Handlingar. till sammanträde med. styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Handlingar till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Torsdag den 31 januari 2013

2 Sammanträdesdatum Reviderad (2) KALLELSE till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Datum: Torsdag den 31 januari 2013 Plats: Röda rummet, Bruna stråket 21, Sahlgrenska sjukhuset Tid: cirka FÖREDRAGNINGSLISTA 1. Mötets öppnande Fastställande av föredragningslista 3. Val av justeringsperson 4. Patientsäkerhet och avvikelser och information om punktprevalensmätning Christina Raner, Mats Tullberg, Karin Fröjd Kommentarer till aktuella händelser Rapporter från styrelsens ledamöter Kaffe Information: Internt arbete med att förbättra förlossningsprocessen Barbro Fridén 8. TU: Motion om att förbättra eftervården vid förlossning Barbro Fridén 9. Information: Föreslagen verksamhetsförändring ÖNH Helena Söderbäck och Kaarina Sundelin 10. Information: Kontaktpunkt psykiatri Lars Wiklund/Barbro Fridén 11. TU: Handlingsplan kvalitet och patientsäkerhet Ing-Marie Bergbrant Bilaga Bilaga Lunch TU: Årsredovisning 2012 Eva Arrdal Bilaga 13. Inriktning styrelsearbetet TU: Revision av delegationsordning och reglemente Kerstin Helgegren 15. Redovisning av miljöutbildning Kerstin Helgegren Bilaga

3 Sammanträdesdatum Reviderad (2) 16. Allmänna anmälningsärenden Inkomna skrivelser Verkställighetsbeslut Delegationsbeslut Övriga frågor 18. Mötets avslutande

4 Punkt 8 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer SU /2012 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Svar på motion om att förbättra eftervården vid förlossning (RS ) Bakgrund och syfte Enligt officiella siffror drabbas varje år 4000 kvinnor av svåra förlossningsskador i Sverige. I jämförelse med andra länder är sfinkterruptur, som kan vara en allvarlig bristning från slidan till ändtarmen, relativt vanlig i Sverige. Sfinkterskada i samband med förlossning i Sverige ligger på 3 % år Norge och Finland redovisar skador på ca 1-2 %. Förslag Det är viktigt att gravida och födande kvinnor ska kunna känna sig trygga med förlossningsvården i Västra Götalandsregionen. Därför är det angeläget att rutiner vid förlossningsenheterna fortsatt ses över för att leda till ett regiongemensamt vårdprogram för förlossningsvård och eftervård för kvinnan. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att anta tjänsteutlåtande, daterat , angående motion om att fortsätta förbättringsarbetet av förlossningsvård och eftervård att utgöra svar från styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Jimmy Kero Områdeschef Bilaga: Motion om att förbättra eftervården vid förlossning (RS ) Expedieras till: regionstyrelsen

5

6

7

8 Punkt 11 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer SU /2013 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Fastställande av handlingsplan för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet 2013 Bakgrund Ett förslag till handlingsplan med aktiviteter för 2013 har arbetats fram av funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet. Handlingsplanen har beretts i Sahlgrenska Universitetssjukhusets ledningsgrupp. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att fastställa handlingsplan för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet för SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Ing-Marie Bergbrant Kvalitetsdirektör Bilaga: Handlingsplan 2013 Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet

9 Bilaga Handlingsplan kvalitetsutveckling och patientsäkerhet 2013 Vår vision är Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukvård, forskning, utveckling och utbildning med högsta kvalitet Vård av hög kvalitet ska vara Kunskapsbaserad Säker Patientfokuserad Effektiv Jämlik I rimlig tid SUs prioriterade mål för att nå visionen beskrivs i balanserat styrkort (BSK). Det är ett verktyg och ledningsstöd för fokusering på de långsiktiga och viktiga frågorna. Det är också ett verktyg för planering, genomförande, uppföljning och utveckling av verksamheten på ett strukturerat sätt. De prioriterade målen i BSK 2013 beskrivs nedan som en strategisk karta. Sahlgrenska Universitetssjukhuset sjukvård, forskning, utveckling och utbildning med högsta kvalitet Patient- och kund perspektivet K1. Patientens och kundens behov och förväntningar tillgodoses K2. Vården håller högsta kvalitet och bedrivs på ett tryggt och säkert sätt F1. Forskningen och utbildningen håller högsta kvalitet och omsätts kontinuerligt i det dagliga arbetet FoUUperspektivet Ekonomiperspektivet E1. Verksamheten är välplanerad och effektiv och har en ekonomi i balans. Processperspektivet P1. Vården är köfri, tillgänglig och ges på lika villkor P2. Processerna är standardiserade och effektiva P3. Vårdens resultat säkerställs genom kontinuerlig uppföljning Medarbetarperspektivet M1. SU är en attraktiv arbetsgivare M2. Medarbetarskapet och chefskapet präglas av engagemang, delaktighet och helhetssyn Sahlgrenska Universitetssjukhusets grundläggande värderingar: Patient- och kundorientering, långsiktighet, snabba reaktioner, faktabaserade beslut, ständiga förbättringar och allas delaktighet. Sahlgrenska Universitetssjukhuset skall bidra till att invånarna i Västra Götalandsregionen känner trygghet, framtidstro och delaktighet. Individen ska bemötas med omtanke, inlevelse och respekt utifrån en helhetssyn. Verksamheterna ska präglas av kvalitet, tillgänglighet, nytänkande och effektivitet. Arbetssättet präglas av öppenhet, ansvarstagande, samarbete och dialog. Alla som möter medborgarna ska i sitt arbete utgå såväl från den enskildes perspektiv som från ett helhetsperspektiv på Västra Götalandsregionen. 1 (5)

10 Bilaga För samtliga perspektiv ska måltal, där det är möjligt och relevant, anges könsuppdelat. Resultaten ska analyseras för att identifiera och åtgärda oskäliga skillnader mellan könen. Patient- och kundperspektivet Strategiska mål Styrtal Måltal 2013 Patientens och kundens behov och förväntningar tillgodoses Vården håller högsta kvalitet och bedrivs på ett tryggt och säkert sätt - Patienter som anser sig bemötta på ett respektfullt sätt - Patienter som anser att de varit delaktiga i planering av den egna vården - Patienter som anser att de fått individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning, vård och behandling Andel patienter med vårdrelaterade infektioner, sluten somatisk vård. Mått i nationell patientenkät > 90 (viktat värde) < 8 % Andel patienter med vårdrelaterade infektioner, sluten psykiatrisk vård. (SKL: PPM) Andel definierade olämpliga läkemedel av alla läkemedel till personer 65 år och äldre < 2 % < 2 % Exempel på aktiviteter under 2013 Genomföra utbildningar för patientmedverkan och patientsäkerhet utifrån resultaten i patientenkäter, patientsäkerhetskulturmätningar och klagomål Bilda lokal sjukhusgrupp för STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) och införa infektionsverktyget för kontinuerlig mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning Öka patienternas delaktighet genom patientdialog i direkt samband med besök på sjukhuset och spridning av Min guide till säker vård Ta fram och sprida checklista för in- och utskrivningssamtal med patienter Genomföra översyn av informationsmaterial för att säkerställa god tillgänglighet och involvera patienter i arbetet Ta fram och sprida rutin för läkemedelsgenomgångar och genomföra utbildningar om äldres läkemedelsanvändning med fokus på olämpliga läkemedel Sprida vetskapen om att vid större verksamhetsförändringar ska riskanalys och handlingsplan ur patientsäkerhetsperspektiv utföras Stödja och utbilda i sjukhusförebyggande metoder i vården som FaR, AUDIT, tobaksanamnes, rökstopp i samband med operation Ta fram bemötandeplan Genomföra utbildningar i risk- och händelseanalys, strukturerad kommunikation (SBAR) och strukturerad journalgranskning Stödja införandet av infektionsverktyget för kontinuerlig mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning Stödja genomförandet av handlingsplan de mest sjuka äldre Genomföra punktprevalensmätning för basala hygienrutiner och klädregler (BHK), trycksår och vårdrelaterade infektioner (VRI) Ansvar Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören HR- och kommunikationsdirektören Ordförande i strategiska rådet för läkemedelsfrågor Kvalitetsdirektören Ordförande i HFS Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören 2 (5)

11 Bilaga FoUU-perspektivet Strategiskt mål Styrtal Måltal 2013 Forskningen och utbildningen håller högsta kvalitet och omsätts kontinuerligt i det dagliga arbetet Antal vetenskapliga publikationer på SU som finns registrerade i projektdatabasen Högre än 2012 Antal verksamhetsområden med upprättade strategier och budget för forskning och utveckling Antal upprättade utbildningsstrategier på SU Samtliga verksamhetsområden har skriftlig forskningsstrategi Samtliga verksamhetsområden har tagit fram grunderna för en skriftlig utbildningsstrategi Exempel på aktiviteter under 2013 Stimulera genomförande av projektarbete inom förbättringskunskap i samarbete med utbildningssamordnare för studenter och medarbetare Sprida sjukhusets arbeten kring kvalitet och patientsäkerhet på nationella och internationella konferenser Publicera examensarbeten om kvalitet och patientsäkerhet på hemsidan Medverka i Sahlgrenska akademins genomförande av utbildning i processledning 7,5 hp Ansvar Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Ekonomiperspektivet Strategiskt mål Styrtal Måltal 2013 Verksamheten är välplanerad och Intäkter > eller lika med kostnader > eller lika med 0 kostnadseffektiv och har en ekonomi i Antal verksamhetsområden som har prövat balans modell för att analysera kostnadseffektivitet 3 Exempel på aktiviteter under 2013 Tydliggöra och sprida begreppet kostnadseffektivitet samt ta fram en modell för hur kostnadseffektivitet ska analyseras. Implementera modell för beräkning av kvalitetsbristkostnader vid t.ex. händelseanalys Bilda en arbetsgrupp med syfte att på sikt integrera produktionsplanerings- och budgetprocesserna Ansvar Ekonomi- och marknadsdirektören Ekonomi- och marknadsdirektören Ekonomi- och marknadsdirektören 3 (5)

12 Bilaga Processperspektivet Strategiska mål Styrtal Måltal 2013 Vården är köfri, tillgänglig och ges på lika villkor A. Andel av samtliga patienter som fått besök inom 60 dagar efter utfärdad remiss B. Andel av samtliga patienter som fått operation/åtgärd utförd inom 60 dagar efter beslut C. Antal patienter som väntat längre än 30 dagar på besök på BUP-mottagning A. >75 % B. > 75 % C. 0 A. Andel patienter som får en första vårdkontakt inom 10 minuter. B. Andel patienter som triageras gul (ej tecken på omedelbart livshotande sjukdomstillstånd) och som träffar läkare inom 120 minuter. C. Andel patienter som kan lämna akuten färdigbehandlade alternativt blivit inlagda på vårdavdelning inom 4 timmar. A. Minst 90 % B. 100 % C. Minst 90 % Processerna är standardiserade och effektiva Vårdens resultat säkerställs genom kontinuerlig uppföljning Andel verksamhetsområden som fortlöpande rapporterar antal överbeläggningar enligt regional rutin och analyserar utfall Andel kvalitetsparametrar som uppnår minst riksgenomsnitt i Öppna jämförelser av hälsooch sjukvårdens kvalitet och effektivitet Antal verksamhetsområden där sjukhusledningen genomför ronder/ internrevision av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet enligt kvalitetsbarometern 100 % 60 % 20 verksamhetsområden Exempel på aktiviteter under 2013 Via verksamhetsutvecklingsnätverket och kvalitetsdagarna sprida kunskap om och exempel på lyckade förbättringsarbeten och sjukhusövergripande processarbete Anordna utbildning i normkritiskt förhållningssätt som ett led i att utveckla arbetsmodeller för analyser och åtgärder för att säkerställa en jämlik vård Sprida arbetet med FOKUS-tavlan för kontinuerligt förbättringsarbete med syfte att förbättra de medicinska resultaten Arbeta fram sammansatta nyckeltal för att belysa vårdens samtliga dimensioner Workshops kring registrering och analys av vårdplatsbeläggning Stödja genomförandet av produktionsplanering genom införandet av huvudplanering på verksamhetsnivå Uppdatera rutiner och riktlinjer för publicering i dokumenthanteringssystemet Barium Ansvar Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Ekonomi- och marknadsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören Kvalitetsdirektören 4 (5)

13 Bilaga Medarbetarperspektivet Strategiska mål Styrtal Måltal 2013 SU är en attraktiv arbetsgivare Sjukfrånvaron ska fortsätta att minska (% av 5 % arbetad tid) Andel genomförda utvecklingssamtal med 90 % individuell kompetensutvecklingsplan utifrån verksamhetens uppdrag JÄMIX-index 108 (Etablerat mått för mätning av jämställdhet) Andel medarbetare som deltagit i regional 100 % medarbetarenkät Medarbetarskapet och chefskapet präglas av engagemang, delaktighet och helhetssyn Andel arbetsplatser som använder FOKUSmodellen som metod för ständiga förbättringar 50 % Exempel på aktiviteter under 2013 Starta sjukhusövergripande arbete med gemensam värdegrund Förbättra/utveckla/förenkla arbetssättet enligt Fokus-modellen Säkerställa att samtliga linjechefer inom sjukhuset har genomgått den webbaserade utbildning i Jämställdhet och Genus under året Säkerställa att chefer och medarbetare arbetar för att utveckla hälsofrämjande arbetsplatser och inkluderar Personalvisionen 2021 i detta arbete Säkerställa implementering av likabehandlingsplan Ansvar Sjukhusdirektören Kvalitetsdirektören HR- och kommunikationsdirektören HR- och kommunikationsdirektören HR- och kommunikationsdirektören 5 (5)

14 Punkt 12 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer SU /2013 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Årsredovisning 2012 I ärendet föreligger för Sahlgrenska Universitetssjukhuset upprättad årsredovisning inkluderande sammandrag av räkenskaperna för år Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att fastställa årsredovisning för räkenskapsåret 2012 i enlighet med förslag samt att översända årsredovisningen till regionstyrelsen. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Eva Arrdal Ekonomi- och marknadsdirektör Bilaga: Årsredovisning 2012 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Expedieras till: Regionstyrelsen

15 Årsredovisning 2012 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

16 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 Innehållsförteckning S ammanfattning... 5 S Us uppdrag och uppföljning av vårdöverenskommelsen... 8 Patientperspektivet... 9 Sjukhusets mål i patientperspektivet... 9 Kommunikationsinsatser... 9 Patientbemötande...10 Jämlik vård...12 Patientsäkerhetsarbetet...13 Avvikelserapportering...18 Strategiskt läkemedelsarbete...20 Processperspektivet Sjukhusets mål i processperspektivet...21 Medicinsk kvalitetsuppföljning...21 Kvalitetsbarometern och kvalitetsronder...22 Vårdgaranti - Tillgänglighet...23 Ledtider vid akutmottagningarna...28 Produktionsplanering...31 Prestationsredovisning...31 Miljömål...34 Medarbetarperspektivet Sjukhusets mål i medarbetarperspektivet...36 Personalstruktur...36 Personalvolym...37 Arbetade timmar...38 Arbetsmiljö och hälsa (67)

17 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 Kompetensförsörjning...41 Bemanningsföretag...43 Likabehandling...43 JÄMIX...45 FoUU-perspektivet Sjukhusets mål i FoUU-perspektivet...45 Organisatoriska förändringar...45 Strategiskt utvecklingsarbete inom FoUU...46 Sjukhusgemensam FoU-verksamhet Övergripande stödfunktioner för klinisk forskning...47 HTA-centrum - Regiongemensam resurs vid SU...47 Utbildningsinsatser E konomiperspektivet Sjukhusets mål i ekonomiperspektivet...49 Ekonomiskt resultat...49 Intäktsutveckling...51 Kostnadsutveckling...54 Avskrivningar och räntor...59 Inköpsprocessen...59 Åtgärder vid ekonomisk obalans...59 Eget kapital...59 Investeringar...59 B okslutsdokument Kommentarer och noter (67)

18 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 Bilagor Bilaga 1 Regionfullmäktiges mål och uppdrag Bilaga 2 a-d Uppföljning av vårdöverenskommelsen 2012 Målrelaterade ersättningar 2012 Strålbehandling 2012 Uppföljning rättspsykiatriska vårdkedjan/su 2012 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Bilaga 8 Kvalitetsbarometern - aktiviteter Sammanställning av verksamheternas aktiviteter inom kvalitet och patientsäkerhet Tillgänglighet och vårdgaranti Ledtider vid akutmottagningarna Prestationsredovisning Fakturering per HSN och övriga per landsting Resultaträkning Cognos Controller 4 (67)

19 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 Sammanfattning Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) genererade för fjärde året i rad ett plusresultat, 114 mnkr över budget under Resultatet uppnåddes genom ett systematiskt och disciplinerat arbete med att hålla nere kostnader och den totala kostnadsökningen stannade på 0,9 %. Sjukhuset producerade sjukvård enligt uppdrag (-0,1 %) och förbättrade medicinska kvalitetsmått och patientsäkerhet. Trots detta kunde inte tillgängligheten för våra patienter hållas inom vårdgarantin för alla områden då tillströmningen ökade påtagligt även under Dagens Medicin rankade med sin algoritm innefattande medicinska resultat, patientsäkerhet och ekonomi SU som nummer två av universitetssjukhusen i Sverige efter Universitetssjukhuset i Linköping. SU rankades som nummer ett inom områdena diabetes, cancer och hygien. Patientperspektivet I sjukhusets arbete med att kvalitetssäkra och fastställa enhetliga rutiner är patienternas rätt till lika vård en självklar utgångspunkt. Med anledning av detta genomförs regelbundet uppföljningar av patientens upplevelse av utförda vårdinsatser och patientbemötande på SU. Resultatet utgör ett viktigt underlag i det främjande arbetet för ökad jämlikhet, jämställdhet och mångfald. Genomförda enkätundersökningar 2012 visade att patienter som besökt SU upplevde att de blev bemötta med respekt och på ett hänsynsfullt sätt. I samband med att mätresultaten redovisades genomfördes workshops som sjukhusets personal deltog i för att visa hur resultaten kan användas i det löpande utvecklingsarbetet. Sjukhusets vårdavdelningar upprättade även handlingsplaner för att hantera de brister som identifierats i samband med genomförda undersökningar. SU deltog även i SKL:s årliga nationella punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (PPM- VRI). SU låg vid den senaste mätningen kvar på ungefär samma nivå vad gäller VRI som vid tidigare mätningar. SU tillhör fortsatt de regionsjukhusen med lägst andel vårdrelaterade infektioner i landet. Processperspektivet Den medicinska kvaliteten i vården följs kontinuerligt upp, framför allt genom att medverka i, och utveckla medicinska kvalitetsregister av olika slag, både nationella och regionala. I december publicerades Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, som är den sjunde rapporten över jämförelse mellan landsting. I 2012 års publikation fanns redovisning av 54 st indikatorer på sjukhusnivå där SU var representerade. I 67 % av dessa var sjukhusets resultat lika med eller bättre än genomsnittet för riket. Under året införde SU kontrollåtgärder kvalitetsbarometer och kvalitetsrond som syftar till att öka kontrollen av sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Inom sjukhusets områden och verksamhetsområden pågår ett systematiskt arbete med att utveckla och öka antalet risk- och händelseanalyser samt upprättande av handlingsplaner. Inkommande remisser ökade under året med 7,8 % jämfört med föregående år. Måluppfyllelsen för förstabesök var 67 % i december vilket var lägre än motsvarande period föregående år (79 %). 5 (67)

20 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 Måluppfyllelsen för antalet patienter som väntat mer än 60 dagar på operation/behandling var 58 % i december vilket var lägre än motsvarande period föregående år (66 %). Totalt sökte personer någon av SUs akutmottagningar under 2012, vilket är (+ 2 %) fler sökande än Tid till triage (TTT) var i december 35 minuter, eller kortare, för 90 % av patienterna, vilket är 13 minuter längre jämfört med december Andelen patienter som fick en första bedömning inom 10 minuter var 62 %. Tid till läkare (TTL) var i december 298 minuter, eller kortare, för 90 % av patienterna, vilket var 56 minuter längre än i december Andelen patienter som träffade läkare inom 60 minuter var 39 %. Den totala genomloppstiden (TGT) var i december 7 timmar och 40 minuter, eller kortare, för 90 % av patienterna, vilket var 32 minuter längre än i december 2011 men 4 minuter kortare än i november Andelen patienter som hade lämnat akutmottagningen inom 4 timmar var 62 %. SUs totala utförda vård 2012 var 0,1 % lägre än budget och 0,2 % lägre än 2011 års utfall mätt enligt Västra Götalandsregionens sammanvägda prestationstal. Under 2012 utvecklades SUs övergripande miljöledningssystem vidare. Samtliga element enligt ISO14001 finns på plats. FoUU-perspektivet Under genomfördes en preliminär kartläggning av verksamhetsområdenas forskningsstrategier. Under 2012 påbörjades även ett arbete för att säkerställa ett mer strukturerat och systematiskt utvecklingsarbete på verksamhetsområdesnivå. Under 2012 påbörjades även ett arbete för att säkerställa att utbildningsstrategier på verksamhetsnivå upprättas, och fastställs. Sjukhuset presterade under 2012 cirka verksamhetsförlagda utbildningsveckor. AT-läkarna har i flera år rankat SU bland de tio bästa sjukhusen i landet och vid årets ranking kom SU på tionde plats av 64 rankade sjukhus. Bland universitetssjukhusen innebar det en förstaplats. SU är ett attraktivt utbildningssjukhus och hade även under 2012 ett ökat antal sökande till ATblocken. Under året var det 10,7 sökande per AT-block jämfört med 10,5 under 2011 och 8, Under 2012 slutfördes en kartläggning av nuvarande omfattning och inriktning av ST-utbildning som kopplats till en kartläggning av framtida kompetensförsörjningsbehov inom de olika läkarspecialiteterna. En analys av dessa kartläggningar kommer, i samråd med VGR, att ligga till grund för framtida dimensionering och inriktning av ST-utbildningen vid sjukhuset. 6 (67)

21 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 Medarbetarperspektivet Antalet anställda per december 2012 var ( motsvarande period 2011), fördelat på olika typer av anställningar. Antalet månadsanställda ökade, framför allt på grund av att sjukhuset sedan hösten bedrivit ambulansverksamhet i egen regi. För 2012 var målet för antalet ofrivilligt deltidsanställda noll. Resultatet blev 14 (0,1 %) Sjukfrånvaron inklusive sjukersättning var 5,85 % 2012 vilket var en ökning på 0,32 procentenheter mot Sjukhuset anlitade under 2012 bemanningsföretag för 55,3 mnkr, vilket var 27 mnkr lägre än motsvarande period föregående år.. Av SUs totala andel anställda är 81,2 % kvinnor och 18,8 % män. Målet för en jämnare könsfördelning inom intervallet uppnåddes endast i läkargruppen där fördelningen var 46,7 % kvinnor och 53,3 % män. Under 2012 har löneskillnaderna mellan män och kvinnor fortsatt att minska. Ekonomiperspektivet Det ekonomiska resultatet 2012 var +114, 9 mnkr. SU har haft en ekonomi i balans fyra år i rad. Totalt uppgick SUs intäkter till ,3 mnkr, kostnadsökningen jämfört med 2011 var 0,9 % i rörliga priser. Sjukhuset köpte vårdgarantivård för cirka patienter till en kostnad av 120 mnkr. 7 (67)

22 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 SUs uppdrag och uppföljning av vårdöverenskommelsen I vårdöverenskommelsen med regionens hälso- och sjukvårdsnämnder för 2012 fastställdes att hälsooch sjukvården vid SU ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och att patienter ska få vård i rimlig tid. Sjukhusets uppdrag, som framgår av vårdöverenskommelsen, är att: - erbjuda länssjukvård till invånarna i delar av nämndområde 4, samt nämndområde 5, 7, 11 och 12 - erbjuda regionsjukvård, dvs. högspecialiserad vård som samordnas med västra sjukvårdsregionen som upptagningsområde - erbjuda rikssjukvård, dvs. högspecialiserad vård som samordnas med landet som upptagningsområde - bedriva forskning, utbildning och utveckling - utgöra medicinsk sista utpost i regionens hälso- och sjukvårdssystem I vårdöverenskommelsen regleras vårdvolymer för patienter från Västra Götalandsregionen, specificeras gemensamma utvecklingsfrågor och konkreta förändringar i SUs uppdrag. En särskild plan för uppföljning av vårdöverenskommelsen 2012 har fastställts och redovisning av aktuella frågeställningar sker i årsredovisningens bilaga. Sjukhuset har även fått visst utökat uppdrag och finansiering för - läkemedel avseende vårdprogram ADHD - utökad vård avseende cystektomier, prostaektomier och dialyssjukvård - neuropspykiatriska utredningar (Öckerö) - förstärkta insatser för barn och unga med psykisk ohälsa - ordnat införande av läkemedel och metoder, år 2 - ökad volym psykiatri öppenvård - överföring vårdansvar för barn från Ale med behov av sluten psykiatrisk vård - avancerad sjukvård i hemmet samt läkarinsatser på Hospiceenheter i Göteborg - insatser för kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess. Övriga förändringsposter i vårdöverenskommelse 2012 berör bland annat regiongemensam hantering och finansiering av peruker samt överföring familjenheten BUP till Kungälvs sjukhus. I enlighet med fastställd vårdöverenskommelse ska en analys av SUs resultat avseende de olika regionala kvalitetsindikatorerna inklusive redovisning av framtagna handlingsplaner genomföras i samband med delårsrapporter och årsredovisning, se bilaga avseende uppföljningen av vårdöverenskommelsen. Upprättade handlingsplaner inklusive analyser översändes till HSNK i februari Utöver sjukhusets uppdrag enligt ovan har sjukhuset fått finansiering för ett antal särskilda uppdrag från regionstyrelsen och från hälso- och sjukvårdsutskottet enligt regionfullmäktiges budget för 2012, för vård av patienter i Västra Götalandsregionen. Uppdragen berör bland annat följande verksamheter: - genomförande av ägaruppdrag för hjärt- respektive strokesjukvården - utökad volym obesitaskirurgi inkl ansvar för regional board - rättspsykiatrisk vård - hantering av köpt vård enligt kömiljarden - nya läkemedel och indikationer inom ramen för ordnat införande, år 1 - finansiering patientsäkerhetsarbete. 8 (67)

23 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 Principer och former för uppföljning av vårdöverenskommelsen fastställdes i en särskild plan för uppföljning av vårdöverenskommelsen Uppföljningsrapport till hälso- och sjukvårdsnämnderna avseende sjukhusets uppdrag och exempelvis målrelaterad ersättning, redovisas i bilaga, i enlighet med fastställd plan. Patientperspektivet Sjukhusets mål i patientperspektivet Strategiska mål Styrtal Måltal 2012 Utfall 2011 Utfall 2012 Patientens och kundens behov och förväntningar tillgodoses Mått i nationell patientenkät > 90 (viktat värde) Öppenvård Vården håller högsta kvalitet och bedrivs på ett tryggt och säkert sätt - Patienter som anser sig bemötta på ett respektfullt sätt - Patienter som anser att de varit delaktiga i planering av den egna vården - Patienter som anser att de fått individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning, vård och behandling Antal områden/verksamhetsområden som arbetar med patient/närstående/kund-dialog i ledningsgrupp (eller motsvarande) Andel patienter med vårdrelaterade infektioner, sluten somatisk vård. Andel patienter med vårdrelaterade infektioner, sluten psykiatrisk vård. (SKL: PPM) Bemötande Barn 95 Psykiatri 85 Somatik 92 Akutmott 86 Delaktighet Barn 84 Psykiatri 68 Somatik 79 Akutmott 72 Information Barn 85 Psykiatri 70 Somatik 81 Akutmott % av VO 43 % 75 % 8 % 2 % Vår: 9,7 % Höst: 11,2 % Vår: 2,6 % Höst: 2,3 % Slutenvård somatik Bemötande 91 Delaktighet 75 Information 79 Slutenvård psykiatri Bemötande 78 Delaktighet 58 Information 61 Akutmottagning Bemötande 86 Delaktighet 73 Information 76 Vår: 9,5 Höst:10, 3 Vår: 2,0 Höst: 2,0 Kommunikationsinsatser Sjukhuset genomförde under 2012 olika typer av insatser för att utveckla dialogen med medborgare, patienter och medarbetare. Nedan nämns ett par exempel. För information som avser kommunikationsinsatser genomförda inom ramen för Hälsofrämjande sjukhus, se bilaga avseende uppföljning av vårdöverenskommelsen. Patienter och närstående med annat modersmål än svenska Under 2012 startade sjukhuset ett arbete med att förbättra tillgången till information. En förstudie genomfördes och utifrån den togs en uppdragsbeskrivning fram som grund för det arbete som startas 2013 och vars syfte är att ta fram riktlinjer för hur information ska göras tillgänglig ur ett mångfaldsperspektiv. 9 (67)

24 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 Tillgången till skriftlig information riktad till patienter och närstående med annat modersmål än svenska är ett väsentligt förbättringsområde. I genomförda patientenkäter har framkommit att insatserna behöver öka för att förbättra informationen både före, under och efter vårdtillfället. Föreläsningar och kunskapsspridning till medarbetare och chefer Under flera år har Kvalitetsdagarna varit en viktig mötesplats för kunskaps- och erfarenhetsutbyte för SUs chefer och övriga medarbetare. Tanken med Kvalitetsdagarna är att uppmärksamma, inspirera, stimulera och sprida det goda kvalitetsarbete som görs. Den 6 och 7 mars 2012 erbjöds alla medarbetare möjlighet att genom föreläsningar och posterutställningar presentera och låta sig inspireras av de förbättringsarbeten som pågår. De fulltecknade kvalitetsdagarna hade 450 besökare varje dag. 65 stycken förbättringsarbeten valdes ut för presentation på poster. Årets Kvalitetspris gick till Medicin Mölndal och Geriatrik Mölndal för arbetet med en sammanhållen vårdprocess för sårbara och sköra äldre patienter. Patientbemötande Patienter och anhöriga ska bemötas med värdighet och respekt. Ett bra patientbemötande utgör del i sjukhusets värdegrund och bemötandefrågor står i fokus för verksamhetsområdenas arbete med kvalitetsutveckling och patientsäkerhet. Sjukhusets utvecklingsarbete drivs utifrån ett samlat perspektiv, som bygger på alla människors lika värde och rättigheter och på principen om att jämlikt bemöta och behandla alla människor. I det pågående arbetet med att kvalitetssäkra sjukhusets rutiner är en av utgångspunkterna patienternas rätt till lika vård oavsett var inom sjukhuset vården ges. Patienternas upplevelser av vården följs upp regelbundet. Detta görs på flera olika sätt genom t.ex. patientenkät, patientklagomål, patient i ledningsgrupp, fokusgrupper och möten med brukarorganisationer. Patientens upplevelse av bemötandet utgör ett viktigt underlag i arbetet för jämlikhet, jämställdhet och mångfald. I sjukhusövergripande och verksamhetsnära utbildningar ingår bemötandefrågor och patienters delaktighet och rätt till information betonas i enlighet med patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Metoden patient, anhörig i ledningsgrupp och systemiska möten används för att förbättra patientbemötandet. Metoden innebär att ett strukturerat samtal förs där patient eller anhörig berättar om sina upplevelser av vården och bemötandet, med efterföljande diskussion och förslag på förbättringsåtgärder. Under 2012 hade 37 av 49 verksamheter patient i ledningsgrupp. Många verksamheter för även fortlöpande dialog med brukarorganisationer där bemötandefrågor ingår. Vissa verksamheter har etiska reflektionsmöten och arbetar med värdegrunder. Patienter har även medverkat i arbetet med att ta fram patientinformation. Patient eller anhörig deltar i händelseanalysarbetet. Vidare delas Min guide till säker vård ut till patienterna. Patienters och anhörigas inkomna synpunkter och klagomål är en rik källa till förbättringsarbete, som tas till vara. Patientenkät slutenvård Under våren 2012 genomfördes en nationell patientundersökning. Cirka enkäter skickades ut till de patienter som varit inskrivna på någon av SUs vårdavdelningar inom somatisk och psykiatrisk vård. Patienterna ombads bedöma erfarenhet av bemötande, förtroende, delaktighet, information och tillgänglighet. Resultatet presenterades som ett mått på patientupplevd kvalitet (PUK-värde), vilket är ett sammanfattande mått som ger ett värde mellan 0 och 100. Ju högre värde desto bättre är patientens upplevelse. Resultatet visade att patienterna kände att de blev bemötta med respekt och på ett hänsynsfullt sätt. Värdet för denna fråga var för de psykiatriska vårdavdelningarna 78 och somatiska vårdavdelningarna 91. Motsvarande värden för hela Västra Götaland och för riket redovisas i nedanstående tabell och 10 (67)

25 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 diagram. Dessvärre saknas separat data för landets universitetssjukhus varför inga sådana jämförelser kan redovisas. Tabell: Resultat genomförd patientenkät avseende slutenvården, 2012 Psykiatriska vårdavdelningar SU VGR Riket Somatiska vårdavdelningar Patienter som varit inskrivna på psykiatriska vårdavdelningar kände högt förtroende för sin behandlare och kan rekommendera avdelningen till andra patienter. Lägre värde fick vårdavdelningarna på delaktighet. Även de somatiska vårdavdelningarna fick goda omdömen och kan rekommendera avdelningen till andra patienter. Lägst värde fick avdelningarna när det gäller tillgänglighet och delaktighet. Diagram: Redovisning av resultat från den nationella patientenkätmätningen på vårdavdelningarna under år 2012 Barn Somatik Psykiatri Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Rekommendera Patienternas erfarenheter av och synpunkter på vården är viktiga för förbättrings- och utvecklingsarbetet. I samband med att mätresultaten redovisades genomfördes workshops för personalen för att visa hur man kan arbeta vidare utifrån resultatet av enkäten. Därefter har vårdavdelningarna gjort handlingsplaner för att förbättra vården. Patientenkät akutmottagning Under hösten 2011 skickades den nationella patientenkäten ut till cirka patienter som besökt någon av sjukhusets akutmottagningar. Resultatet redovisades under våren Resultatet presenterades, liksom för slutenvården, i form av ett mått för patientupplevd kvalitet (PUKvärde). Variabeln bemötande fick värdet 86. Variabeln förtroende för personalen fick värdet 85. Motsvarande värde för hela Västra Götaland var bemötande 87, förtroende 85 och för riket 88 respektive 85. Tabell: Resultat genomförd patientenkät avseende akutmottagningar 2012 Bemötande Förtroende SU VGR Sverige (67)

26 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 Resultaten om patienterna kunde rekommendera sjukhuset till andra patienter låg på motsvarande nivåer. Enkätresultatet visar också att patienterna upplevde sig ha haft nytta av vården och känt förtroende för personalen. Tillgängligheten på akutmottagningen fick lägst värde i enkäten. Diagram: Redovisning av jämförande resultat från den nationella patientenkätmätningen på akutmottagningar under åren 2009, 2010 och År 2009 År 2010 År Patientupplevd kvalitet Bemötande Delaktighet Information Förtroende Tillgänglighet Upplevd nytta Rekommendera Svaren uppvisar ungefär samma mönster som tidigare mätning. Frågor om bemötande, förtroende och upplevd nytta fick högst värde. Tre förbättringsområden identifierades: - öka tillgängligheten - öka patienternas möjligheter till delaktighet - förbättra informationen. Akutmottagningarna arbetade med resultaten och upprättade handlingsplaner för att förbättra vården, bland annat för att förbättra patientinformationen. Jämlik vård SUs patienter ska erhålla en jämlik vård. Arbetsgruppen för kunskapsbaserad vård och jämlik vård arbetar strategiskt sjukhusövergripande med bland annat jämlikhets- och rättighetsfrågor. Ett målmedvetet arbete för att säkra en kunskapsbaserad vård är viktigt i arbetet med att göra vården jämlik. Sjukvård baserad på sjukhusgemensamma kunskapsunderlag ger goda förutsättningar för att omhändertagandet av patienter blir enhetligt och jämlikt. Uppföljning och analys av resultaten i de olika regionala kvalitetsindikatorerna, och utarbetande av handlingsplaner relaterade till dessa, är hörnstenar i arbetet med att säkerställa att vården blir jämlik. Det pågående införandet av ett enhetligt dokumenthanteringssystem där sjukhusets fastställda rutiner finns tillgängliga, är en viktig del i förbättringsarbetet på detta område. Jämlikhet och jämställdhet är ämnen som kontinuerligt uppmärksammas på alla nivåer i det pågående utvecklingsarbetet på sjukhuset. Goda exempel på förbättringsarbeten sprids på sjukhuset, bland annat under Kvalitetsdagarna i mars. Bemötande av patienter med funktionshinder uppmärksammas kontinuerligt och regionens utbildningsmaterial Tänkte inte på det utgör här ett stöd i den lokala utbildningen. SU påbörjade arbetet med ta fram en gemensam riktlinje för vård av barn på vuxenavdelning med syfte att tillvarata barns särskilda behov. Arbetet slutförs under SU deltar i det arbete som bedrivs inom ramen för den nationella plattformen för jämlik hälsa och välfärd (bland annat representation vid uppstartsmöte nationell konferens på temat "Jämlik vård - 12 (67)

27 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 vårda jämlikt" i juni 2012) och samarbetar också på övergripande nivå med regionens Kunskapscentrum för Jämlik Vård (KJV) (regionalt nätverk m.m.). Sjukhuset deltog också i KJV:s arbete med att ta fram analysverktyg för normkritisk granskning av vårdens dokument och skrivhjälp för Koll på jämlikhet. SU har tagit fram ett program där jämlikhetsfrågor belyses ur både patient- och medarbetarperspektiv. Programmet som vänder sig till nya chefer och medarbetare under introduktion på SU, var uppskattat och kommer att genomföras även framöver. Ytterligare exempel på arbete inom området är: - Flera verksamheter (t.ex. inom psykiatri) arbetar tillsammans med KJV i projekt kring jämlik vård. - SU påbörjade arbete med att ta fram en checklista för att identifiera och åtgärda risker ur ett jämlikhetsperspektiv vid verksamhetsförändringar. - Arbete pågår med att göra vården säker för de mest sjuka äldre. - Arbete enligt konceptet personcentrerad vård (PCC) där jämlik vård efter individens behov har en central roll. - Införande av samlade remissbedömningsteam (inom flera psykiatriska verksamhetsområden) med målsättning bland annat att säkerställa jämlik vård (enhetlig bedömning av inkommande remisser). - Patientdialog enligt utarbetad modell genomfördes i en verksamhet för att tillvarata patienternas erfarenheter och synpunkter på vården genom intervjuer med patienter som varit på mottagning. Patientsäkerhetsarbetet Nationell satsning för patientsäkerhet Statens och Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) överenskommelse om prestationsbaserad ersättning för patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen har medfört fokus på vissa områden. I enlighet med överenskommelsens grundkrav till landstingen upprättade SU en patientsäkerhetsberättelse för 2011 och genomförde strukturerad journalgranskning och pilotprojekt för Infektionsverktyget. De till satsningens grundkrav kopplade prestationsersatta indikatorerna uppfylldes gällande punktprevalensmätningar (PPM) i följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, handlingsplan med mål att minska förekomsten av trycksår samt inrapportering av överbeläggningar. SU klarade inte målet för minskad antibiotikaförskrivning inom öppen vård. Sjukhuset har nu bildat en arbetsgrupp för främjandet av Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens). Gruppens huvuduppdrag är att arbeta för rätt användning av antibiotika med mål att minska resistensutveckling. Checklista för säker kirurgi WHO:s checklista för kirurgi används i alla verksamheter som utför undersökningar, behandlingar där checklistan är applicerbar samt vid alla operationsavdelningar. Resultatet följs upp kvartalsvis. Följsamheten till checklistornas alla tre delar ligger mellan %. Varje enhet har arbetat fram handlingsplaner för att öka följsamheten. Medicinska rutinbeskrivningar Patientsäkerhetsarbete kräver tydliga, kända och lätt tillgängliga rutinbeskrivningar. Ett arbete för att begränsa antalet rutiner och vårdprogram pågår över hela sjukhuset. I så stor utsträckning som möjligt ska nationellt och regionalt framtagna rutiner användas. Arbetet är mycket omfattande och kommer när det är klart att påtagligt öka patientsäkerheten, ge mer jämlik vård samt ha ökat samarbetet mellan 13 (67)

28 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 verksamhetsområden. De nya rutinerna läggs in i ett nytt dokumenthanteringssystem och finns tillgängliga på sjukhusets intranät. Fyra verksamheter är helt klara och kommer att vara de första in i dokumenthanteringssystemet. Mål för 2013 är att alla verksamheter ska vara klara med inventeringar och gallring. Samarbete mellan verksamheter pågår och alla styrande dokument är skrivna i SU-gemensam mall. Dokumenthanteringssystemet tas i bruk i den takt som systemförvaltningen beslutar om. Infektionsverktyget De upprepade nationella punktprevalensmätningarna (PPM) visar att nästan var tionde sjukhusvårdad patient (riket) har en vårdrelaterad infektion (VRI). Det gör VRI till den enskilt vanligaste vårdskadan. På SU var VRI 8,5 %. Utöver dödsfall och lidande för de drabbade, innebär VRI förlängda vårdtider och dyrare behandlingar. Som ett led i den nationella patientsäkerhetssatsningen initierade SKL 2008 ett arbete med syfte att utveckla ett verktyg för registrering och uppföljning av vårdrelaterade infektioner (VRI) och antibiotikaanvändning. I VGR utsågs de båda verksamhetsområdena för kirurgi vid SU till pilotverksamheter för projektet. Det nationella och regionala projektet Infektionsverktyget innebär utveckling och pilottest av ett ITstöd för kontinuerlig registrering av VRI och uppföljning av antibiotikaanvändning inom sjukhusvården. Rätt använt kan verktyget minska antalet VRI och minska antibiotikaförskrivning. PPM VRI är inte användbart för uppföljning på verksamhetsnivå, vilket Infektionsverktyget är. projektet har varit i pilotdrift under hela Resultat av registreringen har tagits fram och presenterats för kirurgverksamheterna, systemet har utvärderats avseende användarvänlighet och funktionalitet. Resultatet av förstudien har visat att IT-stöd och rapporter fungerar och medför att Infektionsverktyget kommer att breddinföras i VGR. Insatser för att utmönstra vårdmetoder som inte följer regiongemensamma riktlinjer Riktlinjer och rutiner är en del i sjukhusets ledningssystem. En genomgång och gallring av rutiner pågår inom samtliga verksamheter och staber på SU under Arbetet kommer att öka patientsäkerheten genom att gemensamma rutiner används så långt det är möjligt för alla verksamheter. Rutinerna är granskade avseende bland annat giltighet och evidens och de är tydliga kring ansvar för innehåll, efterlevnad och revision. Rutinerna görs tillgängliga genom att de är lätt sökbara i ett webbaserat system. Standardiserade mallar är framtagna som innehåller rubriker för kunskapsöversikt och evidensgradering, allt för att öka tillgängligheten. På detta sätt säkerställs att vårdmetoder som inte följer regiongemensamma riktlinjer utmönstras, vilket också ger förutsättningar för en jämlik vård. Sjukhuset har upprättat en rutin för att säkerställa implementering av nya regionala medicinska kunskapsunderlag enligt en definierad beslutsgång som även innefattar rutiner avseende finansiering. Rapporter från HTA-centrum publiceras på hemsidan och sprids på sjukhuset. Biomedicinska biblioteket ansvarar för spridning av nya nationella kunskapsunderlag från t.ex. SBU, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket till sjukhusets verksamhetschefer enligt särskild rutin. Genom att säkerställa implementering av nya regionala riktlinjer och sprida nya medicinska kunskapsunderlag på sjukhuset skapas förutsättningar för fungerande utmönstring av metoder och riktlinjer i vården. Patientsäkerhetsaktiviteter i urval Nedan beskrivs i korthet ett urval av diverse aktiviteter med syfte att förbättra patientsäkerheten. - En översyn och minskning av rutinbeställning av blodprodukter vid elektiv kirurgi har genomförts. Blodproduktsanvändandet har minskat. - En omfattande handlingsplan för de mest sjuka äldre har utarbetats och implementering pågår. - Sjukhuset har arbetat med SKLs åtgärdspaket exempelvis fallprevention, rutin för CVKinläggning, nutritionsstatusbedömning och läkemedelsberättelser. 14 (67)

29 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr / Inom psykiatrin har samtliga verksamheter deltagit i utarbetandet av en rutin för suicidriskbedömning med etablerade bedömningsinstrument. Vidare har man deltagit i regeringens och SKL:s satsning Bättre vård - mindre tvång och i utvecklandet av metoden för strukturerad journalgranskning för applicering inom psykiatrisk vård. - Patientsäkerhetsronder, där områdesledningen besöker verksamheter på ett strukturerat sätt, har genomförts inom flera områden. - Läkarnärvaro i ambulanserna har ökat. - Utbildningar i patientsäkerhet för nya medarbetare, AT-läkare och nya chefer har genomförts Patientsäkerhet - Indikatorer Följsamhet till klädregler och hygienrutiner I SUs egna månatliga mätningar var följsamheten till basala hygienrutiner i genomsnitt 94 % jämfört med 97 % Följsamheten till klädreglerna var i genomsnitt 95 % jämfört med 97 % Resultatet av mätningarna varierar över årets månader. Någon signifikant skillnad i resultaten mellan åren föreligger inte. Diagram: Följsamhet till basala hygien- och klädregler Följsamhet tilll basala hygien- och klädregler SU 100% 95% 90% 85% 80% 75% Basala hygienregler Klädregler 70% 65% 60% jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 dec-12 SU deltog i den nationella punktprevalensmätningen för följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Inom SU deltog 94 % av de somatiska avdelningarna. Följsamheten till basala hygien- och klädregler sammantaget var 78 % (VGR 71 %). Delar man upp resultatet blir följsamheten till hygienregler 83 % (VGR 76 %) och följsamheten till klädregler, 93 % (VGR 92 %). Följsamheten till måttet avsaknad av klockor, ringar och smycken var 97 % (VGR 96 %). Resultatet av mätningen var mycket bra. Troligen spelade SUs månatliga mätningar roll, eftersom det kontinuerligt fokuseras på basala hygienrutiner och klädregler. Dessutom ingår undervisning i ämnet i alla patientsäkerhetsutbildningar, som genomförs. I Dagens Medicins rankning av landets universitetssjukhus var SU bäst i klassen när det gäller kategorin VRI och följsamhet till kläd- och hygienrutiner. Vårdplatsbeläggning En regional rutin med IT-stöd för mätning och uppföljning av överbeläggningar inom slutenvården togs i bruk under hösten. Antalet överbeläggningar på sjukhuset registreras varje dag kl uppdelat på somatisk respektive psykiatrisk slutenvård. Resultaten redovisas varje månad på sjukhusnivå som den genomsnittliga andelen överbeläggningar per 100 vårdplatser under månaden. Inom somatisk vård var andelen överbeläggningar per 100 vårdplatser 4,9 % i december vilket var högre än i november då andelen var 2,6 %. Under 2012 kunde andelen överbeläggningar redovisas för september-december och varierade under denna tidsperiod mellan 2,6 % i november (vilket innebär i 15 (67)

30 - Sahlgrenska Universitetssjukhusets årsredovisning 2012 Dnr /2013 genomsnitt 45 överbeläggningar varje dag) och 5,4 % i oktober (i genomsnitt 94 överbeläggningar varje dag). Dessa data tas fram i enlighet med den nationella metod som SKL beslutat. Datainsamlingen har pågått under så kort tid att en egentlig analys ännu inte är möjlig. Variationen mellan månader kan vara orsakad av normal variation och det pågående arbetet med att kvalitetssäkra data. Inom psykiatrisk vård var andelen överbeläggningar 2,6 % (i genomsnitt 8 överbeläggningar varje dag) vilket var högre än i november då överbeläggningar inte förekom. I september var andelen överbeläggningar 4,5 % (i genomsnitt 14 överbeläggningar varje dag) medan inga överbeläggningar förekom under oktober. Diagram: Andel överbeläggningar per 100 vårdplatser september-december 2012 Andel överbeläggningar/100 vårdplatser % 5% 4,5% 5,4% 4,9% 4% 3% 2% 2,6% 2,6% 1% 0% 0% sept okt nov dec 0% Somatik Psykiatri Utlokaliserade patienter Inom somatisk vård var andelen utlokaliserade per 100 vårdplatser i december 0,31 % vilket var lägre än i november (0,5 %). Andelen utlokaliserade inom somatisk vård varierade under perioden september-december mellan 0,2 % (oktober) och 0,5 % (november). Dessa data tas fram, i enlighet med den nationella metod som SKL beslutat. Datainsamlingen har pågått under så kort tid att en egentlig analys ännu inte är möjlig. Förändringarna kan vara orsakade av normal variation och det pågående arbetet med att kvalitetssäkra data. Inom psykiatrisk vård förekom inga utlokaliseringar under december och inte heller under perioden september-november. Vårdskador Vårdskademätningar genom strukturerad journalgranskning med metoden Global trigger tool (GTT) har genomförts på SU sedan Metoden har successivt spridits och är i dag etablerad vid 14 (36 %) av de 39 verksamhetsområden där metoden är relevant att använda samt är under införande vid ytterligare fyra. GTT-metoden är inte applicerbar för alla verksamheter. T.ex. arbetar man inom psykiatri och ambulanssjukvården med modifierade modeller. Inom diagnostiska verksamheter sker egenkontrollen med andra metoder. Sjukhusgemensam utbildning i GTT arrangerades vid fyra tillfällen under året och en gemensam stabsfunktion har erbjudit stöd till vårdskadegranskande team. Vårdskademätningar har presenterats både internt på sjukhuset och externt på konferenser och möten, bland annat den Nationella patientsäkerhetskonferensen. Sjukhusövergripande vårdskademätning har också utförts med granskning av 20 journaler/månad och resultaten har rapporterats till SKL. Totalt hittades skador i 15 % av vårdtillfällena. Undvikbara skador 16 (67)