Lambohovs Vårdcentral, Linköping e-post:

Transkript

1

2 Författare: Åsa Nordesjö Lambohovs Vårdcentral, Linköping e-post: Handledare: Susan Wilhelmsson FoU-handledare FoU-enheten för Närsjukvården i Östergötland e-post: susan.wilhelmsson@lio.se Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland LINKÖPING Besöksadress: Tfn: S:t Larsgatan 9 D Fax:

3 Förord Arbetet som ligger som grund till föreliggande FoU-rapport har ursprungligen genomförts som ett examensarbete på D-nivå i specialistutbildningen till distriktssköterska vid Hälsouniversitetet i Linköping. Susan Wilhelmsson vid FoU-enheten för Närsjukvården i Östergötland har varit handledare. Sammanfattning Bensår är ett mycket vanlig problem. I Sverige uppskattas att cirka personer har bensår. De flesta bensår behandlas i primärvården och stor del av distriktssköterskans tid går åt till omvårdnad och behandling av bensår. Syftet med studien var att beslysa och beskriva distriktsköterskors syn på omvårdnad och dokumentation vid bensår. Intervjuer genomfördes med 12 distriktssköterskor från Östergötland. I denna rapport beskriver distriktssköterskorna sin syn på patienternas problem, omvårdnad och dokumentation av bensår. Det framgår att distriktssköterskorna ansåg att patienternas huvudsakliga problem var smärta, att såret vätskade och var illaluktande. Detta påverkade patientens sociala liv negativt. Att öka patientens förståelse och motivation för behandlingen var viktiga omvårdnadsproblem. Det framkom också att det sällan görs omvårdnadsplaner och att mål och delmål inte dokumenteras. I huvudsak används elektronisk journal. Det föreligger stora variationer på vilket sätt omvårdnad av bensår dokumenteras vid olika vårdcentraler. Bättre omvårdnadsdokumentation och användning av mät- och bedömningsinstrument skulle kunna förbättra omvårdnaden för patienter med bensår och synliggöra distriktssköterskans viktiga roll i omvårdnaden av dessa patienter.

4 Innehållsförteckning Sid nr Förord Sammanfattning Inledning 1 Bakgrund 1 Sårläkning 1 Smärta 2 Malnutrition 3 Livskvalitetsmätning 3 Patientens upplevelser av bensår 4 Omvårdnadsdokumentation 4 Syfte 5 Metod och urval 5 Datainsamling 6 Analys av data 6 Fynd 8 Patientproblem/påverkan 8 Smärta 8 Livskvalitet/livsstil 9 Symtom och behandling 9 Omvårdnadsproblem/konsekvenser 9 Tid 10 Medverkan och motivation 10 Diagnos 10 Nutrition 11 Behandling/omläggning 11 Aktivitet/inaktivitet 11 Omvårdnadsplanering/dokumentation 12 Mål 12 Mät- och bedömningsinstrument 12 Dokumentation 13 Diskussion 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 14 Konklusion 17 Referenser 18 4

5 Bilagor Bilaga 1: Brev till distriktssköterskor i Östergötland Bilaga 2: Frågeguide

6 Inledning Bensår är ett vanligt förekommande problem och definieras som ett kroniskt sår på underbenet med varierad etiologi (Lindholm 2003). Cirka 70 procent av bensåren beror på venös insufficiens (Lindholm 2003; Morison & Moffatt 1999). Ungefär personer (0,6%) i Sverige lider av kroniska bensår, men siffran är troligtvis högre eftersom många inte söker sjukvården för sina bensår utan sköter dem själva. Prevalensen ökar med stigande ålder och medelåldern för personer med bensår är cirka 80 år (Bjellerup 1994; Lindholm et al.1992; Lindholm 2003). Mellan 46 och 61 procent av patienter med ben- och fotsår behandlas i primärvården (Ebbeskog et al. 1996; Lindholm et al. 1992) men på senare år har andelen som behandlas i kommunens äldreboenden ökat (Lindholm 2003). Bensårsvården i Sverige är mycket kostsam, cirka 1 miljard kronor/år (Nelzén 1994). Mellan 20 till 50 procent av distriktssköterskans arbetstid går åt till att behandla och lägga om bensår (Lindholm 2003; Nelzén 1994). Eftersom en stor del av distriktssköterskornas tid går åt till omvårdnad av patienter med bensår är det intressant och viktigt att studera vad distriktssköterskornas själva anser som betydelsefulla omvårdnadsaspekter i arbetet med denna patientgrupp. Bakgrund Sårläkning Det är många faktorer som påverkar sårläkning generellt. När det gäller bensår är det framförallt sårets storlek, sårets duration, om patienten har smärta, är malnutrierad, har underbensödem, är socialt isolerade eller har dålig följsamhet till behandlingen som påverkar. Andra omständigheter som kan inverka på sårläkningen är nedsatt rörlighet, övervikt och hur den allmänna hälsan är (Ebbeskog et al. 1999; Hallett et al. 2000a; Morison & Moffatt 1999). För att få en optimal sårläkning måste hänsyn tas till alla dessa faktorer och det är viktigt att sjukvårdspersonal har kunskap om vilka faktorer som inverkar på en optimal sårläkning (Ebbeskog et al. 1999; Morison & Moffatt 1999). Den största läkningshämmande faktorn vid bensår är ödem och den viktigaste behandlingen är kompressionsbehandling. Behandlingen syftar till att minska ödemet genom att minska vävnadstrycket, åstadkomma att venklaffarna återfår delar av sin funktion, hjälpa vadmuskelpumpen och 1

7 öka blodflödet och göra det behagligare för patienten samt minska känslan av tyngd i benet. Den vanligaste orsaken till att ett venöst bensår inte läker är felaktig eller utebliven kompression (Bjellerup 1994; Morison & Moffatt 1999; Norgren red. 1993). I en litteraturstudie genomförd av Peters (1998) visade flera av de ingående studierna att kompressionsbehandling var mycket effektivt och det var endast denna behandling som kunde sägas helt säkert förbättrade sårläkningen. I en studie av Haram et al. (2003) tillfrågades distriktsköterskor hur de såg på sin kunskapsnivå när det gäller sårvård och 74 procent kände sig ibland osäkra på sårbehandlingen och 60 procent tyckte sig inte veta tillräckligt om sårvård. Det visade sig också att de flesta hade fått sin kunskap genom kollegor och genom egen erfarenhet och inte genom forskningsbaserad kunskap. Eftersom de flesta av sjuksköterskorna fick sin kunskap på så vis menar Haram et al. (2003) att detta kanske gör att sårvården inte sköts på ett adekvat sätt. Smärta Venösa bensår förknippas ibland felaktigt med att vara smärtfria (Charles 2002; Mangwendeza 2002). Flera studier rapporterar att smärta är ett vanligt förekommande problem vid venösa bensår och smärta har rapporterats hos mellan 47 och 71 procent av bensårspatienterna. (Charles 2002; Chase et al. 2000; Ebbeskog 2001; Rich & McLachian 2003; Walche 1995). Wissing et al. (2001) konstaterade i en studie att smärta är det största problemet för bensårspatienter och att mer än hälften av patienterna med öppna bensår hade smärta. Det är mycket viktigt att sjuksköterskan gör en bedömning för att utreda om patienten har smärta och att både läkare och sjuksköterskor uppmärksammar smärtproblematiken mer (Mangwendeza 2002; Wissing & Unosson 1999). Faktorer som är viktiga att ta reda på är framförallt vilken typ av smärta patienten har För att kunna bedöma smärtan bör smärtan lokaliseras och patienten bör tillfrågas om smärtan kommer och går eller om den är konstant (Mangwendeza 2002). Den typen av smärta bensårspatienter rapporterat är dunkande/pulserande smärta, skarp och kliande smärta samt ond och öm smärta. Orsaker till smärtan kan vara athrophie blanche- vita ärrliknande områden i huden med dålig mikrocirkulation, lipodermatoskleros-fibrotisk vävnad som ersatt fettvävnaden på grund av att polysackarider och fibrinogen pressas ut i kärlen av den venösa tryckökningen, kombinerad arteriell och venös insufficiens, annan underliggande sjukdom eller ödem (Charles 2002; Mangwendeza 2002). I en Cochrane sammanställning av Briggs och Nelson (2003) har författarna granskat effektiviteten av omläggningsmaterial, lokalbedövning och smärtstillande läkemedel för smärtlindring av venösa bensår, i olika studier. De kom fram till att 5-procentig receptbelagd Emlakräm minskade smärtan och gav en effektiv smärtlindring vid venösa bensår. 2

8 För att bedöma smärta kan till exempel Visuell Analog Smärtbedömnings-skala (VAS) användas. Den är enkel att använda och inte speciellt tidskrävande (Charles 2002; Mangwendeza 2002). VAS-skalan ger en bild av vilken intensitet av smärta patienten upplever. Skalan är utformad så att patienten får bedöma sin smärta genom att sätta kryss på en linje där den ena änden är värsta tänkbara smärta och den andra änden är ingen smärta alls. VAS-skalan kan även användas för att mäta hur ofta patienten känner smärta samt intensiteten i smärtan (McDowell, Newell 1996). Malnutrition Malnutrition har visat sig vara ett problem för patienter med bensår som inverkar negativt på sårläkningen (McLaren 1999). För att kunna bedöma patientens nutritionsstatus finns flera bedömningsinstrument som sjuksköterskor kan använda sig av bland annat Mini Nutritional Assessment (MNA) som är ett standardiserat, validerat instrument för bedömning av nutritionsstatus (Wissing & Unosson 1999). Livskvalitetsmätning Ett sätt att undersöka om och hur en behandling påverkar patienten är att mäta livskvaliteten. Ett instrument som kan användas är Short form-36 Health Survey (SF-36). SF-36 är ett hälsorelaterat livskvalitetsinstrument utvecklat för att användas på större grupper, men kan också användas i kombination med sjukdomsspecifika mätningar. Frågeformuläret består av 36 frågor eller påståenden med fasta svarsalternativ som ifyllaren får ringa in. De 36 frågorna är uppdelade i åtta dimensioner: fysisk funktion, fysiska problem (rollfunktion), smärta, social funktion, mental. hälsa, emotionella problem, vitalitet och generell hälsa (McDowell & Newell 1996). Ett annat instrument som ofta används för att mäta hälsorelaterad livskvalitet är Nottingham Health Profile (NHP). NHP är ett instrument som är utvecklat för att få en uppfattning om personens/patientens upplevda sociala, känslomässiga och fysiska hälsoproblem (McDowell & Newell 1996). 3

9 Patientens upplevelser av bensår I flera studier har patientens erfarenhet av att leva med bensår studerats. Många patienter får en förändrad kroppsuppfattning och upplever en dålig egenkontroll och att det är de som behandlar som istället har kontrollen. Många bensårspatienter har begränsningar i sitt dagliga liv och gör mindre än de skulle vilja på grund av bensåret vilket kan ha en negativ känslomässig inverkan. Begränsningarna beror bland annat på smärta, nedsatt mobilitet, social isolering, att inte kunna komma ut, svårigheter med att sköta hygienen och att inte få skor och kläder att passa samt att förbandet ofta upplevs som obekvämt. Dessa begränsningar kan påverka patientens livsstil och leda till dålig självkänsla. Patienten kan känna en hopplöshet på grund av lång läkningstid och upplever ofta att förbandsbyte och kompression är besvärligt och att det är svårt att vara beroende av hälso- och sjukvårdspersonal. Många patienter har påtalat att det är för stort antal personer inblandade i behandlingen av såret vilket ger dålig kontinuitet och det har inverkat negativt på deras liv (Chase et al. 2000; Ebbeskog & Ekman 2001; Edwards 2003; Rich & McLachian 2003). Enligt en studie av Lorimer et al. (2003) kunde 19 olika sjuksköterskor besöka och behandla en och samma patient vid olika tillfällen. Enligt författarna behövs en standardiserad metod för att vårda och behandla venösa bensår. I en studie av Wissing et al. (2002) visade det sig bland annat att patienter med bensår har sämre psykologiskt välbefinnande och fysisk hälsa jämfört med friska individer. Omvårdnadsdokumentation I en studie (Gunningberg et al. 2000) där syftet var att undersöka dokumentation av trycksår visade det sig att det fanns stora brister i vad som dokumenterades. För ett fåtal patienter dokumenterades vilken typ av förband som användes. Det fanns inga omvårdnadsdiagnoser eller omvårdnadsmål uppsatta. Det fanns heller inte mycket dokumenterat när det gällde omvårdnadsåtgärder. Författaren anser att sjuksköterskor måste bli bättre på att planera omvårdnaden, se till patientens hela situation, sätta upp mål och utvärdera omvårdnaden. Husband (1996) påtalar att sjuksköterskan har en nyckelroll när det gäller patienter med bensår men att dokumentationen är bristfällig och att det inte ställs många omvårdnadsdiagnoser. I en kanadensisk studie av Lorimer et al. (2003) visade det sig att i knappt hälften av journalerna fanns bensårets orsak dokumenterad och i endast några få journaler fanns det uppgifter om patienten hade smärta. I en studie av Ehrenberg och Birgersson (2003) var syftet att undersöka om omvårdnadsdokumentationen gjordes efter kliniska riktlinjer för bensår. Resultatet visade att det fanns allvarliga brister i omvårdnadsdokumentationen både när det gällde vårdinsatser och symtom. Omvårdnadsprocessen gick inte att följa och detta kan enligt författarna påverka vården på ett negativt sätt och kan försämra vårdkvaliteten. Man kunde inte i denna studie finna att sjuksköterskorna använde sig så mycket av kliniska riktlinjer för bensår. 4

10 I primärvården i Östergötland används elektronisk patientjournal och för omvårdnadsdokumentationen finns en utarbetad struktur (Carlsson & Johansson 2000) som används vid cirka 80 procent av länets vårdcentraler. Det finns däremot inga enhetliga behandlingsriktlinjer för bensår som samtliga vårdcentraler i länet använder. Det som finns är lokalt utarbetade riktlinjer som ibland inkluderar en länsdel och ibland enbart en vårdcentral. I länet finns således inte någon enhetlighet vad gäller omvårdnad och behandling av bensår. Syfte Syftet med studien var att belysa och beskriva distriktssköterskors syn på patientproblem, omvårdnad och dokumentation vid bensår. Frågeställningar Vad anser distriktsköterskor är väsentliga patientproblem? Vad anser distriktssköterskor är väsentliga omvårdnadsproblem? Vilken omvårdnadsplanering görs? Hur dokumenteras omvårdnaden? Metod och urval Intervjuer med stöd av en semistrukturerad intervjuguide har genomförts med tolv distriktssköterskor i Östergötland. Data har sedan analyserats med innehållsanalys enligt Berg (2003). Vid Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland (FoU-enheten) har en sårvårdsgrupp startat bestående av i huvudsak distriktssköterskor som är intresserade av att arbeta med patienter som har bensår. Sårvårdsgruppen startades som en workshop och FoUenheten har sedan initierat en fortsättning. Vid sårvårdsgruppens första möte i maj 2003 presenterades studien och deltagarna fick ett informationsbrev (bilaga 1). I gruppen ingick nio distriktsköterskor och en undersköterska. Deltagarna kontaktades per telefon en vecka senare av författaren med förfrågan om de var villiga att delta i studien. Därefter informerades samtliga både muntligt och skriftligt om att deltagande i studien var frivilligt. 5

11 De tio som deltog i sårvårdsgruppens möte intervjuades. Ytterligare två distriktsköterskor intervjuades. Den ena är med i sårvårdsgruppen, men kunde inte delta vid det första tillfället och kontaktades därför per telefon i efterhand och den andra var kollega till en av deltagarna i studien och erbjöd sig själv att delta i intervju. Kriteriet för att ingå i studien var att deltagarna skulle ha arbetat med bensårspatienter i öppen vård. Totalt intervjuades tolv personer. Östergötland är uppdelat i tre länsdelar: östra, centrala och västra och har totalt 41 vårdcentraler. De tolv intervjuade hade sina arbetsplatser jämt fördelat över länet. Fyra personer i varje länsdel intervjuades fördelade på 9 vårdcentraler. I detta arbete kommer alla respondenter att benämnas distriktsköterskor. Datainsamling Intervju bedömdes som den mest lämpliga datainsamlingsmetoden för studiens syfte. Innan intervjuerna startade tillfrågades respondenterna om de hade några frågor och fick om de själva ville frågeguiden uppläst innan intervjun och en respondent önskade det. Respondenterna fick även information om att bandspelare skulle användas och att alla intervjuer skulle behandlas konfidentiellt samt att inga data skulle kunna härledas till någon person eller vårdcentral. Intervjuerna skedde på respektive vårdcentral i enskilt rum. Frågeguiden som användes innehöll frågor med anknytning till syftet (bilaga 2). I en semistrukturerad intervju använder sig forskaren av ett antal frågor eller områden som ska gås igenom med varje respondent. (Polit & Hungler 1999). Antalet frågor i frågeguiden var 11. Intervjuernas längd varierade mellan minuter. I den första intervjun testades frågeguiden för att se om den uppnådde syftet, vilket den gjorde, och därmed användes den första intervjun i fynden och frågeguiden behölls i sitt ursprungliga skick. Intervjuerna spelades in på band och skrevs ordagrant ut till text. Första intervjun skrevs ut innan författaren fortskred med de övriga intervjuerna. Intervjuerna lyssnades igenom ytterligare en gång efter utskrift för att kontrollera innehållet. Analys av data Materialet analyserades genom kvalitativ innehållsanalys enligt Berg (2003). I en innehållsanalys analyseras texten för att avgöra teman eller kategorier. Till skillnad från kvantitativ innehållsanalys som är numerisk, är data som samlas in i en kvalitativ innehållsanalys beskrivande och berättande (Polit & Hungler 1999). I en kvalitativ innehållsanalys ska forskaren försöka få en förståelse för respondentens perspektiv (Berg, 2003). Metoden är en process där forskaren identifierar, kodar och kategoriserar viktiga innebörder i ett material genom att analysera innehållet i exempelvis en intervju. I analysen är det viktigt att organisera materialet i olika kategorier. Att ordna kategorier är som att konstruera en innehålls- 6

12 förteckning i en bok. Titta på vad som finns där och ge det ett namn (Patton Quinn 1990). Kategorierna i vilka innehållet kodas varierar beroende på forskningsområde och typ av data. Dessa kategorier kallas kodramar. De används för att organisera data och identifiera fynd. Kodramarna ska ha en definition för varje kategori och när definitionen är klar är nästa steg att sortera sitt material under de olika kategorierna. För att betraktas som ett mönster bör minst tre förekomster av något i materialet finnas, för att det ska kunna bilda en kategori (Berg 2003). Det sorterade materialet granskas för att få fram meningsfulla mönster och de slutliga kategorierna formas. Identifierade mönster jämförs sedan med tidigare forskning. Det är viktigt i all typ av innehållsanalys att kategorierna är tydligt definierade och att det klart framgår i fynden att detta hör just till denna kategori. Detta kan ses som en form av reliabilitet av mätningen och en validering av fynden. Kategorierna som framkommer i arbetet med att få fram dessa kriterier borde reflektera alla relevanta aspekter av meddelandena och bibehålla så mycket som möjligt de exakta orden som används i utsagorna (Berg, 2003). I föreliggande arbete startade analysarbetet med att texterna lästes igenom ett flertal gånger för att få en uppfattning om helheten i intervjuerna. Därefter lästes varje intervju noggrant igenom och viktiga utsagor som ansågs höra till syftet färgmarkerades och antecknades i marginalen. Därefter sammanfördes alla utsagor med liknande innebörd till grupper, som benämndes kategorier. Varje kategori gavs en rubrik efter sitt huvudsakliga innehåll. Rubrikerna blev: följsamhet, tid, livsstil/livskvalité, smärta, förståelse/information, nutrition, aktivitet/inaktivitet, diagnos, mät- och bedömningsinstrument, dokumentation, mål, behandling/omläggning och patientproblem. Ett antal kategorier som berörde gemensamma ämnesområden kunde i sin tur sammanföras till huvudkategorier som var och en på liknande sätt fick en rubrik efter sitt huvudsakliga innehåll. Dessa huvudkategorier benämndes: patientproblem/påverkan, omvårdnadsproblem/konsekvenser och omvårdnadsplanering/dokumentation. De ursprungliga kategorierna döptes nu om till underkategorier. Utsagorna lästes sedan igenom på nytt för kontroll av att de verkligen hörde till just den kategorin. För att den skulle placeras in under en kategori skulle det klart framgå att det handlade om den rubrik som kategorin hade. Efter att ha placerat alla utsagor under de olika kategorierna lästes återigen materialet igenom för att se att helheten stämde och att ingenting fattades. Under hela analysarbetet har författaren kontinuerligt gått tillbaka till originaltexten och utsagor som skrivits i fynden är tagna direkt från originalet och meningarna är avskrivna ordagrant så som distriktsköterskorna uttryckt sig. 7

13 Fynd Respondenterna hade arbetat som distriktsköterskor/undersköterska mellan 4 och 34 år. Tio av 12 var specialinriktade på sårvård och hade varit det mellan 1 till 20 år. De flesta hade ingen särskild tid avsatt för arbete och utveckling av sårvård. En respondent hade bensårsmottagning en gång i veckan och en respondent hade sårvårdsmottagning två timmar varje dag. Hälften av de intervjuade hade genomgått en 5-poängs utbildning i sårvård. Analysen resulterade i tre kategorier och tolv underkategorier, tabell 1. Det som framkommit under intervjuerna redovisas nedan och direkta citat anges med indragning i texten och kursiverad stil. Tabell 1. Kategorier och underkategorier som framkommit efter analysen Kategori Patientproblem/påverkan Omvårdnadsproblem/ konsekvenser Omvårdnadsplanering/ dokumentation Underkategori Smärta Livskvalitet/livsstil Symtom och behandling Tid Medverkan/motivation Diagnos Nutrition Behandling/omläggning Aktivitet/inaktivitet Mål Mät-och bedömningsinstrument Dokumentation Patientproblem/påverkan I denna kategori beskrivs de problem som distriktsköterskorna ansåg att patienter med bensår hade och hur dessa kunde påverka patientens dagliga liv. Smärta Distriktssköterskorna ansåg att smärta var ett stort problem för patienter med bensår. Värk och smärta var en del av att ha bensår och svår smärta var vanligt. Smärta var något man som distriktssköterska måste ta hänsyn till i omvårdnaden av patienter med bensår. Distriktssköterskorna menade att det var viktigt att patienterna skulle slippa smärta. Patienterna ansågs få för lite eller ingen smärtlindring. Smärtan bidrog även till att patien- 8

14 terna isolerade sig och kompressionsbehandling upplevdes av vissa patienter som smärtsam. framförallt så är det smärtproblematiken, som man tror att bensår inte gör så ont, men det gör fruktansvärt ont Livskvalitet/livsstil Försämrad livskvalitet, isolering och ensamhet var andra patientproblem som framkom i intervjuerna. En viktig aspekt ur ett omvårdnadsperspektiv var patientens sociala situation. Många av patienterna levde ensamma och kunde eller ville inte gå ut. Distriktssköterskorna uppgav att de på olika sätt försökte förbättra patientens livskvalitet genom att exempelvis tipsa om skor som kunde passa, trots förband och kompressionslindning. Det kunde även vara att ge tips på kläder så att inte förbandet skulle synas och att välja omläggningar som motverkade lukt och läckage. Distriktssköterskorna strävade efter att hjälpa patienterna så att de skulle kunna ha ett vanligt liv och inte isolera sig, trots bensåret. Orsaken till att patienterna isolerade sig och inte gick ut härleddes ofta till smärta och vätskande sår. det är viktigt att dom ska må bra och inte tycka att livet är slut bara för att man har ett bensår, utan man måste ha lite trevligt att man kan ha ett socialt umgänge och vara utanför sitt hem, förstår du, man måste ha ett välbefinnande trots bensåret Symtom och behandling Enligt distriktssköterskorna var bensårspatienternas problem framförallt vätskande och illaluktande sår samt att bensåren ofta var svårläkta. Distriktssköterskorna beskrev att det var besvärligt för patienten att ha ett sår som måste läggas om regelbundet, vilket innebar att patienten var tvungen att anpassa sig efter när omläggningarna skulle göras och många patienter upplevde kompressionsbehandlingen som obekväm. Enligt distriktssköterskorna var en väsentlig del av omvårdnaden att omläggningen skulle ta bort så mycket lukt som möjligt och motverka läckage. såren luktar och vätskar mycket och då får man ju se över att försöka hitta ett bra förband Omvårdnadsproblem/konsekvenser I denna kategori beskrivs vad distriktssköterskorna ansåg vara problem vid omvårdnad av patienter med bensår och vilka konsekvenser dessa problem kunde ge. 9

15 Tid Distriktssköterskorna uppgav att omläggningarna tog lång tid, framförallt vid hembesök, och patienterna hade ofta långa behandlingstider. Att ha mer tid för att hinna lyssna på patienterna och för att ge patienten information var något som distriktsköterskorna önskade. man måste ha ordentligt med tid för att förklara för patienten vad det innebär att ha bensår och hur man kan behandla det För att kunna dokumentera på ett bra sätt ansåg distriktssköterskorna att det behövdes mer tid. Det var svårt att hinna med att dokumentera överhuvudtaget och att utveckla dokumentationen. Även dubbeldokumentation var tidsödande. En bensårsjournal skulle kunna bidra till att dokumentationen gick fortare. om man hade en bensårsjournal i datorn kanske det skulle gå lite fortare att dokumentera, för det tar väldigt lång tid Medverkan och motivation Enligt distriktssköterskorna var det framförallt kompressionsbehandlingen som patienterna hade svårt att förstå och som inte användes på ett adekvat sätt. Att försöka motivera patienten till behandling och kompression ansågs viktigt. Distriktssköterskorna uppgav att de ibland fick kompromissa med patienterna och göra något mellanting. De försökte på olika sätt öka patientens förståelse, medverkan och samarbeta med patienten samt att motivera patienterna att använda kompression efter att såret var läkt för att undvika recidiv. Distriktssköterskorna ansåg det betydelsefullt att de själva trodde på att såret skulle läka och de fick patienterna att tro det också. det är väl det stora problemet, följsamhet många tror nog kompression, ok när jag har såret, men sen behöver man inte ha det, det är svårt att motivera Diagnos Det var inte var självklart att patienten hade en medicinsk diagnos men ansågs värdefullt att patienten kunde få en läkarbedömning om såret inte var läkt inom sex veckor. Distriktsköterskorna kände ibland att de behövde arbeta mer med att se till att få en medicinsk diagnos ställd. det viktigaste är att dom får en diagnos, att doktor ställer diagnosen är A och O 10

16 Nutrition Ett annat område som belystes i intervjuerna var nutrition. Att kontrollera att patienten åt ordentligt och fick i sig tillräckligt med näring genom att prata med patienterna om kostens betydelse och genom att höra sig för vad patienten fick i sig ansågs betydelsefullt. Distriktssköterskorna ansåg att patienterna åt dåligt och näringstillskott blev ofta aktuellt och ibland behövde patienten även råd från en dietist. generellt så tycker jag att dom äter dåligt Behandling/omläggning Distriktssköterskorna uppgav att de ville lägga ett bra förband som inte lossnade och de tyckte att det var väsentligt att hålla sig till samma typ av förband en längre tid. Att förbandet höll tätt, att var så bekvämt som möjligt för patienten och att välja ett aktivt förband som gjorde någon nytta var andra aspekter som ansågs viktiga. Vidare ansåg distriktssköterskorna att det inte skulle vara för många som skötte bensåret utan helst skulle det vara endast en till två personer så att det blev en kontinuitet i behandlingen. Kontinuiteten utgjorde även trygghet för patienten och att alla som skötte bensåret skulle göra lika och hålla sig till den behandling som påbörjats. hålla sig till samma förband och inte hålla på och byta det är så mycket man kan se om det är samma person som har hand om såret, det är jätteviktigt Att se helheten och att inrikta sig på hela patienten, inte bara såret, var angeläget enligt distriktssköterskorna. jag måste se liksom hela patienten, fast dom bara har ett sår här nere, det är en hel människa jag måste se, inte bara såret Aktivitet/inaktivitet Inaktivitet hos patienterna ansågs vara ett problem. Distriktsköterskorna försökte uppmuntra patienterna att röra på sig mer och det var bra om patienten kom till mottagningen för då kom dom samtidigt ut och rörde på sig. gärna lite rörelser, att dom rör på sina ben vicka på tårna 11

17 Omvårdnadsplanering/dokumentation Här beskrivs vad distriktsköterskorna ansåg vara väsentligt vid omvårdnadsplanering och dokumentation av patienter med bensår samt vilka mät- och bedömningsinstrument som användes. Mål Att sätta upp mål och delmål för omvårdnaden var något som upplevdes som svårt. Målen sattes upp i tanken men det skrevs inte ner i omvårdnadsjournalen. Samtliga distriktssköterskor uppgav att målet med omvårdnaden var att få såret läkt och delmålen kunde vara att få bort dålig lukt, att såret skulle vätska sig mindre, att få ner svullnaden och att få kompressionen att fungera. Således att patienterna skulle få en bra behandling. det är dåligt med den biten, man sätter väl upp mål för sig själv, men inte i samarbete med patienten Mät- och bedömningsinstrument Distriktsköterskorna ritade av såret, mätte såret eller gjorde båda delarna. Hur ofta detta gjordes varierade från en gång i månaden upp till var tredje månad. Många gånger gjordes det sporadiskt när distriktssköterskan tyckte att det fanns anledning, men strävan var en gång i månaden. För att mäta sårdjupet kunde en öronpinne användas. Linjal eller måttband användes för att mäta såret och en plastficka när såret skulle ritas av. jag ritar av och försöker göra det var tredje månad För bedömning av smärta tillfrågades patienten om han/hon hade smärta och hur den kändes. Distriktsköterskorna kände till VAS-skalan men använde den inte. Orsaker till detta kunde vara att VAS-skalan inte bedömdes fungera på äldre eller att distriktssköterskorna kände att de inte behärskade den tillräckligt. Inget annat instrument användes för bedömning av smärta. VAS-skalan använder jag inte, för jag kan den inte tillräckligt jag har väl bara observerat och hört när dom har väldigt ont Andra mät- och bedömningsinstrument som nämndes var blodtrycksmanchett, ultraljudsdoppler (som är ett diagnostiskt hjälpmedel för att undersöka om det är en arteriell cirkulationsstörning), ankelindexmätning (det systoliska blodtrycket mäts i båda armarna med blodtrycksmanchett och doppler). Fotografering och bensårsjournal var andra hjälpmedel som användes. Nutritionsbedömningsinstrument nämndes inte. 12

18 Dokumentation Elektronisk bensårsjournal fanns på vissa vårdcentraler och det kunde även finnas journalblad speciellt utvecklat för bensårbehandling vid sidan om den elektroniska journalen. Distriktsköterskorna använde sig av sökorden i den för primärvården i Östergötland gemensamma omvårdnadsjournalen. Generellt uppgavs att omvårdnadsplaner inte gjordes men distriktssköterskorna ansåg att dokumentation var mycket betydelsefullt och många insåg att de borde dokumentera bättre, sätta upp mål och göra omvårdnadsplaner. Att ha tillgång till en digitalkamera var också ett önskemål som framfördes för att kunna dokumentera bensåren bättre. vi gör inte omvårdnadsplan, jag är jättedålig på det, omvårdnadsplanen borde man ju skriva ner sen är vi nog väldigt dåliga på att dokumentera det här med omvårdnadsmål, alla har ju målet att det ska bli bra, men man är väldigt dålig på att uttrycka det i dokumentationen Distriktsköterskorna efterlyste en gemensam bensårsjournal för hela Östergötland för att ha några enhetliga riktlinjer att följa. Bensårsjournalen borde vara översiktlig, enkel att hitta i och ha gemensamma sökord. den här sårvårdsjournalen, det är den som är viktigast just nu, att vi får in den i datajournalen, så att alla dokumenterar lika, alla tittar på samma saker, det blir enklare för alla då Någon bensårsjournal var inte inlagd i den elektroniska patientjournalen och det gick inte heller att föra in avritningar av bensåren i datorn vilket innebar begränsningar enligt distriktssköterskorna. De möjligheter med datajournalen som framkom var framförallt att den var lättillgänglig. det här med att rita av såret tycker jag är begränsningen 13

19 Diskussion Metoddiskussion I en kvalitativ studie är inte syftet att generalisera fynden och intervjupersonerna väljs för att de kan förmedla erfarenheter om ett fenomen. Att då välja intervjupersoner från en nybildad sårvårdsgrupp visade sig vara ett bra urval för att få svar på frågeställningarna. Antalet intervjupersoner begränsades till det antal som var med i sårvårdsgruppen och då mättnad uppnåddes efter nio intervjuer får antalet anses tillfredställande. Innehållsanalys kan fokusera på antingen kvantitativa eller kvalitativa aspekter av kommunikation (Berg, 2003). I föreliggande studie valdes en kvalitativ analys beskriven av Berg (2003) för att kunna se mönster, samband, likheter och olikheter i intervjumaterialet och sortera under olika kategorier. De fynd som framkommit i studien har så långt det var möjligt placerats i en kategori där kriteriet har varit att fyndet ska handla om den rubrik som kategorin innehar. Författaren har försökt vara konsekvent och sett till att fynden verkligen handlade om den kategori där de blev placerade. Detta var den svåraste delen i innehållsanalysen och det tog mycket tid att försöka placera in fynden i rätt kategori. Det är viktigt att kategorierna återspeglar innehållet i intervjumaterialet. Kategorierna är styrkta med citat för att öka trovärdigheten. Resultatdiskussion Distriktssköterskorna var väl medvetna om de problem som patienter med bensår upplevde. Det finns flera studier som belyser bensår utifrån patientperspektiv och utifrån sjuksköterskeperspektiv. Författaren har dock inte hittat någon studie som handlar om hur distriktsköterskor generellt ser på omvårdnad av patienter med bensår och dokumentation. De studier som handlar om sjuksköterskeperspektivet fokuserar ofta på något specifikt omvårdnadsproblem, exempelvis följsamhet. Fynden i denna studie är intressanta eftersom de belyser distriktsköterskornas uppfattningar ur flera perspektiv. Smärta ansågs vara ett stort problem för patienter med bensår. Det framkom att patienterna fick för lite eller ingen smärtlindring alls. De intervjuade ansåg att det var väsentligt att patienten skulle slippa smärta. Orsaker till att patienterna får för lite smärtlindring kunde vara många men distriktsköterskorna i denna studie nämnde dock inte några orsaker till detta. 14

20 Andra patientproblem som framkom i studien var rinnande sår och dålig lukt samt att det var besvärligt för patienten med förbandsbyte. Distriktsköterskorna var väldigt måna om patienten och försökte lägga om såret så att det skulle bli så bra som möjligt. Omläggning och omläggningsmaterial ansågs höra till en av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna och tillhörde professionen. Distriktsköterskorna i denna studie ansåg att bensåret påverkade patientens livskvalitet och försökte hjälpa patienten att få en bättre livskvalitet på olika sätt. Ofta var det små saker som dock hade mycket stor betydelse för patienten. Det kunde vara att se till att patienten kunde få på sig en sko trots förbandet. Att få patienterna motiverade att medverka i behandlingen var svårt. Distriktsköterskorna försökte få patienten mer delaktig i sin behandling. På senare tid har begreppet följsamhet diskuterats. Tidigare användes mestadels begreppet compliance där det syftades på om patienten följt den behandling som föreslagits. Nu diskuteras mer begreppet concordance som är mer en överenskommelse med patienten, där patienten är mer delaktig i besluten angående behandling och omvårdnad. Omvårdnadsplanering tillsammans med patienten skulle kunna öka patientens följsamhet till bland annat kompressionsbehandling men var något som upplevdes som svårt och tidskrävande. Målet var att såret skulle läka men detta skrevs inte ned någonstans och planerades inte tillsammans med patienten. Distriktsköterskorna påtalade att man borde göra en omvårdnadsplanering men att detta inte gjordes i de allra flesta fall. Dokumentation tog mycket tid och många kände att det inte fanns utrymme avsatt för dokumentation, utan det fick göras när möjlighet fanns. Det är nog inte enbart tidsbrist utan även tradition som gör att det finns brister i dokumentationen (Törnvall 2004). Om inte omvårdnaden skrivs ned ordentligt syns det ingenstans vad som planeras och inte heller alla åtgärder som genomförts. I huvudsak vårdas bensårspatienter av distriktsköterskan och för att kunna ge patienten en optimal omvårdnad krävs en fullständig dokumentation där hela omvårdnadsprocessen kan följas. Dessutom skulle en omvårdnadsplan involvera patienten på ett annat sätt och kanske motivera patienten till att följa rekommenderad behandling. I en nyligen genomförd studie av Ehrenberg och Birgersson (2003) framkom att det fanns stora brister i omvårdnadsdokumentationen för patienter med bensår och att det inte gick att följa omvårdnadsprocessen, och att detta kan påverka vårdens kvalitet enligt författarna. Det var inte självklart att alla patienter hade en medicinsk diagnos trots att distriktssköterskorna betonade betydelsen av en sådan. Det verkade som om distriktsköterskorna arbetar relativt ensamt och de flesta hade inte någon bensårsansvarig läkare på vårdcentralen. Ofta var det istället den patientansvariga läkaren som hade det medicinska ansvaret. Enligt Lindholm (1995) har sjuksköterskor rapporterat att de behöver medicinska råd speciellt när det gäller diagnosen men även vid motivering till kompressionsbehandling. Det borde vara ett bättre samarbete mellan läkare och sjuksköterskor kring bensårspatienter och sjuksköterskorna behöver få mer stöd när det gäller den medicinska bedömningen (Olofsson et al. 1996). 15

21 Distriktsköterskorna strävade efter att ge en så bra omvårdnad som möjligt genom att använda rätt omläggningsmaterial och god kontinuitet genom att så få personer som möjligt skötte om bensåret. Dålig kontinuitet har visat sig påverka patientens livskvalitet (Rich & McLachian 2003; Walche 1995). För att bedöma och följa upp resultatet av behandling och omvårdnad finns ett antal validerade mät- och bedömningsinstrument. Några egentliga instrument använde inte distriktssköterskorna i denna studie. Endast sårets karaktär och omfattning bedömdes och de omvårdnadsproblem de själva ansåg som viktiga skattades inte objektivt. Många av de instrument som finns är enkla och tar inte särskilt lång tid att använda. VAS-skalan för bedömning av smärta nämndes av distriktsköterskorna men användes inte och det var ingen som nämnde något befintligt instrument för nutrition eller livskvalitet. Orsaker till att distriktsköterskorna inte gör bedömningar på detta sätt beror troligtvis på att, som nämndes, man inte kan instrumentet tillräckligt väl för att kunna använda det praktiskt. En annan anledning kan vara tidsaspekten, att man tror att det tar för lång tid och att det kan vara svårt att dokumentera resultaten av mätningen. I mätningar när det gäller smärta och nutrition skulle resultaten kunna användas för olika omvårdnadsåtgärder. Distriktssköterskorna pratade kost med patienterna och ansåg att patienterna åt dåligt. De bedömde nutritionen genom att titta på och prata med patienten om kost och om kostens betydelse, men de använde sig inte av några bedömningsinstrument. De flesta av distriktssköterskorna använde elektronisk journal för dokumentationen men det kunde även finnas ett journalblad som sidodokument anpassat för bensår. Bensårsjournalen används lite av och till. Ofta dokumenteras i den vanliga journalen. Även tidigare studier har visat att det inte är vanligt att dokumentera i bensårsjournal (Hjelm et al. 2000). Bland de intervjuade fanns en önskan om att Östergötland skulle ha gemensamma riktlinjer för bensårsbehandling. De riktlinjerna som användes idag var ofta lokalt utarbetade på respektive vårdcentral. Några nationella riktlinjer för bensår finns inte heller. Det som finns och som det hänvisas till i olika studier är en workshop från 1995 där experter kommit fram till en konsensus för hur venösa bensår ska behandlas. Den är skriven av experter från Sverige och Norge (Läkemedelsverket 1995; 5). Att så få läkare verkar vara intresserade av denna patientgrupp har säkert stor betydelse för vilka riktlinjer som får prioritet. Distriktsköterskorna hade en stor kunskap om bensår och hur man på bästa sätt tar hand om dessa patienter men saknade en gemensam struktur för bedömning, behandling eller dokumentation trots att de ägnade mycket av sin arbetstid, både på mottagningen och vid hembesök, åt dessa patienter. Dokumentation ansågs vara en viktig del i omvårdnaden men det var till största delen medicinska data som skrevs. De var medvetna om patienternas problem i det dagliga livet men dokumenterade det inte. Omvårdnadsplanering och mål fanns endast i tankarna vilket gör omvårdnadsarbetet osynligt och omöjligt att utveckla. 16

22 Den sårvårdsgrupp som bildats på FoU-enheten i Linköping när föreliggande studie startade, har nu arbetat fram gemensamma riktlinjer för bensårsvården i Östergötland. Konklusion En bättre omvårdnadsdokumentation och användning av mät- och/eller bedömningsinstrument skulle kunna förbättra omvårdnaden för patienter med bensår och synliggöra distriktsköterskornas viktiga roll i omvårdnaden av dessa patienter. Mer forskning behövs framförallt med fokus på omvårdnadsdokumentation. 17

23 Referenser Berg, B Qualitative research methods for the social sciences. Fifth edition. Boston, USA. Bjellerup, M Ben-och fotsår. Diagnos, klinik, terapi. DermEduc, Kävlinge. Briggs, M. Nelson, EA Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Library Issue 2, Carlsson, C. Johansson, Y Datoriserad omvårdnadsjournal för primärvård. Lokalt utvecklingsarbete i primärvården. Primärvårdens forsknings- och utvecklingsenhet. Landstinget i Östergötland. Charles, H Venous leg ulcer pain and its characteristics. Journal of tissue viability. 12, (4), Chase, S K. Whittemore, R. Crosby, N. Freney, D. Howes, P. Phillips, T J Living with chronic venous leg ulcers: A descriptive study of knowledge and functional health status. Journal of community health nursing. 17, (1), Christensson, L. Unosson, M. Ek, A-C Evaluation of nutritional assessment techniques in elderly people newly admitted to municipal care. European journal of clinical. nutrition. 56, Ebbeskog, B. Ekman, S-L Elderly persons experiences of living with venous leg ulcer: living in a dialectal relationship between freedom and imprisonment. Scandinavian journal of caring sciences. 15, Ebbeskog, B. Lindholm, C. Grauers, M. Öhman, S A follow-up study of leg ulcer patients in south Stockholm. Journal of wound care. 8, (4), Ebbeskog, B. Lindholm, C. Öhman, S Leg and foot ulcer patients. Epidemiology and nursing care in an urban population in South Stockholm, Sweden. Scandinavian journal of primary health care. 14, Edwards, L M Why patients do not comply with compression bandaging. British journal of nursing. 12, (11),

24 Ehrenberg, A. Birgersson, C Nursing documentation of leg ulcers: Adherence to clinical guidelines in a Swedish primary health care district. Scandinavian journal of caring sciences. 17, Franks, P J. McCullagh, L. Moffatt, C J Assessing quality of life in patients with chronic leg ulceration using the medical outcomes short form 36 questionnaire. Ostomy wound management. 49, (2), Franks, P J. Moffatt, C J Health related quality of life in patients with venous ulceration: Use of the Nottingham health profile. Quality of life research. 10, Gunningberg, L. Lindholm, C. Carlsson, M. Sjödén, P-O The development of pressure ulcers in patients with hip fractures: inadequate nursing documentation is still a problem. Journal of advanced nursing. 31, (5), Hallett, C E. Austin, L. Caress, A. Luker, K A. 2000a. Wound care in the community setting: clinical decision making in context. Journal of advanced nursing. 31, (4), Haram, R. Ribu, E. Rustöen, T The views of district nurses on their level of knowledge about the treatment of leg and foot ulcers. J WOCN. 30, (1), Hjelm, K. Nyberg, P. Apelqvist, J Chronic leg ulcers in Sweden: a survey of wound management. Journal of wound care. 9, (3), Husband, L L The management of the client with a leg ulcer: precarious nursing practice. Journal of advanced nursing. 24, Lindholm, C Sår. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur. Lindholm, C Patients with leg ulcers cooperation for optimal care. In: Workshop. Treatment of venous leg ulcers. Statens legemiddelkontroll. Läkemedelsverket, 1995:5. Lindholm, C. Bjellerup, M. Christensen, O. Zederfeldt, B A demographic survey of leg and foot ulcer patients in a defined population. Acta Derm Venereol. 72, Lorimer, K R. Harrison, M B. Graham, I D. Friedberg, E. Davies, B Venous leg ulcer care: How evidence-based is nursing practice? J WOCN. 30, (3), Läkemedelsverket (Medical products agency), Statens legemiddelkontroll (The Norwegian Medicines Control Authority) 1995:5. Workshop. Treatment of venous leg ulcers. 19

25 Malterud, K Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund; Studentlitteratur. Mangwendeza, A Pain in venous leg ulceration: aetiology and management. British journal of nursing. 11, (19), Marshall, J L. Mead, P. Jones, K. Kaba, E. Roberts, A P The implementation of venous leg ulcer guidelines: process analysis of the intervention used in a multi-centre, pragmatic, randomized, controlled trial.. Journal of clinical nursing. 10, McLaren, S Nutritional. factors in wound healing. In: M. Morison, C. Moffatt, J. Bridel-Nixon & S. Bale. A colour guide to the nursing management of chronic wounds. (pp ). Second edition. Harcourt publishers limited. Morison, M., Moffatt, C Leg ulcers. In: M.Morison, C.Moffatt, J.Bridel-Nixon & S.Bale. A colour guide to the nursing management of chronic wounds. (pp ) Second edition. Harcourt publishers limited. Mc Dowell, I. Newell, C Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. Second edition. Oxford university press, New York, Oxford. McInnes, E. Cullum, N. Nelson, E A. Luker, K. Duff, L A The development of a national guideline on the management of leg ulcers. Journal of clinical nursing. 9, Nelzén, O Vården av svårläkta sår är eftersatt. Läkartidningen. 91, Norgren, L (red.) Venös insufficiens från varicer till bensår. Första upplagan. Lund: Studentlitteratur. Olofsson, B. Ljungvall, K. Nordin-Björklund, K. Sörensen, S. Leppert, J Optimerad kompression ger bättre resultat. Läkartidningen. (93), 51-52, Patton-Quinn, M Qualitative evaluation and research methods. Second edition. Sage publications, Inc. USA. Peters, J A review of the factors influencing no recurrence of venous leg ulcers. Journal of clinical nursing. 7, 3-9. Polit, D. Hungler, B Nursing research. Principals and methods. Sixth edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA. 20

26 Rich, A. Mc Lachian, L How living with a leg ulcer affects people s daily life: a nurse-led study. Journal of wound care. 12, (2), Ruston, A Factors influencing community nurses treatment of leg ulcers. British journal of nursing. 11 (1), Törnvall, E. Wilhelmsson, S. Wahren,LK Electronic nursing documentation in primary health care. Scandinavian journal of caring sciences. 18, Walshe, C Living with a venous leg ulcer: a descriptive study of patients experiences. Journal of advanced nursing. 22, Wissing, U. Ek, A-C. Unosson, M Life situation and function in elderly people with and without leg ulcers. Scandinavian journal of caring sciences. 16, Wissing, U. Lennernäs, M, A-C. Ek, A-C. Unosson, M Meal patterns and meal quality in patients with leg ulcers. J Hum Nutr Dietet. 13, Wissing,U.Ek,A-C. Unosson,M A follow-up study of ulcer healing, nutrition, and life-situation in elderly patients with leg ulcers. The journal of nutrition, health and aging. 5,(1), Wissing, U. Unosson, M The relationship between nutritional. status and physical. activity, ulcer history and ulcer-related problems in patients with leg and foot ulcers. Scandinavian journal of caring sciences. 13, Wissing, U. Unosson, M. Lennernäs, M. Ek, A-C Nutritional intake and physical activity in leg ulcer patients. Journal of advanced nursing. 25,

27 Bilaga 1 Omvårdnadsdokumentation med fokus på patienter med bensår Bensår är ett mycket vanligt problem. I Sverige uppskattades att cirka personer hade bensår. Olika studier i Sverige visar en prevalens på 0,2-0,4 %. Patienter med bensår behandlas huvudsakligen i primärvården. Vården av bensårspatienter är mycket kostsam och sjuksköterskor i primärvården lägger ner cirka 25 % av sin arbetstid för omvårdnad och behandling av patienter med bensår. För att få en god läkningsprocess är det mycket viktigt att behandla både bensåret och de bakomliggande orsakerna på rätt sätt. Syftet med studien är att kartlägga och beskriva problem och riskfaktorer hos patienter med bensår samt att identifiera lämpliga mät- och bedömningsinstrument för att kunna genomföra en omvårdnadsdokumentation av god kvalitet. Mot denna bakgrund skulle jag vilja intervjua dig som har ett intresse för bensår. Intervjun kommer att vara semistrukturerad med ca 4 frågor. Intervjun kommer att ta ca minuter. Deltagandet är naturligtvis frivilligt men det är viktigt för undersökningens kvalitet att så många som möjligt deltar. Intervjuerna kommer att spelas in på band för senare bearbetning. Svaren behandlas konfidentiellt. Resultatet kommer att redovisas i en D-uppsats inom distriktssköterskeutbildningen vid Hälsouniversitet. Inga enskilda svar kommer att kunna härledas till någon enskild person. Jag skulle även vilja ta del av en avidentifierad journal på en patient som du har med bensår. Detta för att få en uppfattning om vad och hur bensår dokumenteras inom primärvården idag. Det är mycket viktigt att få ta del av vad du som distriktsköterska tycker är väsentligt vid omvårdnad och dokumentation av bensår. På så vis kan man öka kunskapen om hur det ser ut idag och vad du tycker behöver förbättras. Det är min förhoppning att denna studie ska leda till att om så behövs förbättra omvårdnadsjournalen för bensår och på så vis underlätta dokumentationen. Svar om du kan tänka dig att delta i studien lämnas till Åsa Nordesjö, gärna per telefon eller e- post, senast den 12 maj Tack på förhand! Om det är något du undrar över kontakta gärna någon av oss. Linköping den Med vänlig hälsning Åsa Nordesjö Susan Wilhelmsson Distriktssköterskestuderande Med.dr/FoU-handledare Tel: FoU-enheten för Primärvård Mobil: och Psykiatri e-post: asa.nordesjo@telia.com Tel: e-post: susan.wilhelmsson@lio.se