontroll. På de övriga delskalorna rapporterades små-måttliga effektstorlekar. Tolkningen av detta är högst hypotetisk, men en möjlig orsak kan vara att programmet till stor del fokuserar på sömnrestriktion och sömnbeteenden vilket kan leda till en större känsla av kontroll och möjlighet till påverkan. Möjligen kan detta fokus påverka varför just denna delskala får stor effektstorlek. Som visas i resultatsdelen minskade depression efter genomgång av behandlingen. Det var dock endast ett litet antal som led av depression varför inga större slutsatser kan dras kring detta. Samma sak gäller medicinering dvs. ett flertal patienter slutade med medicin. Resultaten är i linje med annan forskning på så sätt att behandlingen haft god effekt på sömnbesvär, sömnlängd och sömneffektivtet, vilket även visats i tidigare studier. Vår studie, som inte exkluderade depression, men inte heller innebar att alla deltagare led av depression, visade på en effektstorlek på ISI på d=2.6. Detta kan jämföras med en studie (Blom & Ryd, 2008) som exkluderat depression och redovisar effekstorlek på d=2.98. Egnell & Etzlers studie (beskriven i Kraepelien & Olséni Bergdahl, 2011) med 75 personer med depressiva besvär, men utan diagnosen klinisk depression, redovisar en inomgruppseffektstorlek på d = 1,57. Slutligen redovisar Kraepelien & Olseni Bergdahl (2011) en effektstorlek på d=0.87 där 20

21 samtida depression förelåg hos alla deltagare. Sett ur detta perspektiv måste denna studies resultat betraktas som mycket starka. Ingen korrelation fanns mellan depressionsgrad i förmätningen och förändring i någon annan sömnvariabel. Detta talar emot Kraepelien och Begdahls (2011) slutsats att individer som lider av komorbid depression och insomni eventuellt är mer svårbehandlade med hjälp av internetbaserad guidad självhjälp. Det var dock endast ett litet antal i denna studie som led av depression och därmed kan inga större slutsatser dras kring detta. Samma sak gäller medicinering dvs. ett flertal patienter slutade med medicin. Metodologiska brister i denna studie var främst avsaknad av kontrollgrupp. Tidigare studier har visat positiva resultat jämfört med kontrollgrupp och en kontrollgrupp i denna studie hade givetvis stärkt resultaten väsentligt. En annan brist är urvalet på endast 20 personer. Eftermätningen bestod av ifyllande av formulär som samlades in av behandlaren. Kanske hade försökspersonen rapporterat annorlunda om någon utomstående hade samlat in data? Programmet Sovhjälpen har utvecklats av Psykologpartners som är en privat aktör. Kan detta och möjliga ekonomiska intressen ha påverkat resultaten? Frågan känns relevant, men vi bedömer inte att detta bör ha påverkat resultaten. Behandlare var psykologer på vårdcentral och de data som resultaten baseras på är formulär. Styrkor i studien är främst att den skedde i en klinisk miljö och därför anses vara representativ för de patienter som söker till primärvården för sömnbesvär. Mot detta skulle man kunna invända att huvuddelen av patienterna kom från en vårdcentral där flertalet av besökande patienter har en hög socioekonomisk status. En annan styrka är att personer med andra axel-i-diagnoser inte exkluderades givet att sömnbesvären ansågs prioriterade för behandling. Sammanfattande slutsatser är att studien visade lovande resultat för detta program. Då många med sömnbesvär inte söker/får annan hjälp än mediciner inom primärvården vore det av stort värde att kunna erbjuda fler behandlingsalternativ. Detta program med mail- och telefonstöd torde kunna vara ett sådant alternativ. Kostnaden per behandling med internet blir betydligt billigare än vid traditionell terapi. Fler individer har också möjlighet att få behandling och väntetiden torde kunna kortas ned då varje individ tar mindre tid i anspråk för behandlaren. 21

22 Fördelen med internetbehandling är också att tillgängligheten oftast är betydligt snabbare. När patienten söker för problem kommer diagnos ändå att ställas och efter detta skulle det kunna vara möjligt att sätta igång behandlingen som inte tar så mycket tid i anspråk för behandlarens del. Framtida studier med större sampel och kontrollgrupp vore önskvärt. Med ett större sampel skulle sömnprogrammets effekt på depression och ångest tydligare kunna undersökas. Studien saknade mått på livskvalitet. Ett sådant mätinstrument hade varit intressant då det är rimligt att anta att förbättrad sömn leder till ökad livskvalitet. Fler studier med försökspersoner från den kliniska verkligheten skulle vara värdefullt. Om antalet effectivenesstudier ökar framöver kan man få en bättre uppfattning kring hur verksamt det är i klinisk miljö där deltagarna ordineras internet och inte söker sig till det via annonser i exempelvis tidningar. 22

23 Referenser Ancoli-Israel, S., & Roth, T. (1999). Characteristics of insomnia in the United States: results of the 1991 national sleep foundation survey I. Sleep, 22(2), Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behavioural therapy. Behaviour Research and Therapy, Ankartjärn, L.M. (2011). KBT-baserad vägledd självhjälp för komorbid depression och insomnia: Vad beror behandlingarnas utfall på? Psykologexamensuppsats, Stockholm: Stockholms Universitet. American Psychiatric Association (APA) (2002). MINI-D-IV Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press. American Psychiatric Association (APA) (2010). DSM V- proposed revision Insomnia Disorder. Hämtad 12 december2011 från: # Blom, K., Rydh, S. (2008). KBT-baserad självhjälpsbehandling vid insomni en effektstudie. Stockholms Universitet: Psykologiska Institutionen. Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G. (2008). Internet-administered cognitive behavior therapy for health problems, A systematic review. Journal of Behavioral Medicin, 31, Davidson, J.R., Aimé, A., Ivers, H. & Morin, C.M. (2009). Characteristics of individuals with insomnia who seek treatment in a clinical setting versus those who volunteer for a randomized controlled trial. Behavioral Sleep Medicine, 7: Edinger, J.D., Olsen, M.K., Stechuchak, K.M., Lineberger, M.D., Kirby, A. & Carney, C.E. (2009). Cognitive behavioral therapy for patients with primary insomnia or insomnia associated predominantly with mixed psychiatric disorders: a randomized clinical trial. Sleep, 32(4), Espie, C.A., Inglis, S.J., Harvey, L., & Tessier, S. (2000). Insomniacs' attributions: Psychometric properties of the Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale and the Sleep Disturbance Questionnaire. Journal of Psychosomatic Research, 48(2), Jacobs, G. D., Pace-Schott, E. F., Stickgold, R., & Otto, M. W. (2004). Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Archives of Internal Medicine, 164, Jernelöv, S. (2010). Stress, sleep and allergy. Avhandling. Department of clinical neuroscience; Karolinska Institutet. Stockholm. Kraepelien, M. & Bergdahl, M. (2011). KBT-baserad vägledd självhjälp för samtidig insomni och depression en randomiserad jämförande behandlingsstudie. 23

24 Psykologexamensuppsats, Stockholm: Stockholms Universitet. Kroenke, K, Spitzer, RL., Williams, JB., (2001). The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 16(9): Lancee, A., van den Bout, J. van Straten, A. & Spoormaker, V.I. (2012). Internet-delivered or mailed self-help treatment for insomnia? A randomized waiting-list controlled trial. Behaviour Research and Therapy 50: Lichstein, K.L. (2006). Secondary insomnia: a myth dismissed. Sleep Medicin Reviews, 10, 3-5. Lundh, L.G. & Broman, J.E. (2000). Insomnia as an interaction between interfering and sleepinterpreting processes. Journal of Psychosomatic Research, 49, Lundh, L.G. (2006). Sömnstörningar. I Öst, L-G. (red.) Kognitiv Beteendeterapi inom psykiatrin (s ). Stockholm: Natur och Kultur. Morin, C. M., (1993). Insomnia: Psychological Assessment and Management. New York: The Guilford Press. Morin, C. M. (1994). Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep: preliminary scale development and description. Behavior Therapist, 17, Morin, C.M., Blais, F. & Savard, J. (2001). Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behaviour Research and Therapy 40: Morin, C.M., Coecchi, C., Stone, J., Sood, R. & Brink, D. (1999). Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 281, Morin, C.M. & Espie, C. A. (2004). Insomnia: a clinical guide to assessment and treatment. New York: Springer Science. Ohayon, M.M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews, 6(2), Ohayon, M.M. (2007). Insomnia a ticking clock for depression? Journal of Psychiatric Research, 41(11), Ritterband, L. M., Thorndike, F. P., Gonder-Frederick, L. A., Magree, J. C., Bailey, E. T. & Saylor, D. K.(2009). Efficacy of an internet-based behavioral intervention for adults with insomnia. Archives of General Psychiatry, 66, SBU (2010). Behandling av sömnbesvär hos vuxna. Rapport nr 199 från Statens beredning för medicinsk utvärdering. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Smith, M.T., Huang, M.I. & Manber, R. (2005). Cognitive behavior therapy for chronic 24

25 insomnia occurring within the context of medical and psychiatric disorders. Clinical Psychology Review, 25(5), Smith, M.T., Perlis, M.L., Park A., Smith, M.S., Pennington, J., Giles, D.E. & Buysse, D.J. (2002). Comparative meta-analysis of pharmocotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Journal of Psychiatry, 159, Spielman, A., Caruso, L., Glovinsky, P. (1987). A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatric Clinical North American; 10: Spitzer, RL., Kroenke, K., Williams, JB. (1999). Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study. Primary Cara Evalutation of Mental Disorders. Patient Health Questionnaire, JAMA Nov 10;282 (18): Staner, L. (2010). Comorbidity of insomnia and depression. Sleep Medicine Reviews, 14, Stepanski, E.J. & Rybarczyk, B. (2006). Emerging research on the treatment and etiology of secondary or comorbid insomnia. Sleep Medicine Reviews, 10, Storm, M. & Eriksson, J. (2010). KBT-baserad självhjälpsbehandling för insomni via internet Utvärdering av effekt. (Psykoterapeutexamenuppsats). Uppsala Universitet. Ström, L., Pettersson, R., & Andersson, G. (2004). Internet-based treatment for insomnia: a controlled evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, Söderström, M., (2007). Sov bättre med kognitiv beteendeterapi, Stockholm: Viva. Taylor, D. J., Lichstein, K. L., Durrence, H. H., Reidel, B. W., & Bush, A. J. (2005). Epidemiology of insomnia, depression and anxiety. Sleep, 28(11), Van Houdenhove, L., Buyse, B., Gabriels, O. & Van den Bergh, O. (2011). Treating primary insomnia: clinical effectiveness and predictors of outcomes on sleep, daytime function and health-related quality of life. Journal of Clininical Psychology in Medical Settings 18: Van Straten, A., Cuijpers, P., Smith, F., Spermon, M., & Verbeek, I. (2009). Self-help treatment for insomnia through television and book: a randomized trial. Patient Education and Counselling, 74, Vincent, N., & Lewycky, S. (2009). Logging on for better sleep: RCT on the effectiveness of online treatment for insomnia. Sleep, 32(6), Åkerstedt, T., Kecklund, G., Alfredsson, L. & Selen, J. (2007) Predicting long-term sickness absence from sleep and fatigue. Journal of Sleep Research. Vol 16(4), Dec, pp Öst, LG., (2006). Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur. 25