Vaccinationer - särskilt mot säsongsinfluensa

Transkript

1 Region Halland: Utbildningsdagar om vaccination mot influensa Smittskydd Halland och Närsjukvården Halland Halmstad Varberg Kungsbacka september 2012 Vaccinationer - särskilt mot säsongsinfluensa aglindberg@gmail.com

2 Lindberg A. Läkartidningen 2004;101(28-29):

3 Några aktuella frågor Varför vaccinera? Framgångsrik prevention gör hoten osynliga Hur mycket vaccin tål vi? Ständigt utökade program Är alla vacciner lika viktiga? jmfr polio med rotavirus Biverkningar? Kända/okända: bl a narkolepsi efter Pandemrix Falska larm och rykten? Bl a autism efter MPR-vaccin Skyddseffekt? Varierar, omdiskuterad för influensavaccin Kostnad-nytta? SmL, direkt/indirekt, svårvärderade modeller Etiska aspekter? SmL, autonomi, individ/samh, när vaccinera?

4 Två tidiga erfarenheter Samband mellan fall = smitta Undantagen, skyddad = immunitet Miniatur aus der Toggenburg-Bibel (Schweiz) von 1411

5 Immunitet Av lat. immunis, urspr. befriad från tjänst eller avgift till det allmänna (skatt, militärtjänst och liknande) (jmfr kommunis, det gemensamma) Under pesten i Athen ( f.kr.) vårdades de sjuka av de tillfrisknade för ingen sjuknade en andra gång Thukydides: Historia om det pelopennesiska kriget, 431? f.kr.

6 Immunitet utan sjukdom? Logisk önskan: kontrollerad exposition För smittkoppsskydd - flera metoder i Kina och Indien för c:a 1000 år sedan - Variolation: ympning med äkta smittkoppor (till Europa på 1700-t) - Vaccination: ympning med kokoppor (Jenner 1796)

7 Triumf Skepsis Hillemacher: Edward Jenner Vaccinating a Boy (1884) The Cow-Pock or the Wonderful Effects of the New Inoculation! vide. the Publications of ye Anti-Vaccine Society Print (color engraving) published June 12, 1802 by H. Humphrey, St. James's Street.

8 Vacciner - starkt förenklad historik Smittkoppor 1796 Pest Tyfoid Rabies Kolera + vidareutveckling och kombinationsvacciner Adeno Influensa Pneumo Polio Pneumo-c Hib Gula febern Meningo Rota Stelkramp TBE Jap enc Hep B Tuberkulos Röda hund Kikhosta Påssjuka Hep A HPV Difteri Mässling Varicella

9 Socialstyrelsens föreskrifter om vaccination av barn + riktad vaccination mot Tuberkulos och Hepatit B SOSFS 2006:22

10 Vaccinationstäckning BVC 2012 (barn födda 2009) 98,3% 97,2% + riktad vaccination mot Tuberkulos och Hepatit B Källa: Smittskyddsinstitutet

11 Fler kandidater - hepatit A/B - vattkoppor, bältros - rotavirus - norovirus - pneumokocker (nya) - meningokocker (nya) - influensa (nya) - tuberkulos (nya) - malaria - hiv WHO: minst 80 under utveckling, av vilka 30 är mot sjukdomar som i dag saknar vaccin

12 Influensa - några problem med att värdera skyddseffekten av vaccination mot säsongsinfluensa Skydd mot vad? ILI, serologi, virusisolering, PCR, sjukfrånvaro, sjukhusvård, pneumoni, influensadöd, all dödlighet? Överensstämmelse? mellan aktuell stam och vaccinets Egenskaper hos vaccinerade? ålder, immunsvikt Årlig variation av smittrisk influensa-år Studiedesign? en eller flera säsonger? genomsnitt? - RCT (etiskt försvarbart i dag med placebokontroll?) - Fall-kontrollstudier? Stor risk för bias!

13 Influensa - vaccination av äldre Randomiserad dubbel-blind placebo-kontrollerad studie med 1838 friska personer > 60 års ålder - VE för klinisk influensabild 47% (95% CI 27-61) - VE för serologiskt konfirmerad influensa 50% (95% CI 39-61) - VE för kombinationen klinisk influensabild + serologi 58% (95% CI 26-77) Govaert et al. JAMA 1994;272:1661-5

14 Meta-analys 1995 Influensa - vaccination av äldre (20 kohort-, tre fall-kontroll-, två kostnads-effektivitetsoch en randomiserad dubbel-blind placebokontrollerad studie) Samlad VE för kohortstudierna: - 56% (95% CI 39-68) för luftvägsinfektion - 53% (95% CI 35-66) för pneumoni - 48% (95% CI 28-65) för sjukhusvård - 68% (95% CI 56-76) för död Gross et al. Ann Intern Med 1995;123:518-27

15 Influensa - vaccination av äldre Nichol K. In: Textbook of Influenza 1998 (Blackwell Science)

16 Influensa - vaccination av äldre A meta-analysis of effectiveness of influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community Vu T et al. Vaccine 2002;20:1831-6

17 Simonsen et al. Lancet Inf Dis 2007;7:658-66

18 Simonsen et al. Lancet Inf Dis 2007;7:658-66

19 Slutsats: fortsätt ändå While awaiting an improved evidence base for influenza vaccine mortality benefits in elderly people, we suggest that this group should continue to be vaccinated against influenza. Influenza causes many deaths every year, and even partly effective vaccine would be better than no vaccine at all. But the evidence base concerning influenza vaccine benefits in elderly people does need to be strengthened. Simonsen et al. Lancet Inf Dis 2007;7:658-66

20 The healthy vaccinee effect Stockholms läns landsting , personer > 65 års ålder Ovaccinerade Vaccinerade Va Örtqvist et al. Eur Respir J 2007;30:414-22

21 The healthy vaccinee effect Stockholms läns landsting , personer > 65 års ålder Ovaccinerade Vaccinerade Örtqvist et al. Eur Respir J 2007;30:414-22

22 Influensa - vaccination av unga vuxna Randomiserad dubbel-blind placebo-kontrollerad studie med 1952 friska vuxna i års ålder under fyra säsonger mätt med virusisolering och/eller PCR VE för lab.konfirmerad influensa A - 72% (95% CI 49-84) för TIV (i.m. injektion) - 29% (95% CI ) för LAIV (nässpray) Monto et al. N Eng J Med 2009;361:1260-7

23 Cochrane Collaboration 2010: Vaccines for preventing influenza in the elderly AUTHORS' CONCLUSIONS: The available evidence is of poor quality and provides no guidance regarding the safety, efficacy or effectiveness of influenza vaccines for people aged 65 years or older. To resolve the uncertainty, an adequately powered publicly-funded randomised, placebo-controlled trial run over several seasons should be undertaken. Jefferson et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2:CD004876

24 Osterholm et al. Lancet Infect Dis 2012;12:36-44

25 Vaccine efficacy compared with placebo A) TIV in adults y B) LAIV in children 6 mo-7 y Osterholm et al. Lancet Infect Dis 2012;12:36-44

26 Slutsats: fortsätt ändå Based on a track record of substantial safety and moderate efficacy in many seasons, we believe the current influenza vaccines will continue to have a role in reduction of influenza morbidity until more effective interventions are available. an urgent need for a new generation of more highly effective and cross-protective vaccines In the meantime, we should maintain public support for present vaccines that are the best intervention available for seasonal influenza Osterholm et al. Lancet Infect Dis 2012;12:36-44

27 WHO 2012

28 WHO 2012 SAGE recommended pregnant women as the most important risk group for inactivated seasonal influenza vaccination. Other risk groups to be considered, in no specific priority order were: health-care workers, children aged 6 59 months, the elderly and those with highrisk conditions. Increasing evidence demonstrates that vaccines may be less effective in the elderly than in younger adults. However elderly persons have the highest risk of severe disease and mortality associated with influenza and they continue to be the main focus of influenza vaccine policies in many countries. WER 2012;87:207

29 Terminologi och attityder Riskgrupper Massvaccination Kampanj Målnivå för täckning Skydd Uppmaning till vacc. Skäl för vaccination sköra, utsatta, sårbara dramatiskt? varje höst manipulativt? jippo? 75% av 65+? tävling? ej flockimmun nej, men minskad sjukdomsrisk rekommendation, möjlighet primärt: individ, sek: nära omgivn.

30 Pandemrix och narkolepsi Pandemrix: A(H1N1)pdm09-vaccin med adjuvans AS03 (skvalen + DL-α-tokoferol + polysorbat 80) Epidemiologiskt samband hos barn och ungdom <20 år dokumenterat i Finland och Sverige (Norge, Irland) Finland: c:a 13 ggr högre risk hos vaccinerade unga Sverige: c:a 7 ggr högre risk hos vaccinerade unga (absolut riskökning: 3,6 extra fall av narkolepsi med kataplexi per vaccinerade unga)

31 Pandemrix och narkolepsi >95% av pat med narkolepsi har HLA DQB1*0602 allel Alla barn i Finland med narkolepsi efter Pandemrix har denna gen (- i finsk normalbefolkning 27%) Tänkbar mekanism: Antikroppsbildning mot komplexet adjuvans + något protein, vilket skulle kunna ge autoimmun reaktion Outi Varala: Presentation vid Nordic Vaccine Meeting, 7 sept 2012

32 Exempel på ändrad riskupplevelse Betydelsen av: - närhet i tid och rum - personlig erfarenhet - the dread factor

33 Strategier Öka insyn, delaktighet och förståelse Gör kunskapsunderlag tillgängliga och begripliga Redovisa osäkerhet Följ data om vaccinerade, sjuka och biverkningar Ha beredskap att snabbt värdera avvikelser Bevaka och hantera missuppfattningar, t ex på nätet Alla har rätt att uttala sig, men måste tåla granskning