Presentation, Ture Ålander

Transkript

1

2 Presentation, Ture Ålander Intresse för magen under specialistutbildningen gastroskopering Husläkare i Uppsala sedan Började 1996 insamla data för denna studie (GiCon) med allmänmed inst UU. Doktorand på CeFAM, KI sedan 2003, halvtidskontroll 2006

3 Funktionella kroppsliga symptom Medicinskt oförklarliga kroppsliga symptom (på engelska förkortat MUPS) (Burton C Br J gen Pract 2003, Robbins 1997) Vanliga kontaktorsaker: Finns vid cirka 25-50% av alla besök i primärvården, (Verhaak et al Fam Pract 2006) 2,5% av patienterna är återkommande (>3 ggr/år)

4 Funktionell magtarmstörning (FGID= functional gastrointestinal disorder) Funktionell magtarmstörning => saknar organisk orsak Delas huvudsakligen in i funktionell dyspepsi (FD) och irritabel tarm (IBS) Vanligt

5 Funktionell magtarmstörning Ofta kroniska besvär, varierar, överlappar Ofarliga efter utredning (FD Lindell 1995, IBS Owens1995) Sänkt livskvalitet Kostsamt

6 Definition av FD och IBS i Rome-processen 25% i >3 mån FD dysmotilitetslik, ulkuslik, ospec, IBS I 1991 II 1999 >=12 veckor inom senaste12 mån FD som Rome I IBS 1 dag/vecka >3 mån början >6 mån FD (PDS,EPS), IBS (D,C) 3dag/mån flera III 2006 Manning.Kruis Colin-Jones II-III

7 Funktionell dyspepsi (FD) Rome III Inga tecken på organisk sjukdom och Besvärlig uppkördhet efter måltid, tidig mättnadskänsla, smärta eller brännande känsla i epigastriet Uppkördhet efter måltid (eng. förkortning PDS) Epigastriellt smärtsyndrom (eng. förkortning EPS) Haft besvär minst 1 dag/vecka de senaste 3 månaderna med början för mer än 6 mån sedan

8 Irritabel tarm (IBS) Rome III Inga tecken på organisk sjukdom och Återkommande buksmärtor eller obehag som samt minst 2 av: 1. Förbättras vid tarmtömning 2. Börjar med en ändring av utseende,form 3. Börjar med en ändring i tömningsfrekvens Diarré-dominerande (D-IBS) Förstoppnings-dominerande (C-IBS) Haft besvär minst 3 dagar/mån de senaste 3 månaderna med början för mer än 6 mån sedan

9 Förklaringsmodell Figur 1

10 The Gastrointestinal Consult study (GiCon) En befolkningsstudie i Östhammars kommun

11 Målsättning Att studera personer, inte bara patienter, med långvarig funktionell magtarmstörning i jämförelse med strikt symptomfria avseende: Samsjuklighet, benägenhet att söka primärvård, livskvalitet, rapportering av övergrepp och negativ uppfostran, med hänsyn till ålder, kön, utbildning, ångest, depression, personlighet, symptomtolkning och social uppbackning

12 Varför Östhammar? Finns ett utvärderat frågeformulär (ASQ) för funktionella magtarmstörningar och data från tidigare studier ,1995 Östhammars befolkning liknar Sveriges och är stabil över tiden, ,338 inv och ,421 inv Finns 5 vårdcentraler som invånarna använder i första hand. Finns datoriserade journaler

13 Metod Befolkningsstudie,tvärsnittsstudie Distinkta grupper av personer med och utan funktionell magtarmstörning Svenska medborgare 1995 i Östhammars kommun, födda på dag 3,12, 24: n = > 1428 (109 avböjt oid ) Utskick magformulär (ASQ) 1995: svarade n = 911 Samp Begr. Styr.

14 Studiegrupper Indelning i personer med funktionell magtarmstörning (FGID n=244, 26,8%) och symptomfria (SSF n=219) totalt 463 som erbjöds delta i en fortsättning vid 6 vårdcentraler Samtal + brev 353 (187 FGID, 156 SSF) kom och fyllde i magformuläret igen + nya frågeformulär och mätte längd, vikt och tog blodprov. Ny indelning: FGID n=141 och SSF=97 M D

15 Studiedefinitioner på långvarig funktionell magtarmstörning (FGID) och symptomfria (SSF) FGID: Funktionell dyspepsi och/eller irritabel tarm vid undersökningarna både 1995 och 1996 n =141 (49 dyspepsi, 17 IBS och 75 dyspepsi+ibs) SSF: Strikt symptomfria har inga magbesvär rapporterade i undersökningarna 1995 och 1996 samt uppgett inga tidigare magbesvär för de som deltagit i studierna n = 97 Dysp IBS Jfr Rome

16 Jämförelse, urval Tabell 1 Grupp (G) Urval År n Ålder mean (SD) Kön % män Utb.nivå 1 Första (16.0) (1-4) 2 Andra (17.2) (1-4) 3 Besvarat (16.46) (1-4) 4 FGID (15.3) (2-4) 5 SSF (17.6) (1-4) 6 FGID (14.3) (2-4) 7 SSF (15.3) (1-4)

17 Frågeformulär Förk. Frågor Svarsfr. % Variabler Studie Magsymptom ASQ FGID, SSF I-IV Vanliga symp. CSQA Symptom, faktorer I Blandade ,4 Alkohol, tobak, kaffe, med.kunskap, medicin Förstämning HADS 7 91 Ångest, depression II-IV Övergrepp ABQ 8 98 Sexuellt, fysiskt, verbalt I III-IV Livskvalitet PGWB 22 99,6 Välbefinnande III-IV Retro

18 Frågeformulär forts. Förk. Frågor Svarsfr. % Variabler Uppfostran EMBU 46 86,6 Avvisande, överbesk. känslovarm Symptomhantering CSQ 48 89,9 Katastroftänkande IV Neuroticism EPQ-N 10 98,2 Neurotisk personlighet Kontroll MHLC 6 94,5 Intern, andra, slump IV Studie IV IV Social uppbackning ISSI 32 80,7 Tillgång,kvalitet på nätverk, nära kont. IV

19 Studie I. Psychological illness is commonly associated with functional gastrointestinal disorders and is important to consider during patient consultation: a population-based study. BMC Med May 13;3(1):8. Målsättning: Studera vanliga symptom och demografiska faktorer

20 Frågeformulär: Metod Magsymptom (ASQ) 30 symptom (CSQA)-Göteborg QoL instr. Intag av läkemedel, kaffe, alkohol och tobak Medicinsk kunskap Tidigare magsår Utbildning och tidigare läkarbesök för magbesvär genom svaren 1995 Analys: univariata jämförelser, explorativ faktoranalys, logistisk regression

21 Resultat Tabell 2 FGID % SSF % P Ålder 45,7 år 52,4 år Ej rel. Kvinnor GI svårighet 4 0 < GI konsulterat 72 8 < Värktabletter 3m < Magmedicin 3m 32 1 < Magsår tidigare Ingen signfikant skillnad för BMI, utbildning, med. kunskap, intag av kaffe, alkohol eller tobak.

22 Symptomatologi FGID/SSF Figur 4

23 Figur 5 Symptomatologi sökare/ej sökt

24 Benägenhet för långvarig funktionell magtarmstörning Tabell 3 Estimatorer och konfidensintervall för logistisk regression. Justerat för ålder och kön Psykiska besvär FGID Oddskvot (95% CI) Referens 8,4 (4,0-17,5) SSF=1 Värk/trötthet 4,3 (2,1-8,7) SSF=1 Kroppsliga besvär 2,8 (1,3-5,7) SSF=1

25 Benägenhet för att ha svårare magsymptom n=232 Tabell 4 Estimatorer och konfidensintervall för ordinal logistisk regression. Justerat för ålder och kön OR (95% CI) Referens Konsulterat GI 12,3 (6,3-23,9) Ej kons.=1 Psykiska besvär 4,5 (2,4-8,4) Lite=1 Värk/trötthet 2,1 (1,1-4,2) Lite=1 Kroppsliga besvär 2,0 (1,1-3,8) Lite=1 Ålder 0,96 (0,94-0,99) Män 0,9 (0,5-1,7) Kvinnor=1

26 Benägenhet för konsultation för magbesvär n=232 Tabell 5. Estimatorer och konfidensintervall för logistisk regression. Psykiska besvär Oddskvot (95% CI) Referens 2,2 (1,2-4,0) Lite=1 Magbesvär 2,0 (1,1-3,8) Ålder 1,0 (0,99-1,0) Lite=1 Män 0,7 (0,40-1,3) Kvinnor=1

27 Huvudfynd i studie I Personer med långvarig funktionell magtarmstörning : Har mycket besvär av olika symptom utanför magregionen fr.a. värk, trötthet, oro, irritabilitet, ryggvärk,huvudvärk Tar oftare värktabletter än magmedicin Tre riskfaktorer: psykologiska, värk/trötthet och kroppsliga besvär Sökare för magbesvär har mer psykologiska besvär än icke sökare

28 Studie II. Functional gastrointestinal disorder is associated with increased non-gastrointestinal healthcare consumption in the general population. International Journal of Clinical Practice. 2008;62(2): Målsättning: Studera samsjuklighet och primärvårdskontakter

29 Frågeformulär: Magsymptom (ASQ) Metod Ångest, depression (HADS) Östra delen av Östhammar (n=9959) Datorjournaler ICD-9 studerade Diagnoser (ICD-9), telefonkontakter, läkarbesök, recept, remisser, sjukskrivning Analys:univariat och log regression

30 FGID n=71 SSF n=48 *OR FGID (SSF=1) P (95%CI) Antal och benägenhet för läkarbesök, telefonkontakter, recept och remisser. Läkarbesök n=410 Mean 95% CI Telefonkon. n=103 Mean 95% CI Recept n=552 Mean 95% CI Remisser n=34 Mean 95% CI P ( ) ( ) ( ) ( ) * Oddskvot justerat för ålder, kön, utbildning, ångest och depression

31 Antal och benägenhet för sjukskrivning, diagnoser, ångest och depression FGID n=71 SSF n=48 P (Mann- Whitney) OR* FGID (SSF=1) P (95%CI) Sjukskrivn. n=56 Mean 95% CI Sjukdagar n=1204 Mean 95% CI Diagnoser n=247 Mean 95% CI Ångest Mean(me dian) 95% CI Depression Mean(media n) 95% CI (6) (3) (3) 1.5 (1) < ( ) ( ) ( ) (1.4-96) (1.1-25) * Oddskvot justerat för ålder, kön, utbildning, ångest /depression

32 Figur 6

33 Huvudfynd i studie II Personer med långvarig funktionell magtarmstörning har i jämförelse med personer utan magbesvär: Dubbelt så många läkarbesök, telefonsamtal, recept och diagnoser Mer ångest och depression Läkarkontakter som i 97% beror på sjukdomar utanför magregionen Ingen sjukdomsgrupp som dominerar

34 Studie III. Abuse in Women and Men with and without Functional Gastrointestinal Disorders. Digestive diseases and sciences Nov 30. Målsättning: Studera rapporterad förekomst av sexuella, fysiska och emotionella övergrepp samt livskvalitet

35 Frågeformulär: Metod Magsymptom (ASQ): FGID, SSF Livskvalitet (PGWB): /108 Ångest, depression (HADS): /11 Övergrepp (ABQ): Fysiska, sexuella och emotionella som barn<=13 år eller vuxen > 13 år Analys: univariata jämförelser, logistisk regression

36 Tabell 8a Livskvalitet, ångest och FGID (n=141) n (%) depression SSF (n=97) n (%) p Sökt GI (n=99) n (%) Ej sökt GI (n=39) n (%) Livskvalitet < Ångest 1 13 (10.0) 0 (0.0) (7.5) 8 (13.1) Depression 1 5 (4.8) 1 (1.7) (5.4) 2 (4.3) Pearson Chi 2 test 2 Student s t-test p

37 Tabell 8b Rapporterade övergrepp FGID (n=141) n (%) som barn SSF (n=97) n (%) p* Sökt GI (n=99) n (%) Ej sökt GI (n=39) n (%) Sexuellt 19 (13.9) 3 (3.1) (16.5) 3 (7.9) Fysiskt 15 (11.0) 3 (3.2) (14.4) 1 (2.6) Emotionellt 37 (27.4) 15 (16.1) (33.7) 5 (13.2) Något 43 (31.4) 18 (18.8) (38.1) 6 (15.8) * Pearson Chi 2 test p*

38 Rapporterade övergrepp som vuxen Tabell 8c FGID (n=141) n (%) SSF (n=97) n (%) p* Sökt GI (n=99) n (%) Ej sökt GI (n=39) n (%) p* Sexuellt 17 (12.4) 2 (2.1) (14.4) 3 (7.9) Fysiskt 3 (2.2) 1 (1.1) (3.1) 0 (0.0) Emotionellt 32 (23.7) 5 (5.4) < (25.3) 8 (21.1) Något 40 (29.2) 8 (8.3) < (30.9) 10 (26.3) * Pearson Chi 2 test

39 Tabell 9 Rapporterade övergrepp kvinnor och män Barndom Vuxen Övergrepp Kvinnor Män Kvinnor Män n FGID / n SSF p* Sexuellt 18 / 3 0,027 1 / 0 1 Fysiskt 11 / 1 4 / 2 0,048 0,876 Emotionellt 26 / 5 11 / 10 0,021 0,937 Något 32 / 7 11 / 11 0,006 1 * Fisher s exakta test 14 / 2 0,044 2 / 0 0, / 2 0, / 4 <0,001 3 / 0 0,331 1 / / 3 0,343 9 / 4 0,382

40 Huvudfynd i studie III Personer med funktionell magtarmstörning har i jämförelse med personer utan magbesvär: Sänkt livskvalitet och mer ångest Ökad frekvens rapporterade övergrepp hos kvinnor Funktionell magtarmstörning och ångest kan ha samband med tidigare övergrepp Sökare för magbesvär rapporterade oftare tidigare övergrepp än icke sökare

41 Studie IV. Memories of parental rearing: association with functional gastrointestinal disorder in the general population. Målsättning: Studera förekomst av negativ uppfostran från modern och fadern, med hänsyn till ålder, kön, utbildning, ångest, depression, livskvalitet, neuroticism, sjukdomshantering, social uppbackning och typ av smärtkontroll

42 Frågeformulär: Metod Magsymptom (ASQ) 141 FGID, 97 SSF Uppfostran (EMBU) avvisande, överbeskyddande, emotionell Övergrepp (ABQ), livskvalitet (PGWB), ångest, depression (HADS), coping (CSQ), locus of control (MHLC), social uppbackning (ISSI) Analys: univariata jämförelser, logistisk regression

43 Resultat Tabell 11b Variabel FGID (n=141) v (SE) SSF (n=97) v (SE) p* **Oddskvot (95% CI) Neuroticism 12,8 (0,20) 10,8 (0,14) <0,0001 Ej relevant Katastroftänkande 9,0 (0,57) 7,1 (0,76) <0,05 1,14 (0,59-2,18) Sociala kontakter 5,7 (0,16) 6,2 (0,21) <0,05 0,62 (0,32-1,21 Adekvata kontakter 6,2 (0,21) 7,1 (0,18) <0,005 1,17 (0,60-2,30) Nära relationer 2,5 (0,06) 2,6 (0,08) ns Bra relationer 7,9 (0,25) 9,4 (0,12) <0,001 0,55 (0,26-1,19) Intern kontroll 23,5 (0,36) 24,5 (0,48) ns ns Kraftfulla andra 21,4 (0,55) 22,5 (0,83) ns Ns Slumpen 19,4 (0,54) 20,9 (0,74) ns Ns * Mann-Whitney rank-sum test ** Justerat för ålder, kön och neuroticism

44 Grad och benägenhet för olika uppfostran för FGID/SSF Tabell 11a Föräldrars uppfostran FGID (n=141) v (SE) SSF (n=97) v (SE) p* Oddskvot** (95% CI) SSF=1 Mor Avvisande 8,0 (0,25) 6,9 (0,14) <0,005 1,84 (0,98-3,45) Kärleksfull 16,3 (0,39) 17,0 (0,41) ns ns Överbeskydd 18,1 (0,39) 16,9 (0,37) <0,05 ns Far Avvisande 8,0 (0,25) 7,0 (0,21) <0,005 2,3 (1,21-4,38) Kärleksfull 15,2 (0,39) 16,4 (0,45) 0,05 ns Överbeskydd 16,8 (0,36) 16,3 (0,37) ns ns * Mann-Whitney rank-sum test ** Justerat för ålder, kön och neuroticism

45 Grad och benägenhet för olika uppfostran för sökare/icke sökare Tabell 11 Variabel Sökt GI (n=99) v (SE) Ej sökt GI (n=39) v (S) p* **Oddskvot (95% CI) Icke sökare=1 Mor avvisande 8,1 (0,31) 7,0 (0,13) <0,05 0,82 (0,35-1,92) Far avvisande 8,3 (0,33) 7,0 (0,14) <0,005 1,47 (0,65-3,34) Neuroticism 12,8 (0,24) 11,3 (0,16) <0,0001 Ej relevant Tillgiven någon 2,4 (0,07) 2,7 (0,07) <0,005 Adek. tillgivenhet 8,0 (0,30) 8,9 (0,18) <0,05 0,60 (0,23-1,52) * Mann-Whitney rank-sum test ** Justerat för ålder, kön och neuroticism

46 Benägenhet för funktionell magtarmstörning FGID *Oddskvot (95% CI) SSF Neurotisk pers. 3,15 (1,54-6,43) 1 Avvisande far 2,01 (1,04-3,88) 1 Livskvalitet 0,21 (0,10-0,42) 1 *Logistisk regression, ålder, kön, ångest, depression, övergrepp, social integration togs bort för att de inte påverkade modellen

47 Benägenhet för konsultation för magbesvär Sökt för magen Oddskvot (95% CI) Icke sök=1 Övergrepp i barndomen 3,87 (1,27-11,18) 1 Nära relationer 0,18 (0,06-0,57) 1 Bra relationer 0,37 (0,14-0,96) 1 * Logistisk regression, ålder, kön, ångest, depression, livskvalitet, uppfostran, neurotisk personlighet togs bort för att de inte påverkade modellen

48 Huvudfynd i studie IV Personer med funktionell magtarmstörning har i jämförelse med personer utan magbesvär: Rapporterade mer avvisande uppfostran från föräldrarna En rapporterad avvisande uppfostran, neurotisk personlighet och låg livskvalitet är oberoende tre riskfaktorer Rapporterade övergrepp i barndomen och brist på nära relationer är oberoende riskfaktorer för att söka läkare för magbesvär

49 Sammanfattning Doktorsavhandlingen visar att personer med långvariga funktionella magtarmstörningar ofta har: Psykologiska besvär, värk och trötthet Ökat sjukvårdsutnyttjande Kvinnor kan ha varit utsatta för övergrepp Samband kan finnas med en avvisande uppfostran och brist på nära relationer

50 Ont i nervknutan

51 Begränsning i studierna Tvärsnittsstudie kan visa på samband, inte ange orsak Urvalet begränsat vilket inte gör det möjligt att undersöka undergrupper Data är från 1996 Definitionerna kliniskt relevanta och har överensstämmelse med dagens Formulären som använts moderna idag Åter

52 Styrka med studierna Befolkningsstudie - undviker selektionsfel Magsymptomformuläret validerat i samma befolkning Upprepade mätningar för personer med funktionella magbesvär 1995 och 1996 och för symptomfria: 1998,1989,1995 och 1996 ger distinkta studiegrupper Åter

53 Studiedefinition av funktionell dyspepsi enligt ASQ De senaste 3 månaderna besvärats av: obehaglig fyllnadskänsla efter måltid, rapningar, uppstötningar, tidig mättnadskänsla, illamående, kräkning, halsbränna, smärta bakom bröstbenet eller uppblåsthet SAMT minst ett av 11 smärtindikatorer (sveda, värk, smärta, ömhet, knip, hugg, håll, kramp, kolik, sugningar, klump/knut) SAMT lokalisation var som helst utom nedre delen SAMT ej samtidig IBS (blir då klassad som IBS) Åter Torso

54 Studiedefinition av irritabel tarm enligt ASQ De senaste 3 månaderna besvärats av: Obehaglig fyllnadskänsla efter måltid, känsla av ofullständig tarmtömning, magsmärtor i samband med tarmtömning, magsmärtor som lindras efter tarmtömning eller besvärande uppblåsthet SAMT förstoppning, diarré eller omväxlande SAMT minst en av de 11 smärtindikatorerna SAMT lokalisation var som helst i buken Åter

55 Studiedefinition jämförelse med Romedefinitionen FD: Något vidare lokalisation och något striktare smärtsymptom IBS: lika En övergripande överensstämmelse av 95,2% för funktionella magtarmstörningar (FD+IBS) för Rome II Striktare i duration: 2 mätningar med ett års intervall Åter

56 Magsymptom (ASQ) Reliabilitet: reproducerbarhet inom 1 vecka κ=0,73. Samma symptomprofil vid upprepade undersökningar (3) och 1995(5). Validitet: 150 personer (50 IBS, 50 dyspepsi, 50 symptomfria) frågeformulär + läkarundersökning, dy/ibs har sens=98%, spec=76%,p+=85%, P-= 96%. 3% utvecklade organisk sjd efter 6 år (2) Jämförelse med annat formulär BSQ visade 88% överens för både IBS och DY (4) Q F

57 30 vanliga symptom (CSQ) Del av Göteborg quality of life instrument 1970 (1,2) Validerat i population Mäter symptom (ej funktion, perception) Antalet symptom korrelerar bra till HQoL Jämför grafiskt (polärdiagram) med diabetes, kardiovaskulär sjukdom Prediktivt Q F

58 Blandade frågor KAFFE koppar/dag TOBAK cig/pipa/snus, debutålder, duration ALKOHOL frekvens, riskbruk LÄKEMEDEL-värktabl, magmedicin MED KUNSKAP poäng TIDIGARE MAGSÅR -någonsin Q Kunskap F

59 Hospital anxiety and depression scale (HADS) Validerat i flera studier hos både patienter och population med god validitet och reliabilitet (1,3) Starkt samband mellan ångest/depression och IBS symptom hos depressiva patienter och vid remission (HADS-dep<8) så minskade IBS symptomen i nivå med kontrollpersonernas (2) Q F

60 Övergrepp (ABQ), Badgley Reliabilitet och validitet för sexuella och fysiska övergrepp tillräckligt bra för GI patienter(leserman et al 1995) Utvärderat i populationsstudie i Minnesota, samband mellan övergrepp och IBS, dyspepsi, halsbränna (Talley et al 1994) och bland 206 patienter på gastroent klinik (Drossman 1990) Översatt/tillbaka Q F

61 Sexuella övergrepp i barndomen n % Inget Blottare 12 5 Sexuellt hot 7 3 Sexuell beröring Tvång att beröra 1 0,5 Tvång till samlag 6 2,5

62 Sexuella övergrepp som vuxen n % Inget Blottare 15 6,5 Sexuellt hot 5 2 Sexuell beröring Tvång att beröra 1 0,5 Tvång till samlag 4 2 F

63 The psychological general well-being index (PGWB) Använts vid magsjukdomar (3,5), hjärtkärlsjukdomar, postmenopausal stress (2), 22 frågor Summavärdet har tillfredsställande validitet,reliabilitet i befolkningsstudier (1,3,4) Sex subskalor ångest, depression, positivt tänkande, självkontroll, allmän hälsa, vitalitet Mäter subjektiv känsla av välbefinnande, känslig för förändringar Q F

64 Egna minnen beträffande uppfostran (EMBU) Utvecklat i Sverige (1) Minnen stabila över tiden (2) Utvärderat i Sverige, Danmark, Nederländerna, Italien och Australien (3) - Förkortad i Grekland,Italien, Guatemala, Ungern (6), Sverige och Östtyskland 791 studenter (7) Samband med depression och sämre förmåga till nära relationer och stresskänslighet i vuxenlivet (4,5) Q F

65 Coping strategy questionnaire for pain (CSQ) Utvecklats i USA av Keefe m.fl. (Rosenstiel, 1983) Undersöker hur ofta och på vad sätt patienter lyckas med sin kognitiva förmåga och beteende att hantera långvarig smärta Validerat och test-retest i USA med tillfredsställande resultat (Turk, 1992) Testat och har intern reliabilitet och acceptabel test-retest i Sverige på patienter med långvarig muskulo-skeletal smärta (Jensen, Linton 1993) Q F

66 Coping strategy questionnaire forts. 8 olika strategier att hantera smärta: Avledning (tänka på något annat) Omtolkning (smärtan en svag, varm känsla) Peppa sig ( Var modig, Inget kan stoppa mig ) Ignorera ( Jag tänker inte på smärtan ) Hoppas ( Någon dag kommer någon finna bot ) Förstärka ( Det är fruktansvärt, jag blir aldrig bättre ) Ökad aktivitet (Handla, motionera, träffa folk) Smärbeteende (Vila, ta medicin) Varje strategi har 6 delfrågor skalade 0 6 (max 36 poäng) Två skalor för smärtkontroll

67 Effects of coping on health outcome.. Drossman et al Psychosom Med 2000 Använts på 174 kvinnliga GI patienter år som remitterats till gastroenterologisk klinik. 38% hade FGID, 62% hade någon sjukdom Coping: med mer problemorienterad, mer katstroftänkande och mindre självskattad förmåga att minska besvären försämrade patienternas hälsa (mer läkarbesök, ss mm) Q F

68 Eysenk personality questionnaire (EPQ-N) EPQ-N-skalan är en förkortad version av EPQ (neurotisk, psykotisk, extrovert, mytoman personlighetstyp) 12 frågor Mäter grad av neuroticism i personligheten EPQ-N värdet har samband med låg vagusaktivitet i ventrikeln hos patienter (21 FD 17 kontroller) med FD (1) Korrelerar med HADS, PGWB Q F

69 Multiple health locus of control (MHLC) Mäter en persons uppfattning om vad som har kontrollen av hennes sjukdom, 18 frågor Intern, egen kontroll eller extern dvs andra personer eller slumpen (högre makt). Validerat MHLC- 125 vuxna>16 år, 1978 Korrelation med hälsostatus: IHLC-pos PHLCingen, CHLC-neg men försiktighet med att dra slutsatser vid nya teoretisk modeller t.ex. Alkoholister med kontrollförlust har ökad Intern kontrol dvs pseudointern Q F

70 Multiple health locus of control (MHLC) forts Samma grad av extern locus of control för IBS, idiopatisk förstoppning som för Crohnpatienter men högre än friska kontroller (1) Q F

71 Interview schedule for social interaction (ISSI) Socialt nätverk: ger minskad mortalitet i prospektiva studier även med hänsyn till ålder och hjärtsjukdom, minskad effekt av stress Formuläret ISSI har bra reliabilitet, validitet i Sverige år) och i populationsstudie ( år). Predicerar stress, depression. 13 frågor Mäter tillgång, kvalitet på socialt nätverk samt tillgång och kvalitet på sociala kontakter Q F

72 Interview schedule for social interaction (ISSI) forts Ogift, manligt kön, äldre, läkarbesök för GI korrelerar med fler dagar med magvärk hos dyspepsipatienter (1) Q F

73 Funktionella somatiska symptom kan delas in i 5 syndrom: Fibromyalgi-liknande Kronisk trötthetsliknande Irritabel tarmsliknande Somatisk depression Somatisk ångest Robbins, Kirmayer 1997

74 Funktionella somatiska Överlappande syndrom Patienter möter ofta kriterier för flera syndrom Patienter med olika syndrom delar ickesymptomatiska egenskaper Olika syndrom svara på samma terapier

75 Funktionella somatiska symptom Ryggvärk Fibromyalgi x Kronisk trötthet Som. Depression Ledvärk x x Värk i ben x x Huvudvärk x x Svaghet x x Trötthet x x Sömnstörning x x Svårt koncentrera sig x x

76 Funktionella somatiska symptom Aptitlöshet Viktändring Rastlöshet Tänker långsamt Bröstsmärta Andfåddhet Hjärtklappning Som. Depression x x x x Som. ångest x x x Irritabel grovtarm Yrsel x Robbins et al 1997

77 Funktionella somatiska symptom Klumpkänsla I halsen Domningar Som. Depression Som. ångest x x Irritabel grovtarm Illamående x x Lös avföring x x Gasbildning x Förstoppning x x Buksmärtor x Robbins et al 1997 Åter

78 Retrospektiva data Minnesfel, betydelse ej tidpunkt, infantil amnesi, måste varit medveten, sinnesstämning ger recall bias Obehagliga barndomsupplevelser ger mätfel med många falskt negativa spec för män men falskt positiva är sällsynta Valideringsstudier visar att retrospektiva data om övergrepp går att använda ABQ formuläret har bra reliabilitet och validitet Hardt J, Rutter M, 2004 F

79 Figur 3 Åter

80 Faktoranalys Korrelationsmatris för alla symptom Kolla partiella korrelationer Eigenvalues ger upplysning om antalet faktorer Faktor

81 Eigenvalues Faktoranalys studie I (principalkomponentanalys) Scree plot of eigenvalues after factor Number

82 -.2 0 Factor Faktoranalys studie I Factor loadings painlegs30 paijoint28 breathle9 oveweigh25 hearing3 eyeprobl2 dizz1 chestpai10 backache29 difurine27 coughing11 losweigh24 sweating8 fatigue5 feelcold26 sleeping6 impconc14 restless15 headache4 nervous7 depress16 difrelax18 irritabi12 crieseas17 exhausti13 anorexia Factor 1 Rotation: orthogonal varimax Method: principal-component factors Åter

83 Logistisk regression För att undersöka responsvariabel som bara kan anta två värden Flera förklarande variabler (riskfaktorer) Redovisas som oddskvot benägenhet

84 Logistisk regression Z är exponeringen för en uppsättning riskfaktorer f(z) är sannolikheten för ett visst utfall 0-1 Åter

85 Skillnad Rome II och III Sperber AD et al 2007 Åter

86 Lokalisation Åter

87 Manning 1978 Kruis 1984 Tidiga definitioner av irritabel grovtarm (IBS) > 1 år 1.Smärta som lättar vid tarmtömning 2.Frekv. tarmrörelser när smärtan startar 3.Lösare avföring i början av smärta 4.Synlig svullnad av buken 5.Slem i avföringen 6.Känsla av ofullständig tarmtömning > 2 år Buksmärtor, gaser eller orolig tarm Alternerande förstoppning och diarré Doktorns checklista: Hb, vita, SR, blod I avföringen, tydlig annan diagnos Åter

88 Tidig definition av funktionell dyspepsi (FD) Colin-Jones 1988 Non-ulcer dyspepsi är smärta,obehag i övre delen av buken eller retrosternalt, halsbränna, illamående, kräkning, eller annat symptom från proximala mag-tarmkanalen som varat mer än 4 veckor och inte är korrelerat till träning, och när man inte hittar någon organisk eller systemisk sjukdom. Refluxlik, dysmotilitetslik, ulkuslik, aerophagia, idiopatisk. Åter

89 Befolkningsurval Sample 1988: 1290 personer Avgick: 106 döda 12 tackat nej flyttat (+19 till Uppsala togs med) 109 non-responders 1988 och oident. Tillkom: 440 flyttat in och/eller växt upp ( år, 145 <28 år) Sammanlagt: 1428 personer Åter

90 Tabell 11 FGID (n=141) n (%) SSF (n=97) n (%) p-value Consulters GI (n=99) n (%) Non consulters GI (n=39) n (%) p-value Mean age years (SD) (14.3) 52.4 (15.4) < (13.4) 41.4 (14.2) <0.05 Gender Female 1 93 (66.0) 51 (52.6) < (66.7) 26 (66.7) 0 1 Completed high 66 (47.1) 28 (29.5) < (43.4) 23 (60.0) ns school 1 Consulted for GI ever 1 99 (71.7) 8 (8.3) <0.001 not relevant not relevant Neuroticism (EPQ-N) (0.20) 10.8 (0.14) < (0.24) 11.3 (0.16) < Memories of childhood (EMBU) Parental rearing, mother Rejection (0.25) 6.9 (0.14) < (0.31) 7.0 (0.13) <0.05 Emotional warmth (0.39) 17.0 (0.41) ns 16.2 (0.47) 16.9 (0.35) ns Overprotection (0.39) 16.9 (0.37) < (0.48) 17.3 (0.31) ns Parental rearing, father Rejection (0.25) 7.0 (0.21) < (0.33) 7.0 (0.14) <0.005 Emotional warmth (0.39) 16.4 (0.45) (0.46) 16.2 (0.37) ns Overprotection (0.36) 16.3 (0.37) ns 16.7 (0.43) 16.5 (0.32) ns

91 FGID (n=141) n (%) SSF (n=97) n (%) p-value Consulters GI (n=99) n (%) Non consulters GI (n=39) n (%) Psychological General < ns Well-Being (PGWB) 2 Anxiety and depression (HADS) Anxiety 1 13 (10.0) 0 (0.0) < (7.5) 8 (13.1) ns p-value Depression 1 5 (4.8) 1 (1.7) ns 3 (5.4) 2 (4.3) ns Abuse (ABQ) (sexual, 56 (40.9) 19 (19.8) < (46,4) 11 (29.0) ns physical, emotional) 1 Coping strategies 9.0 (0.57) 7.1 (0.76) < (0.69) 7.6 (0.62) ns (CSQ) Catastrophizing 3 Social support (ISSI) Availability of social 5.7 (0.16) 6.2 (0.21) < (0.19) 6.0 (0.17) ns integration 3 Adequacy of social 6.2 (0.21) 7.1 (0.18) < (0.25) 6.8 (0.17) ns attachment 3 Availability of 2.5 (0.06) 2.6 (0.08) ns 2.4 (0.07) 2.7 (0.07) <0.005 attachment 3 Adequacy of attachment 3 Health locus of control of behavior (MHLC) 7.9 (0.25) 9.4 (0.12) < (0.30) 8.9 (0.18) <0.05 Internal (0.36) 24.5 (0.48) ns 23.4 (0.44) 24.4 (0.38) ns Powerful others (0.55) 22.5 (0.83) ns 21.8 (0.65) 21.8 (0.66) ns Chance (0.54) 20.9 (0.74) ns 19.4 (0.67) 20.4 (0.57) ns

92 Tabell 12 Variable EMBU No rejection Rejection Mother Father EMBU No emotional warmth Emotional warmth Mother Father EMBU No overprotection Overprotection Mother Father PGWB Normal HRQL Poor HRQL FGID (n=141) and SSF (n=97) Crude model Main model adjusted OR (95% CI) n for age, sex and neuroticism OR (95% CI) 2.11 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 237 Consulters (N=99) and non-consulters (n=39) Crude model Main model adjusted OR (95% CI) n for age, sex and neuroticism OR (95% CI) n 0.75 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 138

93 FGID (n=141) and SSF (n=97) Consulters (N=99) and non-consulters (n=39) Crude model Main model adjusted Crude model Main model adjusted Variable OR (95% CI) n for age, sex and neuroticism OR (95% CI) OR (95% CI) n for age, sex and neuroticism OR (95% CI) n HADS No anxiety Anxiety 14.7 ( ) ( ) ( ) ( ) 128 No depression Depression 8.87 ( ) ( ) ( ) ( ) 103 ABQ No abuse Abuse, any 2.80 ( ) ( ) ( ) ( ) 135 CSQ No catastrophizing Catastrophizing 1.61 ( ) ( ) ( ) ( ) 133 ISSI Not Avail. Soc. Int. Avail. Soc. Int ( ) ( ) ( ) ( ) 117 Not Adeq. Soc. Int. Adeq. Soc. Int ( ) ( ) ( ) ( ) 125 Not Adeq. of attach. Adeq. of attach ( ) ( ) ( ) ( ) 96

94 Tabell 11 FGID (n=141) n (%) SSF (n=97) n (%) p-value Consulters GI (n=99) n (%) Non consulters GI (n=39) n (%) p-value Mean age years (SD) (14.3) 52.4 (15.4) < (13.4) 41.4 (14.2) <0.05 Gender Female 1 93 (66.0) 51 (52.6) < (66.7) 26 (66.7) 0 1 Completed high 66 (47.1) 28 (29.5) < (43.4) 23 (60.0) ns school 1 Consulted for GI ever 1 99 (71.7) 8 (8.3) <0.001 not relevant not relevant Neuroticism (EPQ-N) (0.20) 10.8 (0.14) < (0.24) 11.3 (0.16) < Memories of childhood (EMBU) Parental rearing, mother Rejection (0.25) 6.9 (0.14) < (0.31) 7.0 (0.13) <0.05 Emotional warmth (0.39) 17.0 (0.41) ns 16.2 (0.47) 16.9 (0.35) ns Overprotection (0.39) 16.9 (0.37) < (0.48) 17.3 (0.31) ns Parental rearing, father Rejection (0.25) 7.0 (0.21) < (0.33) 7.0 (0.14) <0.005 Emotional warmth (0.39) 16.4 (0.45) (0.46) 16.2 (0.37) ns Overprotection (0.36) 16.3 (0.37) ns 16.7 (0.43) 16.5 (0.32) ns

95 FGID (n=141) n (%) SSF (n=97) n (%) p-value Consulters GI (n=99) n (%) Non consulters GI (n=39) n (%) Psychological General < ns Well-Being (PGWB) 2 Anxiety and depression (HADS) Anxiety 1 13 (10.0) 0 (0.0) < (7.5) 8 (13.1) ns p-value Depression 1 5 (4.8) 1 (1.7) ns 3 (5.4) 2 (4.3) ns Abuse (ABQ) (sexual, 56 (40.9) 19 (19.8) < (46,4) 11 (29.0) ns physical, emotional) 1 Coping strategies 9.0 (0.57) 7.1 (0.76) < (0.69) 7.6 (0.62) ns (CSQ) Catastrophizing 3 Social support (ISSI) Availability of social 5.7 (0.16) 6.2 (0.21) < (0.19) 6.0 (0.17) ns integration 3 Adequacy of social 6.2 (0.21) 7.1 (0.18) < (0.25) 6.8 (0.17) ns attachment 3 Availability of 2.5 (0.06) 2.6 (0.08) ns 2.4 (0.07) 2.7 (0.07) <0.005 attachment 3 Adequacy of attachment 3 Health locus of control of behavior (MHLC) 7.9 (0.25) 9.4 (0.12) < (0.30) 8.9 (0.18) <0.05 Internal (0.36) 24.5 (0.48) ns 23.4 (0.44) 24.4 (0.38) ns Powerful others (0.55) 22.5 (0.83) ns 21.8 (0.65) 21.8 (0.66) ns Chance (0.54) 20.9 (0.74) ns 19.4 (0.67) 20.4 (0.57) ns

96 Tabell 12 Variable EMBU No rejection Rejection Mother Father EMBU No emotional warmth Emotional warmth Mother Father EMBU No overprotection Overprotection Mother Father PGWB Normal HRQL Poor HRQL FGID (n=141) and SSF (n=97) Crude model Main model adjusted OR (95% CI) n for age, sex and neuroticism OR (95% CI) 2.11 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 237 Consulters (N=99) and non-consulters (n=39) Crude model Main model adjusted OR (95% CI) n for age, sex and neuroticism OR (95% CI) n 0.75 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 138

97 FGID (n=141) and SSF (n=97) Consulters (N=99) and non-consulters (n=39) Crude model Main model adjusted Crude model Main model adjusted Variable OR (95% CI) n for age, sex and neuroticism OR (95% CI) OR (95% CI) n for age, sex and neuroticism OR (95% CI) n HADS No anxiety Anxiety 14.7 ( ) ( ) ( ) ( ) 128 No depression Depression 8.87 ( ) ( ) ( ) ( ) 103 ABQ No abuse Abuse, any 2.80 ( ) ( ) ( ) ( ) 135 CSQ No catastrophizing Catastrophizing 1.61 ( ) ( ) ( ) ( ) 133 ISSI Not Avail. Soc. Int. Avail. Soc. Int ( ) ( ) ( ) ( ) 117 Not Adeq. Soc. Int. Adeq. Soc. Int ( ) ( ) ( ) ( ) 125 Not Adeq. of attach. Adeq. of attach ( ) ( ) ( ) ( ) 96

98 Instrument Abbre- Resp. rate Items Measuring Used in Validated Ref. viation (%) range patient setting in Sweden Abdominal symptom ASQ FGID: functional dyspepsia, irritable bowel Population, GI yes [20] questionnaire different syndrome Memories of childhood EMBU rejection, emotional warmth, overprotection depression yes [23, 46] questionnaire 1-4 chronic pain Coping strategies questionnaire CSQ eight different coping strategies + two ratings low back pain, rheumatoid yes [27] 0-6 arthritis Eysenck personality EPQ-N neurotic personality university students Translate/bac [30] questionnaire short form yes/no k translate Multidimensional health locus MHLC internal, powerful others, chance rheumatoid arthritis Translate/bac [29] of control 1-6 k translate Psychological General Well- Being Hospital Anxiety and depression Scale PGWB HADS health related quality of life upper GI, cardiovascular yes [24, 47] anxiety, depression population, GI yes [25, 48, 49] Abuse questionnaire ABQ sexual, physical, emotional in child- and population, GI Translate/bac [26, 42, 50] yes/no adulthood k translate 0-3 The interview schedule for ISSI availability and adequacy of social integration, ischemic heart disease yes [28] social integration different availability and adequacy of social attachment

99 Tabell 9 Barndom Antal FGID n(%) / SSF n(%) p Vuxna > 13 år Antal FGID n(%) / SSF n(%) P Sexuellt Fysiskt Emotion. Något Sexuellt Fysiskt Emotion. Något Kvinnor 18(19) / 3(6) (12) / 1(2) (28) / 5(10) (34) / 7(14) (15) / 2(4) (2) / 0(0) (26) / 2(4) (33) / 4(8) <0.001 Män 1(1) / 0(0) (8) / 2(4) (23) / 10(22) (23) / 11(24) (6) / 0(0) (2) / 1(2) (17) / 3(7) (19) / 4(9) 0.382

100 Tabell 8 b FGID(n=141) n (%) SSF (n=97) n (%) p Sökt GI (n=99) n (%) Ej sökt GI (n=39) n (%) Barn övergrepp Sexuellt 1 19 (13.9) 3 (3.1) (16.5) 3 (7.9) Fysiskt 1 15 (11.0) 3 (3.2) (14.4) 1 (2.6) Emotionellt 1 37 (27.4) 15 (16.1) (33.7) 5 (13.2) Något 1 43 (31.4) 18 (18.8) (38.1) 6 (15.8) Vuxna övergrepp Sexuellt 1 17 (12.4) 2 (2.1) (14.4) 3 (7.9) Fysiskt 1 3 (2.2) 1 (1.1) (3.1) 0 (0.0) Emotionellt 1 32 (23.7) 5 (5.4) < (25.3) 8 (21.1) Något 1 40 (29.2) 8 (8.3) < (30.9) 10 (26.3) Enbart barn 1 16 (14.6) 11 (12.4) (20.0) 1 (3.0) Enbart 13 (11.8) 1 (1.1) (10.7) 5 (15.2) vuxna 1 p

101 Tabell 8 c Alla övergrepp (barn och vuxna)) FGID(n=1 41) n (%) SSF (n=97) n (%) p Konsulterat GI (n=99) n (%) Ej konsulterat GI (n=39) n (%) Sexuellt 1 30 (21.9) 4 (4.2) < (25.8) 5 (13.2) Fysiskt 1 17 (12.4) 3 (3.2) (16.5) 1 (2.6) Emotionellt 1 48 (35.6) 15 (16.1) (41.1) 9 (23.7) Något 1 56 (40.9) 19 (19.8) (46,4) 11 (29.0) p

102 Tabell 6 Antal FGID Läkarbes. n=300 SSF Läkarbes. n=110 FGID Telefonkont. SSF Telefonkont. n=22 % % % n=81 % , Total * 100

103 Tabell 7 Antal diagnoser per person FGID n=176 % SSF n=71 % Antal läkemedel per person FGID n=385 % SSF n=167 % Total Total

104 Tabell 10 Crude Model Huvudmodell (adjusted for age and HRQL) Barndom, övergrepp Variabel Kvinnor Män Kvinnor Män Ej sexuella övergrepp Sexuella övergepp Ej fysiskt övergrepp Fysiskt övergepp Ej emotonella övergrepp Emotionella övergrepp Inga övergrepp Något övergepp Vuxna övergrepp ( ) * 1 1 ns ns ( ) ns ( ) ns 1 ns * 1 1 ns ns 1 1 ns ns 1 1 ns ns Ej sexuella övergrepp Sexuella övergepp Ej fysiskt övergrepp Fysiskt övergepp * Ej emotonella övergrepp Emotionella övergrepp Inga övergrepp Något övergepp Övergrepp barn och vuxna Ej sexuella övergrepp Sexuella övergepp Ej fysiskt övergrepp Fysiskt övergepp Ej emotonella övergrepp Emotionella övergrepp Inga övergrepp Något övergepp 1 ns * 1 ns 1 ns * ( ) ns ns ( ) ns ns ( ) * ( ) ns ( ) ns ( ) ns ( ) ( ) ( ) ( ) 1 ns 1 ns 1 ns 1 ns 1 ns 1 ns 1 ns 1 ns

105 Figur 2

106 Univariata jämförelser Tabell 8 a Medelålder år FGID (n=141) n (%) SSF (n=97) n (%) p Sökt GI (n=99) n (%) Ej sökt GI (n=39) n (%) (SD) (14.3) 52.4 (15.4) (13.4) 41.4 (14.2) Kvinnor 1 93 (66.0) 51 (52.6) (66.7) 26 (66.7) 1 Gymnasieutbi 1 66 (47.1) 28 (29.5) (43.4) 23 (60.0) p Sökt för GI 99 (71.7) 8 (8.3) <0.001 not någonsin 1 relevant Livskvalitet not relevant < Ångest 1 13 (10.0) 0 (0.0) (7.5) 8 (13.1) Depression 1 5 (4.8) 1 (1.7) (5.4) 2 (4.3) 0.942

107 Studieupplägg Samsjuklighet: I. Studera symptom II. Studera läkarnas bedömningar Aspekter: III. Studera specifika samband med övergrepp IV. och uppfostran

108 Konklusion studie I Psykologiska besvär samt värk och trötthet är viktiga underliggande faktorer hos personer med funktionell magtarmstörning. Svårighetsgraden av psykologiska besvär och magbesvär har betydelse när personer med funktionell magtarmstörning söker läkare

109 Konklusion studie II Funktionella magtarmstörningar är relaterat till en ökad efterfrågan på primärvård genom en generellt ökad samsjuklighet.

110 Konklusion studie III Kvinnor med funktionell magtarmstörning uppger ofta tidigare övergrepp. Personer med funktionell magtarmstörning har klart sänkt livskvalitet, vilken försämras ytterligare om de varit utsatta för övergrepp Vårdpersonal bör undervisas om detta för att bättre kunna ta hand om dessa patienter

111 Konklusion studie IV Personlighet, uppfostran och aktuell livskvalitet har betydelse för funktionell magtarmstörning Personer som söker för sina magbesvär kan ha mindre stöd i nära relationer och varit utsatta för tidigare övergrepp. Vårdpersonal bör vara medvetna om detta för att bättre kunna hjälpa dessa patienter.

112 Ont i nervknutan Tack för uppmärksamheten!

113 Disputation klockan måndagen den 9 juni, 2008.

114 Nytta generellt Studien visar att funktionella magtarmstörningar har samband med oro, ångest, ett ökat sjukvårdsutnyttjande och tidigare upplevda övergrepp. Det är viktigt att undervisa vårdpersonal om dessa förhållanden så att de bättre kan förstå och ta hand om dessa patienter. Vad som är orsak och verkan kan inte slås fast med denna studie. En förtroendefull kontakt, psykologisk behandling liksom mediciner kan ha positiv effekt. För att ta reda på vilka patientgrupper som lämpar sig bäst för olika behandling så behövs det ytterligare forskning.

115 Angeläget Som allmänläkare har det varit naturligt för mig att se hur patienternas symptom påverkas av hela människan. Jag har i min läkarpraktik upplevt patienter med återkommande magbesvär i form av t.ex. värk, uppkördhet, illamående, förstoppning utan att utredningar kunnat påvisa någon sjukdom. Samtidigt har de ofta stresskänslighet och oro. Patienter har ibland själva kopplat magbesvären till sin sinnesstämning; de har t.ex. pekat på magen och sagt jag har ont i nervknutan. Mediciner som riktar sig bara mot magbesvären har ofta ingen effekt. Det har därför kännts viktigt att gå vidare och studera andra faktorers samband med magstörningarna.

116 Population 21,545 Sample n=1537 Not available in 1988 n=109, 1428 mailed ASQ Non-responders n=517, 911 responders (20-85years, mean 49,2, 53% women) were classified according to ASQ Excluded 217 with minor symptoms and GORD FGID n=244 filled in new ASQ Non-responders n=57 Minor or none GI symptoms excluded n=46 FGID group n=141 Excluded 177 prior symptomatics SSF n=219 filled in new ASQ Non-responders n=63 Minor symptoms or FGID excluded n=59 SSF group n=97 FGID group n = 141 SSF group n = 97 Figur 3