2.Oligoartrit C:a 45%. # 1-4 leder första 6 veckorna, sedan: Oligoartrit Utvidgad oligoartrit (kontinuerligt > 4 leder).

Transkript

1 LEDSJUKDOMAR INFLAMMATORISKA Juvenil idiopatisk artrit ( JIA ) Definition: sjukdomsdebut före 16 års ålder kronisk > 6 veckor artrit - ledsvullnad eller ledutgjutning eller minst 2 av följande: smärtande rörelse, begränsad rörelse, ömhet,värmeökning annan känd orsak till artrit exkluderad Klassifikation av JIA enl ILAR( International league of associations for rheumatology).: 1.Systemisk JIA: 15% # Artrit i en el flera leder. # Daglig feber > 2veckor, ofta sågtandsmönstrad med > 39 gr dagligen. Febern skall vara dokumenterad i minst 3 dgr. + 1 av följande: # Flyktigt erytematöst exantem (syns oftast bäst i samb m febertopp). # Generell lymfkörtelförstoring. # Hepato-splenomegali. # Serosit: perikardit (50%), pleurit, peritonit. Artrit förekommer inte alltid vid debuten, diagnosen blir då trolig tills artriten slutligen debuterar. Har i ngt fall tagit 9 år!! 2.Oligoartrit C:a 45%. # 1-4 leder första 6 veckorna, sedan: Oligoartrit Utvidgad oligoartrit (kontinuerligt > 4 leder). 3. Polyartrit: 20% # > 5 leder under de första 6 veckorna, sedan: Reumafaktor postiv Reumafaktor negativ 4. Entesit relaterad artrit ( JAS juvenil ankyloserande pondylit) 10% # Artrit och/eller entesit + minst 2 av följande: # Ömhet över SI-leder eller inflammatorisk ryggsmärta. # HLA-B27 positivitet. # Familjär heriditet för HLA-B27-associerade sjukdomar. 5. Psoriasis relaterad artrit: ( JPA ) C:a 10%. # Artrit och psoriasis. # Artrit och daktylit. # Artrit och nagel-psoriasis. # Artrit och familjär hereditet för psoriasis. # Asymmetrisk ledpåverkan.

2 6. Annan artrit övriga se nedan ex.ibd Karaktäristika för respektive undergrupp av JIA: Systemisk Lika vanligt hos flickor som pojkar. Debuterar ofta i 1-5 åå. Enbart ett fåtal av barnen har vid debuten artrit, men > 50% utvecklar artrit inom 3 månader. Hög CRP och SR samt trombocytos och leukocytos. Uttalad mikrocytär anemi. Immunglobuliner höga. ANA och RF negativa. Relativt dålig prognos. Oligo Vanligaste formen hos barn. Ledsymptomen utvecklas ofta långsamt. Asymmetrisk. Drabbar ofta knän, fotleder, armbågar och enstaka fingrar o/e tår. Olika typiska undergrupper: # Tidig debut, 4-5 ggr vanligare hos flickor än pojkar, drabbar framförallt stora leder (knän 50 %), oftast enbart en led vid debut. 50 % ANA positiva. Stor risk för irit (20-30%). # Sen debut (> 9 åå), vanligare hos pojkar, ofta HLA-B27 positiva, kan utveckala sacroilit o/e spondylit. # Flickor med debut > 6 åå, ofta knän, god prognos. Poly-RF pos Debuterar ofta > 8 åå. Liknar vuxnas RA. Symmetrisk, ffa handleder, MCP-leder, knäleder. Ofta halsrygg. Erosiva förändringar. Kronisk irit kan förekomma. Vanligt med subfebrilitet, trötthet och failure to thrive. Relativt god prognos. Poly-RF neg Debuterar ofta i småbarnsåren. 3 ggr vanligare hos flickor än pojkar. Symmetriskt ledengagemang av ffa knän, hand-och fotleder samt ev småleder i händer och fötter. 30 % är ANA positiva. Entesit relaterad Vanligare hos pojkar än hos flickor. Debuterar > 8 åå. Relativt vanligt med plantar fasceit eller achillessenetendinit. Ibland ankylos-spondyloartrit. Irit rel vanligt vid akut symptomatisk sjukdom ( 15-25%). Övrig artrit Artrit associerad med IBD. RF negativ. Drabbar ffa perifiera leder men även SI-o/e ryggengagemang.

3 Kan debutera både före och efter debut av tarmsymptom. Differentialdiagnoser : JIA med akut feber Sepsis, Leukemi, Rheumatisk feber,systemisk bindvävssjukdom,kawasaki Mononukleos JIA en/några leder Purulent artrit/ osteomyelit, Borrelia,Postinfektiös reaktiv artrit, Henoch Schönlein- Coxitis simplex,perthes,epifyseolys,schlatter,chondromalaci Trauma,Växtvärk Tumör Utredning lab Utredning Basal: Blod-Hb, tpk, lpk, diff, Crp, (SR) urin:protein,epk,lpk Utvidgad: kompletteringar utifrån det enskilda fallet Elfores immunoglobuliner, orosomukoid Asat-Alat-Ld samt cystatin-c ANA( 5% av friska barn o ungd. är positiva) anti-ccp eller RF, ( COMP- broskdestruktion) Serologi Borrelia Ev. serologi tarminf(yersinia,campylobacter,salmonella)strepto,staf,influensa,rubella Coeliakiantikroppar HLA-B27, komplementfakt, anti-dsdna Utredning- radiologi / fysiologi Skelettröntgen av drabbade leder ( utföres definitivt vid ensidig lokalisation för att utesluta tumör bl.a.) Ultraljud leder ( fr.a. höfter) Magnetkamera( Gadoliniumkontrast), CT ( Scintigrafi) Ekg, Ekocardiografi och / eller Hjärt/lungrtg vid systemisk form

4 Gastro-/coloscopi vid misstänkt kombination med IBD( calprotectin i faeces) Artroskopi / punktion och ev.mikrobiologisk diagnostik Konsulter Sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator ( habiliteringen) Ögonläkare ( alltid vid ANA positivitet) Tandläkarbedömning remiss till Käkortopeden Käkkirurgiska kliniken US ( se käkleder nedan Ortoped, handkirurg Hudläkare Ev. vuxenreumatologen US Ev.utomlänsbedömning ( Barnreumatologen Astrid Lindgren barnsjukhus) BEHANDLING Medicinska behandlingsmål Motverka ledinflammation, leddestruktion, tillväxtstörning,smärta rörelseinskränkning Anti-reumatiska läkemedel 1. Icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel- NSAID 2. Steroider 3. Långverkande antireumatiska läkemedel LARM 4. Biologiska läkemedel Kommentar Propionsyraderivat Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Brufen, Ibumetin, Ipren Ketoprofen, Orudis Albyl minor, Aspirin, Magnecyl, Bamyl, ASA Naprosyn, Naproxen, Pronaxen 1. NSAID (icke-steroida, anti-inflammatoriska/antireumatiska medel) Generiskt namn Preparatnamn Dos (mg/kg/ dygn) Max-dos Doser/ dygn Salicylsyraderivat Acetylsalicylsyra (100) (<25 kg), 2500 mg/m2 (>25 kg) (- 20) Obs. Salicylism. Öronsusningar, astma Ofta första-val (-40) Bra effektivitet vs toxicitet, rel lite G-I besvär Sämre effektivitet vs toxicitet

5 Ättiksyraderivat Indometacin Confortid, Indomee 1,5-3, Vid syst debut JIA, obs G-I, CNS, njurfunktion Sulindak Clinoril Rel mindre njurpåv Diklofenak Diklofenak, Voltaren Sign hepatotox Oxikam Piroxikam Brexidol, Piroxikam 0, Sämre effektivitet vs toxicitet Dessutom finns coxiber Celebra (6 mg/kg/dygn) och Bextra samt övriga såsom Relifex. men är aktuellt endast om patienten ej tolererar ovanstående NSAID Prostaglandinhämmare, smärtlindring kommer fort( min), inflammationsdämpning tar tid Individuell variation. Mer än 50% svarar på första NSAID som ges och de som inte svarar får till 50% ett svar på ett annat NSAID. En dos av NSAID bör prövas i 6-8 ve innan reevaluering, även om 50% svarar inom 2 veckor. 25% svarar inte förrän efter 12 veckor. NSAID förhindrar inte ledskada på sikt. De vanligaste biverkningarna av NSAID är - Gastrointestinala, t.ex. illamående, aptitlöshet, gastrit - Allergiska symtom - CNS-biverkningar, såsom huvudvärk, dåsighet - Leverpåverkan - Viss trombocytpåverkan - Pseudoporfyri ssk vanligt för naproxen /liknar porfyria cutana tarda Minska G-I-besvär genom att alltid ge NSAID med mat. Syra-reducerande har här sällan effekt. Interaktion mellan NSAID o methotrexat är sällan ngt bekymmer NSAID utsöndras fr.a. via levermetabolismen ge inte NSAID om levertranaminaserna är >3 ggr normala nivåer. Indometacin är bra vid systemisk JIA, såsom feber o perikardit o vid beh av spondyloartropati. NSAID som depåpreparat givet på kvällen är bra mot morgonstelhet Kontroller: Ta bltr o u-status innan långtidsbeh med NSAID. Patienter som står på NSAID bör kontrollera levertransaminaser, cystatin-c o blodstatus vart halvår, oftare vid systemisk aktiv sjukdom. 2. Steroider kraftigt inflammationsdämpande, snabbt insättande effekt, oklar effekt vad gäller förhindrande av ledskada på sikt, biverkningar Behandling: intraartikulär, peroral, i.v. regional, via jontofores( reumamott US,ViN) A. Steroider peroralt - 0,5-2 mg/kg/dag uppdelat på 1-2 doser - Långsamt nedtrappande B. Steroider intraartikulärt

6 - Depo-Medrol 40 mg/ml (metylprednisolon) i finger/tå-leder, 4-10 mg = 0,1-0,25 ml - Celeston bifas 6 mg/ml, stora leder 1-2 ml, medelstora 0,5-1 ml, små leder (inkl käkleder) 0,25-0,5 ml - Har ofta åtminstone någon månads effekt. - Lederspan 20 mg/ml (triamcinolon), i medelstor led 0,5 ml och i stor led 1,0 ml - Mera långvarig effekt upp till 3 månader - Indik: snabb regress av synovit, smärtlindring, underlättar rörelseträning, mindre risk för lokal tillväxtrubbning, minskar behovet av LARM. Ledinjektion Sedering/smärtlindring: Lokal Emlasalva på injektionsstället gärna upp till 2 timmar och peroralt Paracetamol obs! engångsdos 40mg/kg (max 2g) ca 2 tim före inj. Ev lokalanestesi med Xylocain, vid behov av sedering lustgas eller midazolam. Observation av barnet ca 1 timme efter ev. sedering. Utförande: markera instickstället med en pennspets där ledspringan känns som tydligast med pennan.noggrann handtvätt,sterila handskar. För större leder användes kanyl 0,7x50mm,för mindre leder 0,6x25mm.Punktionstället sprittvättas noggrant.leden tappas på ledvätska som v.b. sändes för vidare analys.därefter instilleras steroidlösningen i leden. Punktionstället täckes med torrt förband.belasta leden de närmaste dygnet. Obs mkt viktigt vid alla manövrer med sprutan att aldrig vidröra kanylen och därmed riskera steriliteten. OBS. Instruera patienten om att vid tilltagande svullnad,rodnad i behandlad led eller hög feber skall kontakt omedelbart tas med kliniken för bedömning för att utesluta komplicerande infektion. C. Regional i.v. steroidbeh. Utförande : Patienten fastande, om ingreppet skall utföras i narkos. Sätt venflon på aktuell handrygg respektive fotrygg. Lyft aktuell extremitet till högläge i 1-2 min, sätt därefter an blodrycksmanschett distalt på nderarm respektive underben för att uppnå blodtomhet. Injicera Solumedrol 1mg/kg via venflonen (alt Solucortef 150mg för en 30 kg individ) och efterskölj med koksaltlösning. Ha kvar stasen för blodtomt fält i ytterligare min ( totalt blodtomt max 30 min ) och släpp därefter stasen. Källa; Bengt Månsson Barnreumatologen Universitetssjukhuset Lund D. Jontofores Indikation: tenosynoviter fr.a. händer Remiss till reumamottagningen US respektive ViN Inj.vätska Decadron 4mg/ml 3ggr/vecka i 2 veckor 3. Långverkande antireumatiska läkemedel (LARM) Preparat Dos Vanliga biverkningar Kontroller Methotrexate mg/m 2 /vecka Illamående, leverpåverkan, benmärgshämning. Lungfibros har beskrivits hos vuxna men är mkt ovanligt hos barn. Hydroxiklorokin 5-7 mg/kg/dygn Fotosensibilitet 1-2 mån intervall, tätare under upptrappning. Hb, tpk, lpk, ASAT, ALAT, kreat. Obs vid ALAT 2 ggr övre normalvärdet. U- sticka.

7 Sulfasalazin 30- (-60) mg/kg/dygn Allergi, gastrointestinala symtom, benmärgspåverkan, reversibel oligospermi mm Ciclosporin (vid terapiresistenta fall) 3-5 mg/kg/dygn Njurar, lever, hypertoni Obs! Interaktion med många andra läkemedel-se FASS! Varannan ve under 3mån sen varje mån. Kreat, ASAT, ALAT, Hb, tpk, lpk, bltr. Följ kreat. Koncbest vanligen ej nödvändig. U-sticka. Salazopyrin Beror på grundsjd Varannan ve i 3 mån, sen en gång per mån i 3 mån och därefter var 3e månad. Hb, tpk, lpk, ASAT, ALAT, kreat. U-sticka. Indikation för LARM - systemisk JIA - polyartikulär JIA där steroidinj ej har effekt. Stark indik om pat är RF+ - oligoartikulär JIA där upprepade steroidinjektioner o NSAID ej har effekt Methotrexate ett av få läkemedel som i vetenskapliga studier har bevisad effekt på barn att förhindra leddestruktion - tas 1 timma före eller 1,5-2 timmar efter måltid en gång per vecka. Vanligaste biverkan är illamående o ngt förh leverv, ges ej under grav. Folacin, 1-2 tabletter à 5 mg/ve en o två dagar efter Mtx. - Första testdos 2,5mg första veckan och därefter ca 0,3-(0,6 mg/kg), 10-(15 mg/ m2). Normalt inte >20 mg/vecka. 3mån innan full effekt.utvärdering av medicineringen, subcutant vid otillr. effekt eller vid biverkningar. - Kontroll av blodstatus, ASAT, ALAT, cystatin-c, efter 1 vecka sedan varannan vecka i en mån, sen var 6-8:e vecka. Ev urinsticka samtidigt. Feber >38,5 gr el påv blodvärden - tillfällig uts. Hydroxyklorokin mg/kg/dygn, en gång om dagen - 6 mån innan full effekt Sulfasalazin mg/kg/dygn, uppdelat på 2 doser - 6 mån till full effekt - fr.a till HLA B27 postitiva patienter och IBD 4. Biologiska läkemedel Enbrel (etanercept)

8 - Konkurrerar med med TNF-bindningen till TNF-receptorerna /hämning av TNF/ - 0,4 mg/kg max 25mg per dos - Ges sc 2 ggr/ve - Ges i kombination med Methotrexat. Biverkn: Reaktioner på injektionsstället, utveckling av autoantikroppar, klåda, allvarliga infektioner Indik: När methotrexate subkutant, 15 mg/m2 kroppsyta/ve i minst 3 mån i kombination med intraartikulära steroidinjektioner eller högdossteroider inte har effekt. Ktl: Utgångsprov samt vid varje besök blodst, B-celler, ALAT, kreat, SR, CRP, u-sticka. Månad 12 o 24 tas dessutom ANA o anti-dna. Infliximab (Remicade) antikropp i iv infusion, Adalimumab(Humira) human monoklonal antikropp var 14:e dag. subcutant Indikationer för respektive läkemedelsbehandling Oligoartikulär NSAID och intraartikulära steroider, i svåra fall som vid polyartikulär JIA JIA Polyartikulär JIA NSAID och intraartikulära steroider. Methotrexate alt Hydroxyklorokin (låg-måttl aktiva fall) alt Sulfasalazin vid HLA27 pos. P-o steroider vid svåra fall samt vid iriter som inte svarar på lokal beh Ev. Etanercept där Mtx i minst 3 mån i kombination med lokala Steroidinj el. högdos steroider haft otillräcklig effekt Systemisk JIA JAS JPA Perorala steroider vid påverkan på inre organ, annars ev bara NSAID. Ev ASA. Överväg benmärgsbiopsi för uteslutande av leukemi innan steroider insättes. Ev Methotrexate ( I.v. immunoglobulin kan övervägas i de fall pat har kraftiga systemiska symtom utan artriter) NSAID, p-o steroider, MTX/hydroxyklorokin/sulfasal Tillväxthämning Tillväxthormonbehandling undantagsvis aktuellt efter samråd med barnendokrinolog Ögonpåverkan vid JIA Typ Uveit Systemisk 1-2% Polyartuikulär 2-5% Pauciartikulär 20-30% Uveit - Oftast anterior /iridocyklit/ - Oftast hos flickor med ANA-pos oligoartikulär artrit - Oftast asymtomatisk o kronisk - Viktigt med regelbunden förebyggande kontroll - Vid akut uveit fås smärtande, rött öga o ses vid HLA-B27 pos entesitrelaterad artrit.

9 Behandling av irit: som regel via ögonläkare o Steroider lokalt o generellt o Mydriatika o Antiinflammatoriska medel Naproxen etc generellt Voltaren lokalt o Immunsuppression o Methotrexate, cyclosporin o TNF-hämmare Käkledsinflammation - 60 % av barn med JIA får rtg-förändringar i temporo-mandibulärlederna som följd av artrit.men detta kan ske utan symtom som smärta,skrapljud,rörelseinskränkning - Mikrognati o retrognati utvecklas i 5-10% av fallen - 1/3-del ensidiga medförande asymmetri av ansiktet - störst risk av polyartikulär artrit - enbart 20-25% har smärtor eller inskränkt gapförmåga - Tandläkare- Oral kirurg Primär utredning inkl radiologi ( Tomografi, CT, MR) Åtgärdande av dent.infektioner,karies Årlig klinisk kontroll vid besvärsfrihet Akut artrit- skonkost, NSAID, lokala steroider, rörelseträning Bettskena, passiv aktivator Käkortopediska ingrepp Ortoped och handkirurg Synovektomi Artrodes Artroplastik / proteser Tillväxtkorrigerande ingrepp Hudläkare Differentialdiagnostik med bl.a. hudbiopsi Arbetsterapi o sjukgymnastik behandling Se separata PM under mappen Omvårdnads PM Nätadresser där finns länkar till barnreumatologi och till reumatologi

10