Delexamination 2 KORTSVARS OCH FLERVALSFRÅGOR

Transkript

1 Skrivningskod: 1(11) Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset, VT16/HT KORTSVARS OCH FLERVALSFRÅGOR Examinationen består av en MEQ fråga samt kortsvars och flervalsfrågor. Totalt 80 poäng. Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. I flervalsfrågorna ska endast ett alternativ markeras i kryssrutan och varje rätt svar ger 1 poäng. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Fråga 1 Vad är INTE sant om typ 2 diabetes? (1p) A Vid diagnos har man förlorat c:a hälften av betacellerna B Metformin är förstahandsbehandling C Efter 10 års sjukdomsduration behöver 90 % av patienterna insulin D Om man är normalviktig kan man inte utveckla typ 2 diabetes E Typ 2 diabetes är betydligt vanligare än typ 1 diabetes Svar: d (1p) Fråga 2 Vad är INTE sant om Hashimoto thyreoidit? (1p) A Kallas också kronisk lymfocytär thyreoidit B Är betydligt vanligare bland kvinnor än män C Finnålspunktion visar lymfocytär infiltration D Kan ingå som delfenomen i Autoimmuna Polyglandulära Syndromet typ 1 och typ 2 E Är alltid kombinerad med struma Svar: e (1p)

2 Skrivningskod: 2(11) Fråga 3 Vad är INTE sant om Addisons sjukdom? (1p) A Vanligaste orsaken är autoimmun B Trötthet och viktnedgång förekommer alltid vid kliniskt signifikant obehandlad Addison C Alla patienter med obehandlad Addison har hyponatremi D Vid Addison kris är det olämpligt att genomföra Synachtentest E Vid obehandlad Addison är p ACTH förhöjt Svar: c (1p) Fråga 4 Vad är INTE sant om hyperprolaktinemi? (1p) A Galaktorré kan förekomma hos både kvinnor och män B Hos män är sänkt libido och impotens vanligt C Hos kvinnor är mensrubbningar och infertilitet vanligt D Kan orsaka låg vitalitet, neurasteni, oro, ängslan E Vid polycystiskt ovariesyndrom, PCO, ser man aldrig hyperprolaktinemi Svar: e (1p) Fråga 5 I vilken/vilka av följande situationer ordinerar du betablockad? (1p) A Akut vänsterhjärtsvikt med lungödem och snabbt förmaksflimmer på akutrummet B Akut coronart syndrom med normalt blodtryck på vårdavdelning C Stabil angina pectoris på vårdcentralen D Ingen av ovanstående E B och C Svar: Alternativ e, dvs b och c (1p) Fråga 6 Alla symtom nedan bör föranleda misstanke om astma utom: (1p) A Nattlig hosta, pip i bröstet eller andfåddhet B Episoder av andnöd eller pipande andningsljud C Långdragen hosta D Bröstsmärta vid ansträngning E Nedre luftvägssymtom kopplade till exponering för allergen, ansträngning, kall luft, luftvägsirritanter eller särskild yrkesexponering Svar: d (1p)

3 Skrivningskod: 3(11) Fråga 7 Respiratorisk insufficiens definition: (1p) A Arteriellt koldioxidtryck (PaCO2) överstiger 6,5 kpa och/eller arteriellt syretryck (PaO2) understiger det för åldern förväntade värdet B Arteriellt koldioxidtryck (PaCO2) understiger 6,5 kpa och/eller arteriellt syretryck (PaO2) understiger det för åldern förväntade värdet C Arteriellt koldioxidtryck (PaCO2) överstiger 6,5 kpa och/eller arteriellt syretryck (PaO2) överstiger det för åldern förväntade värdet D Arteriellt koldioxidtryck (PaCO2) understiger 6,5 kpa och/eller arteriellt syretryck (PaO2) överstiger det för åldern förväntade värdet E Inget av ovan Svar: a (1p) Fråga 8 En 22 årig kvinna, röker ca 10 cigaretter/dygn, kontorsarbete, inga barn. Tidigare väsentligen frisk. Tar inga läkemedel regelbundet. Ingen känd ärftlighet för kolorektal cancer i släkten. Ej varit utomlands senaste 6 månaderna. Sökte vårdcentralen för ca tre veckor sedan då hon sedan ca 3 månader besvärats av lösa avföringar 3 4 gånger/dygn (lösa, ibland blodtillblandade), buksmärtor i nedre högra delen av buken som kommer efter måltiden oavsett vilken mat hon äter, även viktnedgång ca 5 kg. Enligt patienten visade avföringsodlingar ingen växt av bakterier och husläkare skickade en poliklinisk remiss för koloskopi och patienten har fått tid för koloskopi om två veckor. Söker akuten idag då hon har haft feber senaste 2 3 dagar upp till 39 grader, har mer ont i buken och antal lösa avföringar har tilltagit till 8 10 gånger/dygn. Ingen frossa. AT: vaken och orienterad men ser trött ut. Temo 38,5. Blodtryck: 105/60 mmhg. Hjärta: regelbunden rytm ca 95/minut. Lungor: ua. Buk: mjuk. Palpöm i höger fossa iliaca. Per rektum: blodtillblandad lös avföring, fö ua. Blodprover visar: Hb 105 g/l, CRP 70 mg/l, LPK 12,2 x10 9 /l, TPK 280 x10 9 /l, p glukos 7,6 mmol/l, Natrium 147 mmol/l, Kalium 3,1 mmol/l. Krea 110, p alb 18 g/l, p orosomuocid. Du misstänker i första hand inflammatorisk tarmsjukdom. a. Ange två differentialdiagnoser till IBD. (2p) Svar: colorektal cancer, ischemisk kolit. (2p) b. Beskriv din handläggning (behandling, vidare utredning ). (3p) Svar: inläggning, iv dropp, tarmvila, DT buk (kolondilatation? fri gas? abscess?), kortison. (3p)

4 Skrivningskod: 4(11) c. Ange två komplikationer till Crohns sjukdom. (1p) Svar: tarmstriktur, fistelbildning, malnutrition/malabsorption. (två poäng för tre korrekta svar, ett poäng för två korrekta svar) d. Ange två riskfaktorer för cancerutveckling vid kolit. (1p) Svar: tidig sjukdomsdebut, lång sjukdomsduration, stor utbredning, ärftlighet för kolorektal cancer. (två poäng för tre korrekta svar, ett poäng för två korrekta svar). Fråga 9 Du har tagit en stansbiopsi från huden på en patient på vårdcentralen och får ett PAD utlåtande som innehåller termen hyperkeratos. Vad innebär den? (1p) Svar: Hyperkeratos = förtjockat hornlager (stratum corneum). (1p) Fråga 10 Till medicinakuten inkommer en 39 årig kvinna som sedan en månad fått besvär med successivt tilltagande hjärtklappning, viktnedgång 4 kg, menstruationsrubbning, ögonbesvär. I status noteras bl a hjärtfrekvens 100 samt en allmänförstorad thyreoidea. Du funderar givetvis på Graves sjukdom. a. Anamnesen behöver kompletteras. Ange två (finns fler) kompletterande frågor. (1p) Svar: Hereditet, avföringsrubbning, psykisk instabilitet, värmekänsla ev graviditet mm (1p) b. Du vill givetvis inleda behandling. Ange vilka tre läkemedel du vill förskriva till patienten. (1p) Svar: Tyreostatika, Levaxin, Betablockad (1p) c. Ange de två övriga behandlingsalternativen samt en fördel och en nackdel med vardera behandling. (4p) Svar: Radiojodbehandling fördel: man slipper kirurgi och 18 månaders tablettbehandling utan man behöver bara en behandling. Nackdel: Behöver äta Levaxin resten av livet, ökad risk för (accentuering av) dystyreoid oftalmopati, man får ej bli gravid det närmaste året. Thyreoideakirurgi fördel: Man är botad inte bara från sid tyretoxikos utan man har även blivit av med sin struma. Nackdel: Risk för rubbning av calciumbalansen, risk för skada på stämbandsnerven, man behöver äta Levaxin livslångt.

5 Skrivningskod: 5(11) Fråga 11 Hur vill du farmakologiskt behandla en patient med subakut thyreoidit med lindriga resp uttalade symptom? (1p) Svar: NSAID resp prednisolon/kortison (1p) Fråga 12 Du är vikarierande underläkare på ortens stora sjukhus och är den här dagen på medicinakuten. Där verkar det vara tema gastro den här veckan och du möter många IBD patienter. Du lär dig snabbt att ett IBD skov kan yttra sig på många olika sätt och att behandlingen av ett skov därmed också skiljer sig. Hur ska följande patienter behandlas (ange handläggning och ev läkemedel med preparat och administrationssätt): a. Karl, en 35 årig man som haft Crohn sedan 20 årsåldern. Mår mellan skoven helt bra, inga symtom. Står på 5 ASA preparat som underhållsbehandling. Söker nu på grund av ökad avföringsfrekvens (3 4 gånger/dygn, med lite slem och blod) och tror sig ha ett nytt skov. Temp 37.1, puls 80/min, CRP 10 mg/l, Hb 143 g/l (2p) Svar: Insättning av eller doshöjning av ett sedan tidigare insatt 5 ASA preparat med eller utan samtidig rektal 5 ASA. Rätt också för ge kortikosteroidklysma i avvaktan på kontakt med medicinsk gastroenterolog (=SÖS vårdprograms rekommendation). Ingen inläggning (1p för lämpligt läkemedel 1p för handläggning i övrigt). (2p) b. Stella, en 25 årig kvinna som haft Crohn något år. Står också på 5 ASA preparat som underhållsbehandling. Haft flera jobbiga skov sista åren. Söker nu med en veckas anamnes på tilltagande besvär. Avföringsfrekvens 8 9/dygn blodtillblandat, temp 37.9, Hb 108 g/l, puls 95/min, S albumin < 34g/l, CRP 35 mg/l. (2p) Svar: Inläggning! Betametason (alt Prednisolon) iv. TPN/ rehydrering med klara vätskor. DT BÖS överväg antibiotika (1p för lämpligt läkemedel 1p för handläggning i övrigt). (2p) Fråga 13 En solig söndag på medicinakuten träffar du Jasmine 19 år. Hon är klar och redig men rätt orolig då hon plötsligt blivit gul i huden. Du noterar ikterus, men i övrigt inget avvikande i status. Jasmine är sedan tidigare frisk, tar inga läkemedel men multivitaminer från apoteket. Röker. Är vaccinerad mot Hep A och B, har inte varit utomlands sista tiden. Läser juridik på universitetet och är långdistanslöpare (tränar nu för halvmaraton). Sista veckan har hon varit trött och illamående och inte orkat träna. I kemlab hittar du följande: Hb 132 g/l, Lpk 9,2 x 10 9/ L, CRP 75 mg/l, SR 45mm, ASAT 4,04 mikrokat/l, ALAT 4,25 mikrokat/l a. Vilken är den troligaste diagnosen? (1p) Svar: Autoimmun hepatit (1p)

6 Skrivningskod: 6(11) b. Vilka mer specifika prover tar du för att bekräfta den? (1p) Svar: IgG + SMA/ANA (1p om både IgG och antikroppar är nämnda) (1p) Fråga 14 En eftermiddag på medicinakuten träffar du Stephan, en 25 årig man, sedan tidigare väsentligen frisk. Han kommer promenerandes till akuten och söker för andfåddhet. När du frågar närmare beskriver han lätt andfåddhet sedan ett par timmar, det började helt plötsligt samtidigt som han fick ont i lungan. Under samtalet blir han plötsligt mycket sämre, han ser med ens påtagligt lidande ut och andningsfrekvensen beräknar du till drygt 40! Hans långsmala kroppsbyggnad gör det också lätt att se att han använder accessorisk andning. Du tycker nog att andningsarbetet också ser lite asymmetriskt ut. a. Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p) Vilka två kliniska statusfynd kan du finna vid detta tillstånd? (1p) Svar: Pneumothorax. (1p) Dämpade a ljud och hypersonor perkussionston. (1p/svar). b. Förklara kortfattat begreppet accessorisk andning? (1p) Svar: Användning av hjälpmuskulatur såsom SCM, intercostal etc (ordet hjälpmuskultur eller något snarligt måste vara med för poäng). (1p) c. Förklara kortfattat begreppet dead space och varför det har klinisk betydelse vid hög andningsfrekvens. (2p) Svar: Den mängd luft i trachea och bronker som ej deltar i gasutbyte. Vid mycket hög AF (=ytlig andning) flyttar man endast dead space upp och ner i luftrören > dåligt gasutbyte. För poäng krävs både rimlig förklaring av vad dead space är och resonemang kring gasutbytet. (2p)

7 Skrivningskod: 7(11) Fråga 15 Bör följande patienter sättas in på antikoagulantia? (2p) Svara ja eller nej efter varje patient. Patient 1: Kenneth 50 år med hypertoni, claudicatio intermittens och paroxysmalt förmaksflimmer första episoden igår, slog om spontant efter 12h. Patient 2: Laila 65 år med paroxysmalt förmaksfladder, i övrigt frisk, precis elkonverterad framgångsrikt 36h efter debuten av sin första fladderepisod. Patient 3: Mary 90 år med kroniskt förmaksflimmer, hypertoni och en tidigare stroke. Bor på äldreboende, sitter mest i rullstol men går några steg, får hjälp vid alla förflyttningar. Senaste provbatteriet via husläkare visade utmärkta blodvärden. Svar: Kenneth ja, Laila ja, Mary ja. (1p för 2 rätt, 2p för 3 rätt) Fråga 16 Ange a) en diagnos som utgör pacemakerindikation oavsett symtom (1p) och b) en diagnos som utgör pacemakerindikation vid typiska symtom. (1p) Svar A: AV block III, AV block II typ II (1p) Svar B: AV block II typ I, SSS, grenblock med syncope (ev efter utvidgad utredning) (1p) Fråga 17 Lage 81 år kommer till hjärtmottagningen för sin hjärtsvikt. Han klagar över yrsel och dålig ork. Han uppvisar bt 90/65, RR 90/min, lungor utan rassel, ingen halvsenstas, men lättare pittingödem på underbenen. Lage står på ACE hämmare och betablockerare i låg dos och furix i relativt hög dos. a. Vilka symtom och/eller statusfynd talar för forward failure? (1p) Svar: BT 90/65, yrsel, dålig ork. (2 rätta krävs för poäng) b. Vilka symtom och/eller statusfynd talar för backward failure? (1p) Svar: Pittingödem (dålig ork kan accepteras om resonemang kring pleuravätska el dyl, rimligt) c. Vilka av Lages mediciner påverkar mortaliteten i hjärtsvikt? (1p) Svar: ACE hämmare och betablockad (båda krävs för 1p, svar som innehåller furix ger 0p) d. Hur påverkar Lages symtom och statusfynden dina tankar om furixdosen? (2p) Svar: 1p för önskan om att sänka furixdosen, 1p för resonemang kring att han lider mer av forward failure än av backward failure/övervätskning alt resonemang om att prioritera ACEi och Betabl.

8 Skrivningskod: 8(11) Fråga 18 Vilket är det vanligaste klaffelet och vilken är den vanligaste genesen till det? (2p) Svar: Aortastenos (1p) Degenerativa förändringar/sklerosering. (1p) Fråga 19 Som medicinjour träffar du en 27 årig man på akutmottagningen. Han diagnosticerades med ulcerös kolit för ett år sedan men har efter insatt behandling med Imurel (azatioprin) mått bra och varit symptomfri. Sedan två veckor har han dock fått tilltagande besvär med lösa, slem och blodtillblandade avföringar, upp mot 10 per dygn, och känner sig trött och hängig. Status: AT: blek och tagen. Temp: 37,9 o C. Cor: regelbunden rytm, 100/min. Blodtryck 110/60 mm Hg. Pulm: rena andningsljud bilateralt. Buk: Ömmar generellt men mjuk och inga resistenser. Hb 102 g/l, CRP 73 mg/l, kreatinin 110 µmol/l, K 3,1 mmol/l och Na 135 mmol/l. Du tolkar detta som ett svårt skov av ulcerös kolit, bestämmer dig för att lägga in patienten och ordinerar iv vätska och elektrolyter. a) Vilket läkemedel (ej vätska) är den viktigaste behandlingen nu? (1p) Svar: Iv steroider (1p) b) Vilken annan typ av läkemedel kan komma i fråga som rescue behandling vid uteblivit kliniskt svar inom de närmaste 3 6 dagarna? (1p) Svar: TNF hämmare (1p) Fråga 20 En 76 årig patient söker dig på vårdcentralen på grund av trötthet. Du finner en magerlagd men mentalt klar äldre man. Svarar dröjande på frågor men minnet verkar intakt. I status: Cor: RR frekvens 57, blodtryck 170/100. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Ingen hepato eller splenomegali palpabel. Inga patologiska resistenser. Neurologiskt: Pupiller u.a. Grova kraften liksidig och u.a. Svårutlöst patellar och achillesreflex bilateralt. Babinskis tecken saknas bilateralt. De basprover som tagits inför besöket visar: CRP 1mg/l, P kreatinin 65µmol/l, Hb 96 g/l, LPK 2,9X10 9 /l, TPK 115X10 9 /l, MCV 122 fl, MCH 31 g/l, retikulocyter 8X10 9 /l. B celler (Diff): B lymfocyter 0,9 (1 4), B monocyter 0,1 ( 0,1 0,9), B eosinofila 0,2 (0 0,5), B basofila 0,1 (0 0,1), B neutrofila 1,2 (1,6 7,5), B metamyelocyter 0,2 (0 0,1), B myelocyter 0,2 (0 0,1), B promyelocyter 0(0 0,1), B blaster 0 (0 0,1). a) Har patientens anemi utvecklats snabbt eller långsamt? Motivera ditt svar! (1p) Svar: Långsamt. Motivering opåverkad trots uttalad anemi. (1p) b) Vilka två diagnoser måste du här överväga i första hand? (2p) Svar: B 12/folsyrabrist och hypothyreos (1p var för 2 MAX 2p)

9 Skrivningskod: 9(11) c) Vilka 2 (två) analyser i laboratoriets beställningslista nedan är mest angelägna att beställa på denna patient? (2p) Analys Beställ P Fe + P ferritin P prolaktin P koldioxid P kobalamin P TSH Benmärgsaspiration (beställning) P kolesterol P D dimer Hemoglobinelektrofores. B Hypokroma retikulocyter. P erytropoetin P lysozym Analys Beställ P Fe + P ferritin P prolaktin P koldioxid P kobalamin+b folat P TSH X X Benmärgsaspiration (beställning) P kolesterol P D dimer Hemoglobinelektrofores. B Hypokroma retikulocyter. P erytropoetin P lysozym Svar: 1p för vardera rätt kryss. MAX 2p på delfrågan.

10 Skrivningskod: 10(11) Fråga 21 En 22 årig kvinna söker på vårdcentralen pga trötthet och utslag. Hon har varit på vårdcentralen vid något tillfälle tidigare för långvarig hosta efter förkylning (som gick över) men annars inte känd tidigare. Född och uppväxt i Stockholm har hon efter slutförd gymnasieutbildning sökt och kommit in på Tekniska högskolan där hon läser matematisk fysik. Röker inte, dricker 4 5 starköl per vecka men tycker inte om vin och dricker i princip aldrig starksprit. Vegetarian men äter fisk. Bor i studentlägenhet. Inte varit gravid och ser inga skäl misstänka detta nu heller. Har normalt menstruationer på 3 4 dagar. Den senaste var för 1 vecka sedan och var då ovanligt riklig. Tar inga mediciner. Normalt mycket aktiv under senaste månaden börjat känna sig trött. För ett par dagar sedan noterat några små blåröda prickar på benen när hon duschat och de har gradvis blivit fler och även spritt sig till armar och bål. Ingen feber, inte ont någonstans. Magen sköter sig bra. I släkten finns inga särskilda sjukdomar. I status noterar du: AT: Gott, opåverkad. Ingen icterus. Ingen cyanos. På armar, bål och ben noterar du rikligt med petechier. Cor: RR frekvens c.a. 90. Inga blåsljud. Blodtryck: 120/80 mm Hg. Pulm: u.a. Perifera lymfkörtlar: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Ingen palpabel hepato splenomegali. Inga patologiska resistenser. PR: Inga patologiska resistenser palpabla. Ingen faeces på handsken. Neurologiskt: Senreflexer (biceps, patellar, achilles) positiva och liksidiga. Babinskis tecken saknas bilateralt. CRP 5 mg/l, Hb 110 g/l, MCV 72 fl, MCH 22 pg, MCHC 283 g/l, B LPK 4,2 x10 9 /l, B TPK 3 x10 9 /l, retikulocyter 22X10 9 /l, B glukos 4,2 mmol/l, u sticka negativ för blod, glukos och bakterier. (3p) a) Vilken är den sannolika orsaken till patientens trombocytopeni? Motivera! (1p) Svar: ITP (1p) b) Hur vill du karaktärisera hennes anemi och vilken orsak är mest sannolik? (2p) Svar: Mikrocytär, hypokrom. (1p) Järnbristanemi. (1p) Fråga 22 På medicinmottagningen träffar du en tidigare frisk 41 årig man. Han har det gångna året haft återkommande ledbesvär, framför allt från fingrarna. Inremitterande från vårdcentralen bifogar provtagningsresultat där man noterar förhöjda aminotransferaser (ASAT och ALAT), hög järnmättnad och högt s ferritin. a) Vilken diagnos misstänker du? (1p) Svar: hemokromatos (1p) b) Vilken enskild analys är mest angelägen för diagnos? (1p) Svar: HFE genotyp (1p)

11 Skrivningskod: 11(11) Fråga 23 Du vikarierar som allmänläkare på vårdcentral och träffar under dagen några patienter som kommer på återbesök pga hudproblem. Du läser hudjournalen innan du ska träffa patienten och finner under rubriken lokalstatus hud termen purpura. Förklara vad det är! (1 p) Svar: Purpura = missfärgning av huden pga erytrocytextravasation (utan trauma). (1p) Fråga 24 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). Nu är kortsvarsfrågorna slut.