På små barn är distalstatus svårare att genomföra när det gäller nervfunktionen.

Transkript

1 Sida 1 av 33 Fall 1 Erik 2,5 år Du är ortopedjour på akuten. Erik är 2,5 år gammal. Han söker tillsammans med sin mamma och pappa. För triagesköterskan har man berättat att Erik ramlade i en trappa för två dagar sedan och skadade sin arm. Man trodde inte att det var så farligt, men nu när han inte vill använda armen så söker man. När du kommer in sitter Erik i sin mammas knä med bar överkropp. Pappan berättar att pojken är ganska livlig och att man hört ett brak och ett skrik från trappan och funnit Erik nedanför. Han är lite gnällig och pillar med sin högra arm på mammas klocka, men vill uppenbarligen inte använda den vänstra. På underarmen ser du en misstänkt felställning, där det verkar finnas en bakåtbockning. Det finns blåmärken på båda överarmarna i en gulgrön färg samt ett blålila vid vänster klavikel. Fingrarna är fina och rosiga. Vid palpation ömmar det vid underarmen, det verkar oömt vid armbågen, överarmen, men över klavikeln vid blåmärket finns en svullnad och en ömhet. På små barn är distalstatus svårare att genomföra när det gäller nervfunktionen. Fråga 1 (9 poäng) Vilka är de tre viktigaste nerverna när det gäller handens funktion och vad är deras huvudsakliga sensoriska och motoriska uppgift i handen?

2 Sida 2 av 33 Du är ortopedjour på akuten. Erik är 2,5 år gammal. Han söker tillsammans med sin mamma och pappa. För triagesköterskan har man berättat att Erik ramlade i en trappa för två dagar sedan och skadade sin arm. Man trodde inte att det var så farligt, men nu när han inte vill använda armen så söker man. När du kommer in sitter Erik i sin mammas knä med bar överkropp. Pappan berättar att pojken är ganska livlig och att man hört ett brak och ett skrik från trappan och funnit Erik nedanför. Han är lite gnällig och pilar med sin högra arm på mammas klocka, men vill uppenbarligen inte använda den vänstra. På underarmen ser du en misstänkt felställning, där det verkar finnas en bakåtbockning. Det finns blåmärken på båda överarmarna i en gulgrön färg samt ett blålila vid vänster klavikel. Fingrarna är fina och rosiga. Vid palpation ömmar det vid underarmen, det verkar oömt vid armbågen, överarmen, men över klavikeln vid blåmärket finns en svullnad och en ömhet. Föregående jour hade beställt en röntgen av underarmen och klavikeln. Om man mäter på röntgenbilden av underarmen är vinklingen bakåt ca 25 grader. Fråga 2 (6 poäng) Hur vill du specifikt behandla och följa upp Eriks frakturer nu och de närmaste två månaderna? Ta med eventuella fixationsmetoder. Fråga 3 (2 poäng) Finns det risk för att längdtillväxten i Eriks arm är hotad? Varför/varför inte? Målref:

3 Sida 3 av 33 Du är ortopedjour på akuten. Erik är 2,5 år gammal. Han söker tillsammans med sin mamma och pappa. För triagesköterskan har man berättat att Erik ramlade i en trappa för två dagar sedan och skadade sin arm. Man trodde inte att det var så farligt, men nu när han inte vill använda armen så söker man. När du kommer in sitter Erik i sin mammas knä med bar överkropp. Pappan berättar att pojken är ganska livlig och att man hört ett brak och ett skrik från trappan och funnit Erik nedanför. Han är lite gnällig och pilar med sin högra arm på mammas klocka, men vill uppenbarligen inte använda den vänstra. På underarmen ser du en misstänkt felställning, där det verkar finnas en bakåtbockning. Det finns blåmärken på båda överarmarna i en gulgrön färg samt ett blålila vid vänster klavikel. Fingrarna är fina och rosiga. Vid palpation ömmar det vid underarmen, det verkar oömt vid armbågen, överarmen, men över klavikeln vid blåmärket finns en svullnad och en ömhet. Återkoppling: Handen innerveras av: N. Medianus: Opposition av tumme. Sträckning DIP dig II III. Känsel i fingerbloman dig I III, varierande grad av dig IV. N. Ulnaris: Ab/adduktion av fingrar. Sträckningi DIP dig IV V. Känsel dig V + varierande grad av dig IV. N Radialis: Sträckning i MCP. Känsel dorsalsidan av handen. I klavikeln finns en ringa dislocerad fraktur som behandlas helt konservativt. Underarmsfrakturen behandlas med sluten reposistion och gips. Gipset ska vara över armbågen och behålls i hans ålder i 4 5 veckor. Man bör kontrollera läget med en röntgen efter 1 vecka. Hade Erik varit äldre bör man eventuellt även kontrollera ytterligare en gång. Tillväxten i armen sker i fysen och denna är inte inblandad alls i frakturen, varför risken för tillväxtstörning är nästan obefintlig. Målref fråga 1 3: T9C23, T9C113 Fråga 4 (5 poäng) Även vid fysnära frakturer på barn är det sällan som fysen skadas. Redogör för de olika typerna av fysnära frakturer på barn. Rita gärna! Målref: T9C23

4 Sida 4 av 33 Du är ortopedjour på akuten. Erik är 2,5 år gammal. Han söker tillsammans med sin mamma och pappa. För triagesköterskan har man berättat att Erik ramlade i en trappa för två dagar sedan och skadade sin arm. Man trodde inte att det var så farligt, men nu när han inte vill använda armen så söker man. När du kommer in sitter Erik i sin mammas knä med bar överkropp. Pappan berättar att pojken är ganska livlig och att man hört ett brak och ett skrik från trappan och funnit Erik nedanför. Han är lite gnällig och pilar med sin högra arm på mammas klocka, men vill uppenbarligen inte använda den vänstra. På underarmen ser du en misstänkt felställning, där det verkar finnas en bakåtbockning. Det finns blåmärken på båda överarmarna i en gulgrön färg samt ett blålila vid vänster klavikel. Fingrarna är fina och rosiga. Vid palpation ömmar det vid underarmen, det verkar oömt vid armbågen, överarmen, men över klavikeln vid blåmärket finns en svullnad och en ömhet. Återkoppling: Den vanligaste klassifikationen av fysnära frakturer kallas Salter Harris klassifikation. I Eriks fall kan man överväga även andra röntgenundersökningar, t ex revbenen (snedprojektioner) eller andra delar av extremitetsskelettet. Fråga 5 (2 poäng) Vad skulle motivera det? Målref: T9B12

5 Sida 5 av 33 Du är ortopedjour på akuten. Erik är 2,5 år gammal. Han söker tillsammans med sin mamma och pappa. För triagesköterskan har man berättat att Erik ramlade i en trappa för två dagar sedan och skadade sin arm. Man trodde inte att det var så farligt, men nu när han inte vill använda armen så söker man. När du kommer in sitter Erik i sin mammas knä med bar överkropp. Pappan berättar att pojken är ganska livlig och att man hört ett brak och ett skrik från trappan och funnit Erik nedanför. Han är lite gnällig och pilar med sin högra arm på mammas klocka, men vill uppenbarligen inte använda den vänstra. På underarmen ser du en misstänkt felställning, där det verkar finnas en bakåtbockning. Det finns blåmärken på båda överarmarna i en gulgrön färg samt ett blålila vid vänster klavikel. Fingrarna är fina och rosiga. Vid palpation ömmar det vid underarmen, det verkar oömt vid armbågen, överarmen, men över klavikeln vid blåmärket finns en svullnad och en ömhet. Det finns flera faktorer i Eriks fall som ger upphov till misstanke om barnmisshandel. Därför bör man undersöka hela Erik och ta reda på om det är rimligt att skaorna uppkommit som det har beskrivits. Frakturerna i sig kanske inte ger en sådan misstanke men: 1. Erik är under 3 år. 2. Man har väntat i flera dagar med att söka där det finns en uppenbar misstanke om en felställd fraktur. 3. Blåmärken av varierande ålder. 4. Blåmärke över klavikeln (den vanligaste mekanismen är annars fall mot axeln, inte direkttrauma). Barn får i princip aldrig revbensfrakturer och finns dessutom frakturer i övriga kroppen med varierande läkningsgrad stärker det misstanken kraftigt. Fråga 6 (2 poäng) Hur går du vidare? Målref: T9B12

6 Sida 6 av 33 Återkoppling: Som legitimerad personal är man skyldig att anmäla till socoaltjänsten om man misstänker att ett barn far illa. Är misstanken mycket stark tycker jag personligen att man bör lägga in barnet på sjukhus för att skydda barnet. I detta fall kan ju det sammanfalla med behovet av ett besök på operationsavdelningen. Det blir sedan socialtjänsten som utreder misstankarna. Forts. fall 1 på nästa sida.

7 Sida 7 av 33 Erik 25 år Erik har nu hunnit bli 25 år. Han mår ganska bra, har ett jobb och vid den årliga kick offen spelade man forboll. Erik halkade i sina gymnastikskor på det hala gräset och hamnade på foten som vreds om. Det knakade till. Arbetskamraterna ringde ambulans, som körde in Erik till akuten. Han har ont i nedre delen av underbenet. Byxorna klipps av och du kan se en uppenbart felställd fot. Huden har ingen uppenbar skada. I proximala delen av underbenet och runt knät finns ingen svullnad eller ömhet. Du beslutar dig för att göra en sluten reposition och lägga på ett gips inför röntgen. Fråga 7 (2 poäng) Vad är anledningen till att man så skyndsamt som möjligt bör reponera en felställd fotledseller distal underbensfraktur? Målref: T9C23

8 Sida 8 av 33 Erik har nu hunnit bli 25 år. Han mår ganska bra, har ett jobb och vid den årliga kick offen spelade man forboll. Erik halkade i sina gymnastikskor på det hala gräset och hamnade på foten som vreds om. Det knakade till. Arbetskamraterna ringde ambulans, som körde in Erik till akuten. Han har ont i nedre delen av underbenet. Byxorna klipps av och du kan se en uppenbart felställd fot. Huden har ingen uppenbar skada. I proximala delen av underbenet och runt knät finns ingen svullnad eller ömhet. Du reponerade, gipsade och skickade på röntgen. Återkoppling: Huden är mycket tunn runt fotleden, och om denna spänns upp på vassa frakturfragment hotas cirkulationen i denna lokalt. Detta kan få stor negativ inverkan på den fortsatta behandlingen. Dessutom minskar smärtan. Fråga 8 (3 poäng) Beskriv frakturen! Klassificera den helst enligt Weber eller Lauge Hansen. Målref: T9C23

9 Sida 9 av 33 Erik har nu hunnit bli 25 år. Han mår ganska bra, har ett jobb och vid den årliga kick offen spelade man forboll. Erik halkade i sina gymnastikskor på det hala gräset och hamnade på foten som vreds om. Det knakade till. Arbetskamraterna ringde ambulans, som körde in Erik till akuten. Han har ont i nedre delen av underbenet. Byxorna klipps av och du kan se en uppenbart felställd fot. Huden har ingen uppenbar skada. I proximala delen av underbenet och runt knät finns ingen svullnad eller ömhet. Du reponerade, gipsade och skickade på röntgen. Återkoppling: Frakturen är bimalleolär där den laterala frakturen är i syndesmoshöjd. I klassifikationestermer är det en Weber B (en Weber B2 noga räknat) eller SE IV enligt Lauge Hansen. Dessa frakturer behandlas nästan alltid operativt. Fråga 9 (3 poäng) Vad är det man vill uppnå med operationen och vilken komplikation vill man därmed undvika? Fråga 10 (6 poäng) Beskriv fotledsgaffelns anatomi med ben, leder och ligament. Rita gärna!

10 Sida 10 av 33 Erik har nu hunnit bli 25 år. Han mår ganska bra, har ett jobb och vid den årliga kick offen spelade man forboll. Erik halkade i sina gymnastikskor på det hala gräset och hamnade på foten som vreds om. Det knakade till. Arbetskamraterna ringde ambulans, som körde in Erik till akuten. Han har ont i nedre delen av underbenet. Byxorna klipps av och du kan se en uppenbart felställd fot. Huden har ingen uppenbar skada. I proximala delen av underbenet och runt knät finns ingen svullnad eller ömhet. Du reponerade, gipsade och skickade på röntgen. Återkoppling: Fotledsgaffeln består av tibia och fibula som hålls ihop av främre och bakre tibiofibulära ligamenten (eller syndesmosligamenten) och membrana interossea. Genom dessa hålls talus reponerad under tibia. Om inte talus läge under tibia bibehålls utvecklas en mycket snabb posttraumatisk artros (inom ½ år). Instabila fotledsfrakturer opereras därför nästan alltid om patientens allmäntillstånd så tillåter. Är hudstatus undermåligt behandlas frakturen med en externfixation under en kortare eller längre tid. Målref fråga 9 10: T9C23, T9C77, T9C113

11 Sida 11 av 33 Fall 2 Rami är första barnet till en frisk 23 årig mamma. Han föds en förmiddag på länssjukhusets BB och har Apgar efter minuter. Han skriker kraftfullt nästan direkt och är rosig i färgen efter 5 minuter. Han väger 3900g. Fråga 11 (2 poäng) Rami tycks ha haft en normal cirkulationsomställning efter födelsen. Under fosterlivet kommer det syresatta blodet till barnet inte från dess lungor utan från modern. Vilka förbindelser finns mellan stora och lilla kretsloppet i vila för att möjliggöra fostercirkulationen? Beskriv var de finns, och varifrån och vart blodet rinner genom dessa! Målref: pyramid/septum, blastocyst

12 Sida 12 av 33 Rami är första barnet till en frisk 23 årig mamma. Han föds en förmiddag på länssjukhusets BB och har Apgar efter minuter. Han skriker kraftfullt nästan direkt och är rosig i färgen efter 5 minuter. Blodet rinner i fosterlivet genom foramen ovale från höger till vänster förmak, och via ductus arteriosus från lungartären till aorta. Efter 6 timmar undersöks Rami av barnläkare och allt är normalt. Pox screening utfaller också normalt. Fråga 12 (3 poäng) Vad är pox screening och hur definieras ett normalt fynd? Vad letar man efter med poxscreening? Målref: pyramid/shunt, T9C50

13 Sida 13 av 33 Rami är första barnet till en frisk 23 årig mamma. Han föds en förmiddag på länssjukhusets BB och har Apgar efter minuter. Han skriker kraftfullt nästan direkt och är rosig i färgen efter 5 minuter. Efter 6 timmar undersöks Rami av barnläkare och allt är normalt. Pox screening utfaller också normalt. Det innebär att man mäter saturation med pulsoxymeter dels på en hand och dels på en fot. Om saturationen är låg i både hand och fot kan hjärt eller lungsjukdom vara orsaken, finns en saturationsskillnad mellan hand och fot kan ett komplext, ductusberoende hjärtfel föreligga. Rami och hans föräldrar går hem på kvällen, samma dag. De har en besökstid hos sköterskan på barnavårdscentralen (BVC) efter en vecka. Han har då inte vänt i vikt men mor tycker det går bra med amningen och sköterskan tycker han ser fin ut. Familjen får en ny tid om en vecka för vägning och påtitt. Under den veckan tycker föräldrarna att Rami börjat andas snabbare än tidigare. Han verkar hungrig, diar i 5 minuter men verkar sedan trött och faller i sömn. BVC sköterskan ordnar så att distriktsläkaren också bedömer Rami vid besöket. Fråga 13 (2 poäng) Hur bedömer du Ramis kliniska bild utifrån beskrivningen ovan? Vilka ytterligare frågor vill du ställa till föräldrarna om hur det har varit hemma? Målref: T9C50, T8C49

14 Sida 14 av 33 Rami är första barnet till en frisk 23 årig mamma. Han föds en förmiddag på länssjukhusets BB och har Apgar efter minuter. Han skriker kraftfullt nästan direkt och är rosig i färgen efter 5 minuter. Efter 6 timmar undersöks Rami av barnläkare och allt är normalt. Pox screening utfaller också normalt. Rami och hans föräldrar går hem på kvällen, samma dag. De har en besökstid hos sköterskan på barnavårdscentralen (BVC) efter en vecka. Han har då inte vänt i vikt men mor tycker det går bra med amningen och sköterskan tycker han ser fin ut. Familjen får en ny tid om en vecka för vägning och påtitt. Under den veckan tycker föräldrarna att Rami börjat andas snabbare än tidigare. Han verkar hungrig, diar i 5 minuter men verkar sedan trött och faller i sömn. BVC sköterskan ordnar så att distriktsläkaren också bedömer Rami vid besöket. Ramis symptom inger misstanke på hjärtsvikt. Läkaren frågar också föräldrarna, om de räknat hur snabbt han andas, om han blir svettig t ex vid matning. Vid undersökningen finner läkaren att Rami har tydliga pulastioner över vänster prekordiet. Han är inte cyanotisk. Man auskulterar ett starkt pansystoliskt blåsljud över hela bröstkorgen, med p.m. över I4 sin. Fråga 14 (2 poäng) Vilket hjärtfel misstänker Du att Rami kan ha? Motivera! Varför hördes inte något blåsljud vid den första kontrollen på BB? Målref: T9C50

15 Sida 15 av 33 Rami är första barnet till en frisk 23 årig mamma. Han föds en förmiddag på länssjukhusets BB och har Apgar efter minuter. Han skriker kraftfullt nästan direkt och är rosig i färgen efter 5 minuter. Efter 6 timmar undersöks Rami av barnläkare och allt är normalt. Pox screening utfaller också normalt. Rami och hans föräldrar går hem på kvällen, samma dag. De har en besökstid hos sköterskan på barnavårdscentralen (BVC) efter en vecka. Han har då inte vänt i vikt men mor tycker det går bra med amningen och sköterskan tycker han ser fin ut. Familjen får en ny tid om en vecka för vägning och påtitt. Under den veckan tycker föräldrarna att Rami börjat andas snabbare än tidigare. Han verkar hungrig, diar i 5 minuter men verkar sedan trött och faller i sömn. BVC sköterskan ordnar så att distriktsläkaren också bedömer Rami vid besöket. Ramis symptom inger misstanke på hjärtsvikt. Läkaren frågar också föräldrarna, om de räknat hur snabbt han andas, om han blir svettig t ex vid matning. Vid undersökningen finner läkaren att Rami har tydliga pulsationer över vänster prekordiet. Han är inte cyanotisk. Man auskulterar ett starkt pansystoliskt blåsljud över hela bröstkorgen, med p.m. över I4 sin. En sannolikhetsdiagnos blir kammarseptumdefekt, VSD. Detta pga blåsljudets karaktär, och att det är det vanligaste medfödda hjärtfelet. Även andra diagnoser, eller kombinationer är möjliga. Det första dygnet dygnen efter födelsen är trycket i lungkretsloppet fortfarande högt, och det sker inte så mycket shuntning över defekten. Läkaren ringer till sjukhuset och Rami får komma dit följande dag för ekokardiografi. Då påvisas en stor, högtsittande ventrikelseptumdefekt, överridande aorta och lätt måttlig pulmonalisstenos. Något smal pulmonalis huvudstam. Fråga 15 (2 poäng) Vad kallas den hjärtmissbildning som Rami har? Hur kommer det sig att han inte är cyanotisk? Målref: T9C50, pyramid/shunt Fråga 16 (1 poäng) Hjärtat utvecklas tidigt i fosterlivet. I vilken gestationsvecka, räknat från ägglossning, kan man räkna med att hjärtat är färdigutvecklat rent strukturellt? Målref: pyramid/blastocyst

16 Sida 16 av 33 Rami är första barnet till en frisk 23 årig mamma. Han föds en förmiddag på länssjukhusets BB och har Apgar efter minuter. Han skriker kraftfullt nästan direkt och är rosig i färgen efter 5 minuter. Efter 6 timmar undersöks Rami av barnläkare och allt är normalt. Pox screening utfaller också normalt. Efter 2 veckor har Rami symptom som inger klar misstanke på hjärtsvikt. Vid undersökningen finner läkaren att Rami har tydliga pulsationer över vänster prekordiet. Han är inte cyanotisk. Man auskulterar ett starkt pansystoliskt blåsljud över hela bröstkorgen, med p.m. över I4 sin. Med ekokardiografi. påvisas en stor, högtsittande ventrikelseptumdefekt, överridande aorta och lätt måttlig pulmonalisstenos. Något smal pulmonalis huvudstam. Rami har Fallots anomali. Det är inte ovanligt med cyanos vid denna hjärtmissbildning men Ramis pulmonalstenos är inte så tät, och därför är högerkammartrycket lägre än trycket i vänster kammare i systole, och shunten blir riktad från vänster till höger. Hjärtfelet kommer att behöva opereras men eftersom Rami mår ganska bra vill man gärna vänta tills han blir litet större. Han går på kontroller på barnhjärtmottagningen. Så här ser hans tillväxtkurva ut efter 2 månader. OBS! Tillväxtkurvan finns också på ett separat blad med större text. Meddela vakten om du vill ha ett sådant blad! Fråga 17 (2 poäng) Beskriv, och bedöm Ramis tillväxtkurva! Målref: stadiemål analysera skillnader i sjukdomsmanifestationer och behandling beroende av ålder och kön.

17 Sida 17 av 33 Rami är första barnet till en frisk 23 årig mamma. Han föds en förmiddag på länssjukhusets BB och har Apgar efter minuter. Han skriker kraftfullt nästan direkt och är rosig i färgen efter 5 minuter. Efter 6 timmar undersöks Rami av barnläkare och allt är normalt. Pox screening utfaller också normalt. Efter 2 veckor har Rami symptom som inger klar misstanke på hjärtsvikt. Vid undersökningen finner läkaren att Rami har tydliga pulsationer över vänster prekordiet. Han är inte cyanotisk. Man auskulterar ett starkt pansystoliskt blåsljud över hela bröstkorgen, med p.m. över I4 sin. Med ekokardiografi. påvisas en stor, högtsittande ventrikelseptumdefekt, överridande aorta och lätt måttlig pulmonalisstenos. Något smal pulmonalis huvudstam. Rami har Fallots anomali. Under de två första månaderna följer Rami sin längdtillväxtkurva, medan viktökningen börjar plana ut och är mindre än förväntat. Han opereras vid 3 mån ålder, med slutning av VSD med patch, commissurotomi av de sammanvuxna pulmonalisklaffbladen, och vidgning av pulmonalisringen och proximala huvudstammen med en patch. Rami växer upp och mår bra under småbarnsåren. Följs med regelbundna kontroller för sitt hjärta vartannat år. I slutet av mellanstadiet och i början av högstadiet märker mamma av att han inte riktigt orkar som sina kamrater på gymnastiken, han hostar också ofta i samband med ansträngning. Det visar sig också vara mer besvär under våren jämfört på höst och vinter då han själv tycker att han inte har lika mycket besvär. Under våren i 7an blir besvären en dag så besvärliga att pojken inte orkar gå till skolan och mamma ringer då upp barnmottagningen och han får komma på ett besök. Fråga 18 (2 poäng) Vilka ytterligare frågor vill du ställa till Rami? Målref: T9C65, T8C34 Fråga 19 (2 poäng) Vilka fynd är Du särskilt uppmärksam på, och letar efter, i status? Målref: T9C65, T8C34

18 Sida 18 av 33 Rami föddes med Fallots anomali. Han opererades vid 3 mån. ålder, med slutning av VSD med patch, commissurotomi av de sammanvuxna pulmonalisklaffbladen, och vidgning av pulmonalisringen och proximala huvudstammen med en patch. Rami växer upp och mår bra under småbarnsåren. I slutet av mellanstadiet och i början av högstadiet märker mamma av att han inte riktigt orkar som sina kamrater på gymnastiken, han hostar också ofta i samband med ansträngning. Det visar sig också vara mer besvär under våren jämfört på höst och vinter då han själv tycker att han inte har lika mycket besvär. Under våren i 7an blir besvären en dag så besvärliga att pojken inte orkar gå till skolan och mamma ringer då upp barnmottagningen och han får komma på ett besök. När han kommer till barnmottagningen visar det sig att Rami hostar och nyser nästan hela dagarna under våren och i samband med att han anstränger sig beskriver man att det piper i bröstet när han andas ut. Vid undersökning finner man att Rami har en saturation på ca 96 % och han har ett förlängt expirium och spridda ronki över hela lungfältet, tachypne med andningsfrekvens på ca 30, Lever och mjälte palperas och bedöms som normala. Fråga 20 (3 poäng) Vilka undersökningar vill du komplettera med? Motivera! Målref: T8C50

19 Sida 19 av 33 Rami föddes med Fallots anomali. Han opererades vid 3 mån. ålder, med slutning av VSD med patch, commissurotomi av de sammanvuxna pulmonalisklaffbladen, och vidgning av pulmonalisringen och proximala huvudstammen med en patch. Rami växer upp och mår bra under småbarnsåren. I slutet av mellanstadiet och i början av högstadiet märker mamma av att han inte riktigt orkar som sina kamrater på gymnastiken, han hostar också ofta i samband med ansträngning. Det visar sig också vara mer besvär under våren jämfört på höst och vinter då han själv tycker att han inte har lika mycket besvär.under våren i 7an blir besvären en dag så besvärliga att pojken inte orkar gå till skolan och mamma ringer då upp barnmottagningen och han får komma på ett besök. När han kommer till barnmottagningen visar det sig att Rami hostar och nyser nästan hela dagarna under våren och i samband med att han anstränger sig beskriver man att det piper i bröstet när han andas ut. Vid undersökning finner man att Rami har en saturation på ca 96 % och han har ett förlängt expirium och spridda ronki över hela lungfältet. Lätt tachypne med andningsfrekvens på ca 30, Lever och mjälte palperas och bedöms som normala. Eftersom Rami har en lätt nedsatt saturation provar man att ge syrgas varvid saturationen stiger till 100%. Man blåser gör också en NO mätning i utandningsluft och sedan en spirometri och reverserar med Ventoline samt sätter också en pricktest. EKG är oförändrat jämfört med tidigare kontroller. Fråga 21 (1 poäng) Vilken slutsats kan du dra av att saturationen ökade till 100% vid syrgasandning? Målref: T9C125

20 Sida 20 av 33 Rami föddes med Fallots anomali. Han opererades vid 3 mån. ålder, med slutning av VSD med patch, commissurotomi av de sammanvuxna pulmonalisklaffbladen, och vidgning av pulmonalisringen och proximala huvudstammen med en patch. Rami växer upp och mår bra under småbarnsåren. I slutet av mellanstadiet och i början av högstadiet märker mamma av att han inte riktigt orkar som sina kamrater på gymnastiken, han hostar också ofta i samband med ansträngning. Det visar sig också vara mer besvär under våren jämfört på höst och vinter då han själv tycker att han inte har lika mycket besvär.under våren i 7an blir besvären en dag så besvärliga att pojken inte orkar gå till skolan och mamma ringer då upp barnmottagningen och han får komma på ett besök. När han kommer till barnmottagningen visar det sig att Rami hostar och nyser nästan hela dagarna under våren och i samband med att han anstränger sig beskriver man att det piper i bröstet när han andas ut. Vid undersökning finner man att Rami har en saturation på ca 96 % och han har ett förlängt expirium och spridda ronki över hela lungfältet. Lätt tachypne med andningsfrekvens på ca 30, Lever och mjälte palperas och bedöms som normala. Eftersom Rami har en lätt nedsatt saturation provar man att ge syrgas varvid saturationen stiger till 100%. Man gör också en NO mätning i utandningsluft och sedan en spirometri och reverserar med Ventoline samt sätter också en pricktest. NO är klart förhöjt vilket talar för inflammation i luftvägarna. Spirometrin visar en klart obstruktiv kurva där FEV1 ökar med 25 % samt en FEF50 på 38%. Pricktesten verifierar misstanken om att Rami har pollenallergi som gör att besvären förvärras under våren. Fråga 22 (2 poäng) Vilken behandling vill du sätta in? Målref: stadiemål värdera sjukdomsbilder samt självständigt kunna insätta och genomföra terapi och uppföljning vid vanliga somatiska och psykiska sjukdomar.

21 Sida 21 av 33 Rami föddes med Fallots anomali. Han opererades vid 3 mån. ålder, med slutning av VSD med patch, commissurotomi av de sammanvuxna pulmonalisklaffbladen, och vidgning av pulmonalisringen och proximala huvudstammen med en patch. Rami växer upp och mår bra under småbarnsåren. I slutet av mellanstadiet och i början av högstadiet märker mamma av att han inte riktigt orkar som sina kamrater på gymnastiken.under våren i 7an blir besvären en dag så besvärliga att pojken inte orkar gå till skolan och mamma ringer då upp barnmottagningen och han får komma på ett besök. Rami hostar och nyser nästan hela dagarna under våren och i samband med att han anstränger sig beskriver man att det piper i bröstet när han andas ut. Vid undersökning finner man att Rami har en saturation på ca 96 % och han har ett förlängt expirium och spridda ronki över hela lungfältet. Lätt tachypne med andningsfrekvens på ca 30, Lever och mjälte palperas och bedöms som normala. Eftersom Rami har en lätt nedsatt saturation provar man att ge syrgas varvid saturationen stiger till 100%. Det talar för att den nedsatta saturationen inte beror på en shunt. NO är klart förhöjt vilket talar för inflammation i luftvägarna. Spirometrin visar en klart obstruktiv kurva där FEV1 öker med 25 %. Pricktesten verifierar misstanken om att Rami har pollenallergi som gör att besvären förvärras under våren. Som akutbehandling väljer du en peroral kortisonkur med Betapred i 2 3 dagar. Därtill en beta stimulerare (Ventoline eller Bricanyl.) För att dämpa den fortsatta inflammation som pågår ges kortison även i form av inhalahion med budesonide (Pulmicort) eller flutikason (Flutide). Man kan också överväga Leukotrien receptor antagonist, Monteluclast, (Singulair) Eftersom Rami är allergisk mot pollen rekommenderas också någon typ av antihistamin. (Loratadin, cetirizin etc). Fråga 23 (2 poäng) Beskriv 2 av dessa läkemedels verkningsmekanismer! Målref: stadiemål värdera sjukdomsbilder samt självständigt kunna insätta och genomföra terapi och uppföljning vid vanliga somatiska och psykiska sjukdomar.

22 Sida 22 av 33 Rami föddes med Fallots anomali. Han opererades vid 3 mån. ålder, med slutning av VSD med patch, commissurotomi av de sammanvuxna pulmonalisklaffbladen, och vidgning av pulmonalisringen och proximala huvudstammen med en patch. Rami växer upp och mår bra under småbarnsåren. I slutet av mellanstadiet och i början av högstadiet märker mamma av att han inte riktigt orkar som sina kamrater på gymnastiken. Under våren i 7an blir besvären en dag så besvärliga att pojken inte orkar gå till skolan och mamma ringer då upp barnmottagningen och han får komma på ett besök Man finner då att han också har astma som han får behandling för. Denna behandling fungerar bra. När han gått ut gymnasiet flyttar han från hemmet i Sydsverige till Luleå för att läsa på tekniska högskolan. Rami spelar innebandy i ett student lag två gånger i veckan. Han tar regelbundet sin astmamedicin. Under det andra studieåret tycker han dock att han har litet svårt att orka med att springa som de andra i laget. Ibland känns det som om hjärtat rusar iväg omotiverat snabbt och han blir då litet knäsvag men det brukar snabbt gå över. Han drabbas av en svår förkylning med långvarig feber och hosta som inte blir bättre trots astmamedicinen och söker därför på vårdcentralen. Vid kroppsundersökningen noterar läkaren sternotomiärret, frågar Rami om vad som är opererat och Rami berättar att det var ett hål och en förträngning som opererades när han var spädbarn och att han sedan inte haft några besvär. Några kontroller har inte gjorts i vuxen ålder. Fråga 24 (2 poäng) Om du vore vikarierande läkare på vårdcentralen, vad skulle du göra utöver att ta ställning till behandling av luftvägsinfektionen? Målref: T9C50

23 Sida 23 av 33 Rami, 21 år, föddes med Fallots anomali, opererades vid 3 månaders ålder och mådde därefter bra, växte och utvecklades normalt och hade inte sämre ork än jämnåriga under skoltiden. I nedre tonåren diagnostiserades en astma som han medicinerar för När han gått ut gymnasiet flyttade han från hemmet i Sydsverige till Luleå för att läsa på tekniska högskolan. Rami spelar innebandy i ett student lag två gånger i veckan. Det andra studieåret tycker han dock att han har litet svårt att orka med att springa som de andra i laget. Ibland känns det som om hjärtat rusar iväg omotiverat snabbt och han blir då litet knäsvag men det brukar snabbt gå över. Han drabbas av en svår förkylning med långvarig feber och hosta och söker därför på vårdcentralen. Vid kroppsundersökningen noterar läkaren sternotomiärret, frågar Rami om vad som är opererat och Rami berättar att det var ett hål och en förträngning som opererades när han var spädbarn och att han sedan inte haft några besvär. Några kontroller har inte gjorts i vuxen ålder. Labprover och lungauskultationsfynd talade för pneumoni och Du satte in behandling med antibiotika. Du rekvirerade också journalkopior från barnmottagningen på hemorten, inklusive kopia på operationsberättelsen, tog EKG och gjorde ett noggrant hjärtstatus. Man finner en något magerlagd man utan inkompensationstecken. Ökade parasternala pulsationer längs vänster sternalrand. Brett kluven andraton. Med pm I2 sin ett tidigsystoliskt medelfrekvent blåsljud grad 3 och på samma lokalisation ett medelfrekvent diastoliskt blåsljud av decrescendotyp. Fråga 25 (3 poäng) Ramis EKG (EKG 1) ses på nästa blad. Beskriv det systematiskt, och gör en sammanfattande bedömning! Målref: T9C124

24 Sida 24 av 33 Rami, 21 år, föddes med Fallots anomali, opererades vid 3 månaders ålder och mådde därefter bra, växte och utvecklades normalt och hade inte sämre ork än jämnåriga under skoltiden. I nedre tonåren diagnostiserades en astma som han medicinerar för När han gått ut gymnasiet flyttade han från hemmet i Sydsverige till Luleå för att läsa på tekniska högskolan. Rami spelar innebandy i ett student lag 2 gånger i veckan. Det andra studieåret tycker han dock att han har litet svårt att orka med att springa som de andra i laget. Ibland känns det som om hjärtat rusar iväg omotiverat snabbt och han blir då litet knäsvag men det brukar snabbt gå över. Han drabbas av en svår förkylning med långvarig feber och hosta och söker därför på vårdcentralen. Vid kroppsundersökningen noterar läkaren sternotomiärret, frågar Rami om vad som är opererat och Rami berättar att det var ett hål och en förträngning som opererades när han var spädbarn och att han sedan inte haft några besvär. Några kontroller har inte gjorts i vuxen ålder. Labprover och lungauskultationsfynd talade för pneumoni och Du satte in behandling med antibiotika. Du rekvirerade också journalkopior från barnmottagningen på hemorten, inklusiva kopia på operationsberättelsen, tog EKG och gjorde ett noggrant hjärtstatus. Man finner en något magerlagd man utan inkompensationstecken. Ökade parasternala pulsationer längs vänster sternalrand. Brett kluven andraton. Med pm I2 sin ett tidigsystoliskt medelfrekvent blåsljud grad 3 och på samma lokalisation ett medelfrekvent diastoliskt blåsljud av decrescendotyp. EKG visar sinusrytm, frekv ca 60/min, normala p vågor. Vertikalställd elektrisk axel. QRSdurationen är ökad till minst 140 msec, och därmed föreligger ett skänkelblock, i detta fall högersidigt. Om en högerkammarhypertrofi ligger bakom är svårt att avgöra från EKG t enbart. ST och T normala. Sammanfattningsvis, normofrekvent sinusrytm och höger skänkelblock. Fråga 26 (3 poäng) Ramis fysikaliska hjärtstatus var inte normalt. Ge din tolkning av fynden, och diskutera orsaker/ patofysiologisk bakgrund till vad du föreslår! Målref: T9C50

25 Sida 25 av 33 Rami, 21 år, föddes med Fallots anomali, opererades vid 3 månaders ålder och mådde därefter bra, växte och utvecklades normalt och hade inte sämre ork än jämnåriga under skoltiden. I nedre tonåren diagnostiserades en astma som han medicinerar för. När han gått ut gymnasiet flyttade han från hemmet i Sydsverige till Luleå för att läsa på tekniska högskolan. Några hjärtkontroller har inte gjorts i vuxen ålder. Rami har börjat uppleva nedsatt kondition. Ibland känns det som om hjärtat rusar iväg omotiverat snabbt och han blir då litet knäsvag men det brukar snabbt gå över. Han drabbas av en svår förkylning med långvarig feber och hosta och söker därför på vårdcentralen Labprover och lungauskultationsfynd talade för pneumoni och Du satte in behandling med antibiotika. I status en något magerlagd man utan inkompensationstecken. Ökade parasternala pulsationer längs vänster sternalrand. Brett kluven andraton. Med pm I2 sin ett tidigsystoliskt medelfrekvent blåsljud grad 3 och på samma lokalisation ett medelfrekvent diastoliskt blåsljud av decrescendotyp, grad 3. I den fysikaliska undersökningen talar högerkammarpulsationerna för en högerkammarförstoring, i detta fall mest sannolikt dilatation av höger kammare. Kombinationen med övriga fynd talar för att Rami med åren har utvecklat en betydande pulmonalisinsufficiens där den systoliska komponenten av blåsjudet beror på stora slagvolymer vilka ger en turbulens i utflödet, relativ stenos. Utveckling av pulmonalisinsufficiens är en vanlig komplikation efter genomgången commissurotomi av semilunarklaffar. (Andra rimliga resonemang kan också ge poäng på frågan). Du får svaret från ekokardiografi vilket bekräftar dina kliniska misstankar och visar betydande dilatation och lätt funktionsnedsättning i hö kammare samt uttalad pulmonalisinsufficiens. Det finns även lätt till måttlig insufficiens i aortaklaffen. Du får också svar på Holter(långtids EKG ) registrering som visar ökad ventrikulär arytmibenägenhet och några korta episoder med breddökade takykardier med frekvens ca 200/min. Eftersom Rami inte har känt sig återställd efter lunginflammationen och varit subfebril i några veckor har han inte gjort arbets EKG som Du remitterade honom till. Fråga 27 (3 poäng) Vad finns det nu i den kliniska bilden och de nya undersökningsfynden som bör uppmärksammas och handläggas vidare med ytterligare undersökningar, blodprover eller anamnespenetration? Beskriv och motivera! Målref: T9C63

26 Sida 26 av 33 Rami 21 år föddes med Fallots anomali och opererades vid 3 månaders ålder med comissurotomi av pulmonalisklaffen, vidgning av pulmonalisringen och proximala huvudstammen med en patch. Mår bra under uppväxten förutom en allergisk astma som han medicinerar för. Under åren utvecklar Rami en uttalad insufficiens i pulmonalisklaffen och dilatation av höger kammare med lätt funktionsnedsättning. Ekg visar högersidigt skänkelblock. Långtids EKG visar ventrikulär arytmibenägenhet och det är viktigt att ta ställning till den kliniska signifikansen av detta då personer opererade för komplext medfött hjärtfel har en ökad risk för plötslig död. I första hand penetreras anamnesen noga avseende presyncopeeller syncopeepisoder. Subfebriliteten är också ett observandum och det är viktigt att tänka på endokardit, ta blododling och infektionsprover och överväga transesofageal ekokardiografi. Några hållpunkter för endokardit framkom dock inte vid utredningen. På sikt bör man ta ställning till när den uttalade pulmonalisinsufficiensen skall opereras. Rami tillfrisknar och återhämtar sig från sin infektion. Någon månad senare söker han på akutmottagningen för yrsel och oro i bröstet. Han är trött och lite blek. Blodtrycket uppmäts till 82/54 mmhg. Fråga 28 (3 poäng) Ramis EKG (EKG 2) ses på nästa sida vad visar det? Vilken akut handläggning är aktuell? Målref: T9C124, T9C63

27 Sida 27 av 33 Rami blev akut inlagd pga breddökad takykardi med kammarfrekvens 260/min och hemodynamisk instabilitet. EKG bilden talar för ventrikulär arytmi vilket bekräftades med elektrofysiologisk undersökning (det skulle också ev kunna ha varit en återkopplingstakykardi). Elkonverterad akut till sinus rytm. Efter senare utredning på ett GUCH centrum genomgår Rami operation med implantation av biologisk klaffprotes i pulmonalisposition. Eftersom det finns skäl att hoppas att arytmibenägenheten minskar genom den minskade högerkammarbelastningen ges han ingen ICD samtidigt utan man får utvärdera hans arytmibenägenhet ånyo. Vid besöket på GUCH mottagning 1 år senare mår Rami bra, och känner att konditionen är bättre. Ekokardiografiskt noteras god funktion i pulmonalishomograftet. Oförändrad lätt till måttlig insufficiens i aortaklaffen och viss minskning av högerkammardimensioner. Rami informeras om behovet av regelbundna kontroller på GUCH mottagning framöver och behov av endokarditprofylax.

28 Sida 28 av 33 Fall 3 Du går på läkarprogrammet i Linköping och har fått din primärvårdsplacering i en mellanstor kommun. Det är din första dag på vårdcentralen och du kommer dit lite tidigare för att bekanta dig med miljön och för att träffa personalen innan dagens arbetspass drar igång. Du upptäcker ganska snabbt att det bland personalen finns en oro som du inte riktigt kan placera. Du vet att denna vårdcentral har en bra ekonomi, patientunderlaget är blandat och att själva kommunen är rätt så välmående. Du börjar fundera över vad som bidrar till denna oro. Är oron en återspegling av ledarskap? Du funderar över hur chefen agerar gentemot sina anställda på denna vårdcentral, d v s vilken ledarstil personen ifråga använder sig av. Du går snabbt igenom de olika ledarstilarna i ditt huvud och funderar på hur dessa förhåller sig till bemötandet av sina anställda. Fråga 29 (5 poäng) Beskriv olika ledarstilar, dels utifrån hur en person synes vilja påverka och styra, dels hur en person synes vilja vara nära och tillsammans med andra? Målref: T9B nivå 1:3

29 Sida 29 av 33 Svar: Modellens ledarstilar: Relator vill skapa ett gott klimat genom att lyssna på och ta med medarbetare i beslutsprocessen. Synes vilja vara nära och tillsammans med andra utan att vilja styra Motivator vill förnya genom att motivera egna idéer. Synes vilja vara nära och tillsammans med andra och då vilja ta ledningen Processor vill skapa ordning och organisera. Synes varken vilja styra andra eller vara nära och tillsammans med andra Producer vill nå resultat genom hårt arbete. Synes vilja styra och påverka andra utan att vara nära och tillsammans med andra Ingen av ledarstilarna är överlägsen de övriga men en god ledare anses ha hög flexibilitet, dvs kunna modifiera sin ledarstil efter de aktuella behoven. Nytt: Arbetsdagen på denna vårdcentral börjar alltid med ett gemensamt kort möte. Tanken är att man då ska kunna ge och ta information som är viktig för dagens arbete. En av de anställda begär ordet och vill gärna berätta om en konferens som den har varit på. Chefen avbryter direkt och menar att det inte finns tid för denna information. Den anställde tystnar och de övriga anställda skruvar på sig. Du själv upplever situationen som mycket obehaglig. Du funderar på hur du själv skulle ha agerat som chef och minns att du har fått lära dig om olika roller som en ledare kan ha. Fråga 30 (5 poäng) Att leda en grupp innebär att man får en roll. Rollen beror självklart på gruppens aktuella behov. Beskriv olika sådana roller eller funktioner! Målref: T9B nivå 1:4

30 Sida 30 av 33 Svar: En ledare bör ha integritet och stå utanför sina medarbetare för att kunna agera med helheten i fokus. Olika ledarroller: Visionär Skapar visioner, mål och strategier Teambyggare Skapar effektiva organisationer Pedagog Skapar en lärande miljö Förebild Visar vägen vad gäller förhållningssätt Nytt: Mötet är över och alla börjar med sina respektive sysslor. Förmiddagen flyter på och sakta har den obehagliga känslan från mötet försvunnit. Det är dags för lunch. Du äter tillsammans med personalen och sitter då vid samma bord som den personen som blev avbruten på mötet. De andra runt bordet ber personen ifråga att berätta om konferensen den har varit på. Konferensen berörde dödssätt och lagar. Mer konkret handlade det om de vanligaste dödsätten och vad man som vårdpersonal har att förhålla sig till vad gäller lagar runt omkring fallen. Du kommer ihåg dina föreläsningar från rättsmedicin och konstaterar att det är just detta som personen börjar prata om. Fråga 31 (2 poäng) Vilka är de fyra dödssätten (oklart dödssätt undantagen)? Rangordna de fyra dödssätten genom att ange en 1:a för det vanligaste dödssättet osv. Målref: T9B nivå 3:15

31 Sida 31 av 33 Svar: 1. Sjukdom 2. Olycksfall/Olyckshändelse 3. Suicid/Självmord 4. Homicid/Mord/Annan persons handaverkan Nytt: Diskussionen uppstår runt Lex Maria. Vad den egentligen innebär och varför man ska anmäla enligt den. Personalen har en uppfattning men det visar sig att de inte till fullo är säkra på hur det hela är tänkt att fungera. Fråga 32 (3 poäng) Förklara vad en Lex Maria anmälan innebär och hur anmälan går till. Målref: T9B nivå 1: 5 6

32 Sida 32 av 33 Svar: Lex Maria är en författning som innebär en skyldighet för vårdgivare att snarast anmäla till Socialstyrelsen, om en patient i samband med hälso och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. (Sedan 2005 skall Lex Maria anmälan även göras om en patient begått självmord i samband med undersökning, vård eller behandling eller inom fyra veckor efter en vårdkontakt. Om den rättsmedicinska utredningen sålunda kommer fram till att dödsfallet beror på avsiktlig förgiftning med Propavan skall en anmälan göras av verksamhetschef/medicinskt ansvarig på vårdcentralen. Ofta hanteras Lex Maria ärendena av chefsläkarfunktionen på sjukhusen som efter anmälan från verksamhetschef/medicinskt ansvarig går vidare med Lex Maria anmälan till Socialstyrelsen. Nytt: Bäst som ni sitter och diskuterar konferensen så kommer chefen fram till ert bord. Vänder sig till personen som varit på konferens och inför alla sittande vid bordet ber om ursäkt för sitt uppträdande vid morgonens möte. Chefen berättar att det har varit en stressad tillvaro för denne då en nära anhörig har varit svårt sjuk. Man har inte vetat om personen skulle överleva eller ej. Chefen fick besked efter mötet att den anhöriga är på bättringsväg då den reagerar bra på en nyinsatt medicin. Du blir imponerad av chefens sätt att framföra sin ursäkt framför de andra och inte enskilt med den berörda personen. Detta får dig att tänka på att detta trots allt är en bra chef som har självkännedom och insikt i sitt agerande. Fråga 33 (5 poäng) Varför är självkännedom nödvändigt för en ledare? Målref: T9B nivå 2:7

33 Sida 33 av 33 Svar: Att ha en falsk bild av sig själv innebär bl.a. att inte förstå hur jag upplevs eller påverkar min omgivning. God självkännedom innebär Medvetenhet om sina värderingar Bra förmåga att ta feedback Lättare att förstå andra Medveten om hur jag reagerar i stress och konflikter Förmåga att ändra ledarstil vid behov