STRAMA SKÅNE APP SLUTENVÅRD

Transkript

1 STRAMA SKÅNE APP SLUTENVÅRD

2 INNEHÅLL ALLMÄN INFORMATION ANTIBIOTIKAREAKTIONER ANTIBIOTIKADOSERING VID SÄRSKILDA SITUATIONER - VID NEDSATT NJURFUNKTION - VID OBESITAS BUKINFEKTIONER ENDOKARDIT HUD/MJUKDELSINFEKTIONER LUFTVÄGSINFEKTIONER - SAMHÄLLSFÖRVÄRVAD PNEUMONI - NOSOKOMIAL PNEUMONI - EXACERBATION AV KOL MENINGIT (BAKTERIELL) NEUTROPEN FEBER ORTOPEDISKA INFEKTIONER OKLAR INFEKTION SVÅR SEPSIS/SEPTISK CHOCK URINVÄGSINFEKTIONER

3 Allmän information Vid livshotande infektioner är en snabb och korrekt antibiotikabehandling avgörande. Kontakta gärna infektionskonsult. Med empirisk antibiotikaterapi menas initial behandling då man ännu inte har kännedom om den bakteriella etiologin. Vid val av empirisk antibiotika är det viktigt att ta hänsyn till: Misstänkt fokus (luftvägar, urinvägar, mjukdelar etc) Samhälls- eller sjukhusförvärvad infektion Allvarlighetsgrad (opåverkad patient eller patient i septisk chock) Epidemiologi (ex utlandsvistelse) Underliggande sjukdomar (immunsuppression, KOL etc) Känt bärarskap av multiresistenta bakterier, MRB Tidigare odlingsfynd Tidigare antibiotikaterapi Lokala resistensförhållanden Diagnostik Adekvata odlingar skall tas innan antibiotika insättes. 2 blododlingar skall alltid tas före första dosen av iv antibiotika. Vid misstänkt urinvägsfokus tas urinodling, vid misstänkt luftvägsfokus sputumodling/nph-odling och vid misstänkt hud- och mjukdelsinfektion tas odling från ev sår. Om oklart fokus tas odlingar från samtliga lokaler enligt ovan. -Omvärdera patientens behov av antibiotika dagligen. -Sätt ut antibiotika om diagnostiken pekar på icke-infektiös orsak till patientens tillstånd. -När odlingar och andra diagnostiska metoder ger en klar diagnos och ev. etiologi för den aktuella infektionen skall terapin justeras enligt detta. -Övergång till peroral behandling så snabbt som möjligt vid förbättrad klinik och sjunkande infektionsparametrar (undantag tex S.aureus-sepsis, meningit, endokardit). - Var frikostig med att kontakta infektionskonsult.

4 All antibiotikabehandling driver resistensutveckling och selektion av resistenta bakterier. Antibiotika skall enbart ges: Vid säkerställda eller misstänkta bakteriella infektioner där nyttan med behandlingen överväger nackdelarna. Som kirurgisk profylax i överensstämmelse med SBU rapport. Vissa preparat skall med tanke på resistens användas återhållsamt: Kinoloner används med särskild försiktighet och inte vid nedre urinvägsinfektion Bredspektrumantibiotika såsom piperacillin/tazobactam, karbapenemer skall vara förbehållna de svårast sjuka patienterna. Antibiotika skall inte ges vid: Asymptomatisk bakteriuri (bakterier i urinen utan symptom från urinvägarna), undantag gravida och inför urologisk kirurgi. Akut bronkit hos lungfriska. Kroniska bensår utan klara infektionstecken.

5 Antibiotikareaktioner Det är mycket vanligt att patienter uppger allergi mot antibiotika, särskilt mot penicillin. Det är också mycket vanligt att oklara symtom, som kan leda tankarna till allergi, uppkommer i samband med antibiotikabehandling. För att säkert klargöra en sådan misstänkt allergi krävs utredning i infektionsfritt skede. En sådan utredning låter sig mycket sällan göras vid de tillfällen då informationen behövs som mest, i allmänhet då man överväger antibiotikabehandling för en akut infektion. Detta är en praktisk vägledning till de vanligaste reaktionerna på antibiotika. Vid oklara reaktioner, kontakta infektionsspecialist för råd. Gastrointestinala symtom Symtom från mag/tarmkanalen i form av diarré/illamående är vanliga i samband med antibiotikabehandling. Sådana symtom beror mycket sällan på överkänslighet mot det aktuella preparatet. Hudreaktioner Hudreaktioner är vanliga såväl som följd av infektioner som av antibiotikabehandling. Ospecifika exantem utan klåda orsakas i allmänhet av själva infektionen och inte av överkänslighet mot antibiotika. Behandlingen behöver inte avbrytas och samma antibiotika kan ges igen. Exantem med klåda kan orsakas av överkänslighet mot antibiotika. Misstanken stärks ifall symtomen uppkommer tidigt i kuren och/eller i nära anslutning till given dos. Avbryt behandlingen och ompröva indikationen för antibiotika. Vid fortsatt indikation, byt preparat. Utredning i lugnt skede rekommenderas. Ifall samma preparat skall ges igen, bör detta föregås av en provdos i lugnt skede minst 1 månad efter reaktionen. Urtikaria orsakas inte sällan av överkänslighet mot antibiotika. Avbryt behandlingen och ompröva indikationen för antibiotika. Vid fortsatt indikation, byt preparat. Utredning i lugnt skede rekommenderas. Ifall samma preparat skall ges igen, bör detta föregås av en provdos i lugnt skede minst 1 månad efter reaktionen. Quincke/angioödem och anafylaktisk chock är medicinska akuttillstånd. Förutom akut behandling av tillståndet, avbryt antibiotikabehandlingen, ompröva indikationen för antibiotika. Vid fortsatt indikation, byt preparat. Varningsmärk journalen!

6 Korsreaktioner i betalaktamgruppen Det föreligger hög grad av korsreaktivitet inom penicillingruppen, t ex. PcV, PcG, amoxicillin och ampicillin. Första generationens cefalosporiner (cefadroxil, cefalexin) har viss korsreaktivitet med penicillin och bör undvikas vid känd typ 1-medierad penicillinallergi. Korsreaktiviteten är betydligt lägre för övriga cefalosporiner. Sannolikt obetydlig risk vid behandling med meropenem. För patienter med historia av en allvarlig reaktion såsom Quinckeödem och/eller anafylaktisk chock på penicillin bör behandling med vissa betalaktamantibiotika helt undvikas, kontakta inf-konsult.

7 Antibiotikadosering vid särskilda situationer Vid nedsatt njurfunktion Det normala åldrandet medför en rad morfologiska och strukturella förändringar i njuren, vilka bl.a. återspeglas i progressiv sänkning av den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) med ökande ålder. Man kan räkna med att GFR hos friska individer sakta sjunker med ca 0,35 ml/min per levnadsår fram till 50-årsåldern, varefter en snabbare minskning (ca 1 ml/min och år) tar vid. För antibiotika som utsöndras i huvudsak via njurarna kan en nedsatt njurfunktion leda till ackumulation av läkemedlet med toxiska effekter som följd. För dessa antibiotika är det viktigt att njurfunktionen tas i beaktande vid doseringen. Detta gäller bl.a. för flertalet -laktam antibiotika. För läkemedel som helt eller delvis metaboliseras i levern behöver man oftast inte ta hänsyn till njurfunktionen. Till denna grupp hör bl.a. doxycyklin, makrolider, klindamycin, rifampicin och metronidazol. Antibiotikas eliminationsmönster Huvudsakligen metabolism i levern fusidinsyra kloramfenikol makrolider/lincosamider nitroimidazoler rifampicin Blandad elimination ciprofloxacin doxycyklin sulfonamider trimetoprim Huvudsakligen renal utsöndring aminoglykosider ß-laktamantibiotika glukopeptidantibiotika levofloxacin ofloxacin

8 Det är viktigt att komma ihåg att serumkreatinin är ett dåligt mått på njurfunktionen. För att bättre få ett mått på njurfunktionen kan Cockcroft & Gault formeln användas: Kreatininclearance = Fx (140-ålder)x vikt (kg) F=1.23 för män Serumkreatinin (μmol/l) F=1.04 för kvinnor På finns en kalkylator! De rekommenderade doseringarna i FASS vid nedsatt njurfunktion är oftast mycket trubbiga och anger dosändring först när kreatinin clearance är mycket lågt, vilket medför med tanke på både ekologi och resistens att onödiga antibiotikadoser ges. Nedan ges rekommendationer för dosering av de vanligaste intravenösa antibiotika vid nedsatt njurfunktion. Kreatinincleara > <20 nce (ml/min) Bensylpenicillin 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 Bensylpenicillin 3 g x 3 3 g x 3 3 g x 2 3 g x 2 högdos Kloxacillin 2 g x 3 2 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 Ampicillin 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 2 1 g x2 Piperacillintazobactam 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 2 Piperacillintazobactam 4g x 4 4g x 4 4 g x 4 4g x 3 högdos Cefotaxim 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 Ceftazidim 1 g x 3 1 g x g x g x 1 Ceftazidim 1 g x 4 1 g x g x g x 2 högdos Cefuroxim 1.5 g x g x g x g x 1 Imipenem 0.5 gx g x g x g x 2 Imipenem 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 högdos Meropenem 0.5 g x g x g x g x 2 Meropenem 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 högdos Ciprofloxacin iv 400 mg x mg x mg x mg x 1 Ciprofloxacin po 750 mg x mg x mg x mg x 1 högdos Ciprofloxacin po 500 mg x mg x mg x mg x 1 lågdos Vankomycin 1g x 2 1g var 18:e tim 1g x 1 Gå efter dalvärdet Tobramycin/ gentamicin/ netilmicin Initial dos 7mg/kg sedan mg/kg 2.2 mg/kg Försiktig! Trim-sulfa 80mg/400mg mg/kg 2 x 2 2x2 2x1 Bör ej användas

9 Aminoglykosider Till svårt sjuka/iva patienter. Första dosen oavsett njurfunktion: gentamicin/tobramycin 5-7 mg/kg x 1. Vid fortsatt dosering en gång per dygn tas koncentration efter 8 timmar och ska då vara mellan 1.5 och 4 mg/l. Vid nedsatt njurfunktion se tabell ovan. Glesa ut doseringsintervallet om koncentrationen ligger för högt. Vancomycin Normaldosering: 1 g x 2 iv. Vid svårare infektioner och med MIC värde över > 2mg/L ge 15mg/kg x 3 eller 30 mg/kg/dygn i kontinuerlig infusion (laddningsdos på mg/kg kan övervägas). Ta koncentration före 3:e dosen. Koncentrationen ska då ligga på mg/l. Glesa ut doseringsintervallet om koncentrationen ligger för högt. Vid Obesitas ABW = Adjusted body weight IBW = Ideal body weight ; 0,91x(längd-152,4)+45,5 för kvinnor och +50 för män. TBW = Total body weight Det finns begränsat med data i litteraturen då patienter med obesitas sällan inkluderas i kliniska studier på antibiotikas farmakokinetik. Aminoglykosider och ciprofloxacin är de som är bäst studerade och där gäller formeln: ABW = IBW + 0,4 x ( TBW IBW ) För vancomycin antyder studier att clearance ökar i propotion yill ökning av TBW. Med andra ord kan dos ges i mg/kg TBW. Ökat clearance kan kräva tätare dosering och koncentrationsbestämning är starkt rekommenderat. För betalaktamantibiotika talar data för att både distributionsvolymen och clearance ökar. Troligtvis kan ovanstående formel användas som en fingervisning.

10 Bukinfektioner Vid diagnos ställningstagande till ev operativ åtgärd. Antibiotikabehandling sätts in efter att odlingar tagits. Gramnegativa bakterier såsom E. coli och Kleibsella spp samt anaerober som till exempel Bacteroides fragilis är vanliga och måste täckas in. På grund av den ökade resistensutvecklingen bör användningen av andra och tredje generationens cefalosporiner kraftigt minskas. Sträva efter korta behandlingstider. Samhällsförvärvad diffus peritonit/sepsis med bukfokus Empiriskt antibiotikaval Piperacillin-tazobactam 4 g x 3-4 iv alt. Cefotaxim 1-2 g x 3 iv och Metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter1g x 1 Vid Pc-allergi typ 1 Clindamycin 600 mg x 3 iv och Ciprofloxacin 400 mg x 2-3 iv alt. Ciprofloxacin 400 mg x 2-3 iv och Metronidazol 1.5 g x 1 därefter 1 g x 1 iv. Meropenem kan övervägas efter diskussion med Infektionskonsult. Vid eventuell fortsatt peroral behandling: Trimetoprim-Sulfametoxazol (80/400) 2 x 2 och Metronidazol 400 mg x 3 alt. Amoxicillin-klavulansyra mg x 3 och Metronidazol 400 mg x 3 Andrahandsalternativ Ciprofloxacin mg x 2 och Metronidazol 400 mg x 3 Bukinfektioner bör behandlas tills kliniska tecken på infektion försvunnit. Vanligen tar detta cirka 5 dygn. Om källan till infektionen inte kan kontrolleras, bör behandlingstiden förlängas. Kolecystit/Kolangit Patienter med kolecystit kan ofta behandlas utan antibiotika. Akut till subakut kolecystektomi är många gånger att föredra. Om akut operation ej är möjlig eller vid kolangit ges antibiotikabehandling. Vid kolangit bör man överväga att säkerställa avflödet från gallvägarna. Vid antibiotikabehandling Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv alt. Cefotaxim 1 g x 3 iv med eller utan Metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter1g x 1

11 Appendicit Vid perforerad appendicit med peritonit eller abscess rekommenderas antibiotika mot aeroba och anaeroba bakterier. Överväg om abscess kan dräneras perkutant. Cefotaxim 1 g x 3 iv och Metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1 alt. Piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv Vid övergång till peroral behandling Amoxicillin-klavulansyra mg x 3 och Metronidazol 400 mg x 3 alt Trimetoprim-Sulfametoxazol (80/400) 2 x 2 och Metronidazol 400 mg x 3 Total behandlingstid vanligen 3-5 dygn. Divertikulit Divertikulit utan allmänpåverkan hos i övrigt friska kan för det mesta behandlas med tarmvila utan antibiotika. Vid fri perforation som i allmänhet kräver kirurgisk exploration är antibiotika med bred täckning obligat. Cefotaxim 1 g x 3 iv och Metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter 1g x 1 alt. Piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv Vid övergång till oral behandling Amoxicillin-klavulansyra mg x 3 och Metronidazol 400 mg x 3 alt. Trimetoprim-Sulfametoxazol (80/400) 2 x 2 och Metronidazol 400 mg x 3 Total behandlingstid vanligen 5-7 dygn.

12 Pankreatit Rutinmässig antibiotikabehandling rekommenderas inte utan reserveras till infektionskomplikationer som till exempel abscess eller sepsis. I så fall insätts antibiotika mot aeroba och anaeroba bakterier efter odling. Piperacillin-tazobactam 4 g x 3-4 iv alt. Imipenem/Meropenem 0.5g x 3-4 iv

13 Endokardit Empiriskt antibiotikaval vid subakut endokardit vanligtvis orsakat av α- streptokocker: Bensylpenicillin 3gx4 och Aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin) 3 mg/kg x 1 Empiriskt antibiotikaval vid akut endokardit där S. aureusgenes ej kan uteslutas: Ekvacillin 3g x 4 iv och Aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin) 5 mg/kg x 1 Vid penicillinallergi ej typ 1 Bensylpenicillin/Ekvacillin ersätts med Cefotaxim 2-3g x 3 iv och Aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin) 3 mg/kg x 1 Vid penicillinallergi typ 1 Vancomycin 15 mg /kg x 2-3 iv (dalvärde på mg/l rekommenderas) och Aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin) 3 mg/kg x 1 Empiriskt antibiotikaval vid protesklaffendokardit Vancomycin 15 mg/kg x 2-3 iv (dalvärde på mg/l rekommenderas) och Aminoglykosid 1,5 mg/kg x 2. Kontakta infektionsjour/konsult vid konstaterad eller misstänkt endokardit

14 Hud- och mjukdelsinfektioner Erysipelas Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv vid peroral behandling Penicillin V 1 g x 3 po (dubblerad dos vid vikt >90 kg) Vid penicillinallergi typ 1 Klindamycin 600 mg x 3 iv alt. Klindamycin 300 mg x 3 po Behandlingstid: oftast 10 dagar Sårinfektion, cellulit, abscess Kloxacillin 2g x 3-4 iv vid peroral behandling Flukloxacillin 1 g x 3 po Vid penicillinallergi typ 1 Klindamycin 600 mg x 3 iv alt. Klindamycin 300 mg x 3 po Behandlingstid: oftast 7-10 dagar Abscesser bör dräneras

15 Infekterade hundbett/kattbett Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv vid peroral behandling Amoxicillin mg x 3 till vuxna i 7-10 dagar vid manifest infektion, 5 dagar vid tidigt insatt behandling Vid penicillinallergi typ 1 Doxycyklin 200 mg po dag 1, 100 mg x 1 dag 2-7 Nekrotiserande fasciit Misstänk vid oproportionerligt svår smärta jämfört med kliniskt fynd. Oftast svår palpationssmärta utanför det drabbade området. Multidiciplinär handläggning. Kontakta omgående infektions- och kirurg och/eller ortopedjour för bedömning och ställningstagande till kirurgisk intervention. Snabb kirurgi med avlägsnande av infekterad vävnad är av största vikt. Meropenem/Imipenem 1g x 3 iv och Klindamycin 600 mg x 3 iv Infekterat fotsår hos diabetiker Vid ytlig infektion Flukloxacillin 1 g x 3 po vid pc-allergi typ 1 eller vid misstanke om anaerob infektion Klindamycin 300 mg x3 po Vid djup infektion Inled med intravenös behandling som täcker både gram positiva, gram negativa och anaeroba bakterier Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 iv alt. Ofta finns behov av kirurgisk revision. Kontakta ortoped jour.

16 Vid misstanke om plantarabscess viktigt med tidig kirurgisk intervention för att rädda foten. Kärlkirurgisk bedömning och ev åtgärd för att förbättra läkningen och minska risken för amputation är viktig Uppföljande po behandling utifrån odlingsresultat och resistensmönster. Utred om osteit föreligger.

17 Luftvägsinfektioner Samhällsförvärvad pneumoni Icke allvarlig (CRB ) Penicillin V 1 g x 3 po i 7 dagar (dubblerad dos vid vikt >90 kg) vid inledande sjukhusvård Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv (ofta möjligt att övergå till peroral behandling efter 1-3 dagar). Total behandlingstid 7 dagar. Vid penicillinallergi typ 1 Roxitromycin 150 mg x 2 po eller Erytromycin 500 mg x 2 alt. Klindamycin 300 mg x 3 po i 7 dagar misstanke på atypisk genes Doxycyklin 200 mg po dag 1, 100 mg dag 2-7 alt. Roxitromycin 150 mg x 2 eller Erytromycin 500 mg x 2 po i 7 dagar hos patient med KOL Amoxicillin 500 mg x 3 po i 7 dagar alt. Doxycyklin 200 mg po dag 1, 100 mg x 1 dag 2-7 hos patient med KOL vid inledande sjukhusvård Bensylpenicillin 3 g x 3 iv Allvarlig (CRB 2) Bensylpenicillin 3 g x 3 iv (ofta möjligt att övergå till peroral behandling efter 1-3 dagar). Total behandlingstid 7 dagar.

18 Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom överväg Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv vid penicillinallergi typ 1 Klindamycin 600 mg x 3 iv, +/- Levofloxacin 500 mg x 2 po vid misstanke på atypisk genes Erytromycin 1 g x 3 iv (Ges ensamt eller som tillägg till Bensylpenicillin) vid stark misstanke om Legionella Levofloxacin 500 mg x 2 (alt 750 mg x 1) iv eller po alt Erytromycin 1 g x 3 iv i 10 dagar vid misstanke om Staph. aureus (bakteriell komplikation till influensa) Cefotaxim 1 g x 3 iv Mycket allvarlig/livshotande (CRB 3-4) Cefotaxim 1 g x 3 iv med tillägg av Levofloxacin 500 mg x 2 (alt 750 mg x 1) iv eller Erytromycin 1 g x 3 iv Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom överväg behandling med Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv och Erytromycin 1 g x 3 iv alt. Levofloxacin 500 mg x 2 (alt 750 mg x 1) iv Vid okomplicerat förlopp ges 7 dagars behandling. Vid verifierad legionellainfektion 10 dagars behandling. Vid penicillinallergi typ 1 Klindamycin 600 mg x 3 iv och Levofloxacin 500 mg x 2 iv

19 Nosokomial pneumoni Patient som insjuknar inom 2 dagar efter inkomsten till sjukhus kan som regel behandlas som samhällsförvärvad pneumoni (se avsnitt). Patient som vårdats på sjukhus > 2 dagar och patienter som nyligen sjukhusvårdats eller behandlats med antibiotika har en förändrad bakterieflora. Pneumonier hos sådana patienter betraktas i detta sammanhang som nosokomiala. Behandlingen bör även när det gäller nosokomial pneumoni i viss mån styras efter svårighetsgraden samt underliggande sjukdomar och eventuell immunsuppression. CRB-65 är otillräckligt utvärderat gällande denna patientgrupp. Piperacillin / tazobactam 4 g x 3-4 iv alt. Cefotaxim 1g x 3 (vid låg misstanke på pseudomonas) Vid okomplicerat förlopp ges 7 dagars behandling. Kontakta infektionsläkare - i synnerhet vid ventilatorassocierad pneumoni eller annan svår nosokomial pneumoni. Vid penicillinallergi typ 1 Klindamycin 600 mg x 3 iv och Ciprofloxacin 400 mg x 2-3 iv

20 Exacerbation av KOL Diagnosen exacerbation av KOL är klinisk, men förutsätter kunskap om att KOL föreligger. Vid lindrig medelsvår exacerbation kan antibiotikabehandling vara av värde vid: ökade purulenta sputa samt ökad mängd upphostningar och /eller ökad dyspné Amoxicillin 500 mg x 3 po i 5-7 dagar alt. Doxycyklin 200 mg x 1 po dag 1, 100 mg x 1 dag 2-7 Andrahandsval Trimetoprim/Sulfametoxazol (80/400) 2 x 2 po i 5-7 dagar. Vid sjukhusvård och behov av intravenös behandling Bensylpenicillin 3 g x 3 iv Vid svår eller livshotande exacerbation som kräver sjukusvård, eventuellt IVA-vård stärks indikationen för antibiotikabehandling. Ofta föreligger då tydlig allmänpåverkan, vilodyspné, feber och CRP-stegring. Piperacillin / tazobactam 4 g x 3 iv Intravenösa cefalosporiner, karbapenemer och kinoloner är andra tänkbara alternativ beroende på sjukdomsgrad och aktuella eller tidigare odlingsfynd.

21 Meningit (bakteriell) Vid misstanke om bakteriell meningit skall patienten omedelbart omhändertas. Antibiotikabehandling skall vara påbörjad inom 30 minuter efter ankomst till sjukhus. Behandlingen får inte fördröjas av att patienten ska transporteras eller undersökas med t ex CT. Lumbalpunktion bör utföras för säkerställa diagnosen. Kontakta infektionsjour. Medvetandepåverkad patient skall bedömas av IVA-läkare. Behandling Steroider Inj. betametason 0,12 mg/kg x IV (max 8 mg per dos). Ges strax innan eller samtidigt med första antibiotikadosen Cefotaxim 3gx4 iv och Ampicillin 3gx4 iv Vid misstanke om infektion med pneumokocker med höggradig resistens för penicillin, tex vid infektion förvärvad utomlands i områden med hög förekomst Pc-resistens ge tillägg med: Vancomycin mg/kg x 2-3 (initial dos 30 mg/kg) och Rifampicin 600 mgx1 iv Vid penicillin-allergi typ 1: Meropenem 2g x 3 iv

22 Neutropen feber Bakgrund Risken för invasiv bakteriell infektion ökar vid neutrofila <0.5 x 10 9 /l och ffa vid neutrofila < 0,1 x 10 9 /l. Risken är korrelerad till duration av neutropenin och typ av bakomliggande sjukdom. Hög risk för allvarlig infektion föreligger vid långvarig och grav neutropeni och vid kombinerade immundefekter. Feber vid neutropeni orsakas i ca 60% av infektioner. Positiv blododling förekommer endast i 20-30% hos neutropena patienter med infektion. Vid kortvarig neutropeni hos patient med låg risk (<7 dagars förväntad neutropeni, ej hematologisk malignitet eller lymfom, ej kombinationsimmundefekt) kan per oral behandling eller ev expektans övervägas hos opåverkad patient med måttlig feber utan säkerställd infektion och även poliklinisk behandling om hemförhållandena tillåter. Initial provtagning Blododling 2+2. Om patienten har CVK tas i första hand odling både perifert och från CVK. Ange tydligt på remissen varifrån odlingen är tagen. Ta även urinodling, svalgodling samt från andra möjliga infektionsfoci. Överväg rtg pulm. Antibiotikabehandling vid feber och neutropeni. Växelbruk är av godo. Lämpliga antibiotikaval är t ex Piperacillin/tazobactam 4g x 4 iv alt. Meropenem/Imipenem 0.5g x 4 iv alt. Ceftazidim 1-2g x 4 iv ges ej till allmänpåverkad patient, vid bukfokus eller vid grav neutropeni hos högriskpatient Vid svår sepsis/ septisk chock ges Meropenem/Imipenem 1g x 4 iv Vid penicillin-allergi typ 1: Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och Klindamycin 600mg x 3 iv alt Aztreonam 1 g x4 iv och Klindamycin 600mg x 3 iv Vid svår sepsis/septisk chock ges Meropenem 1 g x 4 iv Ta hänsyn till känd eller misstänkt kolonisering av resistenta bakterier samt eventuell misstanke om svampinfektion.

23 Oklar infektion Infektion som ej uppfyller kriterier för svår sepsis. Sträva efter att i första hand identifiera fokus och bedöm behovet av antibiotika. Om påverkad patient i behov av inneliggande vård med oklar infektion: Cefotaxim 1 g x 3 iv alt. Bensylpenicillin 3 g x 3 iv och Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin) 4,5 mg/kg x 1 iv Tänk på risken för aminoglykosidrelaterade biverkningar. Välj Cefotaxim vid känd hörselnedsättning eller nedsatt njurfunktion. Vid penicillinallergi typ 1: Klindamycin 600 mg x 3 iv och Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin) 4,5 mg/kg x 1 iv alt Klindamycin 600 mg x 3 iv och Ciprofloxacin 500mg x 2 po. Vid klarlagt fokus välj riktad behandling i enlighet med lokala vårdprogram eller STRAMA:s riktlinjer.

24 Ortopediska infektioner Septisk artrit i nativ led Genomför ledpunktion och skicka för analys enligt följande prioritet 1. odling (max 5 ml ledvätska sprutas i blododlingsflaska, helst pediatrisk) 2. led-vita, inkl neutofila + led-glukos (och samtidigt p-glukos för jämförelse) 3. kristaller/ direktmikroskopi bakterier 4. laktat Ta blododling samt övriga relevanta lokaler utifrån symtom (iv behandling i regel 5-7 dagar) Kloxacillin 2 g x 3-4 iv Vid penicillinallergi typ 1 Klindamycin 600 mg x 3 iv Vid samtidigt urinvägs- eller bukfokus Cefotaxim 1g x 3 iv Uppföljande peroral behandling enligt resistensbesked (total behandlingstid 4-6 v) Vid Staphylococcus aureus Flukloxacillin 1 g x 3 po Vid pc-allergi typ 1 Klindamycin 300 mg x 3 po Spolning av leden, ev upprepat Septisk artrit i protesled Alltid direkt kontakt med infektions- och ortopedläkare för vidare handläggning. Spondylit/diskit Om möjligt avvakta med antibiotika till punktion av kota/disk med odling har genomförts. Vid neurologisk påverkan eller septisk/ svårt sjuk patient påbörjas antibiotikabehandling direkt efter att blododlingar tagits.

25 Cefotaxim 1 g x 3 iv Justera antibiotikaval enligt odlingssvar. Intravenös behandling tills klinisk förbättring och förbättrade inflammationsparametrar uppnåtts, vanligen efter 1-2(4) veckor. Uppföljande peroral behandling enligt resistensbesked (total behandlingstid 3 mån) Vid Staphylococcus aureus: Flukloxacillin 1.5 g x 3 po Akut osteomyelit Blododling före antibiotika behandling och om möjligt även punktionsodling från benet vid punctum maximum för smärta (vägledd av CT) Kloxacillin 2g x 3-4 iv Vid samtidigt urinvägs- eller bukfokus Cefotaxim 1g x 3 iv Hos barn Cefotaxim iv, dosera efter vikt. Kronisk osteit/osteomyelit Posthematogen ofta drabbande de långa rörbenen alt. decubitusassocierad infektion i anslutning till trycksår. Behandlas kirurgiskt med bortrensning av infekterat ben om möjligt. Vävnadsodling innan antibiotika. Fistelodling ej alltid representativ. Empiriskt antibiotikaval Kloxacillin 2 g x 3 iv Vid misstanke på gram negativ etiologi, t e x osteit i anslutning till sakrala sår Cefotaxim 1 g x 3 iv

26 Svår sepsis/septisk chock - Definitioner, identifiering och tidig handläggning Sepsis definieras som förekomst av infektion och minst två av : temp > 38 C eller < 36 C andningsfrekvens > 20 /min (eller pco2 < 4,3 kpa) tachykardi > 90 /min LPK > 12 eller < 4 (x10 9 /L) Svår sepsis definieras som sepsis med något av följande: hypotension (systoliskt blodtryck 90 mm Hg) hypoperfusion (förhöjt laktat) organdysfunktion Septisk chock definieras som svår sepsis med bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling. Identifiering och tidig handläggning Svår sepsis / septisk chock är medicinska katastroftillstånd där tiden till adekvat behandling har stor betydelse för överlevnad. Nedsatt saturation, förhöjd andningsfrekvens, hypotension, tachykardi, desorientering eller motorisk oro är varningstecken som kan tala för utveckling av svår sepsis / septisk chock. Observera: Feber förekommer inte alltid och örontermometrar är opålitliga. Diarré och kräkningar är vanliga symtom vid sepsis som kan misstolkas. Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga. Fallskador, eller funnen på golvet är många gånger sekundärt till sepsis, särskilt hos äldre. Konfusion vid sepsis misstolkas ofta som stroke. Tidig handläggning 1. Tilldela patienten högsta prioritet 2. Syrgas 3. Vätska - bolusdos Ringer-Acetat ml inom 30 min 4. Odlingar blododla, urinodla samt ev. andra adekvata odlingar 5. KAD möjliggör urinodling och övervakning av urinproduktion 6. Antibiotika Ges inom 60 min! Får ej fördröjas av odlingar, KAD eller rtg

27 Svår sepsis/septisk chock med oklart fokus Skyndsam och noggrann diagnostik inkl. odlingar är avgörande för fortsatt handläggning Samhällsförvärvad svår sepsis/septisk chock, oklart fokus Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv alt Cefotaxim 2 g x 3 iv Kan övervägas hos stabil patient med snabbt övergående organpåverkan I båda fall överväg tillägg av Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin) 5-7 mg/kg x1 iv som engångsdos Meropenem/ Imipenem kan övervägas vid känd ESBL eller nylig utlandsvistelse i region med hög förekomst av antibiotikaresistens. Sjukhusförvärvad svår sepsis/septisk chock, oklart fokus Piperacillin/ tazobactam 4 g x 4 iv alt. Meropenem 1 g x 3 iv I båda fall med tillägg av Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin) 5-7 mg/kg x1 iv som engångsdos. Vid tidigare livshotande allergisk reaktion av penicillin-allergi typ 1 såsom Quinckeödem och/eller anafylaktisk chock: Klindamycin 600mg x 3 iv och Ciprofloxacin 400mg x 3 iv och Överväg tillägg av Aminoglykosid (gentamicin, tobramycin) 7 mg/kg x1 i.v. som engångsdos En extra dos av betalaktamantibiotika 4 timmar efter initial dos rekommenderas för bästa effekt vid svår sepsis/septisk chock för att uppnå adekvata vävnadskoncentrationer. För Piperacillin/tazobactam och Meropenem/Imipenem kan förlängda infusioner vid svår sepsis/septisk chock övervägas på IVA. Dessa startas direkt efter bolusdos. vid svår sepsis måste göras individuellt i varje enskilt fall baserat på: misstänkt infektionsfokus, underliggande sjukdomar, tidigare antibiotikaexposition, vårdhistoria, epidemiologiska data, utlandsvistelse eller uppgift om kolonisering av

28 särskilda problempatogener. Ovanstående är förslag för empirisk behandling som bör bedömas och omprövas så snart ytterligare klinisk information framkommer. Kontakta infektionsläkare vid svår sepsis/septisk chock!

29 Urinvägsinfektioner slutenvård Nedre UVI hos kvinnor Se öppenvård Nedre UVI hos män Se öppenvård Övre urinvägsinfektion/pyelonefrit Ta odling från urin och blod om peroral behandling är möjlig Vid peroral behandling kan en enstaka initial parenteral dos av t ex aminoglykosid, ceftriaxone eller cefotaxim övervägas i avvaktan på resistensbesked. Ciprofloxacin 500 mg x 2 po alt. Trimetoprim-Sulfametoxazol 2x2 po (OBS! resistens ca 20%) varför kombination med engångsdos av parenteralt antibiotika rekommenderas alt. Ceftibuten 400 mg x 2 po vid intravenös behandling Cefotaxim 1g x 3 iv Möjliga alternativ är och Ciprofloxacin 400mg x 3 iv, Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv alt Aminoglykosid (gentamicin, tobramycin) 4,5 mg/kg x 1 iv Vid Pc-allergi: Aminoglykosid (gentamicin, tobramycin) 4,5 mg/kg x 1 iv, Aztreonam 1 g x4 iv alt. Ciprofloxacin 400mg x 3 iv Anpassa antibiotika efter odlingssvar och gå över till peroral behandling så snart patientens tillstånd förbättrats(feberfrihet krävs ej). Total behandlingstid inklusive peroral uppföljning 7 dagar för kvinnor med Ciproflocaxin och 10 dagar med Trimetoprim-Sulfametoxazol alt. Ceftibuten 400 mg x 2 po samt dagar för män.

30 vid komplicerad/nosokomial infektion Piperacillin/tazobactam 4g x 3-4 iv, Ceftazidim 1-2g x 4 iv Ampicillin 2gx3 iv och Aminoglykosid (gentamicin/tobramycin) 4,5 mg/kg iv Behandlingstid inklusive peroral uppföljning 10 dagar för kvinnor 14 dagar för män. Vid känt bärarskap av ESBL-bildande bakterier bör en karbapenem väljas. ABU (Asymptomatisk bakteriuri) Skall ej behandlas! (undantag gravida kvinnor). Upp till 50% av personer inlagda på sjukhem har en ABU. Behandling av ABU orsakar bl a UVI, tarmstörningar inklusive clostridieinfektioner, försämrat motstånd mot andra infektioner, allergier, interaktioner med andra läkemedel. KAD-bärare behandlas endast vid tecken till övre UVI (feber) Illaluktande urin är ingen behandlingsindikation! Testremsa på urinen är inget rutinprov, tas endast vid symptom Bakteriuri utan feber ger ej upphov till förvirring!