Svensk översättning och validering av The Voice Symptom Scale (VoiSS)

Transkript

1 Institutionen för neurovetenskap enheten för logopedi Svensk översättning och validering av The Voice Symptom Scale (VoiSS) Katrin Stölten och Klara Svanell Examensarbete i logopedi 30 hp HT 2011 Nr 059 Handledare: Per Östberg

2 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND RÖSTFUNKTIONEN RÖSTPROBLEM UTREDNING AV RÖSTPROBLEM Voice Handicap Index (VHI) VHI-Throat (VHI-T) The Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) och The Patient Questionnaire of Vocal Performance (VPQ) The Voice Symtom Scale (VoiSS) ÖVERSÄTTNINGSMETODER VALIDERING SYFTE METOD OCH MATERIAL ÖVERSÄTTNING DELTAGARE DATAINSAMLING DATABEARBETNING ETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT KONSTRUKTVALIDITET Gruppskillnader Principalkomponentanalys DIAGNOSTISK VALIDITET DISKUSSION METODDISKUSSION Översättning Deltagare RESULTATDISKUSSION Konstruktvaliditet Diagnostisk validitet FRAMTIDA STUDIER SLUTSATSER POPULÄRVETENSKAPLIG SAMMANFATTNING REFERENSER BILAGOR

4 SAMMANFATTNING Självskattningsformulär utgör ett viktigt kliniskt redskap för både utredning och intervention av röstproblem men i nuläget är tillgången till olika formulär i Sverige begränsad då antalet validerade svenska översättningar är få. Syfte med studien var att översätta och preliminärt validera The Voice Symptom Scale (VoiSS) som består av 30 frågor tilldelade komponenterna Nedsättning, Emotionellt och Fysiskt. Den svenska versionen av VoiSS framtogs genom Forward-backward Translation med en efterföljande pilotstudie. Sammanlagt deltog 203 vuxna individer som rekryterades via webb- och pappersenkät. Av dessa uppgav 86 deltagare att de upplevde röstbesvär. Resultaten visade på tydliga gruppskillnader där gruppen Med upplevda röstproblem genererade högre genomsnittliga svarspoäng än gruppen Utan upplevda röstproblem. Inga överlappningar kunde konstateras. En principalkomponentanalys (PCA) var i stort sett förenlig med en trekomponentstruktur som tillsammans med gruppseparationen visade på hög konstruktvaliditet. Vidare noterades samstämmighet mellan den svenska versionen och VoiSS-originalet. Sensitivitets- och specificitetsvärden bekräftade en hög diagnostisk validitet. Slutsatsen drogs att formuläret med god validitet förmår att diagnosticera upplevelse av röstproblem. Den preliminära valideringen visade således att den svenska versionen av VoiSS kan användas som ett instrument vid utredning av röstproblem men att ytterligare forskning behövs för att säkerställa formulärets användbarhet i klinisk verksamhet. Nyckelord: The Voice Symptom Scale, VoiSS, självskattningsformulär, Forward-backward Translation, principalkomponentanalys, PCA, konstruktvaliditet, diagnostisk validitet ABSTRACT Self-assessment questionnaires are important clinical instruments for both investigation and intervention of voice problems but at date access to various questionnaires in Sweden is limited due to few validated translations. The objective of this study was to translate and preliminary validate The Voice Symptom Scale (VoiSS) consisting of 30 questions assigned Impairment, Emotional and Physical. The Swedish version of VoiSS was developed through Forward-backward Translation followed by a pilot study. The questionnaire was completed by a total of 203 adults who were recruited by web and paper survey. Out of these, 86 participants experienced voice problems. Obvious group differences were observed in that the group With experienced voice problems generated higher mean scores than the group Without experienced voice problems. No overlaps were observed. A principal component analysis (PCA) was largely consistent with a three component structure that, combined with the group separation, affirmed high construct validity. Moreover, concurrence between the Swedish version and the VoiSS-original was found. Calculated values of sensitivity and specificity confirmed a high diagnostic validity. The conclusion was made that the self-assessment questionnaire with good validity was able to diagnose experience of voice problems. In conclusion, preliminary validation showed that the Swedish version of VoiSS can be used as a diagnostic tool in assessing voice problems. However, more research needs to be done to ensure the questionnaires adaptation to clinical context. Key words: The Voice Symptom Scale, VoiSS, self-assessment questionnaires, Forwardbackward Translation, principal component analysis, PCA, construct validity, diagnostic validity 4

5 1. Bakgrund En välfungerande röst är en viktig förutsättning för den talade kommunikationen där rösten inte bara bär fram det lingvistiska budskapet utan även förmedlar annan information. Enligt Traunmüller (1994) innehåller talsignalen en mängd olika information som kan sammanfattas med termerna fonetisk kvalitet, affektiv kvalitet, personlig kvalitet och överföringskvalitet. Med den fonetiska kvaliteten menas lingvistisk och konventionell information som är unik för människan (t.ex. talarens modersmål, dialekt, sociolekt, idiolekt och talstil). Den affektiva kvaliteten innehåller paralingvistisk och kommunikativ information som inte beskrivs som unik för människan (t.ex. att uttrycka emotioner). I tal kan individens attityder och emotioner uttryckas genom att talaren viljemässigt styr över t.ex. förändringar i taltempo och grundtonsvariation. Den personliga kvaliteten omfattar all extralingvistisk information om talarens person och tillstånd. Utöver talarens ålder och kön ingår enligt Traunmüller (1994) även talarens hälsa (dvs. patologi) i röstens personliga kvalitet. Talsignalens överföringskvalitet ger information om talarens lokalisering (t.ex. förhöjd talstyrka tyder på ett längre avstånd mellan talaren och lyssnaren) men den ger ingen information om talaren och det lingvistiska innehållet. Utöver de vardagliga samtalen utgör rösten för många människor ett viktigt arbetsredskap. För bland andra förskolelärare, lärare och telefonister är en välfungerande röst en grundläggande förutsättning för yrkesutövningen. När röstfunktionen (se avsnitt 1.1.) påverkas negativt till följd av exempelvis en felaktig röstanvändning eller organiska förändringar (se avsnitt 1.2.) kan detta ha stora konsekvenser för den drabbades livskvalitet (se t.ex. Bouwers & Dikkers, 2009; Jones, Carding & Drinnan, 2006) och det fortsatta yrkesutövandet. En noggrann utredning och diagnostisering (se avsnitt 1.3.) är avgörande för att kartlägga orsakerna till röststörningen så att en lämplig interventionsform som t.ex. röstterapi och/eller kirurgiskt ingrepp kan vidtas. Som en del i den logopediska utredningen och som ett viktigt kliniskt redskap vid intervention används ofta självskattningsformulär för kartläggning av patientens subjektiva upplevelser av röstproblemen. Som beskrivs i avsnitt 1.3. existerar i nuläget olika typer av självskattningsformulär på engelska. En ökad tillgång till formulär på svenska kan ge viktiga bidrag till utredning och diagnostisering av röststörningar då en noggrannare och mera omfattande/detaljerad bild av patientens röstbesvär kan åstadkommas Röstfunktionen Röstproduktion sker genom ett komplext samspel mellan olika processer i röst- eller talorganet (Sundberg, 2001). En ström av utandningsluft från lungorna förs igenom struphuvudet där stämbanden är placerade. Genom aktiv kontroll av andningsmuskulaturen regleras denna luftström så att röststyrkan kan bestämmas och varieras efter talarens behov. Röstbildningen eller fonationen sker när lufttrycket från lungorna når stämbanden och försätter dessa i periodiska vibrationer. Stämbandssvängningarna framkallar ljudvågor och det är dessa komplexa periodiska vågmönster som utgör röstkällan (Fant, 1960). Stämbandens anatomiska utseende bestämmer deras svängningshastighet och bidrar t.ex. till skillnader mellan vuxna mans- och kvinnoröster. I en studie av Su et al. (2002) undersöktes hur olika bedövningsstyper (neuroleptisk och generell anestesi) påverkade stämbandslängden hos taiwanesiska män och kvinnor. 100 patienter genomgick direkt laryngoskopi under neuroleptisk anestesi och 65 patienter under generell anestesi. I den första gruppen var den genomsnittliga stämbandslängden hos män 14,6 mm (± 1,2 mm) medan motsvarande värde hos de kvinnliga patienterna var 11,1 mm (± 1,0 mm). I den andra gruppen var stämbandslängden 15,3 mm (±1,6 mm) hos männen och 13,5 mm (±1,3 mm) hos kvinnorna. I 5

6 båda grupperna var skillnaderna i stämbandslängd mellan könen högt statistiskt signifikanta. Dessutom visade Su et al. (2002) att stämbanden förlängdes signifikant under generell bedövning jämfört med neuroleptisk bedövning hos båda könen. Signifikanta skillnader i stämbandslängd mellan könen har även kunnat bekräftas av Larsson och Hertegård (2008) som har undersökt stämbanden på både manliga och kvinnliga professionella operasångare. Här fann forskarna att mäns stämband under tal var 13,5 mm (± 1,1 mm) medan kvinnors motsvarande värde var 10,3 mm (± 0,4 mm). Som en följd av längre och tjockare stämband blir deras svängningshastighet lägre hos män än hos kvinnor. Detta bekräftas av Pegoraro Krook (1988) som fann att den genomsnittliga grundtonsfrekvensen för kvinnor låg på 188 Hz medan motsvarande värde för män var 116 Hz. Genom muskelaktivitet i larynx kan stämbandens spänningsgrad varieras så att svängningshastigheten påverkas och på detta viset kan en variation i taltonläge åstadkommas. På ljudvågornas väg genom ansatsröret fungerar de övre kaviteterna (dvs. munhåla, svalg och näshåla) som resonansrum som formar ljudvågorna. Med andra ord kan ansatsröret betraktas som ett akustiskt filter som gör att vissa frekvenser av de komplexa ljudvågorna förstärks medan andra försvagas (Fant, 1960). Talaren kan aktivt påverka kaviteternas form och storlek så att deras filteregenskaper förändras. Med hjälp av artikulatorerna (t.ex. tunga, velum, läppar) kan talaren åstadkomma olika artikulationssätt som förträngningar, kortvariga avspärrningar eller totala avstängningar (t.ex. näspassagen) vid olika artikulationsställen i munhåla och svalg. På detta sätt kan en mängd distinkta och språkspecifika talljud bildas. Utöver talljud kan också en stor variation av sångtoner åstadkommas och även andra icke-lingvistiska röstljud som t.ex. skratt och gråt bildas med röstorganet (Sundberg, 2001) Röstproblem Problem med rösten kan uppstå av olika orsaker och kan yttra sig på många sätt. Röstproblem kan till exempel uppkomma till följd av felaktig röstanvändning eller på grund av fysiska förändringar i röstorganet. Vanliga symtom på röstproblem kan vara heshet, svag röst, läckande röst och smärta (Colton, Casper & Leonard, 2006). Röststörningar kan delas in i olika kategorier beroende på etiologi. Stemple, Glaze och Gerdeman (2000) presenterar en indelning i fem röststörningsgrupper där den första innefattar röststörningar som uppstår till följd av strukturella förändringar på stämbanden. Hit hör diagnoser som t.ex. stämbandspolyper, papillom och akut/kronisk laryngit. Den andra gruppen betecknas neurogena röststörningar som innehåller diagnoser som t.ex. recurrenspares, bilateral/unilateral abduktor-/adduktorpares. I den tredje röststörningsgruppen ingår sjukdomar som uppstår till följd av fel röstanvändning (t.ex. rösttrötthet, röstmissbruk, dysfoni som följd av muskelspänning). Stemple et al. (2000) tar även upp en grupp innehållande idiopatiska röststörningar. Här beskrivs t.ex. paradoxala stämbandsrörelser där etiologin är okänd. Enligt forskarna lider patienten ofta av sjukdomar som drabbar respirationen som bl.a. astma, allergier eller återkommande infektioner i de övre luftvägarna. I den femte och sista indelningen grupperas röstproblem som uppstår till följd av medfödda luftvägsanomalier som t.ex. subglottisk stenos och laryngomalaci. En mer omfattande uppdelning i sammanlagt nio röststörningsgrupper framgår ur Verdolini, Rosen och Branski (2006). Som i Stemple et al. (2000) återfinns även i Verdolini et al. (2006) strukturella patologier som t.ex. stämbandsknottror, stämbandsknutor och Reinkeödem under en grupp. Nästa indelning innehåller diagnoser relaterade till inflammatoriska tillstånd i larynx som bl.a. akut laryngit och artrit i cricoarytenoid- eller cricothyroidlederna. Den tredje gruppen består av trauma eller skada på larynx. Hit hör bl.a. 6

7 intern/extern laryngalt trauma, förskjutning av arytenoidbrosken och skada av laryngal slemhinna till följd av intubation/extubation. I den fjärde gruppen, dvs. systemiska förhållanden som påverkar rösten, beskrivs röststörningar som uppstår till följd av t.ex. en obalans av könshormoner och hyper-/hypothyroidism. Den femte gruppen innefattar röststörningar som orsakas av icke-laryngala sjukdomar som t.ex. astma, gastroesofageal reflux, akut epiglottit och pneumonier. Röststörningar som orsakas av psykiatriska och psykologiska sjukdomar som t.ex. hypokondri, selektiv mutism och ångest bildar nästa röststörningsgrupp. En annan grupp består av röststörningar till följd av neurologiska sjukdomar. I grupp nio ingår andra sjukdomar som påverkar rösten som t.ex. paradoxala stämbandsrörelser (stämbandsdysfunktion) och dysfoni som följd av muskelspänningar. Den nionde gruppen innehåller röststörningar som är odiagnosticerade eller ospecificerade. Aronson och Bless (2009) presenterar en indelning i tre huvudgrupper bestående av organiska, psykogena och komplexa röstproblem. Den organiska typen inkluderar dysfoni eller afoni orsakad av neurologiska sjukdomar, infektioner eller vävnadsskada. Psykogena röststörningar karakteriseras av avvikande röst till följd av psykoneuros, psykos eller felaktigt röstbruk. Röstproblem definieras enligt Aronson och Bless (2009) som komplexa när orsakerna är multidimensionella. I svensk litteratur beskrivs en indelning av röststörningar i fyra grupper som består av funktionella, funktionellt organiska, organiska (inflammatoriska och icke-inflammatoriska) och neurologiskt betingade röststörningar (Lindestad & Södersten, 2008; Lindestad, 2008a). Enligt Lindestad och Södersten (2008) innebär en funktionell röststörning att det inte föreligger någon organisk förändring som orsak till en nedsatt röstfunktion. Istället uppstår de ofta mycket starka subjektiva röstbesvären till följd av en felaktig röstanvändning. Till denna grupp av röststörningar hör diagnoser som fonasteni och psykogen dysfoni/afoni (Lindestad & Södersten, 2008). Man talar om funktionellt organiska röststörningar när det kan påvisas att [...] en röststörning är orsakad av en stämbandsförändring som i sin tur anses ha sina orsaker i en överbelastning av slemhinnan till följd av ofördelaktig röstanvändning (Lindestad & Södersten, 2008:292). Vanliga diagnoser är stämbandspolyper, stämbandsknutor/-knottror och randkantsödem. Diagnoser som faller under den tredje gruppen, organiska röststörningar, har gemensamt att röstproblemen uppstår genom organiska förändringar i röstorganet utan att dessa har orsakats av en felaktig röstanvändning. Organiska röststörningar kan delas in i inflammatoriska och icke-inflammatoriska undergrupper. Inflammatoriska organiska röststörningar innebär att det föreligger en akut eller kronisk inflammation som leder till svullnad, rodnad, smärta och obehagskänsla i larynx som i sig orsakar röstbesvär. Vanliga inflammatoriska organiska röststörningar är akut laryngit, kronisk laryngit, Reinkeödem, bakre laryngit, kontaktgranulom och stämbandsförändringar till följd av gastroesofageal reflux (för en detaljerad överblick, se Lindestad, 2008b). Vid icke-inflammatoriska röststörningar föreligger en stämbandsförändring som kan [...] orsakas av en nybildning av vävnad eller av att viss vävnad som normalt inte skall finnas i stämbandskanten finns där ändå (Lindestad, 2008b:307). Ett exempel på en icke-inflammatorisk organisk röststörning är stämbandscysta som är en godartad vätske- eller epitelfylld säck som bildas på stämbanden och påverkar stämbandens svängningsmönster. Andra diagnoser som papillom, stämbandsfåra, ofullständig stämbandsslutning och åldersbetingad heshet räknas enligt Lindestad (2008b) också till icke-inflammatoriska organiska röststörningar. Den fjärde och sista gruppen består av neurologiska röststörningar. Hit hör neurologiskt betingade röstbesvär som t.ex. stämbandspares, rösttremor eller essentiell tremor och spasmodisk dysfoni (Lindestad, 2008a). Exempelvis får personer med den neurologiska sjukdomen Parkinson ofta röstproblem i form av heshet, svag röst och tremor (Colton et al., 2006). 7

8 Riskfaktorer för att utveckla röstproblem kan delas in i individrelaterade och miljömässiga eller yrkesrelaterade faktorer (Hammarberg, Södersten & Lindestad, 2008; Sala, Sihvo & Laine, 2005). Till individrelaterade riskfaktorer räknas talarens personlighet, röstbeteendet och personens allmänna hälsotillstånd som innefattar personens infektionskänslighet eller sjukdomar som påverkar andningen och därmed röstfunktionen (t.ex. astma). Enligt Hammarberg et al. (2008) kan även faktorer som rör levnadssättet, bl.a. reflux, rökning, alkohol och personens reaktion på stress, beskrivas som individrelaterade riskfaktorer. Med miljömässiga eller yrkesrelaterade riskfaktorer menas bl.a. luftkvaliteten (t.ex. torr, dammig eller förorenad luft), ljudmiljön (t.ex. rumsakustik som inte lämpar sig för tal), hög bullernivå samt röstkrävande arbetsuppgifter (t.ex. långa röstkrävande arbetspass där det inte finns utrymme för röstvila). Få studier finns tillgängliga när det gäller förekomsten av röstproblem (Hammarberg et al., 2008). En omfattande svensk studie har genomförts av Fritzell (1996a) där information har samlats in från 1212 röstpatienter angående typ av röststörning, yrke, kön och ålder. Studien visade tydligt att fonasteni var den vanligaste diagnosen med 397 patienter (inga procent angivna) varav det största antalet (108 personer) var lärare. Stämbandsödem konstaterades hos 99 patienter, stämbandspolyp hos 79 patienter och stämbandsknutor hos 78 patienter. Dessutom framgick att kvinnor drabbades oftare än män av bland annat stämbandsknutor (97% kvinnor), stämbandsödem (89% kvinnor) och fonasteni (72% kvinnor). Enligt Fritzell (1996b) är lärare, socialarbetare, jurister och präster de yrkesgrupper som har störst representation bland röstpatienter och [b]ehovet av förbättrad förebyggande röstvård i utbildningarna till dessa yrken är stort (Fritzell, 1996b:1325). Att kvinnor drabbas oftare av röstproblem som t.ex. fonasteni än män kan enligt Lindestad och Södersten (2008) förklaras med anatomiska skillnader i röstorganet. Stämbanden hos kvinnor är kortare och tunnare än hos män vilket gör att kvinnoröster är ljusare och något svagare än mansröster (Lindestad & Södersten, 2008). Utöver det faktum att kvinnors stämband uppvisar en högre svängningshastighet, dvs. en högre grundtonsfrekvens, än mäns (Pegoraro Krook, 1988) innehåller stämbanden hos kvinnor mindre av det stötdämpande ämnet hyaluronsyra (Butler, Hammond & Gray, 2001) vilket gör att dessa utsätts snabbare för slitage än hos män. Vidare kan skillnaderna i röstproblem mellan könen förklaras av att kvinnor i större utsträckning har röstkrävande yrken. Enligt Hunter, Tanner och Smith (2011) drabbas kvinnor oftare av långvariga röstproblem än män vilket framförallt blir tydligt när det gäller sådana yrken som är kvinnodominanta som t.ex. lärare, aerobicsinstruktörer och telefonförsäljare. Vidare framgår ur en aktuell rapport av Södersten och Lindhe (2011) att andelen kvinnor är högre i röstkrävande yrken som lärare och i callcenterbranchen. Uppgifterna i rapporten är inhämtade från Statistiska centralbyrån och Arbetslivsinstitutet och visar att 70% av lärarna i Sverige är kvinnor och att andelen kvinnor i både interna och externa callcenterbranchen ligger på genomsnittliga 70% Utredning av röstproblem Diagnostisering av röstproblem föregås av en utredning där fler olika moment ingår. Enligt Hammarberg et al. (2008) bör utredningen inledas med en anamnes där patientens egen information om exempelvis ärftlighet, symtombild och livssituation spelar en stor roll. Vidare görs en larynxundersökning där stämbandens struktur och funktion studeras och avvikelser noteras. Idag används larynxspegel i begränsad omfattning i klinisk verksamhet (Hammarberg et al., 2008). För en noggrannare bedömning av larynxstatus är det vanligare att en foniater, öron-näsa-halsläkare eller logoped med utbildning på området genomför en laryngoskopi eller fiberskopi. En stor fördel med dessa undersökningsmetoder är att larynxstrukturerna kan 8

9 filmas och sparas för dokumentation och ytterligare analys och återkoppling till patienten. Med hjälp av stroboskopi kan undersökaren dessutom spela in stämbandsvibrationerna vilket ger kompletterande information till laryngoskopi eller fiberskopi vid säkerställning av stämbandsfunktion samt eventuella strukturella förändringar på stämbanden. Som en viktig del i utredningsarbetet finns också den perceptuella röstanalysen där taltonläge, röstkvalitet och talstyrka analyseras. Vid behov av en bred utredning, på grund av svårigheter att säkerställa diagnos eller då en mer detaljerad beskrivning av patientens röstfunktion krävs, kan akustiska och aerodynamiska analyser göras av patientens röst. Där ingår bland annat analys av grundtonsfrekvens, subglottalt tryck och talstyrka (se Hammarberg et al., 2008). Utöver ovan nämnda moment, där syftet är att skaffa sig en bild av patientens besvär, är det vanligt förekommande att patienten får fylla i självskattningsformulär som komplement till anamnesupptagningen. Formulären kan användas före och efter behandling och ger patienten möjlighet att själv skatta sina problem utifrån olika påståenden (Colton et al., 2006) Voice Handicap Index (VHI) Bland de vanligaste och mest studerade självskattningsfomulären finns Voice Handicap Index (VHI) (Jacobson et al., 1997; Rosen et al., 2004). Detta formulär består av 30 påståenden som besvaras med fem svarsalternativ. Påståendena, som skattas på en femgradig skala, är jämnt indelade i tre undergrupper rörande fysiska, funktionella och emotionella aspekter. Ju högre poäng patienten uppnår, desto högre påverkan anses röstproblemen ha på det dagliga livet (Ohlsson & Dotevall, 2009). VHI finns översatt till ett flertal språk, däribland arabiska (Saleem & Natour, 2010), portugisiska (Guimarães & Abberton, 2004), taiwanesiska (Hsiung, Lu, Kang & Wang, 2003), hebreiska (Amir et al., 2006), tyska (Nawka, Wiesmann & Gonnermann, 2003) och även svenska (Ohlsson & Dotevall, 2009). Verdonck-de Leeuw et al. (2008) jämförde den amerikanska versionen av VHI med översättningar till åtta europeiska språk (holländska, flamländska, brittisk engelska, franska, tyska, italienska, portugisiska och svenska). Faktoranalyser indikerade tre faktorer (fysiskt, funktionellt, emotionellt) som kunde tillämpas på samtliga översättningar. För varje språk utfördes korrelationsberäkningar mellan summapoängen på respektive delskala vilket resulterade i höga värden. Detta bekräftade enligt Verdonck-de Leeuw et al. (2008) att det förelåg en hög samstämmighet mellan den amerikanska versionen och de åtta europeiska översättningarna och slutsatsen drogs att resultaten från de olika studierna var jämförbara. VHI finns omnämnt i ett stort antal artiklar och böcker där det beskrivs som ett väl utformat formulär som används i stor utsträckning både i klinisk verksamhet och i forskning om röstbesvär (Amir et al., 2006; Colton et al., 2006; Ohlsson & Dotevall, 2009). Men VHI får också kritik. Påståendena i formuläret har valts utifrån en granskning av fallstudier, insamlade under en sjuårsperiod. Wilson et al. (2004) hävdar att urvalet av påståendena kan ha påverkats av forskarnas förutfattade åsikter om vad som orsakar röstproblem. Dessutom ifrågasätts reliabiliteten i VHI då urvalet och utformningen av påståendena har utvärderats med endast 65 deltagare, varav 26% var personer med bortopererat larynx (Jacobson et al., 1997). Wilson et al. (2004) genomförde en kvalitetsgranskning av VoiSS och VHI där en principalkomponentanalys (härefter PCA) visade att påståendena i VHI inte avspeglade tre utan snarare två domäner. I Rosen et al. (2004) där en validering av VHI genomfördes gav en faktoranalys utslag för bara en faktor som kunde förklara 68% av den totala variansen. Med andra ord kunde de förutbestämda VHI-faktorerna (funktionellt, fysiskt och emotionellt) inte valideras som separata faktorer i VHI. Utifrån ovannämnda analyser har VHI:s validitet ifrågasatts av forskare som bl.a. Wilson et al. (2004:172) som anser att det föreligger 9

10 allvarliga brister i VHI (...), suggesting that the currently used structure is psychometrically invalid VHI-Throat (VHI-T) I en studie av Lyberg-Åhlander et al. (2010) utvidgades VHI med påståenden rörande fysiska symtom hos röstpatienter eftersom författarna ansåg att dessa aspekter utgjorde en viktig del i utredning och behandling av röstbesvär. Tio av de vanligaste fysiska symtomen, t.ex. Jag måste harkla mig, Jag har mycket slem i halsen och Jag är torr i halsen (Lyberg- Åhlander et al., 2010:3), valdes ut och infogades i VHI. Formuläret delades ut i två faser till sammanlagt 167 röstpatienter och 70 kontrollpersoner. Konstruktvaliditeten testades med oberoende t-test som visade signifikanta skillnader (p < 0,01) mellan röstpatienterna och kontrollgruppen för de tio frågorna tillhörande delskalan throat scale (Lyberg-Åhlander et al., 2010:5). Svarsreliabiliteten visade sig vara god för både delskalan (r = 0,87) och hela formuläret, dvs. VHI inklusive throat scale (r = 0,90). Slutligen visade en intraklasskoefficient på 0,97 att det förelåg en god test-retestkorrelation för hela formuläret. Detta föranledde forskarna till utformningen av ett nytt formulär, VHI-Throat (VHI-T), där där de tio påståendena om halsbesvär ingick The Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) och The Patient Questionnaire of Vocal Performance (VPQ) Andra röstskattningsformulär som används kliniskt och i forskning är The Voice-Related Quality of Life, V-RQOL (Hogikyan & Sethuraman, 1999), och The Patient Questionnaire of Vocal Performance, VPQ (Carding & Horsley, 1992). V-RQOL innehåller 10 påståenden som relaterar till tre domäner (social-emotionell, fysisk och generell). Patienten skattar svaren på en femgradig skala och instrumentet används för att diagnostisera patienter med stämbandspares och spasmodisk dysfoni (Colton et al., 2006). Statistiska analyser av V-RQOL har baserats på svar från 109 patienter och 22 kontrollpersoner. Replikerbarheten har testats på 68 patienter och innehållsvaliditet har beräknats på svar från 20 personer. VPQ har utformats för att utvärdera röstbehandling av icke-organisk dysfoni (Carding et al., 1992). Formuläret består av 12 items som handlar om hur röststörningen påverkar patienten och dess närstående utifrån fysiska, sociala och emotionella aspekter. I Carding et al. (1992) baserades retestreliabiliteten på en grupp av tio respondenter där frågor som genererade inkonsekventa svar förkastades eller ändrades tills en tillfredsställande svarsreliabilitet kunde uppmätas (dvs. Cronbachs alfa på r = 0,95). Både VPQ och V-RQOL har ifrågasatts av Deary et al. (2003) för att det förblir oklart hur frågorna hade valts ut. Vidare kritiseras att granskningen med avseende på formulärens innehållsvaliditet, reliabilitet och sensitivitet har baserats på för små stickprov. Utöver det har V-RQOL fått kritik för att ha utformats utifrån klinisk erfarenhet och informella intervjuer där konstruktörerna kan ha styrts av förutfattade meningar snarare än förutsättningslöst frågat patienterna (Deary et al., 2003) The Voice Symtom Scale (VoiSS) Utöver de ovannämnda självskattningsformulären existerar det av Deary et al. (2003) utformade röstskattningsformuläret The Voice Symptom Scale (VoiSS) som också ligger till grund för föreliggande studie. VoiSS har skapats som en följd av att Deary et al. (2003) saknade ett instrument för röstskattning som härleds från patienternas faktiska upplevelse av sina röstproblem. Därför skapades ett nytt instrument som i den första fasen utvecklades genom att ett stort antal patienter fick lista sina röstrelaterade problem. De 467 problem och svårigheter som framkom klassificerades enligt WHO:s kriterier till 24 nedsättningar, 15 10

11 funktionshinder och 15 handikapp (Deary et al., 2003). Dessa områden överfördes sedan till ett frågeformulär där varje fråga besvarades med två femgradiga frågeskalor. Informanterna ombads uppskatta frekvens av förekommande symtom på den första skalan och uppskatta det efterfrågade problemets svårighetsgrad på den andra skalan. I den andra fasen utvärderades denna utformning genom en pilotstudie där 168 deltagare med olika typer av dysfoni deltog. Vanliga diagnoser var kronisk laryngit, stämbandsknottror, polyper, Reinkeödem och funktionell dysfoni. Pilotstudien efterföljdes av en analys av skattningsformulärets struktur som ledde till att forskarna bedömde användandet av två olika skalor som onödigt. Dessutom visade en PCA att patienternas problem kunde delas in i antingen tre eller fem separata röstrelaterade komponenter (Deary et al., 2003). Av de fem föreslagna komponenterna visade två bara måttliga laddningar från några få items vardera vilket ledde till att en trekomponentslösning bäst bedömdes avspegla de huvudsakliga domänerna. Dessa komponenter bestod av frågor relaterade till kommunikativa svårigheter, faryngala åkommor och psykosocial stress. I den tredje utvecklingsfasen justerade man utformningen av formuläret utifrån den information pilotstudien hade gett. Frågeformuläret bestod nu av 31 frågor samt ytterligare 13 items tagna från VHI. Varje fråga skulle besvaras på en femgradig frekvensbaserad skala innehållande svarsalternativen never, occasionally, some of the time, most of the time, all of the time (Deary et al., 2003:485). Den nya versionen med 44 frågor skickades ut till 180 deltagare med dysfoni. Diagnoserna ställdes genom undersökningar av en foniater och de två vanligaste diagnoserna var funktionell dysfoni och stämbandspares. Genom PCA kunde fem komponenter urskiljas där komponent 1 relaterade till kommunikationsproblem, komponent 2 till halsinfektion, komponent 3 till psykosocial stress, komponent 4 till hur rösten låter och varierar och komponent 5 till slem (se Deary et al., 2003). Analysen visade dock att det fanns överlapp mellan några av komponenterna och slutsatsen drogs att en slutgiltig version först kunde fastställas efter fortsatt utvärdering av formuläret. I en senare studie av Wilson et al. (2004) gjordes en ny utvärdering av VoiSS. I denna studie deltog 319 röstpatienter. En PCA genomfördes och tre komponenter identifierades som relaterade till nedsättning (15 items), emotionell respons (8 items) och fysiska symtom (7 items) (se Wilson et al., 2004). Formuläret hade därmed minskat från 43 frågor till 30, vilket blev den slutgiltiga versionen av VoiSS (bilaga A). De återstående 30 objekten analyserades åter genom PCA som visade på en tydlig trekomponentstruktur. Utformningen av VoiSS har således skett utifrån ett patientbaserat perspektiv och skiljer sig därför från utveckling av tidigare skattningsformulär. Utöver en tydligare komponentstruktur täcker VoiSS in ett bredare symtomspektrum (t.ex. frågor om harkling, slembildning och täppt näsa) än andra röstskattningsformulär som VHI (Wilson et al., 2004) Översättningsmetoder Det finns olika metoder beskrivna som lämpar sig för att få fram en validerad översättning av dokument som t.ex. skattningsformulär. De mest använda översättningsmetoderna är Multiple-forward translation, Back-translation och Translation Review by Bilingual Judges (Maxwell, 1996). Med Multiple-forward Translation menas att två eller fler översättare för över en text från originalspråket till målspråket. De översatta textversionerna jämförs sedan mellan översättarna för att uppnå konsensus. En hög samstämmighet tyder på en pålitlig översättning. Vid Back-translation översätts texten tillbaka till originalspråket. Denna version jämförs sedan med originaltexten för att utvärdera överensstämmelse mellan texterna. Även här tyder en hög samstämmighet på att översättningen har fungerat väl. Translation Review by Bilingual Judges kan beskrivas som en variant av Back-translation 11

12 men här använder man sig av tvåspråkiga bedömare som granskar både originalversionen och översättningen. Ohlsson och Dotevall (2009) använde t.ex. en Forward-backward Translation vid översättning av skattningsformuläret VHI från engelska till svenska. Valideringsstudien baserades på svar från personer med röstproblem men exkluderade patienter som uppvisade organiska stämbandspatologier (t.ex. cancer, pareser), neurologiskt betingade dysfonier (t.ex. spasmodisk dysfoni) och allvarliga åtföljande sjukdomar. I den första av sammanlagt fem översättningsfaser i Ohlsson och Dotevall (2009) översattes den engelska versionen av VHI till svenska av fyra av varandra oberoende logopeder. I fas två diskuterades avvikelserna mellan översättningarna och konsensus uppnåddes. I fas tre översatte en logoped och en foniater oberoende av varandra skattningsformuläret tillbaka till målspråket. Dessa två personer hade inte varit delaktiga i de tidigare översättningsfaserna. Fas fyra utgjordes av en pilotstudie där åtta patienter med röstbesvär och sju personer utan röstproblem fick svara på frågorna ur skattningsformuläret. I den sista fasen skapades den slutgiltiga svenska versionen av VHI genom att några formuleringar ändrades utifrån pilotgruppens kommentarer Validering Ett formulärs validitet avgörs av dess förmåga att mäta vad det avser att mäta och bidrar därmed till att beskriva formulärets kvalitet (Kimberlin & Winterstein, 2008). Validitetsbegreppet innefattar olika typer där några som är intressanta för föreliggande studie beskrivs nedan, nämligen konstruktvaliditet och diagnostisk validitet. Konstruktvaliditet eller begreppsvaliditet kan sägas vara den viktigaste formen av validitet och undersöker hur väl formuläret lyckas spegla dess abstrakta teoretiska begrepp (Kline, 2000). Konstruktvaliditeten i självskattningsformulär säkerställs bland annat då två grupper som skiljer sig åt gällande det begrepp eller den egenskap man vill mäta fyller i formuläret och att det i analysen framkommer skillnader mellan grupperna (Kimberlin & Winterstein, 2008). Detta tillvägagångssätt har använts i flera av ovan nämnda studier (Hogikyan & Sethuraman, 1999; Lyberg-Åhlander et al., 2010; Ohlsson & Dotevall, 2009; Rosen et al., 2004) där jämförelser av medelvärden mellan en patientgrupp och en kontrollgrupp har gjorts. Författarna har därmed kunnat dra slutsatser kring formulärens konstruktvaliditet, dvs. hur väl formulären förmådde diskriminera mellan patient- och kontrollgruppen. Vidare kan konstruktvaliditet utvärderas genom faktoranalys (Nawka et al., 2003; Rosen et al., 2004; Verdonck-de Leeuw et al., 2008) eller PCA (Deary et al., 2003; Wilson et al., 2004). Analysen visar hur frågorna eller påståendena hänger ihop och materialet delas således upp i mindre dimensioner. Som nämnt i avsnitt 1.3. visade t.ex. en PCA i Wilson et al. (2004) att VoiSS-frågorna kunde delas in i komponenterna Nedsättning, Emotionellt och Fysiskt. Den framkomna strukturen ställs sedan i förhållande mot befintlig teori för att säkerställa konstruktvaliditeten (Kline, 2000). I medicinska sammanhang förekommer begreppet diagnostisk validitet som enligt Büttner (1997:135) innebär the ability of a diagnostic measure to answer a medical question correctly. Om det framkommer signifikanta skillnader mellan experiment- och kontrollgrupp kan sensitivitet och specificitet beräknas vilket ger ett mått på formulärets generaliserbarhet. Sensitivitet uppskattar formulärets förmåga att korrekt identifiera sjuka personer medan formulärets specificitet beräknar hur hög andel av deltagarna som blivit korrekt klassificerade som friska (Büttner, 1997). 12

13 1.6. Syfte Som har belysts ovan utgör självskattningsformulär ett viktigt kliniskt redskap för både utredning och intervention av röstproblem. Tillgången till olika självskattningsformulär i Sverige är dock i nuläget begränsad då antalet validerade svenska översättningar är få. Det övergripande syftet med denna studie är därför att översätta och preliminärt validera ett självskattningsformulär som finns tillgängligt på engelska, The Voice Symptom Scale (VoiSS). När det gäller valideringen är syftet i första skedet att mäta konstruktvaliditeten hos den svenska översättningen av VoiSS genom att analysera skillnader mellan grupperna Med upplevda röstproblem och Utan upplevda röstproblem utifrån personernas svar på VoiSSfrågorna. En tydlig gruppseparation skulle tillåta slutsatsen att den svenska versionen av VoiSS mäter det skattningformuläret avser att mäta, nämligen upplevda röstproblem. I nästa steg tillämpas en PCA för att vidare undersöka konstruktvaliditeten hos VoiSS. Syftet är här att påvisa om det finns VoiSS-frågor som kan tilldelas övergripande komponenter. Därefter undersöks huruvida dessa överensstämmer med de tre komponenter som har framtagits i originalversionen av VoiSS, nämligen Nedsättning, Emotionellt och Fysiskt. En sådan överensstämmelse skulle tyda på att den svenska översättningen ligger nära det engelska originalet. Slutligen utvärderas den diagnostiska validiteten hos VoiSS för att se om den svenska översättningen kan diagnosticera upplevelse av röstproblem. I föreliggande studie har information samlats in kring deltagarnas ålder, kön, yrke och eventuell röstdiagnos. Syftet med insamlingen av demografiska och medicinska bakgrundsdata var att beskriva deltagargruppen (se avsnitt 2.2.). Denna information ligger inte till grund för analyser. 2. Metod och material Studien bestod av tre delar. I undersökningens första fas översattes det engelska originalet av VoiSS (avsnitt 2.1.). I nästa steg valdes deltagare (avsnitt 2.2.) som under datainsamlingsfasen kontaktades för ifyllandet av den svenska versionen av självskattningsformuläret (avsnitt 2.3.). I den efterföljande delen genomfördes en sammanställning och statistisk bearbetning av insamlade data (avsnitt 2.4). Nedan följer en noggrann beskrivning av studiens olika steg samt en genomgång av etiska överväganden (avsnitt 2.5) Översättning Inledningsvis inhämtades ett formellt godkännande för översättning och validering av VoiSS via mail från professor Ian Deary från Edinburghs Universitet (bilaga B). Översättningsmetoden baserades på Forward-backward Translation som tidigare har använts vid översättning från engelska till svenska av liknande skattningsformulär som t.ex. VHI (Ohlsson & Dotevall, 2009). Översättningsproceduren bestod av sex faser. I Fas I tillfrågades fem personer med svenska som modersmål samt med ämnesrelaterade kunskaper i både svenska och engelska (en logonom, tre doktorander i fonetik och en disputerad fonetiker) att oberoende av varandra översätta de 30 frågorna samt de fem svarsalternativen i VoiSS till svenska. Förfrågan skickades till översättarna via e-post tillsammans med ett informationsbrev (bilaga C). I Fas II jämfördes översättningarna och avvikelserna diskuterades och bearbetades av studiens undersökare för att uppnå konsensus. I Fas III översattes den samstämmiga versionen av en 13

14 ämneskunnig modersmålstalare av engelska (en disputerad fonetiker med omfattande kunskaper i svenska) tillbaka till originalspråket. Även här kontaktades översättaren via e-post tillsammans med ett informationsbrev (bilaga D). Denna översättning jämfördes i Fas IV med VoiSS-originalet. Avvikelser diskuterades och ytterligare ändringar genomfördes av författarna för att återigen uppnå konsensus. För en överblick över de olika översättningsstadierna hänvisas till bilaga E där de engelska originalfrågorna i VoiSS är listade tillsammans med den svenska översättningen, den engelska tillbakaöversättningen och pilotversionen av VoiSS. I efterföljande Fas V utökades VoiSS-formuläret med sju kompletterande frågor rörande deltagarens ålder, kön, yrke och modersmål. Det lades även till frågor om personen upplever röstbesvär, har varit i kontakt med läkare/logoped samt eventuellt ställd diagnos. Utifrån denna version av självskattningsfomuläret genomfördes i Fas VI en pilotstudie. Till skillnad från Ohlsson och Dotevall (2009) som valde en grupp av lekmän med och utan röstbesvär (se avsnitt 1.4.) delades den svenska versionen av VoiSS ut till sju personer med kunskaper i logopedi och till fem personer utan ämnesrelaterade kunskaper. Anledningen var att det bedömdes som viktigt att få kommentarer av specialister och icke-specialister gällande skattningsformulärets utformning eftersom VoiSS ska kunna användas och förstås av en stor grupp personer med varierande kunskapsnivåer. Syftet med pilotstudien var att diskutera deltagarnas reaktioner och reflektioner kring frågornas och svarsalternativens utformning och att få förslag på förbättringar när det gällde formuleringar, ordval och frågornas tydlighet. Utifrån pilotgruppens synpunkter genomfördes några finjusteringar för att uppnå en slutgiltig svensk version av VoiSS med optimal anpassning till läsaren. För att kunna nå så många deltagare som möjligt utarbetades, utöver en enkät i pappersformat (se bilaga F), även ett internetbaserat självskattningsformulär (bilaga G) med hjälp av internetplattformen Kwik Surveys ( Enkätens användarvänlighet testades genom utskick till 30 personer med kunskaper i logopedi. Efter åtta inhämtade svar blev det bekräftat att webb-enkäten fungerade väl och datainsamlingen kunde påbörjas Deltagare Inklusionskriterierna till föreliggande studie var att samtliga deltagare var vuxna modersmålstalare av svenska. Barn under 18 år exkluderades. Detta val gjordes i enlighet med tidigare forskning på VoiSS (Deary et al., 2003; Wilson et al., 2004) som har utgått ifrån vuxna män och kvinnor. Sammanlagt 231 personer deltog i studien varav 28 individer exkluderades då det visade sig att dessa hade angett ett annat modersmål än svenska och/eller gett ofullständiga svar, dvs. inte hade avslutat enkäten. Föreliggande studie baserades på enkätsvar från 203 personer som uppfyllde inklusionskriterierna. Av dessa rekryterades 125 med pappersenkäter och 78 med webb-enkäten (för närmare beskrivning av rekryteringsprocessen, se avsnitt 2.3. om datainsamling). Som kan avläsas ur Tabell 1 bestod de 203 deltagarna av 70 män och 133 kvinnor. Det framgår att genomsnittsåldern för hela deltagargruppen låg på 48,9 år och medelåldern hos männen var något lägre än hos kvinnorna. Som Tabell 1 visar var den yngsta individen en kvinna på 19 år medan den äldsta deltagaren (86 år) fanns bland männen. Följaktligen sträckte sig åldersomfånget för hela deltagargruppen från 19 till 86 år. Vidare kan avläsas ur Tabell 1 att det ingick 86 personer med upplevda röstproblem, dvs. dessa personer hade svarat Ja på fråga 5 i Del 1 av enkäten (Upplever du att du har problem med rösten?). Sammanlagt hade 117 personer svarat att de inte upplevde röstproblem. Kvinnorna var överrepresenterade i båda grupperna (se Tabell 1). Utöver det som visas i Tabell 1 var medelåldern för gruppen Med upplevda röstproblem 52,4 år (SD = 17,5) med ett 14

15 ålderspann på 19 till 86 år. Motsvarande värden för gruppen Utan upplevda röstproblem var 46,3 år (SD = 14,8) med ett åldersomfång från 20 till 79 år. Tabell 1. Antal och procent (%) med och utan upplevda röstproblem för män, kvinnor och totalt samt åldersfördelning i år (medelvärde M, standardavvikelse SD och omfång Range). Antal (%) Ålder (år) Totalt Med upplevda Utan upplevda M SD Range röstproblem röstproblem Män 70 (34,5) 27 (31,4) 43 (36,8) 48,5 16, Kvinnor 133 (65,5) 59 (68,6) 74 (63,2) 49,1 16, Totalt 203 (100,0) 86 (100,0) 117 (100,0) 48,9 16, Rörande fråga 6 (Har du någon gång varit hos läkare på grund av röstproblem?) och/eller fråga 7 (Går du/har du gått i logopedisk behandling för dina röstproblem?) i enkätens första del hade 65 personer av de sammanlagt 203 deltagarna svarat att de hade eller tidigare hade fått en diagnos av läkare och/eller logoped. I föreliggande studie tilläts alla röstdiagnoser förutom laryngektomerade vilket skiljer sig från tillvägagångssättet i Ohlsson och Dotevall (2009) där flera diagnoser exkluderades (se avsnitt 1.4.). Detta val gjordes då det ansågs vara viktigt att validera självskattningsformuläret utifrån personer som VoiSS skulle kunna användas på i klinisk verksamhet. Laryngektomerade personer exkluderades från studien eftersom ett antal frågor i VoiSS rörde fysiska förhållanden i talapparaten och bedömdes vara svåra, om inte omöjliga, att applicera på personer med bortopererad larynx (t.ex. Fråga 11: Känns det som om något fastnat i halsen?). Av de 203 deltagarna hade ingen angett laryngektomi men en diagnos togs bort eftersom den inte var röstrelaterad (läspning). De totalt 64 diagnoserna klassificerades enligt Lindestad och Södersten (2008) och Lindestad (2008a) i funktionella, funktionellt organiska, organiska och neurologiskt betingade röststörningar (se Tabell 2). Indelningen gjordes i första hand utifrån den diagnos deltagaren hade fått av en logoped. Där ingen logopeddiagnos hade angivits användes läkardiagnosen. I ett fall där en deltagare hade angett två diagnoser tillämpades den först angivna diagnosen. Under Övriga röststörningar i Tabell 2 återfinns de fall där ingen tydlig diagnos kunde utläsas (t.ex. slappa stämband) eller personen hade svarat med en åtgärd (t.ex. röstträning) istället för en diagnos (för en översikt över samtliga diagnossvar från deltagarna fördelade på grupper av röststörningar, se bilaga H). Tabell 2. Antal och procent (%) män, kvinnor och totalt grupperade efter typ av röststörning. Antal (%) Totalt Män Kvinnor Funktionella röststörningar 38 (59,4) 13 (59,1) 25 (59,5) Neurologiskt betingade röststörningar 8 (12,5) 3 (13,6) 5 (11,9) Övriga röststörningar 7 (10,9) 1 (4,6) 6 (14,3) Funktionellt organiska röststörningar 6 (9,4) 2 (9,1) 4 (9,5) Organiska röststörningar 5 (7,8) 3 (13,6) 2 (4,8) Totalt 64 (100,0) 22 (100,0) 42 (100,0) 15

16 Som framgår ur Tabell 2 hade de flesta deltagarna (38 personer) angivit diagnoser inom gruppen Funktionella röststörningar. I denna grupp var fonasteni och dysfoni de vanligaste diagnoserna (se bilaga H). Neurologiskt betingade röststörningar, däribland diagnoserna spasmodisk dysfoni och Parkinson (se bilaga H), hade angetts av sammanlagt 8 personer. Organiska röststörningar var med 5 angivna diagnoser (t.ex. malign tumör) den minsta röststörningsgruppen. Kvinnorna var överrepresenterade i alla grupper förutom i Organiska röststörningar (se Tabell 2). För att kunna undersöka konstruktvaliditeten men även för att uppnå en större spridning och för att få ett tillräckligt stort antal deltagare under en begränsad datainsamlingsperiod inkluderades även personer från olika yrkesgrupper med och utan upplevda röstproblem. Här kontaktades främst personer med röstkrävande yrken som exempelvis lärare och förskolelärare. De av deltagarna angivna yrkena grupperades enligt Standard för svensk yrkesklassificering SSYK 96 (hämtad från Statistiska Centralbyråns hemsida aspx) i 16 yrkesgrupper (se Tabell 3). I de fall deltagare hade angett två yrken tillämpades yrkesklassificeringen på det förstnämnda yrket (se bilaga I för en förteckning över samtliga yrken). Gruppen Övriga yrken lades till de 16 yrkeskategorierna. Denna grupp inkluderade svar som inte tillät en yrkesindelning enligt SSYK 96 som t.ex. pensionärer och studenter (se bilaga I). Utifrån deltagarnas yrkessvar kunde tre huvudgrupper utkristalliseras. Som framgår ur Tabell 3 hade de flesta deltagare (51 personer) angett ett yrke som enligt SSYK 96 kunde sammanfattas under yrkesgruppen Lärare inom universitet, gymnasie- och grundskola. Majoriteten av individerna i denna grupp (dvs. 42 av 51 personer) hade angett att de inte upplevde röstproblem. Med 50 deltagare var Övriga yrken den näst största gruppen. Här hade 29 individer angett upplevda röstproblem medan 21 personer inte upplevde problem med rösten. Den tredje yrkesgruppen som innehöll ett stort deltagarantal (46 personer) var Annat arbete som kräver teoretisk specialistkompetens. Här inkluderades yrken som bl.a. präst, jurist och journalist (se bilaga I). Som kan avläsas ur Tabell 3 övervägde i denna grupp antalet individer som inte upplevde röstproblem (28 personer). 16

17 Tabell 3. Antal deltagare fördelade på yrkesgrupp enligt SSYK 96 och fördelade på grupperna Med upplevda röstproblem och Utan upplevda röstproblem. Yrkesgrupper enligt SSYK 96 Med upplevda röstproblem Antal Utan upplevda röstproblem Lärare inom universitet, gymnasie- och grundskola 9 42 Övriga yrken Annat arbete som kräver teoretisk specialistkompetens Lärararbete som kräver kortare högskoleutbildning 5 4 Ledningsarbete i stora och medelstora företag, myndigheter mm. 5 3 Service-, omsorgs- och säkerhetsarbete 5 2 Ledningsarbete i mindre företag, myndigheter mm. 2 5 Arbete som kräver teoretisk specialistkompetens inom biologi, hälso- och sjukvård 0 5 Annat arbete som kräver kortare högskoleutbildning 4 1 Kontorsarbete mm 3 1 Arbete som kräver teoretisk specialistkompetens 3 0 Kundservicearbete 2 0 Gruv-, bygg- och anläggningsarbete 1 1 Finmekaniskt och grafiskt hantverk, konsthantverk mm. 0 1 Tekniker- och ingenjörsarbete mm. 0 1 Arbete inom biologi, hälso- och sjukvård som kräver kortare högskoleutbildning 0 1 Transport- och maskinförararbete 0 1 TOTALT Datainsamling Datainsamlingen skedde dels med hjälp av pappersenkäter och dels via ett internetbaserat skattningsformulär. Röstpatienter som ingick i studien rekryterades genom verksamma röstlogopeder som undersökarna kom i kontakt med genom besök på sammanlagt nio logopedmottagningar i Stockholm, Göteborg och Trollhättan. Till varje pappersenkät bifogades ett informationsbrev som innehöll en kort beskrivning av projektet samt deltagarens rättigheter och informerat samtycke (se bilaga F). Även ansvarig logoped erhöll ett informationsbrev där syftet med undersökningen framgick samt vilken insats som förväntades av logopeden (bilaga J). Logopeden uppmärksammades på att låta varje deltagare behålla informationsbrevet som innehöll kontaktuppgifter samt en kod ifall personen ville avbryta sitt deltagande. Tidsperioden för datainsamling var begränsad till ungefär tre månader under 17