Karolinska Institutet

Transkript

1 Karolinska Institutet OMTentamen Hälsa i samhälle och miljö (2LK100) VT Namnteckning:..... Namnförtydligande:.... Personnummer:..... Sifferkod: Max: 60p Godkänt: 40 p OBS!!! Skriv INTE namn och personnummer någon annanstans i tentamen än på första sidan. 1

2 1. Yrsel är ett vanligt förekommande symtom som människor söker för, både på akutmottagningar och inom primärvården. a) Hos patienter med akut yrsel förekommer ibland nystagmus. Nämn två typer av nystagmus där du misstänker central skada "tills motsatsen är bevisad". Motivera ditt resonemang. (2p) b) Beskriv hur du utför Head Impulstest och vilket fynd du får hos en patient med vestibularisneurit. (1 p) Facit: Vertikal, horisontell blickriktningsnystagmus, torsionell. 1. Vertikal ej vid perifer. Central ändrar riktning med blickriktningen, ökar ej utan visuell fixation (i Frenzelglasögon) vilker perifer gör. Motiveringen ska handla om att perifer yrsel ofta har speciella kännetecken, kan härledas till sjuka sidan ( ex Head impulstest). 2. Rätt beskrivning och rätt tolkning av perifer yrsel. (utan förklaring max 1 p) 2. I Kis lärande mål står att den blivande läkaren skall uppnå ett patientcentrerat arbetssätt och pedagogik. Beskriv konkret och i punktform hur man kan bedöma om en läkare har ett patientcentrerat arbetssätt i en konsultation. ( 4p) a) allmänt tar reda på vad patienten önskar hjälp med. (0,5p) konkret symptom OCH reflexion, tar reda på patientens frågor, tar reda på 3 F (1 p) b) involverar och förklarar i möjligaste mån för patienten sin egen bedömning (1 p, bara endera 0,5p) c )besvarar patientens frågor (1 p) c) gör en gemensam planering och försäkrar sig om att patienten förstått, ex har du ngt frågor? (0,5p för en 1 p för samtliga) Samt 0,5p för 1. öppen fråga 2. Sammanfattning 3. Bekräftelse 4. Fritt talutrymme/ ej avbryta 3. Smärta är ett mycket vanligt symtom som människor söker läkare för att få hjälp med att förstå och åtgärda. Vilka kriterier finns för att ställa diagnosen neuropatisk smärta/besvär" (3p) Facit: Segmentell smärta, sensibilitetsstörning i segmentet, funktionsbortfall, kraft/ och eller reflexpåverkan. (för 3p) Vanliga svar; Anamnes som stämmer, vanliga smärtstillande räcker ej (ej fel men ger ej poäng) 2

3 «l<od» 4. Analytiska epidemiologiska studier syftar till att mäta samband mellan en exponering och ett sjukdomsutfall. Man har en hypotes om att sambandet är kausalt. Epidemiologiska studier kan i sin tur delas in i interventionsstudier, där relevant exponering allokeras slumpmässigt till studiepersonerna samt observationsstudier, där exponeringen inte kan fördelas med slumpens hjälp till studiepersonerna. a) Nämn två designtyper av epidemiologiska observationsstudier. (lp) Studiedesign 1: Studiedesign 2: Svar: Studiedesign 1: Kohort studier och Studiedesign 2: Fall-kontroll studier b) Sätt termer nedan i rätt kolumn/grupp baserat på de två typer av studiedesign du nämnde i föregående fråga: (4p) a) kontrollerna väljs med slumpens hjälp, b) oddskvot används som sambandsmått, c) exponering insamlas retrospektivt, d) otillräcklig information för att beräkna risktid=persontid, e) studiedesign grundläggande för alla andra typer av epidemiologiska studier, f) kostnaderna för datainsamling blir större än för huvudalternativet, g) oftast relevant design vid studier av ovanliga sjukdomar (som kan identifieras i register), h) kvot mellan två incidensrater, i) exponerade och oexponerade individer följs upp, j) högst risk för bias i exponeringsinformation, k) sjukdomsfall ackumuleras under uppföljningstid. Studiedesign 1: Studiedesign 2: 3

4 svar Fall-kontroll kontrollerna väljs med slumpens hjälp(a) oddskvot används som sambandsmått (b) exponering insamlas retrospektivt (c) otillräcklig information för att beräkna risktid=persontid ( d) oftast relevant design vid studier av ovanliga sjukdomar (som kan identifieras i re~ister) (~) högst risk för bias i exvoneringsinformation (j) Kohort studiedesign grundläggande för alla andra typer av epidemiologiska studier (e) kostnaderna för datainsamling blir större än för huvudalternativet (f) kvot mellan två incidensrater (h) exponerade och oexponerade individer följs upp (i) sjukdomsfall ackumuleras under uppföljningstid (k) c) Nämn tre felkällor (bias) i epidemiologiska studier och ge ett exempel för varje felkälla (3p ). Svar: 1) Confounding (Förväxling), t.ex. Alders-corifounding i en kohortstudie som gäller sambandet mellan rökning och dödlighet, 2) Selektionsbias, t.ex. Ifall-kontroll studier kan intresset för medverkan vara lågt bland potentiella kontroller och lägre än bland fallen, och 3) Felklassificering, t. ex. i uppgifter om exponering och sjukdomar: Storrökare kan uppge att de röker lite eller inte alls. 5. Av 300 patienter som fått, och 250 patienter som ej fått, blodtransfusion insjuknade 75 respektive 25 i hepatit under 11h års uppföljning i en undersökning som syftade till att fastställa ett ev. samband mellan blodtransfusion och hepatit. a) Vilket mått på sjukdomsförekomst används (lp) Svar: kumulativ incidens b) Vilken studiedesign har undersökningen? (1 p) Svar: Kohortstudie c) Vilket sambandsmått är möjligt att beräkna? Beräkna detta. (~p) Svar: Relativa risken är (75 I 300) I (25/250) = 0.25 I 0.1 = Abstract adapted from (A Norman et al., 2002) Abstract: Effects of occupational physical activity on relative risk for prostate cancer were investigated. From Swedish nationwide censuses in 1960 and 1970, we defined two cohorts of men whose occupational titles allowed classification of physical activity levels at work in 1960 (n= ) and in 1970 (n= ). The incidence of prostate cancer between 1971 and 1989 was ascertained through record linkage to the Swedish Cancer Register. A total of and 28702, respectively, occurred in the two cohorts. In both 4

5 cohorts, the relative risk for prostate cancer incidence increased with decreasing level of occupational physical activity (P A) (P<0.001). Among men with the same occupational physical activity levels in 1960 and 1970, the rate ratio was 1.11 for men with sedentary (inactive) jobs as compared with those whose jobs bad high PA levels after adjustment for year of birth and place of residence (95% Cl ; P for trend <0.001). The relative risk for prostate cancer mortality was 1.00 (reference category) for those with high PA; 1.02 ( ) for medium PA; 1.03 ( ) for light PA; and 1.01 ( ) for those with sedentary activity at work. a) Hur tolkar du skillnaden i resultaten av prostatacancer incidens och dödlighet? (lp) Svar: Rate ration för prostatacancer var högre för de som hade ett inaktivt jobb, insjuknande var högre i denna grupp. Insjuknande var 11 per cent högre för de som hade ett inaktivt jobb än de som var mer fysiskt aktiva på jobbet. Ingen skillnad i rate rationer mellan grupper jämfört med referent gruppen fanns för cancer dödlighet då konfidensintervaller inkluderade 1. b) Nämn en potentiell confounder som kan påverka sambandet och förklara varför den är en counfounder. (lp) Svar: Utbildningsnivå kan vara en confounder. Högre utbildade män har oftare mer inaktiva jobb och högre utbildade män är mer hälsomedvetna och har mer kontakt med primärvården/sjukvården, vilket kan påverka sambandet mellan inaktiva jobb och prostate cancer. 7. Vid tidpunkten O befinner sig en patient i ett hälsotillstånd motsvarande en livskvalitetsvikt på 0,5 (se Figur Y). Utan behandling förbättras inte hälsotillståndet, och patienten avlider efter 2,5 år enligt den nedre kurvan i figuren. Med behandling vid tidpunkt O antar vi att patientens hälsorelaterade livskvalitet stiger till 0,8 under följande två år. Tredje året sjunker livskvaliteten till 0,7, varefter patienten avlider efter det tredje året, illustrerat av den övre kurvan i figuren. Livskvalitetsvikt 1,0 0,8 0,5 A il i ; B -C 0 2 2,5 3 År Figur Y. Källa: Henriksson et al. Läkartidningen 2006 a) Ge ett argument för varför man räknar hälsorelaterade livskvalitet ( och inte enbart livslängden)? (lp) 5

6 Svar: Med ett hälsomått som hälsorelaterade livskvalitet är det möjligt att mäta och jämföra skillnader mellan behandlingar som inte påverkar livslängden utan enbart påverkar livskvaliteten (exempelvis behandling för migrän och andra smärttillstånd). b) Hur mycket hälsorelaterade livskvalitet erhåller patienten med och utan behandling? (2p) Svar: Utan behandling erhåller patienten 1,25 QALY (2,5 år multiplicerat med en livskvalitetsvikt på 0,5). Med behandlingen erhåller patienten totalt 2,30 QALY (2 år x0,8) + (1 år x 0,7) = 2,30 c) Hur stor är behandlingseff ekten? (1 p) Svar: Behandlingen resulterar således i 1,05 fler QALY (2,30-1,25) jämfört med att inte behandla, vilket alltså motsvarar drygt ett år i full hälsa. d) Två centrala modeller för hälsoekonomiska utvärderingar är kostnadseffektanalys och kostnadsnyttoanalys. Ge exempel på eller beskriv relevanta kostnads- och effektmått i tabellen nedan. (2p) Typ av analys Kostnadsmått Effektmått Kostnads effektanalys Kostnadsnyttoanalys Svar i tabellen: Typ av analys Kostnadsmått Effektmått Kostnadseffektanalys Monetära enheter Studie specifikt effektmått t. ex. lägre incidens av stroke eller hjärtinfarkt Kostnadsnyttoanalys Monetära enheter Vunna levnadsår med justering/är livskvalitet (QAL}) 6

7 8. Hur väljer du huvuddiagnos (bland flera olika diagnoser) efter utskrivning av en patient, t.ex. vid skrivning av en epikris? (3p ). a) Ange huvudregel för val av huvuddiagnos b) Ange hjälpregel för val av huvuddiagnos c) Ange tilläggsregel för val av huvuddiagnos Huvudregel. Huvuddiagnos: Som huvuddiagnos väljs det tillstånd som är orsak till en inläggning, fastställt vid eller efter utskrivningen. Det innebär i de flesta fall att den diagnos som visar sig vara anledning till inläggningen på sjukhus kommer att väljas som huvuddiagnos. Hjälpregel. Om det finns mer än en orsak till vårdkontakten ska det tillstånd som förbrukat mest resurser väljas som huvuddiagnos Tilläggsregel. Ett tillstånd som uppstår eller upptäcks under inläggningen ska väljas som huvuddiagnos endast om det både a) förbrukar mer resurser än det tillstånd som är orsak till vårdkontakten och b) inte är förorsakat av det tillstånd som är orsak till vårdkontakten 9. Det är viktigt för alla läkare med kliniskt arbete att ha kunskap om försäkringsmedicin. a) Definiera begreppet sjuklöneperiod (lp) Svar: De två första veckorna (förutom karensdag) av ett sjukfall där arbetsgivaren betalar sjuklön. b) Beskriv vad ett avstämningsmöte är och vem som kallar till detta. (1 p) Svar: Ett möte för att samordna rehabiliteringsinsatser för en patient. Försäkringskassan kallar till avstämningsmöte (patient, läkare, tjänsteman.från försäkringskassan, facklig företrädare, arbetsgivare) c) Hur kan man mäta sjukdomsbörda i en befolkning? Vilket begrepp är inarbetat såväl i Sverige som internationellt för detta syfte? Nämn de fyra viktigasta orsakerna till sjukdomsbördan i Sverige. (lp) Svar: Förlorade funktionsjusterade levnadsår på grund av sjukdom och skador (DALY-s). Fyra orsakerna: Hög blodtryck, ohälsosamma kostvanor, fetma och rökning 7

8 10. Du har just börjat på en husläkarmottagning som AT-läkare och din första patient är en gravid kvinna (graviditetsvecka 14). Kvinnan har sedan två veckor diffus värk i ryggen. Du noterar inte något avvikande i status mer än diffus ömhet lumbalt. Kvinnan arbetar på ett lager, ett arbete som innebär mycket lyft av varor från olika höjder men varorna är inte så tunga. Vilken information ger du henne avseende a) eventuell risk för graviditeten pga de lyft hon beskriver i arbetet? (lp) b) vilka möjligheter hon har/ inte har att slippa detta arbete under graviditeten (såväl i nuläget som senare under graviditeten). (2p) c) Patientens arbetsplats är tyvärr inte ansluten till någon företagshälsovård. Du tänker på den ideala situation då patientens arbetsgivare hade upphandlat alla motiverade tjänster från en företagshälsovård. Beskriv två aspekter som företagshälsovården skulle kunna gjort en insats i detta fall. (2p) Svar: a) Låg - måttlig belastning anses inte utgöra riskfaktor för graviditeten - men kan ge belastningsbesvär hos modern: Annat regelverk- sjukskrivning! b) Se ovan, samt under graviditetens sista 60 dagar kan kvinnan själv söka graviditetspenning från FK (utan intyg från arbetsgivaren) c) T ex Ergonomisk riskbedömning/rådgivning, diskussion av ev omplacering med arbetsgivaren. 11. Nämn fyra olika yrkeskategorier som kan finnas på en företagshälsa och ge exempel för var och en av dessa yrkeskategorier avseende preventivt arbete på en arbetsplats. (2p) Svar: tex Läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog, arbetsmiljöingenjör Vad kan du som husläkare konkret göra för att underlätta att en patient hos dig får kontakt och hjälp via sin företagshälsa, och vad gör patienten sedan? (lp) Svar: Skriva en kontaktremiss som din patient uppvisar för arbetsgivaren 8

9 13. Din andra patient är en 45-årig man som söker för tilltagande andningsbesvär som är mest besvärande när han är på sin arbetsplats. Patienten arbetar i en bilverkstad. Han har vid enstaka tillfälle noterat pip i bröstet. a.hur utreder du patienter avseende andningsbesvären? (2p) b. Vid återbesöket undrar patienten om han kan få sina besvär/sjukdom "klassad som arbetsskada" och hur han i så fall ska göra. Ange den information som patienten ska få avseende vem som anmäler misstänkt arbetsskada till Försäkringskassan. (lp) c. Vilken information behövs avseende en exponeringsfaktor på arbetsplatsen för att ta ställning till om den kan ha orsakat en ev lungsjukdom (svara allmänt)? (2p) Svar: a. Sedvanlig utredning vid astma (lungröntgen, spirometri, allergiutredning) inkl seriell PEP-registrering arbetsdagar och helger 14 dagar b. Arbetsgivaren ( om ej aktuell kontakt med arbetsgivaren på arbetsplats där misstänkt arbetsskada uppkommit kan patienten själv anmäla) eller skolan om studerande med praktik c. Vilket ämne/vilken faktor det är Om det finns ett vetenskapligt fastställt samband mellan denna exponering och aktuell sjukdom/besvär När exponering skett i förhållande till debut av sjukdom/besvär Grad av exponering (frekvens, duration, intensitet) 14. Varför är handeksem vanligare hos kvinnor än hos män? (lp) Svar: Kvinnor exponeras oftare för riskfaktorer för handeksem. 15. Vilken typ (material) av skyddshandskar bör personer med handeksem välja att använda? (lp) Svar: Handskar av vinylplast 9

10 16. Följande begrepp används vid riskbedömning. Förklara vad de innebär. (2p) a. Kritisk effekt b. Kritiskt organ c. Kritisk koncentration 17. Dioxiner finns i fet fisk, modersmjölken innehåller dioxiner, ammande barn är känsliga för dioxiner. Fet fisk innehåller också bl a omega-3 fettsyror som är viktiga för hjärnans utveckling. a) Vad är rekommendationen idag för ammande kvinnor avseende intag av fet fisk? (lp) SVAR: inte undvika innehåller essentiella fettsyror (men undvik strömming och vildfångad fet fisk) b) Vad innebär det att ett ämne "bioackumuleras"? (lp) SVAR: ansamlas över tid hos individen. c) Vad innebär begreppet "biomagnifikation"? (lp) Svar: Ökning av ett ämne i näringskedjan d) Vilka är de största hälsoeffekterna på befolkningsnivå av dioxiner, nämn två? (lp) SVAR: cancer, lågfertilitet, lägre IQ 10

11 18. Sverige har flera nationella register för uppgifter som rör hälso- och sjukvården, t exempel Patientregistret och Cancerregistret. Utöver dessa finns det flera så kallad nationella kvalitetsregister. Beskriv kortfattat övergripande likheter och skillnader mellan dessa olika typer av register, med avseende på lagstiftning, syfte och huvudman. (3p) 11