Riktlinjer. Avvikelsehantering inom hälso- och sjukvårdsverksamhet. Anna-Lill Karlsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad

Transkript

1 Riktlinjer Avvikelsehantering inom hälso- och sjukvårdsverksamhet Anna-Lill Karlsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 3 RISKHANTERING... 3 Riskanalys... 3 Händelseanalys... 3 VAD ÄR EN AVVIKELSE... 4 VEM SKA RAPPORTERA... 4 ANSVAR... 4 Enhetschef... 4 Omvårdnadspersonal... 4 Tjänstgörande/omvårdnadsansvarig sjuksköterska... 4 Arbetsterapeut/Sjukgymnast... 4 Medicinskt ansvarig sjuksköterska... 4 VAD SKALL RAPPORTERAS... 5 Exempel på avvikelser som skall rapporteras:... 5 Hantering av avvikelser... 6 HUR SKALL AVVIKELSER RAPPORTERAS... 6 Första åtgärden vid en avvikelse... 6 HANTERING AV AVVIKELSER PÅ ARBETSPLATSEN... 6 Det är viktigt att analysera tänkbara orsaksområden som kan vara:... 7 MEDICINTEKNISK AVVIKELSE... 7 Anmälan till Läkemedelsverket och berörd tillverkare vid misstanke om produktfel... 7 AVVIKELSER I ANNAN VERKSAMHET... 8 Hjälpmedelscenter... 8 Samordnad vårdplanering Skaraborg... 8 Apoteksdoserade läkemedel (ApoDos)... 8 Externa avvikelser... 8 ANMÄLNINGSSKYLDIGHET ENLIGT LEX MARIA... 8 LATHUND VID AVVIKELSE... 9 REGISTRERING AV AVVIKELSER I PROCAPITA AVVIKELSETYPER BIVERKAN AV LÄKEMEDEL Vad skall rapporteras För samtliga läkemedel skall detta rapporteras Hur rapporterar man

3 INLEDNING Att se på avvikelsehantering som en möjlighet till att förbättra verksamheten är kanske fortfarande ett nytt synsätt för de flesta av oss. För att lyckas i detta arbete måste vi se till att skapa en öppen och tillåtande attityd i hela verksamheten. Vårt synsätt skall vara att avvikelsehanteringen leder till ett förebyggande kvalitets- och säkerhetshöjande förbättringsarbete i hela verksamheten. Det är inte meningen att vi skall leta syndabockar utan ta till vara möjligheten att förbättra både för patienten och för oss själva. Avvikelser som händer är mycket viktigt att dokumentera, uppmärksamma, analysera och åtgärda utan dröjsmål. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) rapportera avvikelser som är av betydelse för patientsäkerheten. Tänk på att rapportering av avvikande händelser är en av de viktigaste metoderna för att förförbättra kvalitet och säkerhet i vården. Om du uppmärksammar riskfyllda tillbud i tid kan det förhindra att en vårdtagare skadas nästa gång när en liknande situation uppstår. RISKHANTERING Ett förebyggande säkerhetsarbete kan delas upp i riskanalys och händelseanalys. Riskanalys Riskanalysen blickar framåt och man frågar sig Vad kan hända? Riskanalysen är viktig för att förebygga, innan en skada sker. Riskanalys används för att identifiera risker i en verksamhet. En riskanalys behöver inte vara omfattande utan kan göras på mindre arbetsmoment och processer. Riskanalyser kan göras på olika nivåer. I en pågående arbetsprocess, inför förändring eller som övergripande organisationsanalys. Händelseanalys Händelseanalysen blickar tillbaka och frågar Vad har hänt? Händelseanalysen är viktig i avvikelsehanteringen för att undvika upprepning. När en person skadas allvarligt eller riskerar att skadas är det viktigt att gå igenom och analysera vad som har hänt och vilka orsaker som ligger bakom händelsen. Syftet med en händelseanalys är att identifiera vilka brister och systemfel i organisationen som har gjort händelsen möjlig. Händelseanalysen skall ge svar på följande frågor: Vad har hänt Varför har det hänt Hur gör vi för att det inte skall upprepas 3

4 VAD ÄR EN AVVIKELSE En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntade vårdförlopp. En avvikelse är en händelse som medfört eller skulle ha kunnat medföra någon typ av skada för en vårdtagare, och som inte är förväntad utifrån vårdtagarens tillstånd eller vårdens karaktär. Det kan vara ett tillbud där en risksituation uppstått som skulle kunna ha lett till en vårdskada. Det kan också vara en negativ händelse, d v s en situation där en vårdskada verkligen uppkommit. Avvikelser kan vara relaterade till den medicinska behandlingen eller omvårdnaden. De kan även bottna i brister i fråga om det mänskliga handlandet eller tekniken i organisationen av vården. Avvikelser kan också ha förorsakats av brister i samverkan i vårdkedjan. VEM SKA RAPPORTERA All personal som upptäcker en händelse eller omständighet där vårdtagaren har skadats eller utsatts för risk att skadas har en skyldighet att rapportera. Inom omvårdnadsförvaltningen gäller det all leg personal som sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Det gäller även omvårdnadspersonal när de utför arbetsuppgifter på ordination eller delegering på hälso- och sjukvårdens område. ANSVAR Enhetschef Att riktlinjerna är kända och följs av all personal på enheten Att personal har och fortlöpande får den utbildning som krävs för arbetet Att vara delaktig i att utreda och analysera inträffade avvikelser Att ge stöd till den personal som varit inblandad i en allvarig händelse Omvårdnadspersonal Rapportera muntligt omgående till tjänstgörande sjuksköterska. Tillbudet skrivs även ned på en avvikelseblankett. Tjänstgörande/omvårdnadsansvarig sjuksköterska Att vidta de åtgärder som behövs för vårdtagarens säkerhet Att registrera avvikelsen i avvikelsemodulen i ProCapita samt dokumentera i journalen Att snarast rapportera avvikelsen till medicinskt ansvarig sjuksköterska Att informera vårdtagaren/närstående om avvikelsen Att kontakta arbetsterapeut/sjukgymnast vid avvikelse med medicinteknisk produkt Arbetsterapeut/Sjukgymnast Att vidta de åtgärder som behövs för vårdtagarens säkerhet Att utreda händelsen och vid behov ta medicinteknisk produkt ur bruk Att registrera avvikelsen i avvikelsemodulen i ProCapita samt dokumentera i journalen Att snarast rapportera avvikelsen till medicinskt ansvarig sjuksköterska Att informera vårdtagaren/närstående om avvikelsen Medicinskt ansvarig sjuksköterska Att utreda, analysera, sammanställa och följa upp avvikelser 4

5 Att identifiera, utreda, besluta och anmäla till Socialstyrelsen enligt Lex Maria Att underrätta vårdtagaren/närstående när anmälan görs enligt Lex Maria Att rapportera till omsorgsnämnden om anmälan och beslut enligt Lex Maria VAD SKALL RAPPORTERAS Alla olycksfall då personskada eller sjukdom har uppkommit på grund av vård och behandling eller då det finns risk för personskada eller sjukdom om händelsen upprepas. Alla händelser som har orsakats av brister i arbetsrutiner, vårdens organisation eller i samarbete mellan olika vårdenheter. Det kan bl.a. gälla brist i informationsöverföring, dokumentation och vårdplanering. Händelser som orsakats av brister i den egna organisationen eller där andra vårdgivare är involverade som regionen, apoteket etc. Exempel på avvikelser som skall rapporteras Fall alla fall och falltillbud Brister i läkemedelshantering, t.ex. fel iordningställande, glömd dos, felaktigt överlämnande av läkemedel, förväxling av dos eller person. Brister i informationshantering, felaktig, otillräcklig eller vilseledande instruktion eller information till personal eller till patient/närstående. Det kan även gällande mottagande vårdenhet Brister i journalföring, hantering Försenad, utebliven vård, behandling eller rehabilitering Felaktig utförd undersökning, vård och/eller behandling Felaktig funktion, felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter Brister i omvårdnaden. Det kan gälla vårdrelaterade infektioner eller undernäring Självmord eller där patienten har utfört en handling som bedömts som försök till självmord Förväxling av journal/patient Avvikelser som rör extern part, t.ex. annan vårdgivare eller apotek Avvikande reaktioner, biverkning av läkemedel Vårdrelaterade infektioner t.ex. magsjuka eller urinvägsinfektioner när flera vårdtagare på samma enhet drabbas eller i nära anslutning till varandra Trycksår som har uppkommit i egen eller annan verksamhet 5

6 Hantering av avvikelser 1. Agera Rapportera händelsen Ta reda på och genomför de akuta åtgärder som omedelbart skall åtgärdas 2. Analysera orsaken Orsaksutredning, händelseanalys och planering av förebyggande åtgärder Ågärda genomför förbättringar 3. Följ upp Uppföljning av att insatta åtgärder haft avsedd effekt HUR SKALL AVVIKELSER RAPPORTERAS Blanketter ska endast användas av dem som inte har behörighet i verksamhetssystemet. Övriga skall skriva in avvikelserna direkt i verksamhetssystemet. Blanketterna skall lämnas till ansvarig sjuksköterska för registrering. Första åtgärden vid en avvikelse Upptäckaren kontaktar omgående tjänstgörande sjuksköterska Vid allvarlig art av händelse skall alltid medicinskt ansvarig sjuksköterska omgående kontaktas HANTERING AV AVVIKELSER PÅ ARBETSPLATSEN Samtliga avvikelser hanteras i det lokala kvalitetssäkringsarbetet. Grundprincipen är att avvikelsen utreds på enheten och att man går igenom den tillsammans. Det är viktigt att lärdomarna återförs i verksamheten över vad som har hänt, orsakerna till avvikelsen och vilka åtgärder som krävs för att förhindra att en upprepning sker. Arbetsplatsträffar och planeringsmöten kan vara lämpliga tillfällen för återkoppling. 6

7 Det är viktigt att analysera tänkbara orsaksområden som: Fanns det brister i den skriftliga eller muntliga kommunikationen Fanns det brister i utbildning och/eller kompetens Fanns det brister i den fysiska eller psykiska arbetsmiljön Var utrustning på något sätt involverad i denna händelse MEDICINTEKNISK AVVIKELSE När en medicinteknisk produkt är inblandad och det är något fel på själva produkten som har lett till avvikelsen ska den omedelbart tas ur bruk och märkas Får inte användas Vid avvikelse där medicinteknisk produkt är inblandad kontaktar upptäckaren omedelbart ansvarig chef på enheten samt sjuksköterskan. Kontakt tas även med arbetsterapeut alt sjukgymnast så snart som möjligt för att göra den tekniska bedömningen/analysen. Läkemedelsverket utreder de olyckor/tillbud som inträffar med medicintekniska produkter och vidtar åtgärder. Den medicintekniska lagstiftningen är en produktsäkerhetslagstiftning som syftar till att förebygga olyckor och tillbud genom att ställa krav på produkter och deras tillverkare. För att tillverkare skall kunna fullgöra sina skyldigheter är det därför viktigt att informera tillverkaren om de olyckor och tillbud som inträffar. Olyckor och tillbud vid produktfel eller misstanke om en sådan skall rapporteras till både tillverkare och Läkemedelsverket samt ev. till Socialstyrelsen. Ibland kan det vara svårt att avgöra om det är produktfel eller ett hanteringsfel Anmälan till Läkemedelsverket och berörd tillverkare vid misstanke om produktfel När medicintekniska produkter varit inblandade och ett produktfel kan misstänkas skall tillverkare samt HMC omgående informeras. Medicinskt ansvarig sjuksköterska kontaktas och en anmälan görs tillsammans med ansvarig arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska. Produkter som har varit inblandade i en avvikelse skall tas till vara för att möjliggöra en korrekt undersökning av det inträffade. Efter begäran och i samråd med medicinskt ansvarig sjuksköterska görs en anmälan till Läkemedelsverket på avsedd blankett. Blanketten finns att hämta på Medicinskt ansvarig sjuksköterska avgör efter utredning om det inträffade skall behandlas inom den lokala avvikelsehanteringen eller om anmälan även skall göras till Socialstyrelsen, Lex Maria. 7

8 AVVIKELSER I ANNAN VERKSAMHET Hjälpmedelscenter Om fel eller brister har uppstått i Hjälpmedelscenters verksamhet som påverkat vår verksamhet anmäls detta på särskild blankett felrapport på artikel eller tjänst. Blankett finns att hitta på Rapporten lämnas direkt via webben till Hjälpmedelscenter. Samordnad vårdplanering Skaraborg Vid avvikelser i samband med informationsöverföring mellan länssjukvård, primärvård och kommuner, t.ex. vid slussning läggs avvikelsen in i Procapitas avvikelsesystem. MAS vidarebefordrar till berörd verksamhet. I övrigt hänvisas till samverkansrutinerna Samordnad Vårdplanering Skaraborg mellan sjukhusvård, primärvård och kommun. Apoteksdoserade läkemedel (ApoDos) Avvikelser som rör ApoDos (fel i påsen, dosreceptet, leverans etc.) rapporteras till dosapoteket på blankett Avvikelseanmälan ApoDos. Kopia av rapporten skickas även till MAS. Blanketten finns att hämta på Gotalandsregionen/Vardgivarstod/Dosexpedition/ Externa avvikelser Övriga avvikelser som inträffat i t.ex. primärvård, sjukhus och apotek anmäls på samma sätt som interna avvikelser till MAS för vidarebefordran till verksamhetschef i berörd organisation. ANMÄLNINGSSKYLDIGHET ENLIGT LEX MARIA Anmälningsskyldigheten gäller vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. Anmälningsskyldigheten till Socialstyrelsen gäller allvarliga skador och sjukdomar och risker som inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgöra en normal risk i samband med vård och behandling eller undersökning. Återkommande avvikelser på en enhet som var för sig inte kan betraktas som allvarlig kan tillsammans betraktas som allvarliga.anmälan skall ske inom 60 dagar. Det är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan som ålagts anmälningsskyldigheten. Patienten/närstående skall informeras och skall ges möjlighet att i anslutning till anmälan beskriva upplevelsen. 8

9 LATHUND VID AVVIKELSE Ansvarig Steg Aktivitet Anmärkning Delegerad hälso- och sjukvårdspersonal Leg hälso- och sjukvårdspersonal Leg hälso- och sjukvårdspersonal Omvårdnadspersonal Enhetschef 1 Den personal som upptäcker eller är delaktig i avvikelsen kontaktar tjänstgörande sjuksköterska som vidtar omedelbara åtgärder om så krävs och bedömer om kontakt med läkare skall tas. Avvikelsen skall dokumenteras i samband med avvikelsen 1-2 Sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast som upptäcker eller är delaktig i avvikelsen vidtar omedelbara åtgärder om så krävs och bedömer om kontakt med läkare ska tas. Avvikelsen dokumenteras. Vid allvarlig art kontaktas omgående MAS 3 En intern händelseanalys skall göras: Beskrivning av händelseförloppet Redogör för de troliga bakomliggande orsakerna Vilka åtgärder som kommer att vidtas för att händelsen inte skall upprepas MAS 4 Bedömer och utreder om anmälan skall ske enligt Lex Maria. MAS 5 Vid Lex Maria-anmälan görs kompletterande utredning. Anmälan skall ske inom 2 mån från det att händelsen inträffat MAS 4 Omsorgsnämnden informeras om Lex Maria-anmälan MAS 5 Patient alt närstående informeras om händelsen och att Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen ska göras MAS 6 Lex Maria anmälan diarieförs som utgående handling och skickas till tillsynsmyndigheten på Socialstyrelsen i Göteborg MAS 7 Svar från Socialstyrelsen återkopplas till Omsorgsnämnden, berörd personal, patient alt närstående Avvikelserapport muntligt samt på blankett Avvikelserapport Datasystem Samt ev. muntligt till MAS Händelseanalys Via datasystem Muntligt Blankett Anmälan enligt Lex Maria Ärende till Omsorgsnämnden 9

10 REGISTRERING AV AVVIKELSER I PROCAPITA Alla avvikelser ska registreras i avvikelsemodulen i Procapita. Ansvar för registrering är leg. hälso- och sjukvårdspersonal. Avvikelsen skall även dokumenteras i patientens journal under det sökord som det hör hemma. Omvårdnadspersonal kan använda avsedd blankett för anmälan. Vid en avvikelse ska alltid omvårdnadspersonalen alltid kontakta tjänstgörande sjuksköterska som bedömer behovet av ytterligare kontakter och/eller åtgärder (läkarkontakt m m.) MAS ska snarast kontaktas om en avvikelse bedöms som allvarlig. 1. Fyll i patientens personnummer och välj ny avvikelse 2. Välj någon av grupperna i rutan Avvikelse som passar in på den avvikelse det gäller. 3. Uppge datum och tid samt eventuellt hur länge det pågick. Det skall vara det datum och den tiden när avvikelsen inträffade, inte när den upptäcktes. Är det svårt att tidsbestämma får man uppge ett troligt datum och tid. 4. Anmälare blir automatiskt den person som registrerar avvikelsen 5. I rutan organisation väljer ni den enhet eller boende där avvikelsen upptäcktes 6. Börja med att fylla i den första combiboxen. Uppge här vad det blev för konsekvens för patienten 7. Här skriver du om avvikelsen skedde på en helg eller vardag 8. Här fyller du i orsak till avvikelsen som finns inom organisationen. Det kan handla om sådant som har förorsakat av brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation eller i samband mellan olika vårdenheter 9. Här fyller du i om orsak till avvikelsen finns hos personal 10. I nästa combibox fyller du i den mottagare som du vill att avvikelsen skall skickas till utöver MAS. Som mottagare ska de yrkeskategorier uppges utöver anmälaren som behöver göras delaktiga i avvikelsen. MAS skall alltid ha anmälan. Mottagare kan vara t.ex. arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Nattsjuksköterskan kan skicka en avvikelserapport till sjuksköterskan på dagen i det område som det har hänt och där handläggningen skall fortsätta. Kompletteringar kan göras i efterhand, dock inte efter det att MAS har registrerat avslutsdatum. 11. Som medanmälare anges den som upptäckt/rapporterat avvikelsen om denne är en annan än anmälaren 12. Här fyller du i den personalkategori som är inblandad i avvikelsen 13. Under fliken anställningstid fyller du i den tid som personen har arbetat inom förvaltningen 14. Öppna fliken Ytterligare uppgifter och fortsätt sedan att fylla i övriga listboxar som innehåller olika just för den avvikelse som du har valt. 15. Öppna fliken med text och skriv ned med egna ord vad som har hänt. Använd den Rubrikmall som finns till hjälp. 10

11 AVVIKELSETYPER Avvikelsegrupp Avvikelsetyp Anmärkning/instruktion Läkemedelsavvikelse Utebliven läkemedelsdos Utebliven dosdispensering Förväxlingsfel (patient) Förväxlingsfel (kroppsdel) Felaktig läkemedelsdos Fel läkemedelspreparat Dubbel dos/överdosering Läkemedlet givet vid fel tidpunkt Felaktig/oklar signeringslista Felaktig/inaktuell läkem.lista/dosrecept Fel i dosett Fel i Apodos Fel i läkemedelsleverans Samtliga avvikelser inom läkemedel skall anmälas Separat anmälan till apotek skall även göras vid fel i Apodos Fall/fallskada Fallregistrering Fallskada/fallolycka Vård/behandling/rehabilitering Katetervård Matning vid sväljsvårighet Bristande munvård Provtagning Brister utifrån rehabplan Brister utifrån vårdplan Sondmatning Stomivård Tryckskada Sårskada Försök till självmord Självmord Undernäring/malnutrition Vätskebrist Vårdrelaterad infektion Fallskada/fallolycka skall anmälas som avvikelse då skadan eller tillbudet orsakats av bristande säkerhetsanordningar eller tillsyn. Gäller fallskada som har samband med vård, behandling eller omvårdnad med personal och/eller MTP inblandad eller där säkerheten på annat sätt brustit. Detta skall skiljas från fallregistrering som omfattar samtliga övriga fall. Utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller rehabilitering Felaktig utförd vård och behandling Handling som bedömts som försök till självmord 11

12 Teknisk utrustning/hjälpmedel Informationsöverföring/SVPL Behandling Egen aktivitet Förflyttning med personal Omvårdnad Specifik omvårdnad Träning Undersökning Dokumentation Instruktion Information Vårdbegäran Inskrivningsmeddelande Vårdplaneringsunderlag Vårdplan Utskrivningsmeddelande Information vid utskrivning Avvikelser av medicinteknisk karaktär, konstruktion, användning, underhåll används för rapportering av avvikelse där den medicintekniska produkten har vållat skada eller risk för skada. Brister i samband med samordnad vårdplanering ska rapporteras som avvikelser MAS vidarebefordrar anmälan till berört område på SkaS BIVERKAN AV LÄKEMEDEL Vad skall rapporteras Som sjuksköterska är man skyldig att rapportera till Läkemedelsverket om misstänkta biverkningar. Alla misstänkta nya biverkningar av läkemedel som ej står upptagna som vanliga i FASS. Reglerna gäller även naturläkemedel, vissa utvärtes läkemedel och veterinära läkemedel. Rapportering önskas även för kosmetiska och hygieniska produkter. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet ska rapporteras. För samtliga läkemedel skall detta rapporteras Dödsfall Livshotande reaktioner Biverkning som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning Biverkning som leder till sjukhusvård Nya oväntade biverkningar och interaktioner Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad Däremot behöver banala biverkningar av äldre läkemedel inte rapporteras. Som biverkning räknas även förgiftningar och missbruk av nya läkemedel. Rapportera redan vid misstanke om en biverkan. Hur rapporterar man Rapport sker till Läkemedelsverket. _lakemedelsverket Rapport skall även ske till MAS då det även kan bli aktuellt med Lex Maria. Kopia skall tas och läggas i journalhandling. 12

13 13