Barn vill vara delaktiga vid val av avledning En observationsstudie av barn i samband med perifer venpunktion

Transkript

1 E XAMENSARBETE - M AGISTERNIVÅ V ÅRDVETENSKAP VID A KADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD M2020:38 Barn vill vara delaktiga vid val av avledning En observationsstudie av barn i samband med perifer venpunktion Jenny Emnér Kristina Strömgård

2 Uppsatsens titel: Barn vill vara delaktiga vid val av avledning En observationsstudie av barn i samband med perifer venpunktion Författare: Jenny Emnér och Kristina Strömgård Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Examensarbete med inriktning mot hälso -och sjukvård för barn och Ungdomar. specialistsjuksköterska. Handledare: Lena Hedèn Examinator: Laura Darcy Sammanfattning Barn som genomgår en venpunktion inom vården, utsätts för en situation som för dem kan vara skrämmande. Forskning visar att avledning har god effekt på smärta samt oro i samband med smärtsamma procedurer och avledning har därför i många år varit en del av arbetsmetoderna inom vården med barn. Syftet med studien var att undersöka i vilken utsträckning barn 2 18 år väljer att avledas eller se på vid perifer venpunktion, samt om observerade nivåer av stress skiljer sig utifrån valmöjlighet, ålder och kön. Studien är en kvantitativ observationsstudie. Datainsamlingen genomfördes med ett observationsinstrument och urvalet bestod av 50 barn mellan 2-18 år som var med om en venpunktion. Resultatet visade att äldre barn (12-18 år) i större utsträckning väljer bort avledning än de yngre barnen (2-11 år). Hälften av barnen i studien visade ett stressat beteende i samband med perifer venpunktion oavsett om de själva valde avledning eller ej. De barn som övertalades att titta bort visade genom sitt beteende en signifikant högre grad av stress, vilket visar att barn behöver vara delaktiga i situationen för att lättare kunna hantera en venpunktion på ett bra sätt. Nyckelord: Avledning, barn, hanterbarhet, vård procedurer, delaktighet

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Barnets lidande i ett vårdsammanhang 1 Barnets livsvärld i mötet med vården 2 Barnets delaktighet i vården 2 Barnets utveckling av kunskap, tänkande och lärande 3 Stress och coping ur ett barnperspektiv 4 Avledning av barn i samband med vårdprocedurer 4 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 6 METOD 6 Ansats 6 Urval 6 Datainsamling 7 Dataanalys 7 Förförståelse 8 Etiska övervägande 8 RESULTAT 9 DISKUSSION 12 Barns beteende i samband med perifer venpunktion 13 Trygghet för barnet i samband med venpunktion 14 Utveckling med barn i fokus 14 Metoddiskussion 15 Studiens betydelse för vården och vårdandet. 16 SLUTSATS 17 REFERENSER 17 BILAGOR 21 Observationsinstrument 21 Information angående examensarbetet om barns beteende i samband med en perifer venpunktion. 23

4

5 INLEDNING Barn är inte små vuxna, de är individer och reagerar på annat sätt än vuxna (Läkemedelsverket 2014). Barn har i varje specifikt tillfälle sitt eget sätt att förstå vad som händer. Barn skapar sin egen uppfattning om sin livsvärld utifrån erfarenhet och mognad. Deras perspektiv visar sig genom kroppsliga och språkliga uttryck som rörelser, prat, skratt eller tysthet. För att kunna förstå och lära oss hur barn tänker och agerar måste vi vara medvetna om skillnaden mellan barnperspektiv, hur sjukvården ser på barnet i verksamheten, och barnets perspektiv, hur barnet ser saker och ting utifrån sin kunskap och erfarenhet (Söderbäck 2016, ss ). Specialistsjuksköterskor som jobbar med barn har som uppgift att jobba för barnets bästa och att måna om att barnet och familjen får bästa möjliga vård. Barnsjuksköterskor har inom sin profession en barnkompetens, som innebär kunskap för att värna om barns rätt till god vård. Genom ett tryggt vårdsammanhang förmedlar sjuksköterskan erfarenhet och trygghet, som kan påverka och bygga upp relationer under lång tid (Riksföreningen för Barnsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening (RfB) 2016). BAKGRUND Barn kan reagera och interagera olika beroende på dess mognad och självständighet. Vuxna behöver se och förstå att ibland vill barn bli skyddade i en viss situation och ibland vill de vara delaktiga (Söderbäck 2016, s. 62). Barn i alla åldrar bör respekteras och bemötas utifrån sin egen mognad. Föräldrar och barn skall få grundlig information om vad som skall göras så de känner sig delaktiga i hela vårdprocessen. Barns känslor, upplevelse av kontroll, tidsbild samt situationen måste beaktas för att kunna genomföra vårdprocedurer så pedagogiskt som möjligt. En viktig del i barnets upplevelse är föräldrarnas trygghet och vårdpersonalens professionalitet (Läkemedelsverket 2014; Söderbäck 2016, s. 62). I en studie av Finnström, Käck & Söderhamn (2011) framkom att barnet kan vara rädd för att det skall göra ont vid en venpunktion samt att vissa föräldrar upplevde att deras barn kände sig mer stressad av att titta på när venpunktionen utfördes. Barn med positiva erfarenheter i samband med venpunktion klarar av den eventuella stressen bättre än barn som haft en negativ erfarenhet av venpunktion. Barn kan vara rädda för stick trots att de har tagit prover och fått en perifer venkateter tidigare utan problem (Finnström, Käck & Söderhamn 2011). Söderbäck (2016, s. 62) påvisar att om barn känner kontroll och blir delaktiga så är det en av grunderna till barnets följsamhet. Barnets lidande i ett vårdsammanhang Sjuksköterskans huvuduppgift är att arbeta utifrån fyra grundläggande ansvarsområden och etiska koder: Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Utifrån dessa viktiga områden är det sjuksköterskans uppgift att göra barnets lidande hanterbart vid upplevelse av smärta ( RfB 2016). Enligt Arman (2016a, ss ) är lidande och hälsa sammankopplade ur ett vårdvetenskapligt perspektiv och 1

6 hälsan kan endast bli en helhet om den förenas med lidandet. Motivet för all vård är att lindra lidande och lidandet är ett grundbegrepp för vårdandet. Lidande kan delas in i sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande. Sjukdomslidande är det lidande som upplevs pga sjukdom, ohälsa eller behandling. Livslidande hör ihop med barnets existens kopplat till dess värdighet och självuppfattning. Vårdlidande är kopplat till vårdandet och beror på närvaron eller frånvaron av god vård. Bemötandet av barnet påverkar dess lidande, om det känner sig rädd, ledsen, arg, osedd eller kränkt är det början till ett vårdlidande (ibid. ss ). De yngre barnets lidande kan minskas bäst genom föräldrars närvaro samt via distraktion (Wiwe Lipsker 2016, ss ). Barnet mellan 7-11 år tycker föräldrarna fortsatt är viktiga för att skapa trygghet och minska lidandet. Barnet har lättare att ta till sig information och då kan förberedelser inför procedurer minska vårdlidandet (Wiwe Lipsker 2016, ss ; Tamm 2003, ss ). När barnet börjar komma upp över 11 år börjar frigörandet från föräldrarna, i den här åldern är det viktigt att ta reda på barnets perspektiv och minska lidandet utifrån dess önskemål. Det är inte säkert att det är just en förälder som är den som skapar trygghet och minskar lidandet, utan det kan även vara en kompis (Wiwe Lipsker 2016, ss ). Barnets livsvärld i mötet med vården Livsvärlden är ett filosofiskt begrepp som används inom vårdvetenskap. Livsvärld är ett förhållningssätt, det sätt som barnet närmar sig andra människor och världen med. Livsvärlden ses som självklar och är ett existentiellt perspektiv som handlar om hur barnet förstår och upplever sitt liv. Den är alltså en värld och en hållning som förklarar barnets liv i relation till omgivningen. Livsvärlden bygger på barnets erfarenheter och kan delas med andra, men varje livsvärld är samtidigt helt unik. Varje barn har sitt unika sätt att uppleva världen (Ekebergh 2016, ss ; Dahlberg & Segesten 2010, ss ). För att kunna möta ett barn i dess livsvärld krävs öppenhet, intresse och en vilja att förstå barnets unika uppfattning (Ekebergh 2016, s. 70). Det yngre barnets livsvärld består i vad som händer för stunden, men de utvecklar alltmer en förståelse för att saker fortsätter att existera även om de inte själva kan se dem. Barnets livsvärld bygger på egna erfarenheter och det kan ha svårt att se andra personers perspektiv (Wiwe Lipsker 2016, ss ). Barnets livsvärld vid 7-11 år består av egna erfarenheter och de tänker praktiskt, det som skiljer dem åt från de riktigt små barnen är förmåga att kunna generalisera. Livsvärlden för barn mellan år till vuxen består nu inte bara i upplevda erfarenheter utan även i ideologiska funderingar, tankar på framtiden och hypotetiska problem. För att kunna vårda utifrån barnets perspektiv krävs kunskap och förståelse för barnets livsvärld. Med livsvärlden som grund i vårdandet inkluderas både närstående och barnet (Dahlberg & Segesten 2010, s. 127). Barnets delaktighet i vården RfB (2016) har som mål att få alla barn delaktiga i vårdandet. Attityder och beteenden präglas redan i unga år och kan följa barnet genom livet. Bemötande, information och 2

7 delaktighet är några av grundpelarna i omvårdnadsarbetet med barn och ungdomar. Att samtala direkt med barnet och vårda utifrån ett familjecentrerat förhållningssätt kan ge barnet en känsla av delaktighet. Tamm (2003, ss ) vill att man lägger mycket tid på att informera barn om vad som skall hända för att de skall känna sig trygga i situationen. Information reducerar ängsla och stress och ger barnet mer förståelse för procedurer som måste göras. Delaktighet enligt Söderbäck (2016, ss ) har stor betydelse för kontroll och hanterbarhet för barnet. Barn skall mötas utifrån deras nivå och ibland vill barn bli skyddade av föräldrarna men ibland vill de var delaktiga i situationen. Om barnet får vara delaktig skapas handlingsutrymme som ökar deras personliga kontroll i det vårdande sammanhanget. Barnets utveckling av kunskap, tänkande och lärande Utvecklingspsykologen och kunskapteoretikern Piaget delar in barnets kognitiva utveckling i olika stadier och trots viss kritik mot den strikta stadieindelningen är hans teori om kognitiv utvecklingspsykologi dominerande (Wiwe Lipsker 2016, s. 49). För att kunna vårda utifrån barnets perspektiv behöver vårdpersonalen ha kunskap kring barnets kognitiva utveckling, men även att barnet uttrycker sig utifrån sin egen erfarenheter och livssituation (Söderbäck 2016, ss ). Enligt Wiwe Lipsker (2016, ss ) samt von Tetzchner (2016, ss ) är språket mindre viktigt för barn i åldern 0-2 år (det sensomotoriska stadiet) barnet lär sig om världen genom sinnesintryck och imitation är en viktig del av den kognitiva utvecklingen. Barnet har en mycket begränsad möjlighet att lära sig strategier för att hantera svåra situationer. Föräldrarna är de som står för barnets trygghet, ett bekant objekt som en snuttefilt kan påverka positivt och skapa trygghet. Barnets lidande i samband med vårdprocedurer kan minskas genom föräldrarnas närvaro. När barnet blir 2-7 år (preoperationella stadiet) utvecklas talet och barnet börjar förstå symboler, tänkandet är präglat av hur det omedelbart uppfattar en situation. Barnet har begränsat med strategier för att hantera svåra situationer och ett begränsat uppmärksamhetsspann. Barnet kan inte tänka logiskt, utan fantasier brukar dominera. Inlärning under detta stadie är konkret och bygger på erfarenhet, bilder och lekar är ett bra sätt för barnet att förbereda sig inför en smärtsam procedur (Wiwe Lipsker 2016, ss ; von Tetzchner 2016, ss ). Tamm (2003, ss ) påvisar att barn i förskoleåldern kan visa tecken på rädsla för skada på kroppen. Om man skadar sig kan ett plåster minska sönderfallet på kroppen. Om man får en spruta kan förskolebarnet reagera med att man sticker hål i kroppen. När man undersöker ett barn i denna ålder bör man iaktta försiktighet, då barnet kan uppleva medicinska undersökningar som hotfulla och onda. Läkemedelsverket (2014) samt von Tetzchner (2016, ss ) beskriver att när barnet blir 7-11 år (konkreta operationernas stadium) utvecklar barnet en ökad förmåga att tänka logiskt Språket är nu mer avancerat. Barnet kan generalisera och se saker ur olika synvinklar, men tänkandet behöver fortsatt stöd av erfarenhet. Det vill nu kunna bemästra situationer, och information inför ett sjukhusbesök är generellt optimalt att ge en vecka före besöket. Rutiner i denna ålder är viktiga. När barnet är i års ålder upp till vuxen (formella operationernas stadium) kan barnet resonera abstrakt och logiskt, förmågan att planera långsiktigt utvecklas (Läkemedelsverket 2014; von Tetzchner 2016, ss. 3

8 ). Barnet kan ställa upp en hypotes och deras tänkande behöver inte stöd i praktiken. Nu formas de exekutiva funktionerna, vilket gör det möjligt med ett målinriktat beteende och att handla utifrån ett mål istället för att agera i stunden (Wiwe Lipsker 2016, ss ; von Tetzchner 2016, ss ). Tonåringar är mer rädda för att kroppen skall skadas än yngre barn. Rädslan för smärta och ångest visar sig ofta under denna tid. Tonåringen har stort behov av bekräftelse och är ofta mycket självupptagna (Tamm 2003, s. 80). Stress och coping ur ett barnperspektiv Enligt Karlsson, Rydström, Nyström, Enskär & Dalheim-Englund (2015) kämpar barnet ofta med att få kontroll, genom information och god förberedelse kan man förebygga rädsla samt stress hos barn. Stress hos barn kan uttrycka sig på olika sätt, de kan agera okontrollerbart och utåtagerande och få panik när de känner att de inte har kontroll. Det kan även visa sig utifrån att barnet inte pratar eller blir apatiskt. Tamm (2003, s. 88) påtalar att barn skiljer sig från vuxna när det gäller förmågan att kunna hantera svåra situationer. De kan ha svårt att hålla uppmärksamheten på en specifik händelse och bortse från en annan. Wiwe Lipsker (2016, s ) beskriver coping som ett sätt att hantera en situation på ett ändamålsenligt sätt. Ett ändamålsenligt sätt för ett barn kan vara att förhålla sig till en situation, men nödvändigtvis inte alltid hantera den till fullo. Om ett barn har tillgång till copingstrategier kan smärta, oro och rädsla reduceras under olika vårdprocedurer. Ett yngre barn har oftast färre copingstrategier än ett äldre, vilket innebär att omgivningen i större grad måste stötta barnet. Vilken copingstrategi barnet väljer är starkt kopplat till dess kognitiva funktion. Yngre barn och barn som är mycket ängsliga använder i högre grad känslofokuserad coping, vilket inkluderar strategier som distraktion, distansering och selektiv uppmärksamhet. Äldre barn som upplever att de kan förstå och värdera situationen använder i högre grad problemfokuserad coping. Aktiv coping innebär att barnet definierar problemet, hittar alternativa lösningar och väger för- och nackdelar mot varandra (Ibid, ss ). Tamm (2003, s ) påvisar vikten av god information som ges på ett ändamålsenligt sätt. Genom att informera föräldrar och barn kan man lära barn att hantera det smärtsamma eller obehagliga. Information kan reducera ängslan och stress samt få barnet att hantera situationen bättre. Avledning av barn i samband med vårdprocedurer Vid procedurer som innebär att barn utsätts för nålstick är det viktigt att barnet får behålla en känsla av kontroll för att lättare kunna hantera situationen. Ett sätt är att utgå från barnets perspektiv samt tänka på tidpunkten för ingreppet och dess händelseförlopp (Ellis, Sharp, Newhook & Cohen, 2004). Vid smärtsamma procedurer upplever barn även rädsla och enligt en studie av Hedén, von Essen och Ljungman (2019) upplevde barnen lika stor nivå rädsla som smärta i samband med en nålprocedur, de yngre barnen upplevde högre grad av rädsla än smärta. Enligt Läkemedelsverkets kunskapsdokument Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård (Läkemedelsverket 2014) kan avledning innebära att barnet fäster sin uppmärksamhet 4

9 på något annat än den eventuella smärtsamma proceduren, man har sett att det kan ge en god effekt för att minska procedurrelaterad smärta hos barn och ungdomar. Avledningen kan ske aktivt eller passivt, där båda metoderna har effekt på smärta vid procedurer. Enligt Koller och Goldman (2012) kräver en aktiv metod att barnet vill och orkar delta, fördelen med den passiva är att det kräver mindre av barnet. Wohlheiter och Dahlqvist (2012) har sett att barns ålder påverkar om man får någon effekt av aktiv avledning. De mindre barnen kunde hantera smärta bättre vid aktiv avledning än passiv. De äldre barnen hanterade smärta generellt bättre oavsett passiv eller aktiv avledning. Pancekauskaite och Jankauskaite (2018) samt Tamm (2003, ss ) beskriver att både passiv och aktiv avledning kan minska smärta beroende på vad man gör och hur man gör det. Avledning kan göras på många olika sätt, men det primära är att en annan person än den som utför det smärtsamma momentet fångar barnets uppmärksamhet genom att sensoriskt stimulera barnet. Det kan till exempel röra sig om att sjunga sånger, läsa sagor, blåsa såpbubblor eller bara tala lugnt med barnet, så att dennes uppmärksamhet riktas på något annat än den förestående proceduren. Nilsson (2016, ss ) påvisar att inom vården utsätts barn för situationer som de inte alltid kan välja eller styra över. Vårdpersonal kan tillfoga smärta genom olika undersökningar, behandlingar och procedursmärta är oftast en smärta som uppstår och associeras med vårdvistelser. Vårdpersonalens mål är att minimera alla typer av lidande och hjälpa barnet att hantera situationen så bra som möjligt. Ett av de viktigaste målen är att barnet skall känna sig sedd och lyssnad på. Målet är att hjälpa barnet till en hanterbar situation med bra smärtlindring. Att smärtlindra behöver inte betyda att man når smärtfrihet, men hanterbarhet (Ibid, ss ). Goymour, Stephenson, Goodenough och Boulton (2000) har arbetat med en metod på hur man kan hjälpa barn att fokusera på en positiv händelse och med hjälp av det kan barnet bättre hantera en eventuell obehaglig upplevelse. Tamm (2003, s. 94) förespråkar avledning genom guided imagery där man med hjälp av barnets fantasi skapar en sagoberättelse som på så vis kan lindrar smärta och stress vid jobbiga procedurer. Taha och Shaker (2018) har sett att avledning genom att titta på en tecknad film under tiden de får en perifer intravenös infart kan visa på mindre smärta. Sahiner och Türkmen (2019) påvisar att avledning med hjälp av avledningskort, kort med bilder och former, vid intramuskulär injektion har visat sig ha god effekt både på smärta och oro. PROBLEMFORMULERING Vården arbetar ofta utifrån ett barnperspektiv, det finns god kunskap kring vården av barn som grupp men det är viktigt att flytta perspektivet från ett barnperspektiv till barnets perspektiv. Genom att förstå barnets livsvärld ökar kunskapen för sjuksköterskan att bemöta barnet utifrån barnets perspektiv. Anpassar vi vården idag för att möta barn utifrån sin mognad och kunskap? Har man inom vården idag kunskap som behövs för att hantera barns olika önskemål och behov? Barn är olika men behandlas de individuellt och får de möjlighet till delaktighet? De flesta sjuksköterskor som arbetar med barn idag får lära sig att det är viktigt med avledning som omvårdnadsåtgärd vid smärtsamma procedurer. Under specialistutbildningen till barnsjuksköterska tas avledning upp som en viktig del av 5

10 specialistsjuksköterskans omvårdnadsansvar. Det finns evidens för att barn som får avledning vid smärtsamma procedurer upplever mindre smärta och rädsla. Det finns dock en kunskapslucka om huruvida barn vill bli avledda eller se på vid en smärtsam procedur såsom venpunktion. Det finns därför ett intresse av att undersöka vad barnet själv väljer vid en venpunktion, att titta på eller att bli avledd. SYFTE Att undersöka i vilken utsträckning barn väljer att avledas eller se på vid perifer venpunktion, samt om observerade nivåer av stress skiljer sig utifrån valmöjlighet, ålder och kön. Frågeställningar: 1. Föreligger det skillnad mellan ålder och om barn väljer avledning eller ej? 2. Föreligger det skillnad mellan kön och om barn väljer avledning eller ej? 3. Föreligger det skillnad i barns nivåer av observerad stress om de väljer avledning eller ej? 4. Hur påverkas barns nivå av observerad stress när de blir övertalade att titta bort? METOD Ansats En kvantitativ ansats valdes då syftet med studien var att observera barns beteende i samband med venpunktion samt jämföra olika variabler för att undersöka om skillnad förelåg. Enligt Ejlertsson (2018, s. 12) innebär kvantitativ ansats att resultatet skall kunna kvantifieras och i vissa fall generaliseras. Borg och Westerlund (2014, s. 11) beskriver tre olika alternativ på undersökningsdesign där kvantitativ metod används. Alternativen är experiment, ett kvasi-experiment eller ett icke-experiment. Icke-experiment innebär att forskaren observerar samband och skillnader mellan olika variabler (Borg & Westerlund 2014, ss ). Då syftet med studien var att observera barn i en given situation där variablerna ej påverkas användes den undersökningsdesign som beskrivs som icke-experiment. Urval I studien har barn mellan 2 18 år observerats i samband med venpunktion. Barn och ungdomar som observerats benämns alla som barn i studien. Ett konsekutivt urval användes. Egidius (2020) beskriver konsekutivt urval som ett stickprov vilket utgörs av alla individer som uppfyller inklusionskriterierna och kommer till den specifika enheten under en fastställd tidsperiod. Det är fördelaktigt om patienter inkluderas under olika veckodagar. Barn som skulle genomgå en venpunktion på någon av följande enheter: 6

11 barnavdelning, barnakutmottagning, två barnmottagningar samt en barndagvård under tiden för studien tillfrågades. Femtio barn och deras vårdnadshavare tillfrågades och alla tackade ja till att delta i studien. Målet var att observera 50 barn och detta uppnåddes på 3 veckor. Exklusionskriterier var icke svensktalande, barn utan förmåga att kommunicera, akuta situationer, barn som fått någon form av sedering/lustgas samt barn med funktionsvariation som påverkade tal och/eller kommunikationsmöjlighet. Datainsamling Studien utfördes utifrån ett observationsinstrument (bilaga 1) som utformades utifrån syftet och de olika frågeställningarna. Barnet och dess vårdnadshavare tillfrågades om de ville delta i studien. Vårdnadshavaren godkände utifrån skriftlig information och samtycke (bilaga 2) innan observationen genomfördes. Varken barnet eller föräldern fick information om vad som skulle observeras, bara att vi skulle observera proceduren. Sjuksköterskan som skulle göra venpunktionen fick endast information om att vi skulle observera barnet vid proceduren. Författarna var alltid civilklädda och deltog inte i några omvårdnadsåtgärder samt stod och observerade utan att störa processen. Barnet och dess vårdnadshavare tillfrågades om åldern på barnet, i övrigt ställdes inga frågor. Personalen informerades på möten på respektive arbetsplats om att författarna kommer att observera venpunktioner under 3 veckor, ingen mer ingående information gavs till dem. Venpunktionen utfördes enligt enhetens rutiner. I samband med venpunktionen observerades och dokumenterades händelsen med hjälp av observationsinstrumentet där barnets beteende bedömdes utifrån Procedure Behavior Check List (PBCL). Procedure Behavior Check List (PBCL) har tagits fram av LeBaron och Zelter (1984) och används för att bedöma smärta och oro hos barn vid en procedur, den är främst ett mått på barnets oro och stress i samband med proceduren. PBCL innehåller åtta olika beteenden som är relaterade till stress vid procedurer, dessa är: muskulär spänning, skrik, gråt, om barnet hålls fast, om barnet säger att det har ont, om barnet säger att det är oroligt, att barnet verbalt fördröjer proceduren och fysiskt motstånd. Beteendens svårighetsgrad poängsätts från 1 till 5, där 1 poäng är mild stress och 5 poäng extremt intensiv stress. Den lägsta poängen för PBCL skalan är 0 och den högsta 40 poäng. Dataanalys Deskriptiv statistik användes för att ta fram bakgrunds karakteristika. Oberoende Mann-Whitney användes för att undersöka möjliga skillnader mellan ålder och avledning, kön och avledning och beteende och avledning på en icke parametrisk nivå. One-Way-Anova användes för att fastställa om det fanns någon skillnad mellan PBCL-poäng och om barnet valde avledning, ej valde avledning eller övertalades att titta bort. Testet kompletterades med Post-Hoc-test för att fastställa mellan vilka grupper det förelåg signifikant skillnad. Chi2-test användes för att åskådliggöra uppdelningen mellan åldersgrupper och val av avledning samt PBCL-poäng och val av avledning. Programmet SPSS (IBM SPSS Statistics version 25) användes för att analyser insamlad 7

12 data enligt ovan. Resultatet redovisas i text, diagram samt statistiska numeriska tabeller, detta för att kunna presentera resultatet utifrån olika skillnader. Enligt Ejlertsson (2018, ss ) är det ett representativt sätt för att få resultatet mer överskådligt när man presentera med tabeller och diagram som kompletterar varandra. Brace, Kemp & Snelgar (2016, ss. 3 4) påtalar vikten av korrekt presentation av data utifrån de olika resultaten och den statistiska analysen. Förförståelse Forskarens subjektiva perspektiv kallas även förförståelse och är en förutsättning för att få fram ny kunskap och förståelse. Förförståelse kan vara ett hinder för att se nya perspektiv och det är därför viktigt att forskaren reflekterar kring sin subjektiviteten (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 2017). Författarna har flera års erfarenhet av att vårda barn och har anställning på barnavdelningen respektive en av barnmottagningarna där studien utfördes. Författarna har erfarenhet och arbetar dagligen med barn som skall genomgå en venpunktion. Reflektion kring författarnas förförståelse och hur den kan påverka observationerna har kontinuerligt skett under studiens gång. Etiska övervägande Lagen 2003:460 om etikprövning i samband med forskning som avser människor, har som syfte att skydda personer i samband med forskning ( Utbildningsdepartementet 2019). Uppsatsen som presenteras här är inom ramen för högskoleutbildning på avancerad nivå och undantas då från etikprövning enligt lagen SFS 2003:460; Codex, Att forska med barn som huvudgrupp bör göras med försiktighet. Studien har tagit hänsyn till de fyra etiska kraven enligt nedan. Författarnas överväganden baserar sig på att observera barns beteenden i en vårdsituation där perifer venpunktion skall utföras. I Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) kan man läsa om de fyra etiska kraven. Informationskravet, vilket förklarar syftet med studien och att det är frivilligt att delta. Detta uppfylldes genom muntlig och skriftlig information till barnet och vårdnadshavare ( se bilaga 2). Samtyckeskravet, att de deltagande och vårdnadshavare godkänner att de medverkar i studien samt att de när som helst kan avbryta utan anledning. Konfidentialitetskravet, där endast kön och ålder dokumenterades, inga adresser eller personuppgifter sparades. Observationsinstrumentet (Bilaga 1) kodades och kan därmed ej kopplas till specifik person. Dokumentet kommer att vara inlåst utan tillgång för någon obehörig. Nyttjandekravet, studiens resultat kan komma att användas som en del av erfarenhetsspridning under olika vårdsammanhang. Tillstånd att genomföra studien erhölls innan start från verksamhetscheferna för respektive klinik/område. 8

13 RESULTAT Resultatet är baserat på observationer av barn 2 18 år (n=50). Alla tillfrågade barn och föräldrar valde att delta i studien. Bakgrundsdata som kön, ålder, observationsplats, samt tidigare erfarenhet av perifer venkateter samt information om punktionen lyckades presenteras i tabell 1. Tabell 1 Bakgrunds karakteristika (n=50) Kön antal/ procent (n;%) Pojkar 21(42%) Flickor 29(58%) (m;md;sd) Ålder (år) 9/( 10) /( 4.6) (ålder; n;%) Åldersgrupper 2-7 år /( 17)/ (34%) 8-11 år /(12)/( 24%) år /( 21)/ (42%) Typ av vårdenhet (n;%) Barnavdelning Barndagvård Barnakut Barnmottagning Barnets erfarenheter av tidigare perifer venpunktion. (n;%) Ja Nej 8 (16%) 11 ( 22%) 6 ( 12%) 25 ( 50%) 44 (88%) 6 (12%) Lyckad punktion på första försöket (n;%) Ja Nej 41( 82%) 9 (18%) 9

14 Äldre barn (12-18 år) väljer i större utsträckning bort avledning än yngre barnen (2-11 år). Det föreligger en signifikant skillnad mellan ålder och om barn väljer avledning eller ej, barn som är yngre väljer i större utsträckning avledning än barn som är äldre ( U = 72.00, N 1 = 12, N 2 =27, p =.006). Det föreligger ingen skillnad mellan kön och om barn väljer avledning eller ej ( U = 235.5, N 1 = 21, N 2 = 29, p =.134). Figur 1 Antal barn som väljer avledning per åldersgrupp 10

15 Figur 2 Observerad nivå av stress (PBCL) utifrån om barnet väljer avledning eller ej Nästan hälften av barnen (44 %) visar ett stressat beteende i samband med perifer venpunktion. I variansanalys (ANOVA) visades en signifikant skillnad (F(2,47)=3,49, p =.039) på observerad stressnivå, utifrån PBCL-poäng (Procedure Behavior Check List), mellan de barn som övertalas att titta bort jämfört med de som inte väljer avledning och de som väljer avledning. Post-Hoc analysen visade att barn som övertalas att titta bort har en högre observerad stressnivå ( p= 0.33 ). Det föreligger ingen signifikant skillnad på observerad stressnivå utifrån PBCL-poäng och om barn väljer avledning eller ej ( U = 111.0, N 1 = 12, N 2 = 27, p =.126). Medelvärdet för PBCL-poängen skiljer sig inte mellan barn som väljer avledning och barn som inte väljer avledning (se tabell 2). Däremot visar barn som övertalas att titta bort ett mer stressat beteende med högre PBCL-poäng (M = 10). 11

16 Tabell 2 Beskrivning av barn som väljer avledning eller ej. Valde avledning Valde inte avledning Övertalades att titta bort Ålder (år) (m;md;sd) 7,92/(7,5)/(3.7) 12/(12)/(4) 7,2/(7/4)/(8) åldersspridning (år) Totalt: pojke flicka (n; %) 12(100%) 7(58%) 5(42%) 27(100%) 11(41%) 16(59%) 11(100%) 3(27%) 8(73%) (m,md;sd) PBCL a -poäng) 4,9/(3,5)/(4) 4,3/(1)/(6,4) 10,2/(7)/(8,2) spridning a Procedure Behavior Checklist DISKUSSION Resultatet visar att barn som övertalas att titta bort i samband med en venpunktion upplever mer stress än de barn som inte väljer avledning, däremot finns det ingen skillnad i tecken på stress mellan de barn som väljer avledning och de som väljer bort avledning. Hälften av barnen i studien väljer inte avledning i samband med venpunktion och det är de äldre barnen som oftare väljer bort avledning. Hur barn hanterar en situation såsom venpunktion är starkt kopplat till dess ålder och kognitiva utveckling (Wiwe Lipsker 2016, ss ). Resultatet i studien visar att äldre barn oftare väljer bort avledning än yngre barn, vilket visar att ålder påverkar om barnet väljer avledning eller ej. Enligt Wiwe Lipsker (2016, ss, 53 54) använder äldre barn ett mer problemfokuserat sätt för att hantera jobbiga situationer än yngre barn som har färre strategier för att hantera svåra situationer. Wiwe Lipsker (2016, ss ) samt von Tetzchner (2016, ss ) och Tamm (2003, ss ) påvisar att barn i åldersgruppen 2 7 år har begränsat med copingstrategier och behöver hjälp av andra i samband med svåra situationer, de upplever lätt en vårdprocedur som hotfull. Barn i åldersgruppen 7 11 år vill själva bemästra sin situation och tar lättare till sig information än yngre barn. Enligt Hedén, von Essen och Ljungmans (2019) upplever yngre barn (7 12 år) mer rädsla än smärta i samband med smärtsamma procedurer, vilket kan förklara varför de yngre barnen oftare valde avledning än de äldre barnen. I en studie av Kleye, Hedén, Karlsson, Sundler och Darcy (2020) där barn mellan fyra och tolv år intervjuas framkommer det att ibland vill barnen titta på vid en nålpunktion, 12

17 men ibland vill samma barn titta bort. Barnen berättar att det beror på om hen är rädd eller ej just den dagen. Wiwe Lipsker (2016, ss ) samt von Tetzchner (2016, ss ) anser att barn i åldersgruppen år resonerar mer logiskt och kan sätt upp mål som de agerar utifrån, det kan förklara varför barnen i den här åldersgruppen väljer bort avledning då de satt upp ett mål och agerar utifrån detta. Wohlheiter och Dahlqvist (2012) har sett att de äldre barnen hanterade smärta generellt bättre oavsett avledningsmetod. I en studie av Jeffs (2007) beskrivs ungdomar mellan år, deras upplevelse av smärta och avledning i samband med en smärtsam allergiprovtagning. I studien framkom att en del ungdomar inte vill ha avledning i samband med en smärtsam procedur, vilket stämmer överens med fynden i vår studie. Enligt Jeffs (2007) studie ville 24 av 32 barn ha avledning, 10 av de barnen som önskade avledning ville även fokusera på själva proceduren. Tjugofem procent av barnen önskade inte avledning i Jeffs (2007) studie, räknar man med de barnen som vill fokusera på proceduren är det 56 % av barnen som valde bort avledning vilket motsvarar fynden i vår studie där 54 % av barnen inte valde avledning. Barns beteende i samband med perifer venpunktion Studien visar att det finns en skillnad i barnets beteende, vilket speglar barnets upplevelse i samband med venpunktion utifrån om barnet själv får välja om det vill ha avledning eller ej eller om det blir övertalade att titta bort. De barn som övertalades att titta bort hade svårare att hantera situationen och reagerade med ett mer stressat beteende utifrån högre PBCL-poäng. I Karlsson, Rydström, Enskär & Dalheim-Englunds (2014) studie påvisar de vikten av barnets medverkan och vårdpersonalens öppenhet för barnets agerande utifrån situationen. Barn vill känna sig delaktiga och medverkande i situationen, för att känna sig trygga. Enligt studien av Kleye et al. (2020) har barnen strategier för att hantera rädsla och smärta i vårdande situationer och att det är viktigt att de själva får välja strategi. Resultatet i studien stärker att om barnet får vara delaktigt så såg man att barnet var mindre stressat och kunde hantera situationen bättre. I studien Karlsson, Rydström, Nyström, Enskär & Dalheim-Englund (2015) har man sett att barnets svårigheter i att hantera olika situationer, handlar om att övervinna rädsla och bygga upp en förtroendefull situation. Barnets protester, fysiska och psykiska kan inledelsevis vara ett försök att få kontroll över situationen. Om barnet tidigare har varit med om en lyckad venpunktion kan det lättare förlika sig med situationen, mycket handlar om hur föräldern kan förmedla till barnet att de vill väl. Delaktighet i beslut om hur barnet vill att venpunktionen skall gå till främjar självkontroll och ger barnet möjlighet till att känna sig tillfredsställd över att få bestämma själv (Ibid.). Den här studien visar att de barn som är delaktiga i proceduren, såsom val av avledning eller ej, visar mindre tecken på stress. Karlsson, Rydström, Enskär och Englund (2014) påvisar att varje möte med ett barn skall ske i balans mellan barnets behov och önskemål. I deras studie berättar sjuksköterskor om hur de bemötte barn i samband med venpunktion, om barnet var lugnt och tryggt erbjöd sjuksköterskan barnet att titta på under proceduren, men om de visade tecken på oro och rädsla erbjöds inte barnet detta utan proceduren skärmades av med en bok eller liknande. Utifrån vårt resultat i denna studie har vi inte sett någon vinning i att barnet 13

18 skärmas av eller att barnet övertalas till att bli avledd vid rädsla i samband med venpunktion, utan att detta skapar istället mer stress hos barnet. Majoritet av ungdomarna i studien (Jeffs 2007) där man undersökte effekten av avledning i samband med smärtsam allergiprovtagning höll ungdomarna med om påståendet att avledning hjälper mer om de själva får välja avledningsmetod. Det stödjer studiens resultat att delaktighet oavsett om delaktigheten leder till avledning eller ej är viktigt och påverkar barnets upplevelse av stress. Trygghet för barnet i samband med venpunktion Den här observationsstudien visar att när barnen får vara delaktiga och bestämma själva har de större möjlighet att hantera situationen och upplever mindre stress. RfB (2016) påvisar att barnsjuksköterskor har ett ansvar att alltid se till barnets bästa i alla vårdande situationer och bygga relationer med långsiktiga mål som kan leda till att barnet känner trygghet inför olika vårdsituationer. Söderbäck (2016, ss ) beskriver hur kunskap om barnets livsvärld och livsvillkor kan påverka och ge bättre förutsättningar till god vård och förståelse för att kunna tolka barnet i en vårdsituation. Studiens resultat visar att när barnet inte valt själv utan blivit övertalad att titta bort vid en venpunktion, ses ett mer stressat och oroligt barn. Enligt Koller och Goldman (2012) väljer ett barn som är trött och rädd hellre en passiv avledningsmetod för att orka delta. Om barnen i den här studien hade fått välja avledningsmetod utifrån sin situation, där faktorer som rädsla och trötthet beaktats, är frågan om fler barn hade valt avledning. Söderbäck (2016, ss ) är tydlig med att om barnet skall kunna behålla sin trygghet i vårdmiljön behöver de tid för anpassning. Det föräldrar och vårdpersonal bör beakta är barnets perspektiv och deras livsvärld. När man ger barnet tid att förstå och känna att de har kontroll över situationen, då har man större möjlighet att lindra lidande och får en bättre vårdsituation. Lidande inom vården har Arman (2016b, s. 282) beskrivit som upplevda erfarenheter. Att bära på en erfarenhet av något skrämmande eller svårt kan påverka hur vi i framtiden möter och hanterar en situation. Barn reagerar på att de inte vet eller förstår vad som händer, om vi inte kan förmedla trygghet och kunskap i en vårdande situation blir det svårt för barnet att hantera och vårdlidandet är ett faktum. Utifrån vår observation av barn i samband med en venpunktion kan man se att barn behöver vara delaktiga i situationen för att känna sig trygga. Wiklund Gustin (2018, ss ) beskriver vikten av samspel mellan olika grupper, där vi är en uppsättning av sociala roller som jobbar för barnets bästa. Utveckling med barn i fokus Hållbar utveckling utifrån mål 3 United Nations Development Programme ( 2020) beskriver barns och familjers rätt till vård och omsorg utifrån ett globalt mål och dess riktlinjer. Alla har rätt till hälso- och sjukvård av god kvalité oavsett ålder, vilket innebär att barn har samma rättigheter som vuxna till god vård. Genom en ökad kunskap kring hur barn upplever vården och reagerar vid olika vårdprocedurer kan vi förbättra vården. Den här studien har gett oss en ökad kunskap kring avledning och barnens val i 14

19 samband med avledning. Genom ökad delaktighet för barnen kan vi öka kvalitén på hälso- och sjukvården. Att observera barns beteende i en vårdsituation kan lära oss hur vi skall bemöta barn i olika situationer. Vi får kunskap och insikt som kan påverka hur vi utvecklar och jobbar med barnet i fokus. Inom vården har vi ett ansvar att ge god vård till alla som bor och lever i världen. Vårdpersonal jobbar ständigt med att utveckla och sprida kunskap till familjer, för att öka kunskap och förebygga sjukdom för en hållbar utveckling (RfB 2016). Hur vi bemöter barn utifrån barnets perspektiv beskriver Söderbäck (2016, ss ) som en förutsättning för att bygga upp en hållbar och långsiktig relation med barn och familj. Bemötande utifrån barnets perspektiv innebär att barnet är delaktig om det skall ha avledning eller ej. Studien visar att barn som övertalas att titta bort blir mer stressade. Om vi lyssnar på barnet och låter det vara delaktiga minskar stressen samt lidandet och barnet får en positivare upplevelse av situationen. Ett barn som har en positiv upplevelse i samband med en vårdprocedur kommer vid nästa kontakt med vården hantera situationen med mindre stress och vi skapar därmed en hållbarhet i vårdandet. Tamm (2003, s. 95) påpekar vikten av att skapa goda relationer och positiva erfarenheter för att barnet skall få tro på sin egen kraft. Studien visar att äldre barn väljer bort avledning och det är viktigt att de får göra ett eget val, att de får tro på sin egen kraft vilket skapar en hållbarhet för barnet. Barn får tidigt i livet kontakt med medicinsk vård redan i samband med första vaccinationen, redan där bör man tänka igenom och möta barnet och föräldrarna för att skapa en god förutsättning för kommande vård (ibid. s. 95). Metoddiskussion Då syftet var att undersöka om barn väljer avledning eller ej samt undersöka om ålder och kön påverkade valet, samt om barns beteende utifrån stress påverkas av deras val, valdes en kvantitativ metod. För att kunna göra jämförelser behövs kvantifierbara data. Studiens syfte var att undersöka hur barns beteende påverkas i samband med ovanstående val, vilket en kvantitativ metod bäst kan svara på. För att på ett relevant sätt kunna observera och bedöma barnens val, valde vi en observationsstudie. Urvalet av deltagare gjordes utifrån ålder i respektive verksamhet, åldern 2 18 år valdes utifrån de kognitiva utvecklingsstadierna. Enligt Wiwe Lipsker (2016, ss ) samt von Tetzchner 2016 (ss ) börjar barn från 2 års ålder utveckla ett språk och enligt Läkemedelsverket (2014) är avledning effektivt vid smärtsamma procedurer från 2 års ålder. Procedure Behavior Checklist (PBCL) som är en del av observationsinstrumentet förutsätter att barnet aktivt kan kommunicera då delar av bedömning utgår från hur barnet verbaliserar rädsla och stress, av den anledningen sattes den undre gränsen vid två års ålder. Av samma anledning exkluderades barn som ej förstod svenska eller som pga funktionsvariation inte kunde kommunicera. De fyra olika verksamheterna valdes utifrån att författarna har anställning inom dessa verksamheter och därmed hade möjlighet att få utföra studien där. För att kunna beskriva resultatet på ett relevant sätt delade vi upp barnen i observationsstudien i äldre och yngre, men för att få en förståelse för barns utveckling och agerande i samband med 15

20 venpunktion har vi beskrivit åldrarna mer ingående i bakgrunden. Ingen avböjde att delta i studien vilket är en styrka för studien. Ett konsekutivt urval användes då ett examensarbete på den här nivån har en begränsad tidsaspekt, ett annat alternativ hade varit att randomisera barn till studien men då hade det inte varit möjligt att få med ett så stort antal barn som nu kunde inkluderas. Studien bedöms ha god validitet då observationsinstrumentet (bilaga 1) som används i studien mäter det som krävs för att svara på syftet. Observationsinstrumentet är framtaget av författarna själva, vilket ses som en styrka då det är designat för att svara på syftet. Procedure Behavior Check List (PBCL) som är en del av observationsinstrumentet är framtaget av LeBaron och Zeltzer (1984) och rekommenderas av McGrath et al. (2008) i publikationen PedIMMPACT recommendations. PBCL bedöms därför ha god validitet att mäta beteende som visar på stress hos barn i samband med en procedur. Barnen observerades utan yttre påverkan, resultatet av barnets val i samband med venpunktion påverkades inte av själva observationen. Styrkan med studien var även att författarna inte hade arbetskläder på sig eller hjälpte till med något i samband med ingreppet. En svaghet skulle kunna vara att proceduren utfördes av olika sjuksköterskor och på olika enheter, vilket gör att alla barn inte fick samma förutsättningar. En del sjuksköterskor frågade barnet om de önskade titta på proceduren eller om de hellre ville hitta på något annat, i vissa fall fanns det avlednings material framme men man informerade inte barnet om den, utan barnet fick själv ta initiativ, en del sjuksköterskor överlät avledningen helt till medföljande vuxen eller undersköterska. Man kan eventuellt se en svaghet i att observationerna utfördes av båda författarna och eventuellt olika tolkningar gjordes utifrån PBCL, dock utförde författarna hälften av observationerna var för att minimera att detta påverkade resultatet. Studien beskriver hur barn reagerar vid venpunktion i samband med avledning. Observationerna utfördes på fyra olika vårdinrättningar där vården bedrivs på olika sätt. Personal i vården bemöter barn olika och använder avledning på olika sätt, vilket gör att studien speglar den verklighet barnet möter i vården idag. Utifrån ovanstående resonemang anser vi att studien har god reliabilitet. Studiens betydelse för vården och vårdandet. Resultatet av observationsstudien visar att det bästa för barnet är att ge dem mandat att själva göra de val som känns bäst för dem i den givna situationen, och det är viktigt för barnsjuksköterskan att stödja barnet i detta val. Då studien endast gjordes på 50 barn är inte resultatet generaliserbart, det krävs en större studie med fler deltagare inom fler verksamheter för att kunna säga att resultatet gäller alla barn som är med om en venpunktion. Dock visar studien ett intressant resultat där hälften av barnen väljer bort avledning. Det resultatet styrks i studien av Jeffs (2007) där hälften av barnen valde bort avledning. Detta talar för att en ny studie med fler barn kan få liknande resultat. Vi anser därför att personal i vården bör ha detta i åtanke och inte utgå ifrån att alla barn önskar avledning. Utifrån resultatet vill vi rekommendera personal och föräldrar att inte övertala barnet att titta bort, utan låta barnet själv göra ett val med stöd av vuxna. Det är tydligt att de barn som övertalades att titta bort visar ett mer stressat beteende och även 16

21 om det görs med omtanke om barnet, blir det inte de bästa för barnet. För att ytterligare undersöka barnets val skulle en ny studie vara en möjlighet där samma sjuksköterska utför alla venpunktioner och alla barn får samma fråga, där de tydligt får valet mellan avledning eller att titta på. Genom att utföra en ny observationsstudie där man filmar proceduren hade fler aspekter kunnat observeras och bedömningen av barnet hade kunna ske av båda författarna samtidigt. Ytterligare studier som kan ge mer kunskap kring barns önskemål om att avledas eller ej i samband med venpunktion är att utvidga studien till att inkludera fler barn och fler verksamheter. Författarna till den här studien ser positivt på fortsatta studier kring barnets egna val av avledning eller att välja bort avledning. Det vore av intresse att undersöka om valet mellan avledning eller ej påverkas av hur barnet och dess förälder förbereds inför venpunktion samt om hur miljön påverkar barnets val. SLUTSATS Det som framkommit i studien är att många barn väljer bort avledning i samband med venpunktion och att de äldre barnen oftare väljer bort avledning än de yngre. Det framkommer också att barn som övertalas att titta bort i samband med venpunktion har en högre observerad stressnivå än de barn som väljer bort avledning helt. Att hjälpa barn med att hantera en vårdsituation är barnsjuksköterskans grundläggande omvårdnadsmål. Inom barnsjukvården har vi som mål att minska lidande, göra gott och möta barnet i sin egen livsvärld. Om barnet övertalas att titta bort vid en venpunktion, visar studien att det leder till ökat lidande och barnet tappar kontrollen i situationen. Medbestämmande och bra förberedelser samt föräldrarnas medverkan som stöd, påverkar vårdsituationen och barnets möjlighet till delaktighet. 17

22 REFERENSER Arman, M. (2016a). Lidande och lindrat lidande. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. Malmö: Liber, ss Arman, M. (2016b). Teori för vårdande i utveckling. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. Malmö: Liber, s Borg, E. & Westerlund, J. (2014). Statistik för beteendevetare. 3. uppl., Stockholm: Liber. Brace, N., Kemp, R. & Snelgar, R. (2016). SPSS for psychologists. 6. uppl., Great Britain: Ashford Colour Press. Codex. (2020). Forskning som involverar människor. [ ] Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och Vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Egidius, H. (2020) Psykologilexikon. [ ] Ejlertsson, G. (2018). Grunderna i statistik för hälsovetare. Lund: studentlitteratur. Ellis, E.A., Sharp, D., Newhook, K. & Cohen, J. (2004). Selling comfort: A survey of interventions for needle procedures in a pediatric hospital. Pain Management Nursing, 5(4), ss Ekebergh, M. (2016). Patientens värld - när människan blir patient. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. Malmö: Liber, ss Finnström, B., Käck, B-M. & Söderhamn, O. (2011) Fingertoppskänsla och fingerfärdighet. Föräldrars uppfattning om faktorer som inverkar på barnets upplevelse av perifer venpunktion. Vård i Norden//Nordic Journal of Nursing Research 2011; 31(2): Goymour, K.L., Stephenson, C., Goodenough, B. & Boulton. C. (2000). Evaluating the role of play therapy in the pediatric emergency department. A ustralian Emergency Nursing Journal. DOI: /S (00) Hedén, L., von Essen, L. & Ljungman, G. (2019). Children s self-reports of fear and pain levels during needle procedures. Nursing Open. 7(1). ss

23 Jeffs, A. D. (2007). A pilot study of distraction for adolescents during allergy testing. Journal for Specialists in Pediatric Nursing. 12(3), ss Karlsson, K., Rydström, I., Enskär, K. & Dalheim- Englund, A.C. (2014). Nurses perspectives on supporting children during needle-related medical procedures. International Journal 0f Qualitative studies on Health Well-being, doi.org/ /qhw.v Karlsson, K., Rydström, I., Nyström, M., Enskär, K. & Dalheim- Englund, A.C. (2015). Consequences of needle-related medical procedures: A hermeneutic study with young children (3-7 year). Journal of Nursing, doi.org/ /j.pedn Kleye, I., Hedén, L., Karlsson, K., Sundler, A.J., & Darcy, L. (2020). Children s individual voices are required for adequate management of fear and pain during hospital care and treatment. Scandinavian Journal of Caring Sciences, doi: /scs Koller, D. & Goldman, R.D. (2012). Distraction techniques for children undergoing procedures: a critical review of pediatric research. Journal of Pediatric Nursing. 27(6). ss LeBaron, S. & Zeltzer, L. (1984). Assessment of acute pain and anxiety in children and adolescents by self-reports, observer reports and behavior checklist. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 52(5), ss Läkemedelsverket (2014). Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård Kunskapsdokument. Information från Läkemedelsverket. 25(3), ss McGrath et al. (2008). Core Outcome Domains and Measures for Pediatric Acute and Chronic/Recurrent Pain Clinicial Trials: PedIMMPACT Recommendations. The Journal of Pain. 9(9), ss Nilsson, S. (2016). Bedömning av barns akuta smärtupplevelse. I Lundberg, S. & Olsson, G.-L. (red.) Smärta och smärtbehandling hos barn och Ungdomar. Lund: Studentlitteratur, ss Pancekauskaite, G. & Jankauskaite, L. (2018) Pediatric pain medicine: Pain differences recognition and copin acute procedural pain in paediatric emergency room. Medicina, 54 (6), Riksföreningen för Barnsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening (RfB)(2016). Kompetensbeskrivning, för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och Ungdomar. Stockholm: Swenurse. 19