Handlingar. till sammanträde med. styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Fredag den 17 juni 2016

Transkript

1 Handlingar till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Fredag den 17 juni 2016

2 1 (2) Föredragningslista Sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset den 17 juni 2016 Plats: Röda rummet, Bruna stråket 21, 3 vån, Sahlgrenska sjukhuset Tid: Kl Inledande formalia Mötets öppnande Val av justerare Informationsärenden 1. Patientsäkerhet och avvikelser - sommarplanering Görel Nergelius och Per-Olof Blomqvist 2. Kommentarer till aktuella händelser Barbro Fridén 3. Rapporter från styrelsens ledamöter Kaffe Jämlik vård internmedicin Erik Wiklund 5. Åtgärdsplaner för ekonomi i balans Barbro Fridén Beslutsärenden 6. Avvikelserapport maj Bilaga Synnöve Helander delas ut Diarienummer: SU Lunch TU: Svar på revisorernas rapport Samverkan mellan Bilaga kommunen och regionen kring barn med behov av samordnade insatser Marie Hellsten Diarienummer SU TU: Yttrande avseende slutbetänkandet SOU 2016:11. Olika Bilaga vägar till föräldraskap (dnr Ju2016/01712/L2) Lotta Wassén Diarienummer SU Postadress: Bruna stråket 21, 3 vån Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: sahlgrenska.universitetssjukhuset@vgregion.se

3 2 (2) Föredragningslista från styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset TU: Yttrande avseende revisionsrapporten Granskning av Bilaga Direktupphandling (Dnr Rev ) inklusive förslag till åtgärdsplan Synnöve Helander och Conny Corneliusson Diarienummer SU TU: Svar på remiss avseende rese- och mötespolicy samt Bilaga riktlinje för Västra Götalandsregionen Fredrik Berg Diarienummer SU TU: Ny ledamot i stiftelsen Serena Ehrenströms donations Bilaga fond för kräftsjukdomarnas bekämande Diarienummer SU Inställt styrelsemöte den 25 juli Kaffe Informationsärenden 13. Aktuella utmaningar för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Barbro Fridén Beslutsärenden 14. Delegeringsärenden Bilaga Diarienummer SU Verkställighetsbeslut Bilaga Diarienummer SU Anmälningsärenden inkomna skrivelser Bilaga Diarienummer SU Övriga frågor Johnny Bröndt (M) Ordförande Tänk på miljön Res gärna kollektivt (

4 Punkt 7 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SU Förvaltning/enhet Handläggare: Marie Carlsson Verksamhetschef Neurologi/Psykiatri/Habilitering Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Svar på revisorernas rapport Samverkan mellan kommunen och regionen kring barn med behov av samordnade insatser, dnr REV Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset beslutar: 1. Styrelsen beslutar att anta tjänsteutlåtande daterat att utgöra svar till revisorskollegiet avseende rapport Samverkan mellan kommunen och regionen kring barn med behov av samordnade insatser, REV Styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören att säkerställa upprättandet av handlingsplan och dess implementering. Sammanfattning av ärendet Västra Götalandsregionens revisorsenhet och Stadsrevisionen i Göteborg har tillsammans genomfört en granskning. Rapporten handlar om den samverkan som ska ske när ett barn bedöms ha behov av samordnade insatser från både kommunen och regionen. Vi har i granskningen utgått från de samordnade individuella planer (SIP) som enligt lagstiftningen ska upprättas när ett barn har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Granskningen visar att det överlag saknas lokala rutiner för hur samverkan kring det enskilda barnet ska gå till i praktiken. Det finns regionövergripande riktlinjer, lathundar och mallar till verksamheternas förfogande vilka verksamheterna hänvisar till. Granskningen visar dock att följsamheten mot riktlinjerna och användandet av mallar brister. Revisorerna menar att samtliga nämnder och styrelser bör, utifrån gällande riktlinjer, utarbeta lokala rutiner för hur samverkan ska gå till i syfte att öka förutsättningarna för att samverkan sker på föreskrivet sätt. Områdeschef, område 1 och verksamhetschefen för Neurologi/Psykiatri/Habilitering barn (NPH) har tagit del av rapporten och anser att rapporten är korrekt och att det finns mycket att förbättra kring hur verksamhetsområdet arbetar med samverkan enligt Västbus/SIP. Postadress: Bruna stråket 21, 3 vån Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: sahlgrenska.universitetssjukhuset@vgregion.se

5 Datum (2) Diarienummer SU Inom NPH saknas lokala riktlinjer i dagsläget men ett arbete har påbörjats med att skapa tydliga och strukturerade riktlinjer, se bifogad handlingsplan. Inom NPH har funnits svårigheter att på ett enkelt sätt söka fram antal utförda SIP:ar ur vårt rapportsystem. Istället har verksamheten fått använda sig av de åtgärdskoder som i patientens Meliorjournal ska påvisa att en SIP är upprättad, vilket sedan har varit både tidskrävande och problematiskt att söka fram resultat ur, då rapporten inte kan avgränsa utsökningen på ett önskvärt sätt. Samtyckesblanketter saknas på flera enheter inom NPH där istället samtycke har inhämtats muntligen. Det är dock allvarligt om detta samtycke inte dokumenterats i journalen. I den nya lokala riktlinjen kommer anges att skriftligt samtycke ska tas in och förvaras inskannad i journal, detta för att säkerställa att samtycke finns och går att påvisa vid eventuella frågor. Att kallelser till Västbus-/SIP-möten saknats har berott på att det, på en del enheter, inte funnits tillräcklig kunskap om att dessa ska förvaras i journalen utan att de istället har makulerats. I den riktlinje som upprättas kommer även detta förtydligas för att säkerställa att alla dokument rörande samordnade insatser förvaras i journal, på korrekt sätt. Förtydligande om att datum alltid ska framgå kommer även finnas i den lokala riktlinjen. I revisionsrapporten framgår även att man saknar information kring barnets synpunkter vid 70 % av de granskade SIP:arna. Hur mål ska följas upp saknas till stor del (74 %). Detta är punkter som initiativtagaren till mötet måste tillse rapporteras i planen. Att enbart 18 % av de granskade planerna har information om att planen är godkänd behöver åtgärdas och även detta kommer framgå i den bifogade handlingsplanen. NPH avser att ha en lokal riktlinje på remiss innan sommaren och påbörja implementering av riktlinjen under hösten SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Bilaga - Handlingsplan Beslutet skickas till Revisorskollegiet

6 Bilaga Handlingsplan till följd av rapport "Samverkan mellan kommunen och regionen kring barn med behov av samordnade insatser", REV Nedan följer den handlingsplan som upprättats av verksamhetsområdet NPH. Målet med handlingsplanen är att samtliga NPH:s enheter ska förbättra arbetet gällande samverkan kring barn med behov av samordnade insatser. I rapporten påtalades ett antal förbättringsområden och NPH har påbörjat en lokal riktlinje. Riktlinjen kommer även ta upp alla delar innan, under och efter mötet för att på ett enkelt sätt strukturera upp hur man ska arbeta. Gällande de delar som NPH fått kritik för följer en specificerad förklaring kring hur vi kommer arbeta med dessa punkter. Samtycke Samtyckesblankett ska skrivas under av vårdnadshavare/patient inför SIP-möte. Denna blankett ska sedan skannas till journalen i Melior. Kallelser Om någon enhet från NPH är initiativtagare till ett SIP-möte ska den som skriver kallelsen noga observera att datum framgår. I övrigt ska korrekt information framgå av kallelsen som sedan förvaras, inskannad, i patientens journal. Om någon enhet inom NPH mottar en kallelse till SIP-möte ska denna kallelse förvaras i journal, inskannad. Förvaring av dokumentation från SIP-möte Alla dokument som upprättas i samband med ett SIP-möte ska förvaras i patientens journal. Detta innebär: samtyckesblankett, kallelse, mötesprotokoll, uppföljning av SIP med mera. Information i protokoll från SIP Protokoll från SIP ska följa de rutiner som finns avseende Västbus/SIP. Det ska tydligt framgå vad som gäller för varje punkt, gärna uppstrukturerat för att lättare hitta för den som läser planen. Den riktlinje som NPH ska upprätta kommer att vara strukturerad på ett tydligt sätt och innehålla två delar, en del om enheten är initiativtagare och en del om enheten är kallad på möte från annan enhet. Om enheten är initiativtagare till mötet kommer riktlinjen innehålla alla de delar som enheten behöver förbereda och planera inför, under och efter mötet. Riktlinjen kommer att ta upp alla delar som ska dokumenteras och förtydliga vad som ska ske på varje punkt. Vi kommer att upprätta en checklista där medarbetaren som håller i mötet kan pricka av vad som är avverkat och vad som kvarstår att göra eller ta upp på själva mötet. I riktlinjen kommer även hänvisning till Samverkanstorget och Västbus finnas. Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

7 Bilaga NPH kommer undersöka möjligheten att använda it-verktyget Treserva för att förenkla handläggningen ytterligare. När riktlinjen är upprättat och godkänd av verksamhetschef ska denna implementeras på enheterna. Detta ansvarar respektive vårdenhets-/enhetschef för och en gemensam utbildning kan eventuellt anordnas om behov finns. Viktigt att komma ihåg är att även administrativ personal behöver kunskap kring hur arbetet med SIP fungerar för att dessa med stor sannolikhet arbetar med administrationen kring varje SIP. Sammanfattad handlingsplan Tid Aktivitet Ansvarig Klart senast Pågår Skapa förslag till riktlinje om hur NPH ska arbeta för att förbättra följsamheten Verksamhetschef delegerar Vecka 26 Omgående Pågår Vecka 26 Vecka 40 Vecka 41 Vecka 41 I tjänsten Undersöka möjligheten att använda it-verktyg för att tydliggöra dokumentationen Skapa checklista för säkerställa att riktlinjen följs Skicka riktlinje på remiss till enheter Revidering av riktlinje Implementering av riktlinje Ev inventering av utbildningsbehov Verksamhetschef delegerar (LITA?) Verksamhetschef delegerar Verksamhetschef delegerar Vecka 32 Vecka 26 Vecka 39 Vecka 40 Enhetschef/vårdenhetschef Vecka 52 Enhetschef/vårdenhetschef 2017 Marie Carlsson Verksamhetschef Neurologi/Psykiatri/Habilitering Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

8 Mars 2016 Rapportsammandrag Samverkan mellan kommunen och regionen kring barn med behov av samordnade insatser Inledning Stadsrevisionen i Göteborg och Västra Götalands regionens revisorer har tillsammans granskat samverkan kring barn med behov av samordnade insatser. En del barn och unga har behov av samordnade stöd- och vårdinsatser från både hälso- och sjukvård, socialtjänst och förskola/skola. Det kan bero på orsaker så som social problematik, psykisk ohälsa, kroniska sjukdomar eller funktionsnedsättning. Alla myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka. Sedan 2010 finns såväl i socialtjänstlagen som i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och region ska upprätta en samordnad individuell plan, när ett barn har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård som måste samordnas. Syftet med planen är att säkerställa samarbetet mellan kommun och region så att barnets samlade behov från hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. Västra Götalandsregionen och kommunerna i regionen har ingått en överenskommelse om samverkan avseende barn och unga som behöver tvärprofessionell kompetens från hälso- och sjukvård, socialtjänst och förskola/skola. Överenskommelsen kallas för Västbus. Inom ramen för Västbus har gemensamma riktlinjer arbetats fram för hur samverkan ska gå till och hur den ska dokumenteras. Exempelvis anger Västbus riktlinjer att den samverkan som sker kring det enskilda barnet ska resultera i en skriftlig individuell plan. Eventuella brister i samverkan innebär risk för att barn med behov av samordnade insatser inte får det stöd som de har behov av och rätt till, eller att samordnade insatser inte initieras i tid. Det är därför viktigt att ansvariga nämnder och styrelser i kommunen och regionen säkerställer att gällande föreskrifter och riktlinjer följs. Granskningen omfattar de tio stadsdelsnämnderna inom Göteborgs Stad, Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Primärvårdstyrelsen samt Styrelsen för beställd primärvård. Syfte och revisionsfrågor Syftet med granskningen har varit att bedöma om det finns en ändamålsenlig samverkan, i enlighet med gällande regelverk, mellan Göteborgs Stad och Västra Götalandsregionen för de barn som bedömts ha behov av samordnade insatser. För att kunna bedöma detta har vi ställt följande revisionsfrågor: Finns det anpassade rutiner på de specifika enheterna utifrån det övergripande regelverket? Innehåller de samordnade individuella planerna den information som de ska enligt regelverket? Sker samverkan kring det enskilda barnet på det sätt som regelverket anger för hur arbetet med samordnade individuella planer ska gå till? Metod och avgränsningar För att svara på granskningens syfte och revisionsfrågor har vi granskat upprättade samordnade individuella planer med tillhörande samtyckesblanketter och kallelser. Urvalet av planer gjordes bland de barn och ungdomar mellan 0 17 år som varit aktuella under perioden 1 januari 2014 till 30 juni Denna dokumentgranskning har kompletterats med intervjuer samt studier av riktlinjer och rutiner. Totalt har 124 samordnade individuella planer och tillhörande dokumentation granskats, varav 102 inhämtats från Göteborgs Stad och 22 från Västra Götalandsregionen. Granskningens resultat Inom ramen för Västbussamarbetet har regionen och kommunerna kommit överens om hur samverkan ska ske och hur den ska dokumenteras. Vår sammanfattande bedömning är att samverkan inte fullt ut sker i enlighet med gällande regelverk. Mot bakgrund av de iakttagelser som vi har gjort menar vi att det finns risk för att den samverkan som sker mellan huvudmännen kring barn med behov av samordnade insatser inte är ändamålsenlig. I samband med att vi begärde in samordnade individuella planer, samtyckesblanketter och kallelser gjorde vi ett antal iakttagelser kopplade till hur dokumentationen hanteras samt hur verksamheterna definierar vad som faktiskt är en samordnad individuell plan. Det visade sig i flera fall vara svårt att få fram den dokumentation som vi begärde. Särskilt svårt har vi haft att få in samtyckesblanketter och kallelser. Sammantaget visar granskningen att det saknas en struktur för hantering och förvaring av dokumentationen.

9 Rapportsammandrag mars 2016 I kommande avsnitt redovisar vi våra iakttagelser och bedömningar. Samtliga granskade nämnder och styrelser får rekommendationer. Implementering av riktlinjerna brister och lokala rutiner saknas Granskningen visar att det i den övervägande delen av granskade nämnder och styrelser saknas lokala rutiner för hur samverkan kring det enskilda barnet ska gå till i praktiken. Verksamheterna hänvisar till de övergripande riktlinjerna samt lathundar och mallar som finns till verksamheternas förfogande på Samverkanstorget, den gemensamma webbplatsen för samverkan. Dessa dokument bedömer vi bör utgöra ett bra stöd i samverkansarbetet. Vår granskning visar emellertid att följsamheten mot riktlinjerna och användandet av mallar brister. Vi bedömer att lokalt förankrade rutiner som beskriver arbetssätt och ansvarsfördelning i den egna verksamheten skulle öka förutsättningarna för att samverkan sker på föreskrivet sätt. Det är vår bedömning att samtliga nämnder och styrelser bör, utifrån övergripande riktlinjer, utarbeta lokala rutiner för hur samverkan ska gå till. Rutinerna behöver även omfatta hur dokumentationen kring de samordnade individuella planerna ska hanteras och förvaras. Innehållet i de samordnade individuella planerna behöver säkerställas Vi ser det som positivt att den övervägande delen av de planer som vi har granskat innehåller information om barnets behov, vilka mål som finns för barnet samt vilka insatser som genomförts och vilka som planeras. Samtidigt visar granskningen på brister vad gäller innehållet i planerna. I arbetet med en samordnad individuell plan är barnets och vårdnadshavarens delaktighet och inflytande centralt och ska vara utgångspunkten i planeringen. Västbus riktlinjer slår fast att i alla överväganden som rör enskilt barn ska barnet ges möjlighet att uttrycka sin mening och få den respekterad. Därför bedömer vi att det är en brist att framförallt barnets men också i viss mån vårdnadshavarens synpunkter inte framkommer i flera av de granskade planerna. Vi bedömer också att bristen på information om när och hur planen ska följas upp, om vem som är huvudansvarig och om den enskilde har godkänt planen utgör risker för brister i samverkan. Vi bedömer att nämnder och styrelser behöver säkerställa att de samordnade individuella planerna innehåller den information som de ska enligt lagstiftning och gällande riktlinjer. Samverkansprocessen kring barnet behöver stärkas I vår granskning har vi sett brister i dokumentationen av planer, samtycke och kallelser. Dessa brister har gjort det svårt att bedöma om arbetet med samordnade individuella planer sker på föreskrivet sätt. Ett samtycke krävs för att möjliggöra att sekretessen bryts mellan olika parter och formella kallelser är viktiga bland annat för att säkerställa medverkan av alla berörda. Om samtyckesblanketter och kallelser saknas eller brister blir det exemelvis svårare att följa upp om reglerna kring samtycke följs, om möten hålls inom tre veckor eller om alla som är kallade kommer till mötena. Det är vår bedömning att verksamheterna behöver se till att dokumentationen kring både samtycke och kallelser sker på ett sådant sätt att det framgår om gällande regelverk och rekommendationer följs. Bristerna i dokumentationen vid upprättandet av planerna gör det också svårt att bedöma i vilken utsträckning samverkan sker i enlighet med gällande regelverk. Särskilt problematiskt är det när det inte finns någon egentlig plan upprättad utan samordningen av insatser endast dokumenterats i en eller flera verksamheters journalanteckningar. Bristerna i hur dokumentationen genomförs, hanteras och förvaras innebär också att det är oklart om alla berörda har tillgång till en kopia av den samordnade individuella planen och om barnet och vårdnadshavaren får originalet. Vi menar att nämnder och styrelser behöver säkerställa att hanteringen och förvaringen av både planer, samtycke och kallelser sker på sådant sätt att det framgår om gällande regelverk och rekommendationer följs. Sammantaget är det vår bedömning att bristerna i dokumentationen försvårar huvudmännens möjligheter att följa upp om samverkan sker i enlighet med lagstiftning och antagna riktlinjer. Rapporten Samverkan mellan kommunen och regionen kring barn med behov av samordnade insatser finns i sin helhet på och Revisionen, Västra Götalandsregionen Telefon: revisionen@vgregion.se Stadsrevisionen, Göteborgs Stad Telefon: stadsrevisionen@stadsrevisionen.goteborg.se

10 Samverkan mellan kommunen och regionen kring barn med behov av samordnade insatser Dnr: REV Genomförd av: Göteborgs Stadsrevision och Västra Götalands revisionsenhet Behandlad av Revisorskollegiet den 16 mars 2016

11 Revisionsrapport en granskning i samverkan mellan revisorerna i Göteborgs Stad och Västra Götalandsregionen Samverkan mellan kommunen och regionen kring barn med behov av samordnade insatser

12 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 2 Innehåll Inledning och läsanvisning 3 Sammanfattning 4 Bakgrund 5 Utgångspunkter i granskningen 6 Syfte och revisionsfrågor 6 Metod, urval och avgränsning 6 Samverkansorganisationen 7 Revisionskriterier 8 Iakttagelser 12 Finns det anpassade rutiner på de specifika enheterna utifrån det övergripande regelverket? 13 Innehåller de samordnade individuella planerna den information som de ska enligt gällande regelverk? 13 Sker samverkan kring det enskilda barnet på det sätt som regelverket anger för hur arbetet med samordnade individuella planer ska gå till? 16 Bedömning 18 Implementering av riktlinjerna brister och lokala rutiner saknas 18 Innehållet i de samordnade individuella planerna behöver säkerställas 18 Samverkansprocessen kring barnet behöver stärkas 19 Sammanfattande bedömning 19 Rekommendationer

13 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 3 Inledning och läsanvisning Rapporten Samverkan kring barn med behov av samordnade insatser är resultatet av en granskning i samverkan mellan revisorerna i Göteborgs Stad och Västra Götalandsregionen. Rapporten blev klar den 16 mars år Till rapporten finns också ett rapportsammandrag. Rapporten handlar om den samverkan som ska ske när ett barn bedöms ha behov av samordnade insatser från både kommunen och regionen. Vi har i granskningen utgått från de samordnade individuella planer som enligt lagstiftningen 1 ska upprättas när ett barn har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Disposition Vi inleder med en sammanfattning av vad vi har granskat och vad vi har kommit fram till. Därefter beskriver vi bakgrunden till granskningen och redogör för syfte och metod. På sidorna 7-8 beskriver vi samverkansorganisationen mellan Västra Götalandsregionen och Göteborgs Stad. Därefter redogör vi för de revisionskriterier som ligger till grund för våra bedömningar. På sidorna redovisar vi de iakttagelser som vi har gjort i granskningen. Sist i rapporten, på sidorna 18-20, redovisar vi våra bedömningar och rekommendationer. Stadsrevisionen i Göteborg Rapporten, med diarienummer 0233/15, och rapportsammandraget finns tillgängliga på Om du vill ta del av stadsrevisionens rapporter, kontakta oss gärna på e-post stadsrevisionen@stadsrevisionen.goteborg.se eller på telefon Västra Götalandsregionens revisionsenhet Rapporten, med diarienummer REV , och rapportsammandraget finns tillgängliga på Om du vill ta del av regionens rapporter, kontakta oss gärna på e-post, revision@vgregion.se, eller på telefon f Hälso-och sjukvårdslagen (HSL), 2 kap 7 Socialtjänstlagen (SoL)

14 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 4 Sammanfattning Stadsrevisionen i Göteborg och Västra Götalandsregionens revisorer har tillsammans granskat samverkan kring barn med behov av samordnade insatser. När ett barn har behov av insatser från både kommunen och regionen som måste samordnas ska en samordnad individuell plan upprättas. Syftet med granskningen har varit att bedöma om det finns en ändamålsenlig samverkan, i enlighet med gällande regelverk, för de barn som bedömts ha behov av samordnade insatser. I granskningen ingår de tio stadsdelsnämnderna inom Göteborgs Stad, Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Primärvårdsstyrelsen samt Styrelsen för beställd primärvård. Vi har granskat om: det finns anpassade rutiner på de specifika enheterna utifrån det övergripande regelverket de samordnade individuella planerna innehåller den information som de ska enligt regelverket samverkan kring det enskilda barnet sker på det sätt som regelverket anger för hur arbetet med samordnade individuella planer ska gå till. Vår sammanfattande bedömning är att samverkan inte fullt ut sker i enlighet med gällande regelverk. Nedan redovisar vi de viktigaste iakttagelserna och bedömningarna. Granskningen visar att det överlag saknas lokala rutiner för hur samverkan kring det enskilda barnet ska gå till i praktiken. Det finns regionövergripande riktlinjer, lathundar och mallar till verksamheternas förfogande vilka verksamheterna hänvisar till. Vår granskning visar dock att följsamheten mot riktlinjerna och användandet av mallar brister. Vi menar att samtliga nämnder och styrelser bör, utifrån gällande riktlinjer, utarbeta lokala rutiner för hur samverkan ska gå till i syfte att öka förutsättningarna för att samverkan sker på föreskrivet sätt. I arbetet med en samordnad individuell plan ska barnets och vårdnadshavarens delaktighet och inflytande vara utgångspunkten i planeringen. Det är därför en brist att framförallt barnets men också i viss mån vårdnadshavarens synpunkter inte framkommer i flera av de granskade planerna. Bristen på information om när och hur planen ska följas upp, om vem som är huvudansvarig och om den enskilde har godkänt planen utgör också risker för brister i samverkan. Vi bedömer att nämnder och styrelser behöver säkerställa att de samordnade individuella planerna innehåller den information som de ska enligt lagstiftning och gällande riktlinjer. I vår granskning har vi sett brister i dokumentationen av planer, samtycke och kallelser. Dessa brister har gjort det svårt att bedöma om arbetet med samordnade individuella planer sker på föreskrivet sätt. Sammantaget visar granskningen att det saknas en struktur för hantering och förvaring av dokumentationen. Det är vår bedömning att nämnder och styrelser behöver säkerställa att dokumentationen, hanteringen och förvaringen av både planer, samtycke och kallelser sker på sådant sätt att det framgår om gällande regelverk och rekommendationer följs. Stadsrevisionen i Göteborg lämnar två rekommendationer till samtliga stadsdelsnämnder. Revisorerna i Västra Götalandsregionen lämnar två rekommendationer till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset, primärvårdstyrelsen samt styrelsen för beställd primärvård

15 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 5 Bakgrund En del barn och unga har behov av samordnade stöd- och vårdinsatser från både hälso- och sjukvård, socialtjänst och förskola/skola. Det kan bero på orsaker så som social problematik, psykisk ohälsa, kroniska sjukdomar eller funktionsnedsättning. Alla myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka. 2 Sedan 2010 finns såväl i socialtjänstlagen som i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och region ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP), när ett barn har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård som måste samordnas. 3 Syftet med planen är att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen, det vill säga kommun och region, så att barnets samlade behov från hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. 4 Västra Götalandsregionen och kommunerna i regionen har ingått en överenskommelse, det så kallade Västbussamarbetet, i vilket gemensamma riktlinjer 5 arbetats fram för samverkan avseende barn och unga som behöver tvärprofessionell kompetens från olika verksamheter. Västbus omfattar även förskola/skola. Västbus riktlinjer anger också att den samverkan som sker kring det enskilda barnet ska resultera i en skriftlig individuell plan. I Göteborgs Stad rapporterades under perioden januari till oktober år 2015 att totalt 258 barn 6 och unga har fått en SIP upprättad. Av samma statistik framgår också att antalet barn som sannolikt har behov av en SIP är fler. När flera huvudmän och olika personalgrupper ska samverka kring barn och unga med behov av samordnade insatser ställs stora krav på samverkan som säkerställer att det enskilda barnet får sina behov av skydd, stöd, vård och behandling allsidigt utredda och tillgodosedda i enlighet med gällande lagstiftning och riktlinjer. Eventuella brister i samverkan innebär risk för att barn med behov av samordnade insatser inte får det stöd som de har behov av och rätt till, eller att samordnade insatser inte initieras i tid. 2 6 förvaltningslagen 1986: kap. 7 SoL och 3 f HSL. 4 Prop 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. sid 19 5 Västbus riktlinjer beslutades år 2005 och reviderades år Uppgiften kommer från Göteborgs Stads processledare för Barn och unga med psykisk (o)hälsa. Statistiken gäller Göteborgs Stad. Antalet för motsvarande period åren 2014 och 2013 var 266 respektive 123. Vi har inte kunnat få fram någon uppgift på hur många barn i Göteborg som fått en SIP upprättad och som rapporterats in från Västra Götalandsregionen

16 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 6 Utgångspunkter i granskningen Syfte och revisionsfrågor Granskningen syftar till att bedöma om det finns en ändamålsenlig samverkan, i enlighet med gällande regelverk, mellan Göteborgs Stad och Västra Götalandsregionen för de barn som bedömts ha behov av samordnade insatser. Bedömningen tar sin utgångspunkt i följande revisionsfrågor: Finns det anpassade rutiner på de specifika enheterna utifrån det övergripande regelverket? Innehåller de samordnade individuella planerna den information som de ska enligt regelverket? Sker samverkan kring det enskilda barnet på det sätt som regelverket anger för hur arbetet med samordnade individuella planer ska gå till? Metod, urval och avgränsning För att svara på granskningens syfte och revisionsfrågor har vi granskat upprättade samordnade individuella planer (SIP:ar) med tillhörande samtyckesblanketter och kallelser. Denna dokumentgranskning har kompletterats med intervjuer samt studier av riktlinjer och rutiner. Urvalet av planer för granskning gjordes bland de barn och ungdomar mellan 0 17 år, som varit aktuella under perioden 1 januari 2014 till 30 juni Förutom upprättade SIP:ar begärde vi in samtyckesblanketter och kallelser. För Göteborgs Stad satte vi en gräns på maximalt 20 stycken per stadsdelsnämnd. Från Västra Götalandsregionens verksamheter begärde vi in fem stycken från respektive berörda Barn & Ungdomspsykiatrimottagningar (BUP), Barnneuropsykiatrienheten (BNK) och Barnhabilitering hos Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU) samt från vårdcentraler och barnmedicinska mottagningar (BUM) inom Närhälsan. 7 Totalt har stickprovsgranskningen omfattat 124 planer med tillhörande dokumentation, varav 102 inhämtats från Göteborgs Stad och 22 från Västra Götalandsregionen. 8 Kompletterande intervjuer har genomförts med chefer inom regionen samt en lokal Västbusarbetsgrupp i en stadsdelsnämnd 9. Några intervjuer har genomförts i grupp och totalt har 20 personer deltagit i intervjuerna. Intervjuer har också gjorts med processledare Barn och unga psykisk ohälsa Göteborgs Stad, processledare Temagrupp Barn och unga samt planeringsledare på stadsledningskontoret i Göteborgs Stad. 7 Stadsdelsnämnden Lundby skickade in en SIP men den gällde en person utanför den här granskningens målgrupp. Från regionens verksamheter fick vi endast in SIPar från BUP och BUM. 8 Begäran om lokala rutiner har ställts till både sektor Utbildning och sektor Individ- och familjeomsorg-funktionshinder..siparna har vi begärt från sektor Individ- och familjeomsorg-funktionshinder. 9 I den lokala Västbusarbetsgruppen på Västra Hisingen ingår representanter från socialtjänst, funktionshinder, skola, förskola, psykologenheten, BUP, habiliteringen och ungdomsmottagningen. Vid intervjun deltog endast representanter från kommunens samtliga verksamheter

17 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 7 De granskade nämnderna och styrelserna är de tio stadsdelsnämnderna inom Göteborgs Stad, Styrelsen för Sahlgrenska universitetssjukhuset, Primärvårdstyrelsen samt Styrelsen för beställd primärvård. Inom Sahlgrenska universitetssjukhuset är det verksamhetsområdet Neurologi, Psykiatri och Habilitering inom barnsjukvården som omfattas av granskningen och när det gäller BUP-mottagningar endast de som har Göteborg som upptagningsområde. Inom Närhälsan omfattas på motsvarande sätt endast de vårdcentraler och barnmedicinska mottagningar som har Göteborg som upptagningsområde. Samverkansorganisationen Västra Götalandsregionen och kommunerna i regionen, däribland Göteborgs Stad, har som framgår av bakgrundsavsnittet, ingått en överenskommelse om samverkan mellan hälso- och sjukvård, kommunal vård- och omsorg, socialtjänst samt skola. Organisationsstrukturen för den del som rör Barn och unga/västbus Göteborgsområdet beskrivs kortfattat nedan. Samverkansorganiseringen i Göteborgsområdet Västbus Regional styrgrupp Ledningsgruppen för samverkan, LGS Västbus Delregional styrgrupp Temagrupp Barn och unga Temagrupp Äldre Temagrupp Mitt i livet Temagrupp Psykiatri 13 Närområdessamverkan, NOSAM Västbus Västbus Lokal arbetsgrupp Lokal styrgrupp Ledningsgruppen för samverkan (LGS) Temagrupp Barn och unga Regional Styrgrupp Västbus LGS är styrgrupp och uppdragsgivare till fyra temagrupper, varav Barn och Unga är en. Gruppen består av verksamhetsansvariga chefer i linjeorganisationen med kompetens utifrån temagruppens område. För att hålla samman den regionala utvecklingen och uppföljningen finns en regional styrgrupp. Styrgruppen ansvarar bland annat för Västbus regionala hemsida samt lämnar årligen en rapport till huvudmännen

18 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 8 Delregional styrgrupp Västbus NOSAM Lokal styrgrupp - Västbus Lokal arbetsgrupp Västbus Nätverksmöte Västbus Samverkanstorget samverkanstorget.se Ansvarar för genomförandet av samverkan på kommunalförbunds/ sjukhusområdesnivå inom Västra Götalandsregionen. Styrgruppen har bland annat ansvar att analysera hur riktlinjer och rutiner tillämpas och inventera behov av stöd i det lokala arbetet. Styrgruppen ska ha representanter på områdes- /verksamhetschefsnivå eller motsvarande, från socialtjänst, förskola/skola, utbildningsförvaltningen, vårdcentral, barn- och ungdomspsykiatrin, barn- och ungdomsmedicin samt barnhabiliteringen. Inom Göteborgs Stad finns tio NOSAM, vilka ansvarar för genomförandet och uppföljningen av samverkan utifrån lokala förutsättningar. Representanter är områdes-/ verksamhetschefer eller motsvarande från socialtjänst, förskola, skola, barnhälsovård och BUP. Respektive styrgrupp ger uppdrag till de lokala arbetsgrupperna och ansvarar bland annat för uppföljning och analys av hur riktlinjer och rutiner tillämpas. De lokala arbetsgrupperna utses av NOSAM och består av representanter på enhetsnivå eller motsvarande. Gruppernas uppdrag är bland annat att kartlägga insatser i stadsdelen, definiera utvecklingsområden och initiera och inventera verksamheters lokala utbildningsbehov. Utgörs av barnet/vårdnadshavare samt de representanter från berörda verksamheter som är ansvariga för den konkreta samverkan kring det enskilda barnet. En gemensam webbplats som stödjer samverkan mellan kommun och region i Göteborgsområdet. Här återfinns bland mycket annat styrdokument, minnesanteckningar från samverkansgrupper och rekommenderade mallar. Denna granskning har fokus på den praktiska samverkan som sker utifrån det enskilda barnet och som genomförs på nivån Nätverksmöten Västbus, då en SIP ska upprättas. Revisionskriterier Revisionskriterier är de bedömningsgrunder som vi revisorer utgår ifrån vid analys och bedömningar. Revisionskriterier för denna granskning utgörs av tillämpliga delar av olika lagstiftningar, Socialstyrelsens föreskrifter samt gemensamma riktlinjer för regionen och kommunen gällande samverkan kring barn och unga enligt sammanfattningar nedan

19 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 9 Lagstiftning och Socialstyrelsens föreskrifter Sedan år 2010 finns det såväl i socialtjänstlagen som i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och region ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP) när barnet har behov av insatser som måste samordnas. 10 Även i skollagen regleras samverkan när det gäller barn. 11 Vad en SIP ska innehålla redovisas på sidan 14. Av regeringens proposition 2008/09:193 framgår att det bör finnas rutiner hos huvudmännen när det gäller förfarandet i samband med att en huvudman kallar den andra till planering. 12 Rutinerna bör vara skriftliga och kända hos den berörda personalen. Av Socialstyrelsens föreskrifter framgår att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), ska identifiera processer i sin verksamhet där samverkan behövs samt utforma rutiner så att samverkan möjliggörs med andra verksamheter. 13 Med rutin avses ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. 14 Gemensamma riktlinjer Västkoms styrelse och Regionstyrelsen antog år 2005 gemensamma riktlinjer Västbusöverenskommelsen för kommunerna och Västra Götalandsregionen gällande samverkan avseende barn och ungdom med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. Riktlinjerna omfattar även skolans område. Riktlinjerna reviderades 15 år 2012 och de beskriver på en övergripande nivå hur samverkan i huvudsak ska gå till och slår fast att dessa kan kompletteras med lokala rutiner vid behov 16. Västbus riktlinjer preciserar en tidsgräns för när en SIP ska initieras och tillåter ingen verksamhet som berörs att avstå medverkan. Det innebär att de är mer långtgående än 17 lagstiftningen, som inte preciserar en motsvarande tidsgräns och tillåter att verksamheter kan neka till medverkan. Sedan februari 2015 finns också en övergripande riktlinje som länets verksamheter inom kommun och region rekommenderas att använda när socialtjänst och hälso- och sjukvård ska arbeta med SIP. Riktlinjen gäller alla målgrupper och vad gäller målgruppen barn och unga, så ligger den i linje med vad som redan gäller i Västbus. Dock är den mer precis vad gäller reglerna kring samtycke. Nedan beskrivs kortfattat hur arbetet med SIP för det enskilda barnet är tänkt att gå till enligt gällande riktlinjer kap. 7 Socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och i 3 f Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 11 I propositionen Den nya skollagen för kunskap, valfrihet och trygghet (2009/10:165), sidan , betonas att det är angeläget att elevhälsan samverkar med övrig hälso- och sjukvård samt med socialtjänsten 12 Regeringens proposition 2008/09: Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) 14 Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. s Exempel på förändring i de reviderade riktlinjerna är att terminologin uppdaterades till gällande lagstiftning (elevhälsa istället för skolhälsovård, individuell plan istället för skriftlig handlingsplan m.m) 16 Västbus reviderade riktlinjer s.8 17 Enligt lagstiftningen ska arbetet med planen påbörjas utan dröjsmål. 18 Riktlinje samordnad individuell plan SIP, beslutad av Ledningsgruppen för samverkan i Västra Götaland, LiSA-gruppen, den 5 februari

20 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 10 Den samordnade individuella planens syfte och roll SIP är en samordnad individuell plan. Det som skiljer denna mot de planer som de olika huvudmännen har för barn, är att en SIP omfattar det totala behovet av hälso- och sjukvård, stöd från socialtjänsten, skolan och insatser som genomförs av andra medan de olika huvudmännens planer preciserar om hur en viss form av insats ska genomföras i praktiken. Exempel på sådana planer är barn- och ungdomspsykiatrins vårdplan, socialtjänstens genomförandeplan och skolans åtgärdsprogram. SIP är barnets och vårdnadshavarnas plan och syftar 19 till att: tidigt erbjuda samordnade insatser identifiera vad barnet behöver samordna insatser mellan verksamheter försäkra sig om att såväl familj som verksamheter känner till vilka insatser som pågår eller planeras lättare kunna följa barnets framsteg säkerställa att barnets och familjens behov av stöd blir tillgodosett. Samverkan kring det enskilda barnet och familjen ska i huvudsak ske enligt modellen nedan. Samverkan kring det enskilda barnet Social- Tjänst Habiliteringen Skola Nätverksmöte Västbus Barnet och familjen BUP Primärvård Aktivitetsplan Åtgärdsprogram Genomförandeplan Vårdplan Vårdplan Andra viktiga aktörer Barnet har behov av insatser från olika organisationer. Gemensam skriftlig individuell plan upprättas Vård och behandling genomförs. Respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar Nätverksmöte Västbus Uppföljning/Utvärdering Källa:Bild hämtad från Västbus riktlinjer kompletterad med exempel på underliggande planer från respektive verksamhet I Västbus riktlinjer samt i riktlinjen för arbetet med SIP preciseras ett antal steg som ska följas. 19 Så som det beskrivs i Västbus informationsbladet Barnets plan

21 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 11 Bedömning av behov Arbetet med en SIP ska börja när någon som arbetar med ett barn bedömer att den egna verksamheten inte ensam kan tillgodose barnets behov av stöd och behöver samordnade insatser. Det kan till exempel vara en handläggare, en rektor eller en psykolog som tar initiativ till en SIP. En SIP kan till exempel behövas när insatser krävs från andra huvudmän för att man själv som huvudman ska kunna ta sitt ansvar. Även ett barn eller en vårdnadshavare kan ta initiativ till en SIP Inhämtande av samtycke För att kunna möjliggöra informationsöverföringen mellan de involverade parterna, då sekretessen bryts under mötet, krävs ett samtycke från vårdnadshavaren. Rekommendationen är att samtycket ska vara skriftligt. Vid muntligt samtycke ska detta dokumenteras i journal eller liknande. 20 Förberedelse Den som tar initiativet till SIP ska förbereda mötet tillsammans med barnet och vårdnadshavaren och utifrån deras behov och önskemål bedöma vilken samverkan som behövs och besluta om det ska kallas till ett nätverksmöte och vilka verksamheter som skall bjudas in. Inbjudan till nätverksmöte Västbus Initiativtagaren ska skicka en skriftlig kallelse och inbjudna ska meddela vem som kommer att medverka på mötet. Deltagandet är obligatoriskt och frånvaro ska avvikelserapporteras. Enligt Västbus riktlinjer ska mötet hållas inom tre veckor från det att kallelsen skickas. Nätverksmöte Västbus och upprättande av samordnad individuell plan Mötet ska dokumenteras i en SIP som ska utgå från barnets behov. Tydliga mål ska fastställas, insatser för att uppnå målen ska beskrivas och plats och datum för uppföljning dokumenteras. Berörda verksamheter ska tydligt ange vilken verksamhet som ansvarar för beslutad insats, dess omfattning och kostnadsansvar 21. Vid mötet bestäms vem som ska ha huvudansvaret för planen. Alla medverkande ska få en kopia och barnet/vårdnadshavaren behåller originalet. En SIP ersätter inte den dokumentation som respektive verksamhet är skyldig att föra. En SIP behöver, utifrån lagstiftningen, inte upprättas enligt en särskild upprättad mall men inom Västbus har det över tid tagits fram mallar som verksamheterna rekommenderas att använda. Uppföljning Planen ska följas upp och resultatet av de olika insatserna utvärderas. Tidpunkt för uppföljning fastställs då planen skrivs. Avslutande SIP:en avslutas när målen är uppfyllda och/eller om det inte längre finns behov av samordnade insatser eller om barnet/vårdnadshavaren drar tillbaka sitt samtycke. 20 Riktlinjer samordnad individuell plan SIP 21 Kostnadsansvar ska dokumenteras i särskild överenskommelse. Detta enligt det reviderade dokumenet Västbus irktlinjer - uppdrag och organisation från

22 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 12 Iakttagelser I följande tre avsnitt redovisar vi granskningens iakttagelser. Vi inleder med en beskrivning av några övergripande iakttagelser därefter följer en beskrivning av iakttagelserna för respektive revisionsfråga. I samband med att vi begärde in samordnade individuella planer, samtyckesblanketter och kallelser gjorde vi ett antal iakttagelser kopplade till hanteringen av dokumentationen samt definitionen av vad som faktiskt är en SIP. Det visade sig i flera fall vara svårt att få fram den dokumentation som vi begärde. Särskilt svårt har vi haft att få in samtyckesblanketter och kallelser. Flera tjänstemän, som vi har varit i kontakt med i stadsdelarna, har uppgett att det inte finns något enkelt sätt att få en överblick över hur många barn som har en SIP i stadsdelens verksamheter. Flera tycks inte känna till möjligheten att i Treserva 22 dokumentera att ett barn har en SIP medan andra helt enkelt inte använt funktionen. 23 Det har inneburit att det för många tjänstemän varit tidsödande att manuellt gå igenom alla ärenden för att få fram de uppgifter som vi begärde. Från stadsdelen Lundby fick vi in en plan men då den gällde en person utanför den målgrupp som ingår i granskningen har den inte granskats. Inom regionens verksamheter så finns det möjlighet att, i det it-stöd som används inom barnoch ungdomspsykiatrin, klassificera SIP med särskilda koder. Detta möjliggör en utsortering och överblick över vilka barn som har en sådan. Motsvarande it-stöd saknas hos vårdcentralerna och de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna. Från regionens verksamheter fick vi endast in SIP:ar från barn- och ungdomspsykiatrin samt barn- och ungdomsmedicin. Den dokumentation som vi fått från verksamheterna har sett olika ut. Definitionen av vad som är en SIP tycks variera. En del verksamheter har använt någon av de mallar för SIP som finns på Samverkanstorget 24 samt Västbus hemsida. 25 I flera fall har det som verksamheterna menar är en SIP endast bestått av journalanteckningar. Sammantaget konstaterar vi att det råder uppenbara oklarheter kring var och på vilket sätt dokumentationen kring SIP ska hanteras och förvaras. Det faktum att det varit svårt att få in dokumentation från alla granskade verksamheter samt att den dokumentation som vi har fått har varit ofullständig har till viss del försvårat möjligheten att svara på granskningens revisionsfrågor. 22 Treserva är det it-stöd som verksamheterna inom socialtjänsten använder för handläggning och dokumentation. 23 I Treserva finns möjlighet att ange SIP-Västbus som en händelsetyp. Det går att ta ut statistik baserat på registrerade händelser antingen i form av en Händelselista eller i form av Händelsestatistik. Enligt uppgift från Intraservice finns händelser av den här typen registrerade i stadsdelarna under år 2014 och 2015 medan endast några få under år Detta tyder på att det finns viss kännedom om funktionen men att långt i från alla känner till den eller använder den. 24 En gemensam webbplats som stödjer samverkan mellan kommun och region i Göteborgsområdet. Här återfinns bland mycket annat styrdokument, minnesanteckningar från samverkansgrupper och rekommenderade mallar. 25 Mallarna har uppdaterats under år 2015 så både en äldre version och den nya versionen förekommer i stickprovet

23 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 13 Revisionsfråga 1 Finns det anpassade rutiner på de specifika enheterna utifrån det övergripande regelverket? Det ska finnas rutiner i de berörda verksamheterna som beskriver hur samverkan ska gå till. Detta anges både i lagstiftning, föreskrifter och Västbus riktlinjer vilket har beskrivits i avsnittet om revisionskriterier på sidorna Vi bad samtliga granskade verksamheter att, i den mån det fanns, skicka in lokala rutiner gällande samverkan kring barn som har behov av insatser från någon annan verksamhet och/eller huvudman än den egna. Tillfrågade verksamheter, med något undantag, hänvisade till att de använder sig av de riktlinjer och stöddokument som återfinns på Samverkanstorgets och/eller Västbus hemsida. Det som verksamheterna hänvisar till på dessa hemsidor och som är relevant för den här granskningen är följande dokument: västbus riktlinjer, lathund för Västbus riktlinjer inklusive en checklista för SIP-möte 26 riktlinjer samordnad individuell plan arbetsgång SIP checklista SIP-möte. De flesta granskade enheter har inte några lokala rutiner som beskriver hur samverkan inom den egna verksamheten ska bedrivas med annan huvudman. Några stadsdelsnämnder, (Västra Hisingen, Örgryte-Härlanda, Centrum (sektor IFO-FH) samt Norra Hisingen (sektor utbildning)) har emellertid utformat rutiner som är en precisering av Västbus riktlinjer anpassade till den egna verksamheten. Ingen av de granskade verksamheterna i regionen har tagit fram någon lokal rutin. Det finns också exempel på stadsdelsnämnder som har lokala överenskommelser som träffats över huvudmannagränserna (Angered, Lundby). Vi har inte specifikt efterfrågat de lokala överenskommelserna men det är möjligt att det finns sådana även i andra stadsdelar men som vi inte har tagit del av. Revisionsfråga 2 Innehåller de samordnade individuella planerna den information som de ska enligt gällande regelverk? Tillsammans ställer lagstiftningen 27 och Västbus riktlinjer med tillhörande lathund ett antal krav på vilken information SIP ska innehålla. Den mall för SIP som verksamheterna rekommenderas använda omfattar de krav som ställs i lagstiftning och Västbus riktlinjer men den är också mer specifik i några ytterligare krav. Sammantaget ska följande information finnas med i en SIP: 26 Lathunden med checklistan publicerades på hemsidan kap. 7 SoL och 3 f HSL

24 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 14 syftet med mötet den enskildes behov och önskemål tidigare och pågående insatser barnets och vårdnadshavarens synpunkter mål på kort och lång sikt vilka insatser som behövs ansvarsfördelning, vilka insatser kommunen eller landstinget ska svara för vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen 28 vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen, kontaktperson ska anges plats och tidpunkt för uppföljning och utvärdering att planen har godkänts av vårdnadshavare/barn. Nedan redovisar vi våra iakttagelser som vi har gjort i samband med att vi granskat innehållet i de 124 SIP som har skickats in från stadsdelsnämnderna och regionens verksamheter. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att vi ser brister i dokumentationen hos samtliga granskade enheter. Innehåll samordnade individuella planer 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 97% 85% 86% 79% 30% 71% 71% 94% 91% 26% 71% 48% 65% 18% Diagram 1. Sammanställning av samtliga SIP (124) som har granskats 28 Inga iakttagelser kring andra aktörers medverkan har gjorts i vår granskning

25 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 15 Syfte, behov samt tidigare och pågående insatser Vi kan konstatera att i de allra flesta fall så anges syftet med mötet. I vissa fall krävs det dock mer av läsaren då syftet kan gömma sig under andra rubriker i dokumentet än den avsedda. Barnets behov utifrån nuläge, svårigheter och vad som fungerar bra framgår tydligt i de allra flesta fall. Här kan vi konstatera att det är ytterst marginellt när detta inte går att utläsa. Vilka insatser som har satts in tidigare och vilka som pågår anges i hög grad. Synpunkter, mål, insatser och uppföljning I en SIP ska mål på både kort och lång sikt anges. I diagrammet ovan har mål på kort och lång sikt slagits samman till en parameter. Vi konstaterar att målformuleringar framgår i ungefär 70 procent av det totala antalet planer som vi har granskat. Vår granskning visar att det i nio av tio planer framgår vem av huvudmännen som har ansvar för respektive insats som planeras. Västbus riktlinjer är tydliga med att i alla överväganden som rör ett enskilt barn så ska barnet ges möjlighet att uttrycka sin mening. Barnets synpunkter framgår emellertid endast i 30 procent av de SIP som vi har granskat. Det kan finnas rimliga skäl till detta exempelvis barnets ålder eller eventuellt funktionshinder. Barnets synpunkter kan ha framförts av vårdnadshavare eller annan vuxen men på ett sådant sätt att det inte är tydligt i dokumentationen att det är barnets synpunkter. Enligt lathunden till Västbus riktlinjer anges att en person ska utses som ansvarig att föra barnets talan då sådant behov finns. 29 Vårdnadshavares synpunkter framgår i ungefär 70 procent av de SIP vi har granskat. När det gäller att dokumentera hur de mål som har beslutats ska följas upp så har detta angetts i mindre än en tredjedel av de granskade planerna. I vår granskning konstaterar vi att tidpunkt för planerad uppföljning och utvärdering av SIP anges i ungefär 70 procent av fallen. 30 Ansvar och godkännande Av SIP ska det framgå vem som är huvudansvarig för planen. Detta anges i cirka 60 procent av de planer som har ingått i granskningen. Vidare ska det som man har kommit överens om i planen godkännas av vårdnadshavare. Detta kan ske antingen skriftligen eller muntligen. Det finns möjlighet att i planen ange om godkännande har skett via telefon genom att markera detta med ett kryss. I mindre än 20 procent av de granskade planerna har vi kunnat verifiera att barnet/vårdnadshavaren har godkänt dessa. 29 Det är inte alltid lämpligt eller önskvärt att barnet är med vid ett så kallat SIP-möte. 30 Av de granskade planerna var det 80 stycken där det av dokumentationen inte framgick att de var avslutade och där det därmed ska framgå när uppföljning ska ske. Men granskningen visar alltså att det i 25 av dessa(30%) inte finns någon information om detta

26 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 16 Revisionsfråga 3 Sker samverkan kring det enskilda barnet på det sätt som regelverket anger för hur arbetet med samordnade individuella planer ska gå till? Riktlinjer för samverkan kring det enskilda barnet har beskrivits i tidigare avsnitt (s.9-11). Sammanfattningsvis ska det finnas ett tydligt samtycke från barnet/vårdnadshavare. Det ska kallas till möte inom en viss tid, med obligatorisk närvaro och där en huvudansvarig utses. En SIP ska tas fram och samtliga deltagare ska få en kopia. SIP:en ska följas upp. Inhämtande av samtycke För att kunna samordna insatser och möjliggöra informationsöverföring, dels mellan respektive huvudman och dels mellan huvudmännen och andra aktörer, är regeln att den enskilde ger sitt samtycke. Det är viktigt att barnet/vårdnadshavare förstår varför en samordning krävs och vad samtycket innebär. Det finns inga formella krav på att samtycket ska vara skriftligt, utan det kan ges muntligt. Enligt riktlinjen för arbetet med SIP är dock rekommendationen att samtycket bör vara skriftligt och undertecknat av den enskilde själv/vårdnadshavare. Vi har endast i undantagsfall erhållit samtyckesblanketter utifrån vår förfrågan. Detta innebär inte nödvändigtvis att samtycke inte har getts. Vid muntligt samtycke ska, enligt riktlinjerna, detta dokumenteras i journal eller liknande. Den typen av dokumentation har dock inte ingått i den här granskningen. Förberedelse, kallelse och deltagande Ett nätverksmöte enligt Västbus ska hållas inom tre veckor från det att en kallelse har sänts ut. I vilken mån detta sker kan vi inte uttala oss om med tillräcklig säkerhet eftersom vi inte har fått in kallelser till samtliga SIP. Dessutom har flera kallelser saknat datering. Kravet på att mötet ska hållas inom tre veckor gäller bara inför det första mötet. Plats och datum för uppföljning ska bestämmas vid mötet när en SIP upprättas samt dokumenteras i planen. Av de planer som vi granskat framgår att det faktiska deltagandet av representanter från de kallade verksamheterna generellt sett är högt. Vi kan också konstatera att de aktörer som oftast är kallade kommer från socialtjänst, skola och barn- och ungdomspsykiatrin. Nätverksmöte Västbus och dokumentationen Vi har, som tidigare framgått, generellt sett haft svårt att få in efterfrågade planer, samtyckesblanketter och kallelser. Den rekommenderade arbetsgången 31 och som verksamheterna bland annat hänvisat till är att en SIP ska upprättas under mötets gång, godkännas av barnet och vårdnadshavaren som får originalet samt att alla parter får en kopia. Vår granskning visar att detta inte är ett implementerat arbetssätt. Det saknas en övergripande systematisk hantering av SIP:arna, vilket också bekräftas i våra intervjuer. I flera av intervjuerna lyfts att det görs mer än vad som syns i dokumentationen. Det framförs också att det är vanligt att verksamheterna prioriterar de egna journalanteckningarna och dokumentation i de egna planerna och att dokumentationen av SIP:arna därmed riskerar att 31 Arbetsgång vid samordnad individuell plan (SIP) är ett dokument som finns på Samverkanstorget.se och fungerar som ett utbildningsmaterial. Dokumentet kallas också SIP-trappan

27 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 17 komma i andra hand. De nya mallarna uppfattas av en del intervjuade, bättre stödja samverkan och arbetet med en SIP, men det lyfts synpunkter på att dokumentationskravet riskerar att bli omfattande. Vid våra intervjuer har vi presenterat resultatet från vår granskning som visar att barnets synpunkter inte framgår i majoriteten av planerna. Flera av de vi intervjuat bekräftar att det finns en risk att barnets synpunkter inte tillräckligt tydligt kommer fram i mötena och att dessa i viss mån kan bli de professionellas möten. Det framförs att det finns ett naturligt vuxenperspektiv i mötena och att det är viktigt att säkerställa att barnets åsikt lyfts in i planen, något som flera menar att den nya mallen stödjer. Inom den granskade tidsperioden avslutades endast ett fåtal av SIP:arna. Vi kan konstatera att det är vanligt att arbetet med SIP bedrivs över en längre period med flera uppföljningsmöten

28 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 18 Bedömning Implementering av riktlinjerna brister och lokala rutiner saknas Vi kan konstatera att det i den övervägande delen av de granskade verksamheterna saknas lokala rutiner för hur samverkan kring det enskilda barnet ska gå till i praktiken. Verksamheterna hänvisar till de övergripande riktlinjerna och de dokument i form av lathund och mallar som finns till verksamheternas förfogande. Vår granskning visar emellertid att implementeringen av dessa styrdokument brister. De dokument och mallar som finns på Samverkanstorget bedömer vi bör utgöra ett bra stöd för verksamheterna i samverkansarbetet. De nya mallarna har förvisso bara funnits sedan februari år 2015 och det är rimligt att en implementering kan ta tid. Västbus riktlinjer har däremot gällt i ungefär tio år och implementeringen av dessa borde ha kommit längre. Vi bedömer att lokalt förankrade rutiner som beskriver arbetssätt och ansvarsfördelning i den egna verksamheten skulle öka förutsättningarna för att samverkan sker på föreskrivet sätt. Väl kända och implementerade arbetssätt för samtycke, kallelse, vem som ansvarar för att skriva planen, hur den ska förvaras och spridas i gruppen torde minska risken för brister i samverkan. Tydliga rutiner kombinerat med goda strukturer för hur dokumentationen ska hanteras skapar också bättre förutsättningar för respektive huvudman samt samverkansorganisationen att följa upp om samverkan sker i enlighet med gällande bestämmelser. Det är vår bedömning att samtliga nämnder och styrelser bör, utifrån gällande riktlinjer, utarbeta lokala rutiner för hur samverkan ska gå till. Rutinerna behöver omfatta hur dokumentationen kring de samordnade individuella planerna ska hanteras och förvaras. Innehållet i de samordnade individuella planerna behöver säkerställas Det är positivt att de planer som vi har granskat i övervägande delen innehåller information om barnets behov, vilka mål som finns med samverkan samt vilka insatser som genomförts och vilka som planeras. Samtidigt visar granskningen på brister vad gäller innehållet i planerna. En SIP är den enskildes plan och barnets och vårdnadshavarens delaktighet och inflytande är centralt och ska vara utgångspunkten i planeringen. Västbus riktlinjer slår fast att i alla överväganden som rör enskilt barn ska barnet ges möjlighet att uttrycka sin mening och få den respekterad. Därför bedömer vi att det är en brist att framförallt barnets men också i viss mån vårdnadshavarens synpunkter inte framkommer i flera av de granskade planerna. Vi bedömer också att bristen på information om när och hur planen ska följas upp, om vem som är huvudansvarig och om den enskilde har godkänt den medför risker för brister i samverkan. Vi bedömer att nämnder och styrelser behöver säkerställa att SIP:arna innehåller den information som de ska enligt lagstiftning och gällande riktlinjer. Det har över tid funnits olika mallar för hur dokumentationen kring SIP ska se ut. De nu gällande mallarna bedömer vi vara ändamålsenliga utifrån de krav på information som ställs i lagstiftning och de riktlinjer som gäller i regionen och staden

29 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 19 Samverkansprocessen kring barnet behöver stärkas I vår granskning har vi sett brister i dokumentationen av planer, kallelser och samtycke. Dessa brister har gjort det svårt att bedöma om arbetet med SIP sker på föreskrivet sätt. Då dokumentationen brister blir det exempelvis svårare att följa upp om reglerna kring samtycke följs, om möten hålls inom tre veckor eller om alla som är kallade kommer till mötena. Det är vår bedömning att verksamheterna behöver se till att dokumentationen kring både samtycke och kallelser sker på ett sådant sätt att det framgår om gällande regelverk och rekommendationer följs. Bristerna i dokumentationen vid upprättandet av planerna gör det också svårt att bedöma i vilken utsträckning samverkan sker i enlighet med gällande regelverk. Särskilt problematiskt är det när det inte finns någon egentlig plan upprättad utan samordningen av insatser endast dokumenterats i en eller flera verksamheters journalanteckningar. Då det inte framgår av dokumentationen om parterna utsett en huvudansvarig för planen eller om barnet och vårdnadshavaren har godkänt planen så går det inte i efterhand att säga om detta skett. Bristerna i hur dokumentationen hanteras och förvaras innebär att det är oklart om alla berörda har tillgång till en kopia av SIP:en och om barnet och vårdnadshavaren får originalet. Vi menar att nämnder och styrelser behöver säkerställa att hanteringen och förvaringen av dokumentationen sker på ett ändamålsenligt sätt. Sammantaget är det vår bedömning att bristerna i dokumentationen försvårar huvudmännens möjligheter att följa upp om samverkan sker i enlighet med lagstiftning och antagna riktlinjer. Sammanfattande bedömning Inom ramen för Västbussamarbetet har regionen och kommunerna kommit överens om hur samverkan ska ske och hur den ska dokumenteras. Vi bedömer att styrningen och uppföljningen av rekommenderade arbetssätt och användningen av mallar generellt sett behöver stärkas. Detta för att säkerställa att lagstiftning och gällande riktlinjer följs samt att samverkan är ändamålsenlig. Inte minst är detta viktigt också för att säkerställa att barnets behov av stöd tillgodoses samt att barnets mening tas tillvara. Syftet med att upprätta en SIP för barnet är att säkerställa samarbetet och ansvarfördelningen mellan huvudmännen så att den enskildes behov av samordnade insatser från berörda verksamheter tillgodoses. En SIP kan inte ersättas av respektive verksamhets journalanteckningar eller egna planer, utan är ett centralt gemensamt dokument för samordningen av insatser för barnet. Vi har som framgår av rapporten, överlag haft svårt att få in efterfrågade SIP:ar, samtyckesblanketter och kallelser. Granskningen visar att det saknas en struktur för hantering och förvaring av dokumentationen. Med de nuvarande bristerna i styrning och uppföljning finns också en uppenbar risk att underlagen för den statistik som bland annat ligger till grund för intern statistik men också för rapportering till Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen är felaktig

30 SAMVERKAN KRING BARN MED BEHOV AV SAMORDNADE INSATSER 20 Syftet med granskningen har varit att bedöma om det finns en ändamålsenlig samverkan, i enlighet med gällande regelverk, mellan Göteborgs Stad och Västra Götalandsregionen för de barn som har bedömts ha behov av samordnade insatser och som har fått en SIP upprättad. Mot bakgrund av de iakttagelser som vi har gjort gör vi bedömningen att samverkan inte fullt ut sker i enlighet med gällande regelverk. Vi menar därmed att det finns risk för att den samverkan som sker mellan huvudmännen kring barn med behov av samordnade insatser inte är ändamålsenlig. Stadsrevisionen i Göteborg lämnar följande rekommendationer till stadsdelsnämnderna: Stadsrevisionen rekommenderar samtliga stadsdelsnämnder att säkerställa att dokumentationen av arbetet med samordnade individuella planer följer gällande regelverk. Stadsrevisionen rekommenderar samtliga stadsdelsnämnder att se till att det för samtliga berörda verksamheter finns lokala rutiner, utifrån de övergripande riktlinjerna, för arbetet med samordnade individuella planer. Rutinerna bör omfatta en beskrivning av hur dokumentationen ska hanteras och förvaras. Revisorerna i Västra Götalandsregionen lämnar följande rekommendationer till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset, primärvårdstyrelsen samt styrelsen för beställd primärvård. Revisorerna i Västra Götalandsregionen rekommenderar samtliga styrelser att säkerställa att dokumentationen av arbetet med samordnade individuella planer följer gällande regelverk. Revisorerna i Västra Götalandsregionen rekommenderar samtliga styrelser att utifrån de övergripande riktlinjerna, upprätta lokala rutiner för arbetet med samordnade individuella planer. Rutinerna bör omfatta en beskrivning av hur dokumentationen ska hanteras och förvaras

31 Punkt 8 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SU Förvaltning/enhet Handläggare: Per-Olof Sjöblom Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Slutbetänkandet SOU 2016:11. Olika vägar till föräldraskap (dnr Ju2016/01712/L2) Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset beslutar: 1. Styrelsen antar tjänsteutlåtande att utgöra svar till Justitiedepartementet på SOU 2016:11 Olika vägar till föräldraskap. Sammanfattning av ärendet Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) har fått slutbetänkande av utredningen om utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet på remiss (SOU 2016:11) från Justitiedepartementet. Utredaren fick i uppdrag att överväga olika sätt att utöka möjligheterna för ofrivilligt barnlösa att bli föräldrar. Sahlgrenska Universitetssjukhuset ställer sig positiv till huvudpunkterna i förslagen och de lagändringar som krävs. Utredningen innehåller dock vissa förslag där SU inte helt delar utredningens uppfattning och därför önskar ge specifika synpunkter enligt bifogat yttrande. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Bilaga: Yttrande SOU 2016:11 Olika vägar till föräldraskap Beslutet skickas till Justitiedepartementet Postadress: Bruna stråket 21, 3 vån Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: sahlgrenska.universitetssjukhuset@vgregion.se

32 KVINNOSJUKVÅRD 1 (6) YTTRANDE Justitiedepartementet Stockholm Slutbetänkandet SOU 2016:11. Olika vägar till föräldraskap (dnr Ju2016/01712/L2) Sammanfattning Sammanfattningsvis ger utredningen följande förslag: Ensamstående kvinnor ges möjlighet till assisterad befruktning i motsvarande utsträckning som gifta par och sambor. Kravet på genetisk koppling bör avskaffas och man bör tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller liksom behandling med donerade befruktade ägg inom svensk hälso- och sjukvård. Spermier från avliden donator får ej användas vid insemination. Frystiden för befruktade embryon höjs från fem till tio år. Varken kommersiellt eller altruistiskt surrogatmoderskap bör tillåtas inom svensk hälso-och sjukvård. Regler tillskapas för barn som tillkommit genom surrogatmoderskap utomlands. Förslag på förändringar i den föräldraskapsrättliga lagstiftningen som följd av det avskaffade steriliseringskravet och förbudet mot bibehållen fortplantningsförmåga vid ändrad könstillhörighet. Utredningen är mycket omfattande och uppfattas synnerligen noggrant genomförd. Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) ställer sig positiv till huvudpunkterna i förslagen och de lagändringar som krävs. Utredningen innehåller dock vissa förslag där SU inte helt delar utredningens uppfattning och därför önskar ge specifika synpunkter enligt nedan. Sahlgrenska Universitetssjukhuset delar Utredningens förslag avseende: Ensamstående kvinnor Kravet på genetisk koppling bör avskaffas, tillåta donation av både ägg och spermier liksom donation av befruktade ägg. Spermier från avliden donator får ej användas Frystiden för befruktade embryon förlängs Surrogatmoderskap ej tillåtas generellt, möjligen i speciella fall efter central utredning Förenklade regler för barn tillkomna genom surrogatmoderskap Kvinnosjukvården Blå Stråket Göteborg Tfn (vx)

33 KVINNOSJUKVÅRD 2 (6) Förslag på förändringar i den föräldraskapsrättliga lagstiftningen med avseende på föräldraskap vid ändrad könstillhörighet Sahlgrenska Universitetssjukhuset motsätter sig Utredningens förslag avseende: Utvidgande av ångerrätten för donerade ägg och spermier, att gälla fram till återförande till livmodern Förbud mot återförande av befruktade, donerade embryon efter att donatorn avlidit Bakgrund I kapitlet Kunskapsunderlaget, sid står det att risken för IVF barn att dabbas av medicinska besvär eller sjukdomar inte är högre än för barn tillkomna genom spontan konception, undantaget flerbördsgraviditeter beroende på att flera embryon återförs åt gången. Detta är inte riktigt sant. Risken att födas för tidigt och vara lågviktig är förhöjd 2-3 gånger hos barn födda i enkelbörd efter IVF jämfört med barn födda i enkelbörd efter spontan konception (Helmerhorst et al., 2004, Jackson et al., 2004, McGovern et al., 2004, Mc Donald et al., 2009, Pandey et al., 2012). Likaså skriver man att risken för missbildningar inte är förhöjd om man tar hänsyn till faktorer hos föräldrarna. Flera stora registerstudier och systematiska översikter/meta-analyser (Rimm et al., 2004, Mc Donald et al., 2005, Hansen et al., 2013, Pandey et al., 2012) har visat en liten men signifikant ökad risk för missbildningar hos IVF-barn jämfört med barn födda efter spontan konception, även när man justerat för mamma variabler (justerad odds kvot ). Risken för cancer hos IVF-barnen har däremot, i två stora, nyligen publicerade registerstudier, varav en från de nordiska länderna (Williams et al., 2013, Sundh et al., 2014) inte visat någon ökad risk. Dessa studier inkluderade respektive IVF-barn samt kontroller. I texten står det att cancerrisken är något förhöjd vilket grundar sig på äldre studier med färre inkluderade barn. Assisterad befruktning till ensamstående kvinnor Denna del är redan tidigare redovisad och från och med 1 april 2016 är det möjligt för ensamstående kvinnor att genomgå insemination eller befruktning utanför kroppen inom svensk hälso-och sjukvård varför detta inte kommenteras. Kravet på genetisk koppling bör avskaffas och man bör tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller liksom behandling med donerade befruktade ägg inom svensk hälso- och sjukvård En noggrann kartläggning av kunskapsläget har gjorts och trots att litteraturen angående barn som tillkommit efter donation av både ägg och spermier är sparsam så anser man att man kan dra paralleller med barn tillkomna genom donation av ägg eller spermier samt adoption. För dessa familjer finns inga indikationer att donation av könsceller skulle innebära några risker. Den sociala miljön och det rättsliga läget verkar vara viktigare för barns psykosociala utveckling än en rent genetisk koppling. Sahlgrenska Universitetssjukhuset stöder förslaget. En del av förslaget rör återkallande av samtycke för donatorer. Idag kan donatorn återkalla sitt samtycke fram till att befruktning skett. Utredningen föreslår att rätten till återkallande ska utvidgas och gälla ända fram tills att de befruktade äggen återförts till livmodern. Det skulle innebära att om ett par eller en kvinna har befruktade embryon frysta, för att användas om Kvinnosjukvården Blå Stråket Göteborg Tfn (vx)

34 KVINNOSJUKVÅRD 3 (6) graviditet ej uppnås med färsk behandling eller om paret eller kvinnan senare önskar syskon, så kan de inte räkna med att kunna använda dessa befruktade ägg, istället kan de komma att behöva förstöras. Detta skulle vara olyckligt från recipienternas synpunkt som räknar frysta befruktade ägg som sina och som en mycket viktig reserv om första behandlingen inte lyckas. Detsamma gäller om donatorn avlider, redan skapade embryon bör då få användas av paret eller kvinnan. Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslår att man vidmakthåller den tidigare rutinen för återkallande av samtycke. Ett speciellt avsnitt ägnas åt samkönade par. Inom ett par med två kvinnor ska således endast medicinska skäl kunna utgöra skäl för att ägg från den ena kvinnan i paret doneras till den andra. giltiga Detta på grund av att det är välkänt, också från svenska studier (Nejdet et al, 2016) att äggdonationsgraviditeter medför högre medicinska risker både för mamman och barnet. Sahlgrenska Universitetsjukhuset stöder detta. Frystiden för befruktade embryon höjs från fem till tio år. Inga risker med längre frystider än fem år har noterats. Redan idag söker många par om förlängning av frystiden och detta beviljas så gott som alltid. En generell förlängning leder till förenkling och mindre administration. Sahlgrenska Universitetssjukhuset stöder förslaget. Surrogatmoderskap Surrogatmoderskap är en stor och ytterst komplicerad fråga. Bland fördelarna med att tillåta surrogatmoderskap i Sverige är möjligheten att fler människor kan få uppleva att bli föräldrar. Ett hanterande inom svensk sjukvård skulle också innebära större trygghet och bättre garantier än vad många länder där surrogatarrangemang idag är möjliga. Det skulle t.ex. innebära en garanti för det blivande barnet att få information om sitt genetiska ursprung, något som i Sverige vad gäller andra delar av assisterad befruktning läggs stor vikt på. Utredningen föreslår dock att varken kommersiellt eller altruistiskt surrogatmoderskap bör tillåtas inom svensk hälso-och sjukvård. Beslutet synes grunda sig på en noggrann genomgång av tillgänglig litteratur samt djupgående diskussioner där man belyst för- och nackdelar med ett eventuellt tillåtande av surrogatmoderskap i Sverige. Att ett kommersiellt surrogatmoderskap inte bör tillåtas är säkert ganska okontroversiellt för de flesta. Utredningen fastslår att kommersiella surrogatarrangemang är oförenliga med principen att människokroppen och dess delar inte får ge upphov till vinning och att sådana arrangemang starkt kan ifrågasättas med hänsyn till kvinnors och barns rättigheter. Frågan om ett altruistiskt surrogatmoderskap är oerhört mer komplex och svårhanterad. Det är tydligt att det är många parter att ta hänsyn till och utredningen redogör för dessa på ett föredömligt sett; surrogatmamman som upplåter sin kropp och livmoder till en graviditet och förlossning med dess välkända risker, risker som i vanliga fall tas av den blivande mamman. Litteraturen om de medicinska riskerna samt om surrogatmammors motiv och upplevelse är förhållandevis sparsam. Även om de flesta studier finner att surrogatmamman upplever surrogat arrangemanget positivt finns det också rapporter om svårigheter att lämna ifrån sig det nyfödda barnet, psykiska besvär och fall där surrogatmamman helt enkelt ångrat sig och velat behålla barnet, ibland med slitsamma rättegångar som följd. Utredningen anser att ett av de starkaste argumenten mot ett tillåtande av surrogatmoderskap i Sverige är risken för påtryckningar, uttalade eller underförstådda, att Kvinnosjukvården Blå Stråket Göteborg Tfn (vx)

35 KVINNOSJUKVÅRD 4 (6) ställa upp som surrogatmor. Det är svårt att försäkra sig om att det föreligger ett informerat samtycke. Den risken är sannolikt särskilt stor om kvinnan är en närstående till de som behöver hjälp av en surrogatmor. Utredningen påtalar också risken för kommersialisering, framför allt om en icke närstående skulle agera som surrogatmödrar. Vad gäller psykosocial utveckling för barn som tillkommit genom surrogatmoderskap är även här litteraturen bristfällig. Kunskapen kommer från en eller två forskargrupper i Storbritannien. Studierna kan inte visa några påtagliga risker för barnen vad gäller fysisk eller psykisk hälsa eller utveckling men är begränsade i storlek och behäftade med påtagliga bortfall. Inga studier efter 10 års ålder existerar. Vad som händer med barnen om konflikt uppstår eller surrogat arrangemanget avbryts är okänt. För de blivande föräldrarna är situationen inte heller okomplicerad. De kan knappast påverka surrogatmodern under graviditet beträffande livsstilsfaktorer t.ex. alkoholintag. Vad händer om svåra graviditetskomplikationer uppstår? Missbildningar hos barnet? Önskemål från någons sida om abort mm. Sahlgrenska Universitetssjukhuset håller med om att de viktigaste argumenten mot tillåtande av surrogatmoderskap är den påtagliga risken för påtryckningar för en närstående att ställa upp som surrogatmor, risk för kommersialisering och kunskapsbristen vad gäller barnen. Och att därmed surrogatmoderskap ej bör bli generellt tillåtet inom svensk hälso-och sjukvård. Man kan därmed knappast heller stimulera och underlätta för par och ensamstående att genomgå surrogat arrangemang utomlands. Ett sådant förfarande vore ologiskt. Däremot, och som utredningen föreslår, bör regelverket för de barn som redan fötts, förenklas. Mater-est regeln leder dock ofrånkomligen till att surrogatmoderskap inbegriper en adoption. Möjligen skulle man kunna tillämpa samma regler som på Nya Zeeland där altruistiskt surrogatmoderskap kan godkännas i enskilda fall efter särskild prövning av t.ex. Socialstyrelsen. Det kan jämföras med hur man i Sverige handlägger frågor om preimplantatorisk genetisk diagnostik där även vävnadsantigener analyseras (HLA-PGD). Föräldraskap vid ändrad könstillhörighet Sedan 1 juli 2013 är kravet på sterilisering borttaget för de som ändrar kön. Det innebär att det är möjligt att få barn efter ett könsbyte med sina egna, eventuellt frysbevarade könsceller. En person som genomgått könsbyte från kvinna till man och som har kvar sin livmoder kan då bli gravid och föda barn. Enligt mater-est regeln bör då denna person räknas som barnets mor vilket skulle kunna anses logiskt och konsekvent. Utredningen föreslår dock att denna person ska betraktas som barnets far. Skälet till detta är att personen ifråga ju bytt kön och nu har ett manligt personnummer, vill betraktas som man och att det är den nya könstillhörigheten som ska styra rätt- och skyldigheter. Även ur barnets synpunkt anser man det mindre komplicerat att personen ifråga betraktas som barnets far.. Däremot anser utredningen att en man som byter kön till kvinna ska ha samma rättigheter och skyldigheter vid graviditet och föräldraskap som om han varit kvinna och således mor. Sahlgrenska universitetssjukhuset stöder utredningens förslag. Harmonisering av behandlingsmöjligheter och behandlingsprinciper Kvinnosjukvården Blå Stråket Göteborg Tfn (vx)

36 KVINNOSJUKVÅRD 5 (6) Förslaget att varje landsting/region ska besluta om respektive behandling ska erbjudas inom den offentliga verksamheten eller om dessa typer av behandlingar ska avgiftsbeläggas för patienterna gagnar knappast en jämlik vård i ett nationellt perspektiv. Det bör vara en grundprincip att ha samma regler för behandlingsmöjligheter oavsett var i Sverige man bor. Sahlgrenska Universitetssjukhuset anser det viktigt att behandlings- och betalningsprinciper etc., harmoniseras mellan landstingen för denna grupp av patienter. Konsekvenser för vårdgivare Utredningen anser att förslagen endast får marginella effekter på ekonomi och väntetider inom sjukvården. Flera av förslagen kräver dock en ökning i antalet ägg- och spermadonatorer. Det är redan idag svårt att rekrytera sådana, en ökad efterfrågan kräver ökade ekonomiska och personella resurser. En förlängning av frystiden för embryon medför naturligtvis också ett merarbete för klinikerna och ökade förvaringsutrymmen. Referenser Helmerhorst FM, Perquin DA, Donker D et al. Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. BMJ. 2004;328: Jackson RA Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal outcomes in singeltons following in vitro fertilization: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2004;103: McDonald SD, Han Z, Mulla S et al. Knowledge Synthesis Group. Preterm birth and low birth weight among in vitro fertilization singletons: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;146: Pandey S, Shetty A, Hamilton M Bhattachrya S, Maheshwari A. Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic review and metaanalysis. Hum Reprod Update 2012;18(5): Sundh KJ, Henningsen AK, Källen K, Bergh C, Romundstad LB, Gissler M, Pinborg A, Skjaerven R, Tiitinen A, Vassard D, Lannering B, Wennerholm UB. Cancer in children and young adults born after assisted reproductive technology: a Nordic cohort study from the Committee of Nordic ART and Safety (CoNARTaS). Hum Reprod. 2014; 29(9): Williams CL, Bunch KJ, Stiller CA, Murphy MF, Botting BJ, Wallace WH, Davies M, Sutcliffe AG. Cancer risk among children born after assisted conception. N Engl J Med. 2013;369: Hansen M, Kurinczuk bjj, Milne E, de Klerk N, Bower C. Assisted reproductive technology and birth defects: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2013;19: Kvinnosjukvården Blå Stråket Göteborg Tfn (vx)

37 KVINNOSJUKVÅRD 6 (6) Nejdet S, Bergh C, Källen K, Wennerholm UB, Thurin Kjellberg A. Maternal and perinatal complications after oocyte donation. Acta Obstet Gynecol Scand (in press). I detta yttrande har nedanstående personer medverkat; Christina Bergh, professor Obstetrik och Gynekologi, Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Ann Thurin Kjellberg, överläkare, docent, Reproduktionsmedicinska enheten/ Kvinnosjukvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kersti Lundin, docent, laboratoriechef, Reproduktionsmedicinska enheten/ Kvinnosjukvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Göteborg den 3 juni Kvinnosjukvården Blå Stråket Göteborg Tfn (vx)

38 Olika vägar till föräldraskap Slutbetänkande av Utredningen om utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet Stockholm 2016 SOU 2016:11

39 SOU och Ds kan köpas från Wolters Kluwers kundservice. Beställningsadress: Wolters Kluwers kundservice, Stockholm Ordertelefon: E-post: Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. Svara på remiss hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet Omslag: Elanders Sverige AB Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2016 ISBN ISSN X

40 Till statsrådet och chefen för Justitiedepartementet Regeringen beslutade den 19 juni 2013 att tillkalla en särskild utredare med uppdraget att överväga olika sätt att utöka möjligheterna för ofrivilligt barnlösa att bli föräldrar (dir. 2013:70). Till särskild utredare förordnades samma dag lagmannen Eva Wendel Rosberg. Uppdraget skulle, såvitt avser assisterad befruktning för ensamstående, redovisas genom ett delbetänkande senast den 14 maj I övriga delar skulle uppdraget redovisas senast den 24 juni Utredningen lämnade i maj 2014 delbetänkandet Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29). Genom tilläggsdirektiv (dir. 2014:142 och dir. 2015:67) har uppdraget i övriga delar förlängts till den 15 februari Som sakkunniga att biträda utredningen förordnades från och med den 5 augusti 2013 kansliråden Bengt Rönngren och Marie Ek, rättssakkunniga Linnéa Brossner samt departementssekreterarna Josefin Emanuel Brattberg och Jenny Munkelt. Josefin Emanuel Brattberg entledigades den 17 maj I hennes ställe förordnades samma dag ämnesrådet och tf. enhetschefen Annika Mansnérus. Som experter förordnades från och med den 5 augusti 2013 professorerna Maarit Jänterä-Jareborg (Uppsala universitet) och Eva Ryrstedt (Lunds universitet), professorn och överläkaren Ingemar Engström (Svenska Läkaresällskapet) och juristen Åsa Lindberg (Socialstyrelsen). Den 13 januari 2014 förordnades även docenten och överläkaren Britt Friberg (Skånes universitetssjukhus) som expert. Överläkaren Torgny Gustafsson (Svenska Läkaresällskapet) och filosofie doktor tillika legitimerade psykologen Penny Fagerberg (Sveriges Psykologförbund) förordnades som experter den 1 december 2014.

41 Som ledamöter i en till utredningen knuten referensgrupp förordnades från och med den 6 mars 2015 riksdagsledamöterna Jonas Gunnarsson (Socialdemokraterna), Maj Karlsson (Vänsterpartiet), Barbro Westerholm (Liberalerna) och Helena Bouveng (Moderata samlingspartiet) samt gruppsekreteraren Charlott Qvick (Sverigedemokraterna), kommunalrådet Nils Karlsson (Miljöpartiet de gröna), landstingsrådet Gustav Hemming (Centerpartiet) och distriktsordföranden Anders Andersson (Kristdemokraterna). Rådmannen Lars Olsson och hovrättsassessorn Johanna Kallifatides har varit utredningens sekreterare. Vi överlämnar härmed slutbetänkandet Olika vägar till föräldraskap (SOU 2016:11). Uppdraget är med detta slutfört. Till betänkandet bifogas ett särskilt yttrande av experterna Maarit Jänterä-Jareborg och Eva Ryrstedt, och ett särskilt yttrande av experten Britt Friberg. Malmö i februari 2016 Eva Wendel Rosberg / Lars Olsson och Johanna Kallifatides

42 Sammanfattning Uppdraget Vårt övergripande uppdrag har varit att överväga olika sätt att utöka möjligheterna för ofrivilligt barnlösa att kunna bli föräldrar. I uppdraget har ingått att lämna förslag som ger ensamstående en möjlighet till assisterad befruktning i motsvarande utsträckning som gifta par och sambor, ta ställning till om det ska krävas en genetisk koppling mellan barnet och den eller de tilltänkta föräldrarna vid assisterad befruktning, ta ställning till om surrogatmoderskap ska tillåtas i Sverige, med utgångspunkten att detta i sådant fall ska vara altruistiskt, ta ställning till om det behövs särskilda regler för de barn som har tillkommit genom surrogatmoderskap utomlands, ta ställning till om det avskaffade steriliseringskravet och förbudet mot bibehållen fortplantningsförmåga vid ändrad könstillhörighet kan medföra problem vid tillämpningen av bl.a. den föräldraskapsrättsliga lagstiftningen, samt föreslå de följdändringar i den föräldraskapsrättsliga regleringen och i annan lagstiftning som behövs. Den del av uppdraget som avsett ensamståendes möjlighet till assisterad befruktning och nödvändiga följdändringar i den delen har redovisats den 16 maj 2014 i delbetänkandet Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29). I detta slutbetänkande redovisar vi övriga delar av uppdraget. 21

43 Sammanfattning SOU 2016:11 Etiska utgångspunkter Vi ska inledningsvis säga något om de etiska och andra utgångspunkter som bör gälla vid ställningstaganden i frågor som rör tillåtande av nya former av assisterad befruktning inom svensk hälsooch sjukvård, och som kommer att aktualiseras i våra överväganden om avskaffande av kravet på genetisk koppling och tillåtande av surrogatmoderskap. Våra utgångspunkter i övriga delar redovisas i anslutning till respektive del. Etiska ställningstaganden i frågor som rör assisterad befruktning måste alltid grundas i den humanistiska synen på människan som en fri och ansvarig varelse med mänsklig värdighet. Den humanistiska synen på människan innebär att människan ska betraktas som något annat och vida mer än sitt biologiska eller ekonomiska värde. Man brukar i detta sammanhang tala om människovärdet, vilket leder oss till människovärdesprincipen. Denna princip, som är central på området, innebär bl.a. att alla människor har lika värde och samma rätt att få sina rättigheter tillgodosedda. Den innebär också att ingen människa får betraktas eller behandlas som enbart ett medel. Principen kan däremot inte anses innebära att det är en mänsklig rättighet att till varje pris få föda ett eget barn eller att på annat sätt bli förälder till ett barn. Vid ställningstaganden i frågor som rör assisterad befruktning måste man också beakta utgångspunkterna rättvisa (eller lika vård på lika villkor), icke-diskriminering, integritet och självbestämmande (eller autonomi). Utgångspunkterna rättvisa och icke-diskriminering innebär bl.a. att lika fall ska behandlas lika och att det är omoraliskt att särbehandla en viss grupp om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan denna grupp och andra grupper. Utgångspunkterna integritet och självbestämmande innebär att alla människor har en rätt att få sina värderingar, åsikter och önskningar respekterade. Den som inte själv förmår att försvara sin värdighet genom att utöva sin rätt till självbestämmande måste få värdigheten säkerställd av någon annan, t.ex. samhället. Rätten till självbestämmande har betydelse för en annan utgångspunkt, nämligen det informerade samtycket. Den senare utgångspunkten innebär i huvudsak att en person måste få tillräcklig information och förstå informationen innan han eller hon lämnar sitt samtycke till t.ex. en assisterad befruktning. 22

44 SOU 2016:11 Sammanfattning Den mest centrala utgångspunkten vid ställningstaganden på detta område är dock principen om barnets bästa. Nya former av assisterad befruktning bör nämligen inte tillåtas med mindre än att de anses förenliga med denna princip. Utgångspunkten bör även fortsättningsvis vara att de barn som tillkommer genom en assisterad befruktning inte bör utsättas för större risker än andra barn. Om det finns kunskapsluckor i ett visst avseende, har samhället ett särskilt ansvar för att bevaka och tillvarata barnens intressen. Ett tillåtande av förfarandet bör i sådana fall förutsätta att man genom rättsliga regleringar, eller vidtagandet av andra åtgärder, ändå kan anse att förfarandet är förenligt med principen om barnets bästa. Om så inte är fallet, bör försiktighetsprincipen tillämpas och innebära att förfarandet inte tillåts. Det är avslutningsvis viktigt att man vid ställningstaganden på detta område också beaktar riskerna för en selektion av individer, en objektifiering av könsceller, en kommersialisering av barnalstringen och en alltför teknifierad människosyn. Behandlingar med enbart donerade könsceller Inledning Den nuvarande regleringen i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. innebär att en assisterad befruktning får utföras med ett pars egna könsceller, eller med antingen ett donerat ägg eller donerade spermier. Det är däremot inte tillåtet att utföra en assisterad befruktning med enbart donerade könsceller, dvs. med både ett donerat ägg och donerade spermier eller med ett donerat befruktat ägg. Ordningen, som har motiverats med att det alltid ska finnas en genetisk koppling mellan det blivande barnet och minst en av de tilltänkta föräldrarna, innebär att en del par inte kan erbjudas behandling vid ofrivillig barnlöshet. Från och med den 1 april 2016 blir det möjligt för ensamstående kvinnor att genomgå en insemination eller befruktning utanför kroppen (IVF-behandling) inom svensk hälso- och sjukvård. Det som i föregående stycke har angetts om en del par kommer då också att gälla för en del ensamstående kvinnor. För att underlätta läsningen kommer vi fortsättningsvis utgå från att reglerna om ensamstående kvinnor redan har trätt i kraft. 23

45 Sammanfattning SOU 2016:11 I vårt uppdrag ingår att ta ställning till om det vid assisterade befruktningar även fortsättningsvis ska gälla ett krav på genetisk koppling mellan det blivande barnet och minst en tilltänkt förälder, och således ett förbud mot behandlingar med enbart donerade könsceller. Om vi kommer fram till att så bör vara fallet, ska vi också ta ställning till om äggdonation inom ett äktenskap eller samboskap mellan två kvinnor kan tillåtas. Analys och slutsatser Vår uppfattning är att man bör avskaffa kravet på genetisk koppling och tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård om det finns ett behov av behandlingarna, riskerna för involverade aktörer, och särskilt för barnen, kan anses godtagbara, och det inte i övrigt finns tillräckliga argument mot ett tillåtande av behandlingarna. Vi inleder med att ta ställning till behovet. Det finns par i vilka båda personerna har en infertilitetsproblematik och som skulle kunna övervinna sin barnlöshet genom en behandling med enbart donerade könsceller. Det finns också ensamstående kvinnor som skulle kunna göra det. Det finns dessutom par och ensamstående kvinnor som i dag genomgår denna typ av behandlingar i utlandet. Att det finns ett behov av behandlingarna inom svensk hälso- och sjukvård är således klarlagt. Behovet blir ännu större om man beaktar att antalet barn för adoption har minskat under senare år och att många länder inte tillåter adoption till samkönade par eller ensamstående personer. Vi övergår därför till att överväga om riskerna för involverade aktörer, och särskilt för barnen, kan anses godtagbara. Det kan konstateras att forskningen om de familjer som har skapats genom aktuella behandlingar är mycket begränsad. Att forskningen är begränsad har till stor del sin förklaring i att behandlingarna är en relativt ny företeelse i många länder. Det finns därför inte så många personer som har tillkommit genom en sådan behandling och som dessutom har uppnått vuxen ålder. Luckorna i kunskapsunderlaget minskar samtidigt avsevärt om man också beaktar den forskning som finns om två närliggande vägar till föräldraskap, nämligen andra behandlingar med donerade köns- 24

46 SOU 2016:11 Sammanfattning celler och adoption. Den senare forskningen visar i huvudsak följande. Det verkar generellt sett gå bra för de familjer som har skapats genom en behandling med donerade könsceller eller genom en adoption. Det viktiga ur ett barnperspektiv verkar vara att de sociala och rättsliga föräldrarna är öppna och ärliga mot barnet, att de successivt ger barnet den information som det behöver för att utveckla en trygg och stabil identitet samt att barnet senare ges möjligheter att efterforska sitt genetiska ursprung. Den omständigheten att det saknas en genetisk koppling mellan barnet och dess sociala och rättsliga föräldrar verkar under sådana förhållanden ha en mycket liten betydelse för barnets psykosociala utveckling och mående. Det bör också tilläggas följande. Det finns inget i forskningen om andra behandlingar med donerade könsceller som talar för att kunskap om genetiska föräldrar och genetiska hel- eller halvsyskon på en annan plats skulle innebära risker för barnen eller andra involverade aktörer. Det finns inte heller något i forskningen om tidigt adopterade barn som talar för att så skulle vara fallet. Sådan kunskap bedöms därför inte heller innebära några risker för de barn som skapas genom en behandling med enbart donerade könsceller. Resultaten av den befintliga forskningen ger således inget stöd för att riskerna vid en behandling med enbart donerade könsceller skulle vara högre än riskerna vid andra behandlingar med donerade könsceller, t.ex. behandlingar med ett donerat ägg. Riskerna måste därför anses godtagbara. Vi övergår nu till att överväga den tredje punkten ovan, dvs. om det finns andra tillräckliga argument mot ett tillåtande av aktuella behandlingar. Ett argument som har framförts är att ett tillåtande av aktuella behandlingar skulle ge uttryck för en alltför teknifierad människosyn. Argumentet innebär att behandlingar med enbart donerade könsceller måste betraktas som något så främmande för det svenska samhället att de även fortsättningsvis bör vara förbjudna. Man kan samtidigt konstatera att det finns stora likheter mellan dessa behandlingar och vissa redan tillåtna vägar till föräldraskap, bl.a. behandlingar med ett donerat ägg och adoptioner. Den väsentliga skillnaden består i att man vid aktuella behandlingar skapar ett barn som inte har någon genetisk koppling till sina sociala och rättsliga föräldrar. Denna skillnad kan visserligen betraktas som främmande i det svenska samhället. Med tanke på den kunskapsutveckling som 25

47 Sammanfattning SOU 2016:11 ägt rum under senare år, och de förändringar som denna har föranlett, kan behandlingarna dock inte betraktas som så främmande eller teknifierade att de av denna anledning bör vara förbjudna. Vi anser därför inte heller att ett tillåtande av behandlingarna skulle ge uttryck för en alltför teknifierad människosyn. Andra argument som har framförts är att ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller kan innebära en objektifiering av könsceller, en förändrad syn på föräldraskap, en ökad risk för intima relationer mellan genetiska helsyskon och en risk för att vi framöver kan komma att godta sådana förfaranden inom svensk hälso- och sjukvård som i dag måste betraktas som oacceptabla. Inget av dessa argument utgör ensamt ett tillräckligt skäl mot ett tillåtande av behandlingarna. De kan inte heller tillsammans, eller i förening med andra argument, anses utgöra ett sådant skäl. Vår uppfattning är således att kravet på genetisk koppling bör avskaffas och att man bör tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård. Behandlingarna bör kunna utföras med ett donerat ägg och donerade spermier, eller med ett donerat befruktat ägg. Vid dessa bedömningar finns det inte skäl att särskilt överväga frågan om äggdonation inom ett kvinnligt samkönat par. Regleringens utformning Reglerna om behandlingar med enbart donerade könsceller bör i allt väsentligt överensstämma med de regler som nu gäller för befruktningar utanför kroppen. Detta innebär i huvudsak följande. Behandlingarna bör kunna genomgås av par och ensamstående kvinnor. I fråga om par bör det krävas att personerna i paret är gifta, registrerade partner eller sambo. Det bör också krävas att den andra personen i paret, dvs. den person som inte ska bära och föda barnet, lämnar ett skriftligt samtycke till att ett befruktat ägg förs in i den tilltänkta moderns kropp. Det bör också krävas att det är medicinskt motiverat att utföra behandlingen. Behandlingarna bör bara få utföras vid de s.k. universitetssjukhusen, och de bör, på samma sätt som behandlingar med ett donerat ägg eller donerade spermier, föregås av information och en särskild prövning. När en behandling ska utföras med ett donerat befruktat 26

48 SOU 2016:11 Sammanfattning ägg, bör de tilltänkta föräldrarna särskilt informeras om det förhållandet att det blivande barnet kan få genetiska föräldrar och helsyskon i andra familjer. Den särskilda prövningen bör anpassas till omständigheterna i det enskilda fallet. Den bör dock alltid innefatta samtal med sådan personal som har beteendevetenskaplig utbildning och som har goda kunskaper på området. Inför en behandling med enbart donerade könsceller är det särskilt viktigt att bedöma de tilltänkta föräldrarnas förmåga att hantera det förhållandet att det inte finns någon genetisk koppling mellan dem och det blivande barnet. När en behandling ska utföras med ett donerat befruktat ägg, är det också viktigt att bedöma deras förmåga att hantera det som angetts ovan, dvs. att det blivande barnet kan få genetiska föräldrar och helsyskon i andra familjer. Om en behandling vägras, bör paret eller den ensamstående kvinnan kunna begära Socialstyrelsens prövning av frågan. Socialstyrelsens beslut bör i sin tur kunna bli föremål för prövning i de allmänna förvaltningsdomstolarna. En behandling med enbart donerade könsceller bör som sagt kunna utföras med ett donerat ägg och donerade spermier, eller med ett donerat befruktat ägg. Reglerna om donation av könsceller till den första typen av behandlingar bör i möjligaste mån överensstämma med de regler som nu gäller om donation till befruktningar utanför kroppen. Enligt dessa regler är det dock inte möjligt för en donator att återkalla sitt samtycke till donation efter den tidpunkt då ett donerat ägg har befruktats eller donerade spermier har använts för befruktning. Vi föreslår att denna regel ändras och att en donator ska kunna återkalla sitt samtycke till dess att det befruktade ägg som skapats av ett donerat ägg eller donerade spermier har förts in i en kvinnas kropp. Förutsättningarna för en donation av befruktade ägg bör i stort sett vara desamma som de vid en donation av ägg eller spermier. Vid en donation av befruktade ägg bör tänkbara donatorer dock även få information om bl.a. att deras egna barn kan få genetiska helsyskon i andra familjer. En donation av sådana ägg bör också förutsätta att de befruktade äggen har skapats av det donerande parets egna ägg eller spermier, eller av den donerande kvinnans egna ägg, och att paret eller kvinnan är förälder till minst ett barn. Om alla förutsättningar för en donation av befruktade ägg är uppfyllda, bör donatorerna eller donatorn lämna ett skriftligt sam- 27

49 Sammanfattning SOU 2016:11 tycke till att äggen får föras in i en kvinnas kropp. Samtycket bör kunna återkallas fram till dess att så har skett. När befruktade ägg har donerats av ett par, bör det vara tillräckligt att en av personerna i paret återkallar sitt samtycke för att äggen inte längre ska få användas. Det bör även i dessa fall vara den ansvariga läkaren som väljer vilka donerade könsceller, eller vilket donerat befruktat ägg, som ska användas vid en befruktning utanför kroppen. Det bör också vara den läkaren som ser till att könscellerna eller det befruktade ägget har donerats av en eller två lämpliga donatorer och att donatorerna fortfarande lever när behandlingen utförs. Om ett donerat befruktat ägg har skapats av donerade ägg eller spermier, ska även donatorn av könsceller vara i livet när behandlingen utförs. Det är i dag en allmän uppfattning att donatorer inte bör ge upphov till barn i mer än sex familjer. Vår uppfattning är att detta också bör gälla vid behandlingar med donerade befruktade ägg. Vid behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier behöver regeln i stället vara följande. Om en donators könsceller har använts vid en sådan behandling, bör han eller hon inte få ge upphov till barn i mer än tre andra familjer. Resultatet blir då nämligen att det blivande barnet kan få genetiska hel- eller halvsyskon i högst sex andra familjer. Enligt nuvarande regler ska uppgifterna om en ägg- eller spermiedonator antecknas i en särskild journal, och journalen ska bevaras i minst 70 år. Det som nu angetts bör också gälla för en sådan donator av ett befruktat ägg som själv har bidragit med könsceller vid skapandet av det ägget. Det är som sagt viktigt att de personer som blir föräldrar genom en assisterad befruktning med donerade könsceller tidigt börjar berätta för barnet om dess tillkomst. Kunskap i detta avseende är ofta en förutsättning för att barnet senare ska kunna inhämta information om sitt genetiska ursprung. Vi föreslår dessutom följande. En person som har tillkommit genom en behandling med enbart donerade könsceller, och som har uppnått tillräcklig mognad, bör kunna lämna ett skriftligt samtycke till att uppgifter om honom eller henne vid förfrågan lämnas ut till andra personer som har tillkommit med könsceller från samma donator eller donatorer. Samtycket och uppgifterna bör i så fall tas in i den särskilda journal som innehåller uppgifter om en donator. Personen bör också kunna ta del 28

50 SOU 2016:11 Sammanfattning av de uppgifter som finns antecknade i en sådan journal och som avser andra personer som tillkommit med könsceller från samma donator. Om en person inte vet, men har anledning att anta, att han eller hon har tillkommit genom en behandling med enbart donerade könsceller, bör socialnämnden vara skyldig att på begäran hjälpa honom eller henne att ta reda på om det finns några uppgifter antecknade i en särskild journal. Det som angetts i detta stycke bör också gälla när en person har tillkommit genom en behandling med antingen ett donerat ägg eller donerade spermier, eller när en person har anledning att anta att så är fallet. Våra överväganden föranleder vissa ändringar i 7 kap. lagen om genetisk integritet m.m. Vi föreslår dessutom att man i det kapitlet ersätter ordet givare med donator, att man i kapitlets inledande lagrum inför en definition av uttrycket befruktning utanför kroppen och att man sedan använder detta uttryck i alla de lagrum där man inte måste tala om det första eller andra steget i en traditionell IVFbehandling (dvs. befruktning av ett ägg utanför en kvinnas kropp respektive införande av ett befruktat ägg i en kvinnas kropp). Vi föreslår vidare att det genomförs vissa följdändringar i 5 och 6 kap. samma lag. En sådan består i att frysförvaringstiden för befruktade ägg förlängs från fem till tio år. Övervägandena föranleder också vissa följdändringar och redaktionella ändringar i 1 kap. föräldrabalken (FB). Som exempel på följdändringar kan nämnas tillägget i 5 som innebär följande. Faderskap bör inte kunna fastställas genom dom för en man som enligt 7 kap. lagen om genetisk integritet m.m. har bidragit med spermier till skapandet av ett donerat befruktat ägg. Surrogatmoderskap i Sverige Inledning Surrogatmoderskap innebär att en kvinna upplåter sin kropp och blir gravid med den uttalade avsikten att efter barnets födelse överlämna barnet till ett par eller en person som inte själv kan eller vill bära fram ett barn. Ett surrogatmoderskap kan vara partiellt eller fullständigt samt altruistiskt eller kommersiellt. Vid ett partiellt surrogatmoderskap befruktas surrogatmoderns egna ägg med en tilltänkt fars spermier eller med donerade spermier. 29

51 Sammanfattning SOU 2016:11 Surrogatmodern får i dessa fall både en genetisk och biologisk koppling till barnet. Ett fullständigt surrogatmoderskap kännetecknas av att man vid behandlingen av surrogatmodern inte använder hennes egna ägg. Det befruktade ägg som förs in i surrogatmoderns livmoder har i dessa fall således skapats av de tilltänkta föräldrarnas könsceller eller av donerade könsceller. Vid ett fullständigt surrogatmoderskap får surrogatmodern bara en biologisk koppling till barnet. Vid ett altruistiskt surrogatmoderskap får surrogatmodern inte någon särskild ersättning för att hon är surrogatmor. Hon kan däremot få ersättning för kostnader av olika slag, bl.a. kostnader för läkarbesök. Vid ett kommersiellt surrogatmoderskap får surrogatmodern en särskild ersättning för att hon är surrogatmor. Det är i dag inte tillåtet att genomföra ett surrogatarrangemang inom svensk hälso- och sjukvård. Vårt uppdrag är att ta ställning till om det framöver ska bli tillåtet att genomföra det, och med utgångspunkten att surrogatmoderskapet i sådant fall ska vara altruistiskt. Om vi kommer fram till att surrogatmoderskap ska tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård, ska vi också föreslå hur en heltäckande reglering av surrogatmoderskap bör utformas. Överväganden Vår uppfattning är att kommersiellt surrogatmoderskap inte bör tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård, och att samhället dessutom bör motverka denna typ av surrogatmoderskap. Skälen för detta är i huvudsak följande. Det råder både internationellt och i Sverige en utbredd samsyn om att människokroppen och dess delar inte får ge upphov till vinning. Detta kommer bl.a. till uttryck i förbud mot handel med organ och könsceller. Det skulle framstå som inkonsekvent att införa en reglering som tillåter kommersiellt surrogatmoderskap och samtidigt upprätthålla sådana förbud. Ett tillåtande av kommersiellt surrogatmoderskap skulle också vara svårförenligt med utvecklingen inom EU och dess medlemsstater. Det finns nämligen inget EU-land som uttryckligen tillåter sådant surrogatmoderskap. Flera EU-länder har i stället uttryckliga förbud mot denna typ av surrogatmoderskap. 30

52 SOU 2016:11 Sammanfattning Till ovanstående kommer att kommersiellt surrogatmoderskap är svårförenligt med de förbud som finns mot handel med kvinnor och barn samt med andra regler som syftar till att tillgodose kvinnors och barns rättigheter på ett bra sätt. Vi anser inte heller att altruistiskt surrogatmoderskap bör tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård. Det finns visserligen en del fördelar med att tillåta förfarandet. Den viktigaste av dessa är att fler ofrivilligt barnlösa skulle kunna bli föräldrar. Ett förfarande inom svensk hälso- och sjukvård skulle också kunna erbjuda större trygghet och bättre garantier än vad som är fallet i många av de länder där det är eller hittills har varit möjligt att genomgå surrogatarrangemang. Ett tillåtande av förfarandet inom svensk hälso- och sjukvård skulle dessutom innebära att det blivande barnet kan garanteras en rätt till information om sitt ursprung, och att man undviker de rättsliga problem som kan uppkomma vid ett gränsöverskridande surrogatarrangemang. Fördelarna med ett tillåtande kan dock inte anses uppväga nackdelarna. Vi ska i det följande beskriva de nackdelar som vi främst lagt vikt vid i denna del. Den första nackdelen avser de allvarliga kunskapsluckor som finns när det gäller konsekvenserna för barn som har fötts efter ett surrogatarrangemang. De få studier som finns ger visserligen inte något direkt stöd för farhågorna att barnen far illa eller att de har negativa uppfattningar om sitt tillkomstssätt. Studierna avser emellertid ett fåtal ganska små grupper barn och familjer. Alla studier utom en härrör också från en och samma forskargrupp. Det saknas dessutom långtidsstudier som sträcker sig till när barnen har uppnått vuxen ålder. Vi vet därför inte hur vuxna hanterar det faktum att de har tillkommit genom ett surrogatarrangemang och vad det kan betyda för t.ex. identitetsutveckling och långsiktiga familjerelationer. Det saknas vidare studier om hur det går för barnen i de fall där surrogatarrangemanget inte fullföljs på det sätt som varit tänkt, t.ex. på grund av att någon av de inblandade ångrar sig. Vidare saknas det viktig kunskap om hur surrogatmödrarnas egna barn påverkas. Vi anser att det på grund av bristerna i kunskapsunderlaget inte är klarlagt vilka risker som på kort och lång sikt eventuellt kan finnas för bl.a. de genom surrogatarrangemang födda barnen. Det är därför inte möjligt att dra några säkra slutsatser i fråga om förfarandets förenlighet med principen om barnets bästa. Under så- 31

53 Sammanfattning SOU 2016:11 dana förhållanden talar försiktighetsprincipen mot ett tillåtande av surrogatmoderskap inom svensk hälso- och sjukvård. En annan nackdel avser risken för påtryckningar och kommersialisering. Enligt vår mening finns det en uppenbar risk för att en del kvinnor skulle kunna utsättas för påtryckningar att vara surrogatmor om förfarandet tilläts i svensk hälso- och sjukvård. Kvinnor skulle också kunna uppleva en underförstådd press att hjälpa en närstående. Risken för påtryckningar skulle möjligen minska om man inte tillåter surrogatarrangemang mellan närstående. En sådan ordning skulle samtidigt öka risken för dold kommersialisering. När det gäller surrogatmoderskap, måste det också sägas att det rent allmänt är svårt att i förväg sätta sig in i vad det innebär att bära ett barn och sedan lämna bort barnet till de tilltänkta föräldrarna. Även vid en noggrann prövning, och med krav bl.a. på att en blivande surrogatmor har fött egna barn, är det inte möjligt att försäkra sig om att kvinnans samtycke inte har föranletts av påtryckningar, känslor av inre tvång eller dolda ekonomiska motiv. Med hänsyn till de allvarliga risker som ett surrogatmoderskap innebär för surrogatmodern är det nu angivna ett tungt vägande argument mot ett tillåtande av surrogatmoderskap inom svensk hälso- och sjukvård. En tredje nackdel handlar om mater est-regeln och surrogatmoderns möjligheter att ångra sig när barnet är fött. Vår uppfattning är att en eventuell reglering på detta område måste vara förenlig med mater est-regeln, och således innebära att surrogatmodern per automatik anses som det blivande barnets mor. Respekten för en surrogatmors autonomi och rätt till självbestämmande kräver också att hon måste kunna ändra sig när barnet är fött. Surrogatmodern måste alltså, under en rimlig tid efter förlossningen, kunna välja att behålla barnet. En reglering med nu angivet innehåll kan samtidigt medföra allvarliga problem. Om surrogatmodern ångrar sig, kan det uppstå svåra konflikter som går ut över barnet. Det kan också vara negativt för barnet att veta att surrogatmodern har behållit honom eller henne i strid med de tilltänkta och kanske genetiska föräldrarnas vilja. För de tilltänkta föräldrarna skulle en sådan utveckling sannolikt vara en tragedi. Till ovanstående kommer bl.a. att en surrogatmor även i andra avseenden skulle kunna ha svårt att utöva sin rätt till självbestämmande, t.ex. i fråga om hennes rätt till abort, samt de svårigheter som finns när det gäller att utforma en godtagbar reglering om kostnads- 32

54 SOU 2016:11 Sammanfattning ansvaret vid ett surrogatarrangemang. Vår uppfattning är således att nackdelarna överväger fördelarna och att surrogatmoderskap inte bör tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård. Det behövs inga författningsändringar för att åstadkomma det. Surrogatarrangemang i utlandet Inledning Vårt uppdrag i denna del är att undersöka och analysera gällande regelverk och tillämpningen av det i de fall där ett barn har tillkommit genom ett surrogatarrangemang i utlandet. Vi ska också särskilt belysa de internationellt privat- och processrättsliga aspekterna samt ta ställning till om det ska införas särskilda regler för de barn som har tillkommit på nämnda sätt. Om vi kommer fram till att det bör införas särskilda regler, ska vi också överväga tänkbara lösningar, t.ex. att utvidga möjligheterna att fastställa föräldraskapet genom bekräftelse eller dom, att möjliggöra överföring av föräldraskapet, att ändra reglerna om erkännande av utländska faderskapsavgöranden eller att möjliggöra ett erkännande av utländska moderskapsavgöranden. Våra överväganden i nu aktuella avseenden ska ta sin utgångspunkt i ställningstagandet om surrogatmoderskap ska tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård, och under vilka förutsättningar det i så fall ska kunna ske. Enligt direktiven ska en reglering syfta till att undanröja den nuvarande osäkerheten om rättsläget och samtidigt motverka ett kringgående av förbud mot eller begränsningar av surrogatmoderskap i Sverige. Om vi kommer fram till att det inte behöver införas några särskilda regler på området, ska vi i stället överväga om det bör införas särskilda övergångsregler. De senare reglerna ska avse fall där ett barn redan befinner sig i Sverige, eller är på väg hit, och där det inte är möjligt, eller förenat med svårigheter, att fastställa någon annan än surrogatmodern som rättslig förälder eller vårdnadshavare till barnet. Vi ska också oavsett vad vi kommer fram till i ovanstående frågor ta ställning till vilka informationsinsatser som behöver genomföras för att myndigheter och allmänheten ska få kunskap om innebörden av den svenska lagstiftningen samt föreslå vem eller vilka som ska ansvara för dessa informationsinsatser. 33

55 Sammanfattning SOU 2016:11 Från och med den 1 april 2016 blir det möjligt för ensamstående kvinnor att genomgå en insemination eller befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård. För att underlätta läsningen kommer vi även i detta avsnitt utgå från att reglerna om ensamstående kvinnor redan har trätt i kraft. En analys av det svenska regelverket och dess tillämpning Nästan alla hittillsvarande surrogatarrangemang i utlandet som innefattat personer med hemvist i Sverige har genomförts med en tilltänkt fars spermier. Vi kommer därför först att behandla de regler som gäller i ett sådant fall och sedan behandla de regler som gäller i övriga fall. Innan vi behandlar dessa regler ska vi dock säga något om det som gäller när man vid tillämpningen av internationellt privaträttsliga regler kommer fram till att svensk lag ska tillämpas i fråga om föräldraskapet. En tillämpning av svensk lag innebär i dessa fall att surrogatmodern ska anses som barnets rättsliga mor och att hennes make ska anses som barnets rättsliga far. Om man vid surrogatarrangemanget har använt en tilltänkt fars spermier, kan den mannen under vissa förutsättningar fastställas som barnets rättsliga far. Det krävs dock att faderskapet för surrogatmoderns make först hävs eller att det vid barnets födelse inte fanns någon man som per automatik skulle anses som barnets rättsliga far. Andra tilltänkta föräldrar kan däremot inte fastställas som barnets mor, far eller förälder efter ett surrogatarrangemang i utlandet. Föräldraskap för dessa tilltänkta föräldrar förutsätter således en adoption. När ett surrogatarrangemang i utlandet har genomförts med en tilltänkt fars spermier, uppkommer ofta frågan om det finns en utländsk fastställelse av faderskapet för honom som är giltig enligt lagen (1985:367) om internationella faderskapsfrågor (IFL), och som således kan erkännas i Sverige. Vid bedömningen av den frågan kan man behöva ta ställning till vad som enligt nämnda lag är att betrakta som en giltig bekräftelse. Man kan också behöva ta ställning till om det finns en s.k. vägransgrund i det enskilda fallet. En utländsk fastställelse av faderskap ska t.ex. inte erkännas om det skulle vara uppenbart oförenligt med grunderna för den svenska rättsordningen att göra det (s.k. ordre public). 34

56 SOU 2016:11 Sammanfattning Frågan om en utländsk fastställelse gäller i Sverige ska normalt prövas av den myndighet där frågan aktualiseras, t.ex. Skatteverket. Om den utländska fastställelsen har skett genom dom, kan frågan också prövas av allmän domstol. Svea hovrätt har relativt nyligen prövat om det kan anses strida mot ordre public att erkänna en amerikansk dom om fastställelse av faderskap i vilken den genetiska fadern och den sociala fadern har fastställts som barnets rättsliga fäder. Hovrätten kom i ärendena fram till att så inte var fallet och att den amerikanska fastställelsen således skulle gälla i Sverige. Inget av besluten överklagades och Högsta domstolen har därför inte prövat frågan. Om en utländsk fastställelse av faderskap är giltig enligt IFL och den fastställda fadern är svensk medborgare, anses barnet ha förvärvat svenskt medborgarskap vid födelsen. Barnet kan då få ett svenskt pass och resa till Sverige med den rättsliga fadern och hans eventuella partner. Efter ankomsten till Sverige kan fadern ansöka om ensam vårdnad om barnet och faderns partner ansöka om s.k. närståendeadoption. När det inte finns en giltig utländsk fastställelse av faderskap, uppkommer frågan om faderskapet kan fastställas vid en svensk socialnämnd eller i en svensk domstol. Om barnet är kvar i födelselandet, och fastställelsen i Sverige således ska ske på distans, torde det som regel inte finns förutsättningar att fastställa faderskapet vid en svensk socialnämnd. Det kan däremot, under vissa förutsättningar, vara möjligt att fastställa faderskapet i en svensk domstol. Om fastställelsen i stället ska äga rum efter barnets ankomst till Sverige, uppkommer frågan hur barnet ska kunna resa in i Sverige. Eftersom barnet inte är svensk medborgare måste det ha ett pass eller andra nödvändiga resehandlingar. Det måste också ha ett permanent uppehållstillstånd i Sverige. Varken Migrationsverket eller migrationsdomstolarna har prövat frågor om uppehållstillstånd efter ett surrogatarrangemang i utlandet. Rättsläget på detta område måste därför betraktas som oklart. Vi övergår nu till att beskriva vad som gäller när man vid ett surrogatarrangemang i stället har använt en annan mans spermier, t.ex. en donators spermier. Det gemensamma för dessa fall är att det enligt föräldrabalken inte går att fastställa de tilltänkta föräldrarna som barnets rättsliga föräldrar. Det kan därför också anses oklart hur man ska tillämpa reglerna om erkännande av utländska fastställelser i IFL. Hade Svea 35

57 Sammanfattning SOU 2016:11 hovrätt i sina avgöranden ovan kommit till samma utgång om ingen av männen haft en genetisk koppling till barnet? Vilka bedömningar hade domstolen gjort om den utländska domen i stället avsett fastställande av moderskap eller föräldraskap för två kvinnor? I avsaknad av vägledande avgöranden är det inte möjligt att ge något tydligt svar på dessa frågor. Om det inte går att få till stånd en i Sverige giltig fastställelse av föräldraskapet, krävs det en adoption för att de tilltänkta föräldrarna ska bli barnets rättsliga föräldrar. Utrymmet för att erkänna ett utländskt avgörande om adoption efter ett surrogatarrangemang i utlandet verkar vara begränsat. Detsamma gäller för en svensk domstols möjligheter att pröva en ansökan om adoption innan barnet kommer till Sverige. Om barnet har kommit hit, finns det däremot inga hinder mot att en svensk domstol prövar frågan om adoption. Domstolen ska i ett sådant fall tillämpa svensk lag. När det gäller förutsättningarna för att ett barn ska kunna resa till Sverige, och bosätta sig här, hänvisar vi till det som har angetts ovan. Det bör tilläggas att det, såvitt känt, inte finns några vägledande avgöranden i frågor som rör adoption efter ett surrogatarrangemang i utlandet. Även på detta område måste rättsläget därför betraktas som oklart. Utgångspunkter Internationella surrogatarrangemang kan innebära problem av olika slag och omfattning. Till de mer allvarliga problemen hör haltande föräldraskap och statslöshet för barnet. Problemen är många gånger ett resultat av att länder har olika uppfattningar och regler om surrogatarrangemang samt av att tilltänkta föräldrar och surrogatvänliga länder inte respekterar dessa olikheter. Det måste samtidigt tilläggas att Sverige hittills har varit förskonat från mer allvarliga problem i dessa sammanhang. De problem som uppkommit här har framför allt avsett myndigheternas handläggning efter barnets ankomst till Sverige. Det finns samtidigt förespråkare som menar att vi med hänsyn till principen om barnets bästa ändå behöver genomföra omfattande förändringar på området. De menar bl.a. att vi i Sverige oavsett om vi här tillåter surrogatmoderskap eller inte måste fokusera på det nyfödda barnet och vidta alla tänkbara åtgärder för att de till- 36

58 SOU 2016:11 Sammanfattning tänkta föräldrarna ska kunna ta med sig barnet hit. En sådan ordning är dock svårförenlig med de ställningstaganden som vi har gjort tidigare och som innebär dels att surrogatmoderskap inte bör tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård, dels att kommersiella surrogatarrangemang i utlandet bör motverkas på olika sätt. Vi kan knappast anses motverka förekomsten av kommersiella surrogatarrangemang om vi samtidigt alltid godtar konsekvenserna av sådana arrangemang. Vi har därför kommit fram till följande. Principen om barnets bästa kan inte anses kräva att vi i Sverige genomför omfattande författningsändringar på området eller att vi vidtar andra ingripande åtgärder för att lösa alla problem som kan uppkomma när personer från Sverige får barn genom ett surrogatarrangemang i utlandet. Principen får däremot anses kräva att vi i Sverige har en bra reglering för de barn som finns här, och för de barn i utlandet som är svenska medborgare. Vidare måste principen naturligtvis beaktas i olika sammanhang som rör ett barn, t.ex. vid författningsändringar. Vår uppfattning är således att det kan behöva införas särskilda regler för att åtgärda de problem som har uppkommit i Sverige efter ett surrogatarrangemang i utlandet. Det kan också behöva införas sådana regler för att motverka uppkomsten av andra problem. Det måste samtidigt tilläggas följande. I direktiven anges det att övervägandena i denna del ska ta sin utgångspunkt i ställningstagandet om surrogatmoderskap ska tillåtas i Sverige, och att en reglering ska syfta till att motverka ett kringgående av förbud mot eller begränsningar av surrogatmoderskap i Sverige. Vi har som sagt kommit fram till att surrogatmoderskap inte ska tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård och att kommersiella surrogatarrangemang i utlandet bör motverkas på olika sätt. I denna del handlar det därför till stor del om att å ena sidan försöka lösa de problem som måste lösas, och att å andra sidan motverka att personer i Sverige genomgår surrogatarrangemang oftast kommersiella sådana i utlandet. Vi kommer således inte att föreslå att det införs regler om överförande av föräldraskap efter ett surrogatarrangemang i utlandet eller regler om erkännande av sådana överföringar. Regler av detta slag kan nämligen inte anses behövliga för att lösa uppmärksammade problem utan innebär bara att fler personer kan genomgå surrogatarrangemang i utlandet. Vi kommer inte heller att föreslå några ändringar i de materiella reglerna om moder- 37

59 Sammanfattning SOU 2016:11 skap, faderskap eller föräldraskap enligt 1 kap. 9 FB, eller i reglerna om svenskt medborgarskap och krav för inresa i Sverige. Det bör tilläggas att de senare reglerna fyller viktiga funktioner i samhället. En sådan är att motverka handel med barn och annan gränsöverskridande brottslighet. Det förhållandet att vi inte föreslår några ändringar i de svenska materiella reglerna om föräldraskapet för ett barn innebär att det i aktuella fall bara kommer att finnas en grupp av tilltänkta föräldrar i Sverige som kan fastställas som barnets rättsliga föräldrar, och det är de genetiska fäderna. Vi måste som regel nämligen godta att ett barns genetiska far kan fastställas som barnets rättsliga far. Det förhållandet att vi måste godta detta innebär i sin tur att förfarandet för detta bör vara så enkelt och effektivt som möjligt. En annan ordning kan innebära negativa konsekvenser för involverade aktörer, och särskilt för barnet. Föräldraskap för andra tilltänkta föräldrar än de genetiska fäderna bör i aktuella fall även fortsättningsvis förutsätta en närståendeadoption eller en vanlig adoption. Det finns inte skäl att nu göra ändringar i reglerna om adoption efter ett surrogatarrangemang i utlandet. Det finns däremot skäl att genomföra informationsinsatser på området. Vi återkommer till detta och övriga överväganden i nästa avsnitt. Förslag och bedömningar Utgångspunkten bör enligt vår mening vara att vi i Sverige erkänner sådana utländska fastställelser av föräldraskapet genom dom eller bekräftelse som har grundats på en omständighet som kan utgöra grund för en motsvarande fastställelse enligt svensk rätt. En annan utgångspunkt bör vara att vi som regel inte erkänner andra fastställelser. Det nu anförda innebär följande. En utländsk fastställelse av moderskap bör kunna godtas i Sverige om den grundas på att den fastställda modern har burit och fött barnet. En utländsk fastställelse av faderskap bör godtas om den grundas på en faderskapspresumtion eller en genetisk koppling mellan barnet och den fastställda fadern. En utländsk fastställelse av faderskap bör också, på samma sätt som en utländsk fastställelse av föräldraskap, godtas om den grundas på att den fastställda personen 38

60 SOU 2016:11 Sammanfattning har samtyckt till att personens make, registrerade partner eller sambo genomgår en assisterad befruktning. Svea hovrätt har, som tidigare nämnts, meddelat två avgöranden som avviker från det som nu angetts. Domstolen har i dessa avgöranden nämligen godtagit en utländsk fastställelse av faderskapet för en man som enligt svensk lag inte hade kunnat fastställas som barnets rättsliga far. Förekomsten av dessa avgöranden föranleder införandet av en ny vägransgrund i IFL. Enligt den nya vägransgrunden ska en utländsk fastställelse av faderskapet inte gälla i Sverige om barnet har tillkommit genom en insemination eller befruktning utanför kroppen, behandlingen har utförts på en annan person än den fastställda faderns make eller sambo, och behandlingen har utförts med en annan mans spermier. Om en utländsk fastställelse av faderskap avser två män och en av dem också är barnets genetiska far, ska det som anges i vägransgrunden bara gälla för den andra mannen. Den del av fastställelsen som avser barnets genetiska far behöver alltså inte vara ogiltig. Vi har tidigare kommit fram till att vi som regel måste godta att ett barns genetiska far kan fastställas som barnets rättsliga far, och att förfarandet för detta bör vara så enkelt och effektivt som möjligt. Vi föreslår därför att man utökar svenska socialnämnders och domstolars behörighet att fastställa faderskap efter ett surrogatarrangemang i utlandet. Förslaget innebär att faderskap ska kunna fastställas vid en svensk socialnämnd eller domstol, och enligt svensk lag, om barnet har hemvist i ett annat land, fastställelsen avser en man med hemvist i Sverige, grunden för faderskapet är att barnet har tillkommit med mannens spermier, och barnet i hemvistlandet inte har några andra rättsliga föräldrar än mannen och hans make, registrerade partner eller sambo. Förslagen i denna del föranleder vissa ändringar i IFL och en del följdändringar i samma lag. Vi kan däremot inte se att det behöver göras andra författningsändringar för att komma till rätta med uppmärksammade problem. Vi kan inte heller se att det behöver införas några sådana särskilda övergångsregler som anges i direktiven. Det behöver däremot genomföras informationsinsatser om surrogatarrangemang i utlandet. Vår uppfattning är att regeringen bör ge Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd i uppdrag att, i samverkan med andra berörda myndigheter och organisationer, genomföra dessa informationsinsatser. 39

61 Sammanfattning SOU 2016:11 Föräldraskapet vid assisterad befruktning i egen regi eller i utlandet Inledning Den nuvarande regleringen i föräldrabalken innebär att samtycke kan utgöra grund för faderskap eller föräldraskap enligt 1 kap. 9 FB vid en assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård. I fråga om olikkönade par gäller samma regel när paret har genomfört en s.k. heminsemination eller när de har genomgått en behandling i utlandet. Faderskap kan alltså även i sådana fall grundas på ett samtycke. Vårt uppdrag är att ta ställning till om de senare reglerna också bör gälla för kvinnliga samkönade par. Från och med den 1 april 2016 blir det möjligt för ensamstående kvinnor att genomgå en insemination eller befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård. Denna förändring innebär att våra överväganden i denna del också innefattar ensamstående kvinnor. Överväganden En viktig utgångspunkt för att samtycke ska kunna utgöra grund för faderskap eller föräldraskap enligt 1 kap. 9 FB bör vara att det blivande barnet har en rätt till information om sitt genetiska ursprung. Regleringen bör därför vara handlingsdirigerande och uppmuntra potentiella föräldrar att välja de assisterade befruktningar som ger barnet en sådan rätt. En annan viktig utgångspunkt för att samtycke ska kunna utgöra grund för faderskap eller föräldraskap bör vara att det finns rimliga möjligheter till insyn och kontroll från samhällets sida. Den tredje och sista utgångspunkten är att olikkönade och samkönade par i dessa fall bör behandlas lika så långt det är möjligt. Mot bakgrund av de nu angivna utgångspunkterna finns det skäl att låta övervägandena omfatta både olikkönade och samkönade par. Det finns även skäl att föreslå en reglering som innebär följande. Samtycke bör inte längre kunna utgöra grund för faderskap vid en heminsemination. Det bör inte heller kunna utgöra grund för föräldraskap vid en sådan insemination. Rättsligt föräldraskap för 40

62 SOU 2016:11 Sammanfattning en person som inte har burit och fött barnet bör i dessa fall alltså förutsätta en närståendeadoption. Samtycke bör även fortsättningsvis kunna utgöra grund för faderskap vid assisterade befruktningar inom utländsk hälso- och sjukvård. Det bör samtidigt krävas att behandlingen har utförts vid en behörig sjukvårdsinrättning i utlandet, och att den person som tillkommit genom behandlingen har en rätt till information om donatorns identitet. Detsamma bör gälla i fråga om föräldraskap enligt 1 kap. 9 FB. Regleringen blir således även här densamma för olikkönade par och kvinnliga samkönade par. Den regel i 1 kap. 3 andra stycket FB som träder i kraft den 1 april 2016, och som innebär att faderskap eller föräldraskap inte ska fastställas när en ensamstående kvinna har genomgått en assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård, bör inte gälla vid heminseminationer. I dessa fall bör det alltså även fortsättningsvis fastställas ett faderskap eller föräldraskap för barnet. Det bör däremot vara möjligt för en ensamstående kvinna att bli ensam förälder genom en assisterad befruktning inom utländsk hälso- och sjukvård. Det krävs dock att behandlingen har utförts vid en behörig sjukvårdsinrättning i utlandet, och att den person som tillkommit genom behandlingen har en rätt till information om donatorns identitet. Våra överväganden föranleder vissa ändringar i 1 kap. FB. De föranleder däremot inga ändringar i andra författningar. Föräldraskapet vid ändrad könstillhörighet Inledning Tidigare krävdes det att personer som ändrade könstillhörighet från man till kvinna (MtK), eller från kvinna till man (KtM), var steriliserade eller att de av annan orsak saknade fortplantningsförmåga. Detta s.k. steriliseringskrav avskaffades den 1 juli 2013, och i dag är det t.ex. möjligt för en KtM att föda barn. Det är också möjligt för en MtK att bidra med spermier till skapandet av ett barn. Vid avskaffandet av steriliseringskravet angav regeringen att den föräldraskapsrättsliga regleringen kan tillämpas analogt i sådana fall där en person har ändrat könstillhörighet. Detsamma skulle enligt regeringen gälla för andra relevanta författningar. Regeringen fram- 41

63 Sammanfattning SOU 2016:11 höll samtidigt vikten av att man noga följer rättstillämpningen på området. Vårt uppdrag är att ta ställning till om det avskaffade steriliseringskravet och förbudet mot bibehållen fortplantningsförmåga vid ändrad könstillhörighet kan medföra problem vid tillämpningen av den föräldraskapsrättsliga lagstiftningen. Vi ska också ta ställning till om det finns behov av ändringar i nu nämnda lagstiftning eller i annan lagstiftning. Överväganden Våra undersökningar, vilka bl.a. innefattat kontakter med Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter (RFSL) samt Skatteverket, har visat att det slopade steriliseringskravet har gett upphov till vissa tillämpningsproblem i folkbokföringsverksamheten. Som exempel på tillämpningsproblem kan nämnas att Skatteverket har registrerat en födande KtM som barnets mor. Det finns därför skäl att överväga ändringar i den föräldraskapsrättsliga regleringen. Vår bedömning är att föräldraskapet i dessa fall bör betecknas och registreras på ett sätt som avspeglar en förälders rättsliga könstillhörighet. En KtM som föder barn bör således betecknas och registreras som barnets rättsliga far. Vidare bör föräldrar som har ändrat könstillhörighet ha samma rättigheter, förmåner och skyldigheter som de hade haft om de inte hade ändrat könstillhörighet. En KtM som föder barn bör ha samma rättigheter, förmåner och skyldigheter som en rättslig mor. Om en KtM är ogift vid barnets födelse, bör han således ha ensam vårdnad om barnet (jfr 6 kap. 3 FB). Mot denna bakgrund föreslår vi att det i 1 kap. FB införs en reglering som innebär följande. En KtM som föder ett barn ska per automatik anses som barnets far. Personen ska samtidigt omfattas av det som i andra kapitel balken och i andra författningar anges om en mor eller moderskap. Det förhållandet att faderskapet i dessa fall ska följa per automatik innebär att det inte behöver fastställas genom bekräftelse eller dom. Föräldraskapet för den person som inte har fött barnet ska däremot fastställas på vanligt sätt. Undantag gäller i de fall där en KtM har genomgått en assisterad befruktning som ensamstående och enligt 42

64 SOU 2016:11 Sammanfattning reglerna i 3 andra eller tredje stycket. I ett sådant fall ska en KtM nämligen kunna bli barnets enda rättsliga förälder. Den förälder som inte har fött barnet bör i dessa fall alltid anses som far, om han är en KtM eller en man som inte har ändrat könstillhörighet, eller som mor, om det är fråga om en MtK eller en kvinna som inte har ändrat könstillhörighet. Föräldraskapet ska som ovan nämnts fastställas genom bekräftelse eller dom. Regleringen om föräldraskapet för den som inte har fött barnet bör således innebära följande. En KtM som har samtyckt till att hans make, registrerade partner eller sambo genomgår en assisterad befruktning enligt 9 ska anses som barnets far. Om barnet har fötts av en KtM, gäller detsamma för en sådan man som inte har ändrat könstillhörighet och som uppfyller villkoren för att fastställas som far enligt 5 eller anses som far enligt 8. Mannen ska med andra ord ha bidragit med spermier till skapandet av barnet enligt 5 första stycket eller lämnat ett samtycke till att hans make eller sambo genomgår en assisterad befruktning enligt 8. En MtK som uppfyller villkoren för att fastställas som far enligt 5 eller anses som far enligt 8 (jfr det som nyss angetts) ska anses som barnets mor. Om barnet har fötts av en KtM, gäller detsamma för en sådan kvinna som inte har ändrat könstillhörighet och som har samtyckt till att hennes make, registrerade partner eller sambo genomgår en assisterad befruktning enligt 9. En person som anses som mor enligt detta stycke ska samtidigt omfattas av det som i andra kapitel balken och i andra författningar anges om en far eller faderskap. Det senare innebär bl.a. att reglerna i 2 kap. FB blir tillämpliga vid utredningen om moderskap i dessa fall. Det förhållandet att en KtM i dessa fall ska omfattas av reglerna om mor och moderskap, och att det motsatta ska gälla för en MtK, innebär att den ändrade könstillhörigheten kan behöva avslöjas i sådana fall där personen vill göra gällande en viss rättighet, förmån eller skyldighet. Enligt vår mening måste det vara den enskilda individen som bestämmer om den ändrade könstillhörigheten ska avslöjas eller inte, och vem eller vilka den i så fall ska avslöjas för. En KtM som har fött ett barn och som vill göra gällande en mors rättigheter måste alltså själv avslöja för den berörda myndigheten eller aktören att han ändrat könstillhörighet. 43

65 Sammanfattning SOU 2016:11 Övervägandena i denna del föranleder inga följdändringar i föräldrabalken eller i andra författningar. Det har också förekommit vissa problem inom hälso- och sjukvården och som bl.a. beror på att man inte känt till att en gravid KtM har samma rättigheter som en gravid kvinna. Vi anser att det handlar om kunskapsproblem, som inte föranleder några författningsändringar. Det kan däremot behöva genomföras informationsinsatser för att komma till rätta med problemen. Ekonomiska konsekvenser Våra överväganden bedöms innebära vissa kostnadsökningar för hälso- och sjukvården, läkemedelsförmånerna och Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd. Kostnadsökningarna är framför allt ett resultat av förslaget om att tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård och förslaget om att genomföra informationsinsatser om surrogatarrangemang i utlandet. Kostnadsökningarna för hälso- och sjukvården uppskattas till sammanlagt 7 8 miljoner kronor. Det måste, på samma sätt som vid tidigare förändringar på området, bli upp till varje landsting att, utifrån de riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som riksdagen har ställt sig bakom, bedöma hur tillgängliga resurser ska fördelas. Det måste med andra ord bli upp till varje landsting att bestämma om möjligheten att få assisterad befruktning kan ske inom den befintliga verksamheten eller om denna typ av behandlingar ska avgiftsbeläggas för patienterna. Förslagen bedöms därför varken ensamma eller tillsammans påverka det kommunala självstyret, eller aktualisera en tillämpning av finansieringsprincipen. Kostnadsökningen för läkemedelsförmånerna, vilken uppskattas till ca 1 miljon kronor, bedöms kunna hanteras inom ramen för utgiftsområdet, och kostnadsökningen för Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, vilken uppskattas till ca 2 miljoner kronor, bör kunna finansieras inom befintliga anslagsramar för de områden som berörs av uppdraget. Övervägandena bedöms bara få begränsade konsekvenser för socialtjänsten. De bedöms därför inte påverka det kommunala självstyret eller aktualisera en tillämpning av finansieringsprincipen. Det 44

66 SOU 2016:11 Sammanfattning som angetts om konsekvenserna för socialtjänsten gäller också för konsekvenserna för Socialstyrelsen, Skatteverket, andra berörda myndigheter och domstolarna. Eventuella kostnadsökningar bör således kunna hanteras inom befintliga ramar. 45

67 Punkt 9 1 (4) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SU Förvaltning/enhet Handläggare: Anita Brnic/ Conny Corneliusson Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Yttrande avseende revisionsrapporten Granskning av Direktupphandling (Dnr Rev ) inklusive förslag till åtgärdsplan Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset beslutar: 1. Styrelsen antar tjänsteutlåtande inklusive förslag till åtgärdsplan daterat att utgöra svar till revisorskollegiet avseende revisionsrapporten Granskning av Direktupphandling. 2. Styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören att säkerställa genomförandet av förslag till åtgärdsplan. 3. Styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören att säkerställa att en internkontrollplan avseende inköp och avtal fastställs senast september 2016 och presenteras till styrelsen senast i samband med fastställande av sjukhusets plan för intern styrning och kontroll för Sammanfattning av ärendet Revisionen har genomfört en granskning avseende direktupphandling (Rev ). Granskningen genomfördes mot bakgrund av nya LOU-regler gällande direktupphandling, vilka trädde i kraft Granskningen syftar till att säkerställa att regionstyrelsens beslut ( ) om ett tillägg till gällande riktlinjer för tillämpning av regionens inköpspolicy, avseende riktlinjer för direktupphandling, implementerats. Granskningen omfattar Sahlgrenska universitetssjukhuset, Skaraborgs sjukhus, NU-sjukvården, Södra Älvsborgs sjukhus, folkhögskolorna, fastighetsnämnden och regionutvecklingsnämnden. Styrelsen föreslås anta tjänsteutlåtandet inklusive förslag till åtgärdsplan daterat att utgöra svar till revisorskollegiet. Styrelsen föreslås uppdra åt sjukhusdirektören att säkerställa genomförandet av förslag till åtgärdsplan. Styrelsen föreslås uppdra åt sjukhusdirektören att säkerställa att föreslagen internkontrollplan för inköp- och avtal fastställs senast september 2016 och presenteras till styrelsen senast i samband med fastställande av sjukhusets plan för intern styrning och kontroll för Postadress: Bruna stråket 21, 3 vån Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: sahlgrenska.universitetssjukhuset@vgregion.se

68 Datum (4) Diarienummer SU Revisionens rekommendationer Revisonen lämnar följande rekommendationer som gäller för sjukhuset: 1. Att styrelsen säkerställer det av regionstyrelsen beslutade tillägg till gällande riktlinjer för tillämpning av inköpspolicyn i VGR avseende direktupphandling implementeras fullt ut. 2. Att styrelsen säkerställer att delegationsordningen är förstådd och följs gällande direktupphandling och tecknande av externa avtal med leverantörer 3. Att stärka den interna kontrollen av att riktlinjerna för direktupphandling följs 4. Att säkerställa att rutiner för direktupphandling sprids och är förstådda i linjeorganisationen på sådant sätt att följsamheten till riktlinjerna för direktupphandling säkras. Sahlgrenska Universitetssjukhusets yttrande över revisionsrapporten I rapporten framgår, vilket är väl känt, att det saknas ett regionalt systemstöd för en effektiv och ändamålsenlig kontroll av följsamhet till inköpsprocessen och köp i enlighet med tillgängliga ramavtal. Det gäller särskilt kontroll och granskning av avtalstrohet avseende inköp som sker vid sidan av det regionala beställningssystemet, kallat Marknadsplatsen. SU uppskattar om åtgärder vidtas på regional nivå för att underlätta möjligheten för kontroll vad gäller följsamhet till inköpsprocessen och avtalstrohet. Detta skulle ha stor betydelse för sjukhusets möjlighet att generellt sett förbättra dess möjlighet att säkerställa följsamhet till lagstiftning samt fastställda policyer, riktlinjer och rutiner. För närvarande pågår upphandling av ett nytt regionalt e- handelssystem, tänkt att ersätta nuvarande Marknadsplatsen. Förhoppningen är att detta system kan bidra till en mer effektiv och ändamålsenlig inköpsprocess och löpande kontroll av densamma. I rapporten framgår även att koncerninköp känner till att köp görs vid sidan av den regionala inköpspolicyn respektive riktlinjer för direktupphandling, en risk som särskilt avser köp av tjänster. Detta kan delvis förklaras av att Marknadsplatsen, regionens inköpssystem, huvudsakligen omfattar varor, snarare än tjänster. Då SU av olika anledningar kan ha behov av att köpa in tjänster, sker i vissa fall inköp av denna typ av produkter vid sidan av Marknadsplatsen. Detta förfarande är accepterat så länge som inköp och tecknande av avtal med leverantörer sker i enlighet med regionala riktlinjer och rutiner. I dylika fall föreligger dock en förhöjd risk för bristande följsamhet till fastställda riktlinjer och rutiner generellt sett. Den löpande kontrollen av inköp och avtalstrohet avseende t ex tjänster behöver då kompletteras med andra kontrollåtgärder, vilket kräver särskilda resurser. SU kan således konstatera att det finns en förhöjd risk för att fastställda riktlinjer och rutiner för inköp och direktupphandling inte följs fullt ut. Det gäller särskilt i samband med att personal vid SU själv tar kontakt med en leverantör för inköp/direktupphandling av en vara eller tjänst, snarare än att i första hand använda sig av Marknadsplatsen (i de fall detta är möjligt), alternativt vända sig till Koncerninköp med en formell förfrågan om stöd inför direktupphandling.

69 Datum (4) Diarienummer SU Det är i nuläget svårt att fastställa omfattningen av bristande avtalstrohet, både på regional respektive SU-nivå, delvis på grund av ineffektiva systemstöd för kontroll av följsamhet till fastställa riktlinjer och rutiner. Det är dock möjligt att på olika sätt främja följsamhet till lagar, policyer, riktlinjer och rutiner, varför sjukhuset under våren 2016 initierat ett antal aktiviteter och åtgärder som bland annat syftar till att säkerställa följsamhet till sjukhusets delegationsordning och de regionala riktlinjerna för direktupphandling. Dessa beskrivs i korthet nedan. Sahlgrenska universitetssjukhusets åtgärdsplan för att säkerställa följsamhet till lagen om offentlig upphandling (LOU), regionens inköpspolicy inklusive riktlinjer för direktupphandling Nedan redovisas åtgärder som syftar till att, både på kort och lång sikt, säkerställa förvaltningens följsamhet till lagen om offentlig upphandling, den regionala inköpspolicyn och riktlinjer samt rutiner som gäller för inköp och direktupphandling. Genomförda och pågående åtgärder Under april månad genomförde sjukhuset på eget initiativ en sjukhusövergripande inventering av risker och särskilda riskområden avseende inköpsprocessen och avtalstrohet. Denna inventering beaktade bland annat risker såsom bristande följsamhet till lagen om offentlig upphandling samt regionala policyer, riktlinjer och rutiner avseende inköp och avtalstrohet. Identifierade risker och riskområdena värderades under maj månad för att fastställa de främsta riskerna och riskområdena avseende inköp och avtalstrohet. Genomförd riskanalys visar på en utvecklingspotential ifråga om kontrollåtgärder avseende inköp och avtalstrohet. Riskanalysen ligger till grund för i en särskild internkontrollplan avseende inköp och avtal som är under beredning. Planen syftar till att säkerställa sjukhusets följsamhet till lagen om offentlig upphandling samt fastställda regionala policyer, riktlinjer och rutiner på området. Den kommer även beakta de rekommendationer som lämnats i revisionens granskning av direktupphandling, omfatta åtgärder som bidrar till att säkerställa följsamhet till - tillägget för gällande riktlinjer för tillämpning av regionens inköpspolicy avseende direktupphandling. - delegationsordningen gällande direktupphandling och tecknande av externa avtal med leverantörer. - riktlinjer och rutiner för direktupphandling i linjeorganisationen generellt sett. Internkontrollplanen för inköp och avtal kommer omfatta både förebyggande åtgärder (t ex informations- och utbildningsinsatser) liksom faktiska kontroller av följsamhet till fastställda riktlinjer, processer och rutiner. Åtgärderna syftar till att säkerställa följsamhet till LOU, respektive den regionala inköpspolicyn samt riktlinjer och rutiner avseende inköp och avtalstrohet (vilket även avser direktupphandling). I sjukhusets delegationsordning som fastställdes av sjukhusets styrelse , 25, framgår, liksom tidigare, krav på följsamhet till regler för inköp och upphandling och att den regionala inköpsfunktionen ska kontaktas. Det finns dock

70 Datum (4) Diarienummer SU anledning för sjukhuset att sjukhuset framöver på ett mer systematiskt och strukturerat sätt informerar chefer och beställare om de regler och rutiner som gäller, vilket beaktas i beredningen av internkontrollplanen avseende inköp och avtal. Det finns med anledning av detta behov av en översyn av sjukhusinterna informations- och utbildningsinsatser avseende inköp- och avtalsprocesser. Styrelsen informeras om fastställd internkontrollplan avseende inköp och avtalstrohet senast i samband med styrelsens fastställande av sjukhusets plan för intern styrning och kontroll Prioriterade åtgärder med anledning av revisionens rekommendationer I revisionens granskning framgår att koncerninköp har en s.k. signallista kallad top-100 lista på leverantörer som inte matchar de leverantörer som finns i avtalsdatabasen. Sjukhuset har begärt ut denna lista för genomgång om den omfattar leverantörer som levererar varor eller tjänster till sjukhuset. I de fall sjukhuset har köpt varor eller tjänster från leverantörer på listan genomförs en preliminär övergripande kontroll av om inköp skett i linje med fastställd inköpspolicy vilket kan vara fallet även om köp inte gått genom marknadsplatsen. Om där finns indikationer på att inköp via leverantörer på listan inte genomförts i enlighet med regionala riktlinjer och rutiner blir dylika inköp föremål för fördjupad kontroll/granskning; om faktiska brister i förfarande identifieras, upprättas en kompletterande åtgärdsplan. Detta för att säkerställa att sjukhusets inköp och ingångna avtal med leverantörerna framöver sker i enlighet med fastställda policyer, riktlinjer och rutiner. Sjukhuset har även initierat en inventering av förekomsten av eventuella lokala avtal som sjukhuset upprättat med leverantörer (både avseende varor och tjänster). Detta för att säkerställa att eventuell direktupphandling skett i enlighet med fastställd inköpspolicy samt rutiner och riktlinjer avseende inköp och direktupphandling. Om avtal inte upprättats i enlighet med fastställda riktlinjer och rutiner vidtas åtgärder, för att säkerställa att upphandling och inköp sker på korrekt sätt framöver. Utöver ovanstående har sjukhuset påbörjat en översyn och utveckling av dess nuvarande controllingfunktion avseende inköp (tillika sjukhusets inköpsorganisation). Detta då där finns ett behov av att förstärka den interna styrningen och kontrollen för att säkerställa följsamhet till LOU, regionens inköpspolicy, riktlinjer och rutiner avseende inköp och avtal. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Beslutet skickas till Revisorskollegiet Kopia till Koncernkontoret

71 1 (2) Missiv, Direktupphandling Datum Diarienummer REV Västra Götalandsregionen Revisionsenheten Handläggare: Ulf Aronsson Telefon: E-post: Till styrelserna för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skaraborgs Sjukhus NU-sjukvården Södra Älvsborgs Sjukhus Angereds Närsjukhus Folkhögskolorna Fastighetsnämnden Regionutvecklingsnämnden Direktupphandling Revisorskollegiet antog den 20 april 2016 revisionsrapporten Direktupphandling. Granskningen omfattar styrelserna för Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skaraborgs sjukhus, NU-sjukvården, Södra Älvsborgs sjukhus. Angereds närsjukhus, Fastighetsnämnden, Regionutvecklingsnämnden samt Folkhögskolestyrelsen. Iakttagelserna har stämts av med de tjänstemän i respektive förvaltning som revisorerna varit i kontakt med under granskningsarbetet. Vi översänder revisionsrapporten för beaktande till granskade styrelser och nämnder och emotser handlingsplaner för åtgärder med anledning av de rekommendationer som lämnas. För revisorskollegiet Birgitta Eriksson Ordförande Ulf Sjösten Vice ordförande Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Hemsida: E-post: revision@vgregion.se