Att skapa förutsättningar för en hållbar hemtjänst

Transkript

1 Att skapa förutsättningar för en hållbar hemtjänst Förslag till kommunal ersättnings- och kvalitetsuppföljningsmodell för god bemanning, kompetensutveckling och personkontinuitet hos utförarna. Projektgrupp: Ingela Målqvist Mona Andersson Thomas Hejninger Ulf Johansson Erik Bjurström Carl Åborg (projektansvarig) 1

2 Innehåll Förord... Fel! Bokmärket är inte definierat. Sammanfattning... Fel! Bokmärket är inte definierat. Inledning... 9 Bakgrund Samhällets övergripande ansvar för hemtjänsten Socialstyrelsens föreskrifter Brukarna Antalet äldre och dementa ökar Vilka kvalitetskrav kan ställas på hemtjänsten? Hur bra är kvaliteten på hemtjänsten? Hemtjänstens organisering på kommunnivå Biståndsbedömningen Överenskommelse mellan SKL och regeringen Ekonomiska system för ersättning inom hemtjänsten Ny ledningsfilosofi inom välfärdssektorn Verksamhetsstyrning och ekonomistyrning Kvalitet och effektivitet samtidigt? Styrsystemens påverkan på hemtjänsten Tidseffektivitet och kostnadseffektivitet Krav-egenkontroll-stöd och sambandet med välbefinnande och hälsa Behovet av hemtjänstpersonal ökar Personalens kunskap, kompetensutveckling och brukarnas behov Hemtjänstyrket behöver öka sin attraktivitet Risk för att hemtjänstpersonalen slits ut och pensioneras i förtid Hur mår personalen? Välfärdsektorn, en arena för makt och motstånd. Studier av sjukvård och hemtjänst Syfte och frågeställning i delstudien Stora kommunen Lilla kommunen Jämförelse med riket som helhet Enkät Deltagare Innehåll Procedur

3 Intervjuer Deltagare Innehåll Procedur Dialogmöten Administrativa data Välfärdsektorn, en arena för makt och motstånd. Studier av sjukvård och hemtjänst Resultat Olika resultatdelar Analysmodell (A) Uppdrag/Givna förutsättningar Fördelning av typ av insatser och typ av brukarkategorier hos respektive utförare Sammanfattning av resultaten från enkätundersökningen och hela svarsgruppen Sammanfattning av svarsresultat utifrån uppdrag/givna förutsättningar och alla övriga faktorer Riskfaktorer för sämre välbefinnande och hälsa samt mindre vilja att arbeta kvar Sammanfattning av svarsvariationen mellan utförare och områden Sammanfattning av intervjuerna (Se vidare bilaga 1) Svarsresultaten på enkätundersökningen från hela svarsgruppen utifrån analysmodellen Resultat från delstudien Välfärdsektorn, en arena för makt och motstånd. Studier av sjukvård och hemtjänst Åtgärdsförslag Kvalitetsuppföljningsmodell för beställare/förvaltning i kommunerna Utgångspunkter vid framtagandet av konkreta åtgärdsförslag Tillräcklig bemanning hos utförarna Uppföljning och utvärdering av bemanning i förhållande till behov Tillräcklig kompetens hos personalen Uppföljning av kompetensutveckling Personkontinuitet och personalförsörjning Ersättningssystem Förslag till frågor till beställarnas/förvaltningens uppföljningsenkät Sammanställning av förslag till in-data till kvalitetsledningssystemet Diskussion Nya styrformer med fokus på produktivitet Givna förutsättningar som en del av omsorgstyngden Ersättningsformer och omsorgstyngd

4 Omsorgstyngden hos utförarna och i områden inom den kommunala utföraren i den stora kommunen Omsorgstyngd och tillräcklig bemanning Hemtjänsten är ett ensamarbete Effektivitetsmått behöver innefatta fler dimensioner än direkt brukartid Hur politiska beslut kan minska intäkterna för utförare med hög omsorgstyngd Att styra med finansiella respektive icke-finansiella mått God kvalitet till rätt kostnad Arbetskraftsbrist kan leda till försämrad omsorgskvalitet Långsiktig effektivitet Extra ersättning utifrån biståndsbedömningen Bedömningsinstrumentet BAS för likvärdig och allsidig biståndsbedömning Hållbar hemtjänst Referenser Bilaga 1. Intervjuer Individuella intervjuer i den stora kommunen Individuella intervjuer i den lilla kommunen Gruppintervjuer Gruppintervju i den stora kommunen Gruppintervju i den lilla kommunen Bilaga 2. Svaren för hela svarsgruppen (B) Kvantitativa och kvalitativa krav Kvantitativa krav Kvantitativa krav i hela svarsgruppen Kvalitativa krav Kvalitativa krav i hela svarsgruppen (C) Ansträngning i arbetet Vilja att arbeta kvar (D) Välbefinnande och hälsa (E) Omsorgskvalitet Kvaliteten på de levererade tjänsterna till brukarna (F) Eventuellt övriga påverkande faktorer Stöd och trivsel Delaktighet/Egenkontroll Kunskap (G) Bakgrundsfrågor

5 Samband med ålder Samband med utbildning Samband med arbetstid Samband med anställningsform Bilaga 3. Samband med typ av insatser och brukarkategorier Upplevda krav i arbetet Kvantitativa krav Kvalitativa krav Möjliga påverkande faktorer Upplevd ansträngning i arbetet Arbetsrelaterat välbefinnande och trivsel. Arbetsrelaterad hälsa Samverkan med primärvården Vilja att arbeta kvar Stöd i arbetet Delaktighet och egenkontroll. Samband med typ av insatser samt typ av brukarkategorier Rapporterade kunskaper om fysiska och psykiska sjukdomar Utfall. Kvalitet på levererade tjänster Bilaga 4. Svaren uppdelade efter olika typer av utförare Kvantitativa krav och deras variation mellan utförarna och inom den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen Sammanfattning av variationen av de kvantitativa kraven hos de fyra utförarna Kvalitativa krav och deras variation mellan utförarna och inom den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen Sammanfattning av variationen av de kvalitativa kraven hos de fyra utförarna Eventuellt påverkande faktorer Ansträngning i arbetet och dess variation mellan utförarna och inom den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen Eventuellt övriga påverkande faktorer Olika former av stöd och egenkontroll samt deras variation mellan utförarna och inom den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen Utfall Omsorgskvalitet och dess variation mellan utförarna och inom den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen Välbefinnande, hälsa och dess variation mellan utförarna och inom den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen Vilja att arbeta kvar och dess variation mellan utförarna och inom den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen

6 Bilaga 5. Resultaten från tre av utförarna samt områdena inom den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen Resultat från tre utförare Den kommunala hemtjänsten inom den lilla kommunen (n=42) Den privata utföraren 1 i den stora kommunen (n=35) Den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen (n=253) Bilaga 6. Uppföljningsenkät Bilaga 7. Kvalitetsenkät för hemtjänsten år Bilaga 8. Intervjufrågor till enhetscheferna Bilaga 9. Jämförelse mellan enkätomgång ett och två i den lilla kommunen

7 Fö rörd Det här projektet har finansierats av AFA Försäkring, som vi vill framföra vårt varma tack till. Vi vill också tacka alla beställare/tjänstemän inom förvaltningar och myndigheter samt chefer och medarbetare inom de två deltagande kommunerna som gjort projektet möjligt genom sin engagerade och frikostiga medverkan i projektets olika skeden. Tack till Anders Lundin, Magnus Alderling, Natalja Baliu och Lis Jörgensen för era bidrag till arbetet. Uppsala september 2014 Carl Åborg, Projektansvarig Sammanfattning Framtidens stora äldregrupper och den brist på arbetskraft som väntas, innebär att det behövs insatser för en långsiktigt stabil hemtjänst med hög kvalitet. En sådan stabilitet förutsätter att det finns en balans mellan omsorgstyngden för personalen och de ekonomiska resurser som ges. Hemtjänsten kan ofta betraktas som en mager organisation. En sådan organisation utmärks av resursknapphet i termer av tillgänglig tid och kompetens för det arbete som ska utföras eller i termer av tillgängliga ekonomiska och fysiska resurser (Ekberg, Eklund, Ellström, & Johansson, 2006). Projektets huvudsyfte var att utveckla förslag till komplettering av kommunernas ersättnings- och kvalitetsuppföljningsmodeller, för att uppnå god bemanning, tillräcklig kompetensutveckling och god personalkontinuitet hos utförarna och därmed god kvalitet på levererade tjänster. Ett delsyfte var att studera tre centrala områden för ersättnings- och kvalitetsuppföljningsmodeller, se nedan, och ta fram förslag som säkrar en balans mellan de ekonomiska resurser som tilldelas utförarna och de arbetskrav som ställs på personalen. De områden som studerades var 1) omsorgskvalitet utifrån såväl anställdas som brukares perspektiv, 2) produktivitet och effektivitet, och 3) personalens upplevelse av arbetsförhållanden samt personalens välbefinnande och hälsa. Frågeställningen var: Hur kan det strukturella stödet för beställarnas ansvarstagande, kravställande och uppföljning utformas? Projektet genomfördes i två kommuner, en större som hade beställar-/utförarmodell och en mindre som hade anslagsfinansiering. Den större kommunen hade vid projektstarten 13 utförare varav tre 7

8 utförare medverkade i projektet, den kommunala och två privata utförare. Den mindre kommunen hade en utförare och som var i egen regi. Nio enhetschefer intervjuades (sex hos den kommunala utföraren i den större kommunen, två hos de två privata utförarna i stora kommunen samt en hos utföraren i den lilla kommunen). En enkätundersökning genomfördes och besvarades av 346 arbetstagare i den stora kommunen (svarsfrekvensen var 70 procent). I den lilla kommunen delades enkäten ut vid två tillfällen, med två års mellanrum. Vid första mättillfället svarade 42 av 50 tillsvidareanställda, vilket innebär att svarsfrekvensen var 84 procent. Vid tillfälle två svarade 40 av 60, svarsfrekvens 66 procent. En gruppintervju genomfördes inom ett område hos den kommunala utföraren i den stora kommunen och hos utföraren i den lilla kommunen. Administrativa och ekonomiska data samlades in i båda kommunerna. Projektet hade en interaktiv ansats, vilket innebar att samverkan skedde med beställare/förvaltning i de två kommunerna och med de kommunala och privata enhetscheferna i den stora kommunen. Vi hade dialogmöten med beställarna/förvaltningen i de båda kommunerna samt med alla enhetscheferna i den stora kommunen. Sammanlagt hade vi åtta dialogmöten i den stora kommunen och två i den lilla kommunen. Enkätundersökningens resultat visade att arbetsplatsens kvalitet på levererade tjänster generellt upplevdes som hög av personalen. Nio av tio i hela svarsgruppen svarade så avseende servicetjänsterna och tjänsterna vid fysiska besvär/sjukdom. När det gällde kvaliteten på tjänsterna till brukare med psykiska besvär/sjukdom, inklusive demens, svarade emellertid en av fyra att kvaliteten var otillräcklig. Rapporteringen av arbetsplatsens kvalitet på levererade tjänster varierade inte mycket mellan utförare och/eller geografiska områden. När det gällde upplevelse av hög omsorgstyngd varierade däremot svaren mellan utförarna och mellan områdena inom den kommunala utföraren i den stora kommunen. En av utförarna hade inte så hög omsorgstyngd, men personalen upplevde höga kvantitativa krav och andelen direkt brukartid var högst bland de medverkande utförarna (82 %). Utföraren hade kunder i hela kommunen vilket även ställde krav på en hög andel förflyttningstid. Detta visar på behovet av en rimlig fördelning mellan den direkta brukartiden, förflyttningstiden och den övriga kringtiden. Hög omsorgstyngd kan klaras genom tillräcklig bemanning och genom mer övrig kringtid för att ge utrymme för organisatoriskt stöd till de ur personalen som besöker många brukare med stora omsorgsbehov och/eller särskilda behov. Därför bör extra ersättning utgå för sådana brukare. Kommunen bör sedan följa upp att de extra resurserna används på förväntat sätt och att kvaliteten på levererade tjänster uppfattas som hög både bland brukarna och bland personalen. Hög omsorgstyngd visade signifikanta samband med hög ansträngning i arbetet, nedsatt arbetsrelaterat välbefinnande, försämrad arbetshälsa och tveksamhet eller ovilja att arbeta kvar. Detta gör att det finns skäl för kommunerna att säkra att omsorgstyngden inte upplevs som för hög bland personalen hos någon utförare. Nedsatt välbefinnande och arbetsrelaterad ohälsa riskerar att öka sjukfrånvaron och personalomsättningen vilket i sin tur minskar förutsättningarna för en hög personkontinuitet gentemot brukarna. 8

9 Resultaten indikerar att ersättningssystemen behöver utvecklas och nyanseras för att ge ekomiska incitament till utförarna att hålla en tillräcklig bemanning och ge utrymme för kompetensutveckling, handledning och teamarbete. Ett större ekonomiskt utrymme skulle även ge förutsättningar för fler tillsvidare-anställningar, fler heltider och färre brutna pass. Detta skulle i sin tur förbättra förutsättningarna för att personalen vill arbeta kvar och för att kommunerna ska uppfattas som attraktiva arbetsgivare. Åtgärdsförslagen som läggs fram i rapporten berör ersättningen och kvalitetsuppföljningen från kommunernas sida gentemot utförarna. De kan användas som ett led i kommunernas kvalitetssäkring av hemtjänsten både i nutid och i framtiden. De extra kostnader som åtgärdsförslagen skulle innebära kan sannolikt hämtas hem över tid genom högre omsorgskvalitet för de mest behövande brukarna, lägre sjukfrånvaro samt lägre personalomsättning och lägre rekryteringskostnader. Rapporten ger konkreta förslag på öronmärkta ersättningar och på mått som kommunerna kan använda för att klara framtidens krav på hög omsorgskvalitet i hemtjänsten både hos de kommunala och hos de privata utförarna. Inledning Många av oss kan förväntas att under kortare eller längre tid bli beroende av andras omvårdnad i slutet av livet och ofta som en brukare av hemtjänst. Det svenska samhället har som viktig princip att solidariskt hjälpa de sjuka och svaga. Även de fysiskt och psykiskt försvagade ska ha rätt till ett drägligt liv. Detta innebär bl.a. att hemtjänstutförarna ska kunna leverera god omsorgskvalitet. Skattemedel används till stor del för att avlöna de personer som inom varje kommun sköter den professionella omvårdnaden inom hemtjänsten. Samhället måste bevaka att brukarna får en omvårdnad av god kvalitet men också att den inte kostar för mycket. Den kommunala hemtjänsten måste vara kostnadseffektiv. De största pensionsavgångarna det närmaste decenniet sker bland anställda inom vård och omsorg. Till detta kommer ett stadigt ökat vårdbehov när gruppen äldre blir allt större och allt fler tas om hand i det egna hemmet av hemtjänsten. Att arbeta i hemtjänsten är idag ett av de vanligaste kvinnoyrkena i Sverige och antalet anställda behöver bli än större i framtiden. Omkring personer arbetar inom äldre- och handikappomsorgen som kommunanställda eller som anställda i ett privat företag. Ungefär 90 procent är kvinnor (SKL, 2014). Mellan åren 2013 och år 2022 uppskattar branschorganisationen Sveriges kommuner och landsting (SKL) att det behövs ca fler anställda inom den kommunala omsorgen. Kommunerna behöver alltså nyanställa ett stort antal personer framöver och SKL påpekar att det är viktigt att välfärdens arbetsgivare förmår ta vara på ungas intresse och möta deras förvätningar. I en förstudie från 2010 undersökte vi om enhetscheferna hos en kommunal och en privat utförare hade handlingsutrymme att kunna påverka ekonomin, verksamhetskvaliteten och personalens arbetsförhållanden inom hemtjänsten (Målqvist 2010). Där framkom att båda enhetscheferna ansåg 9

10 att, utifrån de av kommunen givna förutsättningarna, hade de ganska små möjligheter att skapa goda arbetsförhållanden åt personalen och att det till stor del berodde på utformningen av kommunens övergripande styrning via centrala riktlinjer, ersättnings- och uppföljningssystem. I samma studie undersöktes personalens arbetsförhållanden, välbefinnande och hälsa genom en enkät. Personalen rapporterade bland annat höga kvantitativa och kvalitativa krav samt fysiskt och psykiskt ansträngande arbete, framför allt hos den kommunala utföraren. Samtidigt rapporterade personalen hos båda utförarna att de hade en stödjande chef. De svarande på enkätundersökningen var förhållandevis få (n=58 1 ) men resultaten har använts som en grund för studien för denna rapport. I denna studie följer vi upp den förra studien men fokuserar på hur den övergripande styrningen från två kommuner påverkar de givna förutsättningarna hos fyra utförare och hur dessa förutsättningar kan kopplas samman med kvaliteten på de tjänster som levereras av hemtjänsten, något som kommunen har det övergripande ansvaret för. Kraven, egenkontrollen och stödet på arbetsplatsen har undersökts och dess samband med personalens välbefinnande och hälsa, men också ekonomiska och administrativa data för respektive utförare. Ett viktigt syfte med studien har varit att ta fram ett antal åtgärdsförslag med stöd av studieresultaten. Förslagen syftar till att stärka balansen mellan krav och resurser och på så sätt förbättra förutsättningarna för långsiktigt hög kvalitet på de levererade tjänsterna. Förslagen syftar också till öka möjligheterna för kommunerna att tillgodose de ökande behoven av nyrekryteringar till hemtjänsten och att den befintliga personalen vill och orkar arbeta kvar fram till ålderspensionen. Bakgrund Figur 1 gestaltar i stora drag de aktörer och villkor som finns inom hemtjänsten. Detta för att underlätta för läsaren att orientera sig i bakgrundens olika delar: Samhället/Staten ställer de övergripande kraven genom lagar och föreskrifter. Kommunen är huvudman och ansvarig för hemtjänsten. Socialnämndens politiker och tjänstemän ansvarar för organisation av verksamheten och fungerar som beställare av hemtjänst och beslutar om vilka utförare som kan accepteras för att sköta hemtjänsten. Beställarna är också de som för att åstadkomma en god men kostnadseffektiv hemtjänst formulerar de ekonomiska riktlinjerna i relationerna till utförarna, dvs. utformar en ersättningsmodell och beslutar om ersättningsnivå. De kommunala biståndshandläggarna är de personer som tar de konkreta besluten för varje brukare om vilka insatser som ska göras för att brukaren ska få så god omvårdnad som kan krävas enligt lagar och föreskrifter. Utförarna kan utgöras av en kommunal hemtjänstorganisation eller av privata aktörer (hemtjänstföretag). 1 n= antal svarande 10

11 Hemtjänstpersonalen är anställda hos utförarna och utför det konkreta hemtjänstarbetet genom insatser i brukarens hem. Brukare Personal Utförare Kommunen Riktlinjer Biståndsbedömning Ersättningsmodell Föreskrifter Lagar Figur 1. Beskrivning av hemtjänstsystemet (författarnas modell). Kvaliteten på hemtjänsten är i sista hand beroende av vad som händer i brukarnas hem, d v s i relationen mellan personal och brukare. I en undersökning av Socialstyrelsen uppgav de äldre själva att de såg nedanstående faktorer som särskilt viktiga vid mottagandet av hemtjänst (2011a): Många värderar relationen till personalen mycket högt De enskilda personerna i personalen är ofta mer betydelsefulla för de äldre än de olika utförarna Personalen upplevs ofta som stressad och hinner bara göra det allra viktigaste De äldre önskar så låg omsättning som möjligt bland personalen Det är viktigt att utföraren informerar i förväg om det kommer ny personal och att personen då kan legitimera sig Äldre vill gärna kunna nå personalen via telefon Personalens kompetens är viktig Som synes är det konkreta önskemål som de äldre upplever som kvalitet i hemtjänstens levererade tjänster. Men bakom de till synes enkla kvalitetskraven ovan behövs resurser, kompetens, samordning, planering mm, från samhällsnivå till de anställda. I det följande tecknas en bakgrund genom den forskning som har gjort inom några av hemtjänstens huvudområden. Bakgrunden tecknas ur tre större perspektiv samhällets, brukarnas och hemtjänstpersonalens. 11

12 Samhällets övergripande ansvar för hemtjänsten Kommunerna i Sverige har en hög grad av självständighet men hemtjänsten är även nationellt lagstyrd. Samhällets ansvar för anordnande av hemtjänst regleras i Socialtjänstlagen (Socialtjänstlag (2001:453)). Där stadgas i 3. Kap 6 : Socialnämnden bör genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra I Kommunallagen 6. Kap 7 anges att kommunen har det övergripande ansvaret för att följa upp utförare inom olika kommunala verksamhetsområden: Nämnderna skall var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten (Kommunallagen 1991:900). De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Detsamma gäller när vården av en kommunal angelägenhet med stöd av 3 kap. 16 har lämnats över till någon annan. Socialstyrelsens föreskrifter Socialstyrelsen utfärdar de föreskrifter som preciserar samhällets krav enligt socialtjänstlagen. I Vägledning och kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen anges bland annat: För att Socialstyrelsen ska anse att vården och omsorgen är god krävs att den är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, utförd effektivt och på ett säkert sätt (Socialstyrelsen, 2012). Socialstyrelsen kräver också att vårdgivare och huvudmän ansvarar för att det finns ett ledningssystem i verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheternas kvalitet (Socialstyrelsen SOSFS 2011:9). Vårdgivare och huvudmän ska bland annat beskriva och fastställa de processer som behövs för att säkra kvaliteten. De ska också fastställa rutiner som beskriver tillvägagångssättet för hur en viss aktivitet ska utföras och ange hur ansvaret för utförandet är fördelat inom verksamheten. Vårdgivare (som inom hemtjänsten och i vår rapport kallas utförare) och huvudmän ansvarar för att utöva egenkontroll och säkerställa att verksamhetens personal arbetar enligt de fastställda processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Enligt SOSFS 2011:9 definieras kvalitet enligt följande: Med kvalitet avses att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter för verksamheten samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Enligt föreskriften ska ledningssystemet fastställa principer för ledning av verksamheten vilken måste omfatta verksamhetens alla delar. Den som bedriver verksamheten ska med stöd av ledningssystemet kunna: Planera, Leda, Kontrollera, Följa upp, Utvärdera och Förbättra verksamheten. Föreskriften säger också att de som bedriver verksamhet måste skapa förutsättningar för medarbetarna att delta i det systematiska förbättringsarbetet. Man säger att medarbetarnas erfarenheter avseende verksamhetens kvalitet kan ge värdefull information i arbetet med att säkra kvaliteten och vidareutveckla vården och omsorgen. Politiker, beställare och utförare har ett gemensamt och stort ansvar för att omsorgen inom hemtjänsten är av god kvalitet och att medarbetarnas kunskaper och erfarenheter involveras i vidareutvecklingen av vården och omsorgen, så även kommunerna borde ha behov av ett sådant kvalitetsledningssystem. 12

13 Brukarna Från mitten av 1980-talet skapades bättre förutsättningar för äldre att bo hemma) genom att hemtjänsten och hemsjukvården byggdes ut (Hjalmarson & Wånell, 2013). Vårdtiderna på sjukhus har förkortats och en lägre andel äldre bor i särskilt boende i jämförelse med för 20 år sedan. De insatser som åläggs hemtjänsten har som en följd av detta blivit alltmer komplexa och omfattande och förutsätter samarbete mellan hemtjänsten och hemsjukvården (ibid). Antalet äldre och dementa ökar Antalet personer som är 65 år eller äldre kommer att öka under de närmaste 30 åren (Clausen m fl, 2012 &SCB, 2009). Fr.o.m. år 2011 och fram till år 2035 utgörs befolkningen till största delen av personer som inte är yrkesverksamma. Till detta kommer ett stadigt ökat vårdbehov när gruppen äldre blir allt större. Enligt SKL, branschorganisationen Sveriges Kommuner och Landsting, kommer år 2029 åldersgruppen år att vara nästan 60 procent större än idag (SKL, 2011). I figur 2 visas ökningen av antalet äldre mellan åren 1960 och 2010 samt fördelningen av hemtjänsttagare i ordinärt boende och särskilt boende samt antal platser inom somatisk korttidsvård. Figur 2. Antal 80+ i befolkningen samt antal hemtjänsttagare, personer i särskilt boende och sjukhusplatser. Källor: Landstingsförbundet/SKL, SCB, Socialdepartementet, Socialstyrelsen. Ur Socialmedicinsk tidskrift 5-6 år Antalet hemtjänsttagare har ökat sedan år År 2004 var kostnaderna för vård och omsorg i hemmet hälften så stora som för vård på särskilda boenden (Kommunförbundet, 2004). Fr.o.m har antalet hemtjänsttagare i ordinärt boende ökat medan antalet äldre i särskilt boende har minskat. 13

14 I oktober 2011 hade över personer som fyllt 65 år och som bodde i ordinärt boende hemtjänst. Denna grupp personer var berättigad till totalt drygt 5 miljoner hemtjänsttimmar, vilket motsvarar cirka 23 timmar per månad och person (Almega, 2013). Åldersgruppen 80 år och äldre kommer fram till år 2020 öka med 50 procentenheter jämfört med idag. Andelen i befolkningen som är 80 år och äldre utgör för närvarande 5,4 procent. Konsumtionen av vård och omsorg är för personer 80 år och äldre cirka tio gånger större än för personer i yrkesverksam ålder. Inom gruppen över 77 år har hälsan försämrats (och för gruppen unga kvinnor) under de senaste åren (Almega & Nutek, 2007). En av samhällets största utmaningar är att säkra vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Idag handlar det om cirka kvinnor och män som får omfattande insatser. Enligt SKL kan det om 20 år handla om personer (SKL, 2013). Enligt samma rapport förväntas antalet personer 80+ att öka med , eller med 70 procent de närmaste 20 åren. I dag finns omkring män och kvinnor med demenssjukdom i Sverige. År 2030 beräknas den siffran ha stigit till strax under (SKL, 2013). Vilka kvalitetskrav kan ställas på hemtjänsten? Hemtjänstpersonalen är den yrkesgrupp som i praktiken utför vård och omsorg av äldre som bor hemma. I takt med att allt fler äldre med sjukdom vårdas i hemmet ökar kraven på personalens kunskap och kompetens (Socialstyrelsen, 2013). Samtidigt är hemtjänsten i relativt hög grad ett genomströmningsyrke (Kommunal & Akademikerförbundet SSR, 2013). Men man menar dock att detta inte behöver vara negativt så länge som erfaren personal utgör basen i verksamheten och arbetsuppgifterna är anpassade efter kompetens. Men det är viktigt att personalomsättningen inte blir så stor att den hotar kontinuiteten i verksamheten. Hemtjänstpersonalens arbete förutsätter mänskliga relationer till brukarna. Kvaliteten på den utförda tjänsten beror inte enbart på hur tekniskt skickligt den utförs. En del av kvaliteten hos tjänsten bestäms av relationen mellan brukare och omsorgsgivare. Stranz skriver i sin avhandling Omsorgsarbetets vardag och villkor i Sverige och Danmark: Det är viktigt att understryka att omsorgsarbetet innefattar en relationell aspekt som sträcker sig över alla moment. Att lyfta en person till toalettstolen är en relation, inte bara ett tungt lyft (Stranz, 2013). Relationen påverkas i sin tur av de ekonomiska och organisatoriska ramarna, t.ex. tid och personalresurser, av arbetsgruppens inre arbetsfördelning samt organisationens stöd- och styrsystem (Aronsson m fl, 1995). Aronsson menar också att en viktig del av hemtjänstpersonalens yrkeskunnande består i att så långt som möjligt upprätthålla en förhandlingssituation med brukare och anhöriga. Personalen bör kunna hantera motsättningar utan att relationen bryts. På så sätt skapas Jag/Du -relationer istället för de Jag/Det -relationer som kännetecknar auktoritära situationer (Buber, 1992). Enligt Aronsson är omsorgskvalitet inte bara något som är viktigt för brukarna. Möjligheten att kunna utföra ett kvalitativt gott arbetet är också en central arbetsmiljöfråga för hemtjänstpersonalen. Tidigare studier har visat att relationen personal-brukare är viktig för den allmänna tillfredsställelsen i arbetet. Dåliga relationer kan leda till långsiktiga konsekvenser i form av ohälsosymptom och utslagning från yrket (Aronsson m fl, 1995; Dellve m fl, 2002). 14

15 En avgörande förutsättning för en god omsorgskvalitet är att det finns kontinuitet i mötena mellan personal och brukare. Utan att begreppet preciseras närmare utgör kontinuitet en av de riktlinjer för omsorgen som anges i socialtjänstlagen. Peter Ström har konkretiserat och definierat begreppet enligt följande (Ström, 1991): Personkontinuitet innebär att det är samma personal som kommer vid varje tillfälle. Detta är en förutsättning för att brukare och personal skall kunna bygga upp en relation till varandra Omsorgskontinuitet är när alla i en personalgrupp delar förhållnings- och arbetssätt gentemot brukaren Tidskontinuitet avser såväl hjälpens omfattning som när den ges Dessa tre kontinuitetsbegrepp bör vara viktiga aspekter inom begreppet omsorgskvalitet. Hur bra är kvaliteten på hemtjänsten? Gurner och Wånell gjorde 1999 en genomgång av cirka 50 studier av geriatriska patienter från olika delar av landet (Gurner & Wånell 1999). Den visar i stort sett samstämmigt att det fanns en rad allvarliga problem när det gäller vård och omsorg av de äldre som har flera diagnoser, nedsatt rörlighet eller ork eller hade ett socialt nätverk som börjat svikta. Slutenvården såväl den akutsomatiska som den geriatriska hade svårt att hinna med behov som var kopplade till den äldres totala livssituation. Fysiska och medicinska förbättringar kom i förgrunden, medan den psykiska och sociala situationen hamnade i skymundan. I Socialstyrelsens undersökning Vad tycker de äldre om äldreomsorgen (Socialstyrelse, 2012) frågade man de äldre om deras psykiska välbefinnande. På frågan om man besvärades av ensamhet svarade 14 procent Ja, ofta och 42 procent svarade Ja, då och då. På frågan om man kände ängslan, oro eller ångest svarade 7 procent Ja, svåra besvär och 42 procent svarade Ja, lätta besvär. Många brukare upplever alltså ensamhet, ängslan, oro eller ångest något som hemtjänstpersonalen behöver kunna bemöta och hantera. I rapporten Styckevis och delt från Stockholms läns landstings revisorer tog man upp några områden som undersökts och var problematiska (Stockholms revisionskontor, 2006): Vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i egna hemmet fungerar i många avseenden dåligt, trots kunskap om problemen. Det saknas en strukturerad samverkan i alla faser av vård- och omsorgsprocessen. Multisjuka äldres sammansatta behov kan inte mötas med generella lösningar. Prioriteringar inom äldreomsorgen har pressats ned i organisationen. Biståndshandläggarna ställs ofta inför omöjliga avvägningar. Biståndsbesluten motsvarar sällan de äldres behov och önskemål. Hemtjänstens och hemsjukvårdens kompetens och arbetsformer behöver utvecklas för att möta de äldre multisjukas omfattande behov I rapporten påtalar man även att för äldre med stora och sammansatta behov krävs samverkan på olika plan: Primärvården och äldreomsorgen bör arbeta tillsammans på hemmaplan. Det krävs ett team som arbetar tillsammans och tillför olika kompetenser. 15

16 Akutvård och övrig slutenvård ska vara tillgänglig då den verkligen behövs. Med en väl fungerande och sammanhållen hemvård kan slutenvårdsvistelserna reduceras. Socialstyrelsen gjorde 2010 en nulägesbeskrivning om de mest sjuka äldres vård och omsorg (Socialstyrelsen, 2011). Där angav man att nio procent av de mest sjuka äldre hade vårdats inom slutenvården för ett sjukdomstillstånd som troligen hade gått att undvika om andra vårdgivare hade gett tillräcklig vård och omsorg. Sannolikt ökar samverkansproblemen om det finns många hemtjänstutförare i en kommun eller stadsdel och även när det finns många olika privata vårdcentraler. I stadsdelen Hässelby-Vällingby inom Stockholms stad, finns det t.ex. 97 olika utförare inom hemtjänsten (Stockholms stad, 2014). I Socialstyrelsens rapport Tid för vård och omsorg hade anställda i nästan 50 kommuner angivit vilka insatser de utfört inom äldreomsorg och hemtjänst (Socialstyrelsen, 2005). SKL sammanfattar vad Socialstyrelsen kommit fram till i sin rapport Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå (SKL 2009): Betydande delar av den biståndsbedömda tiden utfördes inte Det förelåg stora skillnader avseende personaltätheten mellan de olika kommunerna Det förelåg god potential att öka personalens tid med brukarna, speciellt inom hemtjänsten De stora skillnaderna indikerade bristande styrning, organisation och uppföljning/kontroll SKL menar i sin rapport, att Socialstyrelsen i Tid för vård och omsorg påvisar vikten av att säkerställa en tydlig koppling mellan beslutade insatser och tillgängliga resurser. Men SKL tillägger: Här bör dock noteras att omvårdnadspersonalen använder en mycket blygsam andel av sin registrerade tid för egen utveckling dvs. utbildning, fortbildning och handledning. Mycket talar för att denna bör utökas för att skapa förutsättningar för personalens kompetensutveckling och återhämtning. Även om en något större andel av tiden skulle gå till egen utveckling skulle samtidigt en större andel av arbetstiden i många verksamheter kunna bli brukartid än idag. Andelen brukartid inom hemtjänsten förefaller låg, med detta sätt att mäta den (d v s Socialstyrelsens, vår anm.). Eftersom denna beräkning är gjord på en mindre del av materialet och det råder viss oklarhet om vad kategorin övrig tid innehåller är dessa uppgifter inte lika säkra som de uppgifter som relateras till registrerad tid. Akademikerförbundet SSR och Kommunal har i sin undersökning om hemtjänsten(2013) frågat 191 personer som arbetar inom hemtjänsten om orsaken till varför beviljade insatser inte utförts (Kommunal & Akademikerförbundet SSR, 2013). 61 procent svarade att detta berodde på tids- och personalbrist i kontrast mot Socialstyrelsens nyss nämnda undersökning från år De svarande ansåg också att en låg grundbemanning, snäva tidsramar och att man inte satte in vikarier, gjorde verksamheten sårbar för frånvaro bland personalen. Andra skäl var att brukaren tackat nej eller att en anhörig hjälpt den äldre. Socialstyrelsen och SKL genomför gemensamt årliga enkätundersökningar bland brukarna som redovisas i Öppna jämförelser där alla kommuner deltar och är en viktig del i uppföljningen av omsorgskvaliteten. Många kommuner gör även egna enkätundersökningar bland brukarna, oavsett utförare års Öppna Jämförelser besvarades av personer (antingen brukarna själva eller 16

17 svar från en anhörig). Nedan redovisas svaren på frågor om hemtjänstpersonalen (Socialstyrelsen, 2012): Positiva Varken eller Negativa /Delvis Personalen tar hänsyn till mina önskemål 85 % 11 % 4 % Kan påverka vilken tid personalen kommer 60 % 18 % 22 % Personalen brukar komma på avtalad tid 85 % 10 % 5 % Personalen har tillräcklig tid för sitt arbete 81 % 11 % 8 % Personalen utför sina arbetsuppgifter väl 86 % 11 % 3 % Har förtroende för personalen 88 % 8 % 4 % Personalens bemötande är bra 97 % 3 % 0 % Har inte känt sig kränkt av personal det senaste året 88 % 10 % 2 % Tabell 1. Socialstyrelsens och Sveriges kommuner och landstings (SKLs) årliga brukarundersökning gällande frågor som berör personalens arbete för år Man är alltså överlag mycket positiv i de nationella enkäterna när det gäller upplevelsen av personalens insatser (81-97 % positiva svar). Dock kan man inte alltid påverka vilken tid personalen kommer (endast 60 % positiva till påståendet). Då Socialstyrelsen funnit att de mest sjuka äldre är de som får sämst hjälp och vård kan en felkälla vara att den gruppen av brukare inte klarat av att svara på enkäten vilket gör att procentandelarna ligger så pass högt (Socialstyrelsen, 2014). I en studie av Ingvad (2003) undersöktes omsorgsklimatet, d v s karaktären i det känslomässiga samspelet mellan den äldre och vårdbiträdet. Studien visade att den äldre upplevde sig vara i trygga händer eller osäker på om vårdbiträdet och arbetsgruppen förstått hennes behov rätt. Vänskapliga omsorgsrelationer uppfattades av de äldre ofta som respektfulla och jämbördiga. Hemtjänstens organisering på kommunnivå Kommunerna är politiskt styrda organisationer men påverkas också av de administrativa och professionella kulturer som existerar inom förvaltningen. Dessa kulturer krockar ofta med varandra i sina olika målsättningar för verksamheten (Thylefors, 1991). Resursfördelningen mellan de kommunala områdena är beroende av politiska beslut. I organisationen finns en inbyggd målkonflikt mellan olika intressenter, såsom klienter, arbetstagare, arbetsgivare, politiker och allmänheten, med olika behov och förväntningar. De olika intressenternas behov är i princip oändliga men inte resurserna, vilket gör det nödvändigt att prioritera bland målen (Pousette, 2001). Även Jacobsen och Thorsvik menar att det finns konflikter inbyggda i offentliga organisationer genom de politiska, valda organen (Jacobsen & Thorsvik 2002). Politikens kärna är konflikt mellan olika intressen (Österud, 1996). March och Olsen beskriver det som att politiska mål ofta är oklara, komplexa och instabila (March, 1989 ). För politiker är det också viktigt att visa handlingskraft (Brunsson, 1989). Resultatet blir ofta att politikerna väljer mål utifrån vad man i idealfallet borde göra, inte utifrån analyser och planering av vad som realistiskt sett är möjligt. Orealistiska mål skapar oundvikligen en situation där de anställda i sitt dagliga arbete pressas att omdefiniera mål och modifiera omfång, karaktär och innehåll i verksamheten med utgångspunkt från vad de har resurser att klara av (Thorsvik, 1991). 17

18 SKL har gett ut riktlinjer för hur ansvaret bör fördelas mellan kommun och utförare bör gestalta sig inom omsorg och särskilt boende (SKL, 2009): Kommunernas ansvar - VAD Utförarnas ansvar - HUR Mål och krav Arbetsorganisation Information om valfrihetssystemet Arbetsformer Ersättningsmodell Kompetens Ersättningsnivå Resursfördelning Godkännande av utförare Leverans enligt beställning Biståndsbeslut - beställning Uppföljning Tabell 2. SKLs riktlinjer för vad kommunerna bör ansvara för (på en övergripande nivå) och vad utförarna bör ansvara för (på en lokal nivå) inom hemtjänst och särskilt boende (SKL 2009, sid 18). Biståndsbedömningen Socialtjänstlagen och förvaltningslagen ligger till grund för biståndshandläggarens uppdrag. Socialnämndens skyldigheter och den enskildes rättigheter regleras i socialtjänstlagen. Relationen mellan den enskilde personen och myndigheterna bestäms i förvaltningslagen. Även sekretesslagen och kommunallagen är viktiga i biståndshandläggarens arbete. Handläggningen består av tre steg ansökan, utredning och beslut. Biståndshandläggarens beslutsfattande om stöd räknas som en myndighetsutövning. Detta innebär att den som ansöker hamnar i beroendeförhållande till handläggaren. Det finns vissa regler som skyddar handläggningen för att säkerställa den enskilde personens rättssäkerhet. Man kan sammanfatta dessa regler som objektivitet, aktsam handläggning, likartad bedömning och att göra det möjligt för den enskilde att ta till vara sin rätt (Äldrecentrum 2014). Politikerna beslutar via budgeten vad hemtjänsten får kosta. Detta innebär att ersättningen till utförarna är en del av kommunens budget, samtidigt som den styrs av biståndsbedömningen. Akademikerförbundet SSR och Kommunal har gjort en undersökning som besvarats av 196 biståndshandläggare inom äldreomsorgen där man konstaterar att både biståndshandläggare och omsorgspersonal påverkas av kommunernas snäva budgetramar (Kommunal & Akademikerförbundet SSR, 2013). För biståndshandläggare yttrar det sig framförallt i en hög arbetsbelastning där det inte är ovanligt att en biståndshandläggare har ansvar för omsorgstagare. I vissa fall känner de sig också tvungna att ta mer hänsyn till kommunens budget än till den äldres behov. I undersökningen framkom det bland annat: Hälften av biståndshandläggarna känner minst en gång i veckan att de inte ges utrymme att arbeta på ett sätt som de tycker är professionellt. Hälften är mer eller mindre tveksamma till om den egna kommunen lever upp till kvalitet och rättssäkerhet enligt lagens intentioner. Var tredje tycker att kommunens budget väger lika tungt som den äldres behov vid biståndsbedömningen och var tionde menar att kommunens budget väger tyngst. Endast en av tre följer alltid upp biståndsbesluten. I Stockholms stad genomförde Äldrecentrum år 2010 åtta dialogseminarier kring biståndsbedömningen inom äldreomsorgen (Norman, 2010). Sammanlagt deltog 103 handläggare och åtta av handläggarnas chefer. Målet med seminarierna var att få fram vilka faktorer som styr och vilka förutsättningar som krävs för att biståndshandläggarna ska kunna göra mer individuella utredningar/beslut om de äldres behov av stöd och hjälp. Det som biståndshandläggarna bedömde 18

19 var det största hindret var ekonomin brist på resurser som medförde att handläggarna inte kunde göra individuella bedömningar utifrån den äldres behov. Det näst mest hindrande bedömdes vara brister i arbetsförutsättningar bland annat det stora antalet ärenden per handläggare, en hög arbetsbelastning/högt arbetstempo, massproduktion av utredningar och beslut. En ytterligare hindrande faktor var otydlighet i styr- och stöddokument. Överenskommelse mellan SKL och regeringen Sveriges Kommuner och Landsting och regeringen har träffat en överenskommelse gällande åren (SKL, 2012). Den handlar om att förbättra och förlänga det friska livet för sjuka äldre. Svårigheterna att erbjuda sjuka äldre en samordnad vård och omsorg är enligt överenskommelsen väl kända och beskrivna. Överenskommelsen innehåller fem prioriterade förbättringsområden: Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre God vård i livets slut Sammanhållen vård och omsorg undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar Målområdena inbegriper både landsting och kommuner. I hemtjänstens uppdrag ingår även att använda ett preventivt arbetssätt, omhändertagandet av demenssjuka, god vård vid livets slut och att ta över i vårdkedjan med omhändertagandet efter brukares sjukhusvistelse. Kommunen har det övergripande ansvaret för kvaliteten på de sociala tjänsterna oavsett utförare. Enligt Socialtjänstlagens 3 kap 3 ska den personal som utför tjänsterna ha lämplig utbildning och erfarenhet (Socialtjänstlag 2001:453). Det har därför betydelse vilka krav kommunen ställer på sina utförare och hur man följer upp att det är tillräckligt god kvalitet på de tjänster som utförs. Det är dock inte självklart vad som är de privata utförarnas enskilda angelägenheter och vad kommunen kan och ska ställa för krav och göra uppföljningar på. Lagen om valfrihetssystem (LOV) Syftet med införandet av Lagen om valfrihetssystem, kallad LOV (Lag om valfrihetssystem, SFS 2008:962), var att stärka äldres rätt till självbestämmande genom att ge dem inflytande över valet av utförare (SKL, 2009). Den bärande idén med denna möjlighet för de äldre är att ett antal utförare ges samma ekonomiska förutsättningar för att sedan kunna konkurrera utifrån kvalitet eller med profilering. LOV är en ramlagstiftning. Det är därför upp till kommunerna om de vill införa valfrihetssystem och vilka tjänster som ska omfattas (Almega, 2013). Att en kommun inför valfrihet enligt LOV, förändrar dock inte kommunens huvudmannaskap för de verksamheter som ingår. Även efter ett införande är kommunens ytterst ansvarig för att brukarna får service och omsorg enligt Socialtjänstlagen eller enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Det gäller oavsett vilken utförare som tillhandahåller tjänsterna (Konkurrensverket, 2013) SKL påpekar att införandet av LOV emellertid har andra följder, som att kommunen måste ta ansvar för att utförarna ges rimliga ekonomiska förutsättningar (SKL, 2009). Valfrihet enligt LOV förutsätter även en övergång till ett prestationsbaserat ersättningssystem. Konkret uttrycks detta genom att 19

20 brukarnas behov av insatser som via kommunens biståndsbeslut uttrycks i ett givet antal timmar/aktiviteter ges med en viss ersättningsnivå. Ett vanligt ersättningsystem är att endast den tid personalen är med brukarna ersätts, och övrig tid (s.k. kringtid) även ingår i den ersättningen. Enligt lagen om valfrihetssystem är det viktigt att kommunen räknar ut de faktiska kostnaderna för de kommunala utförarnas egen verksamhet, då den bör vara utgångspunkten för att de externa utförarna ska få samma ersättning (Konkurrensverket, 2013). En annan viktig förändring är att LOV medför ökad ekonomisk risk för utförarna då intäkter inte längre garanteras, utan är beroende av brukarnas val av utförare (SKL, 2009). Ekonomiska system för ersättning inom hemtjänsten En ändring i kommunallagen år 1991 gav kommunerna rätt att låta privata verksamheter ta över utförandet av tjänsterna. Lagändringen utgör den formella grunden för välfärdstjänster i privat regi (Szebehely, 2011). Detta innebar att privata aktörer fick tillträde till den kommunala sektorn och att nya styrningsideal trängt in i bl a omsorgssektorn. Ekonomiska faktorer fick en ökad tyngd utifrån mer marknadsliknande styrformer och har sin grund i en styrningsfilosofi, kallad New Public Management, se t.ex. Roland Almqvists bok New Public Management - Om konkurrensutsättning, kontrakt och kontroll (Almqvist, 2006). Där den kommunala ekonomistyrningen har anammat de nya styrningsidealen är den utformad på samma sätt som inom det privata näringslivet. Detta innebär bl.a. att varje kommunal enhet ska bära sina egna kostnader. Men samtidigt styrs enheternas intäkter av politiska beslut en enhets intäkter är ju samtidigt en kostnad för kommunens invånare. Utförarna inom t.ex. hemtjänsten har alltså ingen direkt möjlighet att påverka sina intäkter utan kan endast påverka sina kostnader. Detta leder ofta till att de blir så kallade magra organisationer (Målqvist 2010; Ekberg m fl, 2006). Ny ledningsfilosofi inom välfärdssektorn Under 1980-talet introducerades nya tankar om ledning, styrning och organisering av kommunernas verksamhet, främst inspirerade av den så kallade New Public Managementrörelsen, NPM (Hood 1995; Målqvist, 2011; Hjalmarson 2013). Den samhällsomvandling som skett av den offentliga sektorn under paraplybegreppet NPM har bidragit till att olika former och modeller för verksamhetsstyrning har utvecklats. Orsaken till utveckling av den traditionella ekonomistyrningen är bland annat ett ökat intresse för kunderna och de processer i företaget, som skapar värde för kunderna. Men fokus är också på mätning av verksamheterna och där de anställda ges ett större ansvar för mål och resultat (Hasselblad, 2008a). Ledord i NPM:s världsomfattande reformrörelse är bättre effektivitet, mer värde för (skatte)pengarna och bättre styrning och uppföljning (Stockholms universitet, 2014; Holmberg 2003). Enligt Holmberg syftar NPM även till kommersialisering, konkurrens, privatisering, kontroll, tydliga normer för servicens utförande, en betoning av marknadsmekanismerna, en ökad lyhördhet för kundernas behov, en högre grad av finansiell styrning och decentralisering av beslut till lägre nivåer. 20

21 Enligt flera forskare inom området finns det två styrande logiker inom hemtjänsten: den ekonomiska logiken och omsorgslogiken (Nordström 2000; Hasselbladh m fl, 2008; Målqvist 2010). Kopplade till NPM har det vuxit fram styrningsregimer som gör att politiker i dagens kommuner sällan är direkt engagerade i verksamhetens operativa frågor. Enligt Hasselbladh ägnar politikerna sig åt verksamhetsstyrning tillsamman med högre tjänstemän, formulerar mål och planer och följer verksamheternas utveckling och prestationer genom olika nyckeltal. Han menar även att när det finns en beställar-/utförarorganisation innebär det att verksamhetsstyrningen begränsas till att formulera, genomföra och utvärdera beställningar av en viss volym tjänster till en specificerad kostnad och kvalitet (ibid, 2008). Alla offentliga verksamheter har numera decentraliserat budgetansvar, vilket inte var fallet för några decennier sedan. Enhetscheferna inom de offentliga verksamheterna längst ut i linjen har med andra ord ansvar för att redovisa månatliga ekonomiska rapporter till de högre beslutsnivåerna (Rhenman, 1969; Olson, 1982). Kommunen är fortfarande den stora arbetsgivaren för anställda inom hemtjänsten, men privatiseringen av verksamheter har vuxit snabbt och fortsätter att växa. Det kan vara aktiebolag, stiftelser eller kooperativ som drivs som kommunal driftentreprenad, dvs. kommunen anlitar en entreprenör att driva verksamheten. Det är framför allt i storstäderna som andelen privatanställda är stor. Där kan upp till 20 procent arbeta inom privata alternativ (Kommunal, 2011). För att kunna införa marknadsliknande styrformer i kommunerna krävdes att de kommunala förvaltningarna delades i två delar. En del som beställde den verksamhet som skulle utföras och en del av den egna kommunala verksamheten där tjänsterna utfördes. Många kommuner började även beställa tjänster från privata utförare. Biståndshandläggarna placerades inom beställardelen och idkar myndighetsutövning. Den 1 oktober år 2012 anlitades en privat utförare av 16 procent av Sveriges omsorgstagare (Hjalmarson, 2013). Kritik har riktats mot beställar-/utförarmodellen bland annat för att en sådan organisation skapar distans genom att politikerna anger ramar och riktlinjer för verksamheterna snarare än detaljstyr kring den (Blomgren, 2003). Enligt Gustafsson (2008) har politikerna avsiktligt gjort reträtt från den offentligt finansierade verksamhetens utförande genom införandet av de nya styrformerna, detta eftersom de då inte längre har något direkt verksamhets- eller personalansvar (Hasselbladh m fl, 2008). I de kommuner där man gått ifrån traditionell anslagsfinansiering sker den huvudsakliga kommunikationen med marknaden, d v s de olika utförarna inom hemtjänsten, genom frågor som rör verksamhetens förutsättningar och kvalitet. Några kommuner har valt en upphandlingsmodell. Andra kommuner menar att upphandling är omöjlig att förena med synen på medborgarnas valfrihet, eftersom det då är kommunen som väljer utförare åt brukarna. I dessa kommuner har man i stället ett system som innebär att externa utförare endast ska godkännas av kommunen. Här har kommunfullmäktige eller ansvarig nämnd fastställt villkoren för godkännande/auktorisation av utförare. Det ankommer på en utförare att själv ansöka om godkännande från kommunen. I SKLs rapport Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå (2009) tar man upp betydelsen av att utförare anger låg andel förflyttningstid i relation till antalet arbetade timmar, detta för att skapa intäkter (SKL, 2009). SKL menar även att kommunens uppskattning av kringtiden (den tid då de anställda inte befinner sig hos brukare) bör vara baserad på faktiska förhållanden, 21

22 något som förutsätter att kommunerna beräknar hur stor procentandel av personalens arbetstid som kringtiden utgör. För utförarnas del betyder en ökad andel förflyttningstid att intäkterna minskar. Många kommuner har fram till nu gått ifrån att ersätta, av biståndshandläggare beviljad tid, till att endast ersätta utförd tid, d v s den biståndsbeviljade tiden när personalen hjälper brukare i hemmet, med ledsagning eller med att ta promenader. SKL undersökte i vilken form av ersättning 148 kommuner använde sig av under 2013 (SKL, 2013). 46 av de 148 undersökta kommunerna gav ersättning för beviljad tid, 90 kommuner ersatte utförd tid och 12 ersatte tjänst eller nivå. Kommunerna har enligt SKLs undersökning valt olika modeller för ersättning som utgått från lokala behov och prioriteringar. Verksamhetsstyrning och ekonomistyrning Den klassiska styr- och ledningsmodellen i den privata sektorn utgår från ett hierarkiskt ledningsperspektiv, som bygger på att arbetet och ledningen organiseras i funktionella enheter, där varje enhet har mål de skall uppfylla. Mål och mätetal är kopplade till budget, aktiviteter, standarder och produktivitet (Morgan, 1997). Denna modell passar väl in i tänkandet inom NPM och används idag på många håll inom den offentliga sektorn (Hasselbladh m fl, 2008; Målqvist, 2010). Övergripande beslut fattas högre upp i organisationen som har bättre överblick. Beslut om detaljer delegeras till enheterna längre ned. Den övergripande styrningen bygger sedan på mätning, kontroll och uppföljning av hur enheterna uppfyller målen (Andersson, 2014). På enhetsnivå finns goda kunskaper om den egna verksamheten men begränsad insyn i och begränsade kunskaper om den övergripande prioriteringsproblematiken (Parment, 2010). En primär uppgift för verksamhetsstyrningen är att sända signaler som bidrar till fördjupad förståelse och kunskap om hur organisationen lyckas i sitt arbete med att förverkliga mål, strategier och visioner samt ge underlag för fortsatt agerande (Frick & Johanson, 2013). All styrning innebär signalering och legitimering. Styrning kan ske på olika sätt, till exempel genom mätande och kommunikation av siffror och nyckeltal, men också genom berättelser eller genom stödprocesser. Styrningen ger signaler om att vissa faktorer och vissa handlingar är legitima medan andra inte är det (Johanson & Skoog, 2007). Men verksamhetsstyrning handlar inte bara om instrument eller berättelser. Enligt Johanson och Skog handlar det också om vad som är viktigt respektive mindre viktigt i organisationen. De menar att de normer och ideal som ligger bakom styrningen och dess maktutövning är viktiga att klargöra och diskutera (Johanson & Skoog, 2007). De som förespråkar verksamhetsstyrning och inte enbart ekonomistyrning väljer att komplettera finansiella mått med icke finansiella dito (Frick & Johanson, 2013). Ekonomistyrning innebär att monetära mått används som styrinstrument. Enligt den ganska omfattande kritiken, från både forskare och praktiker, har ekonomistyrningen ofta fått ett för stort inflytande. Ekonomistyrning anses inte ge tillräcklig information som underlag för bra beslut (Frick & Johanson, 2013). Verksamhetsstyrning ger däremot mer information då styrningen kopplas till mål och grundar sig på vissa värderingar. Den bygger på det förflutna men avser att påverka framtiden (Almqvist m fl, 2012). Inom området personalekonomi ville man med sin kritik av ekonomistyrningen, påvisa misshushållning med personalen i såväl privat som offentlig verksamhet (Johanson & Johrén, 22

23 2011). Vaivo menar att det är mer effektivt att fokusera på icke-finansiella mått om organisationen vill visa underställda chefer och medarbetare vad ledningen anser vara viktigt i verksamheten (Vaivio, 1999). En viktig utgångspunkt för all styrning är att resurserna används effektivt det vill säga det är viktigt att hushålla med de begränsade ekonomiska resurserna. Men om till exempel tjänster eller service inom hemtjänsten är dåligt anpassade till vad marknaden (kunden/brukaren) värderar innebär det att verksamheten bortprioriterat det som kunden värderar högt. Kvalitet och effektivitet samtidigt? Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (Socialtjänstlag (2001:453)). Som tidigare nämnts är huvudmän och arbetsgivare skyldiga att kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten genom ett kvalitetsledningssystem (Socialstyrelsen SOSFS 2011:9). Alltså läggs kvalitetsansvaret både på huvudmännen (t ex kommunerna) och arbetsgivarna (t ex hemtjänstutförarna). Kraven sammanfaller väl med inriktningen som finns inom NPM, där man både ställer krav på kvalitet och effektivitet. Begreppen kvalitet och effektivitet är dock inte oproblematiska då de står för två olika logiker: kostnadsrationalitet och omsorgsrationalitet och (Nordström 2000). Med kostnadsrationalitet menas vad som är logiskt och effektivt ur ett kostnadsperspektiv, medan omsorgsrationalitet handlar om vad som är logiskt och rimligt ur ett omsorgsperspektiv. Motstridiga krav finns mer eller mindre permanent inom vård- och omsorgssektorn mellan dessa två dimensioner. Ibland kan en brukare behöva mer tid vid omhändertagandet än vad som är bestämt i biståndsbedömningen. Om hemtjänstpersonalen tar hänsyn till detta, trots att det påverkar resten av arbetsdagen, så höjs kvaliteten på tjänsten ur omsorgsperspektivet. Däremot är den extra omsorgsinsatsen inte kostnadseffektiv eftersom den utförs gratis. Detta exempel ställer motsatsförhållandet mellan de två rationaliteterna på sin spets. En utförd tjänst kan vara omsorgsrationell men inte kostnadsrationell eller vice versa. Samma tjänst kan vara icke kostnadsrationell kortsiktigt, men vara det på längre sikt, (se t.ex. Westrup & J E Persson, 2007). En traditionell definition av effektivitet är graden av måluppfyllelse i förhållande till resursanvändningen (Mikkelsen, 1983; Jacobse,n 1995). För att vara effektiv måste en organisation vara produktiv. Men den behöver inte vara effektiv enbart för att den är produktiv. Som exempel kan man tänka sig ett sjukhus där ersättningsnivån baseras på antalet behandlade patienter. Ett sjukhus med hög patientomsättning kan då få mycket låga kostnader per patientdygn, dvs. hög produktivitet, men uppnår detta genom att skriva ut patienterna tidigare än man egentligen borde (Jacobsen & Thorsvik, 2002). Jacobsen och Thorsvik menar att det i huvuddelen av organisationsteorin finns en underliggande önskan att finna ut vad som kännetecknar effektiva organisationer, dvs. organisationer där målen ska uppnås på ett tidsbesparande sätt. Detta innebär också en önskan om att knappa resurser ska användas så väl som möjligt. Enligt Stigendahl kan det vara en avgörande skillnad mellan att definiera effektivitet i former av måluppfyllelse respektive i termer av effekter eller samhällsnytta (Stigendahl, 2007). 23

24 Följande modell kan användas för att illustrera hans resonemang: Resurser Aktiviteter Prestationer rr/mål Effekter Figur 3. Modell som visar att en koppling mellan resurser och effekter är viktig och att inte uppföljningen slutar vid de prestationer som utförts. Det är effekterna som visar att resurserna, aktiviteterna och prestationerna fått förväntad effekt. Stigendahl vill vidga synen på organisatorisk effektivitet bortom de formella och mätbara mål som formulerats för organisationen. Han menar att det annars finns risk för att fokusering som sker enbart på prestationer och inte på effekter, riskerar att leda till att många men fel saker görs och att de görs för snabbt så att s.k. kvalitetsbristkostnader uppstår. Det vill säga saker måste göras om eller saker har förvärrats så kostnaderna ökar på grund av att de inte gjordes ordentligt första gången. En definition av begreppet effektivisering är att en rad icke värdeskapande kostnader som uppstår genom att organisationen och dess produkter är ofullkomliga, kan elimineras eller minskas (Sörqvist, 1998). Via en bedömning avgörs vilka kostnader som är värdeskapande och vilka som inte är det. Härigenom kan rationaliseringarna ske på ett effektivt sätt. Enligt Sörqvist har detta stor betydelse eftersom risken vid traditionella kostnadsnedskärningar är att man även skär i de värdeskapande kostnaderna, vilket kanske på kort sikt kan öka vinsten eller kapa kostnader, men på sikt kan ett sådant tillvägagångssätt leda till katastrof. Han uttrycker även farhågor utifrån att många faktiska effektiviseringar inte blir synliggjorda eftersom de inte fångas av befintliga mät- eller uppföljningssystem. Det händer också, menar han, att effektiviseringspotentialen i en process som är kartlagd och analyserad aldrig kommer att realiseras genom att uppföljningssystemen fortsätter att vara utformade utifrån organisationens funktionsbaserade, hierarkiska uppföljningsstruktur. Konsekvenserna kan, istället för att förändra systemet för att realisera effektiviseringspotentialen, bli sådan att förändringsarbetet avbryts. Styrsystemens påverkan på hemtjänsten Valet av ersättningsmodell har stor betydelse för utförarna, brukarna och för kommunen (SKL, 2009). Ersättningsnivån har en avgörande påverkan på utförarnas intäkter och för kommunens kostnader. Ersättningsmodell och ersättningsnivå har enligt SKL även en stor betydelse för kommunens möjligheter att skapa en effektiv konkurrenssituation och därigenom att man undviker oönskade kostnadsökningar. Som tidigare nämnts ska utförarna inte konkurrera om pris utan om kvalitet och profilering. Enligt den traditionella definitionen av effektivitet så ska hög kvalitet levereras till så låga kostnader som möjligt (Mikkelsen, 1983). I en kvalitativ studie undersöktes kopplingen mellan kvalitet och ersättningsnivå (Davidson, 2011). Slutsatsen blev att den ersättningsnivå som sätts inte har någon betydelse för kvalitet inom hemtjänsten förutsatt att nivån är rimlig. Däremot kan själva utformningen av ersättningssystemet påverka kvaliteten. Slutkommentaren i SKL:s rapport om val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå är att trots väl genomarbetade beslutsunderlag är det omöjligt att förutse alla konsekvenser som valfrihets- 24

25 systemet LOV kan medföra (SKL, 2009). Författarna menar att nyckeln till framgång ligger i kontinuerliga uppföljningar samt löpande dialog med brukarna och utförarna för att vid behov kunna vidta nödvändiga justeringar. I en studie som jämförde omsorgstyngden hos den kommunala utföraren med en privat utförare inom samma kommun, fann man att omsorgstyngden och därmed personalens arbetsbelastning var högre hos den kommunala utföraren (Målqvist, 2010). Hos den kommunala utföraren var andelen brukare över 80 år större och fler brukare hade fysiska eller psykiska sjukdomar inklusive demens. Ersättningsmodell och ersättningsnivå var lika för alla utförare i kommunen och därför var inte den högre omsorgstyngden synliggjord för beställarna i kommunen. Detta indikerar att det kan finnas skillnader i personalens arbetsbelastning hos olika utförare i samma kommun. En utförare har lättare att vara produktiv och effektiv om brukarna är mer självgående och kräver mindre omfattande insatser. I studien undersöktes även vad personalen förväntades utföra inom den s.k. kringtiden. Det var dokumentation, möten, uppdatering av genomförandeplaner, schemaläggning, medverkan vid vårdplaneringar och uppgifter inom kontaktmannaskapet 2. Detta skedde i större utsträckning hos den kommunala utföraren. Även skillnaden i geografiska avstånd mellan brukare framkom i studien, dvs. att förflyttningstiden kunde variera mycket för personalen såväl inom enheterna som mellan utförarna i samma kommun (Målqvist, 2010). Tidseffektivitet och kostnadseffektivitet Hemtjänstpersonalens tillgängliga tid och vilket arbetstempo som krävs är naturligtvis beroende av hur utförarna väljer av att bemanna hemtjänstverksamheten. Bemanningen påverkas i sin tur av biståndshandläggarnas uppskattning av den tid som krävs för insatserna hos de olika brukarna. I vissa kommuner har man tidsschabloner att utgå ifrån medan andra kommuner inte har sådana. Denna tidsuppskattning påverkar hur utförarna planerar det dagliga arbetsschemat för varje anställd. I sin rapport belyser SSR & Kommunal hemtjänstpersonalens tidsbrist och konsekvenserna av ersättningssystemets konstruktion (Kommunal & Akademikerförbundet SSR, 2013). Enligt deras undersökning är det endast 16 procent av hemtjänstpersonalen som menar att de har tillräckligt med tid för att utföra de insatser som beviljats för alla äldre som de arbetar med. 48 procent uppger att de minst någon gång i veckan inte hinner utföra insatserna med god kvalitet och 14 procent av personalen menar att detta gäller dagligen. På frågan om den tid som var avsatt i den dagliga arbetsplaneringen överensstämde med den tid som var beviljad i biståndsbesluten anger endast 46 procent att så är fallet. Man anger i rapporten två skäl för detta, dels att de äldres hjälpbehov kan variera mycket men också att det är ett sätt för utföraren att få ekonomin att gå ihop. Med flera utförare av hemtjänst i en kommun är det inte längre möjligt att koncentrera arbetet för en arbetsgrupp inom hemtjänsten till en viss stadsdel eller geografiskt område (Kommunal & Akademikerförbundet SSR, 2013). I vissa kommuner kan dock utföraren välja att begränsa inom vilket område man vill utföra hemtjänst. Om det är långt mellan brukarna krävs mer tid för personalens förflyttningar. Så länge motsvarande tid finns avsatt i personalens schema är detta inget problem ur personalens perspektiv. Men enligt SSRs och Kommunals rapport uppger var tredje person att de 2 De flesta brukare har en kontaktperson bland personalen som har extra ansvar för just den brukaren, t ex kontakter med anhöriga, uträtta klädinköp etc. 25

26 dagligen har problem med att den schemalagda förflyttningstiden är otillräcklig. En hög andel förflyttningstid innebär att utförarens intäkter blir lägre och kostnadseffektiviteten minskar. Krav-egenkontroll-stöd och sambandet med välbefinnande och hälsa Inom arbetshälsoforskningen lanserade Robert Karasek på 1970-talet en modell för att analysera arbetsrelaterade stressfaktorer som förklaringsvariabler till hjärt-kärlsjukdom. Hans s.k. krav-kontroll modell har därefter utvecklats tillsammans med Töres Theorell och har blivit den dominerande modellen för att analysera psyko-sociala arbetsförhållanden och deras effekt på hälsa. Enligt denna modell är förhållandet mellan upplevda krav och upplevd kontroll i arbetssituationen avgörande för om arbetet leder till negativ, på sikt skadlig, stress. En hög nivå av yttre krav i kombination med en låg nivå av personlig kontroll, egenkontroll skapar ett tillstånd av negativ spänning som på sikt kan leda till psykisk och/eller fysisk ohälsa. Kravnivån utlöser ett energipåslag som inte kan användas optimalt på grund av den bristande egenkontrollen. En kombination av höga krav och hög kontroll leder däremot till ett tillstånd av positiv aktivitet som underlättar utveckling och inlärning. Ju större kontroll individen upplever desto högre krav från miljön kan hon klara av utan negativa effekter. Krav definieras som psykologiska stressorer/stressfaktorer i arbetssituationen, t.ex. tidspress och stor arbetsmängd. Kontroll definieras dels som graden av egenkontroll/självbestämmande och dels som stimulans och utveckling, t.ex. genom variation i arbetsuppgifter. Modellen har kompletterats med en tredje faktor, kallad socialt stöd. Socialt stöd antas huvudsakligen ha en medierande, mellanliggande effekt på upplevd stress. Upplevelsen av socialt stöd kan påverka hur individen bedömer en stressande situation och individens reaktioner, i form av både känslor, handlingar och fysiologiska responser, vid stress. Denna medierande effekt har beskrivits som att socialt stöd fungerar som en buffert mot stress. Individer som känner att de har ett väl fungerande socialt stöd har visat sig utveckla färre stressymptom än andra. De tre faktorerna krav, kontroll och stöd beskrivs här väldigt generellt och de behöver naturligtvis utvecklas och preciseras för att bli riktigt begripliga och användbara i ett specifikt sammanhang. Krav kan delas upp i fysiska och psykologiska. Om vi här lämnar de fysiska och ser lite närmare på de psykologiska kraven så kan de i sin tur delas upp i kvantitativa och kvalitativa. Kvantitativa krav handlar om tidspress och stor arbetsmängd, medan de kvalitativa handlar om upplevelsen att arbetsuppgifterna är för svåra, kräver för mycket kompetens i förhållande till den egna förmågan. Kontroll brukar också, i enlighet med Karasek/Theorells beskrivningar, delas upp i två delfaktorer; beslutsutrymme resp. stimulans (tyvärr är språkbruket inte enhetligt utan dessa delfaktorer ges ibland andra namn). Beslutsutrymme syftar på individens möjlighet att själv påverka konkreta förhållanden i det egna arbetet, t.ex. i vilken ordningsföljd olika arbetsmoment utförs eller när pauser läggs in. Stimulans syftar på möjligheten att i arbetet få tillämpa och utnyttja olika delar av sin förmåga och att lära sig nya saker, utöka sin kompetens. 26

27 Slutligen kan förstås även socialt stöd delas upp i underbegrepp. Åtminstone två stora delar brukar användas i analysen, nämligen instrumentellt resp. emotionellt stöd. Det förstnämnda inbegriper mer handfast hjälp, ofta i form av materiella resurser som utrustning, material, pengar, men också tid, egen eller andras. Behovet av hemtjänstpersonal ökar Med en ökad andel äldre i befolkningen kommer efterfrågan på vård och omsorg att öka. När 40- talisternas vård- och omsorgsbehov blir stora, omkring , kommer detta att sammanfalla detta med att 60-talisterna börjar uppnå pensionsåldern Detta innebär att kostnaderna för de äldre ökar samtidigt som andelen förvärvsarbetande minskar (SCB, 2009). De största pensionsavgångarna sker inom vård och omsorg, vilket gör att dessa verksamheter riskerar att få stora bemanningsproblem. SKL skriver i sin rapport Jobbet och arbetsmiljön - hur ser det ut i kommuner, landsting och regioner? att Välfärdssektorn behöver anställa medarbetare under perioden 2010 till 2020 (SKL, 2013). För att lyckas med detta måste kommuner, landsting och regioner både vara och uppfattas som attraktiva arbetsgivare. Annars finns det risk att den yngre arbetskraften väljer bort sektorn. Ur rapporten: Bra arbetsmiljö är ett område som unga tycker är viktigt när de väljer yrke. Men det är inget som de spontant förknippar med välfärdssektorn. Flera yrken i vården och skolan förknippar de rentav mer med dålig arbetsmiljö än med bra. Mer än en fjärdedel av dem som idag arbetar som undersköterskor kommer att uppnå pensionsålder under perioden och efterfrågan på undersköterskor kommer successivt att öka. Den utvecklingen förstärks av att allt fler arbetsgivare förväntas ersätta pensionerade vårdbiträden med undersköterskor. De regionala skillnaderna kommer dock att vara stora behoven i glesbygd kommer att bli större än i storstadsområdena (Almega & Nutek, 2007). Personalens kunskap, kompetensutveckling och brukarnas behov Socialstyrelsen har publicerat allmänna råd om vilka grundläggande kunskaper vårdbiträden och undersköterskor bör ha när de arbetar inom äldreomsorgen (Socialstyrelsen SOSFS 2011:12). Dessa innefattar bl.a. förhållningssätt, bedömningsförmåga, kommunikation, kunskaper om regelverk, om det normala åldrandet, åldrandets sjukdomar, funktionsbevarande, social och kroppsnära omsorg, måltid, mat och näring, skötsel av hemmet, omsorg i livets slutskede samt allmän hälso- och sjukvård. I Socialstyrelsens Vägledning om kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen nämns följande områden för specialiserade arbetsuppgifter (Socialstyrelsen 2012): Omsorg och vård vid livets slut Demenssjukdom Psykisk sjukdom Måltider, mat och näring Funktionsbevarande omsorg I vägledningen skriver man att äldreomsorgen under det senaste decenniet utvecklats till en kunskapsintensiv verksamhet och att medarbetarna regelbundet behöver ges möjlighet till kompetensutveckling. Man skriver även att det är betydelsefullt att de nya kunskaperna tas tillvara i det dagliga 27

28 arbetet och att morgondagens äldreomsorg troligen i större utsträckning kommer att ställa krav på att ledningen stimulerar medarbetarna till ständigt lärande för att möta de äldres ofta allt mer komplexa omsorgs- och vårdbehov (Socialstyrelsen 2012). Astvik definierar vårdbiträdenas och undersköterskornas arbetsuppgifter i hemtjänsten som att ersätta och komplettera brukarnas bristande mentala och fysiska funktionsförmågor i det vardagliga livet och att agera ställföreträdare i sociala sammanhang, uppgifter som rör sjukvård och fysisk rehabilitering samt socialpedagogiska uppgifter som syftar till att stödja och utveckla brukarnas egna resurser (Astvik, 2003). Hon ställer frågan hur undersköterskor och vårdbiträden ska kunna förvärva och underhålla kunskaper som är tillräckligt djupa för att ge dem en säkerhet och trygghet i arbetet och samtidigt bidra till en bättre vård- och omsorg för var och en av de brukare de hjälper. Hon fann i sin avhandling om hemtjänstpersonalen att dessa hade fått nya brukargrupper och nya arbetsuppgifter utan att i motsvarande grad rustas för detta kompetensmässigt. I en av studierna i Astviks avhandling framgick att många av de svåra mötena med brukare kunde underlättas eller hanteras genom olika typer av organisatoriskt stöd, nämligen genom att: Ge kunskaper som motsvarar uppgifterna via utbildning, fortbildning och handledning. Uppmärksamma arbetets emotionella och intellektuella krav samt skapa stöd och tid för relationsarbetet. Möjliggöra ansvarsfördelning som mildrar den enskildes börda. Ge tid och resurser som motsvarar de krav som ställs. Uppvärdera omsorgsarbetet både vad gäller synen på insatserna och lönen. Hemtjänstyrket behöver öka sin attraktivitet Socialstyrelsen pekar ut betydelsen av att omsorgen i kommunerna är kunskapsbaserad och ändamålsenlig. Svensk forskning visar att det finns en ambivalens omkring vilka kompetenskrav som ska ställas på omsorgspersonalen i äldreomsorgen. Kommunerna agerar utifrån att den praktiska kunskapen och erfarenheten är viktigare än den formella utbildningen (Ahnlund 2006). Även omsorgspersonal tycks hävda att erfarenhet och personlig lämplighet är viktigare än formell kompetens (Fahlström, 1999; Wreder, 2005). Av de anställda inom äldre- och handikappomsorgen i kommunerna hade 76 procent omvårdnadsutbildning år 2007 (Kommunal, 2011). Det ser dock mer oroande ut om man studerar utexaminerade till gymnasiets omvårdnads-/vårdlinje eller omvårdnadsprogram, vilket visas i figur 3. Sökandetrycket till vård- och omsorgsutbildningen är lågt, samtidigt som behovet av utbildad arbetskraft kommer att öka kraftigt framöver. Enligt fackförbundet Kommunals rapport Välfärdstjänsternas framtida finansiering behövs ytterligare anställda fram till 2030 (Kommunal 2010). Nedanstående diagram (figur 3) är hämtat ur Kommunals rapport Vem ska ta hand om våra föräldrar när de blir gamla? (Kommunal, 2011). Det visar det sjunkande antalet utexaminerade studenter från gymnasiets vård- och omsorgsprogram som 2010 var nere i ca en tredjedel (3500 utexaminerade) av siffrorna från början av 90-talet. 28

29 Figur 3. Diagram ur Kommunals rapport Vem ska ta hand om våra föräldrar när de blir gamla? (Kommunal 2011). Risk för att hemtjänstpersonalen slits ut och pensioneras i förtid Kvaliteten hos den vård och omsorg som brukarna får avgörs i sista hand av hemtjänstpersonalen: Finns det tillräckligt med personal, är det bra personkontinuitet (så brukaren hinner lära känna personalen), har personalen tillräcklig kompetens och tillräckligt med tid avsatt för brukaren och är det bra relationer mellan personal och brukare? Kunskapsvärdet i hemtjänsten finns till största delen hos personalen, inklusive eventuella investeringar i kompetensutveckling. Om många ur personalen byter arbete, måste sluta arbeta i förtid på grund av för hög arbetsbelastning, upplever brist på välbefinnande eller ohälsa, innebär detta ett resursslöseri. Givetvis är personalens eget hälsotillstånd också viktigt för den vård och omsorg som brukarna får. De senaste åren har både sjukfrånvaro och arbetsskador/arbetssjukdomar ökat bland hemtjänstpersonalen. Skillnaderna mellan olika yrken är stora. När vi tittar på den senaste tillgängliga statistiken från Försäkringskassan (FK) och Arbetsmiljöverket (AV) ser vi att vård- och omsorgssektorn utmärker sig på ett negativt sätt vilket visas nedan. Yrkeskategorin vård- och omsorgspersonal i FK:s statistik har väldigt många anställda och 85 procent av dem är kvinnor. I 2013 års sjukfrånvarostatistik över de tio vanligaste yrkena är detta den kategori bland kvinnor som har störst antal sjukfall, mätt som antal påbörjade fall längre än 14 dagar. Mellan 2010 och 2013 har dessa fall ökat med 6,7 procent, enligt en rapport från Försäkringskassan (Lidwall, 2014). I rapporten beskriver författaren vad vi vet om samband mellan yrke och sjukfrånvaro. Han konstaterar att skillnader i fysisk och psykosocial arbetsmiljö sannolikt kan förklara de stora skillnaderna mellan yrkesgrupper, att de psykosociala arbetsmiljöfaktorerna fått en allt större betydelse över tid samt att främst anställda inom välfärdstjänsteyrken inom vård, skola och omsorg upplever brister i dessa faktorer. 29

30 Arbetsmiljöverkets statistik över arbetssjukdomar, definierade som anmälda sjukdomsfall p.g.a. besvär som uppstått efter en kortare eller längre tids skadlig inverkan från arbetet, kan på motsvarande sätt analyseras utifrån yrkesområden. För kvinnor hamnar kategorin undersköterskor, sjukvårdbiträden m.fl. som nr tre bland yrken med högst relativ frekvens anmälda arbetssjukdomar (Arbetsmiljöverket, 2014). Mellan år 2003 och 2009 minskade antalet anmälda arbetssjukdomar, men har åter ökat därefter. I anmälan anges vilken orsak som misstänks ligga bakom besvären. Bland kvinnor anges som orsak organisatoriska och sociala faktorer i ungefär var tredje fall. Detta är en ökning med 50 procent sedan Oftast handlar det om alltför stor arbetsmängd eller för hög arbetstakt kom över hälften av kvinnornas anmälda fall med dessa orsaker från yrkesområdet Vård och omsorg, sociala tjänster (Arbetsmiljöverket, 2014). En beställning från AFA försäkringsbolags analysavdelning om långtidssjukskrivna undersköterskor (15-90 sjukdagar år ) var det sex gånger så många undersköterskor inom hemtjänsten som var långtidssjukskrivna jämfört med de som arbetade inom sjukvården (AFA, 2014). I en studie om förtida pensionering vid arbete i hemtjänsten (n=617), fann man att de största riskfaktorerna för förtidspensionering var belastande arbetsställningar, tidspress och brist på kompetensutveckling (Dellve m fl, 2003). I en studie som syftade till att identifiera förhållanden som kan vara förenade med förtids- och sjukpensionering för personalen i hemtjänsten, delades studiepersonerna (n=346) upp två grupper. Den ena gruppen hade arbetat fram till vanlig ålderspension medan den andra gruppen förtidspensionerats (Astvik, 2003). Resultaten visade att de som gått i förtida pension i större utsträckning hade psykosomatiska besvär, muskel- och ledbesvär med åtföljande funktionella hinder. Man undersökte även personernas förhållningssätt till burkarna. De med förtida pension hade anpassat sig till brukarnas behov för att bevara ett bra förhållande och tänkte att arbetet inte varar för evigt. Ålderspensionärerna utmärktes av att de hade satt gränser och behandlat alla brukare lika. Att arbetstagare slutar sin anställning beror, enligt Hays m.fl., på organisatoriska, individuella eller ekonomiska faktorer (Hayes, 2012). Enligt en studie där man jämför arbetsvillkor inom äldreomsorgen i Danmark och Sverige, är den fysiska arbetstyngden och de äldres behov mer omfattande i den svenska äldreomsorgen (Stranz, 2013). I samma studie rapporterar två av fem att de det senaste året allvarligt funderat på att lämna sitt arbete och att många upplever att arbetsvillkoren och möjligheten att ge den äldre den omsorg som behövs har försämrats under senare år. En dansk studie har undersökt organisatoriska skäl till att man slutar inom äldreomsorgen (Clausen m fl, 2012). Där fann man att de som sagt upp sig (n=461) angav signifikant högre arbetsbelastning, högre emotionella krav och högre grad av rollkonflikter än de som var kvar inom äldreomsorgen. När forskarna frågade om faktorer i arbetet som skulle kunnat vara skäl till att ha stannat kvar angav drygt hälften högre lön, mer tid till att möta brukarnas behov, bättre dialog med chefen, att chefen och kolleger visade mer respekt för det arbete man utförde och bättre möjligheter att använda sin professionella kompetens i arbetet. I Stranz avhandling frågade man hemtjänstpersonal i Sverige och Danmark om de under det senaste året allvarligt funderat på att sluta i sitt arbete (Stranz 2013). I Sverige svarade 41 procent ja på frågan och i Danmark var det 38 procent (n=1575). De tre vanligaste skälen till att man funderade på att sluta var i båda länderna psykiska påfrestningar (24 % resp. 35 %), fysisk arbetstyngd (23 % resp. 30

31 24 %) och hälsoskäl (22 % resp. 27 %). När det gällde ovanstående svar var det ingen skillnad mellan yrkeskategori, antal år i arbetet eller om man arbetade hel- eller deltid. I en studie med syftet att identifiera hinder och möjligheter för den äldre personalen att stanna kvar i sitt arbete fram till ålderspensionen inom äldreomsorgen intervjuade man 16 undersköterskor/vårdbiträden inom äldreomsorgen (Petterson, 2002). I studien framkom att flertalet ville arbeta fram till pensionen, men att avgörandet berodde på i vilken mån man som äldre skulle kunna erbjudas flexibla arbetsvillkor. När tiden inte räckte till, skuldbelade personalen sig själv och fick skamkänslor av att gamlas livskvalitet hotades. Arbetsuppgifterna behövde prioriteras vid tidsbrist. Även handledning genomförd av externa specialister, t.ex. psykologer menade man kunde avlasta. I en undersökning från Arbetsmiljöverket (Arbetsmiljöverket, 2014b) undersökte man arbetsvillkoren hos medarbetare och chefer inom hemtjänsten respektive den tekniska verksamheten hos 59 kommuner. På frågan om man ansåg att arbetsvillkoren var sådana att man trodde sig orka med sitt arbete fram till pensionen svarade 47 procent av medarbetarna inom hemtjänstverksamheterna att det trodde det, medan 82 procent svarade samma sak inom de tekniska verksamheterna. Bland cheferna svarade 64 procent ja på den frågan inom hemtjänstverksamheterna och 83 procent inom de tekniska verksamheterna. Arbetsmiljöverket skriver i ovanstående rapport att: Vid en jämförelse av arbetssituationen för medarbetarna i hemtjänsten och medarbetarna i de tekniska verksamheterna, är den stora skillnaden tidspressen och stressen hemtjänstpersonalen beskriver. Inspektionerna visar att det är svårare i hemtjänsten att nå uppsatta verksamhetsmål eftersom arbetsmängden, bemanningen och andra resurser inte är anpassade till det arbete man förväntas utföra. Vi anser att det är en avgörande faktor för den press personalen vittnade om. Hemtjänstens verksamhet är huvudsakligen intäktsfinansierad utifrån utförda hemtjänsttimmar. Arbetsmiljöverket hänvisar vidare till forskningsrapporten Könade verksamheter (Forsberg- Kankkunnen, 2006). I den sägs bland annat att enhetscheferna inom de tekniska förvaltningarna alltid kontrollerar att det råder balans mellan de uppgifter som ska utföras och den tid och arbetskapacitet som enheten förfogar över. Enhetscheferna inom omsorgs- och utbildningsförvaltningar arbetar och formar verksamheten under förutsättningen att det uppdrag som enheterna har att utföra alltid ska kunna klaras av inom en given resursram. I undersökningen var det 92 procent kvinnor inom hemtjänstverksamheterna och 79 procent män inom de tekniska verksamheterna. Hur mår personalen? Astvik m fl. undersökte hur personal inom hemtjänsten (n=341) upplevde sina arbetsförhållanden utifrån bredd i arbetsuppgifterna och utifrån vilka typer av brukare man besökte (Astvik, 2001). Resultaten visade att arbetsförhållandena upplevdes som mer påfrestande av de så kallade uppgiftsgeneralisterna (med bredd i arbetsuppgifterna) jämfört med de som hade avgränsade arbetsuppgifter. Likaså upplevde de som arbetade med en blandad brukargrupp att arbetet var mer påfrestande än de som arbetade specifikt med äldre och demenssjuka. 31

32 Omkring 70 procent bland de kvinnor som arbetar som undersköterskor och sjukvårdsbiträden upplever efter arbetet kroppslig trötthet, vilket är den näst högsta andelen bland alla yrkesarbetande kvinnor (Arbetsmiljöverket, 2014). Fysiska krav i arbetet när det gäller hemtjänstarbete är att det är dynamiskt, d v s kräver att musklerna växlar mellan att dra ihop sig och vara avslappnade, kräver hög energiomsättning och medför belastning på andnings- och cirkulationsorganen (t ex vid städning eller förflyttning mellan brukare, vår anm.). Men det krävs även mycket muskelkraft för att övervinna yttre krafter, t ex att övervinna tyngdkraften hos en brukare med begränsad rörelseförmåga som ska kläs på eller att behöva stå i besvärliga arbetsställningar (Toomingas m fl, 2009). I Arbetsmiljöverkets rapport om Arbetsmiljön (2013) kan nedanstående uppgifter hämtas angående undersköterskor krav i arbetet och upplevelse av trötthet: Bland kvinnor som dagligen måste lyfta minst 15 kilo åt gången rapporterade undersköterskor detta i störst utsträckning av alla yrken (30 %) Bland kvinnor som arbetar rent kroppsligt rapporterade undersköterskor detta i störst utsträckning av alla yrken (80 % 3 ) Bland kvinnor som har påfrestande arbetsställningar rapporterade undersköterskor detta i störst utsträckning av alla yrken (57 %) Bland kvinnor som har möjlighet att bestämma arbetstakten som mest halva arbetstiden rapporterade undersköterskor detta i tredje största utsträckningen av alla yrken (82 % 4 ) Nutek och Almega har tagit fram siffror som visar att sjukfrånvaron är högre i vård och omsorg än riksgenomsnittet för andra branscher (Almega m fl, 2007). I april år 2013 startade Arbetsmiljöverket inspektioner i 50 kommuner för att undersöka arbetsmiljön inom hemtjänsten. Bakgrunden är att man sedan tidigare vet att det finns många arbetsmiljörisker inom hemtjänsten (Arbetsmiljöverket, 2009). I en studie från 2007 rapporterade var tredje anställd i hemtjänsten (n=968) att de har för mycket att göra (Gustafsson, 2007). I en studie från 2008 svarade var tredje att de hade för många brukare att besöka (Målqvist, 2010). Tre av fyra svarade att de sällan eller aldrig har möjlighet att varva ner i arbetet (n=51). I samma studie av hemtjänstpersonal hos två utförare i en kommun ansåg 93 procent av personalen hos den ena utföraren och 64 procent hos den andra utföraren att arbetet var både psykiskt och fysiskt krävande (Målqvist, 2010). I Stranz avhandling uppgav 15 procent att anledningen till att stanna kvar i arbetet var att det inte fanns något annat (Stranz, 2013). I en undersökning av hemtjänstpersonalens motivation i arbetet befanns den generellt vara hög (Jungert, 2011). De som var tillsvidareanställda hade en signifikant större motivation än vikarierna. 3 Även kvinnor som arbetar i storhushåll och restaurangpersonal var andelen 80 procent. 4 Kvinnor som arbetar som grundskole- och gymnasielärare låg något högre. 32

33 Tillsvidareanställda uppfattade vidare att både produktiviteten och kvaliteten var bättre i de egna arbetsteamen än vad vikarierna gjorde. I en undersökning bland kommunalanställda rapporterade medarbetarna att jobbet var mer utmanande, såg mer fram emot att gå till jobbet och såg i högre utsträckning än privat och statligt anställda betydelsen av vad de gjorde (SKL, 2011). Välfärdsektorn, en arena för makt och motstånd. Studier av sjukvård och hemtjänst Inom ramen för HEKLA-projektet har Mona Andersson utfört en egen delstudie, som resulterade i en avhandling med namnet Välfärdsektorn, en arena för makt och motstånd. Studier av sjukvård och hemtjänst (Andersson, 2014). Denna delstudie har delvis egna utgångspunkter, metoder och resultat, varför den beskrivs av Mona Andersson i egna avsnitt i föreliggande rapport. En bidragande orsak till de arbetsvillkor för hemtjänstpersonalen som beskrivs ovan anses vara det nya ekonomiskt administrativa ideal, i form av en så kallad beställar-utförarmodell (BUM), som används inom många kommuner. BUM tar sina utgångspunkter i New Public Management (NPM) synsättet, som bygger på att den offentliga sektorn skall göras mer företagslik genom att använda marknadsmekanismer, ekonomisk styrning och valfrihet. I modellen görs en tydlig åtskillnad mellan beställare/biståndsbedömning och utförare/drift för att förutsättningarna för konkurrens och kundval skall uppfyllas (Szebehely, 2006). BUM innebär att det via biståndshandläggaren sker en förhandsstyrning av vilka arbetsuppgifter/insatser personalen skall utföra hos kunden/brukaren snarare än att arbetsuppgifterna anpassas specifikt utifrån varje individuell brukare. Modelltillämpningen kan innebära en risk för att Socialtjänstlagen och de rättigheter som äldre och funktionshindrade har, blir mindre relevant för den hjälp som de har rätt till. Denna farhåga kom också fram i en studie av handlingsmönstret vid beslutsprocessen, där bistånd fördelades. Studien visade att olika fall behandlades lika snarare än att behoven utifrån varje enskild brukares unika situation beaktades (Lindelöf & Rönnbäck, 2004). Handläggningsprocessen blev mer en administrativ rutin än en professionell bedömning. BUM innebär vidare att det sker olika former av kontroller av att insatserna utförs enligt beställningen men också att insatserna håller viss kvalitet i utförandet. Den timersättning som utförare erhåller för sina insatser baseras på utförd tid hos brukaren till skillnad mot tidigare då den beviljade tiden utgjorde normen. En konsekvens av detta är att det för utföraren blir viktigt att personalen utnyttjar så mycket som möjligt av den beviljade tiden för att enheten skall uppnå budgeterade intäkter. Med andra ord blir det viktigt att ha mycket direkt brukartid för att enhetscheferna skall ha balans i sina budgetar. BUM har medfört att avståndet mellan beslut som reglerar vårdpersonalens arbete och det utförda arbetet har ökat. Handlingsutrymmet för personalen har reducerats genom den särkopplingen mellan planering och utförande, som modellen innebär. Den styrning som sker med hjälp av BUM bygger på en enkel cybernetisk tankemodell, där ledningen har en föreställning om att organisationen kan fungera som en maskin det vill säga förutsägbart, effektivt, pålitligt och på ett rutiniserat sätt (Morgan, l997, s 22). De sociala processer, i form av möten och dialoger, mellan de professionella medarbetarna och brukare/patienter/elever, som sker inom olika välfärdsorganisation 33

34 liknas därmed vid en enkel teknisk kontrollprocess. De professionella medarbetarna antas i denna process vara passiva och utsatta för ledningens vilja snarare än ha en egen förmåga att reflektera och ge sitt arbete mening och innehåll. I massmedia har det dock framkommit omfattande kritik mot de kvalitetskonsekvenser som NPM synsättet ger upphov till inom såväl hemtjänst, sjukvård, socialtjänst och skolan (se till exempel Hartman, 2011, Tottmar 2012, Zaremba, 2013). Utifrån ovanstående resonemang har min delstudie fokuserat på den styrning som sker utifrån BUM och det ekonomiska styrideal den bygger på. Trots att det finns mycket forskning inom ekonomistyrning kring förändring saknas det djupare insikter i hur förändringar går till när till exempel man inför ett nytt ekonomi- eller informationssystem. Det vanliga vid forskningsstudier kring förändringar inom ekonomistyrningsområdet har varit att utgå från ett strukturellt perspektiv det vill säga ett ledningsperspektiv, där aktören ses som ett objekt för ledningens vilja snarare än se aktören som ett handlande subjekt, som inte bara påverkas utan även påverkar systemet. I de vardagliga arbetsprocesser, som uppstår i en verksamhet, har aktörerna skapat normer kring vad som är rätt och riktigt, bra eller dåligt att utföra i arbetsprocessen. Normskapandet leder också till uppfattningar om vad de anser vara till nytta för kunder/brukare med det arbete de utför samt vad som utgör kvalitet i arbetsprocessen. Med andra ord finns det andra värderingar och normer än den ledningen förespråkar, som påverkar hur man handlar och agerar i en verksamhet. Enligt forskning (Giddens, (l976, l979, l986) kan aktörer ses som medvetna och reflexiva eftersom de kan resonera och argumentera för sitt handlande och sitt beteende, vilket innebär att de också kan påverka systemet (strukturen). Det innebär med andra ord att det finns ett samspel mellan struktur och aktör i en verksamhet om man ser aktören som ett handlande subjekt i relation till strukturen. Det är detta samspel som jag intresserat mig för i min delstudie inom hemtjänsten. Styrning skall i min avhandling därför förstås som ett samspel mellan struktur och aktörer där strukturerna utgör såväl möjligheter som begränsningar för aktörernas handlande. Aktörer kan i vardagslivet välja mellan olika styr- eller handlingsalternativ vilket också betyder att de kan utöva makt i relationerna. Ledningen i en organisation har i kraft av sin hierarkiska position makt över underordnade aktörer men även de underordnade anses ha makt genom att de till exempel har lokal information eller teknisk kunskap som de kan utnyttja i sina relationer med överordnade. De kan därför utnyttja den mer detaljerade kunskap de har om vad som fungerar eller ej i vardagens situerade kontext i sina relationer med överordnade. Styrning handlar alltid om makt eftersom den alltid på ett eller annat sätt påverkar individer i en organisation (Almqvist m.fl., 2012, Skoog, 2003). Aktörer i den sociala strukturen kan såväl acceptera en styrförändring som mobilisera motmakt och motstå förändringar om dessa inte ligger i linje med existerande tankesätt och beteenden. Utgångspunkten för min delstudie är att det kan uppstå spänningar när två olika sätt att styra en verksamhet ett ekonomiskt administrativt ideal och ett omsorgsideal möts. Denna spänning kan antas bli särskilt tydlig vid händelser eller tillfällen som innebär att ramarna (regler och resurser) förändras och kan utifrån de inblandade aktörerna ses som kritiska, eftersom de förväntas acceptera och genomföra förändringarna. Det är endast det som Giddens kallar för struktur i form av regler och resurser som jag utgått från i hans struktureringsteori. Enligt honom utgör regler en dominerande uppsättning normer och värden, som vägleder aktörerna i deras beslutsfattande och handlande medan resurser ses som kapacitet att företag handlingar. Resurser kan innebära att ha tillgång till fysiska resurser, men också avses förmåga att styra och kontrollera andra människor med hjälp av till exempel utbildning, auktoritet, hot eller tvång. 34

35 Med BUM har det införts ett nytt ekonomiskt styrideal, som bygger på konkurrens och valfrihet. BUM anger därmed ramarna i form av regler och resurser för hemtjänstens arbetsprocesser. Men i det vardagliga arbetet i hemtjänsten med brukarna finns även ett annat ideal, nämligen det som bygger på hur omsorgsarbetet skall se ut enligt framförallt Socialtjänstlagen (2001:453). Med andra ord finns det två olika värdesystem eller ideal i hemtjänsten/äldrevården, vilka jag utgått från kan skapa spänningar för hemtjänstpersonalen vid de vardagliga arbetsprocesserna. Att införa nya eller förändrade styrinstrument/modeller i ett socialt sammanhang är inte oproblematiskt eftersom en strukturell förändring innebär en utmaning för de professionella medarbetare som berörs. Utmaningen ligger i att de förväntas förändra sina etablerade verksamhetsnormer och praktiska kunskap de har kring sina arbetsprocesser och interaktioner med olika aktörer. Samtidigt visar forskning att en förändring underlättas om den tar hänsyn till etablerade normer och värderingar och maktstrukturer i en verksamhet. Annorlunda uttryck kan man säga att när ett nytt formellt styr- eller informationssystem implementeras bör det vara kongruent med den kontext i vilken det skall verka. Syfte och frågeställning i delstudien Avhandlingen består av två olika studier med olika syften, där den första studien syftade till att ge ett bidrag kring vårdkedjor. Den studien behandlas dock inte här utan endast den andra som avser min hemtjänststudie. Huvudsyftet med hemtjänststudien är att få en ökad förståelse för betydelsen av aktörskapet (agency) vid förändrig i den lokala kontexten. Jag har också ett praktiskt syfte med studien och det är att berika den pågående debatten avseende nya styrideal med valfrihet och konkurrens inom den offentliga sektorn. Den aktör-struktur ansats som Giddens har innebär att en aktörs handlande varken kan ses som helt frivilligt eller helt determinerat utan att det formas i en strukturell kontext. I sin teori ser han aktörerna som reflexiva och meningsskapande snarare än passiva och han tillskriver dem en förmåga att handla annorlunda. Det betyder att en aktör kan handla på en mångfald sätt eftersom reflexiviteten är situerad i en specifik kontext, där valen görs (Bjurström, 2007). Hur aktörerna tolkar situationen eller händelserna kan leda till såväl avsiktliga som oavsiktliga konsekvenser av deras handlingar. Den forskningsfråga som ställts i delstudien är därför: Hur tar sig samspelet mellan aktör och struktur ut i verksamhetsstyrningen? Beskrivning av de tva kömmunerna Förutom de lagar och föreskrifter som gäller för hemtjänsten finns centrala beslut och riktlinjer hos varje kommun. Kommunen idkar en central styrning som gäller alla utförare, ett exempel är utformningen av ersättningssystemet. Det finns två typer av insatser som beviljas av biståndshandläggare. De kallas servicetjänster och omvårdnadstjänster. Servicetjänster innefattar städning, tvätt och handling medan personlig omvårdnad innefattar t ex dusch, påklädning, hjälp vid toalettbesök, blöjbyten, frukost och läggning. Många brukare har enbart servicetjänster medan andra, beroende på hälsostatus, har både service 35

36 och omvårdnad. Timpriset är vanligen samma oavsett typ av insats. Ersättningssystemet kan variera något i de kommuner som har beställar- utförarmodellen men det har en liknande grundstruktur. Utförarna får betalt utifrån ett timpris och antalet timmar för insatser som brukaren beviljats, timpriset varierar mellan olika kommuner. Vissa kommuner ersätter den av biståndshandläggarna uppskattade tiden för beviljade insatser, som då ersätts oavsett om de utförs på denna tid eller inte. Andra kommuner ersätter den utförda tiden i efterhand efter uppföljning och rapportering av denna tid till beställaren. Den utförda tiden kallas här direkt brukartid. Ersättning för övrig tid, den så kallade kringtiden, ingår i ersättningen för den beviljade/utförda tiden. Stora kommunen Stora kommunen har haft en lägre befolkningstillväxt än jämförbara stora kommuner och 2011 var antalet invånare ca Antalet medarbetare var ca varav ca 80 procent kvinnor. Kommunen var organiserad i en beställar- utförarmodell och man hade ett stort antal utförare inom såväl hemtjänst och äldreomsorg, gruppboende, ålderdomshem, servicehus och gruppbostäder enligt LSS. Andelen externa utförare/leverantörer var 50 procent inom hemtjänsten. Kundval tillämpades och den utförda tiden ersattes i efterhand. Beviljad tid för en insats sattes av biståndshandläggaren utifrån en uppskattning baserad på erfarenhet. Den strategiska planen utgjorde grunden för kommunens verksamhetsuppföljning och ekonomiska hushållning. Ett övergripande mål för verksamheterna var att tillgängliga resurser skall användas så att god hushållning nås utifrån såväl det finansiella perspektivet som verksamhetsperspektivet. Målen skulle uppnås med lägsta möjliga resursinsatser och långsiktighet och uthållighet i resursanvändning var ledstjärnor. Det övergripande finansiella målet var att verksamhetens nettoomkostnader inte skulle öka snabbare än intäkterna. Det finansiella målet uppfylldes 2010 (0,6 %) men man lyckades inte uppnå det långsiktiga resultatmålet på 2 procent. Lilla kommunen Kommunen hade under 1990-talet en befolkningsminskning på 9 procent, detta hade vänts till ett positivt netto och 2011 var antalet invånare ca Antalet medarbetare var ca varav ca 88 procent kvinnor. Kommunen hade en traditionell anslagsfinansiering och fr.o.m användes en demografisk resursfördelningsmodell avseende äldreomsorg, barmomsorg, grundskola, förskoleklass samt skolbarnomsorg. Detta innebar att budgetramen anpassades efter förändringar i befolkningsunderlaget. För äldreomsorgen innebar detta en uppräkning på ca 3 procent under perioden Man hade infört kundval enligt lagen om Valfrihetssystem (LOV) men hade inga privata utförare inom äldreomsorgen. Vidare hade man fler äldre invånare än i jämförbara kommuner och det hade skett en stark ökning av utförda hemtjänsttimmar de senaste åren. Beviljad tid för en insats sattes av biståndshandläggaren utifrån schabloner, t ex 15 minuter för frukost och 15 minuter för av-/påklädning. För att klargöra om kommunen hade en god ekonomisk hushållning enligt kommunallagen användes en s.k. RK-modell (Resultat och Kapacitet och risk). Den utgår från fyra olika aspekter som skall beaktas vid analysen, balans mellan intäkter och kostnader, vilken finansiell motståndskraft har 36

37 kommunen på kort och lång sikt, vilka risker finns som kan påverka kommunens resultat och kapacitet samt kontroll (uppföljning av planer etc.). Det finansiella målet (det s.k. balanskravet) uppfylldes med god marginal Jämförelse med riket som helhet Branschorganisationen Sveriges kommuner och landsting (SKL) ger ut rekommendationer avseende riktlinjer som stöd vid beslutsfattande mm. Tillsammans med Socialstyrelsen görs årliga brukarundersökningar inom alla kommuner, bl.a. inom hemtjänsten. Detta är ett sätt att följa upp omsorgskvaliteten i kommunerna, som gör det möjligt för respektive kommun att jämföra sig med andra kommuner. Nedan visas hur den stora 5 och lilla kommunen låg jämfört med riket som helhet i Socialstyrelsens brukarundersökning år 2012 Öppna jämförelser. Svarsresultaten avser frågor om personalens arbete. Som tabellen nedan visar ligger båda kommunerna över riksgenomsnittet i samtliga frågor. Frågor Personalen tar hänsyn till mina önskemål Kan påverka vilken tid personalen kommer Personalen brukar komma på avtalad tid Personalen har tillräcklig tid för sitt arbete Personalen utföra sina arbetsuppgifter väl Har förtroende för personalen Personalens bemötande är bra Har inte känt sig kränkt av personal det senaste året Stora kommunen % Lilla kommunen % Hela riket Av de 13 utförarna i kommunen var den kommunala hemtjänsten och en privat utförare de två stora utförarna. Övriga 11 utförare var avsevärt mindre. 37

38 Tabell 3. Utdrag från Socialstyrelsens och SKLs brukarundersökning år 2012 avseende frågor om personalens arbete i de två kommuner som medverkade i projektet. Syfte öch fra gesta llning Projektets huvudsyfte är att utveckla förslag till komplettering av kommunernas ersättnings- och kvalitetsuppföljningsmodeller, för att uppnå en god bemanning, tillräcklig kompetensutveckling och god personalkontinuitet hos utförarna och därmed god kvalitet på levererade tjänster. Ett delsyfte är att: studera områden som bedöms som centrala för ersättnings- och kvalitetsuppföljningsmodeller och ta fram förslag till faktorer inom dessa områden för att säkra balansen mellan de ekonomiska resurser som tilldelas utförarna och de arbetskrav som ställs på personalen. Följande områden ska studeras: 1. omsorgskvalitet utifrån såväl anställdas som brukares perspektiv 2. produktivitet och effektivitet 3. personalens upplevelse av arbetsförhållanden inom hemtjänsten samt personalens välbefinnande och hälsa Följande frågeställning ska besvaras: Hur kan det strukturella stödet för beställarnas ansvarstagande, kravställande och uppföljning utformas? Studiens utförmning öch metöder Forskningsansatsen var interaktiv; berörda nyckelpersoner fick möjlighet att ge återkoppling på forskarnas presentation av frågeställningar, hypoteser och resultat, vilket sedan påverkade det fortsatta arbetet med åtgärdsförslag. Nyckelpersoner var enhetscheferna hos utförarna och centralt placerade ansvariga och experter hos beställarna/förvaltningen. Datainsamlingsmetoder var: enkät intervjuer dialogmöten 38

39 Vi samlade även in administrativa och ekonomiska data via enhetschefer, ekonomiska controllers och personaladministratörer hos de fyra utförarna. Enkät En enkät till hemtjänstpersonalen i de två deltagande kommunerna utvecklades. Den grundades på den enkät som användes i det tidigare projektet Styrningens påverkan på omsorgskvalitet, ekonomi och arbetsförhållanden inom hemtjänsten utveckling av ett kvalitetsuppföljningsmodell (Målqvist 2010). Den enkäten byggde i sin tur delvis på enkätfrågor som var framtagna i ett samarbete mellan Arbets- och miljömedicin, Vårdhögskolan och Arbetslivsinstitutet (Astvik m fl, 2001). Vissa förändringar gjordes efter diskussioner i forskargruppen, för att öka relevans och kvalitet i förhållande till den aktuella studien. Deltagare Hos den kommunala utföraren i den stora kommunen svarade sammanlagt 253 tillsvidareanställda. Enligt personalavdelningen var vid undersökningstillfället totalt 362 personer tillsvidareanställda inom hemtjänsten. Det innebär en svarsfrekvens på 70 procent. Kommunen hade en separat vikariepool med timvikarier eller ersättare med visstidsanställning. Hos den privata utförare 1 i den stora kommunen svarade 35 personer och hos den privata utförare 2 svarade 17 personer. Enlig enhetscheferna var det samtliga anställda som inte var timanställda. I den lilla kommunen delades enkäten ut vid två tillfällen, med två års mellanrum. Vid första mättillfället svarade 42 av 50 tillsvidareanställda, vilket innebär att svarsfrekvensen var 84 procent. Vid tillfälle två svarade 40 av 60, svarsfrekvens 66 procent. Hos de kommunala utförarna var alltså alla som svarade på enkäten tillsvidareanställda, medan hos de privata utförarna fick de svarande kryssa i om de var tillsvidare- eller visstidsanställda. Innehåll Enkäten (bilaga 7) innehöll frågor inom sju olika områden, med följande rubriker: Bakgrund, Vilka kategorier av brukare hjälper du?, Omsorgskvalitet och krav i arbetet, Omsorgskvalitet och kompetensutveckling, Omsorgskvalitet och personalens delaktighet, Omsorgskvalitet på levererade tjänster, Nöjdhet och välbefinnande. Procedur Enkätundersökningen genomfördes i båda kommunerna under en period på tre månader, mellan sista kvartalet år 2011 och första kvartalet år I den lilla kommunen upprepades undersökningen i december Enkäten administrerades vid besök på arbetsplatsträffar hos respektive utförare, sex arbetsplatsträffar hos den kommunala utföraren och två respektive en hos de privata utförarna i den stora kommunen. Hos utföraren i den mindre kommunen besöktes två arbetsplatsträffar. Arbetsplatsträffarna var obligatoriska för de anställda. De närvarande fyllde i enkäterna som sedan samlades in på plats. Om inte all personal var närvarande lämnade vi enkäter och kuvert till enhetschefen med ett informationsbrev om projektet till de svarande, med information om hur de 39

40 skulle bevara sin anonymitet, d v s lägga den ifyllda enkäten i kuvertet och tillsluta detta innan det överlämnades till chefen. Denne skickade i sin tur in svarskuverteten till projektledningen. I den lilla kommunen upprepades enkätproceduren på samma sätt vid mättillfälle två. Intervjuer Deltagare I den stora kommunen gjordes 7 individuella intervjuer med enhetschefer, fem från den kommunala utföraren (den dåvarande organisationen bestod av fem enheter, vilket förändrades till sex enheter under projekttiden) och en vardera från de två privata. Två intervjuer gjordes med biståndsbedömare i den stora kommunen. I den lilla kommunen gjordes individuella intervjuer med en enhetschef och en biståndsbedömare. Urval? Samtliga nio enhetschefer tillfrågades. Bland de biståndsbedömarna valde deras närmaste chef ut de två som för tillfället hade bäst möjlighet att delta. I båda kommunerna gjordes en fokusgruppsintervju med anställda inom de kommunala hemtjänsterna. I den stora kommunen deltog 24 personer och i den lilla kommunen åtta personer. Innehåll De individuella intervjuerna var semistrukturerade och utgick från en intervjuguide (se bilaga 8). Vissa faktafrågor sändes per mail till alla enhetschefer och besvarades innan intervjun. Guiden för enhetschefsintervjuerna behandlade följande huvudområden: Krav och direktiv från beställarna, Enhetschefernas handlingsstrategier, som avsåg hur de intervjuade cheferna konkret handlade utifrån krav och direktiv och Den egna arbetssituationen, som bl.a. inkluderade kontakt och kommunikation med beställarna. Inom samtliga områden försökte vi få både upplevda hinder och möjligheter belysta. Intervjuerna avslutades med en öppen fråga om det fanns något intervjupersonen ville tillägga. Intervjuerna med biståndsbedömarna behandlade hur biståndsprocessen gick till, verksamhetens organisering och den egna arbetssituationen. Även här försökte vi få både upplevda hinder och möjligheter belysta och avslutade med en öppen fråga. Fokusgruppsintervjuerna var något mindre strukturerade och byggde mycket på intervjupersonernas egna exempel, som vi efterfrågade för att öka vår förståelse. Vissa frågor/områden var emellertid förbestämda och byggde delvis på enkätresultaten, med syftet att fördjupa svarsresultaten från enkäten. Vi frågade vad som upplevdes som bra med arbetet, vad som upplevdes som mindre bra, vad som behövde förändras eller utvecklas, om verksamhetens mål och styrning, inklusive ersättningssystemet. Och avslutade med en öppen fråga. Procedur Varje intervju genomfördes av två st. erfarna intervjuare från projektgruppen. De varade i ca en timme och genomfördes i ett avskilt rum på den intervjuades arbetsplats. Samtliga intervjuer spelades in på band och transkriberades ordagrant. Fokusgruppsintervjuerna genomfördes av samma två projektmedarbetare som gjorde de individuella intervjuerna. De spelades in på band och transkriberades. 40

41 Enkätundersökningens resultat återkopplades till chef och personal per utförare och inom den kommunala utföraren i den stora kommunen presenterades resultaten för chefer och personal inom varje av de sex områdena. Dialogmöten Som ett sätt att skapa interaktivitet i forskningsprocessen genomfördes ett antal s.k. dialogmöten med företrädare för både utförare och beställare i de båda kommunerna. Först en serie möten där huvudresultaten från enkätstudien presenterades och diskuterades och sedan en serie möten där vi presenterade och diskuterade forskargruppens förslag till utveckling av ersättnings- och kvalitetsledningssystem. Totalt genomfördes tre sådana möten med enhetschefer hos den kommunala utföraren och två möten med chefer från de båda deltagande privata utförarna i den stora kommunen. Dessutom hade vi två möten med centrala beställarchefer/stabsspecialister och ett möte med centralt ansvariga för biståndsbedömningen i den kommunen. I den lilla kommunen hade vi motsvarande möten med ansvariga på både beställarsidan och utförarsidan (förvaltningschef, ekonomichef, enhetschefen för hemtjänsten, chefen för biståndsbedömningen) samt ett fackligt ombud från Kommunal vid två tillfällen med ett års mellanrum. Administrativa data Omfattande studier av dokument har genomförts. Policies, planer etc. har hämtats från hemsidor, medan administrativa och ekonomiska data inhämtats vid besök hos beställare och utförare, vid intervjuer och dialogmöten. Välfärdsektorn, en arena för makt och motstånd. Studier av sjukvård och hemtjänst Nedan beskriver Mona Andersson de metoder som användes i delstudien som ingår i avhandlingen med ovanstående titel. Jag har arbetat självständigt med min delstudie. Min insats i huvudprojektet har inte varit att arbeta aktivt för interventioner, utveckling och förändring i och av den praktiska situationen inom någon av de två kommunerna. Jag har använt mig av delar av övriga projektdeltagares enkätmaterial för den stora kommunen där jag gjorde min delstudie inom den kommunala hemtjänsten. Detta material kan ses som en sekundärkälla liksom de interna mötena vi haft inom projektgruppen. Jag har använt mig av en fallstudie för att samla in det empiriska materialet, vilket är vanligt då kunskapsintresset är att få en ökad förståelse för en förändring. Vidare bygger studien på kvalitativa intervjuer med tre kommunala enhetschefer och en controller på det kommunala utförarkansliet men också på intervjuer med två företrädare för beställarsidan; en strateg och en ekonom. Även dokumentstudier har använts och där dokumenten främst hämtades från kommunens egen webbsida. Dokument som till exempel använts är årsredovisningar, verksamhetsberättelser, strategiska planer, kvalitetspolicies, riktlinjer för bistånd, tillämpningsanvisningar men också dokument som är relevanta för företag som vill ansöka om att bli leverantörer av insatser/tjänster. 41

42 Resultat Olika resultatdelar Studien innehåller olika sorters resultat utifrån kvantitativa, kvalitativa, ekonomiska och administrativa data. Kvantitativa data (enkätundersökningen) analyseras både utifrån hela svarsgruppen, utifrån olika undergrupper, utifrån utförare och även utifrån geografiska/organisatoriska områden inom den kommunala utföraren i den stora kommunen. Den utföraren hade ett tillräckligt stort antal svarande för att möjliggöra en sådan underindelning. Sedan tillkommer intervjuer, administrativa och ekonomiska data. Detta innebär att studien redovisar resultat utifrån olika dimensioner. Intervjuer och enkätresultat har vi har valt att redovisa som sammanfattningar i själva rapporten för att underlätta läsningen av rapporten. Alla diagram och tabeller utifrån enkätundersökningen, administrativa och ekonomiska data redovisas i bilagor och knyts samman i diskussionen. Åtgärdsförslagen kan ses som rapportens huvudsakliga resultat och är dels underbyggda av olika delresultat från studien och dels från tidigare forskning. Vi har valt att bearbeta data främst utifrån ett politiker-/beställarperspektiv för att svara mot rapportens syfte. I den analysmodell (se sid 44) som har använts för att redovisa enkätresultaten undersöktes möjliga faktorer som kunde påverka personalens syn på dessa två frågor. Resultaten från enkätundersökningen presenteras i analysmodellen, vilken har utfallet omsorgskvalitet. Med det begreppet menas kvaliteten på levererade tjänster, samverkan med primärvården och vilja att arbeta kvar. Övriga faktorer som kan ha påverkan på detta utfall visas i modellen. Först redovisas resultaten från hela svarsgruppen. Därefter redovisas resultat utifrån s k undergrupper, d v s om de anställda besökte många eller få brukare med service- och omvårdnadstjänster demenssymptom psykiska besvär/sjukdom fysiska besvär/sjukdom Sammantaget benämns punktern ovan som Uppdrag/de givna förutsättningarna i analysmodellen. Sist redovisas resultaten utifrån varje utförare samt de olika geografiska områdena inom de kommunala hemtjänsten i den stora kommunen, då det var den enda av utförarna som var tillräckligt stor för att kunna delas in i mindre enheter. Vid presentation av resultaten är det skillnaderna mellan de svarsgrupper som besökte många respektive få brukare de som redovisas, och huvudsakligen utifrån ett problemperspektiv. De 42

43 signifikanta 6 skillnaderna mellan de ovan nämnda grupperna av anställda och deras signifikanta samband med andra faktorer lyfts fram. Ytterligare en analys som gjordes var att pröva om det en fanns en riskgrupp, d v s anställda som rapporterade en högre grad av exponering för vissa faktorer, och i så fall även rapporterade sämre omsorgskvalitet. Variationen som fanns mellan de deltagande utförarna, och mellan områdena inom den kommunala utföraren i den stora kommunen redovisas också. Kommuner, utförare och områden jämförs med varandra utifrån analysmodellen, d v s hur lika eller olika uppdraget var för de olika utförarna eller områdena och hur det påverkade personalens rapportering av utfallsfrågorna respektive de övriga frågorna. Jämförelserna utgår ifrån att antalet svarande på enkäten hos utförarna eller inom områdena var ungefär lika stora. Syftet var att undersöka om det fanns någon variation i omsorgstyngd mellan utförare respektive områden, och i så fall se om det påverkade de utfallet och/eller upplevelsen av de övriga faktorerna. Exponeringen (det som personalen utsätts för i arbetet) består både av objektiva data och subjektiva data. Objektiva data är uppdraget/de givna förutsättningarna, t ex hur många brukare med både service- och omvårdnadstjänster som servas inom upptagningsområdet, vilka typer av besvär/sjukdomar brukarna hade och för utförarna och områdena även t ex hur stort upptagningsområdet var. Subjektiva data är hur personalen upplevde olika typer av förhållanden, t ex kraven i arbetet, graden av ansträngning, sitt välbefinnande och sin hälsa samt kvaliteten på de utförda tjänsterna. Om det finns en god överensstämmelse mellan objektiva och subjektiva data ökar trovärdigheten för subjektiva data. Detta har betydelse för rapportens förslag till kvalitetsuppföljningsmodell då många dimensioner inte går att få fram enbart med objektiva data. Att använda både objektiva och subjektiva data i kommunernas övergripande verksamhetsstyrning kan öka sannolikheten för att större delar av den vardagliga verkligheten finns med och att styrningen på så sätt blir mer effektiv. Vi presenterar en generell modell för ett kvalitetslednings- och ersättningssystem i kapitlet Åtgärdsförslag. I den finns inriktningen att graden av omsorgstyngd/arbetsbelastning ska påverka ersättningen till utförarna. Analysmodell Nedan visas den modell som ligger till grund för hur resultaten från enkätundersökningen redovisades. Utgångspunkten var att undersöka om och i så fall på vilket sätt, uppdraget/givna förutsättningar (A) påverkade hela svarsgruppens respektive olika undergruppers/utförares svarsandelar avseende krav i arbetet (B) och hur man upplevde omsorgskvaliteten (D). Eventuella påverkande faktorer såsom nedsatt välbefinnande, hälsa och trivsel, ansträngning i arbetet, samverkan med primärvården och vilja att arbeta kvar undersöktes också (C). Utöver det undersöktes om det fanns andra påverkande faktorer som inte hade med ovanstående faktorer att göra såsom ålder, utbildning, arbetstid (heltid/deltid) och anställningsform 6 Med signifikans menas att skillnaderna inte beror på slumpen. 43

44 (tillsvidareanställning/tidsbegränsad anställning). Dessa kallas bakgrundsfaktorer och kan inte påverkas av andra faktorer. Kön undersöktes inte eftersom 96 procent av de svarande var kvinnor. Andra eventuellt övrig påverkande faktor som undersöktes var om man rapporterade tillräcklig kunskap avseende brukarnas fysiska respektive psykiska sjukdomar, stöd från chef och arbetskamrater samt delaktighet/egenkontroll. Analysmodellen är indelad i fem delar: Del A består av de s k exponeringarna. Med detta menas faktorer som personalen inte kan påverka, d v s de brukare de är ålagda att besöka. Del A handlar om uppdraget/de givna förutsättningarna, d v s vilka insatser brukarna behöver och vilken typ av besvär brukarna har. Del B handlar om de kvantitativa kraven i arbetet, d v s mängden arbete som ska utföras under en viss tid samt de kvalitativa kraven, d v s arbetets svårighetsgrad och krav som följer av arbetets innehåll. Del C handlar om s.k. mellanliggande faktorer, sådant som påverkas av A och B och sedan i sin tur kan påverka omsorgskvaliteten (utfallet), t.ex. bristande välbefinnande och arbetsrelaterad ohälsa. Del D slutligen är det s. k. utfallet, vilket är personalens upplevelse av kvaliteten på arbetsplatsens levererade tjänster. (A) Uppdrag/Givna förutsättningar Typ av insatser och antal brukare Typ av brukarkategorier (B) Krav i arbetet Kvantitativa krav Kvalitativa krav (C) Möjliga påverkande faktorer Ansträngning Arbetsrelaterat välbefinnande, trivsel Arbetsrelaterad hälsa Samverkan med primärvården Vilja att arbeta kvar (D) Utfall Kvalitet på levererade tjänster 44

45 Svarsresultaten på enkätundersökningen från hela svarsgruppen utifrån analysmodellen Svarsresultaten från hela svarsgruppen redovisas först och utifrån analysmodellens struktur. Sedan redovisas svarsresultaten för de tre större utförarna. Den privata utföraren 2 och område 4 och område 6 ingår inte då antal svarande var under 30 personer, vilket brukar vara gränsen vid statistiska beräkningar. En sammanställning av hur personalen svarat utifrån fyra undergrupper på samtliga frågor som ingår i analysmodellen, och eventuella signifikanta skillnader mellan att gå till många eller färre brukare inom dessa undergrupper, redovisas i sin helhet i bilaga x. En sammanfattning av de signifikanta sambanden och de icke-signifikanta sambanden finns i slutet av den här resultatdelen. De fyra undergrupperna presenteras nedan. Alla resultat från intervjuerna och enkäten utifrån analysmodellen återfinns som bilagor (bilagor 2, 3 och 4) förutom när det gäller uppdrag/givna förutsättningar. De resultaten redovisas i sin helhet i detta avsnitt för att underlätta förståelsen av enkätundersökningens sammanfattning som redovisas nedan tillsammans med en sammanfattning av intervjuerna. (A) Uppdrag/Givna förutsättningar Nedan följer en genomgång av vilken typ av insatser personalen gör hos brukarna (1. servicetjänster eller både service- och omvårdnadstjänster), vilken typ av brukarkategorier man besökte(2. demens, 3. psykiska besvär/sjukdom, 4. fysiska besvär/sjukdom samt missbruk) man besökte. Dessa kallas även de fyra undergrupperna. Typ av insatser 95 procent av personalen rapporterade att kvaliteten på de s k servicetjänsterna (städ, tvätt och handling) oftast eller alltid var god, oavsett om man gick till brukare med enbart servicetjänster eller till brukare med både service- och omvårdnadstjänster (dusch, påklädning, blöjbyten etc.). Vi har därför valt att inrikta denna del av resultatredovisningen på den andel av svarsgruppen som angav att de gick till brukare med både service- och omvårdnadstjänster eftersom rapporteringen av omsorgskvaliteten varierade i större utstäckning avseende omvårdnadsinsatserna. Nedan visas fördelningen av samtliga svarande som angav att de besökte ett visst antal brukare med både service- och omvårdnadstjänster en normal arbetsvecka: 45

46 Inga 1 till 5 5 till till 15 Fler Diagram 1. Andel (%) av personalen som angav att de besökte ett visst antal brukare med både service- och omvårdnadstjänster en normal arbetsvecka (n=331). Endast 1 procent inom hela svarsgruppen besökte inte någon brukare med både service och omvårdnad. Det var 47 procent som besökte mellan 1 till 10 brukare med både service och omvårdnad respektive 51 procent som besökte 10 eller fler sådana brukare. Avseende typ av insatser delades denna undergrupp upp i två delar, nämligen de som besökte 10 brukare eller färre de som besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad. Typ av brukarkategorier Denna del avseende typ av brukarkategorier delades respektive kategori upp i två delar, nämligen de som besökte ett fåtal respektive ett flertal/alla brukare med demenssymptom psykiska besvär/sjukdom fysiska besvär/sjukdom Nedan visas fördelningen av samtliga svarande som angav att de besökte ett visst antal brukare med demenssymptom: 46

47 Inga Fåtal Flertal/Alla Diagram 2. Andel (%) av personalen som angav att de besökte ett visst antal brukare med demenssymptom (n=331). Endast 3 procent inom hela svarsgruppen besökte inte någon brukare med demenssymptom. Det var 50 procent som besökte ett fåtal brukare med demenssymptom respektive 47 procent som besökte ett flertal eller enbart (flertal/alla) sådana brukare. Nedan visas fördelningen av samtliga svarande som angav att de besökte ett visst antal brukare med psykiska sjukdomar/psykiska besvär/sjukdom: Inga 12 Fåtal 24 Flertal/Alla Diagram 3. Andel (%) av personalen som angav att de besökte ett visst antal brukare med psykiska sjukdomar/ohälsa (n=318). Det var 12 procent inom hela svarsgruppen som inte besökte någon brukare medpsykiska besvär/sjukdom. Det var 65 procent som besökte ett fåtal brukar med psykiska besvär/sjukdom respektive 24 procent som besökte flertalet eller enbart (flertal/alla) sådana brukare. 47

48 Nedan visas fördelningen av samtliga svarande som angav att de besökte ett visst antal brukare med fysiska sjukdomar/besvär: Inga 0 Fåtal Flertal/Alla Diagram 4. Andel (%) av personalen som angav att de besökte ett visst antal brukare med fysiska sjukdomar/besvär (n=322). Det var 0 procent inom hela svarsgruppen som inte besökte någon brukare med både service och omvårdnad. Det var 20 procent som besökte ett fåtal brukare med fysiska besvär/sjukdom respektive 80 procent som besökte flertalet eller enbart (flertal/alla) sådana brukare. Nedan visas fördelningen av samtliga svarande som angav att de besökte ett visst antal brukare med missbruk: 48

49 Inga Fåtal Flertal/Alla Diagram 5. Andel (%) av personalen som angav att de besökte ett visst antal brukare med missbruk (n=297). Det var 42 procent inom hela svarsgruppen som inte besökte någon brukare med missbruksproblematik. Det var 53 procent som besökte ett fåtal brukare med missbruksproblematik respektive 5 procent som besökte flertalet eller enbart sådana brukare. Ovanstående brukarkategori undersöks inte vidare eftersom en så liten andel av personalen gick till ett flertal eller alla brukare med missbruk. Detta omöjliggör fortsatta statistiska beräkningar. Fördelning av typ av insatser och typ av brukarkategorier hos respektive utförare Hela svarsgruppen delades även in i andel svarande hos respektive utförare som besökte a) 10 brukare eller fler med service och personlig omvårdnad respektive b) typ av brukarkategori (flertal/alla med demens, psykiska besvär/sjukdom, fysiska besvär/sjukdom) där de brukare som hade två eller fler av dessa besvär kallas för multisjuka brukare Inom den kommunala utföraren i den lilla kommunen: 91 procent besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad 73 procent av personalen besökte multisjuka brukare Inom den kommunala utföraren i den stora kommunen: 53 procent besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad 43 procent av personalen besökte multisjuka brukare Inom den privata utföraren 1 i den stora kommunen: 41 procent besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad 27 procent av personalen besökte multisjuka brukare Inom den privata utföraren 2 i den stora kommunen: 12 procent besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad 49

50 6 procent besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad Sammanfattning av resultaten från enkätundersökningen och hela svarsgruppen Enkätresultaten visar att kvaliteten på de levererade tjänsterna (omsorgskvalitet) generellt ansågs vara hög inom hela svarsgruppen. Dock rapporterade var fjärde anställd (24%) i hela svarsgruppen att kvaliteten på de levererade tjänsterna sällan eller aldrig var bra till brukare med psykiska besvär/sjukdom, där andelen var högst hos den kommunala utföraren i den lilla kommunen (38%). Likaså ansåg drygt var tredje (37%) svarande i hela svarsgruppen att samverkan med primärvården inte fungerade bra, där andelen var högst hos den kommunala utföraren i den lilla kommunen 7. Det finns också andra varningstecken i undersökningen. Drygt två av tre (67%) rapporterade att de haft sömnproblem på grund av arbetet den senaste månaden och 82 procent angav att de haft smärta/besvär i rörelseorganen den senaste månaden. Bland dem som gick till många brukare med fysiska besvär/sjukdom angav 40 procent att arbetet försämrat hälsan. Den genomsnittliga andelen av all personal som upplevde att arbetsmängden var för stor i förhållande till tidsramen (kvantitativa krav) var 40 procent. Den högsta andelen gällde sällan eller aldrig utrymme att varva ner i arbetet som var 75 procent. Den genomsnittliga andelen av all personal som rapporterade hög svårighetsgrad (kvalitativa krav) i arbetet var 54 procent. Den högsta andelen gällde att man ofta eller alltid måste ta egna snabba och svåra beslut i arbetet, vilken var 59 procent. Var tredje anställd (33%) angav att de hade otillräcklig kunskap avseende brukarnas psykiska sjukdomar. Utifrån att det var höga svarsandelar inom områdena stöd, delaktighet/egenkontroll, d v s en stor majoritet i hela svarsgruppen var nöjda, påverkade dessa faktorer inte de övriga undersökta sambanden i analysmodellen. Likaså avseende frågan om hur man upplevde sitt allmänna hälsotillstånd. Där svarade 70 procent att det var mycket bra eller ganska bra, 25 procent svarade att det varken var bra eller dåligt medan 5 procent svarade att det var ganska dåligt eller mycket dåligt. Sammanfattning av svarsresultat utifrån uppdrag/givna förutsättningar och alla övriga faktorer Det fanns ingen särskild variation i resultaten avseende omsorgskvaliteten inom de fyra undergrupperna (både service- och omvårdnadstjänster, demenssymptom, psykiska besvär/sjukdom, fysiska besvär/sjukdom), inte heller mellan de medverkande utförarna. En genomgång av enkätresultaten utifrån analysmodellen visade att uppdraget/de givna förutsättningarna innebar att kraven och ansträngningen i arbetet varierade beroende på antalet brukare personalen skulle hjälpa och vilken typ av besvär dessa brukare hade. De som gick till många brukare rapporterade generellt högre krav och högre ansträngning i arbetet än de som gick till färre brukare. Skillnad var dock mindre vanlig bland anställda som besökte brukare med psykiska besvär/sjukdom, d v s kraven och ansträngning upplevdes hög av ungefär lika stor andel, oavsett om man besökte många eller få brukare med psykiska besvär/sjukdom. 7 Båda kommunerna var på gång att kommunalisera hemsjukvården under projekttiden. 50

51 På frågorna inom området välbefinnande och hälsa 8 var det få signifikanta skillnader mellan de som gick till många respektive få brukare i de fyra undergrupperna (besökte brukare med: 1. både service och omvårdnad; 2. demenssymptom; 3. psykiska besvär/sjukdom 4. fysiska besvär/sjukdom). Den enda signifikanta skillnaden var mellan de som gick till många respektive få brukare med fysiska besvär/sjukdom avseende i vilken grad man rapporterade smärta/besvär i rörelseorganen den senaste månaden (85% jämfört med 72%). Avseende dålig samverkan med primärvården fanns en signifikant skillnad mellan de som besökte många respektive ett fåtal brukare med demens (42% jämfört med 28%). Det fanns inga signifikanta skillnader på frågan bland de tre andra undergrupperna. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de som gick till många respektive få brukare i de fyra undergrupperna avseende i vilken utsträckning man var tveksam till, eller att det inte kändes som man skulle arbeta kvar på arbetsplatsen om fem år. Omkring var fjärde anställd svarade detta (26%). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de som gick till många respektive få brukare i de fyra undergrupperna avseende rapporteringen av arbetsplatsens kvalitet på levererade tjänster. Av de eventuellt övriga påverkande faktorerna på kvaliteten utifrån analysmodellen (X) fanns ingen sådan påverkan, eller så var det för få svarande inom ett svarsalternativ för att jämförelser skulle kunna göras. Både signifikanta och icke-signifikanta skillnader redovisas mellan de som gick till många respektive färre brukare med både service- och omvårdnadstjänster respektive till olika brukarkategorier. Likaså avseende de icke-signifikanta skillnader som fanns när det gällde kvantitativa och kvalitativa krav, ansträngning, välbefinnande och hälsa samt vilja att arbeta kvar. Detta görs inte inom områdena trivsel, stöd, delaktighet/egenkontroll, kunskap eller omsorgskvalitet då det var så hög andel som rapporterade positiva svar inom dessa områden, vilket gör att det blev för få svarande i varje kategori som svarat negativt på dessa frågor. Frågan om att kunna påverka tidsplaneringen (inom området delaktighet/kontroll) utgör dock ett undantagsfall. Där var ett tillräckligt stort antal (30 svarande eller fler) inom varje svarskategori. Då det inte var några signifikanta skillnader mellan de som gick till många brukare (10 brukare eller fler; ett flertal/alla) respektive färre brukare (10 brukare eller färre; ett fåtal) var procentandelarna för båda undergrupperna ungefär lika som procentandelen för hela svarsgruppen. Bland dem som gick till 10 brukare eller fler med både service- och omvårdnadstjänster rapporterade en signifikant större andel än de som gick till 10 brukare eller färre en normal arbetsvecka att: man hade för många brukare att besöka (fyra gånger vanligare) för lite tid att hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress (tre gånger vanligare) för lite tid att ägna åt varje brukare (dubbelt så vanligt) hög fysisk ansträngning i arbetet (dubbelt så vanligt) man sällan eller aldrig kunde påverka den dagliga tidsplaneringen om den inte fungerade väl (dubbelt så vanligt) 8 Statistisk signifikans på 5%-nivån. Resultaten redovisas bara när det var minst 30 personer i varje svarskategori. 51

52 det sällan eller aldrig fanns vikarier vid behov (dubbelt så vanligt) tveksamhet/ovilja att arbeta kvar om fem år (dubbelt så vanligt) otillräckligt med tid för att hinna ge den hjälp som beviljats Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två undergrupperna avseende: att man ofta arbetade övertid att man sällan eller aldrig hade utrymme att varva ner i arbetet att man sällan eller aldrig hann utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress att man ofta upplevde motstridiga krav att man ofta måste klara av händelser man inte varit beredd på att man ofta måste ta snabba och svåra beslut att man upplevde ansvaret för brukarna för stort hög psykisk ansträngning i arbetet man haft sömnproblem den senaste månaden man hade haft smärta/besvär i rörelseorganen tveksamhet till eller ovilja att arbeta kvar Bland dem som gick till ett flertal eller alla brukare med demens rapporterade en signifikant större andel (jämfört med dem som gick till ett fåtal): för lite tid att ägna åt varje brukare otillräckligt med tid för att hinna ge den hjälp som beviljats (dubbelt så vanligt) för lite tid hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress man sällan eller aldrig hade utrymme att varva ner i arbetet (dubbelt så vanligt) man ofta eller alltid upplevde motstridiga krav (dubbelt så vanligt) hög psykisk ansträngning (dubbelt så vanligt) man sällan eller aldrig kunde påverka den dagliga tidsplaneringen om den inte fungerade väl (dubbelt så vanligt) Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två undergrupperna avseende : besöker för många brukare för lite tid att ägna åt varje brukare för lite tid hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress arbetar ofta övertid hinner sällan utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress att man ofta eller alltid upplevde motstridiga krav att man ofta eller alltid behövde klara av händelser man inte varit beredd på att man ofta eller alltid upplevde att man måste ta egna snabba och svåra beslut att man ofta eller alltid upplevde att ansvaret för brukarna kändes för stort Bland dem som gick till ett flertal eller alla brukare med psykiska besvär/sjukdom rapporterade en signifikant större andel (jämfört med dem som gick till ett fåtal) att man: upplevde hög psykisk ansträngning i arbetet (dubbelt så vanligt) 52

53 hade otillräcklig tid att förflytta sig mellan brukare utan att känna stress hade otillräcklig tid att hinna utföra sina arbetsuppgifter inom kringtiden utan att känna stress (dubbelt så vanligt) ofta måste hantera händelser man inte varit beredd på upplevde att samverkan med primärvården ofta eller alltid var dålig Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två undergrupperna avseende: för många brukare att besöka för lite tid att ägna åt varje brukare otillräckligt med tid för att hinna ge den hjälp som beviljats arbetar ofta övertid man sällan eller aldrig hade utrymme att varva ner i arbetet att man ofta eller alltid upplevde motstridiga krav att man ofta eller alltid upplevde att man måste ta egna snabba och svåra beslut att man ofta eller alltid upplevde att ansvaret för brukarna kändes för stort man haft sömnproblem den senaste månaden tveksamhet till eller ovilja att arbeta kvar Bland dem som gick till ett flertal eller alla brukare med fysiska besvär/sjukdom rapporterade en signifikant större andel (jämfört med dem som gick till ett fåtal) att: för många brukare att besöka (tre gånger så vanligt) man ofta eller alltid upplevde motstridiga krav (tre gånger så vanligt) man hade haft smärta/besvär i rörelseorganen den senaste månaden (tre gånger så vanligt) hög fysisk ansträngning i arbetet (dubbelt så vanligt) man sällan eller aldrig hann utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två undergrupperna avseende: för lite tid att ägna åt varje brukare otillräckligt med tid för att hinna ge den hjälp som beviljats för lite tid hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress arbetar ofta övertid man sällan eller aldrig hade utrymme att varva ner i arbetet att man ofta måste ta egna snabba och svåra beslut att man ofta måste hantera oväntade händelser att ansvaret för brukarna kändes för stort man haft sömnproblem den senaste månaden tveksamhet till eller ovilja att arbeta kvar Bland dem som besökte brukare med både service och omvårdnad var skillnaden störst mellan de som besökte många brukare (10 brukare eller fler) och de som besökte färre brukare (10 brukare eller färre) avseende hög fysisk ansträngning jämfört med de som besökte brukare med demenssymptom, psykiska besvär/sjukdom respektive med fysiska besvär/sjukdom. 53

54 Bland dem som besökte brukare med demenssymptom var skillnaden störst mellan de som besökte många brukare (flertal/alla)) och de som besökte ett fåtal sådana brukare avseende hög psykisk ansträngning jämfört med de som besökte brukare med både service och omvårdnad, psykiska besvär/sjukdom respektive med fysiska besvär/sjukdom. Bland dem som besökte brukare med psykiska besvär/sjukdom var det nästan ingen skillnad mellan de som besökte många eller ett fåtal sådana brukare jämfört med dem som besökte brukare med demenssymptom. Ett sätt att pröva den långsiktiga hållbarheten i hemtjänsten var att undersöka sambanden mellan välbefinnande, arbetsrelaterad hälsa och upplevelsen av kraven samt ansträngningen i arbetet. Nedsatt välbefinnande och arbetsrelaterad ohälsa ökar risken för sjukskrivningar, att inte orka arbeta fram till ålderspensionen eller för att säga upp sig. Därför undersöktes rapporteringen av kraven, välbefinnandet, den arbetsrelaterade hälsan samt ansträngningen i arbetet, och dess samband med i vilken utsträckning man rapporterade tveksamhet eller ovilja att arbeta kvar. Riskfaktorer för sämre välbefinnande och hälsa samt mindre vilja att arbeta kvar. Att uppleva de kvantitativa och kvalitativa kraven som alltför höga, att man har för mycket att göra respektive för svåra/krävande arbetsuppgifter, ökar risken för sämre välbefinnande och hälsa. Om de anställda upplever hög ansträngning, sämre välbefinnande och hälsa och mindre vilja att stanna kvar i arbetet så ökar risken för att kvaliteten på levererade tjänster på sikt blir sämre. Våra enkätresultat visar med de utgångspunkterna nedanstående riskfaktorer: Uppdrag/Givna förutsättningar att besöka 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad ökar risken för att uppleva tidspress och hög fysisk ansträngning i arbetet. att besöka flertalet/alla brukare med demenssymptom ökar risken att uppleva tidspress, motstridiga krav och hög psykisk ansträngning i arbetet att besöka flertalet/alla brukare med psykiska besvär/sjukdom ökar risken att uppleva tidspress, många oväntade händelser och hög psykisk ansträngning i arbetet att besöka flertalet/alla brukare med fysiska besvär/sjukdom ökar risken att uppleva tidspress, motstridiga krav och hög fysisk ansträngning i arbetet Kvantitativa krav Att ofta eller alltid uppleva att man besöker för många brukare ökar risken för att arbetet försämrar hälsan inte hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress ökar risken för smärta/besvär i rörelseorganen och att arbetet försämrar hälsan arbeta övertid ökar risken för sömnbesvär inte ha utrymme att varva ner i arbetet ökar risken för smärta/besvär i rörelseorganen och att arbetet försämrar hälsan inte ha tid att utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress, ökar risken för smärta/besvär i rörelseorganen och att arbetet försämrar hälsan 54

55 Kvalitativa krav Att ofta eller alltid uppleva motstridiga krav i arbetet ökar risken för sömnbesvär och för att arbetet försämrar hälsan behöva klara av händelser man inte varit beredd på ökar risken för sömnbesvär och att arbetet försämrar hälsan behöva ta egna snabba och svåra beslut ökar risken för sömnbesvär, smärta/besvär i rörelseorganen och att arbetet försämrar hälsan uppleva att ansvaret för brukarna känns för stort ökar risken för sömnbesvär och för smärta/besvär i rörelseorganen Ansträngning i arbetet Att uppleva.. hög fysisk ansträngning i arbetet ökar risken för smärta/besvär i rörelseorganen, att arbetet försämrar hälsan samt tveksamhet eller ovilja att arbeta kvar om fem år hög psykisk ansträngning i arbetet ökar risken för sömnbesvär och att arbetet försämrar hälsan samt tveksamhet eller ovilja att arbeta kvar om fem år Hög arbetsbelastning i form av höga krav respektive hög ansträngning i arbetet kan leda till sömnbesvär (24 procent rapporterade detta), smärta/besvär i rörelseorganen (43 rapporterade detta) och arbetsrelaterad ohälsa (37 procent rapporterade detta), vilket ökar risken för att personalen ska vara tveksam till eller inte vilja arbeta kvar. Sammanfattning av svarsvariationen mellan utförare och områden Det fanns en avsevärd variation på vissa frågor i enkätundersökningen medan variationen på andra frågor i densamma var mycket liten (se bilaga x), t ex upplevelsen av motstridiga krav, att behöva ta egna snabba och svåra beslut och tveksamhet/ovilja att arbeta kvar 9. Sammantaget så rapporterade den kommunala utföraren i den lilla kommunen och område 2 inom den kommunala utföraren i den stora kommunen den högsta omsorgstyngden. Den kommunala utföraren i den lilla kommunen hade den lägsta andelen direkt brukartid och högst andel av personalen som rapporterade att de hade för lite tid att ägna åt varje brukare samt att de sällan eller aldrig hade utrymme att varva ner i arbetet. De hade flest brukare per årsarbetare att serva, flest brukare med stora hjälpbehov och den högsta andelen brukare över 80 år. De hade även den högsta andelen av personalen som rapporterade att arbetet försämrat hälsan. Deras upptagningsområde var hela kommunen. De hade 14 bilar och besökte 450 brukare. De hade den högsta andelen av personalen som rapporterade att de hade otillräcklig kunskap och otillräcklig kvalitet på levererade tjänster avseende brukare med psykiska besvär/sjukdom 10. Inom område 2 fanns den största andelen av personalen som besökte brukare med psykiska besvär/sjukdom. De hade den största andelen av personalen som rapporterade att de besökte för 9 Privat utförare 2, område 4 och område 6 inom den kommunala utföraren i den stora kommunen är ej medtagna då antalet svarande är mindre än Man satte in extra resurser för att skapa utrymme för kompetensutveckling och handledning för den delen av personalen som gick till brukare medpsykiska besvär/sjukdom när de fått kännedom om dessa resultat. 55

56 många brukare, att ansvaret för brukarna kändes för stort och de rapporterade den högsta fysiska belastningen (besvär/smärta i rörelseorganen samt hög fysisk ansträngning). Deras upptagningsområde var inte särskilt stort. De hade en bil och besökte 338 brukare. Den privata utföraren 1 och område 3 inom den kommunala utföraren i den stora kommunen rapporterade den lägsta omsorgstyngden. Den privata utföraren 1 hade lägst antal brukare per årsarbetare och lägst andel brukare med stora behov att serva. De hade både de högst och de lägsta svarsandelarna avseende krav i arbetet. De hade högst andel av personalen som rapporterade att de hade otillräcklig tid för att hinna utföra beviljade insatser och för att förflytta sig mellan brukare. De hade även den högsta andelen direkt brukartid. De hade den lägsta andelen som rapproterade otillräcklig tid för att hinna utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress och att behöva klara av händelser man inte varit beredd på. De hade den lägsta andelen som rapporterade att de hade nedsatt välbefinnande. Deras upptagningsområde var hela kommunen. De hade åtta bilar och besökte 250 brukare. Personalen hade möjlighet att använda sina egna bilar i arbetet. Inom område 3 fanns den lägsta andelen av personalen som besökte många brukare med både service och omvårdnad. De hade även den lägsta andelen som rapporterade höga krav, fysisk ansträngning och att arbetet försämrat hälsan. Deras upptagningsområde var inte stort och det låg i centrum. De hade en bil och besökte 138 brukare. Inom område 1 fanns den högsta andelen av personalen som rapporterade god kvalitet på levererade tjänster till brukare med psykiska besvär/sjukdom samt tillräckliga kunskaper om brukarnas psykiska besvär/sjukdom. De hade även den högsta andelen som rapporterade att det sällan eller aldrig fanns vikarier vid behov. Inom område 5 hos den kommunala utföraren i den stora kommunen hade man både högsta och lägsta svarsandelarna avseende kvantitativa krav i arbetet. De högsta kvantitativa kraven gällde att de ofta arbetade övertid och sällan hann utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress. De hade de högsta andelarna som rapporterade hög psykisk ansträngning och nedsatt välbefinnande. De hade ett ganska stort upptagningsområde. De hade tre bilar och besökte 464 brukare. Sammanfattning av skillnader i svarsfrekvenser mellan den första och den andra enkätomgången i den lilla kommunen. (För mer information se bilaga 9) Kvantitativa krav Det finns en tydlig skillnad i svarsfrekvenser, som visar att de kvantitativa kraven, mängden arbete, upplevs som klart större vid tillfälle två. På den centrala, övergripande, frågan om den tid som kan ägnas varje brukare svarar 52,5% vid tillfälle två att det finns för lite tid, jämfört med 39 % vid tillfälle ett. Tendensen är densamma på flera andra frågor om kvantitativa krav. Dessutom anger 27,5 % vid tillfälle två att de ofta arbetar övertid, mot 5 % vid tillfälle ett. Kvalitativa krav Även de kvalitativa kraven, arbetets svårighetsgrad, upplevs som högre vid enkättillfälle två. Fler tycker att de ofta måste ta egna snabba och svåra beslut och 30 % känner att ansvaret för brukarna 56

57 är för stort, jämfört med 19,5 % vid första enkättillfället. När det gäller kunskap om brukarnas sjukdomar är det färre vid tillfälle två som anser sig ha tillräckliga kunskaper om fysiska sjukdomar (62,5 % säger sig ofta ha tillräckliga kunskaper, mot 86 % vid första tillfället). Det är lika många vid båda tillfällena som anser sig ofta ha tillräckliga kunskaper om brukarnas psykiska sjukdomar, men däremot är det färre vid tillfälle två som uppger att de sällan eller aldrig har tillräckliga sådana kunskaper (52,5 % mot 60 %). Hälsa Svaren tyder på att den arbetsrelaterade hälsan är sämre vid andra än första mättillfället. Andra gången svarar 65 % att arbetet påverkart hälsan negativt, mot 53 % första enkätomgången. Flera uppger dagliga besvär i rörelseorganen och flera säger att de arbetat senaste året trots att de varit sjuka. Kvalitet Kvaliteten på levererade tjänster beskrivs som oförändrat god, med ett undantag; 2,5 % svarar vid tillfälle två att de alltid levererar god kvalitet när det gäller förebyggande arbete, mot 17 % vid tillfälle ett. Vid tillfälle två är 50 % tveksamma till att ha en nära anhörig som brukare i den egna verksamheten, mot 26 % vid första tillfället. Vilja att arbeta kvar Andra enkätomgången svarar 22,5 % nej på frågan om de vill arbeta kvar om fem år, mot 16 % vid första tillfället. Sammanfattning av intervjuerna (Se vidare bilaga 1) Nedan ges en mycket kort sammanfattning av de intervjuer som genomförts med enhetschefer och biståndshandläggare i de båda deltagande kommunerna. Rubrikerna anger de huvudsakliga teman som framträdde vid analys av intervjumaterialet. Därefter anges på motsvarande sätt de viktigaste resultaten från de fokusgruppsintervjuer som gjorts med personal från de kommunala utförarna i båda kommunerna. Beställar-utförarmodellen. Modellen med en tydlig organisatorisk åtskillnad mellan hemtjänstens beställare och utförare upplevs ha både för- och nack-delar, men nackdelarna framträder starkast. Arbetssättet skapar stora avstånd och försvårar kontakt och kommunikation mellan beställare och utförare. Biståndsbedömning. Biståndsbedömningen uppfattas generellt som bra och tillräckligt generös i båda kommunerna. Det är emellertid stora skillnader mellan bedömningar från olika handläggare, vilket skapar problem för utförare och brukare. Men i den lilla kommunen hade biståndshandläggare och utföraren ett möte efter ett par veckor för att vid behov justera biståndsbesluten. Biståndshandläggarnas information till brukare om de olika utförarna är också varierande men ofta alltför begränsad, vilket kan bero på en osäkerhet på vad och hur mycket man ska säga om respektive utförare för att inte uppfattas som partisk. 57

58 Ersättning/budget. Uppfattningen är helt entydig; ersättningsnivån är i dag alltför låg i båda kommunerna. Personalens kompetens. Det finns ett stort och ökande behov av kompetensutveckling för personalen, speciellt avseende demens och psykiska besvär/sjukdomar. Möjligheterna att åstadkomma den nödvändiga kompetenshöjningen bedöms som små, p.g.a. bristande ekonomiska resurser. Enhetschefernas och biståndshandläggarnas arbetssituation. Arbetet är intressant och roligt, men beskrivs som stressigt, huvudsakligen beroende på för stor arbetsmängd framför allt i den stora kommunen. Ett särskilt problem är den stora mängden administrativa uppgifter, vilket gör att tid för möten med brukarna, t ex för uppdatering av biståndsbesluten upplevs som alltför liten. Det finns bra stöd inom organisationen i båda kommunerna, främst från kollegor. I gruppintervjuerna är några få teman helt dominerande: Bra arbete. Arbetet beskrivs som fritt, omväxlande och utvecklande Förbättringsbehov. Tidspressen och bristen på resurser är verksamhetens helt dominerande problem. Mer tid behövs för att utföra ett bra arbete hemma hos brukarna, för gemensam planering och andra personalmöten, för kompetensutveckling och för administrativa uppgifter. Om verksamheten inte tillförs mer resurser kommer det att bli svårt att rekrytera personal i framtiden. Resultat från delstudien Välfärdsektorn, en arena för makt och motstånd. Studier av sjukvård och hemtjänst Nedan sammanfattar Mona Andersson relevanta delar av resultaten från sin delstudie. Det jag undersökt i min delstudie är hur aktör och struktur samspelar vid händelser, som kan karaktäriseras som kritiska eftersom de påverkar ramarna för själva arbetsprocesserna. I fokus är hur detta samspel mellan aktör-struktur då tar sig uttryck. Det är framförallt tre kritiska händelser som studerats: (1) införandet av en valfrihetsmodell; (2) reducering i ersättningsnivåer för de brukare som behöver mest insatser och (3) den årliga brukarenkäten, som utgör ett mät- och kontrollinstrumentet för beställarnämnden. Den första kritiska händelsen, inträffar år 2009 och avser införandet av själva valfrihetsmodellen och beställar-utförarmodellen (BUM). Som beskrivits tidigare innebär BUM en reducering av handlingsutrymmet för personalen eftersom planeringen och utförandet av insatserna för brukarna är skilda åt. De olika insatserna är såväl bestämda i förväg som tidsplanerade. Innan införandet av BUM fanns den s.k. anslagspåsen vilket innebar att personalen till exempel kunde göra det där lilla extra för brukaren/kunden men också att de kunde få friskvård på arbetstid. Enligt enhetschefernas utsagor var personalen mer eller mindre chockade att brukaren skulle få välja vilken personal de ville skulle komma hem till dem. Men den chocken reducerades efterhand eftersom det skedde en anpassning där viss personal gick hem hos missbrukare, andra hos psykiskt sjuk och andra hos mer vanliga brukare. Enhetscheferna fick vid införandet av BUM också ett eget ansvarsområde med egen budget och personalansvar. En viktig utgångspunkt i ansvaret innebar att balansera budgeterade 58

59 kundtimmar med personaltimmar, så att budgeten inte överskreds. Vid införandet av BUM skapades också ett annat språkbruk i betydelsen att brukaren kallades för kund och den individuella vårdplan som brukaren tidigare haft numera kom att kallas för genomförandeplan. Vad gäller tidsbegreppet gäller ersättning för insatser utförd tid (direkt kundtid) snarare än beviljad tid, som användes innan BUM. För att förstå upprördheten och irritationen avseende den andra kritiska händelsen, som inträffade år 2012 bör man veta följande: Kommunen tillämpar s.k. kvarboendeprincip vilket innebär att kunden skall få bo hemma så länge denne själv vill, vilket innebär att kommunen har många vårdtunga äldre personer som bor hemma. Kommunens kostnader för hemtjänst har också ökat avsevärt och den uppvisar stora underskott, som bl.a. beror på att antalet timmar ökat snarare än antalet äldre personer. Kommunledningen har på flera olika sätt försökt reducera eller minska kostnaderna genom att höja hemtjänstavgifterna för kunderna, men också dragit ned på hur ofta städning kan erbjudas. Numera går det endast att få den var tredje vecka istället för var fjortonde dag som tidigare. Ledningen har också startat försök med e-hemtjänst, som innebär att hemtjänstpersonalen via datorskärmar på enhets-/områdeskontoret virtuellt kan titta in till kunden för att kontrollera hur det ser ut hos denne. Genom den digitala tjänsten kan besparingar vad gäller personalkostnader göras. Med detta som bakgrund är det lättare att förstå den upprördhet som enhetscheferna visar för den andra kritiska händelsen. De fick då besked att de skall få neddragning av den ersättning de erhåller för kunder som har insatser i hemmet över 140 tim/månad (en normalinsats ligger mellan tim/månad). Orsaken till neddragningen enligt nämnden är, att de menar att hemtjänstpersonalen kan stanna längre sammanhängande tid hos dessa kunder. På så sätt kan de också spara gång- och förflyttningstid och därmed bli effektivare. Effektivitet är en viktig aspekt i det nya styridealet- nu får man ersättning för utförd tid, vilket innebär att det är viktigt att personalen stannar hela den beviljade tiden hos kunden. Om den utförda tiden är kortare än beviljad innebär det att intäkterna blir lägre än budgeterat. Men den här uppfattningen delar inte enhetscheferna. Snarare framhåller de att de kunder som har så här många timmar är de allra svårast sjuka och de behöver många men korta insatser av ett flertal personal under ett dygn. Det är ca 100 kunder inom kommunen om man inkluderar att det även finns personer som har uppemot 200 timmar i omsorger/insatser, som berörs av denna nedsättning. Enhetscheferna tycker att politikerna menar att det är för dyrt att bo hemma och då borde de själva säga det till kunderna och inte överlåta detta till utförarna. De blir upprörda över nämndens syn på deras verklighet det vill säga deras arbetsprocesser eftersom dessa inte fungerar som nämnden antar. Att tappa en kund eller få reducering av ersättningar för svårt sjuka kunder, och som också har dubbelbemanning, som de inte får betalt för, innebär svårigheter för enhetscheferna. Den kommunala hemtjänsten får inte gå ut och göra reklam i samma omfattning som sina privata konkurrenter, de får heller inte använda sig av RUT-avdrag för att erhålla kunder. De har också krav på sig att erbjuda heltidstjänster, ekologisk och helst närodlad mat. Detta sammantaget gör att enhetscheferna har svårt att påverka sina intäkter utan fokus blir snarare en ständig kostnadsjakt för att ha en budget i balans. De har därmed andra förutsättningar och konkurrerar inte på lika villkor som de privata utförarna, vilket de tycker att politikerna bör ta hänsyn till. Det framhåller att det är en konflikt för dem att få sin budget att gå ihop samtidigt som de skall måna om sina kunder och ge dem en god kvalitativ vård, utifrån sitt omsorgsideal. Det är en 59

60 ständig press på genom den kontinuerliga kontroll, som sker av deras verksamheter. Om de till exempel drar över sin budget med 10 procent, vilket ibland sker då en kund kommer hem från sjukhuset och behöver mer insatser, blir de direkt uppringda och får förklara varför det finns differenser. Om de däremot ligger under budgeten kan de erhålla en premie, som de kan använda för personaländamål. Personalen är också väldigt medvetna om att det är kundtimmar som utgör deras intäkter och att de måste vara effektiva i sitt arbete. Den tredje kritiska händelsen enhetscheferna tar upp är den årliga brukarenkät som görs från nämnden sida. De är kritiska till enkäten och menar att frågeställningarna är alldeles för generella och svåra att förstå för kunden. För nämnden är den här enkäten viktig eftersom den används för att mäta hur kunden uppfattar kvaliteten på utförda tjänster och därmed indirekt hur de olika enhetscheferna och dess personal utfört de beställda insatserna. Men enhetscheferna är inte nöjda med enkäten och anger ett flertal skäl till detta. Så till exempel menar de, finns inga frågor kring det salutogena förhållningssättet som de skall tillämpa enligt anvisningar. Innebörden av begreppet är att ta vara på det friska hos kunden. De menar också att frågorna är otydliga. Så till exempel frågar de sig vad en kund kan svara på en fråga som lyder: känner du till att du har en genomförande plan borde man inte snarare fråga om de haft en meningsfylld dag eller om de är nöjda med sin dag och kan styra den eller om det är hemtjänsten som styr den? Enkäten mäter inte heller, framhåller de, olika aktiviteter enheterna har för sina kunder. Det handlar om till exempel midsommar- och julfirande, utflykter, eller andra arrangemang, som kunderna uppskattar. De menar att om nämnden är intresserad av att mäta kvalitet borde de snarare gå ut och intervjua kunderna och fråga hur de uppfattar de insatser de får- att fylla i en svårförståelig enkät gagnar inte detta, menar de. Sammanfattningsvis menar jag att mina studier visar att det finns ett samspel mellan strukturen (BUM, brukarenkäten, reduktion i ersättningsnivåer) och aktörerna. Som synes är enhetscheferna inte passiva och viljelösa utan de försöker via prat och handlingar påverka utfallet eller strukturen genom att de motiverar och argumentera för hur de här strukturella aspekterna påverkar dem. De kan med andra ord de reflektera över sitt handlande och sina beteenden och de effekter det får. Men det handlar också om makt i betydelsen att den aktör som har tillgång till olika former av materiella och icke-materiella resurser kan utöva makt i relationen. En aktör har inte fullständig autonomi men kan dock alltid handla annorlunda det vill säga göra ett val. Men eftersom enhetscheferna och controllern inte kan påverka den viktiga resurstilldelningen utan är beroende av sina överordnade så innebär det att de är tvungna att följa det regelverk som politikerna och nämnden anger. Enhetscheferna anpassar de sig därmed till de strukturella villkoren men det sker under protest och visst motstånd för att försöka skapa såväl ett ökat tids- som handlingsutrymme och därmed få kontroll över de arbetsprocesser som de genomför i vardagen. 60

61 Å tga rdsfö rslag Följande slutsatser ligger till grund för rapportens åtgärdsförslag: För att motverka riskerna med alltför höga kvantitativa krav, d v s för många brukare att besöka och mycket att göra på för kort tid, behövs tillräckliga resurser och en förbättrad resursallokering, så att ökade resurser kan tillföras där behoven är störst avseende utökad bemanning och mer kringtid. För att motverka riskerna med alltför höga kvalitativa krav, d v s för svåra/krävande arbetsuppgifter i förhållande till befintliga resurser, behövs organisatoriskt stöd, t ex kompetensutveckling och handledning. Åtgärdsförslagen vänder sig till beställarna i kommunerna eller motsvarande, enligt följande: att man utökar sin uppföljning av omsorgstyngden 11 hos respektive utförare att man ger extra resurser för de brukare som har stora och/eller särskilda behov att man följer upp att respektive utförare använder ovanstående resurser på förväntat sätt att man stärker resurserna för de brukare som behöver dubbelbemanning och/eller ligger på sjukhus i större utsträckning att man följer upp personalens upplevelse av omsorgskvaliteten, kraven i arbetet och vilja att arbeta kvar Omsorgstyngden/arbetsbelastningen varierade mellan utförare och områden och likaså de andra givna förutsättningarna såsom förflyttningssträckor, antal bilar, antal brukare att serva, storleken på enheten samt storleken på upptagningsområdet. Detta avspeglade sig i att personalen rapporterade varierande grad av krav i arbetet samt nedsatt välbefinnande och hälsa. Detta visar på en befintlig obalans mellan krav i arbetet och resurser i form av tillräcklig bemanning, tillräcklig tid och tillräcklig kompetens. Därför behövs en större grad av resursallokering som kopplas till de brukare som har mest behov av omsorg för att på så sätt skapa utrymme för utökad bemanning, mer kringtid som bl a ger utrymme för förflyttning i lugnt tempo och möjlighet till kompetensutveckling i olika former. Nedanstående förslag till kvalitetslednings- och ersättningssystem tar hänsyn till den variation i omsorgstyngd som finns i inom hemtjänsten och syftar till att skapa förutsättningar för all personal att leverera god kvalitet på sina tjänster utan att det sker på bekostnad av det egna välbefinnandet och hälsan. Att detta faktiskt också uppnås blir en del av uppföljningen i kvalitetsuppföljningsmodellen. Personal som möter mer krävande brukare behöver känna stöd i form av utrymme för kompetensutveckling, handledning och vid behov få möjlighet att skapa team som utvecklar ett gemensamt arbetssätt gentemot brukare (omsorgskontinuitet). Att få ett sådant tidsutrymme kostar pengar eftersom det enbart är den direkta brukartiden som genererar intäkter och kringtiden ingår i ersättningen för den direkta brukartiden. Därför behöver extra ersättning utgå för brukare med 11 Hög omsorgstyngd definieras här som: att besöka många brukare med både stora omvårdnadsbehov (service och personlig omvårdnad och fyra eller fler besök per dag) och med särskilda behov (framför allt utifrån demens eller annan psykisk ohälsa) samt att uppleva höga kvantitativa och kvalitativa krav 61

62 särskilda behov 12. Utföraren har då ekonomiska resurser för att låta de bland personalen som besöker dessa brukare få stöd inom kringtiden. Sedan är det kommunens ansvar att följa upp att denna extra ersättning faktiskt har använts till avsett ändamål och att personalens upplevelse både av god omsorgskvalitet och tillräcklig kompetens ökar. Detta menar vi bör ske oavsett beställarutförarmodell eller traditionell finansieringsmodell. Syftet med ökat stöd till personalen är att skapa kvalitet i alla levererade tjänster utan att de anställdas eget välbefinnande eller hälsa påverkas negativt, något som ökar risken för sjukskrivningar, förtida pensionering och högre personalomsättning. Att förebygga detta är en del av att långsiktigt skapa en hållbar hemtjänst, d v s en hemtjänst med tillräckliga personalresurser, tillräcklig kompetens och tillräcklig personalförsörjning, inte minst utifrån perspektivet att möjligheten till nyrekryteringar kommer att minska i framtiden. Om en kommun har en hög personalomsättning påverkar det även möjligheten till god personkontinuitet, d v s att samma personal besöker samma brukare. Studiens resultat visar att det finns stöd för att öka graden av resursallokering så den del av personalen som besöker mer krävande brukare (särskilda behov) ges extra ersättning, vilket skapar mer kringtid för dessa anställda så att det ges utrymme för utökad bemanning, fortbildning, handledning och teamarbete. De som går till samma brukare får då möjlighet att prata med, och lära av, varandra kring ett gemensamt arbetssätt. Studiens resultat visar att många bland personalen upplevde höga kvantitativa krav i arbetet (39%), vilket är ett tecken på för stor arbetsmängd inom givna tidsramar, m a o hade utförarna inte tillräcklig bemanning (förutom hos den privata utföraren 2 13 ). Likaså upplevde nästan hälften kvalitativa krav (43% 14 ), d v s högre svårighetsgrad i arbetet och drygt var tredje en hög fysisk och/eller psykisk ansträngning i arbetet (34%). För att långsiktigt stärka hållbarheten i hemtjänsten krävs att kommunerna centralt följer upp behov av kompetensutveckling, tillräcklig bemanning och personalförsörjning hos sina utförare så att omsorgskvaliteten säkras, inte minst i skenet av kommande arbetskraftsbrist. Ett ytterligare syfte med uppföljningen i kvalitetsuppföljningsmodellen är att kommunerna kan se om resurserna är tillräckliga, tillräckliga och om de använts på förväntat sätt. Kvalitetsuppföljningsmodell för beställare/förvaltning i kommunerna En kvalitetsuppföljningsmodell för beställare/förvaltning inom kommunerna gentemot alla utförare i kommunen innefattar flera delar. Alla kommuner genomför i dagsläget enkätundersökningar bland brukarna i hemtjänsten (bl a utifrån Socialstyrelsens och Sveriges kommuner och landstings Öppna jämförelser ). Avvikelsehanteringar, äldreombudsman och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) är också delar av en strävan att hemtjänsten ska leverera god kvalitet på sina tjänster. 12 Se vidare om definitionen av särskilda behov på sid x. 13 Se vidare i diskussionen, sid x) 14 Varje svarande som kryssat för två av de fyra frågorna om kvalitativa krav är medräknade. 62

63 Vårt bidrag till ett kvalitetsuppföljningsmodell för hemtjänsten är nedanstående förslag. Det kan användas både av de kommuner som har beställar-utförarmodell och av de kommuner som enbart har en utförare i egen regi. De framtagna dimensionerna har betydelse för kvaliteten på sätt att det är de anställda som ska leverera denna goda kvalitet och då är det viktigt att kommunerna har kännedom om att från centralt håll getts förutsättningarna för detta. Utförarna behöver sedan ta ansvar för att den personalen känner stöd från den egna organisationen. Förslaget till kvalitetsuppföljningsmodell är också ett sätt för kommunerna att få kännedom om huruvida alla utförare kan leverera god kvalitet ur ett framtidsperspektiv och att kommunernas utförare kan betraktas som attraktiva arbetsgivare, något som kommer ha än större betydelse i framtiden. Kommunerna har som tidigare nämnts, det övergripande ansvaret för kvaliteten på alla sociala tjänster som utförs (Kommunallagen 1991:). Nedanstående dimensioner, anser vi och som tidigare nämnts, är viktiga förutsättningar för god kvalitet, nämligen tillräcklig kompetens hos personalen tillräcklig bemanning god personkontinuitet Detta är ansvarsområden för de lokala utförarna men politikerna/beställarna/förvaltningen bör ha ansvaret för att dessa ges förutsättningar för ovanstående punkter ur ett hållbarhetsperspektiv. Goda förutsättningar inom dessa fyra områden säkrar en framtida hållbar hemtjänst i större utsträckning genom god omsorgskvalitet och goda arbetsförhållandena för personalen. Uttröttad, ansträngd och stressad personal med besvär i rörelseorganen och med otillräcklig kompetens har sämre förutsättningar att över tid leverera god kvalitet på sina tjänster än personal som kan arbeta i lugn takt, mår bra och känner stöd från sin utförare. Studien visar att det var vanligt med underbemanning, vilket innebär en hög arbetsbelastning för delar av personalen. Samtliga intervjuade enhetschefer i de två kommunerna (n=9) ansåg att ersättningen var för låg, något som påverkade möjligheten till tillräcklig bemanning (de privata utförarna hade dock möjlighet att få in intäkter via RUT-tjänster vilket inte de kommunala utförarna hade). Inom kommuner med enbart hemtjänst i egen regi, ligger arbetsmiljöansvaret för personalen hos kommunen som arbetsgivare. Detta innebär att man i dessa kommuner kan, om man vill, följa upp mer direkta arbetsmiljöfrågor, t ex upplevelse av stöd från närmaste chef, trivsel etc. Hos de kommuner som har beställar-utförarmodell ligger arbetsmiljöansvaret hos de privata arbetsgivarna, viket innebär att det är viktigt att fastställa var gränsen går för kommunens övergripande ansvar för omsorgskvaliteten och de privata utförarnas egna ansvar för arbetsmiljön. Inom den stora kommunen var ersättningssystemet prestationsbaserat och utformat så att den tid som ersattes var den tid som personal var hemma hos brukare. Kostnaderna för den övriga tiden (kringtiden) ingick i den ersättningen. Detta blev ett ekonomiskt incitament för utförarna att personalen skulle befinna sig hemma hos brukarna så stor andel av arbetstiden som möjligt för att få intäkter, och alltså minimera kringtiden (den privata utföraren 1 hade t ex 82 procent debiterbar tid). 63

64 Här fanns all debiterbar (utförd) tid registrerad både hos den enskilde utföraren och hos kommunen centralt och följdes upp på båda håll. Inom den lilla kommunen, som hade anslagsfinansiering, utgick bemanningen från lönesumman som fanns tillgänglig under budgetåret. Om det behövdes mer resurser fick hemtjänstchefen äska detta hos kommunen. Ibland fick hon mer resurser och ibland inte. Här skedde också en registrering av den debiterbara tiden, men enbart utifrån avsikten vad som skulle debiteras brukaren. Ingen av kommunerna följde upp hur resurserna användes avseende tillräcklig bemanning, behov av kompetensutveckling eller grad av personalomsättning. Man använde sig heller inte av någon resursfördelning utifrån omsorgens krav ( tunga brukare ) eller behov av kringtid för fortbildning, handledning eller skapandet av omsorgskontinuitet. Utgångspunkter vid framtagandet av konkreta åtgärdsförslag Nedan följer de utgångspunkter projektet haft vid framtagandet av åtgärdsförslag: Kommunens övergripande mål med hemtjänsten är god omsorgskvalitet Kommunens delmål är god kvalitet på kort och lång sikt (socialtjänstlagen) och nöjda brukare (brukarundersökning och medarbetarundersökning) Medel, d v s sätt att uppnå målen, är: - utökad uppföljning och utvärdering Kommunen bör följa upp att de resurser som ställs till utförarnas förfogande är tillräckliga, rätt fördelade och att de används på det sätt som var tänkt. Genom detta ökar transparensen och kommunen kan i större utsträckning även förmedla till skattebetalarna vad t ex utförarna inom hemtjänsten använt de tilldelade resurserna till. Medlen syftar till att i större utsträckning säkra hållbarheten och stabiliteten ur ett långsiktigt perspektiv. - tillräckliga resurser En förutsättning för en hållbar hemtjänst är att det hos utförarna finns en balans mellan de kvantitativa och kvalitativa krav som ställs på personalen utifrån omsorgstyngden och de resurser som finns till förfogande. Låg bemanning över tid ökar risken för sjukskrivningar och hög personalomsättning. Att ställa frågor om krav och välbefinnande i medarbetarenkäten är ett sätt att följa upp att det finns en rimlig balans mellan krav och resurser (i studien angav t ex 39 procent i hela svarsgruppen höga kvantitativa krav kopplade direkt till brukarna och 26 procent höga kvalitativa krav). - rätt resursallokering En obalans mellan krav och resurser, d v s för höga krav i förhållande till tilldelade resurser för vissa anställda, ökar risken för arbetskraftsbrist inom hemtjänsten i framtiden. En förutsättning för en hållbar hemtjänst är att resurserna hamnar där de behövs som mest. Många kommuner tar inte hänsyn till hur stora behov av extra kompetent personal som behövs hos vissa utförare. Man ger 64

65 istället en grundersättning oavsett vilka brukare som de anställda ska hjälpa och utan resurser hos utförarna att matcha brukares behov och personalens kompetens. Hemtjänsten behöver säkras ur ett långsiktigt perspektiv när det gäller möjligheter att rekrytera och behålla kompetent personal samt minska risken för arbetsrelaterad ohälsa Som studien visat finns en avsevärd variation i omsorgstyngd och de krav som det innebar för vissa anställda medan andra anställda hade rimliga krav att hantera och rapporterade också ett större arbetsrelaterat välbefinnande, god arbetsrelaterad hälsa och vilja att arbeta kvar i större utsträckning. Långsiktigt god kvalitet på levererade tjänster förutsätter god hälsa och välbefinnande hos personalen I studien rapporterade svarsgruppen huvudsakligen att arbetsplatsen hade en god kvalitet på levererade tjänster. Dock rapporterade var fjärde att så inte var fallet till brukare med psykiska besvär/sjukdom. Detta kan självklart variera inom olika kommuner och hos olika utförare. I denna studie var dock en viktig iakttagelse att många anställda levererade en god kvalitet på tjänsterna trots upplevda brister i det egna välbefinnandet och den egna hälsan. Detta är något som inte kan vara hållbart i längden och ännu mindre i framtiden då arbetsgivare måste konkurrera om arbetskraften i större utsträckning än idag. Politiker/Beställare/Förvaltning måste följa upp att utförarna tar tillvara de förutsättningar som ges Att de resurser som finns används på ett genomtänkt sätt är viktigt både för brukarna men även för skattebetalarna. Därför behöver kommunen centralt följa upp att tilldelade resurser används på förväntat sätt. Hos stora utförare bör uppföljning även ske per område på grund av stor variation inom enheten (omsorgens tyngd och geografiska förutsättningar) Vår studie visar att hos den största utföraren varierade omsorgstyngden mycket mellan områden/enheter vilket inte framkommer om man enbart följer upp de genomsnittliga resultaten. Därför blir noggrannheten större vid mättillfällena om svaren även delas upp områdes/enhetsvis hos stora utförare. En årlig uppföljningsenkät bland personalen hos alla utförare genomförs från beställarnas/förvaltningens sida Med tillgång till personalens uppfattning av vissa parametrar, t ex god kvalitet på levererade tjänster inom hemtjänsten, förbättras kunskapen om det ges goda förutsättningar för en bra och långsiktigt hållbar omsorgskvalitet hos alla utförare i kommunen, kanske i första hand hos dem som har många brukare med både service och omvårdnad. En sådan uppföljning kan stärka möjligheterna till en god verksamhetsstyrning för kommunen centralt. När kommunen i större utsträckning säkrat att bra förutsättningar finns är det respektive utförare som har ansvaret för att en god omsorgskvalitet faktiskt skapas på den lokala nivån. 65

66 Man kan anta att alla utförare idag är uppkopplade till kommunens IT-system och på så sätt kan beställarna/förvaltningen skicka ut en uppföljningsenkät till personalen utan att gå via cheferna. Tillräcklig bemanning hos utförarna Att de anställda hos utförarna inte upplever för hög arbetsbelastning har stark koppling till att det finns tillräcklig bemanning. Inom hemtjänsten är det svårt at skjuta upp arbetsuppgifter, det mesta måste utföras vid en särskild tidpunkt varje dag. Att underbemanning uppstår är förståeligt men för att undvika att så sker över längre tid eller till och med är en ledningsstrategi, behöver bemanningen följas upp som ett led i kvalitetsuppföljningen och hemtjänstens hållbarhet utifrån perspektivet balans mellan krav och resurser tillräcklig balans mellan krav och resurser hos respektive utförare utifrån hur personalen upplever kraven i arbetet. I nästa avsnitt följer ett förslag på vilka delar som kan innefattas i en sådan uppföljning från kommunens sida gentemot utförarna. Som studien visat varierar brukarnas behov och besvär både mellan utförare och hos en enskild utförare, vilket gör att även kraven på de anställda varierar. Det har betydelse om en utförare har en hög eller låg andel av brukare med både service- och omvårdnadstjänster likaså om en utförare har många brukare med demenssymptom eller psykiska besvär/sjukdom. Studien visar att det är viktigt med tillräcklig bemanning, både för brukare och för personal. Förslaget till uppföljning från beställarnas/förvaltningens sida innebär att kommunen centralt bättre kan försäkra sig om en tillräcklig balans mellan krav och resurser hos respektive utförare. Förslaget innefattar både objektiva (administrativa) data och subjektiva (upplevelsebaserad) data, med syfte att få mer information om omsorgstyngden hos utförarna och om de resurser som tilldelas leder till rimliga krav och ansträngning i arbetet för det stora flertalet bland personalen. Varje kommun kan självklart sätta upp egna mål för var ribban ska ligga för det som anses som rimliga krav i hemtjänstarbetet. Som redovisas i nästa avsnitt lämnar vi konkreta förslag på vilket sätt vissa brukare genererar en högre ersättning än andra utifrån omsorgstyngd och kompetenskrav på personalen. En viktig fråga att ha med i brukarenkäten är om brukarna upplever att personalen arbetar i lugn takt. Om den uppgiften jämförs med omsorgstyngd och hur personalen svarar i medarbetarenkäten på frågor om kvantitativa och kvalitativa krav, ges en ganska tydlig bild av hur krav och resurser är balanserade hos respektive utförare. Som figuren i nästa avsnitt visar så behövs även andelen kringtid och hur stor del av den som är förflyttningstid följas upp. Detta går att få fram där man använder datakodning av personalens arbetstid. En hög andel brukare med både service och omvårdnad och en hög andel brukare med särskilda behov kräver mer kringtid så personalen får utrymme till fortbildning, handledning och teamarbete. Detta ger även utrymme för viss återhämtning för personalen då de inte har direkt brukarkontakt lika stor del av dagen. Som studien visade angav 74 procent att de sällan eller aldrig hade utrymme för återhämtning i arbetet. Detta var ungefär lika hos de tre utförarna förutom hos den privata utföraren 2 där hälften angav detta. 66

67 Uppföljning och utvärdering av bemanning i förhållande till behov Om en kommun vill börja arbeta utifrån vårt förslag till kvalitetsuppföljningsmodell kan det vara bra att först göra en kartläggning av nuläget utifrån hur omsorgstyngden är fördelad mellan utförare och hur personalens arbetade tid är fördelad mellan direkt brukartid, förflyttningstid och den övriga kringtiden. Även en kartläggning av hur personalen upplever kraven i arbetet behöver tillföras en sådan analys samt hur brukarna uppfattar personalens arbetstempo. Utifrån kartläggningen kan man sedan sätta upp var ribban ska ligga för frågorna i uppföljningsenkäten. Andel brukare med både service och omvårdnad 15 samt brukare med särskilda behov jämförs med andel övrig kringtid, förflyttningstid och personalens svar på frågorna i uppföljningsenkäten (se figur 4). Brukares särskilda behov är något som biståndshandläggarna på ett systematiskt sätt skulle kunna bedöma utifrån Socialstyrelsens bedömningsinstrument, kallat BAS. En sådan bedömning skulle automatiskt generera en extra ersättning till utföraren (se vidare i Diskussionen). 1. Andel brukare med både service och omvårdnad per utförare/område Adminstrativa data 2. Andel brukare med särskilda behov per enhet/område Administrativa data 3. Upplevelse av kvantitativa o kvalitativa krav Uppföljningsenkät 4. Andel utförda timmar respektive kringtid i förhållande till arbetade timmar Administrativa data 5. Andel förflyttningstid av kringtiden Administrativa data 6. Arbetar personalen i lugn takt? (Alltid, oftast, sällan, aldrig) Brukarenkäten Ju högre vårdtyngd och upplevelse av arbetskrav desto större behov av kringtid Vid större förändringar i upplevda arbetskrav och kringtid ska orsaker till detta undersökas Figur 4. Uppföljningsmodell för att jämföra omsorgstyngd, personalens arbetskrav samt fördelningen mellan brukartid, förflyttningstid och övrig kringtid hos respektive utförare. 15 I vårt förslag till extra ersättning gäller detta brukare med service och omvårdnad samt fyra besök eller fler per dag. 67

68 Tillräcklig kompetens hos personalen Brukare med särskilda behov behöver mötas av personal med tillräcklig kompetens, framför allt avseende brukare med demenssymptom eller psykiska besvär/sjukdom som även kan ha beteendeförändringar. Om kommunen tilldelar extra resurser för detta behöver man även följa upp att dessa faktiskt används till avsett ändamål. Detta kan ske genom frågor i utförarnas verksamhetsberättelser och i uppföljningsenkäten för att få veta i vilken utsträckning personalen är nöjd med arbetsplatsens levererade tjänster. Man kan även fråga om personalen anser att de har tillräcklig kunskap vad gäller brukarnas fysiska och psykiska besvär/sjukdomar inklusive demens (se figur 5). I studien framkom att 41 procent i åldersgruppen år (n=181) ansåg att ansvaret för brukarna ofta eller alltid kändes för stort. Bland dem som rapporterade hög psykisk ansträngning i arbetet (n=103) var det tre gånger vanligare att även ange att ansvaret för brukarna kändes för stort. Detta måste ses som bristande stöd från utförarnas sida. Att fråga om ansvaret gentemot brukarna i uppföljningsenkäten ger en indikator på om stödet från den egna utförarorganisationen är tillräckligt i form av kompetensutveckling etc. På så sätt kan beställaren/förvaltningen följa upp att ansvaret för brukarna inte vilar för tungt på den enskilde i personalen utan att det finns resurser till detta hos utföraren och att de används till sådant stöd. En hög andel både bland de som gick till ett fåtal brukare med demens och ett flertal eller alla sådana brukare(n=226) angav att de kände sig otillräckliga gentemot brukarna (85 procent i båda grupperna). Likaså bland de som gick till ett fåtal brukare med psykiska besvär/sjukdom /sjukdom och ett flertal eller alla sådana brukare(n=236). Där angav 82 procent respektive 75 procent att de kände sig otillräckliga gentemot brukarna. I nedanstående förslag är dessa delar medtagna och även ett förslag om var kommunerna kan sätta ribban avseende tillräcklig kunskap (t ex att 90 procent ska anse sig ha tillräcklig kunskap). Uppföljning av kompetensutveckling Nedan visas förslag till en modell för hur behovet av kompetensutveckling konkret kan synliggöras och hur omfattningen av denna kan följas upp. Det är brukare med särskilda behov och den medföljande extra ersättningen som är i fokus i denna uppföljningsmodell (balans mellan krav och resurser). Här definieras omfattningen av brukare med särskilda behov, uppföljning av vilka åtgärder utföraren vidtagit för att tillgodose dessa behov och uppföljning av personalens upplevelse av omsorgskvalitet, tillräcklig kunskap och lagom ansvar för brukarna. Återigen är det upp till varje kommun att ta beslut om var ribban /målet ska ligga avseende hur stor andel av personalen hos de olika utförarna som ska svara i positiv riktning på frågorna om kvalitet, kunskap och ansvar. Ett förslag är att 90 procent av personal ska rapportera god omsorgskvalitet medan kanske 80 procent är ett mer realistiskt mål för andel av personalen som ska rapportera tillräcklig kunskap och lagom ansvar. Nedanstående modell har tagits fram i samverkan med beställarna i den stora kommunen. 68

69 Andel tillsvidareanställda Andel brukare med särskilda behov per enhet/område (utifrån BAS) Administrativa data 1. Uppföljning och utvärdering av kompetensutveckling i förhållande till behov Kvalitet på levererade tjänster Tillräcklig kunskap Lagom ansvar Uppföljningsenkät Antal anställda som gått fortbildning (i vad?), Handledning (i vad, extern/intern) Verksamhetsberättelser Figur 5. Uppföljningsmodell för säkring av personalens upplevelse av omsorgskvaliteten, behov av kompetensutveckling och förutsättningar för personkontinuitethos respektive utförare. Personkontinuitet och personalförsörjning Som tidigare nämnts har personkontinuiteten stor betydelse för brukarna, d v s att det inte kommer för många olika omsorgsgivare till brukaren. Detta skapar extra besvär för brukaren genom att denne gång på gång måste tala om olika praktiska spörsmål. Det kan även vara påfrestande och otryggt att behöva få hjälp av många olika och kanske många nya och okända personer när det gäller den personliga omvårdnaden. Att följa upp andelen av personalen hos varje utförare som har heltid kan också vara ett sätt att öka förutsättningarna för en god personkontinuitet. En hög andel heltidsanställda minskar antalet personer som besöker brukarna, kanske extra viktigt för de brukare som har personlig omvårdnad och/eller har besök flera gånger om dagen. Likaså om en utförare har hög korttidssjukfrånvaro, eftersom det innebär att det behövs vikarier i större omfattning, vilket också minskar förutsättningarna för personkontinuiteten. Att utförarna inte har för hög personalomsättning är också en viktig del i att minska risken för stor personkontinuitet och likaså andelen tillsvidareanställda. Andel tillsvidareanställda kan även ingå som ett mål för kommunen, d v s att en viss andel av personalen hos varje utförare ska vara tillsvidareanställd. Beställarna/förvaltningen kan prognostisera graden av personalförsörjning ett antal år framåt för sina utförare genom att fråga personalen i en uppföljningsenkät om detta. I enkätundersökningen i denna studie ställdes frågan om man trodde att man skulle vilja arbeta kvar på arbetsplatsen om fem år. Detta kan vara en lång tid att föreställa sig, så vårt förslag för prognostiering är att istället fråga om tre år. Andelen tillsvidareanställda hos de fyra medverkande utförarna skiljde sig delvis åt. De kommunala utförarna hade i stort sett enbart tillsvidareanställda, medan den privata utföraren 1 69

70 Procentandel hade 77 procent och privata utföraren 2 hade 36 procent tillsvidareanställda vid mättillfället. Att utförarna sedan tar hänsyn i den dagliga planeringen till personkontinuiteten är naturligtvis en lokal fråga hos varje utförare. I vilken utsträckning det sker kan undersökas i brukarundersökningarna, vilken görs i t ex Socialstyrelsens Öppna jämförelser (se sid 9 i denna rapport). Nedan visas hur stor andel i den stora kommunen som angav att de absolut eller kanske skulle vilja arbeta kvar om fem år. Vid en uppföljning kan kommunen ha ett mål för vad som anses som en rimlig personalomsättning. I nedanstående förslag ligger ribban på 15 procent (den röda linjen), d v s att 85 procent ska vara säkra på eller tro att de kommer att vilja arbeta kvar om tre år. Andel som "Absolut" eller "Kanske" ville arbeta kvar om fem år Område 1 Område 2 Område 3 Område 4 Område 5 Område 6 Utförare 1 Utförare 2 Figur 6. Andel bland personalen i den stora kommunens som svarade Ja, absolut/ja, kanske på frågan om vilja att arbeta kvar om fem år. Svaren uppdelade på utförare/områden (n=329). Om en oroande låg andel av personalen anger att de tror sig vilja arbeta kvar om tre år kan beställaren/förvaltningen undersöka annan information för att kanske där hitta orsaker till detta, såsom för låg bemanning eller bristande stöd från utföraren i någon form. En viktig faktor, men som inte påverkas av styrningen (förutom de förutsättningar som ges till enhetscheferna), är enhetschefens ledaregenskaper. Många utförare ställer sådana frågor i sina medarbetarenkäter. Även samordnarnas förmåga till god arbetsplanering är en viktig faktor. Det går naturligtvis även att hämta in administrativa data om graden av tidigare personalomsättning från utförarna som ett kompletterande objektivt mått. Att även följa upp graden av chefsomsättning bland utförarna är ett annat sätt att kontrollera att förutsättningar finns på chefsnivå för att bedriva en bra verksamhet både gentemot brukarna och personalen. Till exempel slutade sju enhetschefer inom sex resultatenheter hos den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen under tiden för vår datainsamling på 1,5 år samt chefen för hela utförarverksamheten. Inom hemtjänsten i den lilla kommunen fanns endast en enhetschef (på 50 tillsvidareanställda) och som sade upp sin anställning under projekttiden. 70

71 Ersättningssystem Ett ersättnings-och kvalitetsuppföljningsmodell inom hemtjänsten bör stödja varandra och inte verka utifrån olika logiker, d v s den ekonomiska logiken respektive omsorgslogiken. De har inbyggda motsättningar i sig, t ex så uppmuntrar ersättningssystemet inte till personkontinuitet medan det är en viktig aspekt ur ett kvalitetsperspektiv att brukare inte besöks av så många olika anställda ur personalgruppen. Våra åtgärdsförslag strävar efter att de två logikerna närmar sig varandra utifrån ett mer långsiktigt hållbarhetstänkande. Enkätundersökningens resultat visade att en stor majoritet i hela svarsgruppen rapporterade att arbetsplatsen levererade god omsorgskvalitet. Analyserar man de fyra frågorna som ingick i det begreppet är det en fråga som inte har lika hög positiva svarsandelar nämligen tjänsterna till brukare med psykiska besvär/sjukdom (76%). Ändå måste ovanstående betraktas som goda resultat. Likaså avseende i vilken utsträckning det kändes som om man ville arbeta kvar på arbetsplatsen om fem år. Detta angav 74 procent. På frågan hur väl samverkan med primärvården fungerade svarade två av tre att den fungerade bra (64%). Men alltså rapporterade en av tre att den inte fungerade bra (36%) varav de som gick till många brukare med demens hade den största andelen negativt svarande (42%). Det blir också bekymmersamt om man betraktar hur man svarade på frågorna om krav i arbetet, ansträngning och välbefinnande samt arbetsrelaterad hälsa. Delar av personalen hade höga krav på sig i arbetet och upplevde hög ansträngning i arbetet. Detta avspeglade sig i lägre välbefinnande, sämre arbetsrelaterad hälsa och tveksamhet/ovilja att arbeta kvar. Detta påverkades bl a av hur många och vilka grupper av brukare de besökte. Nedan följer de konkreta förslag kring ersättningen som projektet genererat. Förslaget har tagits fram i samverkan med enhetscheferna i den stora kommunen, både med de kommunala och med de privata enhetscheferna. Extra ersättning för brukare med både service- och omvårdnadstjänster, fyra eller fler besök per dag, utifrån biståndsbeslut Tyvärr ställdes ingen fråga om hur många brukare man besökte flera gånger per dag en normal arbetsvecka. Förslaget att den extra ersättningen ska gälla brukare som har fyra eller fler besök per dag grundar sig på enhetschefernas uppfattning av när förflyttningstiden tar en stor del av arbetstiden. Det kan innebära ren förlust att vårda sådana brukare, särskilt om man är mån om personkontinuiteten. Det nuvarande ersättningssystemet främjar ett effektivitetstänkande på så sätt att utförarna vill ha så liten kringtid som möjligt, och därför är det mest intäktsgenererande att den av personalen som är geografiskt närmast en brukare vid den tidpunkt när insatserna ska utföras, också besöker den brukaren. Ersättningssystemet stödjer därför inte personkontinuiteten utan tvärtom. Ett av våra åtgärdsförslag innebär att det ska utgå extra ersättning för de brukare som har fyra eller fler besök om dagen. Detta skulle vara ett sätt att dels skapa mer kringtid för teamarbete kring brukare med 71

72 stora omsorgsbehov och dels ge förutsättningar för att teamet faktiskt är de som för det mesta besöker just den brukaren, även om det innebär längre förflyttningstider. En sådan åtgärd innebär att beställarna/förvaltningen behöver följa upp att det faktiskt skapas team och att teamet huvudsakligen besöker just den brukaren. Detta kan ske genom att besöka utföraren, via frågor i verksamhetsberättelsen och enkätfrågor till brukare och personal. Möjlighet att skapa team var något som flera av enhetscheferna tog upp vid intervjutillfället som något önskvärt men som i nuläget var svårt att realisera då det var kostsamt att utöka kringtiden. Extra ersättning för brukare med särskilda behov, utifrån biståndsbeslut, framför allt för psykiska sjukdomar (inkl demens) eller psykiska besvär/sjukdom Behovsbedömning där brukare med särskilda behov definieras (bl a utifrån BAS) Beviljade insatser till brukare med särskilda behov räknas om i antal årsarbetare. Detta ligger sedan till grund för extra ersättning som kan användas för särskilt kompetensutvecklingsstöd eller utökad bemanning Denna extra ersättning delas ut som ett fast belopp årsvis Beställaren följer upp hur detta stöd har använts i uppföljning av måluppfyllelse/verksamhetsberättelse d v s som bemanning/kompetensutvecklingsstöd eller annat Nyttan av dessa resurser använts följs även upp i enkäten till personalen på frågor om kvaliteten på utförda tjänster, tillräcklig kunskap och över tid minskad upplevelse av höga kvantitativa och kvalitativa krav. Inom område 1 hos den kommunala utföraren i den stora kommunen hade man handledning för personal som besökte brukare med psykiska besvär/sjukdom. Där rapporterade 81 procent att de hade tillräckliga sådana kunskaper och 85 procent rapporterade att arbetsplatsen kvalitet på de levererade tjänsterna till brukare med psykiska besvär/sjukdom var god. Detta var de högsta andelarna i undersökningen. Ersättning för dubbelbemanning utifrån biståndsbeslut Dubbelbemanning ersattes inte i den stora kommunen. I den lilla kommunen med anslagsfinansiering uppkom inte detta problem eftersom man inte hade någon timdebitering. Detta var ännu en fråga som togs upp av enhetscheferna i den stora kommunen som menade att dubbelbemanning användes när så var nödvändigt både för brukarnas och för personalens skull, och därför borde ersättas med dubbelt timpris. Politikernas/Beställarnas motivering till att inte ersätta dubbelbemanningen var att det var en arbetsmiljöfråga medan enhetscheferna menade att även det var en patientsäkerhetsfråga. Ersättning för nödvändig omplanering vid akut sjukhusvistelse den första veckan, d v s fortsatt ersättning för den aktuella brukaren Ett annat akut avbräck i intäkterna hos utförarna i den stora kommunen var när en brukare hamnade på sjukhus. Då försvann ersättningen från dag ett vilket blev kostsamt för utförarna, särskilt om man inte hade många timanställda som man snabbt kunde avveckla. Ersättning för omplanering första 72

73 veckan var också ett förslag från enhetscheferna som ett sätt att skapa ökad stabilitet i verksamheterna och för att inte de utförare som hade många brukare i sämre skick skulle få minskade intäkter i samma omfattning på grund av detta. Detta var inte aktuellt i den lilla kommunen eftersom de hade anslagsfinansiering. Tillräcklig landsbygdsersättning Ett område inom den stora kommunen hade stora avstånd att tillryggalägga mellan brukare och räknades som landsbygd, vilket innebar en extra ersättning på 46 kronor i timmen. Ett långa sträckor inom villaområden. Vi har inte lyckats konstruera ett förslag på hur ett hemtjänstområde skulle kompenseras för detta på ett icke för administrativt krångligt sätt. Likaså hade de privata utförarna hela kommunen som sina upptagningsområden, men beslöt under projekttiden att minska sina upptagningsområden för att kunna minska förflyttningstiden. De privata utförarna lät anställda använda sina egna bilar. Detta var inte aktuellt i den lilla kommunen eftersom de hade anslagsfinansiering. Förslag till frågor till beställarnas/förvaltningens uppföljningsenkät Nedanstående förslag på enkätfrågor avser personalens upplevelse av kvaliteten på levererade tjänster, kraven i arbetet, tillräcklig kunskap, samverkan med primärvården och vilja att arbeta kvar. Personalens upplevelse av dessa faktorer kan utgöra underlag för fortsatt kartläggning och diskussion med utförarna för att uppnå långsiktigt hög kvalitet och en hållbar hemtjänst. Några av nedanstående enkätfrågor har tagits med utifrån tidigare forskning, medan andra enkätfrågor tagits med utifrån resultat i denna studie. Frågorna ska ses som exempel på frågor som beställarna/förvaltningen kan ställa till personalen hos utförarna för att ytterligare säkra omsorgskvaliteten och stabiliteten i verksamheterna 16. Ett förslag på uppföljningsenkät finns i bilaga 8. Förslag på frågor för beställare/förvaltning att ställa i uppföljningsenkäten till hemtjänstpersonalen hos alla utförare Anser du att du besöker lagom många brukare en normal arbetsvecka? (För få, Lagom, För Svarsalternativet För många hade signifikant samband med att besöka 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad, med att besöka flertalet/alla brukare med fysiska besvär/sjukdom, sällan/aldrig hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress samt med hög fysisk och psykisk ansträngning och tveksamhet/ovilja att arbeta kvar. Syftet med frågan är att förvaltningen/beställarna ska få en uppfattning om huruvida antalet brukare med större omvårdnadsbehov som en del av personalen behöver relatera till, uppfattas som rimligt. Det kan vara ett delmått på kvantitativa krav, ansträngning i arbetet samt bemanning. Hinner du förflytta dig mellan brukarna i lugn takt? Svarsalternativen Sällan/Aldrig hade signifikant samband med att gå till 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad, till flertalet/alla med demenssymptom och till flertalet/alla brukare med psykiska besvär/sjukdom samt till tveksamhet/ovilja att arbeta kvar om fem år. 16 Vid undersökningens genomförande behöver förutsättningar för ett gott anonymitetsskydd beaktas. 73

74 Syftet med frågan är att förvaltningen/beställarna ska få ytterligare delmått på upplevda kvantitativa krav, arbetsbelastning samt bemanning och tveksamhet/ovilja att arbeta kvar. Detta kan jämföras med fördelningen mellan direkt brukartid, förflyttningstid och övrig kringtid hos respektive utförare. Hinner du göra dina insatser hos brukarna i lugn takt? (Alltid, Ofta, Sällan, Aldrig) Denna fråga ställdes inte i enkätundersökningen i studien, vilket i efterhand syns hade varit relevant. Syftet med frågan är att den ska användas i uppföljningen som ett delmått på kvantitativa krav och tillräcklig bemanning men även på god omsorgskvalitet. Den kan också vara ett mått på att den biståndsbedömda tiden ligger rätt om fördelningen mellan direkt brukartid, förflyttningstid och övrig kringtid verkar vara rimlig hos utförarna. Har du tillräcklig tid för att hinna utföra arbetsuppgifter inom övriga kringtiden i lugn takt? Svarsalternativen Sällan/Aldrig hade signifikant samband med att gå till flertalet/alla brukare med psykiska besvär/sjukdom och till flertalet/alla brukare med fysiska besvär/sjukdom samt till tveksamhet/ovilja att arbeta kvar om fem år. Syftet med frågan är att förvaltningen/beställarna ska få en uppfattning om att fördelningen mellan direkt brukartid, förflyttningstid och andel övrig kringtid är rimlig utifrån att personalen hinner utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress (kvantitativt krav) och att en rimlig andel av personalens arbetade timmar är avsatt till dessa. I mitt arbete måste jag ta egna snabba och svåra beslut (Alltid, Ofta, Sällan, Aldrig) Svarsalternativen Ofta/Alltid hade signifikant samband med hög psykisk ansträngning, arbetsrelaterade sömnbesvär och besvär i rörelseorganen samt att arbetet försämrat hälsan. Syftet med frågan är att ge en uppfattning om personalens upplever arbetsuppgifternas svårighetsgrad och hur krävande de är. De kan användas i uppföljningen som delmått på om personalen bedömer att de har tillräcklig kompetens och om det föreligger behov av kompetensutveckling, handledning eller någon annan form av stöd. Jag upplever krav som inte går ihop från olika personer (t ex brukare/anhöriga/chef/samordnare/mig själv) (Aldrig, Sällan, Ofta, Alltid) Svarsalternativen Ofta/Alltid hade signifikant samband med att gå till flertalet/alla brukare med demenssymptom respektive att gå till flertalet/alla brukare med fysiska besvär/sjukdom. Det hade även signifikant samband med hög fysisk och psykisk ansträngning, arbetsrelaterade sömnbesvär, att arbetet försämrat hälsan samt tveksamhet/ovilja att arbeta kvar om fem år. Syftet med frågan är att ge en uppfattning om personalens upplevelse av arbetsuppgifternas svårighetsgrad och hur krävande de är. De kan även användas i uppföljningen som delmått på om personalens bedömer att de har tillräcklig kompetens och om det föreligger behov av kompetensutveckling eller någon annan form av organisatoriskt stöd. I mitt arbete måste jag klara av händelser jag inte varit beredd på (Aldrig, Sällan, Ofta, Alltid) 74

75 Svarsalternativen Ofta/Alltid hade signifikant samband med att gå till flertalet/alla brukare med psykiska besvär/sjukdom. Det hade även samband med hög fysisk och psykisk ansträngning, arbetsrelaterade sömnbesvär samt att arbetet försämrat hälsan. Syftet med frågan är att ge en uppfattning om personalens upplevelse av arbetsuppgifternas svårighetsgrad och hur krävande de är. De kan även användas i uppföljningen som delmått på om personalens bedömer att de har tillräcklig kompetens och om det föreligger behov av kompetensutveckling eller någon annan form av organisatoriskt stöd. Ansvaret för brukarna känns för stort (Aldrig, Sällan, Ofta, Alltid) Även denna fråga avser att ge en bild av personalens upplevelse av arbetets krav, särskilt kvalitativa krav, och tillräckligt stöd från den egna organisationen. Har du tillräcklig kunskap om brukarnas fysiska besvär/sjukdomar (Alltid, Ofta, Sällan, Aldrig) Har du tillräcklig kunskap om demens (Alltid, Ofta, Sällan, Aldrig) Har du tillräcklig kunskap om brukarnas psykiska besvär/sjukdomar (Alltid, Ofta, Sällan, Aldrig) Dessa frågor hade inga signifikanta samband med övriga frågor i vår studie. Men utifrån betydelsen att synliggöra personalens behov av kompetensutveckling för att främja omsorgskvaliteten, bör denna fråga användas som delmått i uppföljningen av om personalen har tillräcklig kompetens eller om det föreligger behov av kompetensutveckling. Syftet med frågan är att följa vilka behov som finns hos utförare på kompetensutveckling. Frågan kan jämföras med andel brukare med särskilda behov hos utförarna (vilket genererat extra resurser för kompetensutveckling) och vilken omfattning av kompetensutveckling som utförarna rapporterar i verksamhetsberättelsen. Anser du att enheten levererar god kvalitet när det gäller servicetjänster (Sällan, Aldrig, Ofta, Alltid) Anser du att enheten levererar god kvalitet när det gäller fysiska besvär/sjukdom (Sällan, Aldrig, Ofta, Alltid) Anser du att enheten levererar god kvalitet när det gäller demens (Sällan, Aldrig, Ofta, Alltid) Anser du att enheten levererar god kvalitet när det gäller psykiska besvär/sjukdom? (Sällan, Aldrig, Ofta, Alltid) Frågor om arbetsplatsens kvalitet på de levererade tjänsterna kan ställas som mått på personalens upplevelse av omsorgskvaliteten på sin arbetsplats, för att komplettera andra kvalitetsmått, t.ex. brukarenkäter. Samverkan med primärvården fungerar bra (Aldrig, Sällan, Ofta, Alltid) Det fanns ett signifikant samband mellan att gå till många brukare med demens och att samverkan med primärvården inte fungerade bra. Frågan kan ses som ett delmått på god omsorgskvalitet. 75

76 Känns det som att du kommer att vilja arbeta kvar på din arbetsplats om fem (tre år)? (Ja, absolut, Ja, kanske, Nej, tror inte det, Nej, absolut inte) Svarsalternativen Nej, tror inte det/nej absolut inte hade signifikanta samband med att besöka för många brukare, inte kunna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress, inte hinna utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress, motstridiga krav, hög fysisk och/eller psykisk ansträngning i arbetet, arbetsrelaterade sömnbesvär, besvär i rörelseorganen samt försämrad hälsa på grund av arbetet. Fem år kan vara lång tid att fråga om, så tre år kan till exempel användas istället. Syftet med frågan är att ge underlag för bedömningar om framtida personkontinuitet, personalförsörjning och personalrekryteringsbehov, tre faktorer som är viktiga för omsorgskvaliteten. Sammanställning av förslag till in-data till kvalitetsledningssystemet Nedan följer de data som kan användas för uppföljning av vilka förutsättningar som finns hos utförarna för god omsorgskvalitet till brukarna och uppföljning av hur den ersättning som allokerats för brukare med särskilda behov har använts. Administrativa data Andel brukare med service och omvårdnad Andel brukare med särskilda behov (framför allt avseende demens/psykiska besvär/sjukdom) Andel kringtid exkl. förflyttningstid Andel förflyttningstid Andel tillsvidareanställda och heltid Personalomsättning Sjukfrånvaro Brukarenkäten Arbetar personalen i lugn takt? Uppföljningsenkäten Kvantitativa krav Besöker för många brukare? Hinner du göra dina insatser hos brukarna i lugn takt? Hinner du förflytta dig mellan brukarna i lugn takt? Har du tillräcklig tid för att hinna utföra arbetsuppgifter inom övriga kringtiden i lugn takt? Kvalitativa krav I mitt arbete måste jag ta egna snabba och svåra beslut I mitt arbete måste jag klara av händelser jag inte varit beredd på 76

77 Jag upplever krav som inte går ihop från olika personer Ansvaret för brukarna är inte för stort Tillräcklig kunskap Jag har tillräcklig kunskap om brukarnas fysiska besvär/sjukdomar Jag har tillräcklig kunskap om psykiska besvär/sjukdomar Jag har tillräcklig kunskap om demens Jag har tillräcklig kunskap om förebyggande insatser Omsorgskvalitet Anser att enheten levererar god kvalitet när det gäller a) servicetjänster b) fysiska besvär c) demenssymptom d) psykiska besvär/sjukdom Anser att samverkan med primärvården fungerar bra Personkontinuitet Tror du att du kommer arbeta kvar i hemtjänsten om tre år? En färdigställd enkät finns i bilaga 8. Verksamhetsberättelsen avseende hur den extra ersättningen har använts Antal anställda som fått fortbildning och i vad? Antal anställda som haft regelbunden handledning och angående vad? Antal anställda som haft någon annan form av kompetensutveckling och i så fall i vad? Utökad bemanning? Teamarbete för att utveckla omsorgskontinuiteten? 77

78 Diskussiön Nya styrformer med fokus på produktivitet Enligt forskningen har en förändring skett i svenskt arbetsliv från en förtroendekultur till en kontrollkultur (Sundin, 2012). Med förtroendekultur menas att yrkesutövarna förväntas utföra sitt arbete på ett professionellt sätt medan en kontrollkultur menas att arbeten detaljstyrs via olika digitala system, d v s ledningen ökar kontrollen över arbetet för att minska ledtider och slack i systemen, enligt forskarna. Nackdelen för organisationerna med ökad kontroll är att det ger företagen ökade transaktionskostnader, alltså ökade kostnader för den tid det tar att administrera kontrollen. Nackdelen för de anställda är att de blir detaljstyrda. Förändringen från förtroendekultur till kontrollkultur beror inte enbart på den tekniska möjligheten att kontrollera de anställda, t ex att de anställda ska knappa in varje arbetsmoment de gör via digitala kontrollsystem (ibid, 2012). Det beror också på att det kommit in andra ledningsmetoder, t ex New Public Management som är en marknadsliknande styrfilosofi och styrform inom den offentliga sektorn (SBU, 2014; Målqvist, 2011). Där ligger tonvikten till stor del på att all verksamhet ska vara effektiv/produktiv, t ex att all verksamhet ska bära sina egna kostnader. Effektivitetsbegreppet används ofta istället för begreppet produktivitet, vilket ofta är ett med sanningen mer överensstämmande ord. Effektivitet var ett återkommande ord inom de två kommuner som deltog i vår studie. I vår diskussion definierar vi produktivitet utifrån beställar-/utförarmodellen i den stora kommunen som den utförda tid som genererar intäkter. I den lilla kommunen definierar vi också produktivitet som utförd tid men den är då inte kopplad till några intäkter. Med effektivitet menar vi att mål som kommunerna satt upp ska uppfyllas utan onödigt resursslöseri, men inte heller med för knappa resurser, eftersom det försämrar förutsättningarna för en långsiktig effektivitet. När det gäller hemtjänsten menar vi att det är produktiviteten som är i fokus, framför allt när det gäller den ersättningsmodell som finns i kommuner med beställar-utförarmodell. Kommunerna ersätter då enbart tiden som personalen befinner sig hemma hos brukare, underförstått att kostnaderna för övrig tid ingår i den ersättningen. Den ekonomiska logiken gör att utförarna försöker undvika att betala för arbetstid som inte räknas som produktiv, det vill säga inte genererar några direkta intäkter. Det gäller med andra ord att minimera kringtiden eftersom den inte är intäktsgenererande. Personalen har dock arbetsuppgifter som ska utföras inom den kringtid som finns. De ska förflytta sig mellan brukare och de ska dokumentera händelser hos brukarna, delta i möten, uppdatera genomförandeplaner, vara kontaktpersoner till brukare mm. I vilken utsträckning detta gjordes eller hanns med varierade hos de medverkande utförarna. Hur arbetet tidsplanerades för varje anställd över dagen, d v s i vilken mån man kunde minimera förflyttningstiden hade också betydelse för produktiviteten, Vår undersökning visar att styrningen i båda kommunerna var påverkade av ett produktivitetstänkande utifrån en kontrollkultur, främst i den stora kommunen som hade utvecklat den administrativa kontrollapparaten i högre utsträckning. Båda kommunerna hade digitala system där 78

79 personalen knappade in vilka brukare som besöktes och/eller vilka insatser som gjordes. I den stora kommunen knappade personalen in varje utförd insats, medan personalen i den Iilla kommunen kodade in när de gick in till en brukare och när de gick därifrån. I båda kommunerna motiverade man kodningen med att det var för att kunna debitera brukarna. I den stora kommunen hade man även motiveringen att de kunde kontrollera produktiviteten, d v s intäktsnivån. De kommunala utförarna i de två kommunerna hade nästan enbart tillsvidareanställda och båda hade infört brutna pass, d v s den anställde arbetar på morgonen, är ledig några timmar mitt på dagen för att sedan arbeta kvällspass eftersom hemtjänsten har arbetstoppar morgon och kväll. Detta ökar produktivitetsnivån och möjliggör att många kunde arbeta heltid men enheten kunde ändå hålla kostnaderna nere, enligt enhetscheferna. De privata utförarna använde sig inte av brutna pass utan hade andra förutsättningar för att öka intäkterna, enligt deras enhetschefer (se vidare nästa avsitt). I hemtjänsten är det de konkreta insatserna hemma hos brukarna som är synliggjorda genom biståndsbesluten. Vi menar att flera dimensioner behöver synliggöras om man vill få en uppfattning om vilken kvalitet de levererade tjänsterna till brukarna har. Effektiviteten kan inte synliggöras utifrån beviljad eller utförd tid och kan därför generera beslut på otillräckliga grunder från enhetschefers, beställares och politikers sida. Kommuner som har flera utförare har vanligen satt ett pris per hemtjänsttimme som kan variera mellan olika kommuner. Timpriset behöver ligga på en tillräcklig nivå så det blir resurser över för att bekosta kringtiden. Enligt alla deltagande chefer i projektet i den stora kommunen var timpriset för lågt satt, något som man inte ansåg att man fick gehör för hos beställarna. Någon kommunikation mellan politikerna som beslutade om timpriset och enhetscheferna fanns inte. Däremot hade beställarna möte med enhetscheferna två gånger om året. Enhetschefen i den lilla kommunen ansåg att det ofta fanns för lite resurser budgeterade. Hon försökte påverka förvaltningen och politikerna att öka resurserna på de möten de hade och lyckades ibland och ibland inte. Givna förutsättningar som en del av omsorgstyngden Vi har i denna studie inte funnit att omsorgskvaliteten påverkats av vilken typ av utförare som ansvarat för hemtjänsten d v s om det varit en kommunal eller privat utförare. Vi har däremot funnit att omsorgstyngden för personalen varierade mellan utförarna och att den även kunde variera mellan olika områden hos en enskild utförare. Med hög omsorgstyngd menar vi och som tidigare nämnts: att besöka många brukare med både stora omvårdnadsbehov (service och personlig omvårdnad samt fyra eller fler besök per dag) och med särskilda behov (framför allt utifrån demens eller annan psykisk ohälsa) samt att personalen upplever höga kvantitativa och kvalitativa krav. Man kan säga att omsorgstyngden innefattar en relationsdimension som det behöver tas hänsyn till, d v s hur många brukare med stora omsorgsbehov som anställda ska orka relatera till per dag eller vecka och att även på längre sikt klara av att upprätthålla en god omsorgskvalitet. 79

80 I en studie av 90 svenska arbetsplatser undersökte man de anställdas hälsa och åtta typer av arbetsförhållanden. Den typ av arbetsförhållande som hade signifikant samband med en högre andel sjukskrivningar var att anställda hade en hög anpassning till kunderna, definierat som individanpassat bemötande och ömsesidig kommunikation (Marklund, Bolin, & von Essen, 2008). Detta är med andra ord ansträngande att förhålla sig till många brukare (kunder) där man inte kan använda ett mer standardiserat bemötande eller mer standardiserad kommunikation. Vi menar att den studiens resultat kan appliceras på den del av personalen i vår studie som hade en hög omsorgstyngd. Att t ex enbart leverera servicetjänster innebär ett mindre krävande förhållningssätt till brukarna och ställer därför inte samma krav på personalen. Att många anställda i vår studie var tvungna att besöka många brukare med både service och omvårdnad och med särskilda behov kan bero på att många sådana brukare bor förhållandevis nära varandra. I så fall är det mest produktivt att planera in att just en specifik anställd ska gå till dessa brukare, eftersom det minimerar förflyttningstiden. Ett annat skäl kan vara att man vill att den anställde, om den är kontaktperson för just de brukarna, ska vara den som oftast besöker dessa brukare. Flera enhetschefer nämnde att de försökte planera så att en anställd var kontaktperson för flera brukare inom samma närområde. Vid en genomgånga av andel av personalen som besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad respektive andel av personalen som besökte brukare med både fysiska besvär/sjukdom och demens eller psykiska besvär/sjukdom så hade utföraren i den lilla kommunen den högsta omsorgstyngden (91% respektive 73%), den kommunala utföraren i den stora kommunen hade något lägre omsorgstyngd (53% respektive 43%), den privata utföraren 1 hade ännu något lägre omsorgstyngd (41% respektive 27%) och den privata utföraren 2 hade den lägsta omsorgstyngden (12% respektive 6%). Ersättningsformer och omsorgstyngd Ersättningssystemet i den stora kommunen tog inte hänsyn till om utförare hade brukare med många besök flera gånger om dagen. Om utföraren beaktade personkontinuiteten och planerade så att samma personal besökte brukaren vid varje besök istället för att planera in den som var geografiskt närmast vid den aktuella tidpunkten, ökade andelen förflyttningstid och produktiviteten, tillika intäkterna, minskade. Att skapa mer kringtid och ge utökat organisatoriskt stöd till de anställda som har en hög omsorgstyngd i sitt arbete skulle minska upplevelsen av krav i arbetet för dessa personer och på så sätt minska deras omsorgstyngd. I vår studie hade höga krav i arbetet i sin tur signifikanta samband med nedsatt välbefinnande, försämrad hälsa och tveksamhet/ovilja att arbeta kvar, vilket försämrar möjligheten för kommunerna att säkra personalförsörjningen i framtiden. Vår studie visar att höga kvantitativa krav kan förekomma utan särskilt hög omsorgstyngd. De ur personalen som besöker många brukare med korta besök och med lättare insatser, även om det ingår viss omvårdnad, kan uppleva den avsatta tiden för detta som otillräcklig. Om den direkta brukartiden är för hög sker personalens arbete under konstant tidspress. Därför finns det skäl för beställarna/förvaltningen att följa upp fördelningen av tiden mellan direkt brukartid, förflyttningstid och övrig kringtid hos utförarna. En annan anledning till en sådan uppföljning är att om den direkta 80

81 brukartiden är för hög, måste personalen ta tid från den beviljade tiden för att hinna förflytta sig eller utföra arbetsuppgifter inom kringtiden, vilket innebär att brukarna inte får den tid de har rätt till. I vår studie rapporterade hälften (51%) i hela svarsgruppen att de besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad och det var fem gånger vanligare bland dem att anse att de besökte för många brukare jämfört med de som besökte 10 sådana brukare eller färre. Det var även dubbelt så vanligt bland dem att rapportera hög fysisk ansträngning i arbetet. Bland dem som rapporterade hög fysisk ansträngning i arbetet i hela svarsgruppen fanns en signifikant större andel som även rapporterade smärta/besvär i rörelseorganen och att arbetet försämrat hälsan. Det verkar finnas en smärtgräns för hur många brukare med behov av både service och personlig omvårdnad man anser sig orka med utan att det påverkar det egna välbefinnandet och hälsan negativt. Att ta fram grad av omsorgstyngd hos respektive utförare är ett sätt att bl a försöka minska för höga fysiska krav i arbetet. Ett exempel på betydelsen av rimliga fysiska krav är att i en studie där 454 personer som arbetat inom äldre- och handikappomsorgen i Sverige och som blivit förtidspensionerade (Ije, 2003). Fyra av fem angav att sjukdomen var en arbetsskada. Inom varje åldersgrupp var det mellan 80 och 85 procent som fått förtidspension på grund av muskuloskeletala sjukdomar. I studien anges att en stor del av de som förtidspensionerades hade själva önskat fortsätta i arbetslivet under förutsättning att framför allt de fysiska kraven kunde minskas. I hela svarsgruppen rapporterade drygt hälften (46%) att av de brukare man besökte hade flertalet eller alla demenssymptom. Var fjärde (24%) rapporterade att flertalet eller alla brukare man besökte hade psykiska besvär eller psykisk sjukdom. Åtgärdsförslaget att koppla extra ersättning till brukare med särskilda behov, t ex definierade via BAS (Behov Av Stöd) och framför allt utifrån diagnos eller symptom på demens/psykisk ohälsa är ett sätt att ge öronmärkta resurser i form av mer kringtid. Men även mer organisatoriskt stöd, t ex kompetensutveckling mm, behövs inom områdena demens och psykisk ohälsa (brukare som lyder under LSS är inte medtagna i våra förslag). Dessa anställda skulle då få mer utrymme för kompetensutveckling, handledning och teamarbete inom arbetstiden. Det brukar vara en lugnare period under tidig eftermiddag inom hemtjänsten. Då skulle det finnas utrymme för detta utan att brukarna skulle bli lidande. Omsorgstyngden hos utförarna och i områden inom den kommunala utföraren i den stora kommunen I vår studie hade hemtjänsten i den lilla kommunen den högsta andelen av personalen som besökte 10 eller fler brukare med både service och omvårdnad en normal arbetsvecka. Eftersom vi inte har data på hur många av dessa brukare som hade fyra eller fler besök per dag går det inte att säga hur många av dessa brukare som skulle generera extra ersättning. Sannolikt skulle utföraren i den lilla kommunen få det största ekonomiska tillskottet om man ser till studiens data och den privata utföraren skulle få det lägsta ekonomiska tillskottet. Inom den kommunala utföraren i den stora kommunen skulle några av områdena få betydligt mer ekonomisk tillskott, både utifrån fyra besök eller mer hos brukare med både service och omvårdnad och/eller utifrån brukare med särskilda behov, men också utifrån ersättningen av dubbelbemanningen. Hos utföraren i den lilla kommunen rapporterade 73 procent att de besökte mer än 15 brukare med både service och omvårdnad en normal arbetsvecka, vilket var den klart högsta andelen hos de 81

82 medverkande utförarna (inom den kommunala utföraren i den stora kommunen var det 26 procent och hos den privata utföraren 1 rapporterade 18 procent detta). Om man jämför antal brukare som skulle besökas per årsarbetare, var det nio brukare per årsarbetare hos utföraren i den lilla kommunen, inom den kommunala utföraren i den stora kommunen var det fyra brukare per årsarbetare och hos den privata utföraren 1 var det tre brukare per årsarbetare. Detta visar att utföraren i den lilla kommunen hade den största underbemanningen, om man ser till de givna förutsättningarna, d v s många brukare med både service och omvårdnad och/eller särskilda behov samt utifrån antal brukare per årsarbetare. Genom vårt förslag till uppföljningsmodell kan en kommun följa upp hur hög andel av personalen hos utförare som har många brukare med stora omsorgsbehov, som också rapporterar att de besöker lagom många brukare och inte upplever höga kvantitativa eller kvalitativa krav i särskilt stor utsträckning. Detta skulle signalera att utföraren har tillräcklig bemanning. Andelen av personalen som besökte flertalet eller alla brukare med särskilda behov var hos utföraren i den lilla kommunen 76 procent (demens och psykiska besvär/sjukdom), hos den kommunala utföraren i den stora kommunen var den 51 procent och hos den privata utföraren 1 var den 35 procent. Vi har valt att föreslå att den extra ersättningen för särskilda behov främst innefattar brukare med demens eller psykiska besvär/sjukdom. Många av dessa brukare hade även fysiska besvär/sjukdom, men vårt förslag innefattar att de brukare som har fyra eller fler besök om dagen och både får hjälp med service och omvårdnad får en extra ersättning för det. Så vissa brukare skulle alltså generera dubbel extra ersättning. I vår uppföljningsmodell är avsikten att biståndshandläggarna ska föra in i biståndsbesluten att en brukare har särskilda behov, vilket skulle ge utföraren extra ersättning för den brukaren. Beställarna/förvaltningen kan alltså ta fram administrativa data för andel brukare hos varje utförare som både har service och omvårdnad samt fyra besök eller fler per dag och även andel brukare med särskilda behov. Dessa uppgifter kan sedan stämmas av med uppföljningsenkäten för att se i vilken utsträckning personalen upplever höga kvantitativa och kvalitativa krav. I kombination med frågor i verksamhetsberättelsen där beställarna/förvaltningen får reda på vad den extra ersättningen använts till har utförarna inklusive personalen fått bättre förutsättningar för att kunna ge bra omsorg även till de tyngre brukarna utan att personalen upplever för hög arbetsbelastning. Hos den privata utföraren 2 var andel av personalen som besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad 25 procent 17 och andel som besökte brukare med särskilda behov var 75 procent 18. Detta visar att den privata utföraren 2 huvudsakligen hade andra brukarkategorier än de tre övriga utförarna, d v s de hade ett fåtal brukare som behövde hjälp med den personliga omvårdnaden. En hög andel av personalen besökte ett flertal brukare med missbruksproblematik. En liten andel av personalen rapporterade höga kvantitativa krav vilket troligen hängde samman med att de besökte ett fåtal brukare som hade insatser beviljade under flera sammanhängande timmar (utifrån LSS) procent = 4 personer procent = 12 personer 82

83 Generellt kan man alltså säga att den kommunala utföraren i den lilla kommunen hade den högsta omsorgstyngden 19, den privata utföraren 1 den lägsta omsorgstyngden och den kommunala utföraren i den stora kommunen låg mitt emellan och med stor variation inom områdena. Däremot rapporterade personalen hos den privata utföraren 1 för lite tid att ägna åt varje brukare och för lite tid att hinna ge den beviljade hjälpen i samma utsträckning som hemtjänsten i den lilla kommunen. De rapporterade även höga kvantitativa krav avseende att de inte hann förflytta sig mellan brukare utan att känna stress i högst utsträckning och att de sällan eller aldrig hade tillräcklig tid för att utföra beviljade insatser, vilket torde ha samband med den höga direkta brukartiden (84%). När det gällde att inte hinna sina arbetsuppgifter inom kringtiden utan att kännas stress, rapporterade den lägsta andelen detta hos den privata utföraren1 (27%). Hos den kommunala utföraren i den stora kommunen rapporterade den högst andelen detta (46%). Ändå hade den privata utföraren 1 en högre direkt brukartid (84%) än den kommunala utföraren (72%). Antagandet blir då att personalen hos den kommunala utföraren antingen skötte arbetsuppgifterna inom kringtiden bättre eller att de hade mer att dokumentera om brukarna eftersom de hade fler brukare med stora omsorgsbehov och/eller med särskilda behov jämfört med den privata utföraren 1. Andra orsaker skulle kunna vara att de som kommunal utförare hade större åtaganden eller att de hade en högre andel förflyttningstid. Men det fanns områden inom den kommunala utföraren i den stora kommunen som hade betydligt högre omsorgstyngd än genomsnittetför hela utföraren. Dessa områden var område 2 och område Dessa områden hade även den lägsta andelen utförd tid (71%), förutom område 6 (68%) som hade mycket landsbygd, vilket ökade andelen förflyttningstid. Område 2 och område 5 hade ansvaret för 57 procent av brukarna hos den kommunala utföraren och de andra fyra områdena hade ansvaret för resten. Om varje område räknas som en egen resultatenhet, och alltså ska bära sina egna kostnader, minskar möjligheterna till detta om den utförda tiden inte är tillräckligt hög. Detta skulle kunna innebära att man måste dra ner på personalkostander och därigenom öka arbetsbelastningen ytterligare för den kvarvarande personalen. Personalen inom område 2 och område 5 rapporterade nedsatt välbefinnande och/eller att arbetet försämrat hälsan i störst utsträckning. Område 1 hade den högsta direkta brukartiden (75%) och de hade lägsta andelen brukare med fysiska besvär/sjukdom och det minsta geografiska området, så de hade kostnader för bilar. Vi kan inte dra några slutsatser utifrån ovanstående resultat, men det kan vara en indikation på att hög omsorgstyngd respektive en hög andel förflyttningstid, på grund av stora geografiska avstånd, minskar förutsättningarna för att uppnå en hög andel utförd tid utifrån nuvarande ersättningssystem. Områdena med hög omsorgstyngd respektive hög andel förflyttningstid genererade lägre intäkter och därigenom gavs minskade möjligheter till att ha tillräcklig bemanning. Om vi jämför den kommunala utföraren i den lilla kommunen, den privata utföraren 1 och respektive område inom den kommunala utföraren i den stora kommunen, finner vi att utföraren i den lilla 19 Vi diskuterar omsorgstyngden här även om vi inte har data för de brukare som har fyra besök eller fler per dag. Vi menar att måttet blir mer preciserat om man i kommunerna även tar fram sådana data. Måtten för omsorgstyngd är därför delvis ofullständigt i vår studie. 20 Dessa områden hade mer än 30 svarande. 83

84 kommunen och område 2 samt område 5 inom den kommunala utföraren i den stora kommunen hade förhållandevis hög omsorgstyngd, medan den privata utföraren 1 och område 3 inom den kommunala utföraren i den stora kommunen hade en jämförelsevis låg omsorgstyngd (se bilaga 5 21 ). Personalen hos utföraren i den lilla kommunen och inom område 2 samt inom område 5 rapporterade nedsatt välbefinnande eller att arbetet försämrat hälsan i störst utsträckning, medan den privata utföraren 1 och område 3 rapporterade nedsatt välbefinnande eller att arbetet försämrat hälsan i lägst utsträckning. Vi har inte kunnat göra några direkta sambandsanalyser om detta då undergrupperna skulle bli för små. Men detta är ytterligare ett skäl för beställare/förvaltning att följa upp omsorgstyngden hos utförarna och ge extra ersättning utifrån denna om man vill ge bättre förutsättningar för att personalen ska må bra och orka arbeta kvar. Vår studie har visat att omsorgstyngden påverkade hur personalen upplevde sitt välbefinnande och sin hälsa. Men det påverkade även utförarnas ekonomi i den stora kommunen. En lägre omsorgstyngd ökade förutsättningarna för en god ekonomi på grund av ersättningssystemets utformning. Utformningen gynnade enklare insatser (många brukare med enbart servicetjänster eller enklare former av omvårdnad) och friskare brukare (mindre tidsåtgång för att hantera oväntade händelser). Utförare som har många brukare med både service och omvårdnad och att personalen ofta behöver hantera oväntade händelser (t ex många brukare med demens som behöver hjälp med personlig hygien och inte förstår detta) innebär ökad resursåtgång men utan ökad ersättning. Ur ett ekonomiskt perspektiv fanns en fördel för utförarna med att ersättningen följde med den direkta brukartiden. Mer brukartid gav mer intäkter medan en sådan konsekvens inte fanns i den lilla kommunen på grund av anslagsfinansieringen. Mer brukartid gav inte mer intäkter utan skapade mer lönekostnader eller högre arbetsbelastning hos den befintliga personalen. Anslagen var redan budgeterade och ibland hjälpte det inte att enhetschefen äskade om mer pengar utan man fick klara den ökade arbetsbelastningen med befintliga resurser. I den lilla kommunen fick utföraren ersättningen i förhand (budgetanslag) medan utförarna i den stora kommunen fick ersättningen i efterhand (utifrån antal direkta brukartimmar). Oavsett ersättningsform fanns ingen koppling mellan omsorgstyngden och ersättningen. De två privata utförarna hade som tidigare nämnts generellt en lägre omsorgstyngd men utifrån olika förhållanden. Personalen inom den privata utföraren 1 angav att de besökte friskare brukare men att de till viss del upplevde höga kvantitativa krav, medan upplevelsen av de kvalitativa kraven låg på ungefär samma nivå som genomsnittet för hela svarsgruppen. Dock med undantaget hur ofta man upplevde att man behövde hantera oväntade händelser. Där låg svarsandelen på en lägre nivå än genomsnittet. Detta kan tolkas som att de behövde arbeta i ett snabbt tempo men behövde bara utföra de förutbestämda insatserna i större utsträckning än de kommunala utförarna. Detta kommer troligen att jämna ut sig på sikt i takt med att brukarna blir äldre även hos de privata utförarna, d v s när de privata utförarna varit aktiva under en längre tidsperiod, så har även deras brukare blivit sämre och genererat en högre omsorgstyngd. Det går inte att jämföra procentandelarna för personalen inom den privata utföraren 2 med de övriga utförarna. Men om man gör en generell uppskattning av de givna förutsättningarna, de 21 Område 4 och 5 samt den privata utföraren 2 är inte medtagna här då de hade färre än 30 svarande. 84

85 kvantitativa respektive de kvalitativa kraven, utifrån vetskapen att flertalet av personalen var hos brukare flera timmar i sträck och att de inte hade några dubbelbemanningar, så kan det ha väsentlig betydelse för att personalen i hög utsträckning rapporterade ett gott välbefinnande och en god hälsa. En notering bör dock göras utifrån att andelen av personalen hos den privata utföraren låg högst bland de fyra utförarna avseende procentandel som svarade att de inte hann utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress. Eftersom de hade så få svarande (n=17) och ändå hade den högsta procentandelen som svarade detta, måste det betyda att även de hade en låg andel övrig kringtid. Intäkterna genererade ett överskott hos de privata utförarna (9 procent för den privata utföraren 1 respektive 12 procent för den privata utföraren 2) medan den kommunala utföraren i den stora kommunen gick med 4 procent underskott. För hemtjänsten i den lilla kommunen gick det inte att få fram sådana siffror då den kommunala budgeten var gemensam. Dock angav enhetschefen i intervjun att det ofta var obalans mellan krav och resurser. Förutsättningarna för de privata utförarna att påverka sina intäkter eller minska sina kostnader var större än för den kommunala utföraren i den stora kommunen. De hade möjlighet att påverka sina intäkter genom RUT-tjänster och de lät personal använda sina egna bilar i tjänsten. De hade även mer resurser till marknadsföring för att aktivt värva fler brukare vilket den kommunala utföraren inte hade eftersom de inte skulle slösa med skattemedlen, enligt enhetscheferna. Friskare brukare kan antas generera färre oväntade händelser, något som kan öka produktiviteten. Hos den privata utföraren 1 svarade 30 procent att de ofta eller alltid behövde klara av händelser som de inte varit beredda på. Hos den kommunala utföraren i den stora kommunen var siffran 51 procent. I den stora kommunen ändrades direktiven under projekttiden så att utförarna endast fick ersättning för 10 procent av utförd tid utöver den beviljade tiden, vilket borde innebära att utförarana inte längre fick ersättning för de oförutsedda händelserna i samma utsträckning. Hur personalen eller enhetscheferna i fortsättningen hanterade dessa oväntade händelser är oklart. Möjligen knappade personalen ändå in händelserna i det digitala systemet och enhetscheferna skickade in dessa extra insatser, men fick endast ersättning för 10 procentenheter utöver beviljad tid. Hos den kommunala utföraren i den lilla kommunen svarade 62 procent att de ofta eller alltid måste hantera oväntade händelser. Hur personalen hanterade de oväntade händelserna är även här oklart. En fråga som vi ställer oss är om tiden för dessa insatser finns med i beräkningen av en produktiv tid på 54 procent? Omsorgstyngden påverkade däremot inte hur personalen rapporterade sin upplevelse av kvaliteten på arbetsplatsens levererade tjänster hos någon av utförarna. Den rapporterades huvudsakligen som hög hos alla fyra utförarna. Det var heller ingen skillnad hos utförarna avseende stöd från chef, arbetskamrater eller tillräcklig kunskap, förutom avseende kunskap om brukarnas psykiska sjukdomar. Var tredje (33%) i hela svarsgruppen rapporterade otillräcklig kunskap avseende brukarnas psykiska sjukdomar. Detta är också en signal på att kompetensutveckling och även handledning är eftersatta områden avseende psykisk ohälsa. 85

86 Omsorgstyngd och tillräcklig bemanning I de index 22 som gjordes inom hela svarsgruppen rapporterade 43 procent höga kvantitativa krav och 57 procent höga kvalitativa krav i arbetet. Omkring hälften av de svarande upplevde alltså att arbetsmängden var för stor i förhållande till tidsramarna (kvantitativa krav) och att svårighetsgraden eller andelen särskilt krävande arbetsuppgifter var hög (kvalitativa krav). Detta visar på en obalans mellan arbetskrav och resurser hos de tre undersökta utförarna, men som nämndes i föregående avsnitt fanns en variation mellan de tre större utförarna avseende detta och även mellan områdena inom den kommunala utföraren i den stora kommunen. Ett exempel på den variation som fanns avseende de kvantitativa kraven var mellan område 3 hos den kommunala utföraren i den stora kommunen och hos utföraren i den lilla kommunen. Inom område 3 rapporterade 10 procent att de hade för lite tid att ägna åt varje brukare medan 41 procent rapporterade samma sak i den lilla kommunen. Vid en undersökning inom hela svarsgruppen av de höga kvantitativa kraven var det fyra av de sju frågorna som hade signifikanta samband med nedsatt välbefinnande och/eller hälsa. Dessa fyra höga kvantitativa krav kan alltså definieras som riskfaktorer: att man besökte för många brukare, inte hann förflytta sig mellan brukare utan att känna stress, ofta arbetade övertid samt inte hade utrymme att varva ner i arbetet. Som exempel kan nämnas att bland de som besökte många brukare med psykiska besvär eller sjukdom rapporterade 83 procent att de sällan eller aldrig hann förflytta sig mellan brukare utan att känna stress (genomsnittet var 44 procent). Av de höga kvalitativa kraven hade alla fyra frågorna signifikanta samband med nedsatt välbefinnande och/eller hälsa och även de kan därför definieras som riskfaktorer. Dessa var att uppleva motstridiga krav i arbetet, ofta vara tvungen att hantera oväntade händelser, att ofta behöva ta snabba och svåra beslut samt att ansvaret för brukarna kändes för stort. Det fanns inga signifikanta samband mellan nedsatt välbefinnande och/eller hälsa och ålder eller utbildning. Att en del av de anställda behövde riskera sitt välbefinnande och sin hälsa för att klara av den arbetsmängd man förväntades utföra på jobbet ger ingen tillförsikt när det gäller den framtida personalförsörjningen i de medverkande kommunerna. Som nämndes i Bakgrunden var det 42 procent av de svarande i Arbetsmiljöverkets undersökning av hemtjänsten i 50 kommuner som trodde att de skulle orka arbeta kvar fram till pensionen (Arbetsmiljöverket, 2014). En så låg andel som tror sig arbeta kvar fram till pensionen ställer krav på många kommuner att ge personalen förutsättningar inom hemtjänsten att orka arbeta fram till pensionen. Det var sex gånger vanligare bland dem som upplevde hög fysisk ansträngning i arbetet (36 %) att arbetet försämrat deras hälsa, jämfört med de som rapporterade låg eller lagom fysisk ansträngning. Det var signifikanta samband mellan att rapportera hög fysisk ansträngning och att rapportera höga kvantitativa och kvalitativa krav på samtliga av de frågorna. Detta visar på en otillräcklig bemanning. Det var inga stora skillnader mellan utförarna avseende andel som rapporterade hög fysisk ansträngning i arbetet (den privata utföraren 2 är inte medräknad). Drygt var tredje anställd 22 Indexet innebär en sammanslagning av flera frågor inom samma område där antalet exponerade räknades utifrån att ha svarat höga kvantitativa krav på minst två av de fyra frågorna samt ha svarat höga kvalitativa krav på två av de fyra frågorna. 86

87 rapporterade detta hos alla tre utförarna vid mättillfället vilket signalerar att det fanns behov av att anställa mer personal. I en dansk studie där man undersökte hemtjänstpersonalens lyftande, förflyttning av brukare och frekvens av besvärliga arbetsställningar (n=3838), visade det sig att för den personal som hanterade brukare på detta sätt mer än tio gånger per dag och som känt av ländryggsbesvär tidigare, ökade risken att få kroniska ländryggsbesvär jämfört med dem som också känt av ländryggsbesvär tidigare men hanterade ett mindre antal brukare varje dag (Holtermann, 2013). Studien visar att det är olämpligt att anställda besöker många brukare med stora fysiska omsorgsbehov om man vill att de ska hålla sig friska. I vår studie hade de som upplevde hög fysisk ansträngning i arbetet en större benägenhet att vilja sluta sin anställning (39%) än övriga (19%). De som rapporterade hög psykisk ansträngning i arbetet besökte många brukare med demens eller psykiska besvär respektive sjukdom. Bland dessa var det tre gånger vanligare att rapportera att ansvaret för brukarna kändes för stort och att man kände sig otillräcklig i förhållande till brukarna. Detta visar att det fanns höga mentala krav i arbetet som inte var synliggjorda varken för utförarna eller för beställarna/förvaltningen. Det visar också på bristande organisatoriskt stöd och bristande tidsutrymme för dessa anställda. Hög psykisk ansträngning hade också signifikant samband med samtliga frågor avseende höga kvantitativa och kvalitativa krav jämfört med de som rapporterade låg/lagom psykisk ansträngning. Det var även tre gånger vanligare att man ofta upplevde oväntade händelser som man måste hantera. Även detta indikerar för lågt organisatoriskt stöd från arbetsgivarna. Ett exempel på att det kan finnas en koppling mellan vilka brukare man besökte och hur man upplevde sin hälsa tydliggörs vid en jämförelse mellan område 3 som hade den lägsta andelen av personalen som besökte 10 brukare eller fler med både service och omvårdnad (35 %). Hemtjänsten i den lilla kommunen hade den högsta andelen som rapporterade detta (91%). Område 3 hade den lägsta andelen som rapporterade att arbetet försämrat hälsan (25 %) medan man i hemtjänsten i den lilla kommunen hade den högsta andelen som rapporterade att arbetet försämrat hälsan (51 %). I den lilla kommunen genomfördes enkätundersökningen vid två tillfällen, med två års mellanrum, i slutet av år 2011 och i slutet av år Det finns tydliga skillnader i svarsfrekvenserna vid de två tillfällena. Både de kvantitativa och de kvalitativa kraven upplevdes som klart högre vid tillfälle två. Den arbetsrelaterade hälsan upplevdes som sämre vid det andra mättillfället. Den uttryckta viljan att arbeta kvar var också lägre; vid det andra tillfället svarade 22,5 % nej på frågan om de ville arbeta kvar om fem år, mot 16 % vid det första tillfället. Våra försök att följa upp de förändringar som skett mellan mättillfällena gav informationen att arbetsbelastningen på personalen var betydligt större vid andra än första mätningen. En viktig orsak till detta var personalbrist; bemanningscentralen klarade inte av att bemanna alla turer vid den ordinarie personalens frånvaro, varför verksamheten tidvis var underbemannad. Det visade sig också vid uppföljningar att alla brukare inte fått den omsorg de hade behov av och rätt till. Sammanfattningsvis visar den ovanstående beskrivningen att variationen mellan olika utförare men även inom en och samma utförare kan vara stor avseende givna förutsättningar, krav i arbetet, välbefinnande och hälsa samt vilja att arbeta kvar. Många anställda i hela svarsgruppen rapporterade 87

88 att arbetet inte försämrat deras hälsa (63%) men drygt var tredje anställd rapporterade att så var fallet (37%). Brukarnas omsorgsbehov och särskilda behov hos respektive utförare går inte att ändra på. Däremot vilken omsorgstyngd som ska vara rimlig för de anställda. Det finns behov av att ge extra resurser för brukare som innebär en högre omsorgstyngd för personalen. Det möjliggör en högre bemanning och högre grad av organisatoriskt stöd, oavsett om kommunen har beställar- /utförarmodell eller anslags-finansiering. Hemtjänsten är ett ensamarbete Ensamarbete innebär att den enskilde bland personalen ska kunna hantera olika situationer hemma hos brukarna på ett bra sätt. Svåra, ansvarsfulla och oväntade situationer kan uppstå, vilket är mer förekommande hos vissa brukare och icke-förekommande eller sällsynta hos andra brukare. Det är mer vanligt att det hemma hos brukare med demens och psykiska besvär/sjukdom uppstår sådana situationer. Ett exempel på detta är svarsresultaten på frågan om man ofta behövde ta egna snabba och svåra beslut (något som borde vara vanligare vid ensamarbete än om man har arbetskamrater och chef i samma lokaler). Det fanns inga signifikanta skillnader i svarsandelar mellan de som gick till många eller ett fåtal brukare av en viss kategori. Däremot fanns ett signifikant samband mellan att ofta behöva ta egna snabba och svåra beslut och att rapportera sömnbesvär dagligen eller några gånger i veckan den senaste månaden, Ett ensamarbete som innefattar omhändertagande av gamla och sjuka människor ställer större krav på stöd från den egna organisationen, såsom tid att med chef eller extern expert och tillsammans med arbetskamrater, få diskutera händelser i arbetet och vid behov få handledning eller fortbildning. I en avhandling om socialt stöd och sömnbesvär fann man en ökad risk för att utveckla störd sömn om man upplevde ett lågt nätverksstöd i arbetet (Nordin, 2006). Att känna stöd från sin arbetsgivare i form av tid för att skapa omsorgskontinuitet tillsammans med de arbetskamrater som besöker samma brukare som man själv, kan vara ett exempel på vad som kan innefattas i begreppet nätverksstöd i hemtjänstsammanhang och kan minska upplevelsen av höga kvalitativa krav. I en studie där man undersökte om en stödjande kommunikation på arbetsplatsen minskade risken för besvär/smärta i rörelseorganen (n=1522), fann man att så var fallet genom att upplevelsen av höga krav i arbetet minskade (Joling, 2008). Olsson och Ingvad (2001) skriver i en artikel om relationer i arbetsgrupper som betydelsefulla för den upplevda kvaliteten i omsorgsarbetet. Hos brukare och personal genomfördes en mätning av omsorgsklimatet (d v s stämningen mellan personal och brukare) och genom enkäter beskrev de svarande sina upplevelser av omsorgsklimatet. Det visade sig att brukarnas upplevelse av omsorgsklimatet påverkades av det klimat och den funktionalitet som fanns i arbetsgrupperna, men också av personkontinuiteten. Resultatet visade även en skillnad avseende hur de två parterna genom omsorgsrelationerna uppfattade omsorgsklimatet. Personalens uppfattning av omsorgsklimatet påverkades av ålder och kön på brukarna men också av sin egen ålder. Brukarna påverkades av personalen och de gemensamma influenser de gav, där ett team med splittrat gruppklimat kunde påverka brukarna negativt. Studien belyser praktiska konsekvenser som är viktiga 88

89 för omsorgens kvalitet. Exempel på detta är att det viktigt att bygga upp en omsorg som baseras på hög personkontinuitet med stabila arbetsteam där det finns öppen kommunikation och hög sammanhållning. Effektivitetsmått behöver innefatta fler dimensioner än direkt brukartid Ur ett utförarperspektiv är det den direkta brukartiden som genererar intäkter som tidigare nämnts. Ur ett ekonomiskt perspektiv är det den värdeskapande tiden. Ur ett omsorgsperspektiv är den direkta brukartiden också den värdeskapande tiden. Däremot går det inte att säga att kringtiden inte har något värde för brukarna (förutom förflyttningstiden). Den s k övriga kringtiden innefattar arbetsuppgifter som personalen ska utföra antingen utifrån lagkrav eller krav från den egna organisationen, t ex dokumentation, schemaläggning eller möten. Att inte hinna utföra dessa arbetsuppgifter ordentligt kan stressa personalen likaså om det inte finns utrymme för kompetensutveckling, teamarbete etc. för att förbättra kvaliteten på omhändertagandet av brukarna. Det finns anledning att diskutera hur man definierar det värdeskapande arbetet inom en verksamhet. Johanson och Johrén (2007) tar upp ett exempel på hur en beräkning av det värdeskapande arbetet inte är helt självklar. De tar brandmän som exempel där deras huvuduppgift är att släcka bränder. Om man beräknar deras produktivitet enbart utifrån den arbetsuppgiften blir den inte särskilt hög. Den kan t o m bli noll procent om de inte har släckt någon brand under ett år. Men deras s k ickeproduktiva arbetstid, där man tränar inför eventuell brand och har fysisk träning mm, är en tid av förberedelse för att klara av att släcka en brand på bästa sätt. En analogi går att göra till hemtjänsten där personalen går till brukare med stora och särskilda behov behöver icke-produktivit tid (kringtid), för att kunna öka det värdeskapande arbetet när de sedan är hemma hos brukarna. Att likställa produktiv tid med intäktsgenererande tid blir viktigt ur ett ekonomiskt perspektiv om ersättningssystemet är uppbyggt på det sättet. Men om det tillförs extraresurser som gör att även kringtiden till viss del blir produktiv (d v s intäktsgenererande) så skapas utrymme för olika former av organisatoriskt stöd till de ur personalen som behöver det och det värdeskapande arbetet hos brukarnas förväntas förbättras (t ex bemötande, förhållningssätt och omhändertagande). I den stora kommunen hade den kommunala utföraren en direkt brukartid på 72 procent och den privata utföraren 1 på 84 procent. 25 procent av arbetstiden hos den kommunala utföraren och 12 procent hos den privata utföraren var alltså kringtid (både förflyttningstid och övrig kringtid). Inom den kommunala utföraren i den stora kommunen rapporterade 46 procent att de sällan eller aldrig hann utföra sina arbetsuppgifter inom kringtiden och hos den privata utföraren 1 rapporterade 27 procent samma sak (för hela svarsgruppen var den 43 procent). Detta indikerar att det var större krav på att utföra arbetsuppgifter inom kringtiden hos den kommunala utföraren. Då det bara fanns en utförare i den lilla kommunen fanns inga ekonomiska incitament för den utföraren att försöka få mer direkt brukartid via biståndsbedömningen, vilket kan förekomma om det finns utförare som drivs av vinstintresse i kommunen. Dialogen i den lilla kommunen kunde därför, enligt chefen för biståndsenheten, fungera på förtroendebasis. Men nya brukare att besöka eller fler insatser för gamla brukare, innebar att den befintliga bemanningen måste klara av ökade krav inom 89

90 det befintliga ekonomiska utrymmet (om inte extra anslag tilldelades utifrån hemtjänstchefens äskanden), vilket ledde till att hemtjänsten i den lilla kommunen ofta var underbemannad, enligt hemtjänstchefen och som även vår studie visade. De negativa effekterna av detta framträdde tydligt vid vårt andra, uppföljande, enkättillfälle, då verksamheten var underbemannad och de anställda upplevde stora problem med höga krav och försämrad, arbetsrelaterad hälsa. Grundas besluten på att utföraren har ett timpris kopplat till den utförda eller beviljade tiden, finns ett ekonomiskt utrymme för att öka bemanningen mer än vid en anslagsfinansierad verksamhet, där finansieringsutrymmet redan är fastställt. Hemtjänstchefen i den lilla kommunen behövde äska för att få mer finansiering. Ibland fick hon det och ibland inte Den kommunala utföraren i den lilla kommunen hade en direkt brukartid på 54 procent, vilket var avsevärt lägre än för de två andra utförarna (privat utförare 1 och kommunala utföraren i den stora kommunen). Trots detta rapporterade 36 procent att de sällan eller aldrig hann utföra arbetsuppgifter inom kringtiden utan att känna stress. De hade, som tidigare nämnts, den största omsorgstyngden avseende andelen som besökte brukare med behov av både service och omvårdnad, demens samt brukare med fysiska besvär/sjukdomar. De hade även flest brukare per årsarbetare att serva. Denna motsägelse inom den lilla kommunen innebär att det kan finnas faktorer som vi inte har undersökt. T ex att en stor del av personalen gjorde många och korta besök hos utförarna vilket ledde till en hög andel förflyttningstid. De kanske prioriterade personkontinuiteten i hög utsträckning. En annan faktor kan vara att personalen hjälpte brukare utanför de digitala systemen. Som tidigare nämnts angav 61 procent bland personalen i den lilla kommunen att de ofta eller alltid måste hantera oväntade händelser (genomsnittet var 49 procent för hela svarsgruppen). Vi vet inte hur man löste dessa situationer och inom vilken typ av tid. De kanske gjorde det utan att rapportera den, d v s utförde arbete utöver de beviljade insatserna utan att rapportera övertid. Bland personalen hos utföraren i den lilla kommunen rapporterade endast 5 procent att de ofta arbetade övertid. De två större utförarna i den stora kommunen (den kommunala hemtjänsten och den privata utföraren 1) hade en högre andel av personalen som ofta arbetade övertid (31 procent respektive 34 procent). Det är okänt om övertiden räknades in i beräkningen av den direkta brukartiden hos de tre utförarna (privat utförare 2 ej medräknad). Om så inte var fallet kan detta vara en förklaring till den förhållandevis låga andelen direkt brukartid hos utföraren i den lilla kommunen jämfört med de två andra utförarna som hade 75 procent respektive 84 procent direkt brukartid. Om övertiden inte räknades in i den direkta brukartiden för utförarna innebär det att den egentliga brukartiden var lägre än 75 procent respektive 84 procent hos de två större utförarna i den stora kommunen. Vår undersökning visade att de två privata utförarna som båda hade ett ekonomiskt överskott (9 procent respektive 12 procent år 2011), inte utnyttjat överskottet till att skapa mer kringtid för personalen. Med andra ord används inte tiden för mer brukarinriktade arbetsuppgifter (något som samtidigt skapar visst utrymme för återhämtning i arbetet). Personalen hos den privata utföraren 1 rapporterade den högsta andelen som inte hann förflytta sig mellan brukare utan att känna stress (56 %). Detta tydliggör behovet av att kommunen följer upp att 90

91 utförarna skapar balans mellan krav och resurser. Den privata utföraren 2 planerade för en extern handledning till de av personalen som besökte brukare med psykiska besvär/sjukdom vilket skulle innebära mer behov av kringtid och därigenom ge lägre intäkter. Hur politiska beslut kan minska intäkterna för utförare med hög omsorgstyngd Ett viktigt ansvar för kommunerna är att skapa ett ersättningssystem och en kvalitetsuppföljningsmodell som understödjer varandra. Det är även viktigt att politikerna gör konsekvensanalyser om de tänker ändra i ersättningen för att följa upp att önskade resultat uppnåddes. Annars kan förändringar få oväntade konsekvenser, vilket skedde i den stora kommunen under projekttiden (se även Andersson, 2014). Politikerna i den stora kommunen tog bort en extra ersättning för brukare som hade 140 timmar hemtjänst eller mer. För den kommunala utföraren medförde detta att 17 procent av intäkterna försvann under budgetåret eftersom det var den utföraren som hade flest sådana brukare. Den privata utföraren 1 hade ett fåtal sådana brukare och upplevde sig inte särskilt berörd av förändringen. Den privata utföraren 2 hade inga sådana brukare. Motiveringen från politikerna var att brukare med 140 timmar eller mer inte medförde mycket förflyttningstid, eftersom de hade så många timmar. De kommunala enhetscheferna menade motsatsen, d v s att dessa brukare hade många och korta besök per dag och inga långa sammanhängande besök, vilket genererade en stor andel förflyttningstid inte minst på grund av att de försökte ta hänsyn till personkontinuiteten. I genomsnitt försvann nästan en femtedel av budgeten (17 %) för den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen i ett slag. Två av de sex områdena drabbades nästan inte alls medan ett område fick sin budget nedskuren med 25 procent medan samma arbetsmängd skulle utföras. Ett annat exempel på ett politikerbeslut i den stora kommunen som drabbade den kommunala utföraren mest, eftersom den utföraren hade flest brukare med stora omsorgsbehov gällde dubbelbemanningen. Vissa brukare hade så stora omsorgsbehov att utförarna behövde skicka två anställda samtidigt till dessa brukare. Detta uppgav enhetscheferna hos de tre större utförarna att de alltid gjorde, där detta var aktuellt. I kommunen var policyn den att dubbelbemanningen inte ersattes eftersom den enbart ansågs vara en arbetsmiljöfråga. Det är en arbetsmiljöfråga på så sätt att om en anställd lyfter eller hanterar en brukare själv, som man egentligen behöver vara två till för att inte riskera att utsätta sig för riskfyllda arbetsställningar och arbetsbelastning, ligger detta under arbetsgivaransvaret. Men det kan också ses som en fråga om brukarnas säkerhet, något som enhetscheferna ansåg borde påverka ersättningen, så att båda anställda fick ersättning för sitt arbete i stället för att en av dem förväntades arbeta gratis. Forskning inom vården har visat att patientsäkerhetsklimatet går hand i hand med personalsäkerhetsklimatet (Törner m fl, 2014). Bl.a. menar man att det är betydelsefullt att ledarskapet signalerar att säkerhet är en viktig fråga och skapar rimliga förutsättningar. Den kommunala utföraren i den stora kommunen hade flest antal dubbelbemanningar. Deras ekonomiska controller hade registrerat antalet dubbelbemannade timmar som under år 2011 var timmar. Timpriset var 346 kronor, vilket ger en summa på kronor. Under samma år 91

92 hade den kommunala utföraren ett underskott på kronor. Om de hade fått ersättning för de dubbelbemannade timmarna hade underskottet istället legat på kronor. Den stora kommunen hade ett krav på utförarna att de skulle ha minst 70 procent undersköterskor anställda. Undersköterskor innebär högre lönekostnader för utförarna än vad vårdbiträden gör. I enkätundersökningen var 68 procent av de svarande inom den kommunala hemtjänsten och 40 procent av de svarande hos den privata utföraren 2 undersköterskor. Ett tredje exempel, visserligen hypotetiskt, är att om det hade varit 40 procent undersköterskor av de svarande hos den kommunala utföraren i den stora kommunen istället för 68 procent, och med ett antagande om en månadslön på kronor, hade utföraren sparat 1.6 miljoner i lönekostnader på ett år 23. Då den kommunala hemtjänsten strävade efter att leva upp till kommunens krav på 70 procent undersköterskor ökade lönekostnaderna betydligt. Om den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen fått betalt för dubbelbemanningen och haft en lägre andel undersköterskor anställda hade de inte gått med förlust år Exemplen visar på konsekvenser av de politiska besluten ute i verksamheterna och att de kan slå väldigt olika för olika utförare. Det visar också att ekonomiska underskott i en verksamhet kan ha andra skäl att ha underskott än att verksamheten har låg effektivitet. Forskningen är oense kring om hur starkt sambandet är mellan resurser och kvalitet. Dock är man överens om att ersättningen måste befinna sig på en rimlig nivå. Problemet är just hur kommunerna kan veta vad som är en rimlig ersättningsnivå (Reeves, 1994). Våra förslag till extra ersättning och till fler dimensioner inom kvalitetsbegreppet, ger en koppling mellan resurser, omsorgstyngd och kvalitet. Förslagen skapar även en mer rättvis resursfördelning. Kommunen får även en tydligare bild av kvaliteten på levererade tjänster, om bemanningen och om kunskapsnivån upplevs som tillräcklig genom att ställa frågor till personalen hos alla utförare. Administrativa data om omsorgstyngden hos alla utförare och fördelningen mellan direkt brukartid, förflyttningstid och övrig kringtid går att jämföra för att på så sätt få kännedom om respektive utförares specifika förutsättningar. Genom frågor i verksamhetsberättelsen kan kommunen även följa upp att utföraren använt de extra resurserna till avsett ändamål. Att styra med finansiella respektive icke-finansiella mått I vår studie har vi föreslagit icke-finansiella mått såsom administrativa data (t ex typer av brukarinsatser) och utökade kvalitetsmått (t ex personalens upplevelse av omsorgskvaliteten). Åtgärdsförslagen i rapporten påverkar den ekonomiska verkligheten, både genom att vara kostnadsdrivande (extra ersättningar) men även genom att vara kostnadsbesparande (lägre sjukfrånvaro och lägre personalomsättning). Förslagen behöver dock prövas i praktiken för att stärka det senare påståendet. Likaså att personalens välbefinnande och hälsa förbättras genom mer resurser och bättre resursallokering för de brukare som har hög omsorgstyngd svarande x0.68= 172x23000:-= svarande x0,40 =101x23000:- = :- 92

93 Huvudsyftet med förslagen är att på ett bättre sätt säkra omsorgskvaliteten ur ett långsiktigt perspektiv och att kommunen i större utsträckning vet vad de får för sina insatta resurser. Förslagen syftar även till att synliggöra att de givna förutsättningarna kan variera mellan utförare och inom en utförare vilket skapar varierande omsorgstyngd och att de resurser som tilldelas ska ta hänsyn till det. Vad skiljer då finansiella mått från icke-finansiella mått? Finansiella mått saknar förmåga att åskådliggöra aspekter i verksamheterna som inte kan uttryckas i finansiella termer (Wilson, 1996). De speglar inte heller de signaler som förändringar i organisationens omgivning sänder ut, enligt Olve m.fl. (1999). Ett exempel på finansiella mått är resultat i förhållande till intäkter medan kundnöjdhet och personalomsättning utgör exempel på icke-finansiella mått. De icke-finansiella måtten kan ses som en komplettering till de finansiella mått som enbart mäter en liten del av verksamheten. Alla prestationer som leder organisationen närmare de uppställda målen eller säkrar efterlevnaden av de lagkrav och föreskrifter som finns, behöver vara en del av uppföljningen. Kaplan och Norton som uppfann de balanserade styrkorten menar att varje företag, utifrån sin verksamhet, måste ta fram de mål och mått som bäst lämpar sig just för dem (Kaplan & Norton, 1996). Balanserade styrkort hjälper en organisation att tydliggöra sin strategi. Modellen fokuserar på olika perspektiv, vilket ökar förutsättningarna för att nå framgång, samtidigt som risken för ensidighet och kortsiktighet minskar. Styrkortens mål och mått ska ge en balanserad bild av verksamheten, därav namnet Balanserade styrkort. Modellen har haft stor framgång och spritts till både privat och offentlig sektor världen över (Ekonomistyrningsverket, 2006). De vanligaste perspektiven i styrkorten är kunder, ekonomi, process och förnyelse. Många organisationer väljer dessutom ett medarbetarperspektiv, motiverat med att medarbetarna är den viktigaste resursen (ibid, 2006). Förslagen i denna rapport till extra ersättning och utökad uppföljning kan föras in som en del av de balanserade styrkorten i de kommuner som använder sig av dessa. Vi var medvetna om att det samlas in en stor mängd data i de flesta verksamheter idag och där mycket av den aldrig används. När vi arbetade fram åtgärdsförslagen var inriktningen på våra förslag till uppföljning och ersättning just att de skulle vara begripliga, tillämpbara och möjliggöra handlingar på ett systematiskt och målrelaterat sätt. God kvalitet till rätt kostnad Rombach och Zapata Johansson (2005) beskriver att med det ekonomiska språket kommer inte bara de ekonomiska orden och uttrycken utan också ekonomiska tankesätt, värderingar och en ekonomisk syn på saker och ting. Som exempel på ekonomiska tankesätt eller tankerfigurer som mottagits okritiskt i den offentliga sektorn nämner de bland annat tanken att rationaliseringar innebär oförändrad kvalitet på verksamheten men för mindre pengar, d v s man menar att verksamheten bedrivs effektivare medan det egentligen handlar om högre krav i arbetet för de anställda. Någonstans finns en brytpunkt där motsatsen sker, d v s det blir för stor obalans mellan de krav som verksamheten ställer på sina anställda (särskilt i personalintensiva verksamheter) och de resurser som tilldelas. Om de anställda fortsätter att leverera en god omsorgskvalitet blir det på sikt på 93

94 bekostnad av personalens välbefinnande och hälsa. Så istället för att utgå från att få så god omsorgskvalitet som möjligt till så låg kostnad som möjligt, vilket kan fungera på kort sikt, bör kommunerna säkerställa god kvalitet i hemtjänsten på längre sikt där bl a personkontinuiteten är en viktig del. Att t ex underbemanna en verksamhet genom att ha ett fåtal tillsvidareanställningar och istället använda sig av många tidsbegränsade anställningar, kan kanske ge tillräckligt god omsorgskvalitet på kort sikt. Men över tid minskar personkontinuiteten och ökar personalomsättningen vilket påverkar omsorgskvaliteten, t ex genom lägre grad av trygghet för brukarna. Det innebär också att rekryterings- och inskolningskostnaderna ökar. Att istället ha en högre andel tillsvidareanställningar, vilket kostar mer på kortare sikt kan istället ge effekter både ekonomiskt och kvalitetsmässigt på längre sikt åtminstone om arbetsförhållandena är tillräckligt goda. Vi menar att inriktningen istället borde vara god kvalitet till rätt kostnad, d v s hitta en balans mellan krav och resurser. Hemtjänsten är en personalintensiv verksamhet och vanligen går mellan 70 och 80 procent av kostnaderna till löner (Målqvist, 2010). Därför är det lätt att tänka att personal alltid är lika med kostnader. Men inom personekonomin kallas personalkostnaderna inte enbart kostnader utan även för humankapital. Att synliggöra humankapitalet innebär att kostnaderna även betraktas som en investering och genererar ett värde, d v s det finns ett kompetensvärde hos personalen, vilket bör synliggöras, förvaltas och utvecklas (Gröjer & Johanson, 1998). Lagen om god ekonomisk hushållning i kommuner och landsting (Prop. 2003/04:105) som infördes i början av 2000-talet har inneburit strängare krav på kommunerna att ha en budget i balans, d v s att inte ha några underskott. Denna lag har sannolikt bidragit till att hemtjänsten i de undersökta kommunerna, och troligen i många andra kommuner, kan räknas till de s k smala/magra organisationerna. Enligt Barklöf m fl (2006) är ett kännetecken för den smala organisationen att man arbetar utan marginaler, vilket skapar en medveten sårbarhet. Minsta störning får omfattande konsekvenser, vilket gör att brister i produktionsprocessen upptäcks och kan åtgärdas, se t.ex. (Lennerlöf, 2000; Barklöf, 2000; Ekberg m fl, 2006). Ovanstående referenser för en kritisk diskussion om lean, som är en styrfilosofi med utgångspunkterna bra kvalitet och hög effektivitet, se t ex Sandkull & Johansson ( (2000). I styrfilosofin förespråkas ett systematiskt kvalitetsarbete och att organisationer bör få bort så mycket slack som möjligt i verksamheterna, d v s icke värdeskapande tid/aktiviteter. Många organisationer har tolkat detta just som att skapa kortsiktigt hög kvalitet till så låg kostnad som möjligt, vilket kan leda till magra organisationer. Magra organisationer är inriktade på ständiga rationaliseringar. Det vanliga är att kärnan av heltidsanställd personal görs liten och att deltidsanställda används för att klara fluktuationer i arbetsmängd. Magra organisationer har alltså en inriktning mot kostnadsreduktion genom (Ekberg m fl, 2006): minskad resursförbrukning personalnedskärningar minskad tidsförbrukning 94

95 standardisering resultat före process kortsiktiga åtgärder Magra organisationer betonar inte de mjuka eller personalorienterade begrepp som kreativ problemlösning, teamarbete, lärande och utveckling. Det har blivit ett starkare fokus på hårda ekonomiska produktionsaspekter och ett svagare fokus på mjuka faktorer som är starkt relaterade till organisationen och personalen. Politikerna prioriterar och fokuserar starkt på de ekonomiska resultaten och är mindre intresserade av processerna (ibid, 2006). De aspekter som här tagits upp utifrån begreppet smala/magra organisationer och studiens resultat visar att hemtjänsten inom de två kommunerna kan betraktas som magra organisationer, ofta kallade kostnadseffektiva organisationer. Det finns dock en kontraproduktiv risk i detta tänkande. Orsaken är att om man driver kostnadsjakten för långt slår den tillbaka och blir kostnadsdrivande, om inte andra perspektiv finns med i styrningen. Kostnadseffektivitet kan uppstå på andra sätt än att inte ha några marginaler och minimera ledtiderna, t ex genom lägre sjukfrånvaro och minskad personalomsättning. Hög sjukfrånvaro och hög personalomsättning genererar båda kostnader utan att generera något värde. Kommunerna borde ha intresse av en låg personalomsättning inom hemtjänsten hos alla utförare, inte minst med tanke på rekryteringsproblem i framtiden. En hög personalomsättning innebär behov av nyrekryteringar vilket minskar kostnadseffektiviteten, men innebär även en minskad personkontinuitet i verksamheten. När det i framtiden blir svårare att nyrekrytera personal finns skäl att anta att detta kan leda till ökad arbetsbelastning för befintlig personal och på sikt försämrad omsorgskvalitet. Detta ökar i sin tur risken för att fler slutar, blir sjukskrivna eller tvingas gå i förtida pension. En negativ spiral som enbart är kostnadsdrivande har uppstått. I vår studie rapporterade personal en i huvudsak god omsorgskvalitet. I SKLs Öppna jämförelser (se sid 30) låg de två medverkande kommunerna något högre än genomsnittet på de flesta frågorna som berörde personalen. Men andelen personal som rapporterade höga kvantitativa och kvalitativa krav samt hög ansträngning, visade på underbemanning, för lite tid för återhämtning och för kompetensutveckling för tre av de fyra medverkande utförarna. De två kommunerna hade i huvudsak en god omsorgskvalitet vid undersökningstillfället, frågan är dock hur hållbar den goda omsorgskvaliteten är? Arbetskraftsbrist kan leda till försämrad omsorgskvalitet SKLs och Socialstyrelsens undersökning Öppna jämförelser år 2012 visade att en stor majoritet av brukarna är nöjda med det arbete som hemtjänstpersonalen utför. Vår undersökning visar att även en stor majoritet av personalen är nöjd med kvaliteten på de tjänster de levererar. Men gräver man något djupare i denna fråga så rapporterade 25 procent av de som besökte brukare med demens eller andra psykiska besvär/sjukdom att det fanns brukare som inte fick den omsorgskvalitet de borde få. 95

96 Rapportens åtgärdsförslag innebär ökade kostnader för kommunerna, men med antagandet att dessa är nödvändiga för att öka hållbarheten i hemtjänsten och förbättra omsorgskvaliteten för de brukare som har stora omsorgsbehov och/eller särskilda behov. Troligen är dessa grupperna överrepresenterande i andelen bortfall i de brukarundersökningar som görs, eftersom de kan ha större svårigheter med att fylla i enkäterna. De ökade kostnaderna skulle även ge den personal som har hög omsorgstyngd i arbetet mer rimliga förutsättningar i arbetet. Det finns skäl att göra undersökningar bland personalen hos utförarna om omsorgskvalitet och krav i arbetet och relatera dem till brukarundersökningarna för att se om det finns en god överensstämmelse. I vår studie fanns inga signifikanta samband mellan att rapportera låg omsorgskvalitet och höga krav respektive hög ansträngning i arbetet. Däremot fanns många och starka signifikanta samband mellan höga krav och nedsatt välbefinnande och försämrad hälsa samt tveksamhet/ovilja att arbeta kvar. Det fanns även många och starka signifikanta samband mellan hög fysisk och/eller psykisk ansträngning, nedsatt välbefinnande, försämrad hälsa samt tveksamhet/ovilja att arbeta kvar. Detta borde innebära att många bland personalen i hemtjänsten är måna om att brukarna ska få den hjälp de har rätt till och att den även ges på ett bra sätt. Men idag är arbetsbelastningen för hög och många mår sämre på grund av detta, något som inte är hållbart på sikt. Variationen i omsorgstyngden var inte synliggjord varken i den kommun som enbart hade hemtjänst i egen regi eller i den kommun som hade ett flertal utförare. Således fanns inga riktade resurser till brukare med särskilda behov (förutom möjligheten att få utökad tid via biståndsbedömningen). Brukare som krävde mer av personalen, både i form av kompetens men även avseende höga krav och hög ansträngning i arbetet behöver generera mer intäkt för att skapa mer kringtid. Om detta betraktas i perspektivet av kommande arbetskraftsbrist, är det betydelsefullt att kommunerna tar mer ansvar för att det finns en balans mellan omsorgstyngden och de resurser som ställs till förfogande, så att den personal som redan arbetar inom hemtjänsten och besöker många av de mer omsorgskrävande brukarna vill och orkar arbeta kvar. Kommunerna behöver profilera sig som attraktiva arbetsgivare för att kunna behålla och rekrytera personal till hemtjänsten i framtiden. Om man vill vara ett positivt val för arbetssökande och inte ett arbete de tar på grund av att de inte kan få någon annan sysselsättning behöver kommunerna prioritera frågan om arbetsbelastningen inom hemtjänsten. Utförarna har själva ansvaret för sin anställda och det kan finnas skäl till att kommunerna centralt inte ska följa upp hur personalen mår. Däremot går det att ställa frågor i uppföljningssyfte kring tillräcklig bemanning och använda de frågor som finns i åtgärdsförslagen som i vår studie hade signifikanta samband med personalens välbefinnande och hälsa. Långsiktig effektivitet Den traditionella definitionen av begreppet effektivitet är graden av måluppfyllelse i förhållande till resursanvändningen vilket innebär att effektivitet inte alltid är lika med att det är bra med så låga kostnader som möjligt, utan det beror på hur höga mål man satt upp (Mikkelsen, 1983). Sätter man upp höga kvalitetsmål så innebär det ofta högre kostnader, framför allt i personalintensiva verksamheter, annars är risken stor att man överutnyttjar personalen. Det viktiga i sammanhanget är 96

97 att ansvariga vet vad de får ut av insatta medel i form av god kvalitet och välmående personal, något som ställer krav på god uppföljning. Många brukare får hjälp av hemtjänsten i åratal och det är ovanligt att brukare byter utförare (Hjalmarsson & Wånell, 2013), så aspekten att det är stor omsättning på brukare och att det därför är onödiga kostnader att ge personalen organisatoriskt stöd i olika former, är inte särskilt relevant i detta sammanhang. Utförare med hög personalomsättning kan däremot tveka kring att satsa resurser på kompetensutveckling. Mått och utvärderingar är ett påtagligt inslag i de flesta verksamheter i dag (Socialstyrelsen, 2005). Det är dock viktigt att uppmärksamma att mått och utvärderingar i praktiken ofta utformas så att de mäter faktorer som är lätta att mäta, även om dessa mätningar inte nödvändigtvis mäter den mer långsiktiga måleffektiviteten. De faktorer som är lättast att mäta blir ofta styrande för hur verksamheter utformas och för vilket beteende som därigenom uppfattas som önskvärt (Stigendahl, 2007). Att mäta kvalitet måste baseras på subjektiva upplevelser eftersom det inte är ett objektivt begrepp, framför allt inte inom tjänstesektorn. Upplevelsen av kvalitet kan även variera från tillfälle till tillfälle. Om brukarens upplevda kvalitet avviker från dennes förväntningar, det vill säga att resultatet är otillfredsställande, finns det svagheter någonstans i kedjan. Tittar man på hur brukarna rapporterade omsorgskvaliteten i brukarundersökningen år 2012, på frågor om hur de ansåg att personalen fungerade, låg den positiva svarsandelen högt, omkring 80 till 100 procent av de äldre uppgav att de var nöjda med personalens tjänster i de två medverkande kommunerna i studien. Detta stämde väl överens med hur hemtjänstpersonalen inom de två kommunerna rapporterade om kvaliteten på arbetsplatsens levererade tjänster. De positiva svarsandelarna låg i båda kommunerna kring 80 till 90 procent (förutom avseende kvaliteten på tjänsterna till brukare med psykiska besvär/sjukdom, som låg på 76 procent). Mätning och uppföljning inom omsorgen utgår oftast från variabler som antal debiterbara timmar, arbetade timmar etc. (förutom brukarundersökningarna). Personalens reflektioner via en uppföljningsenkät kan vara ett värdefullt bidrag för att utveckla begreppen omsorgskvalitet, effektivitet och hållbarhet. Våra åtgärdsförslag för ersättning och uppföljning syftar till att ge kommunerna instrument för att synliggöra och kunna hitta rätt balans mellan kvalitet och kostnad utan att det sker genom ett överutnyttjande av personalen, d v s på bekostnad av personalens välbefinnande och hälsa. Genom att följa upp omsorgstyngden skapas en förhållandevis tydlig bild av andel brukare med stora och/eller särskilda omsorgsbehov hos respektive utförare. Om så är fallet men en hög andel av personalen inte rapporterar höga krav i arbetet, minskar de riskfaktorer som nämnts i resultatdelen för nedsatt välbefinnande, arbetsrelaterad ohälsa och tveksamhet/ovilja att arbeta kvar. Tillsammans med annan in-data, t ex brukarundersökningar, kan politiker och tjänstemän få en ökad tillförsikt när det gäller att kommunen tillhandahåller en hållbar hemtjänst med hög omsorgskvalitet och att det finns en balans mellan krav och resurser, d v s god kvalitet till rätt kostnad. 97

98 Regeringens proposition om god ekonomisk hushållning (2003/2004:105) betonar att det är viktigt att mål och riktlinjer uttrycker realism och handlingsberedskap samt att de kontinuerligt utvärderas och omprövas. I lagförslaget har det inte bedömts meningsfullt att närmare reglera omfattning och innehåll i mål och riktlinjer, inte heller vilka områden av den kommunala verksamheten som ska omfattas. I propositionen sägs också att det måste finnas ett klart samband mellan resursåtgång, prestationer, resultat och effekter. Det sägs också att det kräver en utvecklad planering med framförhållning och handlingsberedskap, tydliga och mätbara mål samt en rättvisande och tillförlitlig redovisning som ger information om avvikelser gentemot uppställda mål. I propositionen sägs även att kommuner måste, för att kunna styra verksamheterna, säkerställa processer av betydelse för att dessa ska kunna bedrivas kostnadseffektivt och ändamålsenligt. Områden där sådana processer ingår är t ex verksamhetsplaner, kvalitetspolicy samt kompetensförsörjning. I propositionen sägs att exemplen torde peka på att det är viktigt att dessa planer, processer och policys integreras i den övergripande planeringen och de ekonomiska målen. De kan inte leva ett eget liv utanför planeringsprocessen om de ska kunna genomföras. Detta, menar vi, stödjer intentionen att kommunerna ska säkerställa att samtliga utförare som är verksamma inom kommunen bedriver en verksamhet som borgar för tillräcklig bemanning, tillräcklig kunskap och kompetensutveckling samt en god personkontinuitet. Rapportens förslag till uppföljning och resursallokering tydliggör även sambanden mellan resursåtgång, prestationer, resultat och effekter. I våra åtgärdsförslag ingår att fråga personalen på gruppnivå hos samtliga utförare om omsorgskvalitet och krav i arbetet. Det finns dock en viss problematik med detta krav eftersom att meddelarfriheten och yttrandefriheten inte omfattar de privata utförarnas personal. Till skillnad från kommunalt anställd personal, kan den privata utföraren i avtal med de anställda begränsa de anställdas möjligheter att uttala sig i media etc. Den privata utförarens personal har inte en grundlagsenlig yttrandefrihet att uttala sig om förhållanden på arbetsplatsen (Frittvalutredningen, 2008) Kommunens inflytande, dvs. insyn, styrning och kontroll kan bli försvagat om detta inte regleras i tydliga avtalsvillkor med de privata utförarna. Den egna förvaltningen är skyldig att följa de beslut som fattats av fullmäktige eller nämnd, de privata utförarna är endast skyldig att följa avtalet. Kommunen ska dock enligt 3 kap 19 kommunallagen tillförsäkra sig en möjlighet att kontrollera och följa upp de privata utförarnas verksamhet (ibid). Extra ersättning utifrån biståndsbedömningen Enligt SKL har kommunerna enbart ansvaret för VAD-frågorna medan utförarna ansvarar för HURfrågorna (SKL, 2009), se tabell nedan. 98

99 Kommunernas ansvar - VAD Utförarnas ansvar - HUR Mål och krav Arbetsorganisation Information om valfrihetssystemet Arbetsformer Ersättningsmodell Kompetens Ersättningsnivå Resursfördelning Godkännande av utförare Leverans enligt beställning Biståndsbeslut - beställning Uppföljning Tabell 6. SKLs riktlinjer för vad kommunerna bör ansvara för (på en övergripande nivå) och vad utförarna bör ansvara för (på en lokal nivå) inom hemtjänst och särskilt boende (SKL 2009, sid 18). Ovanstående tabell förklaras inte i SKLs rapport, men vi ifrågasätter om HUR-frågorna enbart skall vara utförarnas ansvar? Utifrån hur vi tolkar tabellen så finns det skäl för att beställarna/förvaltningen även ska ansvara för samtliga fem områden inom HUR-kategorin, men utifrån sitt specifika perspektiv. Beställarna/förvaltningen bör känna till att utföraren/-arna tar ansvar för 1. arbetsorganisationen: personkontinuiteten 2. arbetsformerna: att utförare som har brukare med stora och/eller särskilda omsorgsbehov skapar team som utvecklar omsorgskontinuiteten och har ett tillräckligt antal tillsvidareanställningar och heltider 3. kompetensen: att utförare som har brukare med stora och/eller särskilda omsorgsbehov skapar utrymme för kompetensutveckling och handledning 4. resursfördelningen: att utförarna har en rimlig fördelning av brukartid, förflyttningstid och övrig kringtid och utifrån detta har en tillräcklig bemanning 5. leverans enligt beställning: att utförarna har en rimlig fördelning mellan brukartid, förflyttningstid och övrig kringtid och tillräcklig bemanning så att personalen inte behöver ta av den beviljade tiden till förflyttningstid Ovanstående uppdelning vars syfte är att tydliggöra ansvarsområdena för beställare/förvaltning respektive utförare är särskilt betydelsefull när kommunen har beställar-/utförarmodell, även om den lilla kommunen i vår studie också strävade efter att tydliggöra ansvarsområden. Den stora svårigheten var, enligt intervjun med biståndsbedömaren i den lilla kommunen, att avgränsa ansvarsområdena mellan biståndsbedömarna och utföraren. Att utförarna levererar utifrån biståndshandläggarnas beställningar följer många beställare upp genom att jämföra beviljad tid med utförd tid. Det kan dock finnas olika skäl till att den utförda tiden är lägre än den beviljade tiden. Fullgoda skäl kan vara att brukare med många hemtjänsttimmar ligger på sjukhus eller att man tackat nej till hjälpen. Men även skäl som underbemanning eller vikariebrist som gör att alla insatser inte hinns med (I intervjuerna sades det att det vanligaste var att skjuta upp städning och promenader om det var personalbrist). Det kan vara skäl för beställarna att undersöka om en utförare alltid har samstämmighet mellan beviljad och utförd tid. Biståndsbedömningen är lagstyrd men ger i lagtexten utrymme för brukarnas individuella behov. Detta gör att vilken typ av insatser som beviljas ser olika ut i olika kommuner och även hur man bedömer tiden för dessa insatser (Socialstyrelsen, 2010). 99

100 Det fanns en del skillnader mellan de två kommunerna avseende biståndsbedömningen som gick att härleda till om kommunen hade flera utförare eller enbart hade en utförare och i egen regi. I den lilla kommunen beslutade biståndshandläggarna först om insatser och tid utifrån tidsschabloner. Efter ett par veckor träffades biståndshandläggare och utförare för att diskutera om biståndsbeslutet låg rätt eller behövde justeras. Biståndshandläggarna och utföraren hade regelbundna möten en gång i månaden. Då det inte fanns något ekonomiskt intresse av att få så mycket beviljad tid som möjligt kunde dialogen mellan biståndshandläggare och utförare ske på förtroendebasis. Vi undersökte inte om utföraren istället försökte hålla nere den beviljade tiden på grund av för låg bemanning. Enligt den intervjuade biståndshandläggaren var det lätt att bli involverad i varandras ansvarsområden och man var därför noga med att myndighetsgruppen enbart ansvarade för det som hade med själva biståndet att göra. I den stora kommunen, som hade beställar-utförarmodell, fanns en starkare formell uppdelning mellan myndighetsutövningen och utföraren i egen regi. Detta eftersom man skulle behandla alla i kommunen verksamma utförare lika. Den stora kommunen hade 13 utförare vid projektstarten, som biståndshandläggarna skulle ha kontakt med. De intervjuade biståndshandläggarna upplevde att kommunikationen med utförarna försämrats successivt. De ansåg att kontakten med utförarna var anonym och snabb, vilket gjorde att biståndsbesluten inte kändes särskilt grundade och skapade en osäkerhet om den låg rätt i insatser och tid. Man använde inte tidsschabloner, utan utföraren fick en klumpsumma för ett visst antal timmar per månad som de sedan fick fördela efter brukarnas behov. Det var viktigt att alla utförare behandlades lika, vilket gjorde att det fanns en rädsla för att utveckla dialogen med utförarna men även beroende på tidsbrist för biståndshandläggarna. I intervjuerna med biståndshandläggarna i de två kommunerna framkom att de uppfattade den beviljade tiden som generös medan var tredje anställd rapporterade att man hade för lite tid att ägna åt varje brukare och otillräckligt med beviljad tid för att hinna utföra insatserna. Detta kan indikera att personalen upplever att brukarna ofta har behov av hjälp utöver vad de beviljade insatserna medger. Bedömningsinstrumentet BAS för likvärdig och allsidig biståndsbedömning WHO har tagit fram ett klassifikationssystem för sjukvården, ICF 24 (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) som tillhandahåller ett system för beskrivningar med avseende på vårdtyngd och utan koppling till specifika sjukdomstillstånd (Grimby m fl, 2005). Bedömningsinstrumentet BAS (Behov Av Stöd) bygger på detta klassifikationssystem (Socialstyrelsen, 2013a). BAS är ett frågeformulär för biståndshandläggarna, där den äldre personen ges möjlighet att själv beskriva svårigheter i sin vardag, men vid en behovsbedömning behövs oftast kompletterande uppgifter om till exempel familjeförhållanden, eventuella sjukdomar och uppgifter från anhöriga (Socialstyrelsen, 2013b). Socialstyrelsen har velat komma till rätta med att om kommunerna använder olika arbetssätt vid biståndsbedömning, som ofta är fallet idag, finns en risk för att frågorna som biståndshandläggarna ställer till brukarna och deras anhöriga styrs av vilka insatser som är godkända i respektive kommun, eller att brukarna inte får tillräckligt inflytande i bedömningen. BAS har bland annat tagits fram för 24 International Classification of Functioning, disability and health) 100

101 att personer som söker äldreomsorg ska få en så likvärdig och allsidig bedömning som möjligt (Socialstyrelsen, 2010). Enligt Socialstyrelsen bör ett sådant underlag vara tillräckligt för att en brukare ska kunna konstateras ha särskilda behov (Socialstyrelsen, 2010). Däremot sägs inget om att BAS ska kunna definiera någon form av omsorgstyngd. I ICF finns vårdtyngd med som en del i klassificeringen. För att fånga upp brukarnas särskilda behov och koppla dessa till grad av omsorgstyngd och som i sin tur genererar extra ersättning, kan det nya underlaget till biståndsbedömning som Socialstyrelsen tagit fram även användas. Hur begreppet särskilda behov ska definieras kan varje kommun avgöra men vi förespråkar att det framför allt är brukare med mental problematik som bör benämnas brukare med särskilda behov. Vid fysiska besvär/sjukdom kan särskilda behov definieras utifrån diagnos (t ex stroke, obotlig cancer, Parkinsons sjukdom), d v s besvär/sjukdom som kan innebära beteendemässiga förändringar på grund av sjukdomen. Det innebär att personalen som besöker sådana brukare ska ha kännedom om sjukdomen men även får möjlighet att i handledning diskutera problem kring bemötande och förhållningssätt. Men det handlar också om att hantera sin egen ångest t ex genom att få prata om sina känslor kring en döende brukare. Att ensam möta en döende människa i dess hem kan vara svårt utan stöd från andra människor. Om brukaren har demenssymptom med eller utan diagnos, som gör att personen inte kan sköta sin personliga omvårdnad ordentligt, sköta sina måltider eller inte har förmåga att komma ihåg att hemtjänsten kommer för att hjälpa till i hemmet, bör detta kunna vara grund för att definieras som särskilda behov och extra ersättning. Personalen som besöker den brukaren ska ha kompetens att hantera en sådan problematik. Brukare som har psykiska besvär (med eller utan diagnos), t ex depression, ångest, aggressivitet eller andra plötsliga beteendeförändringar, bör även definieras som brukare med särskilda behov och generera extra ersättning som kan användas till handledning för personalen. Vår studie visar att kringtiden kan variera mellan utförare och inom en utförare, t ex beroende på områdets storlek, avstånden mellan brukarna eller hur många brukare som ska besökas. Ju mer kringtid desto lägre intäkter för utföraren där intäkterna enbart genereras av den utförda tiden. Detta ersättningssystem innebär att brukare med stora behov som besöks flera gånger om dagen t o m kan innebär en ekonomisk förlust för utföraren, om kringtiden som en sådan brukare genererar är stor. Förlusten blir ännu större om utföraren även beaktar personkontinuiteten, d v s att samma personal ska besöka brukaren i så stor utsträckning som möjligt. Ett ersättningssystem som främjar låg personkontinuitet understödjer inte omsorgskvaliteten. Intresseorganisationen Sveriges kommuner och landsting (SKL) rekommenderar att kommunerna gör en bedömning av hur stor andel av den arbetade tiden som bör vara kringtid, beroende på förflyttningstid och övrig kringtid (möten, dokumentation, kompetensutveckling mm) (SKL, 2009). En sådan bedömning blir generell och ger ingen koppling mellan omsorgstyngd, kompetenskrav på personalen och ersättning. Vi menar att nuvarande ersättningsmodell behöver nyanseras ytterligare. I vår rapport diskuteras möjligheten att ersätta utförarna för de brukare som både har service och omvårdnad samt fyra besök eller mer per dag och de brukare som har särskilda behov. Detta skulle 101

102 innebära att även omsorgstyngden beaktades, så de utförare som måste ha en hög andel förflyttningstid och övrig kringtid på grund av att de har många brukare med stora behov, inte behöver få lägre intäkter på grund av det. Enligt Socialstyrelsens rapport (Socialstyrelsen, 2010) är individbaserade beskrivningssystem som tar hänsyn till patientsammansättning och vårdtyngd en förutsättning för att kunna utveckla andra former av ersättningssystem än den traditionella budgetfinansieringen. Inom sjukvården har man olika ersättningssystem som i varierande grad bygger på kombinationer av uppgifter om diagnoser, vårdtyngd, vårdåtgärder, resultat och andra data (Socialstyrelsen, 2010). Ett liknande system finns inte för hemtjänsten för närvarande, men det är något som våra åtgärdsförslag kanske skulle kunna bidra till. Inom hemtjänsten tas idag ingen hänsyn till omsorgstyngden, förutom i tid, d v s att vissa brukare får mer tid för personalens insatser än andra. Vi menar att hänsyn även behöver tas till att vissa brukare har behov av viss typ av omvårdnad som ställer större krav på kompetens hos personalen. Därför behöver biståndsbedömningen även ta ställning till vilka brukare som har särskilda eller mer krävande behov än den genomsnittliga brukaren. Den extra ersättningen kan som tidigare nämnts ge möjlighet för utförare att utöka sin bemanning, förutom via nyrekrytering även utöka andelen heltider, minska andelen brutna pass och ge personalen tid för kompetensutveckling, teamarbete. Men också att göra arbetsuppgifter inom kringtiden i lugn takt, d v s få tid för återhämtning från direkta möten med brukare, t ex under den tid då trycket från brukarna är lägre, vanligen under tidig eftermiddag. Avvikelser från den ursprungliga projektplanen Redan vid projektets inledning gjordes väsentliga förändringar i den ursprungliga projektplanen, beroende på den kortare projekttiden. Projektet var planerat att pågå under fem års tid, men medel beviljades bara för tre år. Som tidigare rapporterats i de inskickade delrapporterna försenades projektstarten av den utdragna processen med kommunkontakter innan två kommuner slutgiltigt beslutat sig för att delta. I delrapport 2 skrev vi att en uppföljande kartläggning helt enligt samma modell som vid föremätningen, av ovanstående skäl, sannolikt inte skulle vara meningsfull inom projekttiden, eftersom den då helt enkelt skulle komma för tidigt. Slutligen blev det så att en uppföljande personalenkät, med samma metod och instrument som vid första enkättillfället, genomfördes i den lilla kommunen, men inte i den stora. Uppföljningen i den lilla kommunen kunde därmed omfatta vissa effekter av mycket intressanta förändringar som skett i den studerade verksamheten under projektets gång. Positiva diskussioner med berörda beställare i båda de deltagande kommunerna har förts angående de förslag till kompletteringar av kvalitetsuppföljningssystem och ersättningssystem som vi i forskargruppen föreslagit. Förändringar i systemen har emellertid inte genomförts i den omfattning och takt som vi önskat. Till stor del kan detta förklaras av tidsfaktorn, förändringarna har inte hunnit planeras och genomföras inom den korta projekttiden. En bidragande orsak är också att vi inte lyckats få till stånd en dialog med ansvariga politiker i kommunerna, särskilt avseende ersättningssystemen. En intressant bakgrund till det är det argument som framförts till oss av anvariga tjänstemän på beställarsidan, att politiker i beställarnämnder ska ha fokus på den enskilde 102

103 brukaren, inte på personalen. I båda kommunerna pågick dock intressant utvecklingsarbete och i den lilla kommunen genomfördes under projekttiden viktiga förändringar i linje med våra förslag, bl.a. avseende specialist-team och utökade kompetensutvecklingsinsatser med särskilda medel. Andra viktiga förändringar under samma period, som sannolikt inte har någon koppling till vårt projekt, t.ex. övertagande av hemsjukvård, gjordes i båda kommunerna. Våra omfattande och positiva kontakter med både beställare och utförare i de båda medverkande kommunerna gör att vi är optimistiska avseende framtida uppföljningar och utvärderingar, med eller utan vår medverkan, av faktorer som projektet identifierat som viktiga för kvaliteten i hemtjänstens levererade tjänster. Hållbar hemtjänst Avslutningsvis kan vi konstatera att en långsiktigt hög kvalitet inom hemtjänsten ställer krav på ökade insatser från ansvariga politiker och tjänstemän. För att säkerställa god kvalitet på levererade tjänster för de mest behövande brukarna och för en effektivitet på längre sikt krävs: tillräckliga resurser förbättrad resursallokering rimliga arbetskrav för all personal ökat organisatoriskt stöd till den personal som besöker brukare med särskilda behov 103

104 Referenser Almega och Nutek. (2007). Nya fakta & statistik. Framtidens näringsliv, nr 3. AFA. (2014). Statistik framtagen av AFA:s analysavdelning. AFA. Ahnlund, P. &. (3 2006). Omvårdnadsutbildning som mål eller medel? Om legitimitetsproblem och kunskapssyn. Socialvetenskaplig tidskrift, ss Almega & Nutek. (2007). Framtidens näringsliv: Vård och omsorg - En framtidsbransch. Nutek. Almega. (2013). Valfrihetskartläggning Riket. Stockholm. Almqvist, R. (2006). New Public Management - Om konkurrensutsättning, kontrakt och kontroll. Stockholm: Liber. Almqvist, R., Holmgren-Caicedo, M., Johanson, U. & Mårtensson, M. (2012). Ansvarsfull verksamhetsstyrning. Malmö: Liber förlag Almqvist, R., Holmgren, M., Johanson, U., & Mårtensson, M. (2012). Ansvarsfull verksamhetsstyrning. Solna: Liber. Andersson, M. (2014). Välfärdssektorn en arena för makt och motstånd. Studier av sjukvård och hemtjänst. Avhandling. Eskilstuna: Mälardalens högskola. Arbetslivsinstitutet. (2006). Chef idag. Stockholm. Arbetsmiljöverket. (2009). Vård och omsorg i ordinärt boende särskilt tillsynsområde. Arbetsmiljöverket. (, Arbetsmiljön 2013, 2014). Arbetsmiljön Arbetsmiljöstatistisk rapport 2014:3. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Arbetsmiljöverket. (2014a). Arbetsskador 2013, Arbetsmiljöstatistisk rapport 2014:1. Arbetsmiljöverket. (2014b). Inspektioner av kvinno- och mansdominerad kommunal verksamhet, hemtjänst och teknisk förvaltning. Rapport 2014:3. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Aronsson, G., Astvik, W., Solfeldt, M. F., & Svensson, L. (1995). Kvalitet genom inflytande. Om förändring och utveckling i hemtjänsten. Stockholm: Arbetslivsinsitutet. Astvik, W. (2003). Relationer som arbete förutsättningar för omsorgsfulla möten I hemtjänsten. Avhandling. Stockholms universitet, Psykologiska institutionen. Astvik, W., Bejerot, E., & Petterson, I.-L. (2001). Gränser i omsorgsarbete En studie om arbetets innehåll, villkor och kvalitet. Arbete & Hälsa 2001:16. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Barklöf. (u.d.). Smärtgränsen? En antologi om hälsokonsekvenser i magra organisationer. Becker, G. (1964). Human capital. New York: Columbia University Press. Bjurström, E. (2007). Creating new attention in Management Control. Doktorsavhandling vid Företagsekonomiska institutionen, Uppsala Universitet 104

105 Blomgren, M. &.-A. (2003). Ledning på distans. Att skapa kunskap för politisk styrning av hälso- och sjukvården. Stockholm: Landstingsförbundet. Bokesten, J., Lindgren, A., & Månsson, M. (2013). Humankapitalets mobilitet - Varför stannar personalen i en kunskapsintensiv professionell organisation? Lunds universitet: Företagsekonomiska institutionen. Brunsson, N. (1989). The Organization of Hypocrisy. Talk, Descisions and Actions in Organizations.. Chichester: John Wiley. Buber, M. (1992). Jag och Du. Ludvika: Dualis Förlag AB. Bucher, R. &. (1969). Characteristics of professional organizations. Journal of Health and Social Behavior, Burns, J. & Scapens, R. (2000). Conceptualizing management accounting change: an institutional framework. Management Accounting Research, vol. 11, s 3-25 Clausen, T., Tufte, P., & Borg, V. (2012). Why are they leaving? Causes of actual turnover in the Danish eldercare services. Journal of Nursing Management. Davidson, H. &. (2011). Är kvalitet en faktor som påverkar ersättningen? En studie inom hemtjänsten. D-uppsats. Stockholms universitet, Företagsekonomiska institutionen. Dellve, L., Lagerström, M., & Hagberg, M. (12(2) 2002). Work system risk factors for disability pension among home care workers: a case-control study. J Occup Rehab, ss Dellve, L., Lagerström, M., & Hagberg, M. (2003). Work-system risk factors for permanent work disability among home-care workers: a case-control study. International archives of occupational and environmental health, Volym 76:3, Ekberg, K., Eklund, J., Ellström, P.-E., & Johansson, S. (. (2006). Tid för utveckling - Om utvecklingsprocesser i magra organisationer. Lund: Studentlitteratur. Ekonomistyrningsverket. (2006). Balanserat styrkort i statsförvaltningen. Inspirationsbok: Anpassade styrmodeller. 2006:11. Eliasson, R. (1992). Egenheter och allmänheter. En antologi om omsorg och omsorgens villkor.. Lund: Arkiv förlag. Eliasson, R., & Szebehely, M. (1991). Äldreomsorgens särart och särbehandling. Socialmedicinsk tidskrift, 68 (2-3), Fahlström, G. (1999). Ytterst i organisationen. Om undersköterskor, vård- och sjuk-vårdsbiträden i äldreomsorg. Uppsala universitet, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. Frick, K., & Johanson, U. (2013). Systematiskt arbetsmiljöarbete- syfte och inriktning, hinder och möjligheter i verksamhetsstyrningen. En analys av svenska fallstudier. Arbetsmiljöverket. Frittvalutredningen. (2008). LOV att välja Lag Om Valfrihetssystem SOU 2008:15 Betänkande av Frittvalutredningen. Stockholm. Giddens, A. (1976). New rules of sociological method: a positive critique of interpretative sociologies. New York: Basic Books Inc. 105

106 Giddens, A. (1979). Central problems in sociala theory action, structure and contradiction in social analysis. London: McMillan Press Ltd. Giddens, A. (1986). The constitution of society. Oxford: Polity Grimby G, Harms-Ringdahl K, Morgell R, Nordenskiöld, & Stibrant Sunnerhagen K. (2005).Läkartidningen nr 37. Gröjer J-E & Johanson U (1998). Personalekonomisk redovisning och kalkylering. Borås: Sjuhäradsbygdens tryckeri. Gurner, U., & Thorslund, M. (1999). Dirigent saknas i vård och omsorg om äldre. Om nödvändigheten av samordning. Stockholm: Natur och kultur. Gurner, U., & Wånell, S.-E. (1999). Den geriatriska patienten i vårdkedjan. Rapport 1999:6. Stockholm: Stiftelsen Äldrecentrum. Gustafsson, R. Å. (2007). Arbetsvillkor och styrning i äldreomsorgens hierarki enkätstudie bland personal och politiker. Stockholm: Stockholms Universitet. Inst. för socialt arbete. Socialhögskolan. Hansen, L. (2007). Gör vi vad vi vet? Vet vi vad vi gör? En litteraturstudie om fallskador bland äldre i eget boende. Rapport 2007:1. Malmö stad: FoU-enheten. Hartman, L. (red.) (2011). Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Stockholm: SNS förlag Hasselbladh, H. (2008). Institutitionell transformation. I: Hasselbladh, H., Bejerot, E., & Gustafsson, R. Å, Bortom New Public Management Institutionell transformation i svensk sjukvård. Lund: Academica Adacta. Hasselbladh, H., Bejerot, E., & Gustafsson, R. Å. (2008). Bortom New Public Management Institutionell transformation i svensk sjukvård. Lund: Academica Adacta. Hayes, e. a. (2012). Nurse turnover. International Journal of Nursing Studies. Hjalmarson, I. &.Wånell S-E. (2013). Valfrihetens LOV. En studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. Rapport 2013:01. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Holmberg, I.-L. (2003). i R. Henning, Offentligt ledarskap om förändring, förnyelse och nya ledarideal. Lund: Studentlitteratur. Holtermann. (2013). Scand J Work Env Helth 2013:39. Hood, C. (Vol. 20, No. 2/3 1995). The New Public Management in the 1980s: Variations on a theme. Accounting, Organizations and Society, ss. pp Ijeh, C., Thiringer, G., & Dellve, L. (2003). Läkartidningen nr 13. Ingvad, B. (2003). Omsorg och relationer. Om det känslomässiga samspelet i hemtjänsten. Avhandling. Lund: Lunds universitet, Socialhögskolan. Dissertations in Social Work 15.. Jacobsen, D. I. (1995). Om begrepene produktivitet og effektivitet. i D. I. Jacobsen, & Å. &. Johnsen, Resulatutverdering i offenlit sektor. Oslo: Kommuneförlaget. 106

107 Jacobsen, D. I., & Thorsvik, J. (2002). Hur moderna organisationer fungerar. Lund: Studentlitteratur. Johanson, U., & Johrén, A. (2011). Personalekonomi idag. Solna: Liber. Johanson, U., & Skoog, M. (2007). Verksamhetsstyrning - För utveckling, förbättring och förändring. Solna: Liber. Joling. (2008). Scan J Work Env Health 2008:34 (5). Jungert, T. (2011). Arbetsklimat och motivation i arbetsteam inom äldreomsorgen. HELIX Working Papers. Linköping: Linköpings universitet. Kaplan, R. S., & Norton, D. P. (1996). Using the Balanced Scorecard as a strategic management system. Harvard Business Review. Kommunal. (2010). Välfärdstjänsternas finansiering. Faktaunderlag inför Kommunals kongress år Stockholm. Kommunal. (2011). Vem ska ta hand om mina föräldrar när de blir gamla? Stockholm. Kommunal, Akademikerförbundet SSR. (2013). Matlåda, med eller utan samtal? Om hur villkoren för biståndshandläggare och omsorgspersonal påverkar kvaliteten i äldreomsorgen. Kommunallagen. (1991:900). Kommunförbundet, S. (2004). Aktuellt om äldreomsorgen. Stockholm. Konkurrensverket. (2013). Konkurrens på likvärdiga villkor i kommunernas valfrihetssystem. Pilotstudie i tre kommuner med valfrihetssystem inom hemtjänsten. Stockholm: Konkurrensverket. Lag om valfrihetssystem, SFS 2008:962. (u.d.). Lag om valfrihetssystem. Hämtat från Regeringskansliets rättsdatabaser: Lennerlöf. (u.d.). Avveckla eller utveckla? En antologi om verksamhetskonsekvenser i magra organisationer 12 författare. Rådet för arbetslivsforskning. Lidwall, U. (2014). Sjukfrånvaroutvecklingen per yrke. Försäkringskassan. Lindelöf, M. & Rönnbäck, E. (2004). Att fördela bistånd. Om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen. Doktorsavhandling vid Institutionen för socialt arbete, vid Umeå Universitet Lindvall, J. (2001). Verksamhetsstyrning- från traditionell ekonomistyrning till modern verksamhetsstyrning. Lund: Studentlitteratur. March, J. G. (1989 ). Rediscovering Institution:. New York: Free Press. Marklund, S., Bolin, M., & von Essen, J. (2008). Can individual health differences be explained by workplace characteristics? - A multilevel analysis. Social Science & Medicine, vol 66:3, Mikkelsen, P. &. (1983). Offentlig produksjon, produktivitet og effektivitet. Begreper och måleproblemer. I J E Larsen m fl (red.). Köpenhamn: AKF Forlag. Morgan, G. (1997). Organisationsmetaforer. Lund: Studentlitteratur. 107

108 Målqvist, I. (2010). Styrningens påverkan på ekonomi, kvalitet och arbetsförhållanden inom hemtjänsten utveckling av ett kvalitetsledningssystem. Solna: Karolinska Institutet. Målqvist, I. (2011). Styrformer och arbetsförhållanden inom vård och omsorg en kunskapssammanställning om New Public Management. Rapport 2011:11. Stockholm: Karolinska Institutet. Nordin, S. (2006). Low Social Support and Disturbed Sleep epidemiological and psychological perspectives. Umeå: Umeå universitet: Department of Public Health and Clinical Medicin, Occupational and Environmental Medicine. Nordström, M. (2000). Hemtjänsten: Organisering, myndighetsutövning, möten och arbete. Lund: Studentlitteratur. Norman, E. (2010). Biståndshandläggare att vakta pengar eller bedöma äldres behov. Dialogseminarier med biståndshandläggare och deras chefer i Stockholms stad. Rapport 2010:13. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Olson, O. (1982). Ansvar och ändamål. Bodafors: Doxa. Olsson, E., & Ingvad, B. (2001). The emotional climate of care-giving in home-care services. Health and Social Care in the Community, 9:6, Olve, N.-G., Roy, J., & Wetter, M. (1999). Balanced Scorecard i svensk praktik. Upplaga 3:2. Malmö: Liber Ekonomi. Parment, A. (2010). Ekonomistyrning kort och gott. Stockholm: Liber Förlag. Ström P. (1991). Organisationsförändring i hemtjänsten. Ett försök att förändra organisationen tillsamman med personalen. Pedagogiska rapporter, 59/1991. Lund: Lunds universitet. Pedagogiska institutionen. Petterson, I.-L. &. (2002). Äldreomsorgens personal med fokus på 60+. Rapport 2002:8. Stockholm: Arbets- och miljömedicin, Stockholms läns sjukvårdsområde. Petterson, I.-l., Donnersvärd, H.-Å., Hammarström, S., Lagerström, M., & Toomingas, A. (2002). Ökat inflytande genom empowerment - Utvärdering av ett program för medarbetarutveckling inom Solna stads äldreomsorg. Rapport 2002:4. Stockholm: Arbets- och miljömedicin. Pousette, A. (2001). Feedback and stress in Human Service Organizations. Göteborg: Department of psychology, Göteborg University. Reeves, C. &. (1994). Defining Quality: Alternatives and Implications. The Academy of Management Review, Vol. 19, No. 3, Special Issue: "Total Quality", Rhenman, E. (1969). Centrallasarettet: systemanalys av ett svenskt sjukhus. Lund: Studentlitteratur. SBU. (2014). Arbetsmiljöns betydelse för symptom på depression och utmattningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering. SCB, S. c. (2009). Sveriges framtida befolkning SKL - Ersättningssystem Hemtjänst. (2013). Ersättningssystem Hemtjänst Hämtat från den

109 SKL. (2002). Hemtjänsttimmen. En metod för att beräkna kostnaden för hemtjänst. SKL. (2009). Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå. SKL. (2011). Sveriges viktigaste jobb. En rekryteringsprognos för välfärdssektorn. Hämtat från SKL Webbutik: SKL. (2013). Jobbet och arbetsmiljön - hur ser det ut i kommuner, landsting och regioner? SKL. (2014). Sveriges viktigaste jobb: Så möter vi rekryterings-utmaningarna i vården och omsorgen. SKL. (Bättre liv för sjuka äldre; 2013). Bättre liv för sjuka äldre. Resultatrapport. SKL Resultatrapport. (2012). Bättre liv för sjuka äldre. Stockholm: SKL Sveriges kommuner och landsting. Skoog, M. (2003). Intangibles and the transformation of management control systems. Five studies of the changing character of management control systems in Swedish organizations. Doktorsavhandling vid Företagsekonomiska institutionen, Stockholms Universitet. Edsbruk:Akademitryck AB Socialstyrelsen. (2005). Tid för vård och omsorg. Socialstyrelsen. (2010). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Rapport Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2011). Vad vill de äldre veta? En sammanställning av studier om äldres val inom äldreomsorgen. Stockholm. Socialstyrelsen. (2012). Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden Hämtat från Socialstyrelsen. (2012). Vägledning och kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen. Hämtat från Socialstyrelsen: Socialstyrelsen. (2013). Samordnad vård och omsorg om de mest sjuka äldre. En redovisning av arbetsläget hösten Hämtat från Socialstyrelsen. (2013a). BAS Behov av stöd. Manual för biståndshandläggare i äldreomsorgen. Preliminär version. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2013b). BAS - Behov Av Stöd. Bedömningsinstrument för biståndshandläggare i äldreomsorgen. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2014). Vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Hämtat från Socialstyrelsen SOSFS 2011:12. (2011). Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre. Hämtat från Socialstyrelsen. (SOSFS 2011:9). Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Hämtat från Socialtjänstlag (2001:453). (u.d.). Regeringskansliets rättsdatabaser. Hämtat från 109

110 stad, S. (feb 2014). Hitta och jämför hemtjänst och avlösning. Hämtat från /Jamfor/?enhetstyp=c72b4fcc3f504dc4aac3303c6797d430&slumpfro= &ingaomr aden=false&omraden=hasselby-vallingby&val=&ingetval=1 den Starbuck, W. H. (1992). Learning by knowledge-intensive firms. Almqvist R (2006). New public management om konkurrensutsättning, kontrakt och kontroll. Journal of management Studies, 29(6), ss Stigendahl, L. (2007). Styrning för högre effektivitet. Rapport 2007:12. Verket för förvaltningsutveckling (VERVA). Stockholms revisionskontor. (2006). Styckevis och delt. Stockholms läns landsting. Stockholms universitet, Företagsekonomiska institutionen, Stockholm Business School. (2014). New Public Management. Hämtat från IKE/New-Public-Management1/ den Stockholms stad. (2014). Hitta och jämför hemtjänst och avlösning. Hämtat från /Jamfor/?enhetstyp=c72b4fcc3f504dc4aac3303c6797d430&slumpfro= &ingaomr aden=false&omraden=hasselby-vallingby&val=&ingetval=1 den Stranz, A. (2013). Omsorgsarbetets vardag och villkor i Sverige och Danmark. Avhandling. Institutionen för socialt arbete. Stockholms universitet. Sundin, E. (2012). Entrepreneurship, Innovation and Gender: The construction of projects for entrepreneurship and innovation in the healthcare and care sectors. i Andersson, Berglund, Gunnarsson, & Sundin, Gender and Innovation. Vinnova. Szebehely, M. (1995). Vardagens organisering. Om vårdbiträden och gamla i hemtjänsten. Avhandling. Lund: Arkiv förlag. Szebehely, M. (2006). Omsorgsvardag under skiftande organisatoriska villkor en jämförande studie av den nordiska hemtjänsten. Arbejdsliv, nr 1, s Szebehely, M. (2011). Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi. i L. Hartman, Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Stockholm: SNS förlag. Sörqvist, L. (1998). Kvalitetsbristkostnader. Ett hjälpmedel för verksamhetsutveckling. Lund: Studentlitteratur. Thorsvik, J. (1991). Målstyring av offentlig virksomhet. Norsk Statsvetenskaplig tidskrift 7, Thylefors, I. (1991). Ledarskap i vård omsorg och utbildning. Stockholm: Natur och Kultur. Toomingas A, Mathiassen S-E, Wigeus-Tornqvist E (2009). Arbetslivsfysiologi. Lund: Studentlitteratur. Tottmar, M. (2012, 13 oktober). Oacceptabla förhållanden på äldreboende i Vällingby. Dagens Nyheter. Hämtad från Törner, M., Eklöf, M., Larsman, P., & Pousette, A. (2014). Säkerhetskultur i vård och omsorg Stöd och hinder. Göteborg: Göteborgs universitet; Sahlgrenska Akademin. 110

111 Vaivio, J. (1999). Exploring a non-financial management accounting change. Management Accounting Research, Vol. 10, ss. pp Westrup, U. &. (2007). Gränsöverskridande ledarskap och styrning. Förutsättningar för preventivt arbete med barn och ungdomar - ProG-projektet. Stockholm: Skolverket. Stiftelsen allmänna barnhuset. Wilson, R. (1996). Criteria for Measuring Marketing Performance. i B. Berry, & D. (. Otley, Performance, Measurement and Control. Research and Practice. London: Chartered Institute of Management Accountants. Wreder, M. (2005). I omsorgens namn. Tre diskurser om äldreomsorg. Karlstad University Studies 2005:2. Karlstad Universitet. Zaremba, M. (2013, 17 februari). Patienten & prislappen: Vad var det som dödade Herr B? Dagens Nyheter, s 8-11 Zetterquist-Eriksson, U. (2009). Institutionell teori idéer, moden, förändring. Malmö: Liber Åhsberg, E. (1998). Upplevd trötthet i olika yrken. Rapport 1998:33. Stockholm: Arbetslivsinsitututet. Äldrecentrum. (2014). Biståndshandläggning. Hämtat från den Österud, Ö. (1996). Statsvitenskap. Innföring i politisk analyse. Oslo: Universitetsforlaget. Bilaga 1. Intervjuer Individuella intervjuer i den stora kommunen Från utskrifterna av intervjuerna med fem enhetschefer hos den kommunala utföraren har vi analyserat fram ett antal teman, som betonas av intervjupersonerna och som forskargruppen bedömer som relevanta och viktiga utifrån studiens syften. 111

112 Beställar-utförarmodellen. Modellen med en tydlig organisatorisk åtskillnad mellan hemtjänstens beställare och utförare upplevs ha både för- och nack-delar, men nackdelarna framträder starkast. Arbetssättet skapar stora avstånd och försvårar kontakt och kommunikation mellan beställare och utförare. Beställarna har generellt alltför begränsad kunskap om den dagliga verksamheten. Jag har lyft problem som jag har sett och då får man bara ett jättekonstigt svar. Vänd dig till den och den. Det är inte vårt problem och jag ser ju att det är deras problem. Liksom ja, nej. Det är lite tråkigt faktiskt. Intervjupersonerna efterlyser också mer kontakt med berörda politiker, både på beställar- och utförar-sidan. Det finns emellertid också positiva komentarer om dialogen med beställarna. Några menar att modellen kan innebära ekonomiska fördelar för kommunen. På en specifik fråga angående ev. konkurrensskillnader mot privata utförare framfördes som en nackdel att kommunen inte kan sälja hushållsnära tjänster, som kan fungera som ingång till hemtjänst. Pro Aros har också svårare/ mer krävande kunder. Biståndsbedömning. Biståndsbedömningen uppfattas generellt som bra och tillräckligt generös. Det är emellertid stora skillnader mellan bedömningar från olika handläggare, vilket skapar problem för utförare och brukare. Biståndshandläggarnas information till brukare om de olika utförarna är också varierande, men generellt bristfällig och subjektiv. De är inte riktigt samkörda biståndshandläggarna där. Vissa har anammat det här att hemtjänsten är dyr och vi måste hålla i timmarna nu. Det märker man. Medans andra förstår att, ja det är människor vi jobbar med, det är klart att om hon säger att hon vill ha en promenad fyra gånger i veckan så ska hon ha det. Ersättning. Uppfattningen är helt entydig; ersättningsnivån är i dag alltför låg. Ett aktuellt problem är att mycket pengar försvinner för utförarna när ersättningen minskar för brukare med många beviljade timmar. De brukarna blir i ekonomisk avseende en förlustaffär. Ett annat konkret problem som betonas är att dubbelbemanning inte ersätts. Ja mission impossible höll jag på att säga. Rent ekonomiskt så är det otroligt kärvt alltså Det är svårt att komma runt det. Det bara är så. Så det är det svåra hindret. Det är ekonomin helt klart. Personalens kompetens. Det finns ett generellt och stort behov av kompetensutveckling för personalen, speciellt avseende demens och psykiska besvär/sjukdomar. Både mer utbildning, handledning och regelbundna personalträffar behövs. Även kompetenshöjande insatser för att förbättra samverkan, samarbete och sammanhållning, av karaktären team-building, efterfrågas. Möjligheterna att åstadkomma den nödvändiga kompetenshöjningen bedöms som små, i dag saknas det ekonomiska resurser till det. Det behövs ju liksom mycket utbildningar. Demens, dokumentation I bemötande, etik och moral, det är ju mycket sådant som men det är dåligt med utbildningar. 112

113 Specialisering. Ett sätt att hantera de ökande kompetensbehoven är att organisera specialist-team, i första hand för brukare med demens, psykiska besvär/sjukdomar och missbruksproblem. Det skulle kunna skapa bättre kvalitet i tjänsterna till de brukarkategorierna och även höja statusen i arbetet och därmed förbättra rekryteringsmöjligheterna. Det framförs emellertid också vissa tveksamheter och argument mot specialisering och för en högre, generell kompetens för all personal. Personalrekrytering. Rekryteringssituationen diskuteras och vissa rekryteringssvårigheter beskrivs, men det råder delade meningar om hur stora dessa är f.n. Låg status i hemtjänstarbete tas upp som en bidragande orsak till svårigheterna. Vikarier/Bemanningstjänst. Vikariesituationen skapar tidvis problem och den nuvarande organisationen anses fungera dåligt. Bl.a. skapar den ryckighet och osäkerhet, möjligheten att få vikarier växlar mellan områden och tidsperioder. Ett annat stort problem är att bemanningstjänstens personal varken känner kunder eller ordinarie personal tillräckligt. En egen vikarietjänst ses som en bättre lösning. För de har ju ingen kunskap. De känner ju varken kunden eller medarbetaren. Decentraliserad ekonomi. Att ha eget ekonomiskt ansvar upplever enhetscheferna som positivt, även om det är jobbigt när det är ekonomiska problem. Samtidigt skulle mer av gemensamt ekonomiskt ansvar underlätta, t.ex. vid behov av särskilda personalsatsningar. De olika områdenas skilda ekonomiska förutsättningar borde beaktas mer vid budgetering. Enhetschefernas arbetssituation. Arbetet beskrivs som stressigt, huvudsakligen beroende på för stor arbetsmängd. Ett särskilt problem är den stora mängden administrativa uppgifter. Enhetscheferna känner ett bra stöd inom organisationen, främst från kollegor, men också från högre chefer och gemensamma stödfunktioner. Om man tittar tillbaka på 2011 så har det varit väldigt stressigt och jag kan tycka liksom att man har haft för lite tid till att utveckla verksamheten. Det har varit väldigt mycket administrativa uppgifter. Alldeles för mycket administrationstid. Alldeles för lite medarbetartid. Och för lite kundtid. Vi har hjälpt och stöttat varandra. Verkligen. Vid varje intervju togs också några mer specifika, aktuella frågor upp; om övertagandet av Hemsjukvården, kommunens Brukarenkät, samt det tekniska hjälpmedlet Intra-phone. Kommunaliseringen av hemsjukvården väckte positiva förväntningar, men behovet av mer pengar betonades. Informationen om den framtida organisationen hade varit otillräcklig och bristfällig. Jag välkomnar att hemsjukvården går över till kommunen. Det kommer bli en kvalitetshöjning tror jag. 113

114 Brukarenkäten fungerar dåligt. Frågorna är för många och för svåra att besvara och svaren är svåra att tolka. Det behövs även annan uppföljning, t.ex. intervjuer eller en kompletterande närståendeenkät. Många utav våra kunder de kan inte svara på enkäten själv. Det är ju jättemånga som är dementa. jag tror att man skulle komma bättre, få bättre svar om man gjorde mer, kanske djupintervjuer av äldre. Frågan om Intra-phone väckte blandade kommentarer. Både positiva, t.ex. logiskt och användarvänligt, bra att kunna lämna meddelanden till personalen, och negativa, såsom ibland är det svårt att låna telefon hos brukaren och kommentarer om brister i tekniken/systemet som gör att personalen gör fel, glömmer etc. Två ytterligare enhetschefer, en från vardera av de två privata utförarna, i den stora kommunen intervjuades. Resultaten sammanfattas nedan. Beställar-utförarmodellen. För lite kontakt med beställarna (ett möte per år) skapar svårigheter att bedöma deras krav och önskemål. Beställarnas krav, t.ex. avseende personalens kompetens, uppfattas som höga. Biståndsbedömning. I stort sett fungerar den bra, men det beskrivs som försvårande och besvärande med så olika bedömningar från olika handläggare. Bättre dialog med handläggarna efterlyses. Ekonomi. Ersättningen är generellt för låg. I vissa fall, t.ex. långa avstånd mellan brukarna, innebär det att insatser går med förlust. En av cheferna beskriver försök att förbättra ekonomin genom att använda färre vikarier, men det skapade fler sjukskrivningar och förbättrade inte lönsamheten på lite längre sikt. Att sälja RUT-tjänster är ett annat, mer framgångsrikt, sätt att förbättra ekonomin. Personalens kompetens. Det finns helt klart ett stort behov av kompetensutveckling. Personalrekrytering. Det är f.n. inga stora rekryteringssvårigheter, utom avseende sjuksköterskor och i viss mån personal med speciella språkkunskaper. Den egna arbetssituationen. Arbetsmängden är stor, bl.a. beroende på mycket administrativa uppgifter, och mer ekonomiadministrativt stöd efterfrågas. Det finns stöd inom organisationen. När det gäller övertagande av Hemsjukvården efterlyses mer information från kommunen. Intra Phone beskrivs som välfungerande. Intervjuerna med två biståndsbedömare i den stora kommunen sammanfattas på motsvarande sätt nedan: Beställar-utförarmodellen. Modellen har skapat avstånd till utförarna, mindre och mer opersonlig kontakt och generellt sämre kommunikation. 114

115 Biståndsbedömning. Biståndsbedömningen är generellt generös, avslag görs sällan, men olika handläggare gör olika bedömningar, vilket kan orsaka negativa reaktioner. Det behövs tätare uppföljningar för att anpassa besluten till skiftande behov. Den kommunala hemtjänsten i den stora kommunen är f.n. med i ett projekt som drivs av Socialstyrelsen för att utveckla riktlinjer för biståndsbedömning. Detta ses som bra och välbehövligt. Kundbehov. Handläggarna har upplevt en stor ökning av psykiska besvär hos brukarna, vilket bl.a. lett till ett stort behov av ökad kompetens hos utförarna inom det området (demens, psykiska besvär och missbruksbesvär). Klagomål. Klagomål från brukare eller deras anhöriga förekommer sällan, men då det förekommer handlar det oftast om dålig personkontinuitet och dålig tidspassning. Den egna arbetssituationen. Arbetetet är ofta tidspressat. Intervjupersonerna hinner ofta inte med arbetsuppgifterna, vilket skapar stress, frustration och svårigheter att utföra uppgifterna väl och enligt värdegrundsprinciperna. Den nuvarande organisationen fungerar dåligt och behöver utvärderas och förändras. Den tidigare organisationen, med geografisk indelning, fungerade bättre. Nu är det svårt att veta vilka kunder resp. handläggare ansvarar för, och många handläggare är involverade i samma ärende. Det finns även störande brister i de datorsystem som används. Individuella intervjuer i den lilla kommunen I den lilla kommunen intervjuades en enhetschef och en biståndsbedömare. De utskrivna intervjuerna analyserades med tematisk innehållsanalys, på samma sätt som intervjuerna i den stora kommunen, av en av de forskare som gjorde intervjuerna. Följande teman framkom: Krav. Intervjupersonerna upplever att det ställs höga krav på dem personligen, men framför allt på hela verksamheten och alla anställda inom den. Dels är de kvantitativa kraven höga, de ska hinna med många uppgifter på kort tid, dels är det höga kvalitativa krav, de ska ofta utföra svåra och komplicerade uppgifter. I en liten kommun finns inte alltid kvalificerade specialister inom olika områden, så ansvariga handläggare får hantera svåra ärenden på egen hand. Det är höga krav. Vi förväntas ju kunna vända oss till alla sorters patientgrupper, vårdgrupper, diagnoser. En väldig mängd olika människor som vi ska kunna bemöta och hjälpa. (enhetschef) Det är ett svårt område och..man är ganska ensam (biståndshandläggare) Samarbete med sjukvården. Att ta hand om svårt sjuka i deras hem är en svår uppgift och där behövs det mer stöd från och samarbete med sjukvården. Vi vårdar alltså för svårt sjuka personer i hemmet utan att få det stöd vi behöver. (enhetschef) 115

116 Ekonomi. Det har under lång tid varit svårt att få balans mellan behov och resurser, vilket resulterat i underskott och att verksamheten återkommande överskridit budget. Denna situation upplevs som mycket negativ, frustrerande och stressande. Det har inte varit balans. Vi har inte klarat det bistånd vi ska utföra med de resurser vi har. (enhetschef) Det upplever jag frustrerande, att ha en budget som inte går att sköta för att den inte är rätt från start. (enhetschef) Bemanning. Hemtjänsten har tillsvidareanställd personal och kommunen har en grupp med poolanställda. Utöver det används ibland även timanställda vikarier. Den ordinarie personalen är kompetent och välutbildad. Rekryteringssituationen är också positiv, det har varit många lämpliga sökande till utannonserade tjänster. Den svaga budgeten gör dock att det inte finns tillräckligt många anställda, varför det ofta behövs vikarier, vilket försämrar kvaliteten på verksamheten. Personalen är väldigt duktiga tycker jag. (enhetschef) Det är dålig stabilitet när man ständigt tvingas ta in extra folk, det blir inget bra. (enhetschef) Biståndsbedömning. Biståndsbedömningen och samarbetet mellan biståndsbedömarna och utförarna beskrivs som väl fungerande. Det finns skillnader i bedömningarna mellan olika biståndsbedömare, främst beroende på olika mycket erfarenhet från yrket, men det skapar inga stora problem. Det finns en viss oro för att den goda kontakten mellan biståndsbedömare och utförare kan försämras när flera utförare ska konkurrera. Det fungerar oftast smidigt. De lyssnar på oss och förstår. Vi har ju daglig kontakt så det är inga långa beslutsvägar här. (enhetschef) När man har den här nära kontakten går servicen mycket snabbare. (biståndshandläggare) Uppföljning/utvärdering. Förutom budgetuppföljningar görs regelbundet uppföljningar av både brukarnöjdhet och personalnöjdhet. Brukarenkäterna har visat goda resultat. De klagomål som förekommer handlar oftast om bristande personkontinuitet. Medarbetarenkäter görs gemensamt för hela kommunen och är svårare att direkt använda i den egna verksamheten. I det här nöjd kund-index får vi ju väldigt goda betyg egentligen. (enhetschef) Är det något man klagar på är det detta att man får så många olika som kommer. (biståndshandläggare) Den egna arbetssituationen. Förutom en hög arbetsbelastning, där det periodvis är väldigt svårt att hinna med arbetsuppgifterna, beskrivs en god egen arbetssituation och arbetsmiljö. Arbetet är fritt, intressant och roligt och gemenskap med och stöd från kollegor och överordnade fungerar bra. Jag skulle vilja ha fler timmar på dygnet, annars så är det ju bra. (enhetschef) Det kan vara otroligt stressigt under vissa perioder. (biståndshandläggare) 116

117 Det är fritt och roligt för det mesta. (biståndshandläggare) Vi har mycket stöd i varandra. (enhetschef) Gruppintervjuer Gruppintervju i den stora kommunen Följande bild framträdde inom de områden som behandlades: - Vad är bra med att jobba i hemtjänsten? Fördelarna är främst kontakten med människor och att få besöka människor i deras hem. Arbetet är omväxlande, utvecklande och ganska fritt; man får ta egna beslut. Man får jobba med sitt eget huvud och man tar mycket beslut själv. Man växer som människa. - Vad är mindre bra? Det är svårt att hinna göra så bra insats som man önskar, främst p.g.a. tidspress, men ibland också kompetensbrist. Det är svårt att få kontakt med en sjuksköterska vid behov. Tidsregistreringen med Intra-phone är krånglig och frustrerande. Det är aldrig så att man känner att det är för mycket tid utan tvärtom, alltid. Tidsbrist. Man kanske inte har tillräckligt med kunskap hos en del kunder. Man känner sig övervakad hela tiden. - Verksamhetens mål. Trygghet för kunden är det stora målet. Egna mål eller gruppens mål finns det inte tid att prata om. - Ersättningssystemet. Intervjudeltagarna säger att de vet hur det fungerar, men de diskuterar inte budget. Det upplevs som ett stort problem att bara tid hos kund räknas. Vi har ingen aning om vilka pengar vi egentligen har att röra oss med. Det vore bättre om man fick betalt för precis det man gör. Politikerna lever för långt från hemtjänsten. - Förbättringsbehov. Ersättning för dubbelbemanning krävs och mer ersättning för restid. Enklare tidsregistrering efterfrågas också. Att vi får betalt för dubbelbemanningar och för körtiden lite mer. 117

118 Gruppintervju i den lilla kommunen - Vad är bra med att jobba i hemtjänsten? Arbetet beskrivs som fritt, omväxlande och utvecklande. Man är ute och rör på sig. Man träffar olika människor varje dag. Jag tycker det är roligt också att få ta egna beslut. Det kan hända väldigt mycket. Det är spännande på sätt och vis också. - Vad är mindre bra? Tidspressen är det helt dominerande svaret. Idag hade jag t ex 1 minut på mig från den ena till den andra och då ska jag ta mig ut till bilen och köra till nästa och parkera och gå in. Det finns inte tid till att prata om vårdtagarna utan det görs oftast på rasterna och vi har aldrig någon fikapaus. Man jobbar från Man har ingen tid att sitta ner någon gång och prata utanför mötena. Det blir väldigt pressat schema. Den speciella situationen att arbeta i någon annans hem kan också skapa problem, t.ex. med arbetsmiljön. Ibland kan det vara svårt att få hjälpmedel som man kan behöva i hemmet. Det tar så lång tid. - Verksamhetens mål. De övergripande målen för hela kommunen är inte särskilt användbara i det praktiska arbetet. I X kommun säger man alla ska vara trygga. Det har varit mycket prat om att vi ska jobba rehabiliterande. Vi ska inte hjälpa för mycket utan det som de klarar ska de göra. - Ersättningssystemet. Behovet av mer pengar till verksamheten tas upp, men annars väcker inte ersättningssystemet diskussion. Vi brukar få se siffror ibland på möten, då kan de skicka ut för att man ska se siffror. - Förbättringsbehov. Förbättringsförslagen är främst kopplade till tidspressen, och bristen på resurser, som är verksamhetens dominerande problem. Mera tid för gruppmöten och reflektioner och lite handledning. Att man verkligen har tid med detta. 118

119 Gemensam tid. Inte att vara själv vid 9.45 utan man önskar att flera fick komma in samma tid. Att vi borde ha en gemensam rast så man kan ventilera och kolla av. Ska man sedan jobba efter det här att de ska göra så mycket som möjligt själva då stämmer det inte för då tar det längre tid. Där kan det förbättras en del. Vi måste upp i status. Killarna skulle också komma till vården om det fanns pengar till vården men de väljer hellre fabriken. Det finns inget sätt att klättra på någon karriärstege och få något mera för att man har extra uppgifter. 119

120 Bilaga 2. Svaren fö r hela svarsgruppen (B) Kvantitativa och kvalitativa krav Med kvantitativa krav menas arbetsmängden, d v s i vilket tempo personalen behöver arbeta i för att hinna utföra sina arbetsuppgifter inom de tidsramar som getts. Kvantitativa krav De frågor som ställdes avseende kvantitativa krav var: 1. antal brukare att besöka 2. tid att ägna varje brukare 3. tillräcklig beviljad tid för att hinna ge hjälpen 4. tillräcklig tid att hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress 5. övertid 6. utrymme att varva ner i arbetet 7. tid att utföra arbetsuppgifter inom kringtiden utan att känna stress Svarsalternativen på fråga 1 var för få, lagom, för många. På fråga 2 och 3 för mycket tid, lagom, för lite tid. På fråga 3, 5, 6 och 7 alltid, ofta, sällan, aldrig. Kvantitativa krav är uppdelade i två grupper; frågorna 1-4 som har en direkt koppling till brukarna och frågorna 5-7 som inte har det. Kvantitativa krav i hela svarsgruppen I nedanstående diagram visas procentandelarna inom hela svarsgruppen på frågorna 1-4. De redovisade procentandelarna gäller de som svarade negativt på dessa frågor. Höga kvantitativa krav, frågorna 1-4 Besöker för många brukare 28 För lite tid att ägna åt varje brukare 34 För lite tid hinna beviljade insatser 28 För lite tid hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress Diagram 1. Andel svarande (%) som i hela svarsgruppen som rapporterade höga kvantitativa krav i frågorna 1-4. Omkring var tredje anställd (28 %) i hela svarsgruppen rapporterade höga kvantitativa krav förutom när det gällde för lite tid att hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress. Detta rapporterade nästan hälften av de anställda (44 %). Avseende de kvantitativa kraven inom hela svarsgruppen fanns en variation, d v s vid en uppdelning av svarsresultaten för de tre utförarna samt för respektive områden inom den kommunala 120

121 hemtjänsten i den stora kommunen i förhållande till genomsnitten i ovanstående diagram. Resultaten var enligt följande på frågorna 1-4: Besöker för många brukare. En variation mellan 40 procent (område 2) och 15 procent (område 3). För lite tid att ägna åt varje brukare. En variation mellan 41 procent (lilla kommunen) och 10 procent (område 3). För lite tid hinna utföra beviljade insatser. Där fanns en variation mellan 46 procent (privata utföraren 1) och 23 procent (område 5). För lite tid hinna förflytta sig mellan brukare utan att känna stress. Där fanns en variation mellan 56 procent (område 2; den privata utföraren 1) och 33 procent (område 3). De högsta kvantitativa kraven som var direkt kopplade till brukarna varierade mellan område 2 och den kommunala hemtjänsten i den lilla kommunen samt den privata utföraren 1. Område 3 hade sammantaget de lägsta kvantitativa kraven som var kopplade direkt till brukarna. I nedanstående diagram visas procentandelarna inom hela svarsgruppen på frågorna 5-7. De redovisade procentandelarna gäller de som svarade höga kvantitativa krav på dessa frågor. Höga kvantitativa krav, frågorna 5-7 Arbetar ofta övertid 28 Har sällan/aldrig utrymme att varva ner i arbetet 74 Hinner sällan/aldrig utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress Diagram 2. Andel svarande (%) som rapporterade höga kvantitativa krav i frågorna 5-7. Omkring en tredjedel (28 %) av hela svarsgruppen rapporterade att de ofta arbetade övertid. Tre av fyra (74 %) rapporterade att de sällan eller aldrig hade utrymme att varva ner. Nära hälften (43 %) rapporterade att de sällan eller aldrig hann utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress. Resultaten var enligt följande på frågorna 5-7: Arbetar ofta övertid. En variation mellan 35 procent (område 5) och 5 procent (lilla kommunen). Sällan eller aldrig hade utrymme att varva ner. En variation mellan 82 procent (lilla kommunen) och 63 procent (område 5). Otillräcklig tid för att hinna utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress. Där fanns en variation mellan 56 procent (område 5) och 27 procent (den privata utföraren 1). De högsta och lägsta kvantitativa kraven som inte var direkt kopplade till brukarna varierade mellan område 5 och den lilla kommunen förutom avseende otillräcklig tid för att hinna utföra 121

122 arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress. Detta rapporterade den privata utföraren 1 i lägst utsträckning. Område 5 rapporterade att de ofta arbetade övertid i störst utsträckning och att de hade otillräcklig tid för att hinna utföra arbetsuppgifterna inom kringtiden utan att känna stress. Den lilla kommunen arbeta övertid i liten utsträckning men angav att de sällan eller aldrig hade utrymme att varva ner i störst utsträckning. Kvalitativa krav Med kvalitativa krav menas arbetets svårighetsgrad som personalen behöver hantera för att kunna skapa en god kvalitet på sina insatser. De frågor som ställdes avseende kvalitativa krav var: 1. krav som inte går ihop från olika personer (motstridiga krav) 2. måste klara av händelser man inte varit beredd på 3. måste ta egna snabba och svåra beslut 4. ansvaret för brukarna känns för stort Kvalitativa krav i hela svarsgruppen I nedanstående diagram visas procentandelarna inom hela svarsgruppen som rapporterade höga kvalitativa krav. Svarsalternativen var aldrig, sällan, ofta, alltid. Höga kvalitativa krav Upplever ofta/alltid krav som inte går ihop från olika personer Måste ofta/alltid klara av händelser man inte varit beredd på Måste ofta/alltid ta egna svåra och snabba beslut 59 Ansvaret för brukarna känns ofta/alltid för stort Diagram 3. Andel (%) som rapporterade höga kvalitativa krav inom hela gruppen svarande (n= ). En av fyra (25 %) i hela svarsgruppen rapporterade att de ofta eller alltid måste hantera krav som inte gick ihop från olika personer (motstridiga krav) inom hela svarsgruppen Omkring hälften (49 %) i hela svarsgruppen rapporterade att de ofta eller alltid måste klara av händelser de inte varit beredda på Tre av fem (59 %) rapporterade att de ofta eller alltid måste ta egna snabba och svåra beslut Två av fem (38 %) rapporterade att de ofta eller alltid upplevde att ansvaret för brukarna kändes för stort. Resultaten var enligt följande på frågorna om kvalitativa krav hos utförarna och fyra av områdena: Krav som inte går ihop från olika personer (motstridiga krav). En liten variation mellan utförare och områden i förhållande till genomsnittet. 122

123 Måste ofta/alltid klara av händelser man inte varit beredd på. En variation mellan 62 procent (lilla kommunen) och 30 procent (privata utföraren 1). Måste ofta/alltid ta egna snabba och svåra beslut. En liten variation mellan utförare och områden i förhållande till genomsnittet. Ansvaret för brukarna känns ofta/alltid för stort. En variation mellan 49 procent (område 2) och 27 procent (område 3). (C) Ansträngning i arbetet De frågor som ställdes avseende ansträngning i arbetet var: 1. Hur fysiskt ansträngande upplever du vanligtvis ditt arbete? 2. Hur psykiskt ansträngande upplever du vanligtvis ditt arbete? De svarande fick kryssa på en skala från 0 till 14, där 0 innebar mycket, mycket lätt ansträngning medan 14 var mycket, mycket ansträngande (se enkäten i bilaga x). Skalan delades vidare in i två grupper; a) från 0 till 8 som definierades som lätt/lagom ansträngning i arbetet och b) från 9 till 14 som definierades som hög ansträngning i arbetet. I nedanstående diagram visas procentandelarna inom hela svarsgruppen och hur de rapporterade ansträngningen i arbetet: Rapporterad grad av ansträgning i arbetet Fysisk ansträngning Psykisk ansträgning % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Låg/Lagom ansträngning (siffra 0-8) Hög ansträngning (siffra 9-14) Diagram 4. Andel (%) som rapporterade olika grad av ansträngning i arbetet inom hela svarsgruppen (n=332). Omkring var tredje anställd rapporterade hög fysisk (36 %) respektive psykisk(31 %) ansträngning i arbetet (mellan 9-14 på en 14-gradig skala). Resultaten var enligt följande på frågorna om kvalitativa krav hos utförarna och fyra av områdena: Hög fysisk ansträngning i arbetet. En variation mellan 44 procent (område 2) och 22 procent (område 3). Hög psykisk ansträngning i arbetet. En variation mellan 42 procent (område 5) och 23 procent (område 1) Område 1 var den enda enhet där man hade handledning för personal som besökte brukare med psykiska besvär/sjukdom. 123

124 Vilja att arbeta kvar Den fråga som ställdes var om det för närvarande kändes som om man vill arbeta kvar på sin arbetsplats om fem år. Svarsalternativen var ja, absolut; ja, kanske; nej, tror inte det; nej, absolut inte. Vilja att arbeta kvar om fem år Känns det idag som du vill arbeta kvar på din nuvarande arbetsplats om fem år? % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ja absolut/ja, kanske Tror inte/nej absolut inte Diagram 5. Andelar (%) i hela svarsgruppen som rapporterade en vilja att arbeta kvar respektive inte arbeta kvar om fem år. Var fjärde anställd (26 %) angav att de inte trodde eller att det absolut inte kändes som om man ville arbeta kvar om fem år. Resultatet var enligt följande på frågan om vilja att arbeta kvar om fem år hos tre av utförarna och fyra av områdena: Tror inte eller kommer inte arbeta kvar om fem år. En liten variation mellan utförare och områden i förhållande till genomsnittet. (D) Välbefinnande och hälsa De frågor som ställdes om personalens välbefinnande och hälsa i relation till arbetet behandlade om: 1. man de senaste 30 dagarna haft svårt att somna/orolig sömn på grund av arbetet 2. man de senaste 30 dagarna haft smärta/andra besvär i rörelseorganen I nedanstående diagram visas procentandelarna i hela svarsgruppen som rapporterade att arbetet påverkat hälsan och välbefinnandet negativt: Svarsalternativen var på fråga 1 o 2 dagligen, några gånger i veckan, några enstaka gånger, aldrig De frågor som ställdes avseende hälsa var om: 1. arbetet påverkat hälsan 2. man arbetat trots att man varit sjuk de senaste 12 månaderna Svarsalternativen var på fråga 1 aldrig, 1-3 gånger, 4-6 gånger, mer än 6 gånger och på fråga 2 arbetet har förbättrat hälsan något/mycket, inte påverka hälsan, försämrat hälsan något/mycket. 124

125 Smärta i rörelseorganen och sömnbesvär Besvär/smärta i rörelseorganen Sömnbesvär pga arbetet % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Aldrig Några ggr Några ggr per vecka/dagligen Diagram 6. Andel (%) i hela svarsgruppen som rapporterade i vilken utsträckning man haft besvär/smärta i rörelseorganen respektive sömnbesvär på grund av tankar på arbetet den senaste månaden (n=304; n=329) Andel (%) i hela svarsgruppen som rapporterade i vilken utsträckning man haft besvär/smärta i rörelseorganen respektive sömnbesvär på grund av tankar på arbetet den senaste månaden (n=304; n=329). Fyra av fem (82 %) rapporterade att de har haft besvär i rörelseorganen den senaste månaden. Tre av fem (64 %) i hela svarsgruppen rapporterade att de har haft sömnbesvär den senaste månaden. Resultaten var enligt följande på frågorna om välbefinnande och hälsa hos utförarna och fyra av områdena: Haft besvär/smärta i rörelseorganen dagligen/några gånger i veckan den senaste månaden. En variation mellan 60 procent (område 2 och område 5) och 38 procent (område 1 och den privata utföraren 1). Haft sömnbesvär på grund av tankar på arbetet dagligen/några gånger i veckan den senaste månaden. En variation mellan 32 procent (område 5) och 15 procent (privata utföraren 1). Hur har arbetet påverkat hälsan? Anser du att ditt nuvarande arbete har påverkat din hälsa? Arbetet har gjort hälsan % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Mycket/Något bättre/inte påverkat alls Något sämre/mycket sämre Diagram 6. Andel (%) i hela svarsgruppen som rapporterade hur man bedömde att arbetet påverkat hälsan. 125