EXAMENSARBETE. Effekt- och kvalitetsgranskade fysioterapeutiska åtgärder vid plantar fasciit. En litteraturstudie

Transkript

1 EXAMENSARBETE Effekt- och kvalitetsgranskade fysioterapeutiska åtgärder vid plantar fasciit En litteraturstudie Robert Häger Kristofer Mattsson 2016 Fysioterapeutexamen Fysioterapeut Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp Effekt- och kvalitetsgranskade fysioterapeutiska åtgärder vid plantar fasciit - En litteraturstudie Effect and quality reviewed physical therapy interventions for plantar fasciitis - A review Kristofer Mattsson Robert Häger Examensarbete i fysioterapi Kurskod: S0090H Termin: VT16 Handledare: Anita Melander-Wikman, biträdande professor. Examinator: Sari-Anne Wiklund Axelsson, universitetslektor.

3 Tack Vi vill rikta ett tack till vår handledare Anita Melander-Wikman som har hjälpt oss med goda råd och bra tips genom den här processen. * Vi vill även rikta ett tack till Malin i D-Fiket för att hon försett oss med kaffe, uppmuntrande ord och glatt humör under våra tyngsta dagar. * Till sist vill vi rikta ett tack till Peter Michaelson för sin expertis angående kvalitétsbedömning.

4 Abstrakt: Bakgrund: Flera studier beskriver att det finns svårigheter att behandla plantar fasciit med dagens kunskap. I tidigare litteratursammanställningar diskuteras det kring olika behandlingsinterventioner, exempelvis stretching, manuell terapi och low-dye tejpning. Målet med behandlingen är att minska symptomen och öka funktionen. Idag är plantar fasciit svårdefinierat då dagens kunskap ej räcker till och att det då inte går att fastställa om det är en inflammatoriskprocess eller degenerativ process. Under perioden mättes antalet besök för patienter med plantar fasciit i en studie där de kom fram till att 10% av den generella befolkningen är drabbade av plantar fasciit. Syfte: Syftet med studien var att studera effekten och kvalitém av de mest förekommande enskilda fysioterapeutiska behandlingsinterventionerna vid plantar fasciit. Metod: Studien är en litteratursammanställning som analyserar effektmått och kvalitén av behandlingsinterventioner vid plantar fasciit. Behandlingsinterventionerna valdes utifrån litteratursammanställningar inom området och det resulterade i sju behandlingsinterventioner: stretching, stötvågsbehandling, ortoser, nattskena, akupunktur, tejpning och manuell terapi. Databaserna som tillämpades i sökningen var PubMed, CINAHL, AMED, Scopus, SportDiscus, PEDro och Web Of Science. Sökningarna resulterade i 10 inkluderade studier. Resultat: De interventioner som visade bäst resultat vid plantar fasciit var stretching, akupunktur, tejpning och stötvågsbehandling. Dock visade ingen av behandlingsinterventionerna på strukturell förändring av fascian. Kvaliten i de olika behandlingsinterventionerna varierade mellan låg och medelhög risk för bias. Dock visade ingen på hög risk. Konklusion: Sammanfattningsvis visade den här litteraturstudien att effekten och kvaliten av de inkluerade behandlingsinterventionerna vid plantar fasciit var varierande. Viktigt att poängtera är att kombinerade behandlingsinterventioner visar bättre effekt än enskilda interventioner. Nyckelord: Behandlingsintervention, effektmått, kvalité, plantar fasciit, plantar fasciopati.

5 Innehåll 1. Bakgrund Tidigare reviewstudier inom området Anatomi och etiologi Prevalens och riskfaktorer Behandlingsinterventioner Manuell terapi Stretching Ortoser Stötvågsbehandling Akupunktur Tejpning Nattskena Syfte Frågeställningar Material och Metod Studiedesign Urval av behandlingsinterventioner Inklusions- och exklusionskriterier Datainsamling Effekt och kvalitetsgranskning Etiska överväganden Resultat De mest förekommande behandlingsinterventionerna Resultat av effekt och kvalitetsbedömning Effekt och kvalitetsbedömning av stretching som behandlingsintervention Effekt och kvalitetsbedömning av akupunktur som behandlingsintervention Effekt och kvalitetsbedömning av tejpning som behandlingsintervention Effekt och kvalitetsbedömning av stötvåg som behandlingsintervention Effekt och kvalitetsbedömning av ortoser som behandlingsintervention Effekt och kvalitetsbedömning av ortoser som behandlingsintervention Effekt och kvalitetsbedömning av manuell terapi som behandlingsintervention Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion... 18

6 6. Konklusion Referenser Bilaga 1... Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6..

7 1. Bakgrund Flera studier beskriver att det finns svårigheter att behandla plantar fasciit med dagens kunskap. Det på grund av att mekanismerna bakom skadan är okänd och att det sker flera olika mekanismer (1). Det finns tidigare sammanställande reviewstudier inom området som belyser olika aspekter kring diagnosen och behandlingsinterventioner. 1.1 Tidigare reviewstudier inom området 2009 gjordes en uppdatering av var forskningen stod då angående behandlingen av plantar fasciit. Det författarna till den studien kom fram till var att stretching specifikt för plantar fascian, ortoser och extracorporeal stötvågsbehandling var de mest återkommande icke operativa metoderna som användes (2). En sammanställd litteraturstudie gjordes 2012 där hittades ett antal fysioterapeutiska åtgärder vid plantar fasciit vilka var stretchning, ortoser och stötvågsbehandling. Antalet samlade artiklar i den reviewstudien var dock väldigt begränsad (3). En senare reviewstudie, skriven 2014, hittade liknande behandlingsalternativ dock hade den delat upp det i vilken behandlingsmetod som lämpar sig bäst för en given tidpunkt i skadeförloppet. Akut, subakut och kronisk fas har karaktäriserats varpå studien fann att stretching, manuell terapi och low-dye- och calcaneustejpning är vanligt förekommande vid den akuta fasen. Under den subakuta fasen är det mer vanligt vid användandet av akupunktur och så kallad deep-tissue mobilization procedur för att senare i kronisk fas istället använda sig av fotortos (4). 1.2 Anatomi och etiologi fascian är en bindväv som är belägen under foten och har sitt ursprung på calcaneus (hälbenet) och fäster på metatarsalphalangeal lederna (tålederna). Dess funktion är framförallt att underlätta för rörelseapparaten vid rörelse, agera som en stabilisator för det longitudinella fotvalvet samt att det har en effekt att skydda vävnader och skelettet i foten (5). Under gång belastas foten, och framförallt hälen vilket ter sig som tydligast i början av gångcykeln. Det som händer vid hälisättningen är att det sker en pronation av foten, till följd av en inåtrotation utav tibia (skenbenet). Det leder i sin tur att plantar fascian sträcks ut och att fotvalvet sedermera utplanas, den här repetitiva belastningen kommer vara lokaliserad medialt 1

8 av calcaneus. Det kan leda till att det blir små delrupturer i fascian, vilket ger upphov till den smärta som vi idag klassificerar som plantar fasciit (5). Det finns idag olika teorier om plantar fasciit. Vanligt är att blanda ihop den med diagnosen hälsporre. Det finns dock en anledning till att särskilja de både diagnoserna åt. Då hälsporre är en utväxt på calcaneus, medan plantar fasciit är en påverkan av fascian (6). Utöver den diskussionen finns det även skiljaktiga teorier om diagnosen är en fasciit eller en. Det som läggs fram som argument för att kalla det fasciit är att det sker en inflammatoriskprocess i fascian när skadan sker. På senare tid påpekas det allt mer att vi skadan bör benämna som, på grund av att det mer är en degenerativ process, eller överbelastning än en faktisk inflammation (4,5,7) 1.3 Prevalens och riskfaktorer Prevalensen av plantar fasciit är svårdefinierad då mekanismerna är oklara. Dock så finns det en studie skriven utav Riddle & Shappert som ofta refereras till. De studerade prevalensen i USA mellan 1995 och 2000 genom att räkna alla besök till fysioterapeuter under den perioden, både till slutenvård och primärvård. De kom fram till att 94% besökte primärvården för sina besvär och resterande 6% besökte slutenvården. De kom även fram till att fysioterapeuter besöktes 6 miljoner gånger för plantar fasciit besvär, och 60% av patienterna var 45 år eller äldre. Samma studie fick även fram resultatet att ca 10% av befolkningen i USA har diagnosen plantar fasciit (8). Värt att notera är dock att siffrorna kan bli missvisande då studien enbart gjordes på invånarna i USA då de ofta nämns som ett land med mycket övervikt och fetma (9). Övervikt är i sig är en riskfaktor för plantar fasciit, men även överbelastning på annat sätt, som exempelvis löpning samt långvarigt stående. Sedan finns det rent mekaniska riskfaktorer som exempelvis en inskränkt rörlighet i fotleden, framförallt i dorsalflexion (5,7,10). 1.4 Behandlingsinterventioner Flertalet behandlingsinterventioner vid plantar fasciit redovisas i studier och de mest förekommande beskrivs nedan Manuell terapi Vetenskaplig evidens för manuell terapi som behandlingsmetod för plantar fasciit är bristfällig. En reviewstudie som publicerades 2014 analyserade 2 artiklar där manuell terapi 2

9 hade varit en av behandlingarna i studierna. Slutsatsen var att kliniker bör använda manuell terapi för att behandla leder och vadmuskulatur. Syftet bör således vara att uppnå smärtlindring och öka funktion för patienter med plantar fasciit. Metoder som då innefattar manuell terapi kan exempelvis vara led- och/eller mjukdelsmobilisering (11) Stretching Stretching är idag en omdiskuterad behandlingsmetod, både i muskler och i fascia. I en reviewstudie skriven av Martin et al så nämner de att stretching kan visa sig ha en kortvarig effekt vid plantar fasciit. De beskriver då att stretchingen bör hållas statiskt i tre minuter, eller en intermittent stretching i 20 sekunders intervaller (11). Behandlingsmetoderna idag gällande stretching vid plantar fasciit inkluderar både stretching av plantarfascian samt mm. triceps surae (vadmuskulaturen). I en studie av DiGiovani et al jämförde de båda metoderna gällande plantarfascia stretching och stretch av mm. triceps surae. Interventionsgruppen i den studien som fick instruktionen att stretcha plantar facian fick instruktionen att hålla en statisk stretch i tio sekunder, för att sedan upprepa det tio gånger. Samma gällde kontrollgruppen med stretchingen av mm. triceps surae. Resultatet som de kom fram till var att stretching specifikt av plantarfacian gav bättre resultat (12). Dock finns det andra studier angående muskelstretch som talar emot deras val gällande durationen av stretchingen. Ett exempel är en studie som jämförde effekten av statisk stretching, samt stretching i 30 sekunders intervaller. Denna studie visade att den statiska stretchen gav betydligt bättre resultat än gruppen som fick vila mellan omgångarna (13). Ytterligare en studie som visade att långvarig statisk stretching var positivt. Testpersonerna fick då hålla statisk stretching under 450 sekunder, varav testledaren ökade belastningen var 90e sekund. Detta visade sig ge bra resultat både genom ökat ROM (range of motion) samt att muskeln faktiskt blev längre (14) Ortoser Det är många studier som undersöker olika behandlingsinterventioner vid plantar fasciit där ortoser är en del av en multimodär kombination av flera behandlingsinterventioner (2). Ortoser som används vid plantar fasciit används för stötdämpning, vinkelstöd och korrigering av en eventuell uttalad pronation. En studie jämförde en interventionsgrupp som fick individanpassad ortos och en kontrollgrupp som fick sham-ortorser. Den randomiserade studien kom fram till att interventionsgruppen hade en signifikant effekt efter 3 månader 3

10 jämfört med kontrollgruppen (15). En annan studie undersökte effekten av användning av ortos jämfört med användning av nattskena och en tredje grupp som fick både ortos och nattskena. Statistisk signifikans fanns hos alla grupper efter 12 och 52 veckor. Efter 52 veckor gick det dock att sett, att de som fått ortos eller ortos och nattskena haft en signifikant reduktion av smärta (16) Stötvågsbehandling Stötvågsbehandling är en behandlingsintervention som idag används som metod vid exempelvis tendinopatier, dock så är själva läkningsmekanismen idag något diffus. Stötvågsbehandling i sig är ljudvågor som slår sönder mjukdelar vilket stimulerar till läkning (17). I en studie skriven av Berta el al har de studerat effekten av olika variabler vid stötvågsbehandling. De studerade hur cellens livskraft, ökad storlek av cellen samt RNA (ribonukleinsyra) uttryck vid stötvågsbehandling. De kom fram till att stötvågsbehandling som behandlingsintervention leder till en ökad cellspridning vilket är i korrelation med en ökad läkningsprocess (17). I en reviewstudie skriven utav Goff et al beskriver de att stötvågsbehandling används för att hjälpa till vid läkningen av den degenerativa vävnaden. Utöver den beskrivningen nämner de även att en tidigare systematisk litteratursammanställning kom fram till att stötvågsbehandling har visat sig ge god effekt vid plantar fasciit (18) Akupunktur Redan 1997 kunde det fastställas att akupunktur har en analgetisk effekt på kroppen. Mekanismen bakom smärtlindringen beskrivs genom att nålen påverkar typ 2 och typ 3 högtröskelnervbanorna i musklerna som, via hjärnan, generar i en aktivering av endorfiner som blockerar smärtan (19). En annan studie som stödjer samma fynd tittade på användningen av elektroakupunktur. I en studie undersöktes användning av elektrisk akupunktur och med olika typer av frekvenser kunde författarna till studien mobilisera neuropeptider (enforfin, dynorfin och enkafalin) i CNS som bland annat styr smärtreglering i kroppen (20). Från 80- talet och framåt har det publicerats ett antal randomiserade kontrollstudier där forskningen funnit en positiv effekt av symtom med hjälp av akupunktur. En studie artikel skriven av Tsui et al (2002) studerade icke segmentell manuell akupunktur med en kontrollgrupp som inte fick någon behandling. Resultatet i studien visade att akupunktur visade på god effekt hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (21). Dock har senare studier framhävt 4

11 vikten av placebo-effekten och att det bör tas hänsyn till detta i metodval på randomiserade studier (22) Tejpning Som nämnt ovan leder gångcykeln till en pronation av foten, vilket leder till att infästningen av plantar fascian belastas, och att det tillslut kan uppstå små rupturer. Genom metoden LDT (low-dye taping) som utvecklades 1939 utav Dr Ralph Dye, så kan det problemet underlättas (23). Metoden går ut på att en tejpning av hälen sker vilket förhindrar foten från att hamna i pronation. Det är en metod som visar sig ge goda resultat. I en studie skriven av Lange et al så observerade de effekten av studien vid navicularproblematik (problem medialt av foten) i foten. De beskriver då hur behandlingsinterventionen ger resultat i form av minskat tryck över foten. De kom fram till att trycket över hälen, samt framfoten minskade med hjälp av den här metoden, och att trycket ökade lateralt över mittfoten. Vilket då stödjer tesen att metoden är till för att förhindra pronation och där med minska smärtan hos patienter med hälsmärta (24). I en reviewstudie skriven av Podolski et al så analyserade de åtta olika studier angående tejpning vid plantar fasciit. I fem av studierna som de analyserade tillämpades metoden lowdye taping. Deras rekommendationer efter deras studie var att tejpning vid plantar fasciit var att föredra, framförallt för korttids smärtlindring. I sin tur rekommenderar de då framförallt low-dye taping som metod (25) Nattskena Nattskena är en åtgärd som kan vidtas om det finns en anledning att korrigera fotställningen under natten. Foten har en tendens att under natten inta en plantraflexion vilket är motsatt den effekt som eftersträvas för en patient plantar fasciit. Hamnar foten i en plantarflexion under en för lång tid bidrar detta till en ökad stiffness i den posteriora muskulaturen kring vaden. Det är därför symtomen ofta visar sig uttalande på morgonen. Nattskenans funktion är således att bibehålla en dorsalflexion i foten för att behålla mm. triceps surae ett utsträckt läge (26). I en studie undersöktes effekten av en kombination mellan nattskena och ortos jämfört med en kontrollgrupp som bara fick använda ortos. Efter 2 veckor noterades en signifikant smärtreduktion hos interventionsgruppen som fick både nattskena och ortos (27). 5

12 En studie skriven av Kwong et al menar att det krävs objektiva studier på fascia specifikt. Därefter när funktionerna och strukturen hos fascia är mer studerad så kommer det bli mer lättförståeligt att sätta diagnos, och även behandla diagnoser som involverar fascian (28). I tidigare reviewstudier inom området har författarna endast letat efter aktuella behandlingsinterventioner, och vilka som finns. Något återkommande hos de flesta är att de ej har utvärderat effektmått eller evidensgrad av de aktuella behandlingsinterventionerna. 6

13 2. Syfte Syftet med studien var att studera effekten och kvalitetsgranska de mest förekommande enskilda fysioterapeutiska behandlingsinterventionerna vid plantar fasciit. 2.1 Frågeställningar 1. Vilka är de mest förekommande behandlingsinterventionerna i dagens forskning vid plantar fasciit? 2. Hur är effekten och kvaliten av de mest förekommande behandlingsinterventionerna? 3. Material och Metod 3.1 Studiedesign Studien är en litteratursammanställning som analyserar effekten och kvalitetsgranskar den aktuella litteraturen inom området. 3.2 Urval av behandlingsinterventioner För att komma fram till vilka behandlingsinterventioner som skulle studeras utfördes det sökningar efter tidigare studerade reviewstudier på databaserna Pubmed, CINAHL och Sportdiscus. Utifrån reviewstudierna valdes sedan de behandlingsinterventionerna som förekom mest i litteraturen. Nedan i tabell 1 är reviewstudierna samt de studerade behandlingsinterventionerna presenterade. 7

14 Tabell 1: Redovisning av inkluderade reviwstudier och dess analyserade behandlingsinterventioner. Stretching Stötvågsbehandling Ortoser Nattskenor Akupunktur Tejpning Manual therapy Övrigt Young et al. (2001) (29) Berbray er et al. (2014) (4) Roxas. M (2005) (5) Schipper t et al. (2009) (2) Goff et al. (2011) (30) Cornwal l et al. (1999) (31) Thomas et al. (2010) (7) Martin et al. (2014) (11) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Utifrån reviewstudierna inkluderades sju behandlingsinterventioner, vilket var stretching, stötvågsbehandling, akupunktur, tejpning, ortoser, nattskena och manuell terapi. Den slutliga sökningen utfördes på sökmotorerna Pubmed, CINAHL, AMED, Scopus, Sportdiscus, PEDro och Web of Science. För att sedan avgränsa sökningarna ytterligare så tillämpades inklusions- och exklusionskriterierna som redovisas nedan i tabell 2. 8

15 3.3 Inklusions- och exklusionskriterier Tabell 2: Redovisning av inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier Exklusionskriterier Interventions + kontroll grupp. Reviewstudier Peer reviewed Abstrakt ej tillgängligt. Enskild behandlingsmetod Studier publicerade före Studier gjorda på människor Farmakologiska behandlingsinterventioner Studier på svenska eller engelska Fysioterapeutiska behandlingsinterventioner. Symptom överensstämmande med plantar fasciit Studierna skall utvärdera smärta och/eller funktion 3.4 Datainsamling En utformning av sökord utfördes för att täcka forskningen inom respektive behandlingsintervention. I de tidigare utvalda reviewstudierna benämndes skadan med olika termer: plantar fasciitis, plantar och plantar fasciosis. Mesh-termer (Pubmed) och subjects items (CINAHL) tillämpades i den utsträckning som var möjlig. I bilaga 1 återfinns en sammanställning av sökordskombinationer för respektive databas. Sökningen tog vid den 22 februari och avslutades den 20 mars, utförlig redovisning om sökordskombinationerna återfinns i bilaga 1. Därefter erhölls ett antal träffar, för att begränsa det ytterligare tillämpades avgränsningar utefter våra inklusions- och exklusionskriter som återfinns i tabell 2. Beroende på att databaserna erbjuder olika typer av avgränsningar så skilde sig sökningarna åt på de olika databaserna. Redovisning av sökningen, avgränsningar, antal dubbletter och utvalda artiklar presenteras i bilaga 2. För att få ett korrekt urval av studier så granskades studiernas abstrakt. Varje artikel noterades i ett dokument för att sedermera identifiera utvalda artiklar och eventuella dubbletter. Behandlingsinterventioner som uteslöts på grund av bristande förekomst i litteratur var exempelvis ultraljud, laserterapi, cryoterapi och iontophorosis. Till sist inkluderades 10 studier i rapporten. 3.5 Effekt och kvalitetsgranskning För att utvärdera effekten av de aktuella behandlingsinterventionerna tillämpades verktyget PICO (32). PICO står för population, intervention, controll och outcome. Outcome kommer sedermera redovisas genom + och -. Plus står för fördel till interventionsgruppen, medan minus står för fördel till kontrollgruppen. Om det ej var någon skillnad mellan grupperna så 9

16 kommer det redovisas med en nolla (0). Den är även uppdelad i outcome 1, 2, 3 och 4. Outcome 1 redovisar första mätningen efter avslutad behandling medan outcome 2, 3, 4 redovisar mätningen vid uppföljningar. Med hjälp av PICO analyserades metod och resultat på de aktuella studierna för att identifiera de olika kriterierna, exempel på det går att se nedan i tabell 3. Tabell 3: Exempel på utformning av PICO-resultat. Författare Population Intervention Controll Outcome 1 Outcome 2 Outcome 3 Outcome 4 Författare Personer Aktuell Alternativ drabbade behandlingsint kontrollinterve av plantar ervention -ntion fasciit. För att utvärdera kvaliten av de inkluderade studierna tillämpades två olika mallar som hämtades från SBU:s hemsida för att analysera risken för bias. De två mallarna är en del av granskningsverktyget GRADE som står för Grading of Recomendations Assessment Development and Evaluation (33,34). Kvalitetsgranskningen bestod av ett formulär som utvärderar olika variabler ur den aktuella studien. I och med att två olika typer av studier inkluderades tillämpades två olika mallar hämtade från SBU:s hemsida. De återfinns i bilaga 3 (benämns som bilaga 2 i fastställd mall) och 4 (benämns som bilaga 3 i fastställd mall). I tidigare reviewstudier har författare tillämpat GRADE som evidensgranskningsverktyg (35). Studierna lästes av författarna och diskuterades sedan för att få en korrekt och gemensam bedömning av kvaliten hos de inkluderade studierna och behandlingsinterventionerna, exempel på det går att se nedan i tabell 4. Tabell 4: Exempel på sammanställning av risk för bias. Författare Population A1 A2 A3 A4 A5 A6 Sammanlagd Exempel et al (2016) 1 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Låg 10

17 3.6 Etiska överväganden Författarna till den här litteraturstudien har handlat forskningsetiskt och inkluderat de mest förekommande behandlingsinterventionerna enligt deras litteratursökning. Samtliga inkluderade studier har studerats av författarna på ett opartiskt sätt genom att inkludera både positiva och negativa utfall i studierna. För att rättfärdiga studiernas effekt och kvalitet så tillämpades PICO och två mallar (som hämtades från SBU:s hemsida) som återfinns i bilaga 3 (benämns som bilaga 2 i fastställd mall) och 4 (benämns som bilaga 3 i fastställd mall) för att få så bra och rättvis bedömning som möjligt av studierna. 11

18 4. Resultat I bilaga 5 och 6 går det att läsa författarnas beskrivning av effekten och kvaliten av de inkluderade studierna. 4.1 De mest förekommande behandlingsinterventionerna De mest förekommande behandlingsinterventionerna som fysioterapeuter väntas tillämpa vid plantar fasciit enligt litteratursökningen som beskrivs i avsnitt 3.2 var stretching, stötvågsbehandling, akupunktur, tejpning, ortoser, nattskenor och manuell terapi. Resultatet av sökningen redovisas i tabell 1 ovan. 4.2 Resultat av effekt och kvalitetsbedömning Resultatet presenteras i tabeller endan i form av PICO-tabeller med tillkommande kvalitétsbedömning Effekt och kvalitetsbedömning av stretching som behandlingsintervention. Tabell 5: Resultat av effekt och kvalitet av stretching Författare Population Intervention Controll Outcome 1: Outcome 2: Kvalitetsbedömning Rompe et 102 Specifik Stötvågsbehandling Smärta: + Smärta: + Medelhög risk för bias. al (2010) patienter, plantar fascia (36) med plantar stretching. fasciit Författarnas sammanvägande bedömning av effekten av stretching som behandlingsintervention var att den kunde ge god effekt i form av minskad smärta. Kvaliten på studien visade på medelhög risk för bias. 12

19 4.2.2 Effekt och kvalitetsbedömning av akupunktur som behandlingsintervention. Tabell 6: Resultat av effekt och kvalitet av akupunktur. Författare Population Intervention Controll Outcome 1: Outcome 2: Outcome 3: Outcome 4: Kvalitets bedömning Zhang et al (2009) (37) 53 patienter med hälsmärta Akupunktur (PC7) Shummin 54 patienter Miniscalpel g et al med needle (2014) hälsmärta. (38) Cotchett 84 patienter Akupunktur et al med (2014) hälsmärta (39) Placebo akupunktur (LI4) Smärta: + Smärta: + Låg Steroidi Smärta: + Smärta: + Smärta: + Medelhög njektioner Placebo Smärta:0 Smärta: 0 Smärta: + Smärta: + Låg akupunk Funktion: 0 Funktion: 0 Funktion:+ Funktion: + -ur Den sammanvägande bedömningen av författarna av effekten vid akupunktur som behandlingsintervention var att den kunde ge god effekt i form av minskad smärta och förbättrad funktion. Gällande kvalitetsgranskning visade studierna på låg risk för bias Effekt och kvalitetsbedömning av tejpning som behandlingsintervention Tabell 7: Resultat av effekt och kvalitet av tejpning. Författare Population Intervention Controll Outcome Kvalitetsgranskning Hyland et al 42 patienter med LDT C1: Stretching Smärta: + Medelhög (2006) (40) hälsmärta C2: Sham Funktion: + Taping C3: Inget Författarnas sammanvägande bedömning av effekten av tejpning som behandlingsintervention var att den kunde ge god effekt i form av minskad smärta och förbättrad funktion. Kvaliten på studien visade på medelhög risk för bias. 13

20 4.2.4 Effekt och kvalitetsbedömning av stötvåg som behandlingsintervention Tabell 8: Resultat av effekt och kvalitet av stötvåg. Författare Population Intervention Controll Outcome Kvalitetsgranskning: Kudo et al (2005) (41) 114 patienter med plantar fascitt Stötvågsbehandling Placebo Smärta: + Låg Den sammanvägande bedömningen av effekten vid stötvåg som behandlingsintervention var att den kunde ge god effekt i form av minskad smärta, dock visade även placebo på god effekt. Kvaliten på studien visade på låg risk för bias Effekt och kvalitetsbedömning av ortoser som behandlingsintervention Tabell 9: Resultat av effekt och kvalitet av ortoser. Författare Population Intervention Controll Outcome 1: Outcome 2: Kvalitetsgranskning Winson et al 28 patienter Ortoser Ortoser + Smärta: - Smärta: - Låg (2012) (27) med plantar fasciit nattskena Funktion: - Funktion: - Landorf et al 136 patienter Customized 1: Smärta: 0 Smärta: 0 Låg (2006) (15) med plantar fasciit foot ortoser Prefabricated foot orthoses 2: Sham foot ortoser Funktion: 0 Funktion: 0 Baldassin et al (2009) (42) 142 patienter med plantar fasciit Customized foot ortoser Prefabricated foot orthoses Smärta: 0 Funktion: 0 Smärta: 0 Funktion: 0 Medelhög Författarnas sammanvägande bedömning av effekten av ortoser som behandlingsintervention var att den inte kunde ge någon signifikant förbättrad skillnad gentemot kontrollgruppen, både gällande smärta och funktion. Dock visade resultatet att en kombinerad intervention med nattskena och ortoser gav bättre resultat, samt att det inte var någon skillnad på fabriksproducerad ortos och formgjutna ortoser. Författarnas slutgiltiga sammanvägning av studierna blev att kvaliten för behandlingsinterventionen ortoser var låg risk för bias. 14

21 4.2.6 Effekt och kvalitetsbedömning av ortoser som behandlingsintervention Tabell 10: Resultat av effekt och kvalitet av nattskenor. Författare Population Intervention Controll Outcome 1 Outcome 2 Kvalitetsgranskning Roos et al (2006) (16) 44 patienter med plantar fasciit Nattskena 1: Ortoser 2: Ortoser på nattskena Smärta: - Smärta: - Låg Den sammanvägande bedömningen av författarna av effekten vid nattskena som behandlingsintervention var att den inte kunde ge någon signifikant skillnad gentemot kontrollgruppen. Dock visade en kombination av ortoser och nattskena en bättre effekt på kort och lång sikt. Kvaliten på studien visade på medelhög risk för bias Effekt och kvalitetsbedömning av manuell terapi som behandlingsintervention Behandlingsinterventionen manuell terapi resulterade inte i några inkluderade studier. 15

22 5. Diskussion 5.1 Metoddiskussion Metoden för urval av behandlingsinterventioner skedde genom en sökning efter reviewstudier för att få ett resultat av vilka behandlingsinterventioner som är de mest förekommande i litteratur idag. Genom en analys av åtta reviewstudier kunde vi då på ett fördelaktigt sätt inkludera ett visst antal behandlingsinterventioner. Författarna valde att tillämpa just den metoden av den anledningen att det annars skulle bli en subjektiv bild av urvalet av behandlingsinterventioner, med metoden som tillämpades fanns det nu belägg för valet. Ett mer optimalt sätt att inkludera behandlingsinterventioner hade varit genom en enkätstudie till verksamma fysioterapeuter och genom den få reda på vilka behandlingsinterventioner de tillämpar för att behandla plantar fasciit. Dock insåg författarna att den metoden hade blivit för stor och därför var det inte möjligt. Sökningen av reviwstudierna utfördes på flertalet databaser, det för att inte begräsningen skulle ske till enbart en databas, vilket skulle kunna ge en missvisande bild om behandlingsinterventionerna. I och med att de inkluderade reviewstudierna är från olika tidsperioder leder det till en bättre bild av aktuella behandlingsinterventioner över tid, och på så sätt leder in författarna på om interventioner som tillämpades 1999 även tillämpas mellan För att utvärdera kvaliten i de aktuella behandlingsinterventionerna och studierna valde författarna att använda sig av två mallar utvalda från SBU:s hemsida, vilket är en del av verktyget GRADE. Det har visat sig vara ett bra sätt att utvärdera kvalitén hos studier gällande det aktuella ämnet (34). Själva granskningen av studierna gick sedan ut på att författarna läste de aktuella studier för att sedan granska de enligt de granskningsmallar som återfinns i bilaga 3 & 4. En felkälla i tillvägsgångsättet är att författarna var två personer vilket sedermera kan leda till en mer subjektiv uppfattning. Även den aspekten att det var olika typer av studier som inkluderades (randomiserade studier och observationsstudier) går att diskutera om det är optimalt för granskningen. För att få en tydligare och mer optimal bild av kvalitetsgranskningen skulle studierna kunna ha avgränsats till enbart RCT-studier, dock hade antalet studier då begränsats mer. Nu sker det dock olika analyser inom samma behandlingsintervention, d.v.s. inom ortoser som hade både observationsstudie och randomiserade studier. Det kan ge en missvisande bild om risken för bias. Inklusions- och exklusionskriterierna tillämpades utefter författarnas syfte med studien. Den enskilt största inklusionskriterier som sållade bort flertalet studier var enskilda 16

23 behandlingsinterventioner. Under vår litteratursökning gick det inte att begränsa till just enskilda behandlingsinterventioner. Det ledde till att det inkluderades ett flertal studier vid första urvalet, för att sedan leda till exkludering senare när studien började granskas. Något återkommande i de studier som exkluderades var att de fick tillgång till framförallt NSAID, iläggssulor eller övrig behandling. Det var också den största orsaken till att behandlingsinterventionen manuell terapi inte genererade i några inkluderade studier, då manuell terapi ofta inkluderar flera olika interventioner. Inklusionskriteriet att det skulle vara en interventionsgrupp + kontrollgrupp var väsentligt av den anledningen att det krävdes en jämförelse för att se om interventionen gav effekt jämfört med något annat. Dock begränsade vi inte till placebo eller ingen behandling alls, vilket skulle kunna vara att föredra för att resultatet skulle bli mer konkret i den bemärkelsen att de inkluderade studierna skulle bli mer jämförbara. Något mer som går att diskutera i det området är om patienterna ifråga är blindade eller inte vilket kan leda till bias. Nästa inklusionskriterium som diskuterades en hel del av författarna var fysioterapeutiska behandlingsinterventioner. Det optimala hade även där varit att ta kontakt med fysioterapeuter och se vilka behandlingsinterventioner just de använder. Nu blev det istället författarnas subjektiva bedömning av metoderna, vilket kan ses som bristfälligt. Övriga inklusionskriterier som peer reviewed, studier på människor och studier på svenska och engelska var baskriterier som författarna valde att ha med för att ytterligare avgränsa sökningen. Exklusionskriterierna som tillämpades var även de utvalda utefter syfte och frågeställningar. För att kunna välja ut studier var det väsentligt att abstrakt fanns tillgängligt för att kunna välja ut studier. Reviewstudier exkluderades av den anledningen att författarna endast ville analysera kliniska studier. Att författarna valde att tillämpa till studier publicerade efter 2005 visade sig vara ett större kriterium än vad som var tänkt. Det visade sig att trots att det gick att fylla i begränsning i form av årtal på databaserna så kom det ändå med ett antal studier som var publicerade före 2005, vilket ledde till att de inkluderades vid första urvalet för att sedan exkluderas när studierna granskades närmare. Det sista exklusionskriteriet av farmakologiska behandlingsinterventioner går även det att ses som ett bias i förhållande till inklusionskriteriet med fysioterapeutiska behandlingsinterventioner, plus definitionen av farmakologi. Det finns idag fysioterapeuter som exempelvis ger kortisonsprutor eller liknande, vilket vi valde att exkludera. Även den aspekten att flertalet studier fick möjligheten till att använda farmakologi och på så sätt var det svårt att utvärdera de studierna då en del av dem ej redovisade användandet av farmakologi. 17

24 Utformningen av PICO mynnade ut i ett flertal outcome för att identifiera flera olika mätvärden då artiklarna ibland mätte utfallen vid flera olika mättillfällen. Då plantar fasciit är en diagnos med lång läkningstid var det intressant för författarna att notera kortvariga som långvariga effekter av diverse behandlingsinterventioner. Mätinstrumenten varierade från studie till studie men tydligt var att effektmåttet VAS var återkommande i samtliga studier. PICO är dock begränsande på det sättet att det krävdes en sammanfattande text till varje tabell och artikel för att tydliggöra de olika bedömningarna som skedde subjektivt av författarna. Urvalet av behandlingsinterventioner låg till grund av en sökning författarna gjorde i början av studien för att identifiera de mest förekommande behandlingsinterventionerna mellan 1999 och Fördelen med det här tillvägagångssättet var att det fanns en tanke om att samla de senaste behandlingsinterventionerna som även varit de mest förekommande i modern forskning. Nackdelen med vald metod att välja vilka behandlingsinterventioner som skulle undersökas var att effektiva behandlingsinterventioner som exkluderades också är relevanta att använda vid plantar fasciit. Författarna kan på det här sättet ha gått miste om behandlingsinterventioner som idag inte är vedertagna i kliniker och forskning men som ändå är effektiva att använda vid plantar fasciit. Valet av inklusionskriterier kom sedan att spela roll för valet av de artiklar som undersökte plantar fasciit som diagnos kontra de artiklar som inkluderade deltagare med hälsmärta. Begreppet hälsmärta sågs av författarna som en generell benämning av flera diagnoser som går under kategorin hälsmärta. Fördelen med det här tillvägagångssättet är att det slutgiltiga urvalet endast innehöll interventionsgrupper och kontrollgrupper som hade de symtom som stämde överens med diagnosen plantar fasciit. Det här gav författarna en god förutsättning för att vara noggranna i sin bedömning om en behandlingsintervention kunde lindra symtom för just plantar fasciit och inte en annan differentialdiagnos. 5.2 Resultatdiskussion Stretching genererade endast i en studie som dock visade att det finns belägg för att använda behandlingsinterventionen vid plantar fasciit. Resultatet av studien visar att det finns belägg för att använda stretching som behandlingsintervention vid plantar fasciit. Anledningen till det låga antalet antas av författarna bero på inklusionskriteriet enskild behandlingsintervention. Det var flertalet studier som tillämpade stretching som intervention, men att de då fick möjlighet till att komplettera det med andra metoder, som exempelvis NSAID eller 18

25 iläggssulor. Den inkluderade studien skriven av Rompe et al (36) visade på en god effekt i form av symptomlindrande effekt, i det här fallet genom minskad smärta och visade bättre effekt än stötvågsbehandling. Det finns dock brister i studien som är värda att diskutera. Det första som är noterbart är durationen mellan de båda grupperna. Interventionsgruppen som tillämpade stretching som metod fick instruktionen att utföra ett stretchingprogram tre gånger per dag, medan kontrollgruppen fick behandling endast en gång i veckan. Det kan då vara missvisande då den ena gruppen fick frekvent mer behandling än den andra. Ytterligare en aspekt att nämna är möjligheten till patient terapeut kontakt. Det gjordes en studie på patienter som var drabbade av patellofemorala problem och vilken effekt övervakad träning gav till det hela. Det visade sig att gruppen som fick övervakad behandling fick signifikant bättre resultat, framförallt gällande minskad smärta (43). Då går det att fundera hur resultatet skulle blivit om patienterna fått möjlighet till stretching på plats istället för att göra det hemma och endast träffa fysioterapeuten efter 2 veckor. Möjligtvis skulle det leda till ett bättre resultat om det fanns möjlighet till en större övervakad behandling. Även aspekten att patienterna endast tillämpade stretching av plantarfascian, och inte en kombination av det och en stretching av mm. triceps surae. Då det rent anatomiskt krävs dorsalflexion av fotleden samt metatarsalphalangeal lederna för att få optimal stretching av fascian (44), det skulle det då rimligtvis vara bättre att göra en kombinerad stretch av de båda strukturerna för att få bättre resultat. Det är dock värt att notera att deras val av metod är vedertagen då det finns andra studier som visar att stretching av plantar fascian ger bättre resultat än stretching av mm. triceps surae (45). Det går även att diskutera kring hur själva utförandet av stretchingen tillämpades. I den inkluderade studien fick patienterna informationen att de skulle passivt utföra en dorsalflexion av metatarsalphalangeallederna tills de kände en stretching vid infästningen, och även att de skulle palpera fascian och känna hur den spändes upp. De gav alltså inte instruktionen om vikten av en dorsalflexion av fotleden, vilket är bristande. Det går även att diskutera kring tidsdurationen av stretchingen. De fick instruktionen att stretcha intermittent 10 sekunder á 10 gånger. Dock nämner författarna till studien inte varför just den metoden tillämpas, och de har inte belägg för durationen för stretchingen. Som nämnt i bakgrunden finns det belägg för att statisk stretching ger bättre effekt på muskler än intermittent stretching (13). Samt att lång statisk stretching kan ge effekt i form av ökad fascikel längd (14). Dock är muskler och fascia helt olika strukturer, vilket gör det svårt att tillämpa samma forskning till ämnet, men, det kan ge en hint till hur en stretching bör utföras. Även den aspekten att författarna endast analyserade effekten i form av symptomlindring och 19

26 inte faktisk strukturell förändring är intressant. Det leder in på den bristande forskningen idag om fascia och fasciit. I och med att studier idag refererar till att mekanismen bakom skadan är oklar är det svårt att veta vad som rent strukturellt skall behandlas (1,28). Dock var det en studie som analyserade effekten av laserterapi vid plantar fasciit som studerade om det skedde någon strukturell förändring av fascian, det i form av tjocklek (46). De kom dock fram till att det ej skedde någon strukturell förändring av fascian. Det hade då varit av värde att göra liknande mätningar, som exempelvis en ultraljudsundersökning, vid samtliga studier gällande behandling vid plantar fasciit. Kvaliten hos studien skriven av Rompe et al bedömdes som medelhög risk för bias. En stor anledning till det resultatet går att förklara med att studien inte hade något tidigare publcierat studieprotokoll vilket påverkade bedömningen negativt. Även den aspekten att varken studiedeltagare eller prövare var blindade kan ge ett missvisande resultat. Dock är det svårt att blinda de när de fick en så pass individuellt inriktad behandling som de själva ska tillämpa. Akupunktur är en behandlingsmetod som blivit en mer accepterad behandlingsmetod i västvärlden den senaste tiden och ses det till forskning går det att konstatera att de har en klinisk relevans i sin effekt att behandla smärta. Samtliga studier som inkluderades i den här litteratursammanställningen visade på både kortvarig och långvarig effekt och liknande inverkan av akupunktur går att se vid andra liknande diagnoser. En annan diagnos där akupunktur visat på kortvarig effekt är vid tennisarmbåge, som även det anses vara en inflammatoriskprocess, och där givit effekt i form av minskad smärta (47,48). Med tanke på att plantar fasciit kan definieras på olika sätt och att det är svårt att definiera den strukturella förändringen blir det därför svårt att motivera rätt behandlingsmetod (1). Speciellt vid akupunktur då smärtlindringsmekanismen idag inte helt är kartlagd vilket gör det ännu svårare att motivera akupunktur som behandlingsintervention. Dock ses en tendens till smärtlindring vilket gör att kliniker väljer den här behandlingsinterventionen för att behandla just smärta. Under fysioterapiprocessen sker en undersökning där smärtans härkomst strävas efter att identifieras och vilken struktur som är påverkad eller drabbad. Strukturinriktning på de inkluderade artiklarna varierar då cotchett behandlar muskler och dess triggerpunkter (främst soleus, gastrochnemius och quadratus plantae), Shumming et al riktar in sig på klassiska akupunkturpunkter och Zhang et al behandlar den ömmaste punkten hos grupperna. Triggerpunkter och ömma punkter kan förknippas med varandra men Shumming et al skiljer sig då punkterna i både interventionsgruppen och kontrollgruppen sattes in distalt i 20

27 armen/handen. Inklusionskriterierna för deltagarna i dessa studier var lika då alla behövde vara diagnostiserade för plantar fasciit för att få vara med i studien. Vidare är det dock viktigt att veta vilken typ av mekanism som är drabbad vid en plantar fasciit för att vara säker på hur det bör behandlas. Kvalitetsgranskningen av studierna resulterade i goda resultat för samtliga inkluderade artiklar. Nackdelen med att undersöka placeboeffekten vid akupunkturstudier är att det praktiskt sett är omöjligt att blinda prövarna (39). Ett återkommande problem med de inkluderade studierna var att det inte fördes en utförlig dokumentation genom en bortfallsanalys. Detta kan påverka resultatet då det i många fall kan finnas en orsak till varför deltagarna valde att avsluta sin medverkan i studien. Dokumentationen av vilka baslinjevärden hos de deltagare som hoppade av framkommer inte vilket kan vara av vikt ur en klinisk relevansaspekt. Skulle det finnas en viss grupp patienter som tenderar att avsluta den här typen av studier än de som fullföljer är det av stor vikt att dokumentera det här för att analysera avhoppspopulationen. Gällande behandlingsinterventionen tejpning så inkluderades en studie. De tillämpade metoden Low-Dye taping som utvecklades av Dr. Ralph Dye (23). Tejpningen i sig går ut på att foten ska hamna i en biomekaniskt bättre position, och på så sätt höja det longitudinella fotvalvet (40). Den inkluderade studien i sig analyserade tejptekniken och jämförde det med stretching, placebo tejpning och ingen behandling alls. I och med att de jämför med flera olika interventioner så går det att se ur olika synvinklar. Dels så är det positivt eftersom de jämför med fler variabler, sedan är det även bristande då det kan vara så att de inte lägger tillräckligt med fokus på kontrollgrupperna. Enligt författarna hade det varit lika intressant att se jämförelsen med endast placebo tejpning. Ytterligare en idé hade varit om de jämfört LDT med exempelvis ortoser, som även den har en effekt att avlasta fascian. På så sätt skulle det kunna leda till ett intressant resultat. Även den aspekten att författarna väljer att utvärdera efter endast en veckas behandling. Med den typen av behandlings som tejpning är, d.v.s. avlastande för fascian i sig så är det rimligt att den ger bättre resultat än exempelvis stretching. Då stretching enligt tidigare redovisad studie ger god effekt efter två och fyra månader (36). Det ger bristen i studien om effekten av LDT faktiskt är bättre än stretching på lång sikt. Även den aspekten att studien jämför med sham tejpning är diskuterbart. Den tejpningen gick endast ut på att få stimuli i form av tejpning. Det hade varit intressant om de 21

28 exempelvis jämfört det med kinesiologytape, och på så sätt kunnat jämföra det på ett bra sätt med en annan liknande behandlingsmetod. En reviewstudie som är delvis skriven om just kinesiologytejp visar att det kan ha god effekt vid plantar fasciit i form av minskad smärta, i jämförelse med endast fysioterapi (49). En brist i studien är även att baslinjevariablerna skiljer sig åt, framförallt gällande BMI och ålder. Då är det värt att påpeka att LDT-gruppen som hade signifikant lägre BMI (24.8) än exempelvis stretchinggruppen (26.3), som visade sig vara en fördel för interventionsgruppen. Det leder till svårigheter att förklara hur effekten hade varit om grupperna varit sammansatta på ett annorlunda sätt. Även de variablerna som mättes i studien går att diskutera kring. De mätte endast VAS och PSFS, vilket är väldigt subjektivt. Det hade varit intressant om de hade kunnat mäta en strukturell effekt. Vid behandlingsinterventionen ortoser så inkluderades tre studier. De tre var uppstrukturerade på olika sätt, studien av Winson et al jämförde anpassade ortoser med en kombination av anpassade ortoser och en nattskena som placerade foten i dorsalflexion. Landorf et al jämförde anpassade ortoser med icke anpassade ortoser och en tredje grupp som fick placebo ortoser. Baldassin et al jämförde endast anpassade ortoser med icke anpassade ortoser. Något intressant som går att likna mellan studierna är att anpassade ortoser visade på lika bra resultat som icke anpassade ortoser. Även det resultatet som studien av Winson et al kom fram till, d.v.s. att en kombination av ortoser och nattskena visade på signifikant bättre resultat än enbart anpassade ortoser. Det intressanta med de resultaten är just den faktorn att anpassade inte ger bättre resultat än både fabriksproducerade ortoser, samt placebo ortoser. På så sätt går det att diskutera om det enbart är det visuella och proprioceptoriska stimulit som leder till en förbättring. En intressant skillnad mellan grupperna är även tiden för mätningarna. Studien skriven av Landorf et al gjorde mätningarna efter tre och tolv månader, vilket då visar på en bra effekt på lång sikt. Medan de två övriga studierna endast kontrollerade maximalt efter åtta veckor. Det är givetvis intressant att se på effekt både på lång och kort sikt gällande behandlingsinterventioner, men en intervention som visar på goda effekter på lång sikt har en klar fördel. Även under den här behandlingsnterventionen så har författarna valt att kolla på funktion och smärta, och inte på den faktiska strukturella effekten. Det hade såklart varit intressant att se om en sådan avlastning som ortoserna kan ge på sikt, skulle medföra någon förändring på tjocklek på fascian, eller om den inflammatoriska processen/degenerativa processen skulle förändras på grund av interventionen. Det finns alltså då utrymme till förbättringsförslag i studierna. 22

29 Något som liknade studierna gällande kvalitetsgranskningen var delmomentet A4 (bortfallsbias). Samtliga studier visade på hög respektiva medelhög risk för bias. Framförallt i studien skriven av Winson et al så har det inte tagit någon hänsyn till bortfallen. Medan i studien av Landorf et al så var inte bortfallet lika mellan grupperna. Den sammalagda bedömningen blev ändå låg risk för bias på grund av flertalet av delmomenten visade på låg risk för bias. Stötvågsbehandling vid plantar fasciit mynnade endast ut i en artikel vilken visade att behandlingsinterventionen har en god effekt vid 3 månaders uppföljningstid. Fler studier visar på liknande goda effekt av stötvågsbehandling däribland en studie som utvärderade stötvågsbehandling med uppföljning efter 6 veckor och ca 1,5 år. 88 % av interventionsgruppen hade en smärtreduktion på 30 % (VAS) vid 6 veckors uppföljningstid (50). Lyckas fysioterapeuter lindra smärta genom stötvågsbehandling kan det här gynna patienten i vardagen. I studien skriven av Kudo et al gick det även att se en förbättring i dagliga aktiviteter vilket kliniskt sätt säger oss att stötvåg fungerar på ett fördelaktigt sätt för patienter med plantar fasciit i deras vardagliga liv. Frågan kvarstår dock vilken strukturell effekt stötvåg har på plantarfascian. Finns det en osäkerhet hos den fysioterapeut som utvärderar en patient som visar upp vissa symtom som en plantar fasciit-patient har blir det onekligen svårt att motivera stötvåg som behandlingsmetod. Studier har dock visat god effekt av stötvågsbehandling vid plantar fasciit där inklusionskriterierna för medverkande i studien stämde överens med diagnosen plantar fasciit (51,52). Samtidigt visar en studie att stretching respektive ultraljud har en bättre effekt på reducerad smärta än vad stötvåg har. I slutändan anser författarna till den här studien att vikten av en grundlig undersökning där smärtan är lokaliserad och var den härstammar ifrån kombinerat med provbehandling är fördelaktigt. Att börja med de enklare alternativen till att börja med och sedan tillämpa stötvåg om symtomen kvarstår. Kvalitetsmässigt anser författarna att artikeln av Kudo et al är väl genomförd med blindade prövare och behandlare, lågt bortfall samt skedde insamlingen av data av en utomstående person. Studien presenterar resultatet på ett godtyckligt sätt med flera mätvariabler dock faller studien på att utfallet endast mättes vid ett tillfälle. För att en behandlingsintervention skall vara klinisk relevant krävs stöd för hur uppföljningen ser ut vid flera tidpunkter. Stötvågsbehandling är dock en säker och effektiv behandlingsmetod vilket gör att den kan motiveras i behandlingen om fysioterapeuten ser att det är nödvändigt. 23

30 Som författarna till studien Roos et al beskriver är fotvalvet i behov av en dorsalflektion under nattetid. I studien motiveras det här genom att fascian bör sträckas ut för att förhindra morgonsmärta och stelhet. Dock visade studien på mycket bieffekter genom sömnsvårigheter på grund av smärtan från det utsträckta fotvalvet. Studien visade dock på goda effekter men då främst då nattskenan kombinerades med ortoser som användes dagligen. Översiktligt sätt bör således passiva behandlingsinterventioner som ortoser och nattskena användas i symbios för att uppnå bästa möjliga smärtlindring. Till skillnad från de andra inkluderade behandlingsinteventionerna i den här studien har nattskenan den funktionen att verka under natten. Vad som är intressant med det faktum är att patienter som diagnostiserats med plantar fasciit och får diverse behandlingsinteventioner kanske skulle gynnas av att behandlas dygnet runt. Det är dock intressant att ställa tejpning och ortoser mot nattskena då syftet med de två förstnämnda är att avlasta fascian vid stående och gång medan nattskenas funktion är att sträcka ut fascian. En studie har förklarat hur foten vill gå in i en plantarflexion under natten och sträcks sedan ut vid de första stegen på morgonen vilket genererar i smärta (53). Studien av Roos et al beskriver dock hur deltagarna hade svårt att fullfölja studien för att det gjorde för ont att sträcka ut foten i dorsalflektion. På lång sikt (52 veckor) kunde dock studien se på goda effekter vilket kan motivera patienterna i vardagen att använda sig av nattskena. Det bör dock ses till hur väl patienterna mår och om de positiva utfallen överskrider de negativa. Som de andra behandlingsinterventionerna, verkar nattskena symtomlindrande och dessa effekter på fasciastrukturen är okänt och bör således forskas kring. Kvaliten kring den här studien bedömdes som låg och styrkan låg i hur väl dokumenterat bieffekterna var studerade. Med tanke på att bieffekterna har en stark klinisk relevans i det att patienterna kan behöva stå ut med en viss smärta av nattskenan den första tiden. Att som fysioterapeut kunna lägga fram evidensbaserad kunskap om hur en nattskena ter sig är viktigt för att vara framgångsrik med sina patienter. 24

31 6. Konklusion Resultatet av den här litteraturstudien visade att effekten och kvaliten av de inkluerade behandlingsinterventionerna vid plantar fasciit var varierande. De som som visade bäst resultat var stretching, akupunktur, tejpning och stötvågsbehandling. Även om enskilda behandlignsinterventioner visar på god effekt i form av ökad funktion och minskad smärta, så krävs det ändå av fysioterapeuten i fråga att hitta rätt behandlingsintervention för den aktuella patienten. Även den aspekten att kombinerade behandlingsinterventioner visar bättre effekt än enskilda interventioner var en stark faktor till en god rehabilitering. Kvaliteten av de inkluderade studierna varierade och författarna kan inte ge en rättvis bedömning då antalet inkluderade studier var för få. Det krävs mer forskning inom området plantar fasciit. Framförallt inom etiologi och patoligi för att sedan utifrån det motivera korrekta och bra behandlingsinterventioner. 25

32 7. Referenser (1) Schwartz EN, Su J. fasciitis: a concise review. Perm J ;18(1):e105-e107. (2) Schippert DW, DiGiovanni BF, Baumhauer JF, Flemister AS. Recent updates in the management of plantar fasciitis. CURR ORTHOP PRACT ;20(2): p. (3) Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. fasciitis. Ann R Coll Surg Engl ;94(8): (4) Berbrayer D, Fredericson M. Update on Evidence-Based Treatments for Fasciopathy. PM&R 2014;6(2): (5) Roxas M. fasciitis: diagnosis and therapeutic considerations. Altern Med Rev ;10(2): p. (6) Pubmed M. Fasciitis,. Available at: (7) Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW, Schuberth JM, Vanore JV, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline Revision The Journal of Foot and Ankle Surgery 2010;49:S1-S19. (8) Riddle DL, Schappert SM. Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot & ankle international 2004;25(5):303. (9) Myers CA, Slack T, Martin CK, Broyles ST, Heymsfield SB. Change in Obesity Prevalence across the United States Is Influenced by Recreational and Healthcare Contexts, Food Environments, and Hispanic Populations. PLoS ONE /05;11(2):1-12. (10) Irving DB, Cook JL, Menz HB. Factors associated with chronic plantar heel pain: a systematic review. JOURNAL OF SCIENCE MEDICINE IN SPORT 2006;9(1-2): (11) Martin RL, Davenport TE, Reischl SF, McPoil TG, Matheson JW, Wukich DK, et al. Heel pain-plantar fasciitis: revision J Orthop Sports Phys Ther ;44(11):A1-A33. (12) DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain: a prospective, randomized study. J BONE JOINT SURG (AM) ;85- A(7): p. (13) Freitas SR, Vaz JR, Bruno PM, Valamatos MJ, Andrade RJ, Mil-Homens P. Are rest intervals between stretching repetitions effective to acutely increase range of motion? International Journal of Sports Physiology and Performance 2015 / 03 / 01 /;10(2):

33 (14) Freitas SR, Mil-Homens P. Effect of 8-week high-intensity stretching training on biceps femoris architecture. Journal of Strength and Conditioning Research 2015 / 06 / 05 /;29(6): (15) Landorf KB, Keenan A, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis. Arch Intern Med /26;166(12): p. (16) Roos E, Engström M, Söderberg B. Foot orthoses for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int ;27(8): p. (17) Berta L, Fazzari A, Ficco AM, Enrica PM, Catalano MG, Frairia R. Extracorporeal shock waves enhance normal fibroblast proliferation in vitro and activate mrna expression for TGF-ß1 and for collagen types I and III. ACTA ORTHOP ;80(5): p. (18) Goff JD, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 2011;84(6):676. (19) Pomeranz, B. ( 1,2 ). Scientific research into acupuncture for the relief of pain. Journal of Alternative and Complementary Medicine 1996 / 03 / 01 /;2(1): (20) Han J. Acupuncture and endorphins. Neurosci Lett /06;361(1-3): (21) Tsui P, Leung MCP. Comparison of the effectiveness between manual acupuncture and electro-acupuncture on patients with tennis elbow. ACUPUNCTURE ELECTRO THER RES ;27(2): p. (22) McGeeney BE. Acupuncture Is All Placebo and Here Is Why. Headache ;55(3): p. (23) Dye RW. A Strapping (1939). JOURNAL - AMERICAN PODIATRIC MEDICAL ASSOCIATION /01;97(4):282. (24) Lange B, Chipchase L, Evans A. The effect of low-dye taping on plantar pressures, during gait, in subjects with navicular drop exceeding 10 mm. J Orthop Sports Phys Ther ;34(4): p. (25) Podolsky R, Kalichman L. Taping for plantar fasciitis. J BACK MUSCULOSKELETAL REHABIL ;28(1):1-6 6p. (26) Attard J, Singh D. A comparison of two night ankle-foot orthoses used in the treatment of inferior heel pain: A preliminary investigation. Foot and Ankle Surgery 2012;18: (27) Lee WCC, Wong WY, Kung E, Leung AKL. Effectiveness of adjustable dorsiflexion night splint in combination with accommodative foot orthosis on plantar fasciitis. J Rehabil Res Dev /15;49(10): p. (28) Kwong EH, Findley TW. Fascia Current knowledge and future directions in physiatry: Narrative review. J Rehabil Res Dev ;51(6): p. 27

34 (29) Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW. Treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician ;63(3): p. (30) Goff JD, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 2011;84(6):676. (31) Cornwall MW, McPoil TG. fasciitis: etiology and treatment. J Orthop Sports Phys Ther ;29(12): p. (32) Davies KS. Formulating the evidence based practice question: A review of the frameworks. Evidence Based Library and Information Practice 2011 / 01 / 01 /;6(2): (33) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011;64(4): (34) Evidensgraderingssystemet GRADE : Ett sätt att granska vetenskaplig kunskap om metoder och arbetssätt i hälso- och sjukvården (35) Khan F, Amatya B. Rehabilitation in Multiple Sclerosis: a Systematic Review of Systematic Reviews. Arch Phys Med Rehabil /20. (36) Rompe JD(1), Cacchio A(2), Weil Jr., L. ( 3 ), Furia JP(4), Haist J(5), Reiners V(5), et al. fascia-specific stretching versus radial shock-wave therapy as initial treatment of plantar. Journal of Bone and Joint Surgery - Series A 2010 / 11 / 03 /;92(15): (37) Zhang SP(1), Yip T-(1), Li, Q.-S. ( 1,2 ). Acupuncture treatment for plantar fasciitis: A randomized controlled trial with six months follow-up. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine 2011 / 01 / 01 /;2011. (38) Li, S. ( 1,2 ), Shen T(1), Liang Y(1), Zhang Y(1), Bai B(2). Miniscalpel-needle versus steroid injection for plantar fasciitis: A randomized controlled trial with a 12-month followup. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine 2014 / 01 / 01 /;2014. (39) Cotchett MP, Munteanu SE, Landorf KB. Effectiveness of Trigger Point Dry Needling for Heel Pain: A Randomized Controlled Trial. Phys Ther ;94(8): p. (40) Hyland MR, Webber-Gaffney A, Cohen L, Lichtman SW. Randomized controlled trial of calcaneal taping, sham taping, and plantar fascia stretching for the short-term management of plantar heel pain. J Orthop Sports Phys Ther ;36(6): p. (41) Kudo P, Dainty K, Clarfield M, Coughlin L, Lavoie P, Lebrun C. Randomized, placebocontrolled, double-blind clinical trial evaluating the treatment of plantar fasciitis with an extracoporeal shockwave therapy (ESWT) device: a North American confirmatory study. J Orthop Res ;24(2):

35 (42) Baldassin V, Gomes CR, Beraldo PS. Effectiveness of prefabricated and customized foot orthoses made from low-cost foam for noncomplicated plantar fasciitis: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil ;90(4): p. (43) van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, Heintjes EM, Verhaar JAN, Willemsen SP, et al. Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: an open label randomised controlled trial. BMJ 2009;339. (44) Flanigan RM, Nawoczenski DA, Chen L, Wu H, DiGiovanni BF. The influence of foot position on stretching of the plantar fascia. Foot Ankle Int ;28(7): p. (45) DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Maalay DP, Graci PA, Williams TT, Wilding GE. fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: a prospective clinical trial with two-year follow-up. J BONE JOINT SURG (AM) ;88-A(8): p. (46) Macias DM(1), Coughlin MJ(1), Zang K(2), Stevens FR(3), Jastifer JR(4), Doty JF(5). Low-Level Laser Therapy at 635 nm for Treatment of Chronic Fasciitis: A Placebo- Controlled, Randomized Study. Journal of Foot and Ankle Surgery 2015 / 09 / 01 /;54(5): (47) Irnich D, Karg H, Behrens N, Lang PM, Schreiber MA, Krauss M, et al. Controlled trial on point specificity of acupuncture in the treatment of lateral epicondylitis (tennis elbow). PHYSIKALISCHE MEDIZIN REHABILITATIONSMEDIZIN KURORTMEDIZIN 2003;13(4): (48) Fink M, Wolkenstein E, Luennemann M, Gutenbrunner C, Gehrke A, Karst M. Chronic epicondylitis: Effects of real and sham acupuncture treatment: A randomised controlled patient- and examiner-blinded long-term trial. FORSCHENDE KOMPLEMENTARMEDIZIN UND KLASSISCHE NATURHEILKUNDE 2002;9(4): (49) Morris D, Jones D, Ryan H, Ryan CG. The clinical effects of Kinesio Tex taping: A systematic review. PHYSIOTHER THEORY PRACT ;29(4): p. (50) Metzner G, Dohnalek C, Aigner E. High-Energy Extracorporeal Shock-Wave Therapy (ESWT) for the Treatment of Chronic Fasciitis. Foot Ankle Int ;31(9): p. (51) Wan YCS(1), Pun CTT(1), Lie WHC(2), Lam YHR(3), Ng CSM(3), Ng TP(4). The Effect of Low Dose Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) on Fasciitis: A Trial Study in Queen Mary Hospital. Journal of Orthopaedics, Trauma and Rehabilitation 2015 / 12 / 01 /;19(2): (52) Dastgir N. Extracorporeal shock wave therapy for treatment of plantar fasciitis. JOURNAL OF THE PAKISTAN MEDICAL ASSOCIATION 2014;64(6):

36 (53) Barry LD, Barry AN, Chen Y. A retrospective study of standing gastrocnemius-soleus stretching versus night splinting in the treatment of plantar fasciitis. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2002;41:

37 Bilaga 1 I tabellerna nedan är de kombinerade sökorden för de aktuella behandlingsinterventionerna redovisade för samtliga databaser. Tabell 1: Redovisning av sökord för behandlingsinterventionen stretching. Pubmed CINAHL AMED Scopus Sportdiscus PEDro Web of science "Fasciitis, "[Mes h] "stretching" (MH " Fasciitis") fasciitis stretching fasciitis stretching fasciitis stretching fasciitis stretching fasciitis stretching stretching stretching stretching stretching stretching stretching stretching stretching fasciosis stretching fasciosis stretching fasciosis stretching fasciosis stretching fasciosis stretching fasciosis stretching fasciosis stretching Tabell 2: Redovisning av sökord för behandlingsinterventionen stötvågsbehandling. Pubmed CINAHL AMED Scopus Sportdiscus PEDro Web of science "Fasciitis, "[Mes h] "Extracorpor eal shock wave therapy" (MH " Fasciitis") Extracorpor eal shock wave fasciitis extracorpor eal shock wave fasciitis extracorpor eal shock wave fasciitis extracorporea l shock wave fasciitis extracor poreal shock wave fasciitis extracorpor eal shock wave extracorpor eal shock wave threapy fasciosis extracorpor eal shockwave extracorpor eal shock wave fasciosis extracorpor eal shockwave extracorpor eal shock wave fasciosis extracorpor eal shock wave extracorpor eal shock wave fasciosis extracorpor eal shock wave extracorporea l shock wave fasciosis extracorporea l shock wave fasciopath y extracor poreal shock wave fasciosis extracor poreal shock wave extracorpor eal shock wave fasciosis extracorpor eal shock wave

38 Tabell 3: Redovisning av sökord för behandlingsinterventionen tejpning. Pubmed CINAHL AMED Scopus Sportdiscus PEDro Web of science Fasciitis, "[Mes h] taping (MH " Fasciitis") fasciitis taping fasciitis taping fasciitis taping fasciitis taping fasciitis taping taping fasciosis taping taping taping fasciosis taping taping fasciosis taping taping fasciosis taping taping fasciosis taping fasciopath y taping fasciosis taping taping fasciosis taping Tabell 4: Redovisning av sökord för behandlingsinterventionen manuell terapi. Pubmed CINAHL AMED Scopus Sportdiscus PEDro Web of science "Fasciitis, "[Mes h] "manual therapy" (MH " Fasciitis") manual fasciitis manual fasciitis manual fasciitis manual fasciitis manual fasciitis manual manual plantar fasciosis "manual therapy" manual fasciosis manual manual fasciosis manual manual fasciosis manual manual fasciosis manual fasciopath y manual fasciosis manual manual fasciosis manual Tabell 5: Redovisning av sökord för behandlingsinterventionen akupunktur. Pubmed CINAHL AMED Scopus Sportdiscus PEDro Web of science ("Fasciitis, "[Mes h]) acupuncture fasciitis acupuncture fasciitis acupunctur e fasciitis acupunctur e fasciitis acupuncture fasciitis acupunctu re fasciitis acupunctu re

39 acupuncture fasciosis acupuncture acupuncture fasciosis acupuncture acupunctur e fasciosis acupunctur e acupunctur e fasciosis acupunctur e acupuncture fasciosis acupuncture acupunctu re fasciosis acupunctu re acupunctu re fasciosis acupunctu re Tabell 6: Redovisning av sökord för behandlingsinterventionen nattskena. Pubmed CINAHL AMED Scopus Sportdiscus PEDro Web of science ("Fasciitis, "[Mes h]) night splints ((MH "Splints")) (MH " Fasciitis") fasciitis night splints fasciitis night splints fasciitis night splints fasciitis night splints fasciitis night splints night splints fasciosis night splints night splints fasciosis night splints night splints fasciosis night splints night splints fasciosis night splints night splints fasciosis night splints night splints fasciosis night splints night splints fasciosis night splints Tabell 7: Redovisning av sökord för behandlingsinterventionen ortoser. Pubmed Cinahl Amed Scopus Sportdiscu s "Fasciitis, "[Mesh] "orthoses" (MH " Fasciitis") fasciitis fasciitis fasciitis Pedro fasciitis Web of science fasciitis fasciopath y fasciopath y fasciopath y fasciopath y fasciopath y plantar fasciosis "orthoses" fasciosis fasciosis and fasciosis and fasciosis and fasciosis and fasciosis and

40 "Fasciitis, "[Mesh ] "orthotic (MH " Fasciitis") "orthotic" fasciitis orthotic fasciitis orthotic fasciitis orthotic fasciitis orthotic fasciitis orthotic orthotic fasciopath y orthotic fasciopath y orthotic fasciopath y orthotic orthotic fasciopath y orthotic fasciopath y orthotic fasciosis orthotic fasciosis fasciosis orthotic fasciosis orthotic fasciosis orthotic fasciosis orthotic fasciosis orthotic

41 Bilaga 2: I bilaga 2 redovisas sökningarna med inkluderade avgränsningar, antal träffar, dubbletter samt tillslut utvalda studier. Det återfinns i tabellerna nedan Tabell 1: Redovisning av sökningsprocessen för behandlingsinterventionen stretching. Databas Metod Träffar Avgränsning Sista Dubbletter Utvald träffar PubMed "Fasciitis, "[Mesh] "stretching" 67 clinical trial Available PubMed PubMed CINAHL CINAHL CINAHL AMED AMED AMED "plantar " "stretching" "plantar fasciosis" "stretching" (MH " Fasciitis") "stretching" "plantar " "stretching" "plantar fasciosis" "stretching" "plantar fasciitis" "stretching" "plantar " "stretching" "plantar fasciosis" "stretching" clinical trial Available clinical trial Available Academic Journals peer reviewd english 5 Academic Journals english 1 Academic Journals english 31 aviable Academic english 1 aviable Academic english 1 aviable

42 Scopus Scopus Scopus SportDiscus SportDiscus SportDiscus Pedro Pedro plantar fasciitis stretching plantar stretching plantar fasciosis stretching plantar fasciitis stretching plantar stretching plantar fasciosis stretching plantar fasciitis stretching plantar Academic english 180 Article Journals (source type) english 10 Article Journals (source type) english 4 Article Journals (source type) english 77 english abstract avalable academic english 5 english abstract avalable academic 0 (Note: Your initial search query did not yield any results. However, using SmartText Searching, results were found based on your keywords.) english english abstract avalable academic english ?? 0 0 4?? 1 0

43 Pedro Web of Science Web of Science Web of Science stretching plantar fasciosis stretching plantar fasciitis stretching plantar stretching "plantar fasciosis" "stretching" 1?? Clinical trial 10 Clinical trial 1 Clinical trial Tabell 2: Redovisning av sökningsprocessen för behandlingsinterventionen stötvågsbehandling. Databas Metod Träffar Avgränsning Sista Dubbletter Utvald träffar PubMed "Fasciitis, "[Mesh] "Extracorporeal shock wave therapy" 61 clinical trial avaliable PubMed "plantar " "Extracorporeal shock wave therapy" 7 clinical trial avaliable PubMed CINAHL CINAHL "plantar fasciosis" "Extracorporeal shock wave therapy" (MH " Fasciitis") Extracorporeal shock wave "plantar " Extracorporeal shock wave 0 Academic journal Peer reviewd 59 Academic journal Peer reviewd 4 Academic journal Peer reviewd

44 CINAHL AMED AMED AMED Scopus Scopus Scopus "plantar fasciosis" "extracorporeal shock wave therapy" "plantar fasciitis" "Extracorporeal shock wave "plantar " "Extracorporeal shock wave "plantar fasciosis" "Extracorporeal shock wave plantar fasciitis Extracorporeal shock wave plantar Extracorporeal shock wave plantar fasciosis Extracorporeal 0 Academic journal Peer reviewd 17 avilable Academic 0 (Note: Your initial search query did not yield any results. However, using SmartText Searching, results were found based on your keywords.) 0 (Note: Your initial search query did not yield any results. However, using SmartText Searching, results were found based on your keywords.) english avilable Academic english avilable Academic english 121 article (source type) 7 article (source type) 0 article

45 SportDiscus SportDiscus SportDiscus PEDro PEDro PEDro Web of Science Web of Science shock wave plantar fasciitis Extracorporeal shock wave plantar Extracorporeal shock wave plantar fasciosis Extracorporeal shock wave plantar fasciitis Extracorporeal shock wave plantar extracorporeal shock wave plantar fasciosis extracorporeal shock wave plantar faciitis extracorporeal shockwave plantar (source type) english abstract avalable academic english english abstract avalable academic english 0 (Note: Your initial english search abstract query did avalable not yield academic any results. However, english using SmartText Searching, results were found based on your keywords.) Clinical trial Clinical trial

46 Web of Science extracorporeal shockwave "plantar fasciosis" "extracorporeal shockwave therapy" Clinical trial Tabell 3: Redovisning av sökningsprocessen för behandlingsinterventionen tejpning. Databas Sökord Träffar Avgränsningar Träffar Dubbletter Utvalda PubMed "Fasciitis, "[Mesh] "taping" 9 clinical trial avaliable PubMed PubMed CINAHL "plantar " "taping" "plantar " "taping" (MH " Fasciitis") "taping" clinical trial avaliable clinical trial avaliable academic journal peer reviewed CINAHL CINAHL AMED AMED AMED "plantar " "taping" plantar fsaciosis taping "plantar fasciitis" "taping" "plantar " "taping" plantar fasciosis taping 0 academic journal peer reviewed 1 academic journal peer reviewed 12 avilable english 0 avilable english 1 avilable

47 english Scopus Scopus Scopus SportDiscus SportDiscus SportDiscus plantar fasciitis taping plantar taping plantar fasciosis taping plantar fasciitis taping plantar taping plantar fasciosis taping 27 article (source type) 0 article (source type) 1 article (source type) 26 english abstract avalable academic 0 (Note: Your initial search query did not yield any results. However, using SmartText Searching, results were found based on your keywords.) 0 (Note: Your initial search query did not yield any results. However, using SmartText Searching, results were found based on english english abstract avalable academic english english abstract avalable academic english

48 Pedro Pedro Pedro Web of Science Web of Science Web of Science plantar fasciitis taping plantar taping plantar fasciosis taping plantar fasciitis taping plantar taping plantar fasciosis taping your keywords.) Clinical trial 0 Clinical trial 1 Clinical trial Tabell 4: Redovisning av sökningsprocessen för behandlingsinterventionen manuell terapi. Databas Sökord Träffar Avgränsningar Träffar Dubletter Inkluderade Pubmed "Fasciitis, "[Mesh] "manual therapy" 7 clinical trial avaliable Pubmed Pubmed CINAHL CINAHL CINAHL AMED manual plantar fasciosis "manual therapy" (MH " Fasciitis") manual manual fasciosis manual fasciitis clinical trial avaliable clinical trial avaliable academic 0 academic 0 academic 4 abstract available

49 AMED AMED Scopus Scopus Scopus Sportdiscus Sportdiscus Sportdiscus PEDro PEDro manual plantar manual fasciosis manual fasciitis manual manual fasciosis manual fasciitis manual manual fasciosis manual fasciitis manual manual academic 8 abstract available academic 0 abstract available academic 14 article 0 article 0 article Academic article English abstract available Academic article English abstract available 0 Academic article English abstract available 3 0

50 PEDro Web of science Web of science Web of science fasciosis manual fasciitis manual plantar "manual therapy" plantar fasciosis "manual therapy" 0 10 clinical trial 0 clinical trial

51 Tabell 5: Redovisning av sökningsprocessen för behandlingsinterventionen akupunktur. Databas Sökord Träffar Avgräsning ar Pubmed Pubmed Pubmed CINAHL CINAHL CINAHL AMED AMED AMED Scopus ("Fasciitis, "[Mesh]) "Acupuncture" ("Acupuncture"[ Mesh]) plantar ("Acupuncture"[ Mesh]) plantar fasciosis fasciitis acupuncture acupuncture fasciosis acupuncture fasciitis acupuncture acupuncture acupuncture fasciitis acupuncture 8 clinical trial avaliable clinical trial avaliable clinical trial avaliable Academic journal 0 Academic journal 0 Academic journal 13 abstract available academic journal 0 abstract available academic journal 0 abstract available academic journal 34 article Slutlig a träffar Dubblette r Inkluderad e

52 Scopus Scopus Sportdiscus Sportdiscus Sportdiscus PEDro PEDro PEDro Web of science Web of science Web of science acupuncture fasciosis acupuncture fasciitis acupuncture acupuncture fasciitis fasciitis acupuncture acupuncture fasciosis acupuncture fasciitis acupuncture acupuncture fasciosis acupuncture 0 article 0 article 3 English Abstract Available academic journal 0 English Abstract Available academic journal English Abstract Available academic journal clinical trial clinical trial clinical trial

53 Tabell 6: Redovisning av sökningsprocessen för behandlingsinterventionen nattskena. Datbaas Sökord Träffar Avgräsningar Slutliga Dubbletter Inkluderade träffar Pubmed "plantar fasciitis" "night splints" 29 clinical trial avaliable Pubmed Pubmed CINAHL CINAHL CINAHL AMED AMED AMED plantar "night splints" fasciosis night splints ((MH "Splints")) (MH " Fasciitis") night splints fasciosis Night splints fasciitis night splints night splints fasciosis night splints clinical trial avaliable clinical trial avaliable academic journal peer reviewed 0 academic journal peer reviewed 0 academic journal peer reviewed 9 avilable Academic english 0 avilable Academic english 0 avilable Academic english

54 Scopus Scopus Scopus plantar fasciitis night splints plantar night splints plantar fasciosis night splints SportDiscus plantar fasciitis night splints SportDiscus plantar night splints Discus plantar fasciosis night splints 46 article (source type) 1 article (source type) 1 article (source type) english abstract avalable academic 0 Note: Your initial search query did not yield any results. However, using SmartText Searching, results were found based on your keywords. 0 Note: Your initial search query did not yield any results. However, using SmartText Searching, results were found english english abstract avalable academic english english abstract avalable academic english

55 Pedro Pedro Pedro Web of Science Web of Science Web of Science fasciitis night splint night splint fasciosis night splint fasciitis night splints night splints fasciosis night splints based on your keywords Clinical trial Clinical trial Clinical trial Tabell 7: Redovisning av sökningsprocessen för behandlingsinterventionen ortoser. Databas Sökord Träffar Avgränsningar Träffar Dubletter Inkluderade Pubmed "Fasciitis, "[Mesh] "orthoses" 117 clinical trial avaliable Pubmed Pubmed Pubmed Pubmed plantar fasciosis "orthoses" "Fasciitis, "[Mesh] "orthotic clinical trial avaliable clinical trial avaliable clinical trial avaliable clinical trial avaliable

56 Pubmed CINAHL CINAHL CINAHL CINAHL CINAHL CINAHL AMED AMED AMED AMED orthotic fasciosis orthotic (MH " Fasciitis") fasciosis (MH " Fasciitis") "orthotic" orthotic fasciosis fasciitis fasciosis and fasciitis orthotic clinical trial avaliable academic journal Academic journal Academic journal Academic journal Academic journal Academic journal avilable Academic english 1 avilable Academic english 1 avilable Academic english 27 avilable Academic

57 AMED AMED Scopus Scopus Scopus Scopus Scopus Scopus orthotic fasciosis orthotic fasciitis fasciosis fasciitis orthotic faschiopathy orthotic fasciosis orthotic Sportdiscus fasciitis Sportdiscus english 0 avilable Academic english 0 avilable Academic english 76 article (source type) 2 article (source type) 1 article (source type) 103 article (source type) 3 article (source type) 0 article (source type) 35 english abstract avalable academic 1 english abstract avalable

58 Sportdiscus fasciosis orthoses academic 0 english abstract avalable academic Sportdiscus fasciitis orthotic Sportdiscus orthotic Sportdiscus fasciosis orthotic PEDro PEDro PEDro PEDro PEDro PEDro Web of science Web of science plantar fasciitis fasciosis plantar fasciitis orthotic plantar orthotic plantar fasciosis orthotic fasciitis 22 English abstract available academic journal English abstract available academic journal 0 English abstract available academic journal Clinical trial 5 Clinical trial

59 Web of science Web of science Web of science Web of science fasciosis fasciitis orthotic orthotic fasciosis orthotic 0 Clinical trial 108 Clinical trial 3 Clinical trial 0 Clinical trial

60

61

62

63

64

65