Ny version av Siebel

Transkript

1 KOMMUNLEDNINGSKONTORET Ny version av Siebel Utbildningsmaterial, rutiner och övergångsrutiner vers. 2.0 Postadress: Uppsala kommun, kommunledningskontoret, Uppsala Telefon: (växel) E-post:

2 2 (14) Innehållsförteckning 1 Dokumenthistorik Versionslista Bakgrund Ny version av patientjournal Rutiner Signering och autolåsning vad är skillnaden? Samtycke hur ska det användas? Observandum vad ska anteckningarna omfatta? Hur ska vårdplaner hanteras? Händelsedatum och tid Tre nya typer av Vårdplaner sedan Utskrift av vårdplan Avliden Epikris Omvårdnads- och rehabiliteringsprocessen Övergångsrutiner Vårdplaner Observandum Avslut av journal Utbildningsmaterial/övningsuppgifter Grunder Observandum Vårdplan Patientfall med behov av vårdplan/er... 14

3 3 (14) 1 DOKUMENTHISTORIK 1.1 Versionslista Version Utförda förändringar Skapat datum Godkänt datum Skapad av Godkänd av Första version i samband med implementeringen av den nya versionen av Siebel Uppdaterad efter frågor/synpunkter från användarna KLK IT och MAS/MAR KLK IT och MAS/MAR Sabir Ghaderi Monica Brundin Sabir Ghaderi Monica Brundin

4 4 (14) 2 BAKGRUND Verksamhetssystemet Siebel har sedan 2012 används av alla utförare/vårdgivare som har avtal med äldrenämnden och omsorgsnämnden (tidigare nämnden för vuxna med funktionshinder). Sedan dess har systemet utvecklats kontinuerligt för att bl.a. tillgodose verksamheternas behov av anpassningar. Utveckling av den nya versionen av patientjournalen i Siebel har genomförts i projektform. Utförarrepresentanter, från Vård och omsorg, Förenade Care och Frösunda, har ingått i projektet som referensgrupp. I projekt har även representanter från MAS/MAR och kommunens IT-förvaltning ingått. Den kommande versionen av patientjournalen i Siebel innebär större förändringar i funktionalitet som bl.a. kommer att underlätta dokumentationen genom en förbättrad journalstruktur. 3 NY VERSION AV PATIENTJOURNAL Den nya versionen som ska produktionssättas den 20 maj 2015 kommer bl.a. att innehålla följande förbättringar Relevansen kommer att försvinna, istället kommer observandum (varning, smitta och observation) att synas tydligt i journalen. Vårdplanen kommer att vara en del av/integrerad i journalen och inte längre en bilaga. Det kommer att tydligt framgå vilka vårdplaner som är aktuella, vilket bidrar till förbättrad journalstruktur och patientsäkerhet. Det finns också en plan för fortsatta förbättringar i systemet och önskemål/synpunkter på ytterligare förbättringsområden tas tacksamt emot av kommunens IT-förvaltning och MAS/MAR.

5 5 (14) 4 RUTINER Rutiner från Patientjournal Siebel 4.1 Signering och autolåsning vad är skillnaden? Enligt 3 kap. 10 patientdatalagen ska en journalanteckning signeras av den som ansvarar för uppgiften om det inte finns något synnerligt hinder. Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Genom sin signering bekräftar den ansvarige att hen har kontrollerat innehållet i anteckningen och kan gå i god för att uppgifterna stämmer. En osignerad text kan därför inte ses som lika säker som en signerad. Funktionen autolåsning innebär att det varken går att ändra eller signera journalanteckningen efter 48 timmar. Journaltext skall alltid signeras direkt i anslutning till att anteckningen skrivits. 4.2 Samtycke hur ska det användas? Det tidigare samtycket för att dela anteckningar med SoL/LSS personal har tagits bort eftersom det inte behövs då det finns en vårdrelation. Personal som biträder hälso- och sjukvårdspersonal räknas som behöriga för att ta del av hälso- och sjukvårdsinformation till följd av vårdrelationen. All legitimerad personal ansvarar för att det enbart är relevant information som delas. Inre sekretess innebär att den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om hen deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Sökordet samtycke skall användas för att dokumentera: Kvalitetsregister dokumentera om patienten inte samtycker till att registreras i kvalitetsregister. Denna rutin förutsätter att patient och närstående informerats om att registrering sker och att man lämnats möjlighet att neka till delaktighet. Om patienten påtalar att hen inte vill registreras bör personalen ändå använda instrumenten i kvalitets- och patientsäkerhetssyfte. Utlämnande av journaluppgifter till exempelvis annan vårdgivare eller närstående. Gäller endast för specifikt tillfälle. Utlämnande av journaluppgifter till biståndshandläggare eller annan myndighet ex sakkunnighetsutlåtande skall dokumenteras i journal och gäller endast för specifikt tillfälle. Dokumentera form av samtycke vid utlämnande av uppgifter samt om menprövning gjorts. Ett samtycke skall vara: Individuellt Frivilligt Särskilt Det går också att godta ett tyst, så kallat presumerat samtycke. Om en person har nedsatt beslutsförmåga är det i viss mån problematiskt att hantera samtyckesfrågan. Men man kan få ledning genom en eventuell ställföreträdare och anhöriga. Detta kan i sin tur användas i en bedömning av om

6 6 (14) det finns ett presumerat samtycke. En närstående kan dock inte samtycka i den enskildes ställe. Det är viktigt att det framgår av journalen på vilket sätt patientens inställning till uppgiftsbehandlingen identifierats och att det inte finns någon anledning att anta att hen skulle ha motsatt sig denna. Vid ordination av skyddsåtgärder skall det framgå av utredningen i vilken omfattning patienten samtyckt till skyddsåtgärd i form av: Uttryckt: att vårdtagaren aktivt antingen skriftligen eller muntligen eller t.ex. genom en jakande nick ger sitt samtycke Konkludent: att vårdtagaren agerar på ett sådant sätt som underförstått visar att han/hon samtycker t.ex. underlättar åtgärdens genomförande ej motsätter sig genomförandet Presumerat: att vårdtagaren antas ha samtyckt till åtgärden om han/hon hade givits tillfälle att ta ställning i frågan 4.3 Observandum vad ska anteckningarna omfatta? Av anteckningarna ska det framgå vem som är uppgiftslämnare till informationen och texten ska signeras direkt i anslutning till att den skrivs. Legitimerad personal ansvarar för om informationen ska delas med SoL/LSS personal. Varning Under sökordet varning dokumenteras medicinskt bekräftad intolerans, överkänslighet eller intolerans som innebär allvarlig risk för patientens liv och hälsa. Smitta Uppgifter om smitta som t.ex. MRSA, VRE, ESBL m.m. Observera Viktig medicinsk data som kan medföra allvarlig risk för patientens hälsa. Restriktioner, tillstånd och behandlingar som exempelvis pacemaker och blodförtunnande läkemedel eller anpassad kommunikation som när ex tolk behövs. Av läkare bedömd suicidrisk. Brytpunktssamtal vid livets slut, beslut om begränsad behandling. Journal avslutas ibland med aktuella och pågående observandum. Den som öppnar en tidigare avslutad journal ansvarar för att identifiera om ej avslutade observandum fortfarande är aktuella. All legitimerad personal kan avsluta ett observandum, även det man inte är ägare till. Det går nu att dela ett observandum till Social journal, men som med alla andra anteckningar är det bara ägaren (den som har skrivit anteckningen) som kan dela den. Det går inte att dela om en redan delad anteckning. För att inte behöva dubbeldokumentera ska du istället skriva ut anteckningen och delge utskriften till berörd omvårdnadspersonal.

7 7 (14) 4.4 Hur ska vårdplaner hanteras? Specifika vårdplaner ska upprättas för det samlade vårdbehovet så att journalen får en bra struktur och överskådlighet. Vårdplanen är tvärprofessionell vilket innebär att alla journalföringspliktiga yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i vårdplanen. OBS: dokumentation av enstaka anteckningar som är av akut eller tillfällig karaktär som inte ingår i vårdplan ska dokumenteras under sökordet Status i HSL journal. Mål Målen ska formuleras som ett förväntat resultat tillsammans med patienten och vara: realistiskt mätbart tidsangivet Ordinationer Med ordination menas en sakkunnig instruktion om en viss behandling eller åtgärd. En ordination ska dokumenteras och signeras i journalen så att den som ska utföra ordinationen förstår precis vad som ska göras och hur det ska göras. Sjuksköterskan ordinerar omvårdnadsåtgärder, arbetsterapeuten ordinerar arbetsterapi, sjukgymnasten ordinerar sjukgymnastik och så vidare. Det ska framgå om det finns signeringslista till ordinationen i pappersform och hur uppföljning ska ske. VAD = Vad ska göras? (Ordinationen) HUR = Hur ska det göras? (Metoden som ska användas. Viktigt med evidens) NÄR = När ska det göras? (Fast tidpunkt, situation, bedömd tidsåtgång) VEM = Vem gör vad? Patient, närstående, personal? (Ange personalens kompetens.) Effekter av vård och behandling (utförande/resultat) Skriv kort om inget avviker från ordination ex omläggning utförd enligt ordination. Om något avviker eller om du vill beskriva förbättring eller försämring i anslutning till ordinationen dokumenteras resultatet. Kontinuerliga sammanfattningar av signeringslistor skall skrivas här ex behandling utförd under tiden enligt ordination. Om det uppstår avvikelser skall detta också skrivas ex behandling ej utförd samt I en väl förd patientjournal finns relevanta uppgifter om alla delar av vården. Där ska finnas individuellt utformade vårdplaner som bygger på bedömning av patientens specifika behov. Där ska också framgå vilka behov som har kunnat tillgodoses. Därigenom kan vårdförloppet följas i efterhand. 4.5 Händelsedatum och tid Om dokumentation sker annan dag än händelsedag, ändra Händelsedatum till rätt datum. Vet du tidpunkt ange den, annars uppger du inte någon tid. När det är specifika insatser eller tidsordinerade insatser skall alltid tiden anges (t.ex. vid morfininjektion).

8 8 (14) 4.6 Tre nya typer av Vårdplaner sedan Kartlagt hälsotillstånd Kan användas för att sammanfatta den övergripande analys som görs tillsammans med teamet och/eller patienten vid en planering. Medicinsk vårdplan Syftet med den medicinska vårdplaneringen är att tillsammans med patienten och eventuellt dennes närstående planera för en god vård. Vid planeringen ska alltid ansvarig läkare och sjuksköterska delta. Medicinsk vårdplanering ska göras vid inflyttning till särskilt boende för äldre vid årskontroll vid bestående försämrat allmäntillstånd vid vård i livets slutskede För mer information se ViS specifikt för läkarmedverkan i ordinärt respektive särskilt boende. Samordnad individuell plan 4.7 Utskrift av vårdplan Kan ske på tre olika sätt genom att välja Aktuella (ej avslutade anteckningar), Alla (pågående och avslutade anteckningar) eller Markerade (endast valda/markerade anteckningar). Markera valda anteckningar med Ctrl + vänster musknapp. Vårdplanen kan med fördel skrivas ut och användas tillsammans med signeringslistor. 4.8 Avliden När patienten avlider skall dag och tid för detta dokumenteras, vilka som informerats samt om efterlevandesamtal erbjudits till anhöriga. Journal efter avliden bör avslutas snarast efter journalanteckningen. En lokal rutin bör finnas där det framgår vem som ansvarar för och hur journal ska avslutas. 4.9 Epikris En epikris omfattar följande och kan även delges patienten: Personuppgifter till patient och närstående Bakgrundsfakta/hälsohistoria inklusive observandum Pågående vårdkontakter (ex. patientens läkare, äldrevårdsenheten, vårdcentral, andra yrkeskategorier) Aktuella/pågående bedömningar Aktuell/pågående målsättning och planering Aktuella/pågående ordinationer/behandlingar

9 5 OMVÅRDNADS- OCH REHABILITERINGSPROCESSEN 9 (14)

10 10 (14) 6 ÖVERGÅNGSRUTINER 6.1 Vårdplaner Den nya releasen innebär att vårdplan ska skrivas direkt i journalen från och med 21 maj. Mallbiblioteket i Siebel har därför rensats från samtliga vårdplansmallar. Aktuella/pågående vårdplaner: OBS: kolumnrubriken Giltig till har döpts om till Avslutad. Upprätta en ny vårdplan genom att föra över aktuell information från den gamla vårdplanen. Information från pågående vårdplaner som ska föras över till de nya vårdplanerna är: o Omvårdnadsdiagnos/bedömning o Mål o Ordination Sätt ett avslutsdatum på den gamla vårdplanen under kolumnrubrik Avslutad i journalen så framgår det att den inte längre är aktuell. Det viktigaste är att pågående vårdplaner upprättas enlighet med det nya arbetssättet i systemet. Före den 5 juni 2015 ska samtliga gamla vårdplaner vara avslutade och nya skapade. Specifika vårdplaner ska upprättas för det samlade vårdbehovet så att journalen får en bra struktur och bättre överskådlighet. Vårdplanen är tvärprofessionell vilket innebär att alla journalförings-pliktiga yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i vårdplanen. 6.2 Observandum Den nya funktionen för observandum innebär att relevansen försvinner och systemet övergår till kronologisk anteckningsföljd i journalen. I samband med den nya releasen är det därför av största vikt att se över vilka observandum som är aktuella i journalen. OBS: kolumnrubriken Giltig till har döpts om till Avslutad. Avsluta icke aktuella Observandum genom att sätta ett datum i fältet Avslutad så att endast de aktuella visas i fönstret Observandum. Därefter ska du ta ställning till om anteckningen ska delas till omvårdnadspersonal eller inte. Om du delar en anteckning till omvårdnadspersonalen kommer observandum indikeras med rött intill patientens namn precis som i Patientjournalen. OBS: om det inte finns något observandum skall ingen anteckning göras d.v.s. det skall inte stå ingen känd överkänslighet eller inga kända. Journal skall bara innehålla nödvändig fakta.

11 11 (14) 6.3 Avslut av journal Då Patientjournal avslutas bryts även delningen av samtliga delade HSL-anteckningar till Social journal och vice versa. Journal avslutas ibland med aktuella och pågående observandum. Den som öppnar en tidigare avslutad journal ansvarar för att kontrollera om pågående observandum fortfarande är aktuella. 7 UTBILDNINGSMATERIAL/ÖVNINGSUPPGIFTER 7.1 Grunder 1. Gå in på bilden Kunder Lista över kunder. 2. Högerklicka i det blanka fältet under alla rubriker och välj sen Visade kolumner. Här gör du de inställningar för rubrikerna du önskar med hjälp av pilknapparna. Det kan exempelvis se ut så här när det är klart: Spara sen dina inställningar 3. Sök fram personen genom att ange det testpersonnummer du blivit tilldelad och lägg till testpersonen i Mina kunder. Kunden finns nu sparad under Sparade frågor, så nästa gång du ska gå in på kunden räcker det att du går till Sparade frågor och väljer den kund du ska jobba med. 4. Klicka sen på personens efternamn för att komma till HSL-journalen.

12 12 (14) 5. I HSL journalen är rubrikerna redan anpassade och du ska inte behöva göra några ändringar. Om du ändå vill flytta något så gör du på samma sätt som i punkt 2. Du kan behöva justera bredden på rubrikerna så att de inte är bredare än de behöver. Det gör du genom att dra i gränslinjerna mellan rubrikerna genom att hålla nere vänster musmarkör (en dubbelriktad pil ska visas) och dra gränslinjerna till önskad bredd. Den här justeringen minskar scrollande i sidled. 6. Starta Journal 7.2 Observandum 7. Skapa tre nya anteckningar (en varning, en smitta och en observation) och ändra Händelsedatumet till ett tidigare datum än vad som automatiskt står. Välj sökord 1 = Observandum och skriv sen valfri text i anteckningsfältet utifrån de riktlinjer från MAS/MAR om vad som ska dokumenteras på respektive Observandum. OBS! Glöm inte att signera dina anteckningar. 8. Alla aktiva Observandum visas i fönstret Observandum uppe i övre högra hörnet, alltid i ordningen Varning, Smitta, Observation. Skriv flera Observandum och lägg märke till att de fortfarande kommer i denna ordning. 9. Avsluta ett av dina Observandum med gårdagens datum. Lägg märke till att just det observandumet nu försvinner från observandumrutan uppe till höger. 10. Markera ett av dina Observandum och klicka på Bläddra till. Lägg märke till att valt Observandum nu markeras med gult i HSL-journalen. 7.3 Vårdplan 1. Använd samma testperson som i övningen med Observandum 2. Gå in på länken Vårdplaner som du hittar under fliken HSL journal 3. Klicka på knappen Ny och skapa en valfri vårdplanstyp. Skriv en kort beskrivning. När du är klar så signerar du vårdplanen. 4. Skriv några anteckningar till vårdplanen (på höger sida i bild). När du är klar med anteckningarna så signerar du dem.

13 13 (14) 5. Du kan också dela din anteckning till SoL/LSS. (Hittar du ingen att dela till så betyder det att det inte finns någon startad journal på kunden hos SoL/LSS). 6. Gör en rättning av en Vårdplan (endast ägaren till Vårdplanen kan göra en rättning) 7. Gör en rättning av en Vårdplansanteckning 8. Gå till översikt vårdplan 9. Skriv ut en vårdplan, lägg märke till var utskriften hamnar 10. Övningsfall: En patient 82 år har problem med en höft. Han är ganska instabil när han går och han ramlar ofta. Uppgift: Gör en vårdplan utifrån er profession (sjuksköterska, sjukgymnast/fysioterapeut, arbetsterapeut). Använd samma person som i tidigare övningar.

14 14 (14) 7.4 Patientfall med behov av vårdplan/er Elsa 82 Diabetes typ 2, insulin x1 samt och tablettbehandlad Lätt kognitiv svikt Bor ensam i lägenhet. Får hjälp av hemtjänst 3ggr/dag med måltider, läkemedel och insulin. Hjälp med inköp, städ, tvätt och dusch x1/v. Hemsjukvården sköter läkemedelshanteringen. Har dosdispenserade läkemedel och just nu en tilläggsdosett med antibiotika då hon har en urinvägsinfektion. Kalle 75 Har ett bensår på höger underben som läggs om 3 ggr/v. Sjuksköterskan lägger om bensåret och lindar benet. Onsdagar får Kalle hjälp med dusch av hemtjänsten. Kalle bor med sin hustru. Kallas kontinuerligt till Sårcentrum som ordinerar behandling och följer upp såret. Erik 24 Erik bor på gruppbostad. Han har hjälp med att sköta sin person och intag av måltider och läkemedel via PEG. Har sväljsvårigheter men får smakportioner teskedsvis i samband med måltiderna. Han har ett program för att bibehålla ledrörligheten i höft, ben och fötter som han behöver hjälp med att utföra dagligen morgon och kväll. Omsorgspersonal hjälper Erik och fyller i signeringslista, sjukgymnast följer upp en gång/månad. Sofie 39 Sofie har ett psykiskt funktionshinder, bor i eget boende. Hon har under lång tid haft svårt att planera sin vardag, är ofta vaken på nätterna och sover på dagen. Glömmer ofta att laga mat och äta. Svårt att passa överenskomna tider. Arbetsterapeuten har utfört en aktivitetsanalys och utformat en plan tillsammans med Sofie för att försöka få struktur i vardagen. Sofie behöver stöd av hemvården för att kunna skapa sig rutiner. De besöker henne varje morgon för att gå igenom dagens händelser. Arbetsterapeut följer upp och justerar planen vid behov varje vecka. Karl-Gustav 68 Bor på särskilt boende för äldre. Har Parkinsons sjukdom och lider av besvärande on-off symtom. Har svårt att äta och behöver lugn miljö och stöd. Har läkemedelspump och övriga läkemedel krossas. Har dosett och dosdispensering som sköts av sjuksköterska och administreras av delegerad personal.