SAMARBETE FÖR UTVECKLING AV VÄLFÄRDEN. En skrift om förhållningssätt, system, relationer och professionalitet. Marie Fridolf

Transkript

1 SAMARBETE FÖR UTVECKLING AV VÄLFÄRDEN En skrift om förhållningssätt, system, relationer och professionalitet Marie Fridolf

2 Innehållsförteckning Förord Skriften i korthet 3 Ett fördjupat samarbete för utveckling av välfärden 11 Samarbete för utveckling av välfärden 11 Syfte och uppläggning 13 Avgränsning 14 En modell för ett fördjupat samarbete 15 Skriftens fortsatta disposition 17 Samarbete handlar om förhållningssätt 18 Erfarenheter av samarbete på ledningsnivå 18 Valet av områden 19 De sju områdena 20 Problembilden 21 Lösningarna finns både i system och i förhållningssätt 22 Från idé till verklig förändring 23 Defintioner av begrepp utgör en stor del av samarbetet 24 Samverkan, samordning och samarbete24 Egenansvar, gemensamt ansvar och organisationsansvar 26 Helhetsprincipen, holistiskt tänkande och ett systemiskt tänkande 27 För vem - perspektiv 29 Vilka behöver samarbete? 31 Verksamheter som berörs i samarbete inom vård och omsorg 32 Hierarkisk struktur, stödstruktur och nätverksstruktur 36 Olika förhållningssätt till begrepp 37 Systemutveckling som stöd för samarbete 39 Utifrån medborgarnas behov 39 System för samordning 41 Att följa upp och mäta samarbete 45 Olika sätt att se på system 47 Många vägar leder till Rom 53 Utveckling av normer och väderingar vid samarbete 56 Olika normer och värderingar 55 Att återerövra tilliten till den goda staten 62 Gruppernas utveckling 63 Två typer av balans 66 Nästa steg. 68 Vägen till en mogen grupp för ökad tillit hos medborgarna 71 Ett tydligt ledarskap 73 Samarbete går inte utan ett ledarskap 73 Ett gränslöst ledarskap 74 Vad får betydelse i ledningsgrupperna? 78 Ledare samarbetar på olika sätt 80 Gruppernas sätt att hantera olikheter 82 Ledarskapet blir mer synligt 84 Ledares personliga utveckling 85 En vilja till samarbete och lärande 85 Trygghet och behov 88 Självkänsla självkännedom 90 Människosyn och personliga värderingar91 Kommunikation 91 Några viktiga förutsättningar för personlig utveckling 92 Sammanfattande slutsatser 94 Gör inte samarbete till en maktfråga 94 Mognadens hierarki 95 Det finns en logisk ordning 96 Lösningar och framgångsfaktorer 100 Bilagor 1. Samarbete som system i sju lokala områden 2. Ledningsgruppernas utveckling av normer och värderingar 3. Vilka är ledarna i grupperna 4. Fokusgruppsintervjuer 5. Metoddiskssuin 6. Kontaktpersoner 7. Litteraturlista

3 Förord Samarbete är ett mycket komplext fenomen som behöver problematiseras för att man ska kunna förstå dess betydelse för medborgare/brukare, samhällsekonomi, medarbetare, ledare, politik och demokrati. Denna skrift är avgränsad till ledares erfarenheter av och strävan att fördjupa samarbetet. Men en stor del av innehållet är också applicerbart när politiker och professionella fördjupar samarbetet. Att beskriva ett djup är inte helt enkelt. Det är då inte tillräckligt att lyfta fram att samarbete kräver tillit och respekt, utan processen till denna känsla, som är mycket individuell, måste på olika sätt beskrivas. Min ambition är både att återge vad ledare gör och att samtidigt försöka förstå vad detta står för. Skriften ska lyfta fram viktiga delar i samarbetets fördjupning. Ibland kanske läsaren får tänka efter flera gånger vad som avses och behöver reflektera över sina fördomar och förutfattade meningar. Om jag vill visa en människa till ljuset så måste jag först finna henne där hon är och börja där. Den som inte kan det kan inte heller hjälpa någon. För att kunna hjälpa måste jag visserligen förstå mer än vad den andre gör, men först och främst måste jag förstå det hon förstår. Om jag inte kan det så är min kunskap värdelös. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan, så beror det på att jag är mer fåfäng än vis och egentligen vill bli beundrad. All äkta hjälpsamhet utgår från ödmjukhet och därför måste jag förstå att hjälpa är inte att vilja härska utan att vilja tjäna. Den som inte kan inse detta kan heller inte hjälpa någon. Sören Kierkegaard I min forskning i statsvetenskap och i olika utvärderingar har jag gjort många djupintervjuer med och enkäter till medborgare/brukare, professionella, ledare och politiker som gör att jag har ett helhetsperspektiv. Parallellt har jag arbetat som konsult inom samverkan, demokrati och ledarskap. Flera uppdrag har handlat om strukturer men alltfler har med tiden också utvecklats mot stöd och handledning i relationer för att grupper ska kunna fördjupa sitt samarbete. Idag kombinerar jag struktur och system med process och relationer. För att bättre kunna handleda grupper gick jag 1995 en tvåårig processledarutbildning i human relations och började 2003 en fyraårig utbildning till psykosyntesterapeut vid psykosyntesinstitutet. Denna psykologi fokuserar på egenansvar och den egna viljan. I grunden är jag socionom och har 20 års chefs- och ledarerfarenhet. Det är min förhoppning att denna skrift ska kunna vara ett stöd till alla dem som vill fördjupa samarbetet. Jag vill tacka Sveriges Kommuner och Landsting som finansierat denna studie. Jag vill också tacka alla lokala områden för att de har medverkat och öppnat upp för att bli studerade. De har lagt mycket tid på både system- och grupputveckling. Göteborg den 26 maj 2006 Marie Fridolf 1

4 Denna skrift vänder sig till ledare och medarbetare inom kommuner och landsting som vill fördjupa samarbetet. I det följande återges först en kortversion av de viktigaste slutsatserna. De samlade resultaten finner du i kapitel 2 9. Varje kapitel börjar med en kort sammanfattning. I bilaga 1-4 återges analysen över de sju områdena för den som vill fördjupa sig ytterligare. 2

5 Kapitel 1 Skriften i korthet Ett förhållningssätt som behöver stödsystem Framtidens organisering av välfärden löses inte enbart genom organisationsförändringar utan det behövs ett långsiktigt arbete med attitydförändringar och system som stödjer samarbete och nya förhållningssätt. Ledare på alla nivåer har en central roll i detta utvecklingsarbete. Utgångspunkten för denna studie är att försöka förstå samarbete som fenomen och vilka faktorer som har betydelse för att åstadkomma ett fördjupat samarbete. För att undersöka vad ledare säger sig göra och deras överväganden har en modell för kollektivt och individuellt handlande utvecklats. Ambitionen har varit att analysera både det som objektivt kan observeras i form av system och strukturer och det informella som måste tolkas i form av traditioner, värderingar och attityder. Frågeställningarna kan sammanfattas som Varför samarbetar ledare? Vilka faktorer har betydelse för att fördjupa samarbetet på ledningsnivå? I projektet har sju lokala områdens styr/-ledningsgrupper följts under drygt ett års tid. Resultatet kan sammanfattas i följande punkter: Den gemensamma värdegrunden är att göra gott för den enskilde som behöver vård och omsorg. Samarbetets kvalitet för den enskilde blir centralt. Ett nytt systemtänk utifrån en helhetssyn utvecklas. Arenor och mätsystem skapas för att stödja samarbete. Relationer utvecklas i syfte att stärka samarbetet. Varje person har en avgörande betydelse för hur samarbetet utvecklas. Samarbete fördjupas om man börjar med att utveckla sig själv. Resultatet visar att framgång i samarbete handlar om relationer och de mjuka värdena. Uppdraget måste samtidigt vara tydligt och ledningen måste skapa förutsättningar för att medarbetare ska kunna samarbeta. Samlade resurser behövs också för 3

6 att ge bättre effekt för brukaren. Det är brukarnas behov och samhällets samlade resurser som ska styra och inte organisationernas behov. Ett arbete behövs för att ändra förhållningssätt både i mötet med brukaren och i mötet mellan olika aktörer. De hinder ledarna anser sig möta i samarbetet finns inom följande områden: System: ekonomiska styrsystem, uppföljningssystem, juridiska hinder, strukturer och ansvarsgränser, informationssystem, kortsiktighet i agerandet, nationella utredningar m.m. Processer: tidsbrist, sårbarhet, olika människosyn, olika metoder, kulturer och värderingar, brist på förankring m.m. Relationer: kommunikationssvårigheter, brist på förståelse och tillit, revir, vilja och intresse, rädsla m.m. Samhälle: rekryteringsproblem till offentlig sektor, medborgarnas förtroende för välfärdens organisationer och demokratin, befolkningsunderlag m.m. Ett gemensamt språk Begrepp används i stor utsträckning för att beskriva gränser och organisatoriskt ansvar. Mycket tid läggs på att definiera deras innebörd för att diskutera betalningsansvar, såsom med begreppen utskrivningsklar och rehabilitering. Ett annat sätt att förhålla sig till begrepp är att diskutera deras innehåll utifrån värdet för brukaren i form av delaktighet, kontinuitet, tillgänglighet, förmåga, hälsa och livskvalitet. Begrepp har stor betydelse vid samarbete. En viktig del är att skapa ett gemensamt språk. I områdena ingår helhetssyn, egenansvar, systemiskt tänkande, processer, lärande, team, koordinering, stödstruktur, arenor, horisontella mätsystem i det gemensamma språket. Samarbete för utsatta grupper och samhälle Ett ökat behov av samarbete är en viktig del i utvecklingen mot att stödja utsatta grupper. Det sker i insatser till enskilda individer, riktade insatser för olika definierade riskgrupper och förebyggande insatser. För att samarbetet ska vara positivt för den enskilde har följande faktorer stor betydelse: Mötet med den enskilde tid, närhet, kunskap. Organiseringen utifrån olika behov värdegrund, ansvar, system. Demokratiseringen lika värde, delaktighet och inflytande. Utveckling av horisontella stödsystem Olika system och strukturer utvecklas i områdena för att stödja samarbete. Dessa har emellertid mycket olika innehåll beroende på hur man ser på framgång i samarbetet. Framgångsfaktorer i de olika områdena styrs av hur man har organiserat arbetet utifrån någon av följande tre strategier: 4

7 Bygga stödstruktur i syfte att skapa en helhet för samarbete. Identifiera enskilda vårdprocesser och starta arbetsgrupper. Utveckla nätverk med fokus på ett lärande och ett systemiskt tänkande. Att bedöma värdet av vald strategi är svårt efter ett år. Detta skulle dessutom kräva utvärderingsresultat för medborgarna/brukarna, samhällsekonomin och demokratin. Trots dessa skillnader finns många gemensamma aktiviteter för att stödja samarbete. Dessa har snarare med målet att göra än med vilken strategi man väljer för att komma dit. Aktiviteterna handlar om brukares helhet, medarbetares processer, resultatmätning på individnivå, gränsöverskridande ledningssystem och omvärldsorienteringen. Balansera mellan hierarki och nätverk Hur de lokala aktörerna lyckas hantera balansen mellan samarbetet (det horisontella arbetet över gränser) och det organisatoriska ansvaret (det vertikala organisatoriska arbetet) avgör hur samarbetet utvecklas. Samarbete innebär att det inte går att fatta beslut om någon part inte är närvarande. Inte heller kan en part bestämma över en annan. Därför sätts viljan och engagemanget i fokus. Nya metoder för lärande som har gemensamt att de skapar delaktighet och engagemang växer fram. De skiljer sig väsentligt från de traditionella metoderna som ofta innehåller förhandling, kompromiss och majoritetsbeslut. Viljan att göra gott styr samarbetet Samarbetet hålls samman genom viljan att göra gott för dem som behöver vård och omsorg. Det är detta som motiverar, ger passion och mening åt arbetet. Samtidigt framkommer ibland en värderingskonflikt mellan att göra gott och vara lojal mot sin organisation och dess budget. Det finns många exempel som visar att även om varje organisation gör rätt så blir det ändå inte bra för den enskilde. Många ledare hamnar i en konflikt mellan det som motiverar och det som belönas. Grupperna och de individuella ledarna hanterar värderingskonflikter på olika sätt. Det finns de som bekämpar de värderingar som handlar om lojalitet, de som primärt ägnar sin tid åt att prioritera samarbete och de som balanserar mellan att verka inom organisationen och samarbeta över gränser. Den gemensamma värdegrunden att göra gott har utvecklas vidare i områdena och kan beskrivas i följande processer: 5

8 Göra gott för den enskilda människan genom delaktighet, närhet, empati, respekt, men också tydliga gränser. Utveckla det goda arbetet skapa förutsättningar för att medarbetare kan göra gott vilket förutsätter delaktighet, påverkansmöjlighet, flexibilitet, förtroende. Utveckla trygghet för brukaren vilket förutsätter trygghet inom organisationen. Överbrygga olika professionella och organisatoriska kulturer för att kunna möta medborgarnas behov. Skapa ett klimat där man vill lära av och stödja varandra. Utveckla en ständig förändring av förändringen. Skapa ett öppet förhållningssätt både internt och i förhållande till omvärlden. Eftersträva ökat förtroende och tillit hos medborgarna. Värdegrunden påverkas och utvecklas olika i områdena beroende på historia och tradition vilket omsätts i områdets mentalitet. Denna kan beskrivas som det som sitter i väggarna som påverkar agerandet mot omvärlden men som också finns som en tyst kunskap i samarbetet. Grupperna söker sig mot en gemenskap När grupperna beskriver sina inre värderingar framkommer tydligt att de söker sig mot en gemenskap; alla har inte nått dit och en del har varit där flera gånger. Erfarenheten från de olika områdena visar att gruppens mognad har avgörande betydelse för samarbetet. I en mogen grupp går samarbetet smidigare och gruppens styrkor kan nyttjas så att ett plus ett kan bli tre. Relationen, som skapas genom trygghet och gemenskap, är en förutsättning för fördjupat samarbete. Men samarbete kan bara utvecklas under följande förutsättningar: Det finns en ambition och vilja hos var och en. Alla har med sig något i samarbetet - tid, pengar eller kompetens. Aktörerna är där på samma villkor alla bidrar ekonomiskt eller personellt. Gemensamma mål formuleras. En grundsyn finns som bygger på respekt och förtroende. Det finns belöning för samarbete, både informellt och formellt. Dessutom framkommer vikten av en balans mellan att ta/få och att ge, som kan vara både materiell och psykologisk. Det finns fyra olika former av obalans: hjälparsyndromet som innebär att man ger mer än man får, ta-syndromet som innebär att man får/tar mer än man ger, sitta-på-staket-syndromet som innebär att 6

9 man varken ger eller tar och slutligen ge-igen-syndromet som innebär att man försöker ta tillbaka det man har anser sig förlorat eller skada/såra den men känner sig skadad/sårad av. Det tar mycket lång tid att bygga upp ett förtroende som är raserat (om det ens går). Den enda strategin som då fungerar är att gå till källan och reda ut svårigheterna. När obalans uppstår hanterar grupperna detta genom att de tar ett gemensamt ansvar att lösa problemet försöker visa på ett nytt förhållningssätt tydliggör utgångspunkten för den enskildes samlade behov skapar trygghet så att medlemmarna kan och vågar ta ut svängarna pratar igenom problem och går så långt som möjligt till källan. Värderingar förändras när gruppen jobbar med sin mognad och har modet att lämna det gamla. Men detta är inte tillräckligt utan man behöver också värdera olikhet i form av motivation, tid att nå förändring/insikt, olika beteenden och egenskaper. Olika nivåer i gruppen diskuteras här liksom brister i samstämmighet. Den svåraste delen är att skapa trygghet så att personliga värderingar och mål blir synliga. Samarbete går inte utan ett ledarskap Ledarna i de olika områdena har gemensamt att de tar ett egenansvar för helheten. Det innebär att utgångspunkten är brukarnas behov och deras helhet. Efterhand blir ledarskapet mer och mer gränslöst, vilket inte innebär att ledarna inte sätter gränser utan att de verkar över gränser. De diskuterar varandras ansvar, stödjer varandra och är med och har synpunkter på andra ledares verksamheter. Ledarna leder genom att skapa förutsättningar, ange ramar, lyfta fram goda exempel och värdera nyttan för brukare och samhället. De beskriver sitt eget lärande utifrån pågående aktiviteter och medarbetarnas kunskapsutveckling, det egna området i förhållande till omvärlden, samarbete och systemutveckling samt relationer och individuell utveckling. Ett ändrat förhållningssätt En viktig del i ledarskapet är att stödja medarbetare att få ihop de olika förhållningssätten samarbete, organisatoriskt ansvar och regelstyrning. Ledare hämtar kunskap underifrån och är lyhörda för insikter och den kunskapsutveckling som sker. Medarbetare efterfrågar ett ledarskap som skulle kunna beskrivas i termer av rollen som kulturbärare. En annan viktig del i ledarrollen tycks vara mäklare av samarbete. Dialogen och flexibiliteten är av avgörande betydelse. Ledarskapet fokuserar på ett förhållningssätt snarare än på organisatoriskt ansvar. Legitimitet ges genom att ledarna sprider goda exempel. Ledarna gör också gemensamma prioriteringar av samarbetsaktiviteter. I de lokala områdena uppkommer hela tiden hinder 7

10 för samarbetet. Många av problemen i dessa hinder diskuteras och löses i ledningsgrupperna. Andra kräver längre tid och processer för att lösas. Ledare samarbetar på olika sätt Förutom att ledarna har olika kompetens och erfarenhet har de också olika sätt att förhålla sig till samarbete. När det synliggörs skapas förutsättningar för var och en att komma till sin rätt. Varje ledares unika egenskaper får betydelse för ledarskapets utövande och rollen i ledningsgruppen. Samarbete behöver mod att tänja gränser förtroende från omvärlden uthållighet kunna mätas. Därför behövs både utmanaren, inspiratören, lagledaren och analytikern i en ledningsgrupp. Saknas någon beteendeprofil diskuterar områdena hur man kan stärka dessa egenskaper. Dessutom är man mycket mer medveten om vilka personer som är bra på vilka beteenden i gruppen. Det har blivit tydligt att grupperna gillar olikhet, vilket också har skapat en acceptans för var och en. Medvetenheten om vikten av att använda olika beteenden i olika utvecklingsfaser har ökat i grupperna. Personer i gruppen kommer på detta sätt mer till sin rätt och ibland tar man också in stöd genom egenskaper som saknas. De personliga värderingarna har stor betydelse Ledares personliga värderingar och attityder har stor betydelse för hur samarbetet utvecklas. De kan vara mer eller mindre tydliga för andra. Personliga värderingar handlar om inställning och attityder till sig själv och andra. Organisationerna påverkas av vilket beroende ledaren själv har och anser sig ha av andra, hur trygg ledaren är i organisationen och i sig själv. Successivt diskuteras personliga värderingar personliga behov med gruppen vad var och en ger och får i gruppen hur var och en kommunicerar. Det som hindrar viljan till samarbete kan vara själviskhet, att vilja äga och dominera. Det kan också vara behovet att omvända alla till sin övertygelse eller bristande förståelse för andra. Då uppstår ofta missuppfattningar. För att få samarbetet att fungera krävs en vilja att förstå och att man går in för att förstå. Empati hjälper oss till förståelse. Viktigt är också att se att var och en har ansvar för det välgörande och skadliga inflytande han eller hon har på andra människor. Med ökad med- 8

11 vetenhet om motivation, värderingar, vilja och engagemang ökar respekten för andra och acceptansen för olikhet. Alla behöver inte vara lika personliga, motiverade, engagerade. Det förefaller vara att lyfta fram det till diskussion och ge accept. Tryggheten i rollen/uppdraget och i sig själv är basen för allt samarbete om det ska kunna fördjupas. Var spontan-paradoxen Samarbeta är ett naturligt och något som vi gjort i alla tider. Det är ett mellanmänskligt fenomen. Men man kan inte lära sig att vilja samarbeta! Och man kan inte lära sig att känna tillit! Vilja och tillit kan inte kombineras med någon regel utan är bundet till att uppstå spontant. Samarbetet fungerar inte om man försöker att tvinga fram ett fördjupat samarbete genom prestation. Följande har visat sig fungera för att stödja ett fördjupat samarbete: Lärandebaserad utveckling såsom genomlysning av patientfall och andra metoder för systemiskt lärande. Reflekterande möten (ofta med stöd) om det egna lärandet, gruppens utveckling, relationer, kommunikation m.m. Utomstående katalysator som hjälper till att visa vad som sker både på ett medvetet och på ett omedvetet plan för att fördjupa samarbete. Svåra frågor görs synliga. Gör inte samarbete till en maktfråga De lokala områdena brottas ständigt i ett system som försöker vidmakthålla gamla principer. Särskilt påtagligt är det eftersom det saknas mätsystem över organisatoriska gränser. Det finns en risk att samordningsstrukturer blir ett nytt hierarkiskt system med gränser, positioneringar och makt. Genom att ständigt återskapa den horisontella balansen blir denna risk mindre. I det lokala arbetet återkommer hela tiden vikten av att lära och få egna insikter. Varje insiktsnivå, som också är en mognadsnivå, har sin plats på ett slags osynlig stege. Detta kan beskrivas som en mognadens hierarki. Den skiljer sig i allt väsentligt från maktens och vetandets hierarki. Att bli medveten om sin rätta plats i denna hierarki är svårt eftersom man lätt blir offer för illusioner genom att försöka vara lite bättre och hitta genvägar. Men den enda vägen är att gå igenom processen och det finns inga genvägar. Man behöver dem som har erfarenhet som lärare och man kan själv hjälpa andra. Detta kräver dock ödmjukhet så att vissa inte känner sig som för mer än andra. Det finns en logisk ordning I analysen av områdena framkommer att både det kollektiva i form av system och relationer/värderingar och det individuella i form av beteenden och värderingar utvecklas i en logisk ordning. Vissa insikter måste komma före andra och det finns inga genvägar eller möjlighet att hoppa över något stadium i denna utveckling. 9

12 Utan insikten om gränsers problem hade inte nya system initierats. Utan gemensamma värderingar hade inte normöverskridande skett så att ett plus ett kan bli tre. Som stöd för denna utveckling skapar ledare system utifrån brukarnas helhet med egenansvar och egenmakt, system för medarbetarnas gemensamma arbete med team, patientflöden och systemiskt tänkande samt mätsystem över organisationsgränser med ekonomi, kvalitet och prestation. Dessa system stödjer ett fördjupat samarbete, men det behövs också ett gemensamt förhållningssätt arenor och mötesplatser uppmuntran och belöning delaktighet och entusiastisk pedagogik stöd i grupputveckling och tid att reflektera. Enskilda ledare har stort inflytande på samarbetet. Därför behöver det individuella ledarskapet värderas och utvecklas. Ledares beteende i grupperna utvecklas genom olikhet i kompetens men erfarenhet men också olikhet i beteenden och idéer som ständigt prövas. En individuell grundtrygghet och tydliga behov hos var och en påverkar hela ledningsgruppen. Finns detta skapas individuell medkänsla och respekt som kan leda till en vilja att lära och utvecklas. Det är en förutsättning för att man ska börja överskrida sina egna normer. Ledarna behöver ett individuellt och tydligt mandat, möjlighet till personlig utveckling och reflektion. Ett första steg är ett lyfta fram enskilda personens betydelse för samarbete. Det behövs parallella processer För att kunna fördjupa samarbetet behöver system, normer och värderingar personliga beteenden och värderingar utvecklas parallellt. Om de gemensamma värderingarna utvecklas mot samarbete men individens värderingar inte stödjer detta skapas värderingskonflikter. Om normer och värderingar utvecklats mot att göra gott medan systemen inte förändras i den riktningen blir det en konflikt. Om systemet utvecklas för att stödja samarbete men normer och värderingar finns kvar i hierarkiskt tänkande blir det också en konflikt. Inget område har en balans mellan ledares individuella självöverskridande och deras olikhet i beteenden, kollektivt normöverskridande och systemutveckling. 10

13 Kapitel 2 Ett fördjupat samarbete för utveckling av välfärden Samarbete är ingen ny företeelse. Det kan beskrivas i termer av system och professioner men också i tillit, respekt och legitimitet. Motiven för att samarbeta kan beskrivas som att överbrygga sektoriseringen, fördelning av makt, kompetensutveckling och utveckling av nya styrformer. I detta projekt är syftet att undersöka förutsättningarna för att ytterligare fördjupa samarbetet på ledningsnivå. I projektet har sju lokala områdens styr/-ledningsgrupper följts under drygt ett års tid. Samarbete för utveckling av välfärden Samarbete är inget nytt Välfärdens utveckling kan beskrivas i system och professioner. Systemförändringar har ofta handlat om att ansvars- och uppgiftsfördelning mellan olika myndigheter har skiftat över tid. Professioner har skapat ny kunskap, nya synsätt och nya metoder. Genom en allt ökande sektorisering och starka professioner uppstår gränser som kräver samarbete. Samarbete är emellertid ingen ny företeelse. Samarbete som arbetsmetod diskuterades redan i samband med framtagandet av socialtjänstlagen under slutet av talet. Där konstaterades att en splittrad lagstiftning och nämndorganisation aktualiserade behovet av samarbete, särskilt kring barn och unga samt missbrukare. Under 1990-talet uppmärksammades samarbete i samband med att äldreomsorgen, handikappomsorgen och omsorgen om psykiskt funktionshindrade reformerades. Även för barn och ungdomar betonades behovet av samarbete. Inom rehabiliteringsområdet har samarbete diskuterats under många år. Rehabilitering är ingen entydig verksamhet utan bedrivs inom flera områden, såsom socialtjänsten, arbetsmarknadsmyndigheten, försäkringskassan, hälso- och sjukvården, företagshälsovården och arbetsgivare. Den offentliga diskussionen har under 1990-talet kom- 11

14 mit att handla om samordning mellan organisationer 1. Flera olika nationella system med incitamentsstyrning, finansiell samordning, gemensam huvudman och gemensam nämnd har prövats, i stället för att som tidigare ändra huvudmannaskapsgränser när problem uppstår. Det saknas system för samarbete Många utvärderingar har visat på goda resultat både för samhället och för den enskilde, men samtidigt framkommer svårigheter att skapa system som är långsiktigt hållbara i den sektoriserade välfärden. Det saknas mått som mäter den samlade nyttan för den enskilda individen och för samhället. Olika välfärdssektorer har mål som mäter måluppfyllelse utan att ta hänsyn till den samlade nyttan av insatserna för den enskilda individen. Dessutom saknas system för att värdera mellanmänskliga relationers betydelse för samarbete. I FRISAM-utvärderingen 2 framkom särskilt två aspekter som inte har lyfts fram i tidigare utvärderingar. Samarbete bygger på förtroende och respekt och kräver utveckling av relationer. Samarbete behöver legitimitet och ett ledarskap över gränser. Samarbetet måste fördjupas mellan ledare. Motiv till samarbete Förutom att överbrygga välfärdssystemets sektorisering syftar också samarbete till fördelning av makt. Då avses i första hand den makt som är relaterad till medborgarna/brukarna, benämnt egenmakt (empowerment). Aktörerna stödjer den enskilde att ta makt över sitt eget liv 3. Ett tredje syfte är kompetensutveckling och utveckling av nya arbetsmetoder 4. Genom att man möts över sektorsgränser skapas nya former för organisering och lärande. Ett fjärde syfte är att förändra styrformer 5. Nätverk och ett annat sätt att organisera arbetet kräver att ansvar kan utkrävs över organisationsgränser. Inom den klassiska styrteorin finns en stark tro på att verksamheter kan styras utifrån ett hierarkiskt organisatoriskt synsätt 6. Samtidigt har många visat att offentliga organisationer med människovårdande inslag skiljer sig från andra organisationer genom svårigheten att styra ett professionellt utövande genom hierarkiska strukturer 7. Vid samarbete försvåras ytterligare den traditionella 1 Prop 1993/94:205, Prop 1996/97:63, SOU 1996:85, SOU 2000:78, SOU 1988:41. 2 Samverkan för de särskilt utsatta, Socialstyrelsen Forsberg, E. & Starrin, B Danemark, B. & Kullberg, C Fridolf, M Weber, M Hasenfeld, Y

15 styrformen 8. Ledares förhållande till dessa motiv avgör i vilken utsträckning och takt samarbetet utvecklas. Därför är det av stort intresse att följa ledares strävan mot ökat samarbete. Denna studie är avgränsad till samarbetet inom vård och omsorg. Syfte och uppläggning Utgångspunkten för denna studie är att försöka förstå samarbete som fenomen och vilka faktorer som har betydelse för att åstadkomma ett fördjupat samarbete. För att undersöka vad ledare säger sig göra och deras överväganden har en modell för kollektivt och individuellt handlande utvecklats. Ambitionen har varit att analysera både det som objektivt kan observeras i form av system och strukturer och det informella som måste tolkas i form av traditioner, värderingar och attityder. Frågeställningarna kan sammanfattas som: Varför samarbetar ledare? Vilka faktorer har betydelse för att fördjupa samarbetet på ledningsnivå? Studien har finansierats och genomförts inom ramen för Sveriges Kommuner och Landsting projekt samarbete inom vård och omsorg. De har dock valt att inte publicera denna rapport. I projektet har sju lokala områdens styr/-ledningsgrupper följts under drygt ett års tid genom stöd till grupperna, utvärdering och underlag för att de ska kunna sprida erfarenheter. Genom projektet eftersträvas en förståelse för olika processer och vilka möjligheter och hinder som uppkommer. Arbetet har bedrivits processinriktat vilket har inneburit att insatser har planerats efter hand. Redan i starten beslutades dock att intervjuer med medlemmarna i ledningsgrupperna skulle genomföras vid starten i augusti/september 2004 och efter ytterligare ett år. Under året har sedan beslutats om att genomföra fokusgruppsintervjuer med personal, förvaltningsledning och politiker. Områdena har identifierat goda exempel, mindre bra exempel, system- och processhinder samt drivkrafter. Dessutom har några av områdena påbörjat ett arbete med att utveckla mätsystem. Följande delar har ingått i projektet: Djupintervjuer med medlemmarna i ledningsgrupperna (80 personer) vid två tillfällen om mål, aktiviteter, hinder, drivkrafter, grupputveckling och ledarskap. Fokusgruppsintervjuer med medarbetare, förvaltningschefer och politiker i de sju områdena om upplevelsen av samarbete, hinder och förutsättningar för samarbete, behovet av styrning och ledning samt ledarskap. Fyra enkäter till medlemmarna i grupperna om individuella beteenden, kommunikation, personliga värderingar och grupputveckling. 8 Fridolf, M

16 Gruppintervjuer i ledningsgrupperna om mål, värdegrund och aktiviteter. Observation av ledningsgruppernas sammanträden. Återföring från observationerna av sammanträdena och från intervjuer har skett regelbundet både muntligen och skriftligen. Områdena har dessutom utifrån lokala behov fått processtöd genom olika metoder för systemförståelse, grupputveckling, beteendeprofiler, värderingsprofiler, kommunikation m.m. individuellt stöd genom återföring av intervjuer och observationer samt coachning. Ett nätverk med representanter från områdena har bildats där gemensamma iakttagelser och slutsatser har diskuterats och analyserats. I bilaga 5 presenteras en metoddiskussion. Avgränsning Denna skrift har ambitionen att problematisera snarare än att komma med enkla svar. Samarbete är komplicerat och många olika delar har betydelse för utvecklingen av samarbetet. Det är svårt att visa på varje dels betydelse för ett fördjupat samarbete. Komplexa fenomen är svåra att förenkla och kräver i stället ofta ökad komplexitet. Detta gäller i än högre grad sociala fenomen såsom samarbete 9. Det finns få studier som visar på effekter av samarbete för medborgare, medarbetare, ledare och politiker. Samarbetet kan inte avgränsas från andra fenomen och därför är det svårt att studera dess effekter 10. Dessutom tar samarbete tid att utveckla innan det får genomslag för den enskilde. Denna studie är begränsad till ledares erfarenheter av och strävan att fördjupa samarbetet. För att komma till rätta med problemet vad man säger och vad man gör har också medarbetare, beslutsfattare och överordnande chefer intervjuats. Det är inte möjligt att återge resultatet för brukare, medborgare, samhällsekonomi och demokrati. Det skulle kräva studier om medborgarnas förtroende, resultat för brukarna och samhällsekonomiska resultat. Tidigare erfarenheter visar att ledarnas och medarbetarnas åsikter inte alltid överensstämmer med medborgarnas/brukarnas 11. Å andra sidan framkommer också att den process som sker mellan organisationer- 9 Se metoddiskussion i bilaga Hur samarbete värderas beror på vilka glasögon man tar på sig samt vilka delar av ett stort komplext fenomen som studeras. 11 Samverkan för de särskilt utsatta, Socialstyrelsen

17 na för att möta medborgarnas behov har avgörande inflytande för mötet med den enskilde. I följande figur 12 återges de olika delarna som påverkar samarbetet. FIGUR 1. OLIKA DELAR SOM PÅVERKAR SAMARBETE 13 Formell inverkan: Regelverk Styrning Organisation Sektorsansvar Ekonomiska resurser Politiska styrsystem Resultatet: Samarbete Betydelse för processen Värde för medborgare och brukare Samhällsekonomiska effekter Ökat handlingsutrymme Kunskapsutveckling Konsensus i beslut Informell inverkan: Historia Förebilder Drivkrafter Värderingar och attityder Dialog Legitimitet Ledarskap Samsyn I denna studie mäts alltså inte resultat utan syftet är att försöka förstå både det informellas och det formellas påverkan på processen. En modell för ett fördjupat samarbete Den modell som formats för att studera ett fördjupat samarbete har ambitionen att analysera både det som objektivt kan observeras i form av system och strukturer och det informella som måste tolkas i form av traditioner, värderingar och attityder. Områdena har studerats och analyserats utifrån två dimensioner. Den första dimensionen o o Det kollektiva, det som är gemensamt i gruppen som kan ha likheter och skillnader med andra grupper. Det individuella, det som är unikt för var och en och som kan ha både likheter och skillnader. 12 Bilden är framtagen i samband med utvärderingen av finansiell samordning i Stenungsund. Den finns utförligt beskriven i FRISAM-utvärderingen och i min forskningsrapport om integrering. Fridolf, M Fridolf, M

18 Den andra dimensionen o o Det yttre som vi objektivt kan se med data som kan generaliseras utifrån en viss form såsom beteenden, handlingar, system och strukturer som i modellen benämns det yttre. Det inre som vi måste tolka och problematisera utifrån subjektiva upplevelser och medvetenhet om normer, värderingar och kulturer som påverkar attityder och beteenden som i modellen benämns det inre. Systems, strukturers, normers och värderingars betydelse för samarbete Det yttre kollektiva kan beskrivas i form av mål, aktiviteter, strukturer och funktioner och organisatoriska och sociala system. Det kan beskrivas i form av vilka grupper som prioriteras, aktiviteter och arbetsformer för samarbete, uppdrag och mandat, men också olika förhållningssätt till strukturer, system, utvecklingsfaser m.m. Nyckelord i denna studie blir begrepp, gränser och arenor, mål och prioriteringar, logiker och samband, arenor, belöningssystem, incitament, prestationer och kvalitet, styrning, helhet och delar m.m. Det inre kollektiva tolkas genom gruppens utveckling, normöverskridanden, mentalitet för samarbete, insikter och förståelse samt vad som håller grupperna samman. Nyckelord i denna studie blir värdegrund, värderingar, synen på individ och samhälle, normer som belönas, viktiga relationer, gruppens motiv och drivkrafter, konflikter, insikter, klimat, förtroende och tillit. Enskilda ledares betydelse för samarbete Det yttre individuella kan beskrivas utifrån det jag gör som kan kvantifieras och mätas objektivt i form av beteenden och tillstånd. Nyckelord i denna studie blir individuell beteeendeprofil 14, samarbetsbeteende, ledarstil, situation, anpassning och lärande. Det inre individuella tolkas genom individuell motivation, trovärdighet, uppriktighet och integritet. Nyckelord i denna studie blir grundläggande värderingar, inställning och attityder till sig själv och andra människor, beroende, trygghet, mognad och inställning till samarbete. En modell för att studera samarbete I projektet har de olika delarnas påverkan på varandra studerats. I figur 2 ges en översikt över de olika delarna. 14 Beteendeprofilen kan vara handlingsinriktad, personorienterad, noggrann och tålmodig. Detta kommer att beskrivas i kapitel 7. 16

19 FIGUR 2. MODELL FÖR ATT STUDERA SAMARBETE 15 Inre individuellt (motivation, personliga värderingar och attityder) Yttre individuellt (personlig ledarstil, handlande och beteende) Inre kollektivt (gemensamma normer, värderingar och kulturer) Yttre kollektivt (gemensamma mål, aktiviteter, system och strukturer) I modellen kommer också de olika delarnas påverkan på varandra att analyseras, såsom förhållandet mellan de inre värderingarna och det yttre handlandet/systemen samt mellan det kollektiva och det individuella. Skriftens fortsatta disposition I kapitel tre beskrivs problembilden, de sju områdena och deras strävan att utveckla samarbete. I kapitel fyra diskuteras viktiga begrepp som områdena använder utifrån gränser och förhållningssätt. Därefter återges i kapitel fem och sex processen med att skapa nya system samt att utveckla relationer, normer och värderingar. I kapitel 7 och 8 diskuteras vikten av ett tydligt ledarskap, enskilda ledares beteenden och förhållandet till personliga värderingar och attityder. Hela skriften avslutas med en sammanfattande diskussion i kapitel 9. I bilaga 1-4 återges analysen över de sju områdena. Bilaga 1 beskriver områdenas utveckling av system, bilaga 2 utveckling av normer och värderingar och i bilaga 3 beskrivs ledarna utifrån erfarenhet, kompetens och egenskaper. I bilaga 4 finns en sammanfattning från fokusgruppsintervjuer med medarbetare, högsta tjänstemannaledningen och politiker i områdena. Därefter följer metoddiskussion i bilaga 5, kontaktpersoner i bilaga 6 och slutligen litteraturförteckning i bilaga Inspirerad av Ken Willbers forskning om Jag, Vi och Det,

20 Kapitel 3 Samarbete som förhållningssätt Erfarenheterna visar att samarbete måste få växa underifrån med stödjande av system och strukturer 16. Det är samtidigt viktigt att organisationernas villkor för samarbete är tydliga och att aktörerna 17 har mandat att samarbeta. Om det finns gemensamma arenor och mötesplatser kan det ge en kontinuitet i samarbetet. Ytterst handlar samarbete om ett förhållningssätt där aktörerna utgår från brukaren. Chefer beskrivs som nyckelpersoner för att skapa incitament för samarbete för att aktörerna ska kunna vara långsiktigt aktiva. De områden som har studerats har det gemensamt att de på olika sätt har samarbetat på ledningsnivå sedan början av 1990-talet. Erfarenheter av samarbete på ledningsnivå Det goda samarbetet innebär kommunikation där parterna strävar efter förståelse för varandras förutsättningar och möjligheter. Det är rimligt att anta att tillfredsställelsen med samarbetet beror på hur mycket aktörerna Ett värde för individ och samhälle engagerar sig utifrån brukarnas behov. Erfarenheter visar att samarbete bara för formens skull sällan leder till ett bra värde för brukaren. Det måste finnas en ärlig vilja hos aktörerna och en kvalitet i samarbetet. Tidigare utvärderingar visar att det inte går att beordra fram samarbete. Beslutsfattare kan enbart ge förutsättningar, t.ex. genom att bilda olika arenor och ge legitimitet 18. Många som samarbetar beskriver vikten av stödstrukturer och legitimitet, men strukturer i sig kan också vara ett hinder för samarbetet om 16 Socialstyrelsen 2001, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen 2001, Fridolf, M Med aktörer menas i detta fall de som på operativ nivå samarbetar såsom sjuksköterskor, läkare, undersköterskor, socionomer, biståndshandläggare, psykologer, lärare, speciallärare m.fl. som vi också kan kalla specialister och handläggare. 18 Fridolf, M

21 de får ett egenvärde 19. Det är svårt att få samarbetet att fungera om det inte finns ett förtroende för och en tillit till varandra. Samarbete kan men behöver inte leda till förändrade värderingar. Samarbete syftar till att skapa ökad handling, men det kan också resultera i ett icke handlande genom att olika aktörer kontrollerar varandra. När detta sker saknas samförstånd och i stället skapas ett maktförhållande. Samarbete är ingen ny företeelse utan har funnits i alla Ledningens betydelse för samarbete tider mellan professionella, men med mycket olika innehåll; från att skicka remisser, samtala om brukaren till att driva gemensamma aktiviteter. Däremot finns det ingen lång tradition av samarbete på ledningsnivå. Ledningsgrupper har i första hand förekommit när man har bildat projekt, men de har ökat väsentligt sedan slutet av 1990-talet. Ledare möts inom nya strukturer såsom finansiell samordning, kommunalförbund och gemensamma nämnder men också i lokala samverkansgrupper, styrgrupper för närvård och folkhälsoarbete. Dessutom skapas informella ledarnätverk över gränser för att utveckla både verksamhetsområden och det egna lärandet. Många chefer beskriver att de motiverar, engagerar och entusiasmerar medarbetare till samarbete. Om det inte finns ett gemensamt förhållningssätt och en värdegrund på ledningsnivå blir signalerna till medarbetarna otydliga. Dessutom hamnar cheferna ibland i en konflikt mellan lojaliteten mot det tvärsektoriella arbetet och den egna organisationen. Valet av områden Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet gick våren 2004 ut med en förfrågan om medverkan projektet om fördjupad samverkan inom vård och omsorg. Villkoret för att medverka i projektet var att ledningsgrupperna själva skulle delta genom att sätta av ca Vilja att fördjupa samarbetet en dag i månaden för sin egen process och för att ta fram underlag till projektet. Områdena skulle också ha lång erfarenhet av samarbete på ledningsnivå. Efter diskussion med ett trettiotal olika områden valdes tio utifrån följande kriterier: spridning över landet, olika kommuntyper såsom förortskommun, storstadskommun, större kommun, landsbygdskommun, industrikommun och glesbygdskommun, kommunstorlek, målgrupper, mer eller mindre struktur på arbetet och privata och offentliga vårdgivare. Varje område fick sedan välja ut en ledningsgrupp med chefer som skulle ingå i projektet. Dessutom valdes 2-4 personer från varje område att delta i ett nationellt nätverk för erfarenhetsutbyte. Nätverket har träffats 6 gånger. De tio områdena har under projektets gång blivit sju Förankring, tid och en vilja att bli studerad som fullföljt arbetet. Ett område (med tydlig struktur genom politisk och finansiell samordning) valde redan efter upptaktskonferensen i augusti 2004 att prioritera sin arbetsinsats till den nya lagstiftningen om finansiell samordning. Ytterligare ett område, (norrlandskommun), lämnade projektet efter första intervjuomgången på grund av att medverkan inte var förankrad hos en av 19 Socialstyrelsen

22 huvudmännen. Det tredje området (en större kommun) valde att efter sju månader lämna projektet på grund av att de började om från början genom att kommunen sa upp avtalet med landstinget. De ansåg att de ville lägga all tid på nya avtalsdiskussioner och ville då inte bli studerade. Motiven till att dessa områden inte slutförde sitt engagemang är vanligt förekommande i samarbetsprocesser. Många grupper, projekt och aktiviteter har lagts ned, ofta pga. bristande förankring, gamla låsningar och prioritering av den egna organisationens behov. De sju områdena I Gävle har landstinget och kommunen samarbetat länge på ledningsnivå via styrgrupper för barn och vuxna. Styrgruppen Samverkan Gävle som bildades våren 2004 består av förvaltningschefer och politiker. Deras arbete ska skapa en långsiktig och hållbar stödstruktur för samarbete. HisSam på Hisingen i Göteborg består av samarbete på verksamhetschefsnivå mellan stadsdelarna, primärvården, Östra sjukhuset och Kungälvs sjukhus. HisSam bildades för sex år sedan och syftet är att förbättra vårdkedjor utifrån processkartläggningar för äldre. Inom ramen för livskraft Skåne vård och hälsa har samarbete med syfte att utveckla närsjukvården pågått under många år mellan primärvården, Hässleholms sjukhusorganisation och kommunerna Hässleholm, Osby och Perstorp (HOP-projektet). Tre vårdprocesser valdes för att fördjupa samarbetet: sårvård i Hässleholm, strokevård i Osby och vård vid hjärtsvikt i Perstorp. Under våren 2005 omformades styrgruppen HOP till att vara närsjukvårdsgrupp för de tre kommunerna. Gävle, HisSam (Hisingen i Göteborg), HOP (Hässleholm, Osby och Perstorp), Motala, Simba (Ale, Kungälv, Stenungsund och Tjörn), Vetlanda och Västra Sörmland (Flen, Katrineholm och Vingåker) Närsjukvårdsorganisationen tillsammans med en tradition att samarbeta i ett ledarnätverk bildade underlag för starten av samarbetet i Motala kommun år I Motala är syftet att skapa konkreta aktiviteter som ska kunna genomföras. Simba (Ale, Kungälv, Stenungsund och Tjörn) startades för ca tio år sedan utifrån en inbjudan till samarbete kring kärnsjukvård runt Kungälvs sjukhus. Samarbetet har handlat om att skapa ett gemensamt tänk. Simba driver utbildning för strategiska personer i förändringsarbete. Syftet har hela tiden varit brukarnas helhet. Vetlandas arbete tar sin utgångspunkt i ett arbete i hela Jönköpings län som startade 1997 med en utredning om utsatta barn, men den fullföljdes inte pga. att man hamnade i organisationslösningar. I stället startades en mötesplats benämnd barndialogen. För att komma vidare i arbetet valdes Vetlanda att fördjupa samarbetet för barn med koncentrationssvårigheter. Det bildades en ledningsgrupp våren 2004 mellan skolan, socialtjänsten, barnhälsovården, primärvården och barnhabiliteringen. Styrgruppen Närvård i Västra Sörmland (Flen, Katrineholm och Vingåker) bildades år 2002 i samband med omstruktureringen av sjukhuset. Landstinget vill hitta en ny identitet för sjukhuset och kommunerna ville ha bättre dialog, information och samarbete. Gruppen har lagt tid på att forma en gemensam värdegrund och bygga upp tillit. Den har också drivit de gemensamma verksamheterna. De sju områdena beskrivs mera ingående i bilaga 1. 20

23 Problembilden Det är många utmaningar som de lokala områdena möter för att kunna fördjupa samarbetet inom vård och omsorg. Tidigt i projektet har de lokala områdena identifierat hinder för samarbete och diskuterat möjligheterna att lösa dem. System: ekonomiska styrsystem, uppföljningssystem, juridiska hinder, strukturer och ansvarsgränser, informationssystem, kortsiktighet i agerandet, nationella utredningar m.m. Struktur och system saknas som stöd för samarbete De största hindren anses vara kortsiktiga lösningar och det ekonomiska styrsystemet. Beslutsfattare anses kräva resultat alltför tidigt. Samarbete tar tid. Ekonomiska styrsystem främjar inte samverkan utan det är viktigt att hålla sin egen budget. Organisatoriska gränser behöver inte vara ett hinder om man kan samarbeta, men ständiga omorganisationer hindrar samarbete. Det behövs processer som stödjer samarbete. Det behövs också friare resurser mellan åren för att få en långsiktighet. Andra hinder såsom gemensam uppföljning, IT-stöd, olika beslutsnivåer mellan huvudmännen, organisatoriska gränser, skillnad i delegation och mandat anses lättare överbrygga. Lagmässiga hinder för informationsutbyte behöver kommas till rätta med på nationell nivå, men hanteras idag genom att individer godkänner att man lyfter av sekretessen. Processer: tid, sårbarhet, ideologi, olika metoder, kulturer och värderingar, förankring m.m. Relationer: kommunikationssvårigheter, brist i förståelse och tillit, revir, vilja och intresse, rädsla m.m. Samhälle: rekryteringsproblem till offentlig sektor, medborgarnas förtroende för välfärdens organisationer och demokratin, befolkningsunderlag m.m. Samarbetsprocesser hindras av olika ideologier Det stora hindret i processerna är olika kulturer, värderingar, ideologi och risken att fastna i organisationsperspektiv. Det anses angeläget att inte bara diskutera kulturer teoretiskt utan att också handla gemensamt och ge tid till reflektion. De ideologiska hindren utgörs av både yrkesmässiga, organisatoriska och politiska ideologier. De yrkesmässiga handlar ofta om hur man ser på brukarnas egen kraft men också om genetiska eller miljömässiga orsaker till problem. De organisatoriska ideologierna beskrivs som synen på organisationsförändringar som förändringsinstrument och synen på de anställdas egen kraft. De flesta har erfarenhet av att arbeta under olika politiska ideologer och ser inte det som problem. Det som dock anses vara hinder är otydliga politiska beslut och ständiga organisationsförändringar för att visa handlingskraft. Rädsla utvecklar inte relationer Förtäckt rädsla anses skapa relations- och kommunikationsproblem. Det kan vara rädsla för förändringar, att visa okunskap, att förlora makt osv. Det skapar revirtänkande, maktbehov, som i sin tur kan leda till brist på tillit och respekt. Andra problem är bristen på förståelse för andras behov och på viljan att förändra sig själv. Samarbetet bygger på att varje person blir betydelsefull för att utveckla relationer. Relationer är mycket starka krafter som måste utvecklas i samarbete. Ledare måste mötas och våga misslyckas tillsammans. 21

24 Samhällsmedborgarnas bristande förtroende För att på sikt locka arbetskraft till vård och omsorg behövs insatser för att göra arbetsgivare attraktiva. Samarbete genom större frihet och flexibilitet kan utgöra del i ett sådant arbete. Medborgarna har bristande förtroende både för välfärdsorganisationerna och för demokratin 20. Det förstärks när möten med brukarna fallerar pga. bristande samarbete, delaktighet och bemötande. Ett ökat samarbete utifrån brukarens perspektiv kan öka förtroendet för samhällets institutioner. Lösningarna finns både i system och i förhållningssätt De hinder som beskrivits handlar till stor del om hinder i förhållningssätt även om det också finns lagliga hinder. Framtidens organisering av välfärden kräver ändrade förhållningssätt mellan professioner, verksamheter och organisationer. Detta löses inte genom organisationsförändringar utan det behövs ett långsiktigt arbete med attitydförändringar. Men det behövs också system som stödjer sådana. Brukarens samlade behov är motivet till att samarbeta, men för att lyckas behöver vi skapa en gemensam bas i kunskap och värderingar samt mätsystem som mäter över organisationsgränser. Nyckeln till framgång i samarbete handlar om relationer och de mjuka värdena. Därför eftersträvas en utveckling mot fördjupad tillit och respekt. Om detta finns kan man också bygga strukturer. Uppdraget måste vara tydligt, och det behövs en gemensam bild som formas i gemensamma mål. Det är viktigt att ledningen stimulerar samarbete och låter den få växa underifrån. Samlade resurser kan ge bättre effekt för brukaren. Det är brukarnas behov som ska styra och inte organisationernas. I mötet med brukaren måste det finnas ett gemensamt ansvarstagande, delaktighet och en tydlig värdegrund. Individen ska känna trygghet, respekt och förtroende. Ett stort arbete är att ändra förhållningssätt både i mötet med brukaren och i mötet mellan olika aktörer. Det måste finnas en gemensam målbild för att kunna fördjupa samarbetet. Vad vill ledarna? Redan i starten av detta projekt framkommer tydligt en viljeinriktning hos samtliga 80 ledare som har intervjuats. Den kan sammanfattas i följande punkter: En vilja att möta patientens/brukarens behov i stället för att utgå från organisationens behov. En vilja att stimulera ett brett samarbete i organisationen - alla behöver på ett eller annat sätt samarbeta. En tydlig beslutsnivå som är stödjande till det samarbete som växer fram underifrån. Ett lokalt experimenterande och tillåtelse att pröva. Detta tillåter också ett misslyckande. 20 Holmberg, S. & Weibull, L