FAS UT. Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. Claes Lundgren

Transkript

1 2 FAS UT Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling Claes Lundgren

2 2 FAS UT Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling Claes Lundgren 1

3 Författarens förord För stöd, värdefulla synpunkter och kommentarer, samt korrekturläsning vid framtagandet av FAS UT 2 tackar jag varmt följande personer och expertgrupper: Rune Dahlqvist, professor/överläkare och ordförande i Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting Magdalena Pettersson, apotekare och sekreterare i Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting Barbro Edstedt, kansliet för Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting Bertil Ekstedt, allmänläkare, klinisk farmakolog och informationsläkare i Skellefteå Maria Johansson, informationsapotekare i Skellefteå Jeanette Jonsson, apotekare och sekreterare i Skellefteå Läkemedelsråd Martin Bäckström, specialistsjuksköterska, avd för Klinisk farmakologi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Tom Mjörndal, överläkare, avd för Klinisk farmakologi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Per-Olov Österlind, överläkare, Geriatriskt centrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Kersti Christensen, allmänläkare och informationsläkare i Umeå Torborg Nordkvist, informationsfarmacevt och medarbetare vid Enheten för Läkemedelsinformation i norr (ELINOR), Umeå Jan-Erik Ögren, apotekare och f.d. sekreterare i Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting Barbro Boman, informationssköterska i Södra Lappland och palliativ rådgivningssköterska vid Lycksele Lasarett Bo Carlberg, överläkare, Medicinska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Ulf Torstensson, överläkare, AHS-Viool, Skellefteå Lasarett Carl-Gustaf Olofsson, överläkare, Psykiatriska kliniken, Skellefteå Lasarett Christina Spjut, överläkare, Psykiatriska kliniken, S:t Görans Sjukhus, Stockholm Eva Innala, överläkare, Kvinnokliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Västerbottens Läkemedelskommittés expertgrupper inom terapiområdena gynekologi, demens, hjärta-kärl, osteoporos, mage-tarm, psykiatri, smärta, samt äldre och läkemedel. Skellefteå november 2006 Claes Lundgren Västerbottens Läkemedelskommitté Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting Tel: Fax: E-post: info@fasut.nu Hemsida: Läkemedelskommittén i Västerbotten Formgivning: Anja Sundberg, FRI reklambyrå i Umeå AB Repro: Zircon Media AB, Umeå Tryck: UTAB Affärstryck i Umeå AB ISBN

4 Förord Sjukvården har saknat en lättläst skrift som samlar kunskap om hur vanlig läkemedelsbehandling kan utvärderas, när och hur behandlingen kan avbrytas eller bytas och vad man då särskilt behöver tänka på eller bevaka så att patienten inte kommer till skada. Att överföra sådan kunskap till konkreta råd, baserade på bästa tillgängliga evidens har varit kungstanken för tillkomsten av FAS UT. Syftet med FAS UT är att försöka skapa trygghet och mod att vid behov kunna fasa ut läkemedelsbehandlingar eller att avstå från läkemedel som inte tillfört klara fördelar för patienten. Genom det stöd som sjukvården får genom dessa handfasta, evidensbaserade råd kan möjliga vinster vara förbättrad livskvalitet för den enskilde patienten, minskat vårdbehov och minskade läkemedelskostnader. Målgruppen för boken är bred läkare, sjuksköterskor,farmacevter, vårdpersonal i kommunal äldreomsorg samt studerande till dessa olika professioner. Det utomordentligt gynnsamma mottagande som den första versionen av FAS UT har fått inom svensk sjukvård har förstärkt oss i uppfattningen att man med denna bok fyller upp ett länge känt behov. Många synpunkter och önskemål om en utvidgad bok har kommit. Det är därför med stor glädje som vi här presenterar FAS UT 2, en kraftigt utvidgad och uppdaterad bok med dubbelt så många avsnitt/läkemedelsområden belysta som i den första boken. Därmed hoppas vi boken kan göra ännu mera nytta. Vi är självklart tacksamma för kommentarer om både styrkor och svagheter eller otydligheter i den nya boken, med sikte på en ytterligare reviderad version så småningom. Från läkemedelskommitten framförs ett varmt tack till överläkare Claes Lundgren för det utomordentliga arbete han gjort med att framställa denna bok. Rune Dahlqvist Ordförande Västerbottens Läkemedelskommitté 3

5 Innehåll Innehåll Författarens förord 2 Förord 3 Inledning 6 Kap 1 Utvärdera läkemedelsbehandlingar 8 Kap 2 Fördelar med att avsluta läkemedelsbehandling 10 Kap 3 Att skonsamt avsluta läkemedelsbehandling 12 Kap 4 Tag hänsyn till njurfunktionen! 15 Kap 5 Hypertoni 18 Kap 6 Hjärtsvikt hos äldre 22 Kap 7 Histamin-2-receptorantagonister A02B A 30 Kap 8 Protonpumpshämmare A02B C 34 Kap 9 Erytropoietin B03X A01 38 Kap 10 Hjärtglykosider C01 42 Kap 11 Organiska nitrater C01D A 46 Kap 12 Tiazider C03A 50 Kap 13 Loop-diuretika C03C A 54 Kap 14 Aldosteronantagonister C03D A 58 Kap 15 Beta-receptorblockerare C07A 62 Kap 16 Kalciumantagonister C08 66 Kap 17 ACE-hämmare C09A 72 4

6 Innehåll Kap 18 Angiotensin II-antagonister C09C 78 Kap 19 Statiner C10A A 84 Kap 20 Östrogener + Gestagener i kombination med östrogener G03C + G03F 88 Kap 21 Glukokortikoider H02A B 94 Kap 22 NSAID M01A 98 Kap 23 Bisfosfonater M05B A 106 Kap 24 Opioider, svaga N02A 110 Kap 25 Opioider, starka N02A 116 Kap 26 Paracetamol N02B E Kap 27 Neuroleptika N05A 128 Kap 28 Bensodiazepinderivat N05B A 136 Kap 29 Sömnmedel och lugnande medel N05C 140 Kap 30 SSRI N06A B 144 Kap 31 Övriga antidepressiva medel N06A X 148 Kap 32 Kolinesterashämmare N06D A 152 Register 156 5

7 Inledning Inledning Det är svårt att finna tydliga råd om att avsluta läkemedelsbehandling eller hur man byter till annat läkemedel eller annan behandling. Vårdprogram, FASS, Läkemedelsboken och många andra skrifter ger däremot mycket bra stöd inför beslut om att påbörja läkemedelsbehandlingar. I denna handbok som vi kallar FAS UT 2 har Läkemedelskommittéen i Västerbotten i handboksform försökt samla kunskap och erfarenhet om utvärdering och förändring av de läkemedelsterapier som ofta används i den svenska sjukvården. De 26 läkemedelsområden som förekommer i denna handbok utgör basen för de läkemedelsbehandlingar som oftast förekommer. Målgrupper är läkare inom specialiteter som ofta träffar patienter med bred läkemedelsanvändning (framför allt allmänmedicin, internmedicin, geriatrik, psykiatri), sjuksköterskor inom dessa specialiteter och vid kommunala boendeformer, ST-/AT-läkare och apotekare/ farmaceuter med intresse för läkemedelsgenomgångar, samt studerande till dessa olika professioner. Vårt syfte är att försöka skapa trygghet och mod att vid behov kunna fasa ut läkemedelsbehandlingar eller att avstå från läkemedel som inte tillför klara fördelar. Fokus i denna skrift är att stödja sjukvården i arbetet med att kunna erbjuda en förbättrad läkemedelsanvändning och där möjliga vinster för den enskilde patienten är förbättrad livskvalitet, minskat behov av vård och minskade läkemedelskostnader. Denna handbok är en direkt uppföljare till handboken FAS UT som togs fram våren I denna nya version finns dubbelt så många läkemedelsområden och en revidering av de tidigare kapitlen. Vi hoppas att Du har nytta av dessa råd och att vi får in kommentarer, tips och erfarenheter för att kunna gå vidare med att skapa ytterligare kapitel, t.ex. på områden som antikoagulantia och epilepsiläkemedel. Vi hoppas också snart att kunna starta möjligheten att digitalt kunna tillgodogöra sig handbokens råd, men även att lämna kommentarer och bidra till förbättringar av innehållet. I följande kapitel ges förslag på hur vanligt förekommande läkemedelsbehandlingar kan utvärderas, ifrågasättas och vid behov avslutas på ett för individen så skonsamt sätt som möjligt. Läkemedlen är indelade efter läkemedelsgrupp och ATC-kod och Du hittar rätt sida i substans- och preparatregistret i slutet av denna handbok. Var och en av de 26 läkemedelsgrupperna utgör var sitt kapitel, vilket Du hittar i kapitelregistret i främre delen av handboken. 6

8 Inledning Några förklaringar: De läkemedel som tas upp i FAS UT 2 har begränsats till sådana som vanligtvis tas i nedsväljbar form (per os). Interaktionsavsnittet under varje kapitel beskriver i första hand interaktioner av säker klinisk betydelse, d.v.s. klasserna C och D som de redovisas av läkemedelsföretagen i t.ex. FASS och produktresuméer. Redovisade biverkningar är de som vi vanligtvis kan möta i sjukvården och som är vanliga i SWEDIS biverkningsrapporter, men ger ingen fullständig täckning av alla kända eller förmodade bieffekter. Fokus är på vanliga och allvarliga biverkningar. Läkemedel i bruk före och under graviditet grupperas på samma sätt som i FASS. Kategori C och D innebär klar risk för fosterskador och kategori B:2-3 manar till ökad försiktighet. Beträffande läkemedel i bruk vid amning skall grupp III helt undvikas på grund av att läkemedlet passerar över i sådan mängd med modersmjölken att barnet påverkas. Placering i grupp IV a-b innebär att data saknas eller är otillräckliga och innebär således risk för att barnet kan utsättas för substansen. I slutet av boken hittar Du en checklista för utvärdering av läkemedel att kunna använda i det dagliga sjukvårdsarbetet. Den kan plockas fram speciellt i situationer då ett eller två läkemedel upplevs viktiga att utvärdera och där den mer genomgripande utvärderingen för tillfället inte hinns med. Den går givetvis också att använda vid större läkemedelsgenomgångar. Skellefteå November 2006 Claes Lundgren Västerbottens Läkemedelskommitté 7

9 Kap 1 Utvärdera läkemedelsbehandlingar Kap 1 Utvärdera läkemedelsbehandlingar Underlag för läkemedelsbehandlingar baseras på resultat från studier av selekterade grupper av både friska och sjuka. Selektionen innebär att personer med t.ex. demens, högre ålder, njurfunktionsnedsättning, barn och kvinnor i fertil ålder ofta exkluderas. I sjukvården möter vi dock alla slags människor, inte minst de som vanligtvis exkluderas från läkemedelsstudier. De studier som görs med selekterade grupper med specifik sjukdom har antingen precisa resultat som botad från sjukdomen eller mer godtyckligt satta resultat på symtomlindring som t.ex. mindre ont, bättre tarmfunktion o.s.v. Läkemedel för prevention ska i stora studier bekräfta minskad risk för t.ex. dödsfall, stroke och hjärtinfarkt. Vid behandlingsvalet uppstår ofta en situation av prövning och ibland t.o.m. chansning av att läkemedlet är till nytta, vilket också ska överstiga eventuella nackdelar. Detta innebär rimligen att behandlingen måste utvärderas efter uppställda mål och vid tidpunkter som planeras med patienten innan läkemedlet förskrivs. Det är också viktigt att inför patienten klargöra att om målet för behandlingen inte uppnås efter förutbestämd tid, så tas läkemedlet bort. Om man ställs inför en patient där läkemedelsbehandlingen inte är utvärderad, är det ett tips att följa schemat nedan. Kurativa terapier (t.ex. infektionsbehandling) tas inte med i detta förslag, eftersom utvärdering och dokumentation då oftast är tydlig. För att förenkla utvärderingen kan en patients läkemedel delas in i 3 indikationsgrupper och bedömningen kan delas in i klar nytta, osäker nytta och inte till nytta. Till klar nytta Till osäker nytta Inte till nytta Symtomlindrande indikation Fortsätt men justera eventuellt dosen Utvärdera t.ex. genom en tids avbrott i behandlingen Avsluta direkt/fasa ut. Prova annan behandling Preventiv indikation Fortsätt men justera eventuellt dosen Sök ett bättre alternativ Avsluta direkt/fasa ut. Överväg annan behandling Tveksam eller icke godkänd indikation Överväg annan behandling eller fortsätt om starka motiv finns Sök ett bättre alternativ med godkänd indikation Avsluta direkt/fasa ut. Prova eventuellt annan behandling Utifrån denna grova indelning finns en bra utgångspunkt att tillsammans med patient, anhöriga och sjuksköterska föra en diskussion om fortsatt behandlingsstrategi. Läkemedlet som med största sannolikhet medför att patienten mår bra just denna dag (= symtomlindring) har oftast ett starkt berättigande, men är inte alltid optimerat utifrån patientens situation. Det kan vara över- eller underdoserat, innebära kliniskt betydelsefull interaktionsrisk eller ge oönskade bieffekter. Doseringen kan då förändras, interagerande läkemedel kan tas bort eller ett alternativ erbjudas för att undvika dessa problem. Denna grupp av läkemedel är tacksamma att utvärdera eftersom de så tydligt ger effekter på symtom, besvär och livskvalitet. 8

10 Kap 1 Utvärdera läkemedelsbehandlingar Gruppen av läkemedel som används i preventivt syfte ordineras nästan alltid med stöd av vårdprogram och nationella riktlinjer. Det innebär många gånger att en mer eller mindre talrik grupp av individer med eller utan sjukdomsbesvär behandlas med ett visst läkemedel för att minska risken för t.ex. dödsfall, kompressionsfrakturer i ryggraden eller stroke. Motivationsnivån och därmed ofta följsamheten till det ordinerade läkemedlet beror på om den personliga insatsen upplevs rimlig. Påverkas livskvaliteten negativt på grund av bieffekter eller är läkemedlet svårt att svälja och komma ihåg att ta vid rätt tidpunkt sjunker motivationen. Kan då behandlande läkare inte hitta ett bättre alternativ med mindre insats är många patienter beredda att ta en ökad risk utan läkemedel för att må bra i nutid. Extra viktigt blir detta läkemedelsfria alternativ om patienten har annan allvarligare sjukdom, som i sig försämrar prognosen märkbart. Tyvärr förekommer det att patienter med t.ex. malignitet i livets slutskede fortsätter med kraftfull blodtrycksbehandling eller statiner när avmagringen är ett faktum. En förklaring, men inget försvar till detta, kan vara vånda att avsluta sådana behandlingar om inte patienten fått klart besked om att bot inte längre är möjlig. Den tredje gruppen av läkemedel som förefaller vara olämpliga, eller har tveksam eller icke godkänd indikation, bör vara möjliga att avstå ifrån. Olämpligheten kan bestå i besvärande bieffekter, kliniskt väsentliga interaktioner eller kontraindikationer. Denna grupp av läkemedel har oftast inget berättigande och bör avslutas i samförstånd med patienten. Saknas önskad effekt är det lämpligt att fasa ut behandlingen och utvärdera resultatet av detta. Återkommer besvär/symtom omprövas om läkemedlet ska tas tillbaka igen eller om bättre alternativ kan erbjudas. En viktig sjukvårdsetisk ståndpunkt är att läkemedelsbehandling utan berättigande inte får fortgå! Några viktiga situationer då detta är aktuellt att ta ställning till: När godkänd och dokumenterad behandlingsorsak saknas. När effekt inte är utvärderad eller påvisad efter rimlig behandlingstid. När besvärande eller allvarlig bieffekt förkommer. När skadlig läkemedelsinteraktion föreligger. Vid otillräcklig hänsyn till njurfunktionsnedsättning. Vid otillräcklig hänsyn till leverfunktionsnedsättning. När patienten ej är motiverad till behandlingen. Men det är viktigt att inte moralisera kring pågående läkemedelsbehandlingar! Ofta är det inte bra med läkemedel för en individ, men det finns situationer då det kan vara ok! För en annan person kan det vara för mycket eller fel med 3-4 läkemedel. 9

11 Kap 2 Fördelar med att avsluta läkemedelsbehandlingar Kap 2 Fördelar med att avsluta läkemedelsbehandlingar De senaste tio åren har antalet läkemedel, hos dem som bor i särskilda boenden, ökat från i genomsnitt 5-6 till det dubbla. Även bland befolkningen i övrigt har läkemedelsanvändningen ökat. Detta har många förklaringar, bl. a. nya möjligheter att med läkemedel bota/lindra/förebygga sjukdomstillstånd där detta inte tidigare var möjligt och att allt fler läkemedel kan ingå i rekommenderade basbehandlingar. Exempelvis kan en patient med den vanliga kombinationen hjärtsvikt, diabetes och hypertoni behandlas med 6-8 läkemedel utan att detta medför djupare funderingar vid en läkemedelsrevision. Ytterligare en förklaring är att antalet sjukdomar/besvär/symtom som hanteras i sjukvården ökar och parallellt med detta påskyndas utvecklandet av nya behandlingsalternativ. Det är inte försvarbart att utsätta en patient för läkemedelsbehandling som inte ger avsedd effekt, medför besvärande biverkningar eller skapar risker i kombination med andra läkemedel. Att avstå från fortsatt behandling med ett läkemedel när t.ex. behandlingsindikationen inte längre är aktuell, ålderdom och svaghet förändrat situationen eller effekten är tveksam, skapar många gånger större vånda än när läkemedelsbehandlingen påbörjades. Det fordras kunskap, erfarenhet, trygghet och mod att utvärdera och vid behov avsluta en läkemedelsbehandling. Kunskap på detta område förmedlas inte särskilt ofta av läroböcker, vårdprogram eller läkemedelsföretag, vilket till viss del beror på att vårdpersonal sällan efterfrågar denna. Med stigande ålder förändras receptorsystemen, vilket ger en ökad risk för bieffekter och andra oönskade effekter. Ju fler läkemedel desto större blir risken för biverkningsproblematik och olämpliga interaktioner. Mängden kroppsvatten minskar också med stigande ålder, vilket medför att andelen kroppsfett ökar. Fettlösliga läkemedel får då en större volym att fördela sig i, vilket medför att de finns kvar under längre tid i kroppen än hos yngre. Psykofarmaka utgör en viktig grupp fettlösliga läkemedel. Sömnmedel och bensodiazepiner får därför en förlängd verkningstid. Leverns storlek och blodflöde minskar med stigande ålder och en del av de enzymer som metaboliserar läkemedelssubstanser får också en lägre kapacitet. Detta fördröjer elimineringen av fettlösliga läkemedel som först måste omvandlas till vattenlösliga metaboliter innan de kan utsöndras via njurarna. Fysiologiskt åldrande av njurarna, som även kan förvärras av t.ex. kärlsjukdom medför en alltmer försämrad förmåga att utsöndra vattenlösliga läkemedel eller metaboliter från fettlösliga läkemedel. Effekten av neuroleptika, bensodiazepiner, opioider och sömnmedel på centrala nervsystemet ökar med stigande ålder. Detta medför större risk för biverkningar som trötthet, störningar av kognitiva funktioner och fallolyckor. Den åldrande hjärnan är också mer känslig för läkemedel med antikolinerga egenskaper som blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin. De kognitiva processerna påverkas bl.a. av de kolinerga nervbanorna i hjärnan. Läkemedel med antikolinerga effekter kan orsaka kognitiva störningar, från lättare minnesstörningar till konfusion. Risken är särskilt stor hos äldre med demenssjukdom, eftersom den kognitiva förmågan redan är reducerad på grund av degeneration i de kolinerga nervbanorna. Substanser med antikolinerga effekter är t.ex. läkemedel mot inkontinens, tricykliska antidepressiva, samt högdosneuroleptika. Regleringen av blodtrycket försämras vid stigande ålder. Baroreflexen som ser till att blodtrycket upprätthålls vid kroppslägesförändringar blir mindre känslig, vilket kan leda till ortostatism. Detta yttrar sig som yrsel, balansproblem, kognitiva störningar och svimning. Denna åldersförändring innebär en ökad känslighet för 10

12 Kap 2 Fördelar med att avsluta läkemedelsbehandlingar preparat med blodtryckssänkande effekter. Detta gäller speciellt läkemedel som verkar genom att vidga blodkärlen och som används för att behandla hjärtsvikt, kärlkramp och högt blodtryck. Samma problematik gäller också urindrivande läkemedel, medel mot Parkinsons sjukdom, neuroleptika och tricykliska antidepressiva. Njurarnas känslighet ökar i takt med avtagande funktion. Detta gäller speciellt vid behandling av NSAID. Magsäckens slemhinneskydd försämras med tiden, vilket medför en ökad risk för att läkemedel som NSAID irriterar slemhinnan och kan orsaka sår eller blödningar. Speciellt om NSAID eller acetylsalicylsyra kombineras med glukokortikoider ökar risken för skada på magslemhinnan. Publikationen Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer (varifrån en del av ovanstående information hämtats), belyser flera viktiga förhållanden som är viktiga att ta hänsyn till när det gäller äldre och läkemedel. Dessutom anges läkemedel som kan vara olämpliga att fortsätta med och som ger fördelar vid utfasning. En noggrant utvärderad och optimerad läkemedelsbehandling, inbegripet utfasning av olämpliga läkemedel, kan resultera i följande fördelar: Bättre livskvalitet för individen när biverkningar, eventuella interaktioner och praktiska problem vid läkemedelsadministreringen avlägsnas. Reducering av samhällets och individens kostnader för läkemedelsrelaterad sjukvård, d.v.s. problem kring läkemedelsbehandlingar som ger vårdbehov. Reducering av samhällets och individens kostnader för läkemedelsrelaterad omvårdnad. Reducering av faktiska läkemedelskostnader. 11

13 Kap 3 Att skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar Kap 3 Att skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar En viktig orsak till att läkemedelsbehandlingar inte avslutas trots att argument till detta finns, är att ordinerande läkare ej vill utsätta patienten för eventuella risker. Detta kan undvikas med kunskap om hur man gör för att undvika dessa risker när det aktuella läkemedlets effekt avtar och försvinner. Om detta inte görs på rätt sätt, d.v.s. för att undvika obehag för patienten, så äventyras kanske dennes möjlighet att vara med på ett nytt utsättningsförsök. Även ordinatören kan i sådana situationer bli tveksam till att förändra läkemedelsbehandlingen. En risk finns också att patient och ordinatör misstolkar utsättningsreaktionerna som att sjukdomssymtomen återkommit och därmed skapas en felaktig sanktion för att återuppta och fortsätta behandlingen. Följande problem bör undvikas när läkemedelsbehandlingar avslutas: 1. Reboundeffekter Övergående symtomförstärkning, vilken kan pågå i dagar-veckor-månader. Vid t.ex. abrupt avslutande av betablockad kan en förvärring av besvären jämfört med situationen innan behandlingen ses. Ett annat exempel är avbrott av protonpumpshämmar (PPI)-behandling som görs efter några månaders kontinuerlig medicinering. Då kan en period på flera veckor uppstå då ventrikelns saltsyraproduktion blir besvärande hög, ledande till att patienten kan få syrarelaterade besvär. Detta förklaras troligen av att gastrinproduktionen kompensatoriskt ökat under PPI-behandlingen och sedan under flera veckor efter avslutad behandling stimulerar till för hög saltsyranivå i magsäcken. Om patient utan syrarelaterade dyspeptiska besvär behandlas med PPI, kan således syrarelaterade besvär bli ett problem en period efter avslutad behandling! Då exemplifieras detta med att utsättningsreaktioner kan misstolkas som återkomst av sjukdomssymtom, vilket kan leda till sanktion för fortsatt behandling. Bästa sättet att undvika reboundfenomen är att försiktigt fasa ut det aktuella läkemedlet och samtidigt informera patienten om vilka besvär som kan uppstå. När det gäller PPI behövs ibland några månaders utfasning för att vara på säkra sidan och för beta-blockerare behövs ofta någon månad. 2. Utsättningsreaktioner Besvär som inte är identiska med de sjukdomssymtom som förelåg innan läkemedelsbehandlingen påbörjades kallas utsättningsreaktioner. Kan tolkas av patienten (och ibland vårdpersonal) som återfall i sjukdomen. Vid WHO s biverkningsenhet i Uppsala finns tusentals rapporter om SSRI-beroende, vilket egentligen utgörs av utsättningssymtom som yrsel, illamående, dimsyn, huvudvärk, krypningar i kroppen och sömnproblem. Utsättningsbesvär kan även uppstå om patienten glömmer att ta eller medvetet hoppar över sitt läkemedel någon/några dagar! Utsättningssymtomen för SSRI är inte ett uttryck för läkemedelsberoende eftersom de klassiska beroendetecknen som dosökning, ruseffekt eller socialt skadligt fokuserande på läkemedlet inte förekommer. (SBU). Andra ofta rapporterade preparat med uttalad risk för utsättningsbesvär och där dessa även kan vara uttryck för ett läkemedelsberoende är t.ex. starka opioider, bensodiazepiner, zopiklon, zolpidem, kodein, 12

14 dextropropoxifen och tramadol. För att i möjligaste mån undvika utsättningsreaktioner rekommenderas ett mycket försiktigt utfasningsningsschema. 3. Blandade reaktioner Ibland förekommer blandade reaktioner, d.v.s. både reboundbesvär och utsättningsreaktioner. Exempel på detta är om kontinuerlig smärtbehandling med en stark opioid som morfin inte tillförs vid rätt tidpunkt eller i rätt dos. Då uppstår någon/några timmar efter överhoppad dos en svår smärta. Om en bensodiazepin inte tillförs kontinuerligt efter en tids regelbunden användning, så återkommer t.ex. ångestbesvären med kraft. Detta är exempel på rebound, att symtom innan behandling återkommer i ofta förstärkt form. Därefter uppkommer utsättningsreaktioner för respektive läkemedel. Se även i kapitel om starka och svaga opioider, bensodiazepiner och sömnmedel. 4. Upphörd interaktionseffekt Läkemedel som givit interaktion under kliniskt kontrollerade och kompenserade former och som sedan plockas bort utan tanke på detta kan skapa stora problem. Warfarins metabolism förstärks av flera läkemedel, t.ex. mianserin, karbamazepin, men även av naturläkemedlet johannesört. Avslutas behandling med dessa s.k. inducerare utan kompensatorisk sänkning av warfarindosen, uppstår risk för allvarliga blödningskomplikationer! 13

15 Kap 3 Att skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar På motsatt sätt ger hämmare av warfarins metabolism efter utsättning risk för effekt under trombosprofylaktisk nivå. Exempel på metabolismhämmare är dextropropoxifen, fenytoin, omeprazol, paracetamol och simvastatin. Ett flertal neuroleptika påverkas i sin metabolism på liknande sätt och interaktioner som på detta sätt är kompenserade för genom dosjusteringar, kan trassla till det när ett av de interagerande läkemedlen inte tillförs. Kunskap om kliniskt väsentliga interaktioner måste finnas eller lätt kunna sökas inför avslutande av läkemedelsbehandling. Den förändrade eller upphörda interaktionseffekten kan då förutses och kompenseras för utan att patienten utsätts för onödiga risker. 5. Risk för händelse Läkemedel som ordinerats för att skydda mot framtida komplikation eller händelse har ofta stor psykologisk potential som motverkar tankar på att avsluta behandlingen. Många studier har gjorts för att försöka påvisa nyttan med en sådan behandling i olika situationer. Däremot finns synnerligen få studier som undersökt eventuell riskökning när läkemedelsbehandlingen reducerats eller avslutats på grund av bieffekter eller att riskfaktorer minskats genom t.ex. livsstilsförändringar. Vid hypertoni finns dock data som talar för att avslutad läkemedelsbehandling i vissa fall kan ske utan förhöjd risk för dödsfall eller kärlkatastrof. Statiner vid kärlsjukdom och betablockad + ACE-hämmare vid hjärtsvikt bör ifrågasättas när dessa påverkar livskvaliteten. Som tidigare nämnts kan patienter i sådana situationer tänkas föredra medicinfrihet för att få må bättre trots en riskökning. För användandet av trombosförebyggande läkemedel finns bra vårdprogram som vägleder om behandlingstidens längd. Med tanke på dessa läkemedels risker för allvarliga bieffekter, bör rekommenderade behandlingstider inre överskridas. 6. Sjukdomen återkommer Vid provutsättning av läkemedel kan konsekvensen bli att sjukdomssymtomen återkommer. Det kan gälla återgång till förhöjt blodtryck efter en tid eller försämrad kognitiv svikt vid Alzheimerdemens. Det är därför viktigt att informera patient och andra berörda om att vara uppmärksamma på om sjukdomstecknen börjar synas igen eller om symtomen förvärras. Om läkemedlet återinsätts i kanske modifierad dos eller om annat läkemedelsval görs, kan ett bättre behandlingsresultat än tidigare bli konsekvensen. 14

16 Kap 4 Att ta hänsyn till njurfunktionen Kap 4 Att ta hänsyn till njurfunktionen Njurarnas funktion börjar successivt försämras redan vid års ålder för att vid 80 års ålder ha kvar ungefär halva förmågan att filtrera blodet. Detta är av betydelse i första hand för de vattenlösliga läkemedlen som kan utsöndras direkt via njurarna utan föregående metabolisering i levern. En minskad utsöndringstakt kan resultera i förhöjda koncentrationer av läkemedel med ökad risk för biverkningar. Njurarnas känslighet för läkemedel ökar i takt med att funktionen avtar. NSAID som läkemedelsgrupp kan förändra njurarnas genomblödning, vilket i sin tur kan leda till vätskeretention eller orsaka njursvikt. Kroppens förmåga att eliminera läkemedel beskrivs med hjälp av begreppet clearance som är ett flödesmått (ml/minut), vilket anger hur stor volym av t ex blod som renas från läkemedlet per tidsenhet. Clearance är en summa av leverns metabola kapacitet att eliminera läkemedel (leverclearance) och njurarnas förmåga att utsöndra läkemedel (njurclearance). En del substanser kan i vissa fall brytas ned av enzym i blodbanan. Fettlösliga läkemedel tenderar att först metaboliseras till vattenlösliga metaboliter, som därefter utsöndras via njurarna. Vattenlösliga läkemedel utsöndras i hög utsträckning i oförändrad form direkt via njurarna. Njurarnas blodflöde är c:a 1,2 liter/minut och leverblodflödet är c:a 1,5 liter/minut. Dessa flöden styr hela kroppens förmåga att eliminera läkemedel. Halveringstiden är lång för läkemedel med stor distributionsvolym (mycket läkemedel fördelat ut i vävnaderna) och/eller med låg clearance. Läkemedel behöver inte doseras oftare än substansens halveringstid. Vid stigande ålder reduceras clearance och därmed ofta den faktiska halveringstiden. För att hos den äldre människan reducera risken för ackumulering av substansen, så kan doseringsintervallet förlängas eller dygnsdosen reduceras. Läkemedel som både metaboliseras i levern och utsöndras i oförändrad form genom njurarna i relativt lika stora delar, är att föredra eftersom effekten av minskad njurfunktion får mindre konsekvenser. För läkemedel som huvudsakligen utsöndras oförändrade bör dosjustering ske i relation till den sänkta njurfunktionen. S-kreatinin används ofta som ett mått på njurfunktionen, men värdet ökar inte linjärt med en avtagande njurfunktion. Detta förklaras av att en sänkt bildningshastighet av kreatinin från muskelnedbrytning vid normalt åldrande går parallellt med en minskning av njurfunktionen, S-kreatinin förblir därför relativt konstant under livet. Ett mått som bättre tar hänsyn till den ökade ålderns reducering av njurfunktionen är kreatininclearance. Tillförlitligheten är mycket högre än för s-kreatinin, men i de fall då njurfunktionen är mycket låg är även detta mått osäkert. I de allra flesta fall blir beräkning av kreatininclearance utifrån kön, ålder, vikt och s-kreatinin den viktigaste upplysningen om aktuell njurfunktion. Denna beräkning bör ha stor betydelse för substansval och läkemedelsdosering för den äldre människan. Substanser som till mer än 70 % har en renal utsöndring bör i allmänhet bli aktuella för en dosjustering vid nedsatt njurfunktion. Kreatininclearance kan enkelt beräknas från S-kreatinin enligt formel av Cockcroft-Gault: Män 20 år: Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Kvinnor 20 år: Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin KÄLLA: Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995, M Rowland and T Tozer. På följande sidor visas två tabeller, en för vardera könet. Det går att utifrån kön, vikt och ålder se vid vilka gränsnivåer som s-kreatinin motsvarar acceptabel njurfunktion (det nedre gröna värdet) respektive påtagligt nedsatt njurfunktion (det övre röda värdet). Det gröna värdet motsvarar kreatininclearence 60ml/minut och det röda 30ml/minut. Vid värden under 30 ml/minut är beräkningsmodellen mer osäker. 15

17 Beräkning av kreatininclearance man Enligt Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995, M Rowland och T Tozer. 60 år 62 år 64 år 66 år 68 år 70 år 72 år 74 år 76 år 78 år 80 år 82 år 84 år 86 år 88 år 90 år 92 år 94 år 50 kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg Män, 20 år och uppåt: Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Ålder i år, vikt i kg, S-kreatinin i ÐM, kreatininclearance i ml/min 82 kg 84 kg 86 kg 88 kg 90 kg 92 kg 94 kg 96 kg 98 kg 100 kg Det högre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 30 ml/min, d v s gräns för påtaglig njurfunktionsnedsättning och därmed problem vid många läkemedelsbehandlingar. Det lägre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 60 ml/min, d v s gräns för acceptabel njurfunktion vid i stort alla läkemedelsbehandlingar. Om S-kreatinin ligger mellan det lägre och det högre värdet talar detta för en relativ nedsättning av njurfunktionen, vilket uppmanar till försiktighet vid dosering av läkemedel som utsöndras i aktiv form eller i form av aktiva metaboliter via njurarna.

18 Beräkning av kreatininclearance kvinna Enligt Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995, M Rowland och T Tozer. 60 år 62 år 64 år 66 år 68 år 70 år 72 år 74 år 76 år 78 år 80 år 82 år 84 år 86 år 88 år 90 år 92 år 94 år 46 kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg 84 kg 86 kg 88 kg 90 kg 92 kg 94 kg 96 kg Kvinnor: Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Ålder i år, vikt i kg, S-kreatinin i ÐM, kreatininclearance i ml/min Det högre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 30 ml/min, d v s gräns för påtaglig njurfunktionsnedsättning och därmed problem vid många läkemedelsbehandlingar. Det lägre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 60 ml/min, d v s gräns för acceptabel njurfunktion vid i stort alla läkemedelsbehandlingar. Om S-kreatinin ligger mellan det lägre och det högre värdet talar detta för en relativ nedsättning av njurfunktionen, vilket uppmanar till försiktighet vid dosering av läkemedel som utsöndras i aktiv form eller i form av aktiva metaboliter via njurarna. 17

19 Kap 5 Hypertoni 5 Hypertoni I Sverige uppskattas hypertoni förekomma hos ca 20 % av män och kvinnor i åldern år och hos äldre (> 70 år) är prevalensen sannolikt lika hög. Hypertoni definieras allmänt som ett systoliskt blodtryck 140 mm Hg eller ett diastoliskt blodtryck 90 mm Hg i vila, uppmätt vid minst 3 tillfällen. Dessa gränser kan användas oberoende av ålder. Det är ett väletablerat faktum att kontroll och behandling av förhöjt blodtryck är nödvändigt för att minska sjuklighet och död på grund av cardiovaskulära komplikationer som t.ex. stroke, hjärtsvikt och njurfunktionsnedsättning. Effekten på ischemisk hjärtsjukdom är dock blygsammare, vilket torde förklaras av att andra riskfaktorer, som hyperlipidemi, rökning och diabetes, har större betydelse för utvecklandet av kranskärlssjukdomen. Vi vet också att en relativt stor grupp hypertoniker underbehandlas. Enligt SBU uppnår sällan mer än % målblodtrycket (140/90) vid läkemedelsbehandling. Att påpeka är också att livsstilsförändringar kan reducera riskfaktorer påtagligt, med positiva effekter på morbiditet och mortalitet, vilket är en basal del i behandlingen. På senare tid ifrågasätts doktrinen att läkemedelsbehandling vid hypertoni behöver vara en livslång behandling, speciellt vid lindrig blodtrycksförhöjning. Viktiga argument för reducering eller utfasning av läkemedel kan vara besvär av för hårt pressat blodtryck, ortostatiska besvär eller bieffekter av aktuella läkemedel. Möjlighet finns till dosreducering, byte av läkemedel, perioder av provstopp eller till och med definitivt avbrott i läkemedelsbehandlingen. Vid sådana situationer finns goda möjligheter att få patienten, men även sjukvården engagerad i en livsstilsförändring. Några studier visar att definitiv utfasning, men framför allt dosreducering medför att en grupp patienter förblir normotensiva, speciellt om blodtrycksbehandlingen pågått minst 1 år. Kombineras dessa läkemedelsförändringar med engagemang för livsstilsförändringar har möjligheterna ökat för ett bra resultat. Vid reducering eller utsättning av läkemedel måste uppföljningen planeras noggrant. Minst var 3:e månad skall blodtrycket kontrolleras. Erfarenheterna säger att patienten måste kallas för dessa kontroller. Att överlåta detta ansvar på patienten kan leda till avsteg från uppföljningsplanen. Det är viktigt att poängtera att gällande behandlingsgränser ska hållas och att hypertoni för de flesta innebär en mycket långvarig behandling för att undvika komplikationer. Detta undantar dock inte möjligheten att en mindre grupp hypertoniker utan organmanifestationer kan skifta över från läkemedelsbehandling till enbart livsstilsförändringar. 18

20 Kap 5 Hypertoni RISKBEDÖMNING VID HYPERTONI SBP och/eller DBP SBP och/eller DBP SBP >180 och/eller DBP >110 Inga riskfaktorer Låg risk Måttlig risk Hög risk 1-2 riskfaktorer Måttlig risk Måttlig risk Mycket hög risk >3 riskfaktorer eller diabetes Associerade kliniska tillstånd Hög risk Hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Associerade kliniska tillstånd: Stroke, TIA, Ischemisk hjärtsjukdom, Diabetes med njursjukdom, VK-hypertrofi, s-kreatinin >177 Påverkbara riskfaktorer: högt blodtryck, tobaksrökning, fysisk inaktivitet, blodfettsrubbning, övervikt, diabetes, glukosintolerans, typ A-personlighet, negativa psykosociala faktorer. Icke påverkbara riskfaktorer: ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom, ålder, manligt kön. Livsstilsmål vid hypertoni Tobaksfri BMI < 26 Midjemått < 102 cm (man) Midjemått < 88 cm (kvinna) Motion 30 min/dag Minskad alkohålkonsumtion Saltsnål Stressfri Ovanstående schema ger förslag på livsstilsförändringar vid hypertoni med eller utan samtidig läkemedelsbehandling. Samtliga faktorer har visats kunna påverka ett förhöjt blodtryck. 19