nutrition Tema: Kost och tandhälsa nordisk Antioxidanter som tillskott lika bra som frukt och grönt? Omega 3-fettsyror näringspåstående diskuteras

Transkript

1 nordisk nutrition Tema: Kost och tandhälsa Antioxidanter som tillskott lika bra som frukt och grönt? Omega 3-fettsyror näringspåstående diskuteras

2 Proteinbehov genom livet 2 december 2009, kl , Kungl. Vetenskapsakademien, Stockholm I många år har näringsrekommendationer baserats på den nivå av protein eller enskilda aminosyror som behövs för att upprätthålla kvävebalans i olika situationer. Denna mängd är inte nödvändigtvis densamma som behövs för andra funktioner, till exempel att bi- behålla muskelmassa och fysiska och metabola funktioner genom livet. Konferensen syftar till att belysa nyare rön, som väcker diskussion om vad som kan tänkas vara optimalt proteinintag för att bibehålla eller förbättra fysisk och metabol funktion genom livet. Anmäl senast den 2 november 2009 till agneta.hartlen@snf.ideon.se eller på internet, Mer information: Agneta Hartlén, tel Proteinbehov genom livet helitera.se september 2009 foto: istockphoto.com Proteinbehov genom livet Onsdagen den 2 december 2009 kl Lokal: Kungl. Vetenskapsakademien, Lilla Frescativägen 4, Stockholm Sista anmälningsdag: 2 november 2009 Arrangörer: Swespen (the Swedish Society for Clinicial Nutrition and Metabolism) Kungl. Vetenskapsakademiens nationalkommitté för nutrition och livsmedelsvetenskap SNF Swedish Nutrition Foundation FÖRELÄSNINGAR HÖSTEN 2009 Svensk Förening för Näringslära för både proffs och lekmän! SFN Syd Livsmedel riktade mot prevention av insulinresistenssyndromet Maria Johansson 21 oktober, kl 18.30, Universitetssjukhuset, Lund Anmälan: heidi-eriksson@hotmail.com eller Hur farliga är kolhydraterna i vår mat? Ulla Johansson 26 november, kl 18.30, Universitetssjukhuset, Lund Anmälan: heidi-eriksson@hotmail.com eller SFN Väst Ät S.M.A.R.T något annat vore inte klokt Pia Lindeskog 30 september, kl Stadsbibliotekets hörsal, Göteborg Ingen anmälan eller avgift! Tillsatser i maten Leif Busk och representant från livsmedelsindustrin 16 november, kl Stadsbibliotekets hörsal, Göteborg Ingen anmälan eller avgift! SFN Öst Framtidens mat Mats Dafnäs 21 september, kl , Lantmännen, St Göransgatan 160 A, Stockholm Anmälan: senast 14 september till sara.berg@ica.se eller Kostnad: 50 kr för SFN-medlem, 150 kr för icke medlem Rapsolja för hälsa och njutning Johan Biärsjö 25 november, kl , Lantmännen, St Göransgatan 160 A, Stockholm Anmälan: senast 16 november till sara.berg@ica.se eller Kostnad: 50 kr för SFN-medlem, 150 kr för icke medlem

3 nummer 3/2009 >> INNEHÅLL Nordisk Nutrition ges ut av SNF Swedish Nutrition Foundation, Forskningsbyn Ideon, Lund Hemsida: Ansvarig utgivare och chefredaktör: Susanne Bryngelsson, SNF Swedish Nutrition Foundation Tel: Redaktion: Ingvar Bosaeus, Agneta Hartlén, SNF Swedish Nutrition Foundation Lennart Wikström, Cultimedia Information AB Gästredaktörer: Dowen Birkhed, Peter Lingström, Göteborgs universitet Ingegerd Johansson, Umeå universitet Prenumeration: Agneta Hartlén, SNF Swedish Nutrition Foundation Tel Produktion: LIME AB Tejarps Gård Klågerup Tel: Layout: Katarina Thulin Sundler LIME AB Annonsförsäljning: Cathrine Lindqvist Tel: Tryck: Norra Skåne Offset, Hässleholm ISSN Omslagsbild: istockphoto.com Ledare Notiser: Nya rön om A-vitamin och benskörhet Växtsteroler verksamma mot LDL-kolesterol TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA Kost och karies på 2000-talet Kost och karies hos små barn Tanderosion moderna matvanor en risk Munnens mikroflora på gott och ont Sockerersättningsmedel ger bättre tandhälsa Probiotika för god munhälsa Övervikt, fetma och tandhälsa hos barn och ungdomar kostvanor gemensam nämnare Functional foods lovande koncept för tänder och mun Omega-3-fettsyror näringspåstående under diskussion Nordisk Nutrition har som målsättning att på vetenskaplig grund informera om och delta i debatten kring aktuella frågor inom nutritionsområdet, inkl nutritionsfrågor relaterade till livsmedelsvetenskap och fysisk aktivitet, samt frågor relaterade till märkning och marknadsföring av livsmedel. Målgruppen är framförallt personer med professionellt intresse för och användning av aktuell kunskap från forskning inom dessa områden. Nordisk Nutrition är en fristående del av SNF:s verksamhet. Åsikter som uttrycks i Nordisk Nutrition speglar inte nödvändigtvis SNF:s åsikter. Mer om SNF: Swespens Nutritionsdag 2009 Antioxidanter som tillskott lika bra som frukt och grönt? Nordisk Nutrition

4 Sprid kunskap och glädje dela med dig av Nordisk Nutrition! nordisk nutrition nordisk nutrition nordisk nutrition nordisk nutrition nutrition nordisk Nionde Nordiska Nutritionskonferensen Mat och hälsa i media Hur tolka epidemiologiska studier? Tema: Tarmhälsa Blir man fet av fruktos? Nitrat och nitrit kan det vara nyttigt? Tema: D-vitamin Brain gut axis Behövs livsmedelstillsatser Tema: Nutrition för äldre Tema: Kost och tandhälsa Nordisk Nutrition är magasinet för alla med nutrition som specialintresse Antioxidanter som tillskott lika bra som frukt och grönt? Omega 3-fettsyror näringspåstående diskuteras Nordisk Nutrition informerar om kost och hälsa med vetenskap i fokus. Utifrån de senaste vetenskapliga rönen informerar och diskuterar vi aktuella nutritionsfrågor för att ge överblick, fördjupning och insikt. Erbjudande till dig som redan prenumererar på Nordisk Nutrition ge bort två kommande nummer för endast 80 kr! Jag vill ge bort två kommande nummer av Nordisk Nutrition: Namn: Adress: Postnr: Postort: E-post: Skicka fakturan på 80 kr till: Namn: Adress: Postnr: Postort: E-post: Anmäl så här: Maila till info@nordisknutrition.se Ring Faxa ifylld blankett till: Skicka ifylld blankett till: Nordisk Nutrition SNF Swedish Nutrition Foundation Forskningsbyn Ideon Lund

5 >> LEDARE Många bäckar små, men hur små då? Fisk och skaldjur tycker jag är riktig sommarmat. En av de bättre fiskupplevelserna i sommar var stekt färsk skrubba från den lokala fiskboden. Men hur god fisken på tallriken än var tenderade mina tankar denna sommar att fladdra iväg till helt andra fiskfunderingar än de kulinariska. Dagarna innan min semester aktualiserades nämligen diskussionen kring villkor för näringspåståenden om omega-3-fettsyror inom EU (se sid 31). Harmoniserade regler gör generellt sett tillvaron enklare för både företag och konsumenter, och är därför i grunden positivt. Förslaget avseende näringspåståenden om omega-3-fettsyror för dock med sig vissa orosmoln, i form av risk för otydlig eller vilse-ledande märkning. Det ställs till exempel inga krav på att näringspåståendet ska utformas så att det tydligt framgår om det är den korta vegetabiliska alfalinolensyran eller de långa fiskfettsyrorna eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA) som avses. Att skilja på långa och korta omega-3-fettsyror är relevant eftersom de har olika hälsoeffekter. Livsmedelsverket har också gjort tolkningen att det ska framgå från vilken råvara fettsyrorna kommer. Det finns också anledning att fundera över vad villkoren innebär i praktiken. Enligt förslaget krävs 60 milligram av EPA plus DHA per 100 gram och 100 kcal för påståendet rik på omega-3-fettsyror. I en portion lax finns cirka tre gram EPA plus DHA. Med lite sifferexercis kommer man därmed fram till att det kan behövas fem liter mjölkdryck, två kilo bröd eller drygt ett kilo margarin (40 procent fett) för att komma upp i samma mängd EPA plus DHA som finns i en portion lax. För livsmedel som märks med innehåller omega-3-fettsyror blir det dubbla mängden. Jag hoppas att konsumenten förstår att man inte fullt ut kan kompensera för ett lågt fiskintag via livsmedel med tillsatta fiskfettsyror. Jag antar däremot att de som väljer produkter med tillsatta fiskfettsyror gör det i tron att de då åtminstone får i sig fettet som fisken annars skulle ge. Att många bäckar små kan bli en stor, stor å vet ju alla. Men det torde väl knappast gälla för vilka rännilar som helst. Redan idag finns ett antal omega-3-produkter på marknaden som i mina ögon märks och marknadsförs på ett uppenbart vilseledande vis. Min farhåga är att EU-regler enligt liggande förslag kommer att förvärra situationen. Å andra sidan kanske jag oroar mig onödan. Nya regler som följs av en nyanserad diskussion skulle kunna öka både producenters och konsumenters medvetenhet om och kunskap i frågan. Kanske får vi då istället se fler goda exempel, med högre ribbor avseende mängden omega-3-fettsyror och bättre märkning än lagen kräver. Låt oss alltså för denna gång hoppas att jag har fel! Om fisk eller fiskfettsyror har några specifika effekter på mun- och tandhälsan framgår inte av det här numrets temaartiklar om tandhälsa. Däremot kan ni läsa om potentiella effekter av till exempel ost, probiotika och xylitol, liksom att ett frekvent intag av sötad dryck kan utgöra ett problem av både söt och sur karaktär. Sockret ökar risken för karies, medan syrorna i vissa läskedrycker bidrar till frätskador på tänderna. Det finns med andra ord all anledning att till vardags släcka törsten med vatten, och låta de söta dryckerna förgylla festligare tillfällen. Men det gör ni förstås redan. P.S. Det finns tydligen få gränser för vilka typer av hälsopåståenden som företag runt om i Europa nu vill få granskade av Efsa. Antagligen borde man upphöra att förvånas. Men när jag ser förslag som "imitate the female breast enhancement process" åker ändå ögonbrynen upp. Är fastare och fylligare bröst en väg till bättre hälsa?? Som Efsa ser det, nej. Puh! Dubbel tur, eftersom det inte heller verkar som om man lyckats påvisa någon effekt av den där produkten. D.S Ett stort tack till gästredaktörerna för temadelen i detta nummer Dowen Birkhed, Peter Lingström och Ingegerd Johansson!

6 >> NOTISER Nya rön om A-vitamin och benskörhet NOTIS: Studier i Uppsala har tidigare visat att ju högre nivåer av A-vitamin som kan påvisas i blodet, desto större är risken för minskad benmassa i skelettet. A-vitamin är en fettlöslig molekyl som omvandlas till ett hormon inne i kroppens celler. Detta hormon binds till mottagarmolekyler, receptorer, i målcellen och påverkar dess aktivitet genom att komplexet hormon-receptor binds till arvsmassans DNA och reglerar uttrycket av olika gener. Nyligen har en forskargrupp i Umeå, i samarbete med en amerikansk fysiolog, visat att de stamceller i benmärgen som ska bilda de nedbrytande osteoklasterna har receptorer för A-vitamin och att benbildningen hämmas när dessa receptorer aktiveras (1). Gruppen har också kartlagt den receptor som är inblandad och hur den påverkar olika gener som är nödvändiga för bildandet av osteoklaster. Den nya studien från Umeå ingår i det gränsöverskridande projektet Kliniska, funktionella och genetiska studier av osteoporos-relaterade frakturer i norra Sverige. Inom projektet studeras olika hormoners inverkan på benceller, både experimentellt och i skelettet hos patienter. Mängden benmassa i kroppen styrs av hur mycket ben som bildas av celltypen osteoblaster och hur mycket ben som bryts ned av celltypen osteoklaster. I ett friskt skelett är dessa processer i balans så att benmassan behålls oförändrad. Vid benskörhet (osteoporos) bryts mer ben ner än det som nybildas och mängden benmassa minskar, vilket till slut leder till ökad benägenhet för benbrott. Mer om benhälsa finns att läsa i Nordisk Nutrition, nr Samtliga artiklar kan laddas ner från hemsidan Referens 1) Conaway HH, et al. Retinoids inhibit differentiation of hematopoetic osteoclast progenitors. The FASEB Journal 2000; 23: published on line June 22. ( EFSA sammanfattar: Växtsteroler verksamma mot LDL-kolesterol NOTIS: Den europeiska livsmedelssäkerhetsmyndigheten, Efsa, har nyligen publicerat en rapport som sammanfattar växtsterolers och växtstanolers effekt på LDL-kolesterol. Baserat på resultat från fler än 80 kontrollerade studier konstateras att växtsteroler/-stanoler sänker LDL-kolesterol i ett dos-responsförhållande upp till ett intag av cirka två gram per dag. Effekten är oberoende av om växtstero- lerna är fria eller bundna till fettsyror (esterifierade), och man kan inte se någon skillnad i effekt mellan växtsteroler och växtstanoler. Vid ett intag av 1,5-2,4 gram växtsteroler eller växtstanoler per dag kan man förvänta sig en sänkning av LDL-kolesterol mellan sju och tio procent, vilket kan förväntas bidra till en minskad risk för hjärt-kärlsjukdom. Effekten är oberoende av om sterolerna härstammar från vegetabilisk olja eller tallolja och av den relativa fördelningen mellan de två vanligaste sterolformerna sitosterol och campesterol. Sänkningen av LDL-kolesterol visar sig vanligen efter två till tre veckors intag, och består vid fortsatt dagligt intag av växtsteroler i upp till 85 veckor. Om intaget upphör återgår LDL-nivån till den ursprungliga efter några veckor. En konsekvent LDL-sänkande effekt har visats för margarinliknande produkter, majonnäs, salladsdressing och mjölkprodukter, som mjölk och yoghurt (inklusive lågfettalternativ) med tillsatta växtsteroler/-stanoler. Effekten av växtsteroler/-stanoler tillsatta till andra typer av livsmedel är dock än så länge mindre väl etablerad. Källa Scientific Opinion of the Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies on a request from the European Commission and a similar request from France in relation to the authorisation procedure for health claims on plant sterols/stanols and lowering/reducing blood LDL-cholesterol pursuant to Article 14 of Regulation (EC) No 1924/2006. The EFSA Journal 2009; 1175: Nordisk Nutrition

7 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA Kost och Den faktor som anses ha haft allra störst betydelse för nedgången i kariesutveckling de senaste 50 åren är daglig användning av fluortandkräm. karies på 2000-talet Dagens kosthållning skiljer sig markant från den som gällde för bara 50 år sedan. Idag intas allt större mängd föda utanför hemmet och urvalet av produkter är större än någonsin. Det finns ett stort utbud av söta livsmedel och det går att inhandla mat, inte minst söta produkter, i princip var som helst och när som helst på dygnet. Detta påverkar individens val av vad som intas samt hur ofta det konsumeras två viktiga faktorer när det gäller risken att utveckla karies. Biologiska faktorer >> text: Peter lingström, professor, Dowen BirkheD, professor, Institutionen för odontologi, Göteborgs universitet. lingstrom@odontologi.gu.se Värdorganism/ tand Bakterier Kostens roll för karies har inte förändrats under årens lopp (1, 2). Fermenterbara kolhydrater, i samspelet med värdorganism/tand och kariesframkallande bakterier, utgör en förutsättning för att en kariesskada ska uppstå (Figur 1). Vid den bakteriella nedbrytningen av sockerarter och stärkelse bildas svaga organiska syror (främst mjölksyra) som sänker ph i tandbeläggningar. Om ph sjunker under de kritiska nivåerna för emalj (ph 5,7) respektive tandben (dentin) (ph 6,2) börjar dessa tandvävnader att lösas upp. Genom salivens neutraliserande (buffrande) egenskaper och utspädning av de skadliga ämnen som bildats återställs balansen. Det tar dock cirka 60 minuter innan ph återförts till sin ursprungliga neutrala nivå. För individer med nedsatt salivsekretion (muntorrhet) kan det ta dubbelt så lång tid. Om denna syrabildning upprepas och får pågå under lång tid uppstår så småningom karies. Det tillfälliga ph-fall som orsakas av sura livsmedel bidrar dock inte till karies, men kan däremot orsaka frätskador på tänderna. Sackaros störst betydelse Kolhydrater är associerade med både hälsa och sjukdom. Även om de utgör en viktig energikälla ger ett felaktigt intag upphov till kostrelaterade sjukdomar såsom övervikt och karies. När det gäller hål i tänderna kan Kost Socioekonomiska faktorer Figur 1. Direkta (värdorganism/tand, bakterier, kost) och indirekta (biologiska, socioekonomiska) faktorer involverade i uppkomsten av karies. Mörkblå zon markerar uppkomst av karies. både sockerarter och stärkelse brytas ner av kariesframkallande munbakterier. Även om olika mono-, di- och polysackarider kan utgöra en risk för» Nordisk Nutrition

8 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA ph 7 karies är sackaros den kolhydrat som har störst betydelse (Figur 2). Detta beror på att den bakteriella nedbrytningen av sackaros, utöver att ge ett lågt ph-värde, även resulterar i kraftiga beläggningar på tänderna, vilket ger en mikrobiell biofilm (plack) med högre kariesframkallande egenskaper (3). Glukos och fruktos har en något lägre kariesframkallande effekt än sackaros. Färsk frukt, som vanligtvis innehåller mellan 10 till 15 procent glukos, fruktos och sackaros anses ha relativt liten betydelse för uppkomsten av karies. Däremot bedöms torkad frukt som innehåller upp till 80 procent sockerarter ha betydligt större kariesframkallande effekt. Laktos låg karieseffekt Laktos, som utgör cirka tre till åtta procent av mjölk, har en låg kariespotential jämfört med övriga sockerarter. Mjölkprodukter innehåller förutom laktos även en rad kariesskyddande ämnen (mineraler och peptider). Det är endast vid en hög intagsfrekvens och under extrema förhållanden, till exempel hos barn med mycket bakteriebeläggningar som ofta får somna med mjölkprodukter i nappflaska, som man bör vara observant. Stärkelse utgör idag cirka hälften av det totala kolhydratintaget och kan intas i en rad olika produkter och sammanhang. När det gäller karies utgör stärkelseinnehållande produkter som påverkats i liten grad före konsumtion eller som intas i samband med måltid, till exempel ris, pasta, potatis och bröd, inga problem. Däremot kan stärkelse som genomgått kraftig bearbetning industriellt utgöra ett problem om den intas frekvent som snackprodukt (Figur 3). Denna typ av stärkelse kan nämligen brytas ner av de orala mikroorganismerna och resultera i kraftiga ph-fall (4, 5). Exempel på sådana produkter är chips och ostbågar. Kombinationen av stärkelse och socker har visat sig vara speciellt farligt för tänderna. Frekvens viktig faktor Kostens roll i relation till karies är idag välkänd (6, 7). Även om en kolhydratprodukt i sig kan utgöra 6 5 Figur 2. Jämförelse i ph-sänkande förmåga i tandbeläggningar (plack) mellan olika sockerarter och stärkelse. en risk för karies behöver det inte innebära problem. En produkt kan genom sin konsistens, till exempel ett högt fiberinnehåll, stimulera till tuggning vilket resulterar i en ökad salivsekretion och därmed snabbare borttransport ur munhålan. Den kan också via sitt naturliga innehåll av olika kariesskyddande substanser skydda mot sjukdom. Helt avgörande för om karies ska uppstå eller inte är intagsfrekvensen. Det är endast vid upprepat intag av ett födoämne som karies uppstår. En annan viktig faktor är också den individuella kariesmottagligheten. Den så kallade Vipeholmsstudien, som genomfördes i Sverige under mitten av 1900-talet, gav banbrytande kunskap om intagsfrekvensens betydelse (8). Man har därefter i en rad studier undersökt sambandet mellan intaget av socker och karies, men det är idag svårt att på individnivå se ett tydligt samband (9). Det beror på att karies är en komplex sjukdom där en rad olika faktorer samverkar. Till exempel kan man med goda munhygienvanor minska kariesrisken påtagligt trots att man äter mycket socker. Den faktor som dock Bearbetad stärkelse Laktos Glukos, fruktos, sackaros Tid (min) Kritiskt ph dentin Kritiskt ph emalj anses ha haft allra störst betydelse för nedgången i kariesutveckling de senaste 50 åren är daglig användning av fluortandkräm. Tänderna klarar nämligen en högre sockerbelastning vid samtidig tillförsel av fluor. Även själva kostintaget är komplext och en viss mängd socker kan intas på en rad olika sätt vilket kan resultera i helt olika kariesbild. Alla sammanlagda data pekar dock på ett tydligt samband mellan intagsfrekvens och kariesförekomst (9). Riskindivider & riskbeteenden Trots den förbättrade tandhälsan sedan mitten av 1960-talet finns det fortfarande individer med förhöjd kariesrisk (10). Ofta kan man relatera detta till olika biologiska och socioekonomiska faktorer (Figur 1), som påverkar balansen mellan kariessjukdomens angrepp och försvar (7). Sjögrens syndrom är exempel på en sjukdom som bland annat kännetecknas av torra slemhinnor och extrem trötthet. Strålbehandling mot tumör i huvud-halsregionen och en rad läkemedel, till exempel mot depression, har också muntorrhet som en vanlig biverkan. Följden blir att salivens naturliga skydd vad gäl- 8 Nordisk Nutrition

9 ph 7 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA >> LEDARE 6 5 Godis Läsk Chips, ostbågar Tid (min) Figur 3. Den ph-sänkande effekten i tandbeläggningar (plack) efter konsumtion av läsk, chips/ostbågar och godis. Viktigt med goda kostvanor Även om den västerländska tandhälsan har förbättrats hos barn, ungdomar, vuxna och äldre de senaste decennierna utgör karies fortfarande ett omfattande problem för många individer. Man räknar med att cirka 20 procent av befolkningen i vårt land har en sådan förhöjd risk. För att förebygga både karies och andra kostrelaterade sjukdomar är det därför viktigt att etablera goda kostvanor tidigt i livet. Med den ökade invandring som skett i många skandinaviska länder under senare år har dessutom dagens population en mer komplex sammansättning, vilket ställer större krav på kunskap och förståelse hos vårdgivaren (11). I många andra delar av världen uppvisar både kostvanor och tandhälsan stor variation jämfört med den som vi möter i Skandinavien. Det gäller att vara uppmärksam på framtida kostförändringars betydelse för uppkomsten av karies både nationellt och internationellt. Idag översköljs vi av rekommendationer och nya rön om hur vi bör äta, både för att uppnå ett långt och friskt liv och för en god tandhälsa. För att skapa förutsättningar för en så god hälsa som möjligt totalt sett bör dessa budskap vägas samman och förenas. Arbete pågår till exempel för att få till stånd gemensamma rekommendationer som gynnar både övervikts- och kariesproblematiken. Det är också viktigt att framöver försöka identifiera andra områden där samverkan mellan olika yrkesgrupper inom medicin och tandvård kan ske. För att upprätthålla en god tandhälsa bör dessutom arbetet med att etablera en god munhygien med fluortandkräm morgon och kväll fortsätta. ler borttransport av födoämnen och syror ur munhålan försämras, och att försvaret via dess naturliga innehåll av kariesskyddande komponenter försämras. Olika allmänsjukdomar kan också innebära en risk för tandhälsan, till exempel genom ökad konsumtion av kolhydratrika födoämnen eller svårigheter att upprätthålla en god munhygien. Ett riskbeteende är frekvent intag av mat och dryck, speciellt om det är söta produkter. Hos småbarn ses oftast en förhöjd kariesrisk om de somnar med en nappflaska i munnen. Ett frekvent intag av söt dryck framför dator är idag vanligt både hos tonåringar och på arbetsplatser. En annan riskgrupp är idrottare med stort intag av sportdrycker. Ett antal arbetsmiljöer anses också kunna leda till en förhöjd risk. Provsmakning inom livsmedelsbranschen kan till exempel resultera i en ökad intagsfrekvens. Det finns också studier som pekar på ett samband mellan karies och kulturell bakgrund och utbildningsnivå. Det är dock viktigt att komma ihåg att man vid diskussion kring socioekonomiska faktorer inte kan se kosten som en isolerad faktor utan att man istället bör fokusera på samspelet mellan kost, munhygien och fluor. Referenser 1. Lingström P, et al. Kost och karies. Tandläkartidningen 1997; 89: Zero D. Sugars the arch criminal. Caries Res 2004; 38: Tanzer JM. On changing the cariogenic chemistry of coronal plaque. J Dent Res 1989; 68 (Spec Iss): Lingström P, Birkhed D. Plaque ph and oral retention after consumption of starchy snack products at normal and low salivary secretion rate. Acta Odontol Scand 1993; 51: Lingström P, et al. Food starches and dental caries [Review]. Crit Rev Oral Biol Med 2000; 11: Lingström P, et al. Dietary factors in the prevention of dental caries: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003; 61: Zero D, et al. The role of dietary control, in Fejerskov O and Kidd E, Dental Caries. The disease and its clinical management, Oxford, UK, Blackwell Munksgaard, 2008, Gustafsson BE, et al. The Vipeholm Dental Caries Study. The effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years. Acta Odontol Scand 1954; 11: Anderson CA, et al. Sucrose and dental caries: a review of the evidence. Obesity Reviews 2009 (Suppl 1); 10; Hugoson A, et al. Caries prevalence and distribution in individuals aged 3-20 years in Jönköping, Sweden, over a 30-year period ( ). Int J Paed Dent 2008; 18: Lingström P, Fjällström C. Så påverkar kostvanor den orala hälsan Ändrade matoch konsumtionsvanor ur ett nordiskt perspektiv. Tandläkartidningen 2008; 100: Nordisk Nutrition

10 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA Trots god kunskap om hur karies kan förebyggas och att principerna är enkla är karies fortfarande ett stort problem hos barn, med en tydlig och ökande polarisering mot socioekonomiskt svaga grupper och barn med utlandsfödda föräldrar. Tidig småbarnskaries kan kopplas till ett högt antal kariesframkallande bakterier, dålig munhygien med låg fluortillförsel och frekvent ätande av sockerinnehållande produkter. Tidig småbarnskaries är tydligt kopplad till karies under uppväxtåren. Ur ett livslångt perspektiv är det därför viktigt att de friska mjölktänderna får vara friska till dess att de ramlar ut. Kost och karies hos små barn >> text: Christina Stecksén-Blicks, docent, Institutionen för odontologi, Umeå universitet, Göran Dahllöf, professor, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm. Den biologiska grundförutsättningen för karies är att syrabildande bakterier som koloniserar på tänderna bryter ner kolhydrater och därmed producerar organiska syror (1). Nyckelbakterier för karies tillhör gruppen mutansstreptokocker men även andra syraproducerande bakterier finns inblandade i kariesprocessen. Den primära bakteriella infektionen överförs från personer i barnets omgivning och tidig överföring av mutansstreptokocker till det späda barnet gynnar tidig kariesutveckling (2). Det kan handla om bakteriöverföring från munnen vid olika intima situationer, exempelvis att dela sked med barnet, att pussas eller att kontrollera temperaturen på den välling som ska ges till barnet genom att suga lite ur nappflaskan. Barn till föräldrar med höga nivåer med mutanstreptokocker har högre risk att drabbas av infektionen. Generellt gäller att ju tidigare barnet infekteras desto högre är kariesrisken. Barn som får karies före tre års ålder får framför allt kariesskador i överkäkens framtänder. Åtgärder med antibakteriella ämnen som xylitol och klorhexidin för att förhindra eller senarelägga bakterieöverföringen från mamman till barnet har prövats på högkoloniserade mammor, med positivt resultat på barnets munhälsa (3). En förutsättning för att mutansstreptokocker ska kolonisera är dock närvaro av socker. Barn med en hög och frekvent sockerkonsumtion i tidig ålder får kraftigare infektioner med mutansstreptokocker och mer karies (4). Friska mjölktänder viktigt Tidig småbarnskaries är tydligt associerad med fortsatt karies under uppväxtåren och barn som haft karies före sex års ålder behöver laga betydligt fler tänder under skolåldern än de som inte haft karies i tidig ålder (5). Ur ett livslångt perspektiv är det med andra ord viktigt att de friska mjölktänderna får vara friska till dess att de ramlar ut. 10 Nordisk Nutrition

11 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA Kostråd för friska tänder hos barn Vänj inte barnet vid söt dryck i nappflaska eller att ta med välling i sängen Vatten är en bra dryck mellan måltiderna eller om barnet är törstigt Undvik mat med tillsatt socker och sockra inte på gröt, fil eller liknande Begränsa godisätandet till enstaka tillfällen Begränsa läskintag till enstaka tillfällen För att mjölktänderna ska stå emot syraattacker måste de skötas extra noga eftersom de är mer mottagliga för karies än de permanenta tänderna. Mjölktandsemaljen är tunnare och innehåller dessutom mindre mängd oorganiska komponenter och är därför mer lättlöslig vid syraattacker. Den viktigaste strategin för att förhindra att karies utvecklas är att minimera intaget av tillsatt socker i kosten. Andra delar av kariesprocessen som kan påverkas är till exempel inlagringen av mineraler i tandens hårdvävnad, vilket huvudsakligen görs genom användning av fluor. Fluor behöver tillföras i små mängder regelbundet och den viktigaste fluorkällan är tandkräm. Från det att tänderna börjar att bryta fram bör en liten mängd fluortandkräm användas på tandborsten. Hos små barn är det dock viktigt att ha kontroll över tillförd mängd eftersom cirka 30 procent av tandkrämen sväljes. Mat för friska tänder Bland de livsmedel som kan ha positiv effekt på tandhälsan finns bland annat mejeriprodukter. Man har till exempel funnit visst stöd för att ostkonsumtion hos små barn har en kariesförebyggande effekt (6). Efter att ha tagit hänsyn till socioekonomi och etnicitet, som är associerade livstilsoch hälsofrågor, kunde man nyligen i en amerikansk observerande studie av nära barn i åldern två till fem år visa att de som får en kost med ett högt innehåll av frukt, cerealier och mejeriprodukter har lägre förekomst av tidig småbarnskaries. Frukt innehåller ämnen som antas påverka bildningen av biofilmen och dess syraproduktion på ett positivt vis. Mejeriprodukter kan bland annat bidra till att mineraler lagras in i emaljen efter syraattacker tack vare dess innehåll av kalcium och fosfat. En kost som gynnar tillväxt och utveckling och förebygger kroniska sjukdomar senare i livet kan alltså även på kortare sikt gynna munhälsan hos barn (7). Söt dryck stor bov Det finns gott vetenskapligt stöd för att en frekvent sockerkonsumtion ökar risken för småbarnskaries. Speciellt intag av dryck med sockerinnehåll i nappflaska nattetid kan orsaka snabb kariesutveckling hos små barn. Många barn får också andra sockerinnehållande livsmedel redan tidigt i livet. I en undersökning av tvååriga barn i Lycksele i norra Sverige fann man att 82 procent fick glass en gång per vecka eller oftare. Andelen som fick godis en gång i veckan var 97 procent. Hos 22 procent av barnen var dessutom föräldrahjälp med tandborstning inte en rutin (8). Mot bakgrund av den kraftiga ökningen av antalet överviktiga barn, men även på grund av en stegrad kariesförekomst under 2000-talets första år har hälsovård, tandvård och skola haft fokus på att få ner sockerkonsumtionen bland barn. Den samlade aktionen har inte utvärderats systematiskt men i en studie kunde man notera att kariesförekomsten minskade samtidigt som konsumtionen av söta mellanmålsprodukter minskade hos fyraåriga barn under tiden (9). Ur ett tandhälsoperspektiv är en minskad konsumtion av sockerinnehållande drycker viktigt eftersom just frekvent intag av sockerinnehållande dryck har pekats ut som en viktig orsak till karies i mjölktandsbettet (10). Mjölksocker lågkariogent Amning har många positiva hälsoeffekter för barn inkluderande skydd mot infektioner och hälsoeffekter hos mamman, till exempel bättre viktnedgång efter graviditeten. Om amning kan orsaka karies har länge varit omdiskuterat, inte minst på grund av att bröstmjölken har ett något högre innehåll av mjölksocker jämfört med komjölk. Den kariogena potentialen hos mjölksocker är dock jämförelsevis låg jämfört med sackaros, glukos, fruktos eller invertsocker och det finns inget tydligt vetenskapligt stöd för att amning ger karies (11). För barn som ammas efter sex månaders ålder är det dock viktigt att tänderna borstas från det att de bryter fram. Barn som ammas efter sex månaders ålder och som får sova vid bröstet och får feeding on demand nattetid är en riskgrupp för karies, speciellt om tandborstning inte utförs. Referenser: 1. Selwitz RH, et al. Dental caries. Lancet 2007; 369: Douglass JM, et al. Association of mutans streptococci between caregivers and their children. Pediatr Dent 2008; 30: Twetman S. Prevention of early childhood caries (ECC) Review of literature published Eur Arch Paediatr Dent 2008; 9: Seow WK, et al. Case-control study of early childhood caries in Australia. Caries Res 2009; 43: Alm A, et al. Dental treatment of the primary dentition in 7-12 year-old Swedish children in relation to caries experience at 6 years of age. Swed Dent J 2004; 28: Öhlund I, et al. Diet intake and caries prevalence in four-year-old children living in a low-prevalence country. Caries Res 2007; 41: Nunn ME, et al. Healthy eating index is a predictor of early childhood caries. J Dent Res. 2009; 88: Stecksén-Blicks C, et al. Caries risk profiles in two-year-old children from northern Sweden. Oral Health Prev Dent. 2007; 5: Stecksén-Blicks C, et al. Caries prevalence and background factors in Swedish 4-year-old children a 40-year perspective. Int J Paediatr Dent 2008; 18: Marshall TA, et al. The roles of meal, snack, and daily total food and beverage exposures on caries experience in young children. J Publ Health Dent 2005; 65: White W. Breastfeeding and the risk of early childhood caries. Evidence Based Dentistry 2008; 9: Nordisk Nutrition

12 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA Tanderosion moderna matvanor en risk Trots välfärd och kunskap om hur vi på bästa sätt sköter våra tänder ligger en stor del av de yngre generationerna i riskzonen för sämre tandhälsa. Förutom frekvent intag av söta livsmedel som kan orsaka karies, är ständigt smuttande på sura drycker ett problem, då dessa kan orsaka frätskador på tänderna. >> text: Ann-Katrin Johansson, Odont Dr, Førsteamanuensis, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Norge, Thorbjörg Jensdottir, PhD, Adjunkt. Odontologisk Institut, Københavns Universitet, Danmark. Ann-Katrin.Johansson@iko.uib.no Dagens kosthållning medför att vi allt mer och allt oftare konsumerar sura produkter. Detta medför en ökad risk för frätskador på tänderna, så kallad dental erosion. Störst förändring i detta avseende har skett i vårt val av drycker där konsumtionen av läsk och juice ökat kraftigt, framförallt bland barn och ungdomar. Dessutom väljer många idag en hälsosam livsstil, vilket kan vara negativt i detta avseende. Detta gäller till exempel vegetarianer som äter mer sura produkter, eller sportutövare som släcker törsten med en sur dryck. I riskzonen är även personer som håller sig vakna på nätterna med hjälp av koffeininnehållande coladrycker (1). Individer som konsumerar citrusfrukter två gånger dagligen har 37 gånger ökad risk för frätskador på tänderna jämfört med dem som inte gör det. Den som dricker läsk fyra till sex gånger per vecka fyrdubblar risken (2). Tanderosion kan också orsakas av så kallade inre faktorer, till exempel sura uppstötningar och kräkningar. Problemet är därför vanligt förekommande hos personer med ätstörning, där kräkning är en del av sjukdomsbilden, liksom hos dem som har problem med sura uppstötningar. Vanligast bland yngre Till skillnad från karies uppstår frätskador på en tandyta fri från bakteriebeläggning. Erosion medför att tandytan försvinner lager för lager vilket medför att tandens utseende förändras (Bild 1). Emaljytans strukturer försvinner och tandförkortning eller exponering av underliggande tandben (dentin) kan förekomma, liksom gropar (cuppings) i tändernas tuggytor. Förutom de rent estetiska komplikationerna som uppstår när en tand skadas till följd av erosion kan isningar/ilningar i tänderna förekomma. I grava fall förloras stora delar av tandens synliga del, kronan, vilket leder till svåra komplikationer. Behandling av frätskador varierar från relativt enkla kostråd till komplicerade och dyrbara protetiska konstruktioner. Förekomsten av frätskador på tänderna varierar i olika åldrar men verkar inte följa något socioekonomiskt mönster eller uppvisa direkta könsskillnader. Studier från en mängd olika länder tyder på en hög och ökande förekomst bland barn och unga. Skador som är så omfattande att tandens emalj helt försvunnit på mjölktänderna och underliggande tandben blottats har rapporterats förekomma hos upp till 34 procent av barn. Bland ungdomar mellan 12 och 14 år rapporteras motsvarande skada på de permanenta tänderna förekomma hos två till 53 procent. Bland danska ungdomar mellan 15 och 17 år var förekomsten två procent, medan var femte svensk pojke mellan 18 och 19 år uppvisade frätskador in till tandbenet (3). Erosion som är begränsad till emalj är betydligt vanligare. Erosiv potential Ett livsmedels frätande förmåga, det vill säga dess förmåga att bryta ner tandvävnader genom att lösa ut dess mineraler, kallas erosiv potential. Generellt sett har livsmedel med lågt ph, hög buffringskapacitet och hög förmåga att klibba fast vid tandytan en hög erosiv potential (Tabell 1) (4). En hög buffringskapacitet hos ett livsmedel innebär att produkten har god förmåga att stå emot en neutralisering av dess sura ph värde. Tidigare laboratoriestudier hävdade att fruktjuice, trots sitt högre ph-värde, skulle ha en högre erosiv potential än läsk på grund av en högre buffringskapacitet (5). En nyare laboratoriestudie som lyfter fram dryckens ph framför dess buffringskapacitet motsäger dock detta (6). 12 Nordisk Nutrition

13 >> LEDARE >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA ph Mjölk 6,8 Destillerat vatten 5,2 Mineralvatten (citronsmak) 4,2 Apelsinjuice 3,8 Äpplejuice 3,6 Apelsinjuice från koncentrat 3,5 Grapefruktsjuice 3,4 Sportdryck 3,3 Coladryck 2,6 Citron, koncentrat 2,6 Bild 1. Grava frätskador på både permanenta tänder och mjölktänder hos 12-årig pojke. Tabell 1. ph-värde uppmätt hos olika juicer och läskedrycker. Livsmedel med lågt ph har hög frätande förmåga (erosiv potential). Modifierad från (9). Flera epidemiologiska studier stödjer också att läskedrycker orsakar mer problem än juice, vilket dock sannolikt till stor del kan förklaras av att de flesta ungdomar dricker läsk betydligt oftare och i större mängd än juice (7). Modifiering möjlig Generellt sett har livsmedel med ph lägre än 5,5 en frätande förmåga, då detta är den kritiska ph-nivån för när tandens mineraler börjar lösas ut. Den frätande förmågan hos sura produkter, både flytande och fasta, kan dock modifieras genom tillsats av exempelvis kalcium, fosfat och komplexbundna fosfatföreningar (9). Tillsatts av kalciumlaktat kan till exempel göra fasta produkter med ett ph så lågt som 2,2 mindre frätande utan att vare sig smakupplevelse eller salivsekretion påverkas. För drycker har en modifiering med hjälp av kalcium-fosfat visat sig möjlig ned till ph 3,5. Utan modifiering har man funnit att fast föda (hårda karameller) med ett ph lägre än 3,5 är frätande i human saliv (8). Att fastställa den erosiva potentialen av fast föda är dock svårare än för dryck då den fasta födan först måste lösas i vätska. Man bör i sammanhanget notera att ph är en logaritmisk skala och att den erosiva potentialen alltså ökar med en faktor på tio för varje enhet som ph sänks. Till exempel, en dryck med ph 2,5 är tio gånger mer erosiv än en med ph 3,5 och hundra gånger mer erosiv än en med ph 4,5. När och hur spelar in Vilken frätande effekt en produkt har i praktiken varierar beroende på hur och när livsmedlet intas, och varierar dessutom mellan olika individer. En kombination av olika sorters mat medför ofta att skadeverkningarna av den frätande födan begränsas. Detta är en anledning till att sur mat och dryck som intas i samband med måltid är mindre skadligt än sura produkter som förtärs mellan måltiderna eller nattetid. I kombination med en mekanisk effekt, exempelvis tuggning, tandgnissling eller tandborstning, kan dock skadeverkningen av den sura påverkan förvärras. Även faktorer som individens salivsekretion och dryckesteknik har betydelse för vilken skadeverkning ett visst livsmedel ger. Låg salivsekretion eller bristande salivkvalitet ökar risken för tanderosion. Saliv späder ut, spolar bort och neutraliserar (buffrar) väte-jonerna i den sura produkten, och salivens innehåll av kalcium, fosfat, kalciumfosfatkomplex och proteiner/peptider förhindrar undermättnad i saliven och upplösning av tandvävnaderna. Salivens buffrande komponenter, som bikarbonat, fosfater, urea, och peptider, kan till viss grad motverka erosionsattacken. Man har till exempel funnit mer omfattande frätskador hos personer med låg koncentration av urea i saliv (11). Även om salivens mängd och kvalitet är bra så kan dock upprepade sura attacker bidra till att bryta ner tandytan. Ett frekvent intag av sura livsmedel ökar därför risken för tanderosion. Dryckesteknik viktig Vilken dryckesteknik som används kan exempelvis bero på upplevd smak, mängd kolsyra i drycken och den egna förmågan att svälja. En så Individer som konsumerar citrusfrukter två gånger dagligen har 37 gånger ökad risk för frätskador på tänderna jämfört med dem som inte gör det.» Nordisk Nutrition

14 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA ph 7 6 Dricker och sväljer snabbt Dricker lite hela tiden Retinerande dryckesteknik Sportutövare som släcker törsten med en sur dryck är en riskgrupp för tanderosion minuter Figur 1: ph på en tandyta efter intag av cola light med olika dryckesteknik. Retinerande dryckesteknik innebär att drycken hålls kvar i munnen innan sväljning. Modifierad efter (10). kallad retinerande dryckesteknik, det vill säga att drycken hålls kvar i munnen innan sväljning, ökar risken för erosion då kontakttiden mellan tand och dryck förlängs (10). I jämförande studier har man visat att patienter med omfattande förekomst av frätskador dels dricker mer läsk, dels använder en retinerande dryckesteknik. Vid intag av en burk coladryck höll personerna med grava frätskador drycken i munnen under 71 sekunder jämfört med 40 sekunder hos personer med mindre omfattande frätskador (11). Vinprovning, där man håller kvar drycken i munnen är inte så hälsosamt ur erosionssynpunkt (viner har vanligen ph-värde omkring 3). Detsamma gäller för barn som ofta har svårt att svälja kolsyrad dryck. Vid retinerande dryckesteknik kan man anta att balansen mellan dryckens och salivens buffringskapacitet spelar en större roll än om drycken sväljs direkt. När man sväljer snabbt, vilket de flesta gör, är det istället sannolikt att dryckens surhetsgrad är av större betydelse än dess buffrande förmåga. Risk kan minskas Förekomsten av erosion i befolkningen påverkas till stor del av individernas vilja och förmåga att anpassa sig till ett mer tandhälsovänligt beteende. Inom tandvården vet vi dock alltför väl att människor inte alltid följer vad de vet är riktigt. Detta gäller i hög grad barn och ungdomar vilkas beslut helt naturligt påverkas av en mängd sociala och beteendemässiga faktorer. Det är inte heller realistiskt att tro att konsumtion av sura livsmedel kan minskas enbart genom beteendeförändring. Därför bör också andra möjligheter som begränsar intaget eller skadeverkningarna av sura produkter användas. Genom att begränsa tillgängligheten av sura drycker i skolorna skulle ökningen av frätskador på tänderna hos barn och ungdomar sannolikt kunna bromsas. Ett annat sätt är att i ökad utsträckning vid produktutveckling tillämpa kunskapen om att livsmedel kan modifieras för att minska den erosiva potentialen. Sådana modifierade produkter kan anses fördelaktiga för både friska personer och muntorra patienter. Det finns med andra ord stora möjligheter att påverka problemet med tanderosion i positiv riktning. Referenser 1. Johansson AK, Carlsson GE. Dental erosion. Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia; Järvinen VK, et al. Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70: Hasselkvist A. Dental erosion in Swedish children and adolescents. Partial report related to soft drink consumption. M.Sc. Thesis no. 116, Karolinska institutet, Stockholm Ireland AJ, et al. An investigation into the ability of soft drinks to adhere to enamel. Caries Res 1995; 29: Larsen MJ, Nyvad B. Enamel erosion by some soft drinks and orange juices relative to their ph, buffering effect and contents of calcium phosphate. Caries Res 1999; 33: Jensdottir T, et al. Immediate erosive potential of cola drinks and orange juices. J Dent Res 2006; 28: Johansson AK, et al. Dental erosion associated with soft-drink consumption in young Saudi men. Acta Odontol Scand 1997; 55: Jensdottir T, et al. Erosive potential of acidic candies in saliva and effects of calcium. Caries Res 2007; 41: Jensdottir T, et al. Properties and modification of soft drinks in relation to their erosive potential in vitro. J Dent 2005; 33: Johansson AK, et al. Influence of drinking method on tooth surface- ph in relation to dental erosion. Eur J Oral Sci 2004; 112: Johansson AK, et al. Comparison of factors potentially related to the occurrence of dental erosion in high- and low-erosion groups. Eur J Oral Sci 2002; 110: Nordisk Nutrition

15 >> LEDARE >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA Munnens mikroflora på gott och ont I munmiljön samverkar saliv, bakterier och slemhinna för att upprätthålla en kroppsbarriär och förhindra att sjukdomsalstrande mikroorganismer får fotfäste. Dessutom finns tändernas hårdvävnader. Alla dessa fyra komponenter påverkas av individens näringsintag. >> text: Gunnel Svensäter, professor, Oral biologi, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola. Ingegerd Johansson, professor, Institutionen för odontologi, Umeå universitet. gunnel.svensater@mah.se Saliv är ett sekret från spottkörtlarna som till 99,5 procent består av vatten. Resterande andel utgörs av mineraler, enzymer och andra proteiner och peptider inklusive muciner, det vill säga stora kolhydratrika proteiner (glykoproteiner) som bildar slem. Saliven innehåller också mer än tio miljoner bakterier per milliliter. Majoriteten av dessa bakterier sväljer vi men en liten andel fastnar på slemhinnor och tänder där de förökar sig. Undernäring hämmar salivproduktion Såväl spottkörtelbildningen som den kontinuerliga salivproduktionen kräver tillfredsställande näringsstatus. Barn som växer upp med kronisk undernäring och hämmad tillväxt har mindre spottkörtlar och lägre salivsekretion (1). Salivsekretionen är särskilt känslig för individens vätskestatus, men brist på protein, A- och B-vitaminer, zink och järn kan också hämma mängden saliv och påverka salivens bakteriereglerande proteiner och peptider. Därmed påverkas också förutsättningarna för bakterier att fästa till tänder och slemhinna. Salivpåverkan vid undernäring har visats leda till flerfaldigt ökad risk för kariesutveckling (2). I Sverige beror dock minskad salivproduktion huvudsakligen av intag av vissa mediciner, snarare än av undernäring. Munnens slemhinnor är anpassade till den lokala funktionen. I gommen och på tandköttet och tungan är slemhinnan till exempel förhornad (keratiniserad) för att tåla mekanisk påverkan, exponering för värme och kyla liksom mikrobiella exponeringar. Kind-, läpp- och munbottenslemhinnan är däremot genomsläpplig för små till medelstora molekyler, till exempel nikotin och vissa läkemedelssubstanser.» Nordisk Nutrition Slemhinneceller ställer höga krav Munslemhinnans yttersta celler, epitelcellerna, har en förhållandevis

16 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA VIDHÄFTANDE BAKTERIER Figur 1. Illustration av hur munbakterier bildar mikrobiella biofilmer på tänder och munslemhinna. Figur 2. Dentalt plack rikt på extracellulära polysackarider. Jan Carlsson och Jan Egelberg (5). Figur 3. Illustration av hur munbakteriers ämnesomsättning ändras och mjölksyra produceras i samband med sockerintag. 16 Nordisk Nutrition variationer i elektrostatisk laddning vid tandytan ger olika förutsättningar för molekyler i saliven att binda in. Saliv när bakterier Bakterier i munnen växer på vävnadsytor, framför allt på tandemalj och munslemhinna. De som förekommer i "fri form" i saliven har en stark tendens att fastna på ytorna, som alltid är täckta med salivproteiner. Bakterierna förses kontinuerligt med näringsämnen från saliven, egentligen oavsett vad vi äter. De kan föröka sig på vävnadsytan genom att utvinna energi från till exempel salivens glykoproteiner. Resultatet blir en tät ansamling av bakterier inbäddade i en blandning av salivmolekyler och polysackarider, en så kallad mikrobiell biofilm, som bakterierna själva producerat (4). Bakterierna kan också lämna biofilmen, vilket resulterar i en saliv med hög koncentration av bakterier (Figur 1). Det är sedan länge välkänt att bakteriernas produktion av polysackarider kan bli omfattande vid ett frekvent sockerintag. I extrema fall kan det visa sig som voluminösa plack på tänderna (Figur 2) (5). På munslemhinnan bildas också mikrobiella biofilmer men dessa blir betydligt tunnare än på tänderna eftersom slemhinnans celler, med vidhäftade bakterier, ständigt stöts bort och biofilmbildningen därmed måste starta om. Sockerchock stressar bakterier Den fria sockermängden i saliven är mycket låg och bakterier i dentala s s o t o p B n m d c s c i v m b v u

17 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA Figur 4. Relationen mellan mikroflorans sammansättning i dentala biofilmer hos friska och personer med karies. Hos friska domineras biofilmen av bakterier som inte är syratoleranta (gröna celler). Genom bakteriers syraproduktion, framförallt av mjölksyra, resulterar frekvent sockerintag i en ogynnsam ekologi i form av lågt ph i plackmiljön (röd omgivning). Om biofilmmiljön är sur under en längre period kan syratoleranta bakterier (röda celler) konkurrera ut de bakterier som inte är toleranta mot syra. Detta förhållande innebär en risk för karies. biofilmer utvinner istället socker från till exempel kolhydratkedjor i de stora glykoproteinerna i saliven. Ättiksyra, etanol och myrsyra produceras av många olika munbakterier vid låga sockerkoncentrationer, framförallt av streptokocker som också dominerar biofilmen på tänderna. I samband med intag av kolhydrater kan sockerkoncentrationen öka gånger. Det finns då en risk, från bakteriers synvinkel, att nedbrytningsprodukter från sockret ansamlas i bakterien, med försämrad funktion av bakterien som följd. Till skillnad från många andra bakterier har vanliga munbakterier lärt sig att hantera dessa svängningar i mängden tillgängligt socker och reglerar snabbt sin ämnesomsättning till den nya situationen (8). Den klassiska vägen att bryta ner socker till mjölksyra via glykolysen blir mer effektiv och stora mängder mjölksyra bildas vid sockerintag (Figur 3). Mjölksyra bildas av många munbakterier och spelar en nyckelroll för det ph-fall i biofilmen som uppkommer omedelbart efter ett sockerintag. Om detta sker ofta kan miljön i biofilmen bli sur, omkring ph 5, under en längre period. Eftersom bakterier tar seden dit de kommer och har en uttalad förmåga att anpassa sig till sin närmiljö kan resultatet bli en ökning av andelen syratoleranta bakterier. Det finns laboratoriestudier på streptokocker från munnen som visar att en 30 minuters chock på ph-nivån 5,5 startar en anpassningsprocess i bakterien, som resulterar i syratoleranta och generellt sett mer stresståliga varianter av de aktuella bakterierna. Än så länge finns dock begränsade kunskaper om de cellulära mekanismer som leder fram till denna anpassning. Mikrobiella biofilmer Mer än 60 procent av alla infektioner som drabbar människan orsakas av bakterier som växer på ytan av någon av kroppens vävnader eller på en implantatyta. Karies och tandlossning hör till de vanligaste och mest kostsamma infektionerna orsakade av sådana bakterier. Mikroorganismer som växer i på dessa ytor, i så kallade mikrobiella biofilmer, uttrycker andra egenskaper än fria bakterier som växer i näringslösning. Till exempel kan uttrycket av sjukdomsframkallande egenskaper vara betydligt starkare i biofilmer. Mikroorganismer i biofilmer är även mer stresståliga och mer motståndskraftiga mot antibiotika och antimikrobiella medel, däribland antibiotika (1). Precis som i tarmen är miljön i munnen steril före födseln och etableringen av den orala biofilmen, det vill säga munnens bakterieflora, startar när barnet föds fram. Vilka bakterier som etablerar sig och i vilken ordning etableringen sker avgörs av vilka bakterier barnet exponeras för, vilken kost barnet får, eventuell användning av antibakteriella ämnen och det försvar barnet har. En etablerad mikrobiell biofilm kan liknas vid ett samhälle där individer (bakterier) hjälper varandra att bryta ner och utvinna energi ur komplexa salivmolekyler. Mikrofloran i munnens biofilm är mycket komplex och hittills har mer än 500 olika arter identifierats. Floran är mycket stabil trots den stress den utsätts för genom födan, tandkrämer, munsköljmedel, förändringar i salivflöde och hormonnivåer. Det finns en framväxande bild av hur olika arter samverkar och hur enskilda bakteriers fysiologiska funktion påverkas av såväl andra bakterier som av lokala miljöfaktorer i biofilmen. I princip gäller detsamma för hur mikrobiella biofilmer bildas och fungerar i luftvägar, urinvägar, tarmkanal och på implantat. Ekologisk plackhypotes Uppfattningen om den mikrobiella orsaken till karies har ändrats flera gånger de senaste decennierna. Under 1980-talet dominerade paradigmet att karies orsakades av en specifik bakteriegrupp, nämligen mutansstreptokockerna. Senare visade kliniska studier att karies finns även hos personer som helt saknar mutansstreptokocker. Rön under 1990-talet har gett stöd för att även många andra typer av syratoleranta streptokocker är den mikrobiella orsaken till karies (10). Idag tillämpas en så kallad ekologisk plackhypotes som förklaringsmodell av karies. I denna modell lyfter man fram det starka samband som finns mellan biofilmmiljön och mikroflorans sammansättning. I fallet karies ger en sockerrik diet eller lågt salivflöde upphov till en sur biofilmmiljö genom bakteriers syraproduktion. Detta kan i en förlängning leda Referens» 1. Costerton JW, et al. Bacterial till en förskjutning av mikroflorans biofilms: A common cause of sammansättning mot en stor andel persistent infections. Science 1999; 284: syratoleranta bakterier (11). När miljön i biofilmen blir sur Nordisk Nutrition

18 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA anpassar också sig många bakterier till den nya situationen och erövrar syratolerans. Dessa anpassade bakterier klarar sig bättre i en sur miljö och kommer att växa och producera syror i snabbare takt än bakterier som inte är syratoleranta (Figur 4). Förebyggande åtgärder mot karies har under lång tid varit inriktade på att avlägsna mutansstreptokocker. Troligen kommer modern förebyggande behandling av karies att handla mer om att behålla en neutral ph-miljö i biofilmen liksom att med hjälp av nya antimikrobiella medel hindra de mekanismer som ansvarar för bakteriers anpassning och omställning till en sur biofilmmiljö (6). Utmaningen består i att behålla den normala mikrofloran samtidigt som man förhindrar bakteriers uttryck av sjukdomsframkallande egenskaper, till exempel syratolerans i fallet karies. Nya kliniska kariesstudier har till exempel visat positiva resultat med en kombination av fluor och vissa potentiellt probiotiska bakterier. Referenser 1. Johansson I, et al. Salivary flow and dental caries in Indian children suffering from chronic malnutrition. Caries Res 1992; 26: Alvarez JO. Nutrition, tooth development, and dental caries. Am J Clin Nutr 1995; 61: 410S-416S. 3. Cate JM, et al Chemical interactions between the toth and oral fluids. In Dental caries. The disease and its clinical management. 2nd ed. Fejerskov O and Kidd E, editors. Blackwell Munksgaard, Oxford. 4. Marsh PD. Dental plaque: biological significance of a biofilm and a community life-style. J Clin Periodontol 2005; 32: Carlsson J, Egelberg J. Effect of diet on early plaque formation in man. Odontol Revy 1965; 16: Scheie AA, Petersen FC. The biofilm concept: Consequences for future prophylaxis of oral diseases? Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: Bowden GH, Hamilton IR. Survival of oral bacteria. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9: Quivey RG Jr, et al. Adaptation of oral streptococci to low ph. Adv Microb Physiol. 2000; 42: Beighton D. The complex oral microflora of high-risk individuals and groups and its role in the caries process. Community Dent Oral Epidemiol. 2005; 33: Marsh PD. Dental plaque as a microbial biofilm. Caries Res 2004; 38: Varje dag Glutano, varje dag nöje. Glutanoprodukterna ger glädje till Glutenallergiker. Läckra specialiteter från hela Europa, t.ex. italienska pasta, traditionella engelska te kex och krispiga Salta Pinnar. Unna dig bara det bästa. Alla Glutanoprodukterna produceras med mycket stränga kvalitetskontroller och garanteras glutenfria.det gör livet lättare för alla glutenallergiker. Besök vår webbplats för mer information och läckra recept: Endast det bästa, varje dag. 18 Nordisk Nutrition

19 >> LEDARE >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA Sockerersättningsmedel ger bättre tandhälsa Karies är en multifaktoriell sjukdom, men det viktigaste målet för all kariesprevention är att minska intaget av söta produkter. Genom att använda sockerersättningsmedel i riskprodukter, det vill säga produkter som konsumeras frekvent såsom tuggummi, godis, drycker och olika mediciner, kan man minska kariesrisken med procent, beroende på intagsfrekvensen och kariesaktiviteten hos individen. Tabell 1. Vanligt använda energigivande sötningsmedel och deras sötma (uttryckt som procent av sackaros söthetsgrad) och energimängd (sackaros = 4 kcal per gram) Söthetsgrad jämfört med sackaros (100%) Energiinnehåll (kcal per gram) Xylitol % 2 Maltitol 75-90% 2-3 Erytritol 70% 1,2 Sorbitol 65% 2 Mannitol 65% 1,5 Isomalt 55% 2 Tabell 2. Vanligt använda icke energigivande sötningsmedel och deras sötma (uttryckt som antal gånger sötare jämfört med sackaros). Sukralos Sackarin Acesulfam K Aspartam Cyklamat Söthetsgrad jämfört med sackaros ggr ggr 200 ggr ggr ggr >> text: Pernilla Lif Holgerson, odont dr, Odontologi, Medicinska Fakulteten, Umeå universitet, Dowen Birkhed, professor, Institutionen för odontologi, Göteborgs universitet. pernilla.lif@odont.umu.se Imånga livsmedel ersätter man idag vanligt socker helt med andra sötningsmedel, dels för att reducera energiinnehållet, dels för att minska risken för karies. Tandvänligt godis och tuggummi, samt munhygieniska produkter som tandkräm och munsköljmedel, innehåller en rad olika sockerersättningsmedel, både energigivande och icke energigivande. I gruppen energigivande sötningsmedel ingår sockeralkoholerna sorbitol, mannitol, maltitol och xylitol. Sockeralkoholernas söthet är densamma eller något lägre jämfört med vanligt socker (Tabell 1). För att åstadkomma rätt sötma behöver relativt stor mängd sockeralkoholer tillsättas och de bidrar därför både till livsmedlets volym och energiinnehåll. Deras energiinnehåll är dock något lägre, cirka hälften, jämfört med vanligt socker (Tabell 1). Hög konsumtion av livsmedel med tillsatta sockeralkoholer kan orsaka magtarmbesvär, eftersom dessa substanser absorberas ofullständigt i tarmen. Exempel på icke energigivande sötningsmedel är acesulfam K, aspartam, cyklamat, sackarin och sukralos. Dessa har en väldigt hög söthetsgrad och man behöver endast tillsätta en mycket liten mängd i livsmedlet (Tabell 2). De bidrar därför inte till livsmedlets volym och inte heller till dess energiinnehåll. Sött blir surt När bakterierna i tandbeläggningarna (dentalt plack) får tillgång till fermenterbara kolhydrater, såsom sackaros, glukos eller fruktos, så producerar de syra, framför allt mjölk-» Nordisk Nutrition

20 >> TEMA: KOST OCH TANDHÄLSA syra. Denna syra gör att ph i munnen inom loppet av några minuter sänks till ph 4-5 (Figur 1). Om detta sker under en lång tid och vid upprepade tillfällen, så kan det ge upphov till karies. Icke energigivande sötningsmedel kan däremot inte brytas ned av munnens bakterier, och de bidrar därför inte till ett sänkt ph-värde och därmed inte heller till risken för karies. Avseende sockeralkoholerna så finns viss variation avseende bakteriernas förmåga att bryta ner dem, men generellt sett kan man betrakta samtliga sockeralkoholer som lågkariogena, det vill säga att de bidrar mycket litet till risken för karies. Sockeralkoholer ej ph-sänkande Sorbitol är en sockeralkohol med sex kolatomer, som framställs av glukos. Endast ett fåtal av bakterierna i det dentala placket kan använda sorbitol som energikälla (1). Om man konsumerar sorbitol frekvent kan förvisso bakterierna vänja sig vid sorbitol och använda det för syraproduktion (2). Man har dock visat att ph endast sjunker marginellt efter sköljning med sorbitollösning eller efter konsumtion av sorbitolsötat godis, och att man sällan kommer ner till ph-nivåer som är så låga att emalj och tandben kan lösas upp (Figur 1). Detsamma gäller för xylitol, som innehåller fem kolatomer och är en i naturen förekommande sockeralkohol. Xylitol produceras industriellt från xylos (träsocker). Många bär, frukter och växter innehåller naturligt små mängder xylitol. Ett flertal studier har visat att xylitol inte fermenteras av de orala mikroorganismerna (1). Till skillnad från sorbitol hämmar xylitol snarare tillväxten av bakterier. Bakterierna kan i och för sig ofta transportera in xylitol i cellen, men den substans som bildas vid transporten, xylitol-5-fosfat, kan inte brytas ned utan ackumuleras inne i bakteriecellen. Då denna substans har en viss toxisk effekt på bakterierna blir följden en minskad bakterietillväxt och minskad syraproduktion (3). Maltitol och mannitol är andra Antalet kariesskador ph % 10% 10% PC sackaros H2O PC+U xylitol H 2 O PC+U sorbitol H 2 O PC Figur 1. Figuren visar ph i tandbeläggningen (plack) efter munsköljning med sackaros (grön), xylitol och sorbitol (båda röda), med mellanliggande neutraliseringsfaser (blå). Xylitol kan inte fermenteras av bakterier i munnen och ger därmed ingen ph-sänkning. Tvärtom, bidrar xylitol till en viss ph-höjning. Sorbitol, som kan fermenteras av ett fåtal bakterier, ger en viss ph-sänkning. Denna sänkning är dock inte så kraftig att emalj och tandben (dentin) kan lösas upp. (PC= paraffin, U=urea). Modifierad efter (4). Sackaros Fruktos Xylitol Figur 2. Kariesutveckling i tre grupper av individer som ätit olika sötningsmedel under 24 månader. Den grupp som fick xylitolsötade produkter utvecklade ingen karies. Modifierad efter (5). sockeralkoholer som ofta används inom konfektyrindustrin. De har inte utvärderats lika mycket som xylitol och sorbitol, men inte heller dessa sockeralkoholer sänker ph i plack i någon större utsträckning (4). Tid (min) Månader Xylitol dubbelverkande Redan under 1970-talet började man i Finland intressera sig för sockerersättningsmedel i syfte att förebygga och reducera karies. Xylitol har i dessa fältstudier visat sig vara antikariogent (Figur 2) (5). Resultaten har inspirerat till hundratals vetenskapliga arbeten, både in vitro och in vivo, där man studerat hur xylitol påverkar tandytan, kariesbakterierna samt salivens egenskaper. Xylitol har visats ha en rad fördelar jämfört med sorbitol, 20 Nordisk Nutrition