...dörren man öppnar och där finns allting

Transkript

1 ...dörren man öppnar och där finns allting En uppföljning av ett lokalt samverkansprojekt för utredning och insatser till små barn med misstänkt autism och andra utvecklingsrelaterade svårigheter i en mångkulturell stadsdel Handläggare: Nanna Gillberg

2 1 (44) Sammanfattning I denna rapport utvärderas ett lokalt samverkansprojekt som pågått under 2,5 år i en mångkulturell stadsdel i nordöstra Göteborg. Projektet, som bedrivits med finansiellt stöd av Allmänna arvsfonden, syftar till att pröva en samverkansmodell för utredning av och insatser till små barn där det finns misstanke om autism eller annan betydande utvecklingsavvikelse. Modellen inriktar sig på att möjliggöra utredning och insatser på specialistnivå lokalt i stadsdelen genom att samla alla yrkeskompetenser i kedjan under ett och samma tak i familjernas närmiljö. Målsättningen är att utveckla en sömlös modell nära familjerna, för att tidigt kunna upptäcka, utreda och erbjuda individuellt anpassade insatser för barn i åldrarna 0-4 år. I projektet samarbetar Allmänna Arvsfonden med verksamheterna Närhälsan Hjällbo barnavårdscentral, Angereds Närsjukhus, Enheten för barnlogopedi vid Drottnings Silvias barn- och ungdomssjukhus, Barn- och ungdomshabiliteringen, Psykologenheten för mödra- och barnhälsovård samt brukarorganisationen Autism- och Aspergerföreningen Distrikt Göteborg. Bakgrunden till projektet är erfarenheter från den kliniska verksamheten i Göteborg, där man har sett att det i områden med hög andel familjer med utländsk härkomst kan finnas språkliga, sociala, kulturella eller praktiska hinder som försvårar för familjer att delta i utredningar och för barnet viktiga insatser. Dessa hinder kan innebära att familjer uteblir från fortsatt utredning när tecken på autism eller andra svårigheter uppmärksammats hos ett barn på BVC. En annan bakgrundsfaktor är att den befintliga organiseringen av vård på separata och geografiskt utspridda enheter kan försvåra genomförandet av vissa insatser som förutsätter samverkan mellan olika aktörer. För att fler barn ska få möjlighet till tidig utredning och insatser måste föräldrar, förskola och vårdgivare kunna delta. Modellen, som bygger på geografisk närhet och nära samarbete med föräldrar, är ett försök att skapa förutsättningar för detta. Utvärderingen av samverkansmodellen fokuserar på fyra kvalitetsområden som i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) formuleras som centrala för god vård: tillgänglighet, jämlikhet, kostnadseffektivitet och kontinuitet. Dessa områden relaterar till den övergripande målsättningen att åstadkomma en mer patientcentrerad vård. För att bedöma hur samverkansmodellen presterar i förhållande till dessa områden och i förhållande till ordinarie verksamhet har projektets processgång jämförts med ordinarie arbetssätt. Rapporten konstaterar att det i ordinarie processgång uppstår glapp, tidstapp och dubbelarbete liksom att upplägget med sinsemellan skilda enheter leder till praktiska svårigheter att samverka och motverkar en helhetssyn. Vid varje övergång från en aktör uppstår potentiella kunskaps- och tidsmässiga förluster. Exempelvis tas redan inhämtad kunskap om vid övergången till en ny aktör. Detta har negativa konsekvenser både för föräldrar som måste berätta sin historia flera gånger för nya personer och på ett organisatoriskt och ekonomiskt plan. Vid övergångar mellan aktörer aktiveras även nya vårdgarantier, vilket i praktiken innebär förlängda väntetider för barn och familjer. Efter avslutad specialistutredning uppstår i regel ett glapp där familjerna lämnas utan kontakt i väntan på att habiliteringen skall påbörja en ny kartläggning i syfte att kunna föreslå och erbjuda insatser. Organiseringen på olika geografiskt spridda enheter försvårar samverkan och i praktiken effektiv implementering av insatser. Ibland

3 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) hindrar avstånden att insatser alls blir av. Organiseringen på olika enheter leder också till ett stuprörstänkande där varje enhet optimerar utifrån sin egen budget och måluppfyllelse istället för ifrån helheten. Samverkansmodellen skiljer sig från ordinarie processgång på två huvudsakliga sätt: Hela vård- och insatskedjan är samlad på ett och samma ställe lokalt i familjernas närmiljö och samma vårdgivare träffar barn och familjer genom hela kedjan. Detta leder till ökad kontinuitet och att familjerna har färre vårdkontakter än i den ordinarie vårdkedjan. Modellens lokala organisering underlättar informations- och motivationsarbete i relation till föräldrar, vilket kan bidra till att barn kommer till utredning tidigare. Att samma personer är involverade från början till slut i utrednings- och insatskedjan och att utredningen äger rum lokalt medverkar också till att hos familjerna skapa tillit och trygghet för processen. Samverkansmodellen förbättrar vidare förutsättningarna för helhetssyn och flexibilitet. Insatser kan sättas in tidigare än i ordinarie process och när det finns behov istället för när processen tillåter det och utredningsteamet kan se till barnets och familjens fullständiga situation. Därigenom ökar modellen möjligheten att arbeta patientcentrerat. Projektets arbetssätt och organisering påverkar förutsättningarna för både utredning och insatser positivt, skapar kontinuitet för vårdtagare och vårdgivare och förkortar ledtiderna i vården. Modellen har därmed ekonomiska vinster på såväl individuell som samhällelig nivå. Utvärderingen talar för implementering av modellen i ordinarie verksamhet. För att skapa förutsättningar för detta behöver den helhetssyn som eftersträvas i vården återspeglas också i organiseringen och finansieringen av vården. Vidare behöver man hitta samverkansformer och ansvarsfördelning både mellan de lokala specialistteamen och mellan dessa och större centrala specialistenheter.

4 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Innehåll Inledning... 5 Bakgrund... 5 Hjällbo... 6 Jämlik, tillgänglig och patientcentrerad vård... 7 Metod... 8 Disposition... 8 Processgången i ordinarie verksamhet... 9 BVC Utredningsinstansen, specialistkliniken i centrum Habiliteringen på Hisingen och förskolan i Angered Väntetider Glapp och brist på tillhörighet och kontinuitet Fysiska avstånd och olika ansvariga aktörer Processgången i projektet HjällboSamverkan för små barn Processens början Fördjupad utredning Tidiga insatser som möjliggör senare insatser Skillnaden mellan projektet och ordinarie verksamhet för familjer och professionella Möjligheten att informera och förbereda familjerna Helhetssyn och patientcentrerad vård Personliga relationer och tät kommunikation: styrka och svaghet Nedlagd arbetstid Hur förhåller sig samverkansmodellen till kvalitetsområdena tillgänglighet, jämlikhet, kostnadseffektivitet och kontinuitet? Påverkas förutsättningarna för tidig utredning av samverkansprojektets arbetssätt? Påverkas förutsättningarna för insatser av samverkansprojektets arbetssätt? Medför projektet tidsmässiga vinster? Antalet vårdkontakter och kontinuitet Samverkan Stuprörstänkande motverkar samverkan och tidseffektivitet Struktur och flexibilitet... 39

5 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Utmaningar vid implementering av samverkansprojektets arbetssätt i ordinarie verksamhet Metod för socialt utsatt område eller allmängiltig metod... 41

6 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Inledning Denna rapport utvärderar ett lokalt samverkansprojekt som pågått under 2,5 år i en stadsdel i nordöstra Göteborg. Projektet, som bedrivits med finansiellt stöd av Allmänna arvsfonden, syftar till att pröva en samverkansmodell för utredning av och insatser till små barn där det finns misstanke om autism eller annan betydande utvecklingsavvikelse. Modellen samlar aktörer inom vård och omsorg för att skapa en sammanhängande vårdkedja och möjliggöra utredning och insatser som utgår från en helhetssyn på barnet. Utvärderingen av samverkansmodellen fokuserar på fyra kvalitetsområden som Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framhåller som centrala för god vård: tillgänglighet, jämlikhet, kostnadseffektivitet och kontinuitet. Dessa relaterar till den övergripande målsättningen att åstadkomma en mer patientcentrerad vård. För att bedöma hur samverkansmodellen presterar i förhållande till dessa områden och i förhållande till ordinarie verksamhet jämförs projektets processgång med ordinarie arbetssätt. Bakgrund Autism, eller autismspektrumtillstånd, är en störning i hjärnans funktion som drabbar ungefär 1 % av barn och påverkar förmågan till sociala instinkter och interaktion, kommunikation, föreställningsförmåga och beteende (Coleman & Gillberg, 2012; gnc.gu.se 1 ). Vid autism finns symptom från första levnadsåren, men ofta ställs diagnosen med flera års fördröjning. Forskning talar för betydelsen av tidig upptäckt av autism och tidiga behandlingsinsatser för barnets fortsatta utveckling (Nygren et al, 2010; Ospina et al, 2008; Rogers & Vismara, 2008). Tidig diagnos och information till föräldrar, förskola och övrig omgivning är av betydelse för att skapa en autismvänlig miljö omkring barnet (Fernell et al, 2013) och därmed öka barnets och familjens möjligheter till en fungerande vardag. Insatser redan då barnet är i förskoleålder kan bidra till att lindra symptom, öka inlärningsförmåga och förhindra sekundära beteendeproblem (Dawson, 2008; Mundy et al, 2009). Genom screening i samband med hälsokontroller på BVC är tidig upptäckt av autism möjlig. Detta har konstaterats i en forskningsstudie där metoder för autismscreening prövades på samtliga barnavårdscentraler i Göteborg (Nygren et al, 2012). Sedan försöket med screening visat sig framgångsrikt för förmåga att tidigt upptäcka symptom på autism hos små barn, infördes i Göteborg 2010 en allmän autismscreening i samband med 2,5-årskontrollen på BVC. Tillsammans med ökad kunskap hos personalen på BVC har screeningen inneburit att många barn med svårigheter tidigt uppmärksammats och kunnat få möjlighet till utredning och insatser. För att dessa möjligheter ska realiseras krävs dock att föräldrar och professionella aktörer kan delta, vilket med befintlig organisering av vård och omsorg inte alltid är fallet. Rådande organisering av vårdkedjan på separata och geografiskt utspridda enheter kan försvåra genomförandet av vissa 1 mspektrumtillstand (publicerad , hämtad )

7 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) insatser som förutsätter samverkan mellan olika instanser. Insatser som för sitt genomförande kräver att förskolepersonal kommer till habiliteringen är exempelvis inte alltid resursmässigt möjliga. Erfarenheterna i Göteborg är också att det i områden med hög andel familjer med utländsk härkomst kan finnas språkliga, sociala, kulturella eller avståndsmässiga hinder som försvårar för familjer att delta i utredningar och för barnet viktiga insatser. Dessa hinder kan innebära att familjer uteblir från fortsatt utredning när tecken på autism eller andra svårigheter hos barnet uppmärksammats på BVC. Insikten om dessa problem ledde till idéer om att i en mångkulturell stadsdel utpröva en samverkansmodell byggd på geografisk närhet och nära samarbete med föräldrar. Dessa idéer resulterade 2013 i ett treårigt projekt, där flera specialistverksamheter samverkar lokalt på Familjecentralen i stadsdelen Hjällbo i nordöstra Göteborg. I projektet samarbetar Allmänna Arvsfonden med verksamheterna Närhälsan Hjällbo barnavårdscentral, Angereds Närsjukhus, Enheten för barnlogopedi vid Drottnings Silvias barn- och ungdomssjukhus, Barn- och ungdomshabiliteringen, Psykologenheten för mödra- och barnhälsovård samt brukarorganisationen Autism- och Aspergerföreningen Distrikt Göteborg. Modellen syftar till att för små barn med autism och andra tidiga utvecklingsavvikelser möjliggöra såväl utredning som insatser på specialistnivå lokalt i stadsdelen. Målsättningen är att utveckla en sömlös modell nära familjerna, för att tidigt kunna upptäcka, utreda och erbjuda individuellt anpassade insatser för barn i åldrarna 0-4 år. Samverkansmodellen bygger på idén om att samordna utrednings- och insatskedjan genom att samla alla i kedjan ingående yrkeskompetenser under ett och samma tak, lokalt i familjernas närmiljö. Projektet utgår från och äger rum vid Familjecentralen i Hjällbo, där ett multidisciplinärt team bestående av BVC-barnsjuksköterska, barnpsykolog, barnläkare, barnpsykiater, specialpedagog, kurator och logoped ansvarar för både utredning och insatser. I samma byggnad finns såväl BVC som en öppen förskola, vilket är en tillgång. T ex kan förskoleobservationer (som utgör en del av utredningen), i de fall ett barn inte går på förskola, göras på plats på Familjecentralen. Teamet erbjuder utredning och insatser för barn i förskoleåldern och riktar sig särskilt till barn där föräldrar och/eller BVC har oro för barnets utveckling när det gäller förmåga till kontakt, språk och kommunikation, annorlunda beteenden och/eller svårigheter i lek med andra. Vid misstanke om autism hos ett barn görs en första utredning på BVC, i vilken BVC-barnläkare, BVC-psykolog och BVC-sjuksköterska medverkar. Vid fortsatt misstanke om autism eller annan betydande utvecklingsavvikelse kan utredningen kompletteras med ytterligare utredning och bedömning av psykolog, specialpedagog och läkare med specialistkompetens inom barnmedicin och barnpsykiatri. Hjällbo Projektet förlades till stadsdelen Hjällbo, som tillhör stadsdelsnämndsområdet Angered i nordöstra Göteborg. I Hjällbo har 89 % av befolkningen utländsk bakgrund 2. Hjällbo är en socialt utsatt stadsdel med ett stort resursbehov. 2 Utländsk bakgrund avser här utlandsfödd eller född i Sverige med båda föräldrarna utlandsfödda. Uppgifter hämtade från Statistik Angered.pptx Göteborgs stad.

8 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Medelinkomsten och utbildningsnivån är lägre och arbetslösheten och andelen av de boende som har försörjningsstöd högre än i Göteborg som helhet. Hjällbo valdes för sin mångkulturella befolkningssammansättning och för att det här fanns ett fungerande samarbete mellan BVC och förskola. I Hjällbo finns sedan tolv år barnhälsoteam där BVC och förskola samlas och samverkar kring barn med särskilda behov. Jämlik, tillgänglig och patientcentrerad vård Patientcentrering har varit en prioriterad målsättning för hälso- och sjukvård i flera decennier både i Sverige och internationellt. Aktörer som Världshälsoorganisationen (WHO) och Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) betonar vikten av patientcentrering som ett sätt att bedöma kvaliteten på hälso- och sjukvård 3. Patientcentrerad vård utgår från den enskilda patientens totala behov, inte bara de som ombesörjs av en viss aktör eller organisation. Den helhetssyn som detta medför ställer krav på organisationer, som inte nödvändigtvis är förenliga med det befintliga sättet att organisera vården på. Patientcentrerad vård innebär sömlös integrerad vård genom hela vårdprocessen. Detta förutsätter att vård- och omsorgsaktörer horisontellt samverkar och koordinerar sina insatser sinsemellan (Minkman et al, 2007). Flera undersökningar visar att det finns stora brister när det gäller kunskapen kring vart man som förälder vänder sig för att söka hjälp och vilket stöd man är berättigad till (Broberg et al, 2014; Riksförbundet Attention, 2015). I en rapport om riktat föräldrastöd (Broberg et al, 2014) konstateras att det i målgruppen föräldrar till barn och unga med funktionsnedsättning finns ett stort behov av information om stöd och rättigheter. Föräldrar rapporterar att de upplever att vårdgivare inte opåkallat ger fullständig information utan att de själva aktivt måste söka information och veta vilka frågor som behöver ställas för att få alla nödvändiga svar. I samma rapport framkommer att utlandsfödda föräldrar till barn med funktionsnedsättning har kännedom om betydligt färre insatser än svenskfödda föräldrar. Utlandsfödda föräldrar har också fler icke-tillgodosedda behov av praktiskt och ekonomiskt stöd än svenskfödda föräldrar. Rapportförfattarna tolkar detta som en effekt av att föräldrar födda utomlands inte är lika etablerade i det svenska samhället i fråga om t ex bostadssituation och förankring på arbetsmarknaden. Av nämnda rapporter framgår att det finns ett glapp mellan vårdens prioriterade målsättningar och praktiken samt ett behov av ökad samordning och samverkan. Vården behöver ges i en sammanhängande och begriplig kedja. Det skall inte åligga den enskilda föräldern att veta vart man skall höra av sig eller vilka kontakter som behöver tas. Samhällets formella stödnätverk är särskilt viktiga för socio-ekonomiskt utsatta familjer och familjer med ett mindre informellt stödnätverk, t ex utlandsfödda föräldrar. 3

9 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Metod För att möjliggöra en jämförelse mellan samverkansprojektet och ordinarie verksamhet har intervjuer med aktiva inom bägge verksamhetsprocesser genomförts. Intervjupersonerna representerar här sina respektive yrkesroller och har anonymiserats med detta som utgångspunkt. Istället för namn på enskilda personer nämns intervjupersonerna i egenskap av sina yrkesroller och tillhörighet i projektet respektive ordinarie verksamhet. Intervjuerna omfattar representanter för BVC, utredningsteam, habilitering och förskola. Utvärderingen bygger på 13 intervjuer med företrädare för remitterande instans, utrednings- och insatsinstanser liksom förskolan. Intervjuerna omfattar yrkesgrupperna läkare, psykolog, sjuksköterska, logoped, specialpedagog och förskolechef. Samtliga intervjupersoner som i rapporten representerar projektet har också erfarenhet av ordinarie processgång. Av tidsutrymmesskäl representerar intervjupersoner som företräder habiliteringen respektive förskolan både projektet och ordinarie verksamhet. Utöver intervjuer med professionella har en föräldraintervju gjorts. Rapportförfattaren har också haft tillgång till ytterligare en föräldraintervju utförd inom en annan delstudie i projektet. Disposition Rapporten är skriven från ett organisationsteoretiskt perspektiv, vilket har implikationer för målgrupp och urval av intervjupersoner. Fokus ligger på de vård- och omsorgsgivare som i sitt dagliga arbete berörs av organisering av vårdkedjor och rapporten syftar till att med ett inifrånperspektiv skildra hur olika sätt att organisera kommer till praktiskt uttryck och vilka konsekvenser de får för vårdgivare och vårdtagare och deras familjer. Rapporten vänder sig till beslutsfattare och politiker inom kommun, landsting och myndigheter liksom till personal inom vård och omsorg samt andra som har intresse och/eller berörs av organisering av vård och omsorg.

10 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Fallstudier I detta kapitel beskrivs processgången i ordinarie respektive samverkansprojektets verksamhet. Beskrivningen av ordinarie verksamhet inleder. Här är berättelsen uppdelad utifrån de aktörer som följer på varandra i utrednings- och insatskedjan. Det innebär inledningsvis ett avsnitt om BVC, därefter ett om utredningsinstansen specialistkliniken och avslutningsvis ett om habiliteringen och förskolan. Beskrivningen av samverkansprojektets processgång följer ett annat upplägg. Här styr processen snarare än olika instanser berättelsen, vilket återspeglar projektets ansats att samordna alla för utrednings- och insatskedjan relevanta yrkesgrupper på ett och samma ställe. Utöver att beskriva processgången i ordinarie respektive projektets verksamhet låter rapporten röster från de personer som i sitt arbete är inblandade i och berörs av respektive process komma till tals. Ambitionen är att ge läsaren en bild både av de faktiska förloppen och av hur aktörerna involverade i dessa förlopp förhåller sig till och beskriver sin arbetsgång samt vilka implikationer denna har för dem och för patienter och patientfamiljer. I den avslutande delen av respektive process-skildring samlas reflektioner kring aspekter som i intervjuerna med aktörerna framträtt som särskilt relevanta. Processgången i ordinarie verksamhet I den ordinarie verksamheten består utrednings- och insatskedjan av ett antal på varandra följande steg som utförs av ett antal sinsemellan skilda aktörer. Den första av dessa är BVC, som vid misstanke om autism eller annan utvecklingsavvikelse, efter att ha genomfört en basutredning, remitterar vidare till kedjans andra led en specialistklinik för vidare utredning. Specialistkliniken genomför en mer djupgående och genomgripande utredning och bedömning av barnet. När utredningen är slutförd och konsensus nåtts kring en diagnos remitteras barnet, om det rör sig om en autismdiagnos, vidare till habiliteringen. Förskolan är ytterligare en i processen delaktig aktör. Förskolans pedagoger kan ha uppmärksammat svårigheter hos ett barn och vara instrumentella i att dessa kommer till vårdens kännedom (detta förutsatt att föräldrars medgivande inhämtats). Förskolans medverkan är också central när det gäller genomförandet av insatser. Många barn tillbringar majoriteten av sin vakna tid på förskolan,

11 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) vilket gör att det till stor del är där som insatser och träning kommer att äga rum. Habiliteringens insatser ska ske i samverkan med förskolan, men resursbrist kopplad till fysiska avstånd, gör att detta inte alltid är möjligt. Rapportens BVC är placerad i Angered, specialistkliniken i centrala Göteborg, habiliteringen på Hisingen och förskolan i närmiljön i Angered. BVC BVC är i regel den första instans där misstanke om autism eller annan betydande utvecklingsavvikelse kommer till vårdens kännedom. Flertalet barn uppmärksammas vid den allmänna autismscreening som sedan 2010 genomförs i Göteborg i samband med 2,5-årskontrollen på BVC. Även förskolepersonal 4 och föräldrar, som känner oro över ett barns utveckling, kan höra av sig till BVC och föranleda att ett barn kommer till BVC för kontroll. En BVC-sjuksköterska sammanfattar de olika sätt som ett barn kommer till BVC:s kännedom på. BVC-sjuksköterska A: Det första är det ju våra rutinbesök. Där vi kan se om det är någonting som faller ut eller inte. Ibland kan det ju vara så att det är förskolorna som har kontaktat oss för att de ser att det är någonting som inte barnen hänger med på. Och ibland är det ju föräldrarna som är oroliga så att de ringer och bokar in tider för att de upplever att något inte stämmer. / /Men det är väl de tre scenarierna vi har, kan vi väl säga. BVC-sjuksköterskan berättar vidare om vad screeningen innebär och hur man går vidare om något i ett barns utveckling avviker från gängse utveckling vid en viss ålder. BVC-sjuksköterska A: Vi har ju vissa kriterier som vi går efter rätt så strukturerat. Och mest tydligt är det väl vid två och ett halvt, treårsbedömningen./ /Det är vissa saker som barnen ska klara av då. Både språkligt och motoriskt och samspelsmässigt. Och beroende på om det är någonting som faller ut där, är det språkligt så är det ju hörsel och logoped som vi skickar till i första hand, är det samspelsmässigt så kan vi ta upp det på psykologkonsultation i första hand då. Beroende på frågeställningen kan barnet remitteras till logoped eller tas upp på psykologkonsultation som BVC har varannan vecka. Logopeden träffar familjerna antingen i centrala Göteborg eller i Gamlestaden, fyra spårvagnshållplatser från Angered centrum. Om ett barn faller ut i 2,5-årskontrollen görs en basutredning. Utifrån denna görs sedan bedömningen om ytterligare utredning är motiverad. I de fall vidare utredning av ett barn blir aktuell består en viktig del i BVCsjuksköterskornas arbete av att informera föräldrarna om och motivera dem inför den fortsatta utredningen. Föräldrarna kan behöva tid på sig att smälta den nya informationen och förhållandet att barnets utveckling bedömts som avvikande. 4 efter medgivande från föräldrar

12 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Man måste vänta tills man får med dem, säger en av BVC-sjuksköterskorna. I de fall där föräldrarna inte är redo att gå vidare till utredning kan man behöva sätta in extrabesök med jämna och frekventa mellanrum för att följa upp barnets utveckling samtidigt som föräldrarna förbereds på en fortsättning. BVC-sjuksköterska A: Då får man ju kalla hit dem, men då blir det ju vi som får ta dem regelbundet, att man bokar in varannan, var tredje månad ett besök och ser Då ser vi hur det går, till den och den månaden och om man har börjat prata och om det har hänt någonting. Att föräldrar behöver informeras och motiveras för att komma till en punkt där de ser behov av och vill genomföra en utredning beskriver en annan BVCsjuksköterska som förhållandevis vanligt. Extratider behöver därmed sättas in för relativt många barn. Processen kan ibland ta lång tid. BVC-sjuksköterska A: Ibland så är det ju ett par månader det handlar om för föräldrarna, men ibland kan det ju faktiskt vara år det handlar om innan föräldrarna är med. För BVC-sjuksköterskorna som ska informera om nästa steg kompliceras motivations- och informationsarbetet av att de själva inte har direkterfarenhet av eller insyn i processen hos utredningsinstansen som BVC remitterar vidare till. BVC-sjuksköterska B: Nej, det vet vi inte alls./ /Men att vi måste förbereda dem på att det kommer att bli flera besök. Att det är en utredning som kräver en hel del. En komplicerande faktor som kan orsaka att familjer uteblir från bokade besök är enligt BVC-sjuksköterskorna att kallelser inte kommer fram med posten. Detta lyfts fram som ett utbrett problem i området. Andrahandsboende, att efternamnen inte står på dörren eller att olika familjemedlemmar har olika efternamn sägs försvåra postgången. Vetskapen om detta gör att personalen på BVC är mån om att särskilt försäkra sig om att ett visst efternamn också är det som står på dörren när man skickar remisser och kallelser. Det kan också uppstå problem när det skickas ut kallelser på svenska till familjer där det framgår av remissen att föräldrarna inte är svensktalande utan behöver tolk. BVC-sjuksköterska B: Så kan de ju då få hem ett papper där det står så här hör av er för att boka en tid. Och det förstår de ju inte. Och i bästa fall så kommer de ju hit och frågar då. Annars så struntar de i det och så får vi tillbaka remissen att, ja de har inte hört av sig. En BVC-sjuksköterska tolkar uteblivna besök vid den utredningsinstans man remitterar vidare till som en indikation på svårigheter för föräldrarna att resa långt

13 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) ett stort antal gånger, vilket en utredning vid specialistkliniken i centrala Göteborg kräver. Sköterskan tillägger att kontinuiteten i att träffa samma personer under hela processen, såsom familjerna gör i Hjällbosamverkansprojektet, troligen bidrar till att ge familjerna en känsla av trygghet, som kan motverka uteblivna besök. BVC-sjuksköterska B: Det är säkert därför de uteblir från vissa utav de här mötena skulle jag gissa. Men det är ju bara vad jag tror, att det är enklare om man har allt under samma. Det är också en trygghet för dem. De vet att de här personerna har jag ju träffat förut och nu ska jag träffa nya men de andra finns ändå där. En annan sjuksköterska instämmer i att föräldrarna hellre skulle slippa ta sig in till centrum och skulle önska att allt var samlat lokalt, men ser samtidigt fördelar med att det inte är så. BVC-sjuksköterska A: Får föräldrarna önska så skulle de ju helst ha det på ett och samma ställe och inte behöva flytta sig så långt. Sedan kan ibland jag tänka att det finns en liten poäng i att de faktiskt behöver vidga sina vyer lite också och se vad det finns runtomkring och lära känna lite andra områden i staden också. Utredningsinstansen, specialistkliniken i centrum När barnet har genomgått en basutredning på BVC sammanfattas denna i en remiss som skickas vidare till berörd instans. I de fall barnen är i förskoleålder och frågeställningen handlar om autismspektrumtillstånd är mottagaren av remissen från BVC i regel en specialistklinik inne i centrala Göteborg. Specialistkliniken har hela Göteborg med omnejd som upptagningsområde. Här arbetar personalen i team bestående av läkare, psykologer, specialpedagoger och logopeder. För målgruppen barn i åldrarna 0-5 år finns särskilda förskoleteam. I dessa ingår psykolog, läkare och pedagog och vanligtvis också logoped. När en ny remiss kommer in till specialistkliniken hamnar den först hos klinikens remissteam. Remissen gås där igenom och det avgörs om den är relevant och fullständig. I vissa fall anses remissen behöva kompletteras. Det kan handla om att frågeställningen inte tydligt framgår eller att ytterligare underlag erfordras, t ex ett psykolog- eller logopedutlåtande. I dessa fall skickas remissen tillbaka till remitterande instans för komplettering. Fullständiga remisser gås igenom på en teamkonferens en gång i veckan, där remisserna fördelas till berörda team. Inom teamen fördelas de sedan på individuella läkare, psykologer, specialpedagoger och logopeder. Därefter sätter en sekreterare, utifrån teammedlemmarnas tidböcker, ihop ett schema för utredningen. Inbjudan till utredning tillsammans med schemat över tider skickas därefter ut till föräldrarna. Hela utredningen planeras på förhand, men besök kan tillkomma under utredningens gång.

14 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Utredningsschemat fördelas vanligtvis på ett tiotal besök enligt följande: Ett inledande möte där psykologen i utredningsteamet träffar föräldrarna utan barnet, två möten med psykolog där barnet är med, två läkarbesök (ett med och ett utan barnet), ett till två logopedbesök samt en förskoleobservation med specialpedagog. Efter dessa möten går utredningen in i nästa fas då diagnos skall ställas och informeras om. Teamet träffas och diskuterar och når konsensus kring en diagnos. Därefter kallas föräldrarna till en sammanfattning med teamet, vid vilken utredningen gås igenom och diagnos meddelas. Några veckor senare erbjuds föräldrarna ett uppföljande informationsmöte. Utredningen avslutas med en förskolekonferens, där föräldrar och förskola deltar tillsammans med representanter för utredningsteamet. När föräldrarna kommer på sitt första besök till specialistkliniken ska remitterande instans ha informerat övergripande om utredningen och varför denna anses viktig. Specialpedagogen understryker betydelsen av att detta arbete är gjort redan innan föräldrarna kommer till specialistkliniken. Det är ju inremitterande som ska ansvara för det, men det kan vara ett sådant här kriterium för att skicka tillbaka och få komplettera. Därför att det blir så fel också om man, om de kommer till [specialistkliniken], för det är ju en ganska stor apparat att dra igång/ / och så har de kanske ingen aning om varför de är här, eller ja över huvud taget inte tycker att det här är någonting som är speciellt viktigt för dem. Utan motivationsarbetet måste vara, det kanske aldrig kan göras helt och fullt, men åtminstone att de ska vara med på att, eller och förstå på ett ytligt plan i alla fall, vilket ställe de remitterats till och varför. Även om det blivit mindre vanligt på senare tid händer det att föräldrar kommer utan att veta vad frågeställningen är eller ha fått tillräcklig information. För att säkerställa att föräldrarna är införstådda i vad som skall göras och dettas syfte ägnas det första besöket på specialistkliniken främst åt att informera om utredningen, gå igenom och stämma av remissen med föräldrarna och ge föräldrarna möjlighet att ställa frågor. Vid det första mötet deltar föräldrarna utan barnet och träffar utredningsteamets psykolog. Praktisk information ges och man går igenom tiderna i schemat liksom vad utredningen kommer att innehålla. Psykologen förvissar sig om att föräldrarna är medvetna om vilken frågeställning som föranlett fortsatt utredning. Vid mötet stämmer även psykologen av att specialpedagogen i teamet har föräldrarnas medgivande att ta kontakt med förskolan. Mötet omfattar också en strukturerad föräldraintervju. Det inledande mötet följs upp av ytterligare ett eller två möten med psykologtestning av barnet. Utredningen fortsätter därefter med två besök hos läkaren, ett med endast föräldrarna och ett med både barnet och föräldrarna. Vanligtvis görs sedan ett eller två besök hos teamets logoped. Hos specialpedagogen görs dessutom alltid ett besök i förskolan. Om barnet inte går i förskola kan samspelsobservation göras i barnets hemmiljö eller på specialistkliniken. Observationen avslutar den del av utredningen som består i att samla in underlag. I detta skede träffas utredningsteamet för en diskussion om vad som framkommit i utredningen och konsensus nås kring en diagnos. När diagnos fastslagits skickas en inbjudan till sammanfattning med föräldrarna, där resultatet av utredningens olika delar gås igenom och diagnos meddelas. Vid sammanfattningen har tidigare hela utredningsteamet varit med, men budgetnedskärningar gör idag detta svårt.

15 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Läkare och psykolog representerar därför oftast på egen hand teamet. Specialpedagogen berättar: Nu eftersom det har stramats åt får vi sällan till det för att vi hinner inte. Men om vi säger fram till i höstas så har det varit i regel psykolog, pedagog och läkare och, när det har varit möjligt, också logoped. Nu för att det är så tajt så är det oftast läkare och psykolog som är med. Fast vi sitter ju tillsammans och pratar innan. Sedan något år tillbaka erbjuds föräldrarna ytterligare ett samtal efter sammanfattningen. Vid detta medverkar vanligtvis psykolog och specialpedagog. Mötet är avsett att ge föräldrar möjlighet att ställa uppföljande frågor när utredningens resultat och besked om diagnos hunnit landa något. Mötet är också ett tillfälle att ge information om praktiska spörsmål och familjens rättigheter till stöd, om detta inte hunnits med eller varit lämpligt att ta upp vid sammanfattningen. Specialpedagog specialistkliniken: Då är det egentligen föräldrarnas egna frågor. Det kan ju vara så t ex att vi inte hunnit informera om vårdbidrag, ja och rättigheter efter utredning. Det beror ju på alltså, det kan ju vara en familj som är, om föräldrarna är jättejätteledsna är det inte dags, eller läge att prata om sådant. Så då kan man ta upp det vid det uppföljande samtalet, men annars är det framförallt för att föräldrarna ska kunna ställa frågor. Utredningen avslutas med en förskolekonferens dit föräldrar och förskolepersonal bjuds in och där psykolog och pedagog från utredningen deltar. Denna ligger vanligtvis tre-fyra veckor efter sammanfattningen. Tidigare medverkade även representanter för habiliteringen vid förskolekonferensen, men deras medverkan har nyligen upphört med hänvisning till att habiliteringen saknar resurser att delta i mötena. Specialpedagogen tycker att de förändrade rutinerna är beklagliga: Tidigare har vi ju alltid bjudit in habiliteringen också, men de har i sin tur fått restriktioner att de inte får gå på eller de har inte möjlighet att gå på alla de här mötena, vilket är synd faktiskt. För att det kändes väldigt bra att man kunde lämna över, så att det blev en väldigt smidig övergång. Sedan habiliteringen slutat att medverka vid förskolekonferensen sker informationsöverföringen mellan instanserna i vårdkedjan endast skriftligt i form av remiss och utredningssammanfattning. Habiliteringen på Hisingen och förskolan i Angered När utredningen på specialistkliniken är över skickas remiss och sammanfattning av utredningen till nästa instans habiliteringen. Tidigare föregicks familjernas första besök vid habiliteringen av att de träffade sin specialpedagog vid den

16 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) avslutande förskolekonferens som specialistkliniken bjöd in till, men av resursskäl har habiliteringen, som tidigare nämnts, inte längre möjlighet att medverka vid detta tillfälle. Specialpedagogen vid habiliteringen delar utredningsinstansens specialpedagogs syn på förändringen som en försämring: Tidigare var det så att då skickade, då fick vi en inbjudan ifrån [specialistkliniken] att de var klara med en utredning t ex på ett litet barn, och att de såg det som värdefullt, och vi också, att vara med när man återkopplade den utredningen då till förskolepersonal och föräldrar, och så var även habiliteringen med. Och vid det tillfället så kunde till och med vi lämna en inbjudan till föräldrarna och jag kunde sitta och säga nu träffas vi då på habiliteringen om fjorton dagar. Så det var jättebra och man fick också höra det som förskolepersonalen fick höra, beskrivningen så att säga av utredningen och så, och svårigheterna och styrkorna hos barnet och så. Men tyvärr på grund av resurser så har inte vi den möjligheten. Så att det bestämdes på chefsnivå att det ska enbart räcka med remissen nu. Att habiliteringen inte längre medverkar vid förskolekonferensen innebär att man går miste om möjligheten att presentera sig och sin verksamhet för föräldrarna liksom om den information som vid mötet delges förskolan av utredningsteamet. Specialpedagogen förklarar att man, trots att man inte vill det, hamnar i ett stuprörstänkande där man ser till sin egen verksamhet, budget och måluppfyllelse. Detta beskrivs som något som man förlorar tid på eftersom man utan en personlig överlämning mellan instanserna måste lägga mer tid på att göra en gedigen kartläggning av barnet när det kommer till habiliteringen. I någon bemärkelse börjar då kartläggningen om från början, vilket även innebär att föräldrar måste berätta sin historia ännu en gång, något som många föräldrar upplever som krävande. Specialpedagog habiliteringen: Och det är ju det som vi egentligen kanske inte vill, men att man mer tittar på SIN verksamhet och nu ligger ju inte [specialistkliniken] utredning under samma tak som habiliteringen riktigt och / /nej, jag tycker ibland att det blir ett glapp. Sen läser ju vi utredningen och sammanfattning och så som [specialistkliniken] har gjort, men det är inte riktigt samma sak ändå./ /För sedan då när vi träffar föräldrarna och när vi träffar barnet så handlar det ju om att VI behöver träffa dem ett antal gånger för att kunna välja rätt behandlingsinsats. Tidigare så kunde det ju vara ändå att man kunde ha en diskussion med dem som hade gjort, som min specialpedagogkollega på [specialistkliniken], att man t ex redan där kunde ha en diskussion. För de har ju jättemycket tankar och värdefull information om vilken behandlingsmetod som kan vara lämplig. I övergången från specialistkliniken till habiliteringen uppstår vanligtvis ett tidsmässigt glapp. Övergången innebär också att en ny vårdgaranti inleds. Specialpedagogen berättar att man har svårt att klara kravet på att inom tre månader sedan man mottagit en remiss kunna erbjuda familjer tid för nybesök. Från det att vi får remissen då har vi tre månader på oss innan vi ska erbjuda ett nybesök. Och det är nätt och jämnt att vi klarar det. Och när man

17 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) väl har fått tid för nybesök, / /då ska det rulla på, och då rullar det nog på, det gör det. Men just det att man, från det att remiss skickas från [specialistkliniken], det är sällan man kommer fortare än efter tre månader. När habiliteringen kallar till nybesök innebär det att en ny kartläggning av barnet påbörjas. Specialpedagogen vid habiliteringen beskriver gången vid nybesök sedan specialistkliniken remitterat: Då träffar vi föräldrarna först, och sen så som det är idag så är det tre besök då som vi erbjuder barnet. Och då, första tillfället oftast så gör vi en PEP, en pedagogisk bedömning, och då är det en specialpedagog och logoped. Och andra tillfället så görs en mer språkbedömning och då är det mer lekar och övningar som handlar om kommunikation. Och vid tredje tillfället så träffar vi föräldrarna och återkopplar det vi har gjort och det vi har sett och vi ger lite träningsförslag och lite material till föräldrarna. Och sen, tillsammans då, bestämmer vi vilken metod ska vi jobba vidare med. Ska det vara intensivinlärning eller ska det vara någon annan metod. På frågan om hur lång tid det tar från det att remiss inkommer till dess att insatser inleds svarar specialpedagogen: Det varierar, men om man bara ska säga så där mellan tummen och pekfingret, mer än ett halvår tar det, mer än sex månader. Väntetider Läkaren i specialistklinikens utredningsteam berättar att tiden från BVC-remiss till första besök på specialistkliniken under det senaste året har tilltagit och beskriver detta som ett problem. För ett år sedan tog det max tre månader tills de kom på sitt första besök. Nu har vi sådan ökad belastning så att nu tar det kanske, ja, sex månader. Och det där ökar hela tiden så att det är ju inte någon rolig tendens Och därför har vi påtalat på flera sätt att vi behöver verkligen ökade resurser för att kunna ta hand om de här små barnen med autism, för det är ett ökande problem att de får vänta längre och längre. Och vi vet, vi vet både av erfarenhet och vi vet från forskningen som är gjord i TUTI-projektet, att de här utredningarna, att det görs tidigt, det har flera positiva effekter och stor betydelse både för familjen och för hur de ska få det på dagis och allt vad det är. Så att, och det har man som sagt visat i forskning så, ska man följa forskning och erfarenhet så går det nu åt fel håll så att säga. Det behövs mer resurser./ /Det behövs mer resurser för att det skulle vara best practice. Situationen med de ökande väntetiderna beskriver läkaren som ett resultat av en kombination av besparingar och ökat patienttryck till följd av förhöjd kunskap och screening.

18 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Både neddragning på personalstyrkan och att det kommer in 30 till 50 procent fler remisser. Så är det. Så man måste ju säga att screeningen och upptäckt eller liksom medvetenheten ute på BVC och även, vi får ju inte enbart barn ifrån den här screeningen utan vi får ju från barnmottagningen kanske eller från BVC senare eller från andra ställen där man liksom inte har upptäckt dem just i screeningen utan de har kommit en annan väg./ / Medvetenheten där ute ökar ju hela tiden så att på så vis är det ju väldigt bra. För att de, de som kommer hit också de har ju nästan alltid autism eller någon variant inom ESSENCE 5 -området i alla fall. Så att de kommer ju inte hit i onödan menar jag./ /Och den här ökningen är ju ganska ny då, sista två åren. Successivt har det blivit mer och mer, men samtidigt som budgeten minskas då. Habiliteringens specialpedagog påtalar att avstånden mellan vårdaktörer och patientfamiljer är av betydelse för väntetiden. Habiliteringen har, efter sammanslagning av två enheter, ett stort och geografiskt vidsträckt upptagningsområde. Det innebär att vissa föräldrar måste åka långt för att komma till inbokade besök. Bor man uppe i Lövgärdet, bor man uppe i Gårdsten och inte har bil / /och ska ta sig med buss ner till Angereds centrum och sen åker man spårvagn till Nordstan och sen ska man byta till 16-bussen, och så kanske man har flera barn och kanske bara barnomsorg mellan nio och tolv, då är det lite svårt att hinna. Många familjer har flera små barn och barnomsorg endast på förmiddagar, vilket, i kombination med långa restider, försvårar att hitta tider för besök. Detta skapar flaskhalsar, då habiliteringen erbjuder tider men familjerna inte har möjlighet att tacka ja till dessa och antalet tillgängliga tider i praktiken blir betydligt färre än vad det på papperet ser ut som. Vi kanske kan erbjuda en tid klockan fyra på eftermiddagen, men den tiden är inte möjlig för familjerna. Glapp och brist på tillhörighet och kontinuitet En logoped i utredningsteamet säger att föräldrar kan uppleva ett glapp och att de lämnas ensamma med sina frågor och behov av stöd när utredningen på specialistkliniken är slutförd och de väntar på att kontakten med habiliteringen ska komma igång. Logopeden berättar om resultaten av en intervjustudie som specialistkliniken gjort, där man frågat föräldrar vad de skulle ha önskat mer av utredningen: 5 Begreppet, myntat av Christopher Gillberg 2010, är en förkortning för Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations och kan översättas till tidiga symptomatiska syndrom som motiverar kliniska utvecklingsneurologiska undersökningar (gnc.gu.se).

19 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) En förälder sade den här metaforen. Att det var så fantastiskt när man kom in på [specialistkliniken], det var sådan hög kunskap på alla som jobbade där och man fick feedback och stöd. Men sedan när utredningen var klar så var det som att man fick ett paket som någon lade i ditt knä och sade, varsågod, här får du paketet, men man visste inte ens hur man skulle öppna det. Samma bild av föräldrarnas behov och erfarenhet förmedlas av specialistklinikens läkare: För det första så uttrycker de ju att de vill ha råd. De vill veta mycket då i början förstås, och skulle nog kunna ha nytta av ännu mer råd och handledning så att säga, utan glapp, det tror jag verkligen. Det kan ju bli lite abrupt, eller det kan bli glapp rättare sagt, en lucka däremellan, där de känner sig lite lämnade så. I ljuset av tidsspannet mellan föräldrarnas sista besök på specialistkliniken och det första besöket på habiliteringen ter sig föräldrarnas upplevelser inte förvånande. Enligt habiliteringens specialpedagog tar det från inkommen remiss sällan mindre än tre månader innan nybesök vid habiliteringen erbjuds. Insatserna uppskattar specialpedagogen kommer igång efter mer än ett halvår räknat från remissankomst. Fysiska avstånd och olika ansvariga aktörer Ett problem relaterat till avståndet mellan habiliteringen på Hisingen och patientfamiljernas vardag i Angered är att förskolan i många fall inte har möjlighet att delta i arbetet med insatser. Metoder som för sitt genomförande kräver att förskolan kommer till habiliteringen blir då inte av. Habiliteringens specialpedagog uppskattar att förskolan i drygt 50 procent av fallen tackar nej till deras inbjudan att medverka. Intensivinlärning så förutsätter ju det att förskolepersonal är med. Och det är ju också ett problem som det blir en väldigt tydlig skillnad gentemot Hjällbo, där vi idag har väldigt, väldigt många förskolechefer som inte har, de vill jättegärna samverka med oss, men har inte personalmöjligheter att låta sin personal sitta då, om det då tar fyrtio-fyrtiofem minuter att åka ifrån Angered och hit. Och sen är behandlingstillfället här en timme och sen är det fyrtiofem minuter tillbaka, så då säger man nej. Specialpedagogen, som arbetar både i ordinarie verksamhet på habiliteringen och på familjecentralen i Hjällbo inom projektet, ser mellan de två tillvägagångssätten en påtaglig skillnad i fråga om samverkansmöjligheter. I ordinarie verksamhet innebär förskolans frånvaro att överföring av kunskap till den verksamhet där barnet spenderar en stor del av sin vakna tid i många fall inte kommer till stånd.

20 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Specialpedagog habiliteringen: Nej man tappar ju det här med nätverksidén då, att man jobbar mot samma eller med samma mål konkret. Förskolechefen ger från sitt perspektiv en liknande bild av situationen. Han säger att förskolan är mycket angelägen om att samverka och också har möjlighet att göra det i det lokala samverkansprojektet. I ordinarie verksamhet där förskolans personal behöver förflytta sig från Angered till Hisingen och tillbaka är samverkan dock svårare eftersom den innebär att avvara personal under närmare tre timmar. Vi åkte ju dit ibland men någon gång fick jag säga nej för jag kunde inte, alltså av ekonomiska skäl så kan inte jag skicka en person som är borta i tre timmar. När den kan vara borta här i en timme och tio minuter, det är en jätteskillnad alltså. Så det påverkar. I det lokalt organiserade projektet är situationen annorlunda. Förskolorna i området ligger på fem-tio minuters gångavstånd från Familjecentralen där förskolepedagogerna träffar specialpedagogen från habiliteringen. Nu så går det på fem minuter, tio minuter på den förskolan/ / Alltså det är ju en tidsvinst på en och en halv, kanske två timmar ibland.

21 Rapport: Dörren man öppnar och där finns allting (44) Processgången i projektet HjällboSamverkan för små barn I samverkansprojektet i Hjällbo kännetecknas processgången av ambitionen att åstadkomma en sammanhängande kedja från BVC-kontroll till implementering av insatser. Praktiskt tar sig detta uttryck i en organisering där de professionella inom hela kedjan sitter under samma tak och där utredning och insatser från början till slut ses på som en helhet. För barn och familjer innebär det att utrednings- och insatsprocessen i huvudsak sker på ett och samma ställe Familjecentralen i Hjällbo. Dit kommer barn i Hjällbo till kontroller på BVC och här görs psykologoch läkarbedömningar i de fall barn utreds vidare. Utredningen på BVC införlivas i den fortsatta utredningen när sådan blir aktuell. Det är således inte fråga om en separat basutredning följd av en specialistutredning utan hela utredningen är del av en och samma helhet. Förskoleobservationer med specialpedagog och psykolog görs på förskolorna i Hjällbo, på kort gångavstånd från Familjecentralen. I de få fall ett barn inte går på förskola kan observationer utföras på öppna förskolan, som tillsammans med BVC inryms i Familjecentralens lokaler. Gemensamt planerar utredningsteamet också lämpliga insatser och bjuder in föräldrar och förskola för att delta i implementeringen av dessa. Den enda del av utrednings- och insatskedjan som är förlagd utanför Hjällbo är logopedbedömningar. De görs hos utredningsteamets logoped i Gamlestaden, som ligger en spårvagnshållplats från Hjällbo. I det inledande skedet kommer barnet till BVC och bedöms av BVCsjuksköterska. Om hon ser det som angeläget att gå vidare får barnet träffa en BVC-läkare. Denna kan i sin tur remittera vidare till BVC-psykolog. Efter sammanläggning av BVC-sjuksköterskans, BVC-läkarens och BVC-psykologens bedömning avgör man om barnet bör genomgå fortsatt utredning. Utredningen går då in ett fördjupande skede. I detta genomförs utredningsinsatserna, precis som i ordinarie verksamhet, av ett team bestående av läkare, psykolog, specialpedagog och logoped. I processgångens senare skede finns också en arbetsterapeut och en kurator att tillgå, då insatser utprövas och implementeras. Centralt från processgångens början är också samarbetet med föräldrarna. Upplägget i samverkansprojektet bygger inte på att en viss komponent måste vara avverkad och slutförd innan nästa kan ta vid. Istället kan flera olika delprocesser pågå simultant inom ramen för den övergripande processen. Barnets och familjens sammanlagda behov står i fokus för processen och avstickare från den linjära huvudprocessen kan göras om och när barnets behov kräver det.