Whiplashrelaterade besvär, på engelska, Whiplash Associated Disorders (WAD) har orsakat frustrerande problem sedan årtionden.

Transkript

1 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 1 Whiplashrelaterade besvär Kriterier för bedömning av orsakssamband Ryggskademekanismer kan vara komplicerade Ryggskador kan vara svåra att diagnostisera Ryggskador läker ej alltid bra Paradoxer hindrar förståelse Olle Bunketorp, Civilingenjör Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Docent, ortopedi Sahlgrenska Akademin Göteborgs universitet Whiplashrelaterade besvär, på engelska, Whiplash Associated Disorders (WAD) har orsakat frustrerande problem sedan årtionden. Whiplashbesvär är svåra att förstå, eftersom - ryggskademekanismer kan vara komplicerade, - vissa ryggskador är svåra att diagnosticera, - vissa ryggskador läker dåligt. Svårigheterna gäller särskilt - skattningen av kollisioners svårhetsgrad, - individens skadetolerans, - smärtfysiologi. Dessutom finns paradoxala förhållanden som försvårar förståelsen. Därför är det inte konstigt att många whiplashpatienter möts med misstro av vård- och försäkringsgivare. Och inte får rätt sjukvård eller försäkringsersättning. Denna presentation syftar till att beskriva några av dessa olägenheter när det gäller bedömning av om det finns samband mellan ett whiplashvåld och senare besvär.

2 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 2 Kriterier för kausalitet Sir Austin Bradford Hill 1965 Freeman et al and 2009 Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1965;58: Also: J R Soc Med. 2015;108:32-7. Freeman MD, Rossignol AC, Hand ML. Forensic epidemiology: a systematic approach to probabilistic determination in disputed matters. J Forensic Legal Med. 2008;15: Freeman MD, Centeno CJ, Kohles SS. A systematic approach to clinical determinations of causation in symptomatic spinal disk injury following motor vehicle crash trauma. PMR 2009;1:951-6 Det finns väldefinierade kriterier som bör användas för att bedöma om det finns orsakssamband mellan en skadlig händelse och en följd av denna. De presenterades av Sir Austin Bradford Hill, redan Freeman och medarbetare gjorde två grundliga studier av litteraturen 2008 och Den andra studien avsåg symtomgivande diskskada efter motorfordonsolycka. Dessa är normgivande. Referenser: Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1965;58: See also: J R Soc Med. 2015;108:32-7. Freeman MD, Rossignol AC, Hand ML. Forensic epidemiology: a systematic approach to probabilistic determination in disputed matters. J Forensic Legal Med. 2008;15: Freeman MD, Centeno CJ, Kohles SS. A systematic approach to clinical determinations of causation in symptomatic spinal disk injury following motor vehicle crash trauma. PMR 2009;1:951-6.

3 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 3 Bradford Hill s tre huvudkrieterier 1. Biologiskt möjligt: 2. Tidssamband: Exponering Exponering 3. Ingen mer sannolik förklaring Resultat Resultat Alla tre kriterier måste vara uppfyllda for kausalitet. Hills kriterier kan reduceras till tre huvudkriterier: 1: Det måste finnas ett troligt eller möjligt samband mellan exponeringen och utfall (resultat). 2: Det måste finnas ett temporärt förhållande mellan exponering och resultat. 3: Det får inte finns någon mer sannolik förklaring. Alla tre kriterier måste vara uppfyllda för kausalitet. Bild 4 1. Biologiskt möjlig Det första kriteriet kan delas i tre delar a. Kan händelsen orsaka skada? b. Kan skadan diagnosticeras? c. Kan skadan förklara symtomen? a. Kan händelsen orsaka skada? b. Kan skadan diagnostiseras? c. Kan skadan förklara symptomen?

4 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 5 1 a. Kan skada uppstå? Central fråga: Kan våldet vid en specifik bilolycka orsaka en viss biologisk skada? Vilket våld behövs för att orsaka skadan? Hur skall detta våld mätas? Finns det någon nedre gräns under vilken en sådan skada inte kan uppstå? Hur skall man i ett verkligt fall avgöra kollisionsvåldets storlek? Är detta ens möjligt? Den centrala frågan är om det mekaniska våldet vid en viss bilolycka kan orsaka en viss biologisk skada. Vilket våld behövs för att orsaka skadan? Hur skall man bestämma eller mäta våldet? Finns det en nedre gräns för våldet under vilket en sådan skada inte kan uppstå? Hur kan man i ett verkligt fall avgöra kollisionsvåldets storlek? Är detta ens möjligt? Bild 6 Svagt samband mellan kollisionshastighet och risk för nackskada! En paradox varför? Kollisionsvåldet hänvisas ofta till. Det förefaller rimligt att anta att ju större kraschen är desto större är skaderisken. Detta är dock inte alltid sant. Faktum är att det bara finns en svag relation mellan kollisionshastigheten och nackskaderisken i vanliga bakifrånkrockar. Detta är en paradox. Varför är det så? För att förstå detta måste vi kunna några biomekaniska fakta.

5 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 7 Kraft Krafter orsakar deformationer som i sin tur orsakar skador. Deformation Skada Bild 8 Isaac Newton Principia Mathematica Kraft = acceleration * massa Kritisk faktor Vi måste också komma ihåg vad Isaac Newton lärde oss. Kraften är lika med acceleration multiplicerad med massa Notera - denna ekvation inkluderar inte hastighet. Acceleration är den kritiska faktorn. Bild 9 En banbrytande studie Severy DM, Mathewson JH, Bechtol CO. Controlled automobile rear end collisions, an investigation of related engineering and medical phenomena. Can Serv Med J 1955;11: Accelerationskurvor under en simulerad bakändeskollision i 13,5 km/tim Det här är accelerationskurvor vid en bakifrånkollision i låg hastighet som presenterades för över sextio år sedan. 5 (g) Fordon: 2g Skuldra: 4g Huvud: 5g Huvudets massa: 5 kg Tröghets- kraft : 5g*5kg = 5*9.81m/s 2 *5kg = 245 Newton (sec) Den svarta kurvan beskriver accelerationen av fordonet. Dess maximum är 2 g. g är jordaccelerationen, dvs. ca 9,81 m/sekundkvadrat. Den gröna kurvan är accelerationen av skuldran. Den har två maxima, den största med värdet 4 g. Den röda kurvan är acceleration av huvudet. Dess maximum är 5 g. Detta betyder - om huvudet väger fem

6 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) kilo att dess masströghet är 245 Newton vid detta tillfälle. Vad betyder då masströghet? Jo, det betyder motståndet för hastighetsändring. I det här fallet är det som att ha 245 Newton som verkar på huvudet i kollisionsriktningen under denna del av rörelsen. Eller lika mycket som en extra tyngd på 20 kilo runt huvudet skulle betyda. Försök inte prova det, för det kan skada nacken. Bild 10 Två nästan identiska fall utom för kollisionspunkten: I vilket fall är risken för nackskada störst? Fall 1 Lägst risk Den överförda energin omvandlas till rörelseenergi, vilket orsakar en större acceleration. Accelerationen och skaderisken reduceras av deformationerna. Störst risk Fall 2 Nå, kan man då förklara hastighetsparadoxen? Dessa två bilar påverkades bakifrån. Alla faktorer var identiska - förutom kollisionspunkten. Vilket fall ger störst risk för nackskada? Svaret är fall 2 eftersom den största delen av den överförda energin blir rörelseenergi (kinetisk energi), vilket orsakar en större acceleration. I fall 1 reduceras accelerations- och skaderisken på grund av deformationer, dvs. bucklor och intryckningar i bilarna. Därför kan man inte skatta kollisionens svårhetsgrad genom att bara titta på bilarnas skador.

7 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 11 V = km/tim Friska försökspersoner (i regel män) Ansiktet framåt i bakändeskollisioner Möjligt att bestämma skadetröskeln? Nej!!!!! Gräns för nackskada Okänd!!!!!! Den nedre gränsen för att kunna få nackskador i bakifrånkollision har påståtts vara delta V - vilket betyder en hastighetsändring - mellan 10 och 15 km/ tim. Denna gräns är baserad på kollisionsförsök med friska volontärer som efterliknar en bilåkande som sitter med ansiktet rakt fram. Frågan är om det är möjligt att definiera en lägsta gräns för noll risk i verkliga olyckor? Svaret är nej - för då måste man undersöka ett oändligt antal fall. Och en sådan gräns kan förkastas genom att hitta bara ett enda fall som skadats under denna gräns. Trafikskador påverkar inte bara friska frivilliga försökspersoner utan alla slags människor. För att förstå detta måste man beakta fakta som berör anatomi, patofysiologi och hur människor skadas i verkliga olyckor.

8 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 12 Ryggmärg och spinalnerver Spinalnerver Skyddas normalt av omgivande skelettstrukturer Ryggmärg Detta är ett tvärsnitt av ryggraden och de intilliggande nervstrukturerna. Ryggmärgen och spinalnerverna eller ryggnerverna ligger inne i ryggradskanalen som mestadels består av ben. Normalt skyddas de av själva kanalen - i de flesta fall. Bild 13 Degenerativa ryggförändringar facettlederna Kotmellanskivan (disken) uncovertebrallederna I många fall har ryggradskanalen förändringar. Den kan vara inskränkt av degenerativa eller åldersrelaterade förändringar. Degenerativa ryggförändringar påverkar intervertebraldisken, uncovertebrallederna - de små lederna mellan kotkropparna, framför nervrötterna, och facettlederna de stabiliserande lederna på var sin sida bakom kotkropparna, bakom nervrötterna. Degenerativa förändringar kan skada både ryggmärg och nervrötter - särskilt vid en acceleration.

9 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 14 Degenerativa ryggförändringar Degenerativa ryggförändringar syns oftast på röntgen som - hopsjunkna diskar, eller - benpålagringar vid kotkroppskanterna. Bild 15 Degenerativa ryggförändringar är vanliga Efter trauma: sämre prognos Vanligtvis symtomfria Foramenstenos: signifikant relaterat till WAD III Degenerade diskar C5-7 Foramenstenos C5-7 Bunketorp O, Jakobsson L, Norin H. Comparision of frontal and rear-end impacts for car occupants with whiplash-associated disorders... Proc 2004 Int IRCOBI Conf Degenerativa förändringar är vanliga. Faktum är att de flesta av oss har degenerativa ryggförändringar. Bilden till vänster visar två degenererade diskar, diskarna mellan femte och sjunde kotorna. Och bilden till höger visar en förträngning (stenos) av två nervrotskanaler i nackens nedre del Sådana förändringar ger vanligen inga symtom mer än stelhet och nedsatt rörlighet. Till dess att nacken utsätts för ett trauma t.ex. en bilkollision. I en av våra studier var foramenstenos signifikant relaterad till WAD grad III. Detta innebär en neurologisk skada och en sämre prognos.

10 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 16 Spinalkanalens storlek vid symmetrisk belastning och vid acceleration framåt Spinalkanalens storlek (diameter, vidd) påverkar skaderisken för nervstrukturer under rörelse och acceleration. Spinalkanalens diameter minskar under extension Vanligtvis tillräckligt med plats för nervstrukturer Rene Cailliet. Neck and Arm Pain. FA Davis, Philadelphia, 1964 Sagittala (mittplans-) diametern minskar under bakåtböjning (extension) och vid acceleration framåt. Men utrymmet för ryggmärg och nerver är vanligtvis tillräckligt under symmetrisk belastning. Bild 17 Symmetrisk belastning Asymmetrisk belastning Asymmetri t.ex. huvudvridning betyder större risk för nervskada. Vridet huvud under framåtacceleration minskar vidden hos rotkanalen på den sida man vrider åt signifikant!!!! Särskilt om det finns degenerativa förändringar. Stor risk för skada på nervroten!!! Samma gäller vid sned kollision. Rene Cailliet. Neck and Arm Pain. FA Davis, Philadelphia, 1964 Bild 18 Siri spanar efter Husse Så, vrid inte på huvudet under en kollision!!! Så, vrid inte på huvudet under en kollision!!!

11 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 19 1 b. Kan skadorna diagnosticeras? Kan whiplashskador upptäckas med radiologiska metoder som slätröntgen, DT eller MRT? Whiplashskador syns inte. Existerar dom? Nästa problem är svårigheten att diagnostisera whiplashskador. Kan dom upptäckas med slätröntgen, datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MRT)? Nej, i regel inte. Men, finns dom? Bild 20 Halsryggskador hos trafikolycksfall med dödliga hjärnskador. Hur många syntes på röntgen? 4 av 245 (1.6%)!!! Jónsson H Jr. Bring G, Rauschning W, Sahlstedt B. Hidden cevical spine injuries in traffic accident victims with skull fractures. J Spinal Disorders 1991;3: Detta undersöktes av Halldór Jónsson och medarbetare - en av dem var Gunilla Bring. Dom undersökte nackskador på trafikolycksfall med dödlig hjärnskada. Hur många av halsryggskadorna syntes på röntgen? Endast 4 av 245 skador - eller 1,6 %. Det här är naturligtvis inget bevis för att whiplash orsakar sådana skador - det visar bara hur svårt det är att upptäcka sådana skador.

12 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 21 Facettlederna är särskilt känsliga Flera typer av facettledsskador Jónsson H Jr. Bring G, Rauschning W, Sahlstedt B. Hidden cevical spine injuries in traffic accident victims with skull fractures. J Spinal Disorders 1991;3: Facettlederna är särskilt känsliga. Det är dom små lederna på var sida bakom kotkropparna. Det sågs flera olika slags facettledsskador. Bild 22 1 c. Kan skadan orsaka symtomen? Svår fråga! Whiplashrelaterade besvär omfattar många symptom, som kan omfatta alla kroppsdelar - och några symptom är nästan obegripliga. Nästa fråga är - kan skadan orsaka symptomen? Det här är en svår fråga inte minst eftersom whiplashrelaterade besvär kan innehålla många symtom som kan omfatta så gott som alla kroppsdelar - och några av dessa symtom är nästan obegripliga. Bild 23 Kranio-cervicala ledkomplexet C0-C1-C2 - leden (CCJ) Alla kroppens funktioner styrs av hjärnstammen nära detta område. Sofistikerad konstruktion, som en universalled. Bibehålla huvudets orientering, dvs. vinkelposition. Högst integrerat i balansen. Ledytorna mellan C1 och C2 är ganska flata och nästan horisontella. Stabiliteten beror i hög grad på ledband/ledkapslar. Ledbandsskador i denna region är sannolikt vanliga och bör studeras mycket mer noggrant. Det kanske är lättare att förstå att skador i halsryggen kan påverka alla kroppens delar om man tittar på den översta delen av halsryggen, det kranio-cervikala ledkomplexet (Engelska Cranio-Cervical Junction eller CCJ). Alla kroppens funktioner styrs av hjärnstammen som ligger nära detta område. Kranio-cervikala ledkomplexet är en mycket sofistikerad konstruktion närmast påminnande om en universalled.

13 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Syftet med detta ledkomplex är att kunna bibehålla huvudets orientering, dvs. vinkelposition; för kroppens balans och koordination. Kranio-cervikala ledkomplexet är därför högst integrerat i balanssystemet. Ledytorna mellan C1 och C2 är ganska flata och nästan horisontella. Stabiliteten mellan C1 och C2 beror i hög grad på ligamenten. Ligamentskador i denna region är förmodligen vanliga, De är ganska dåligt utforskade och bör därför studeras mer ingående. Bild 24 Kranio-cervicala ledkomplexet Det finns flera andra viktiga strukturer i den cranio-cervicala regionen. Bakifrån Upp till höger är en schematisk vy bakifrån som visar några av dem. Skador i detta område kan orsaka en stor mängd symtom. Svensk sjukvård använder inte rätt teknik för att diagnostisera skador i detta område. Från vänster Nedan ser man den från vänster. Jag skall inte försöka redogöra för alla delar i bilden men märk väl hjärnan, ryggmärgen, kranialnerven och blodkärlen är inte med på bilden. Men, ser man detta är det lätt att förstå att skador i denna region kan orsaka ett stort antal symtom. Hittills vet vi inte hur ofta skador uppstår här, som kan orsakar dessa ibland märkliga besvär. Jag skall visa ett exempel på detta i eftermiddag. Vi vet inte hur ofta, eftersom vi saknar

14 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) tillförlitliga medicinska studier. Dessutom använder svenska sjukhus inte rätt teknik för att diagnostisera sådana skador. Bild 25 Spinalligamentskador: Totala rupturer kan diagnostiseras Större ligamentskador (totalrupturer) i andra delar av nacken kan diagnostiseras ganska enkelt. Partiella ligamentskador diagnosticeras sällan! På denna röntgenbild är det en uppenbar spridning av taggutskotten på C5 och C6, vilket indikerar en signifikant ligamentskada. Ligamentskadan kunde verifieras på MR och behandlades framgångsrikt. Partiella ligamentskador diagnostiseras emellertid sällan hos WAD-patienter. De leder ofta till muskelspänningar, eftersom nackmuskulaturen försöker kompensera instabiliteten. Långvarig muskelspänning kan orsaka störningar i det neuromuskulära systemet.

15 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 26 Neuro-muskulära reaktioner på nackskador Smärta i huvud och ansikte Om musklerna aktiveras under för lång tid kan triggerpunkter utvecklas. Vanligtvis orsakade av triggerpunkter i nickmuskeln (Sternocleidomastoideus) I det här fallet har triggerpunkter utvecklats i nickmuskeln (Sternocleidomastoideus) som medför smärta t.ex i vissa delar av huvudet och ansiktet. Bild 27 Neuro-muskulära reaktioner på nackskador Smärta i skuldra-arm Vanligtvis orsakade av triggerpunkter i Scalenerna Triggerpunkter i Scalenerna refererar smärta till skuldra och arm. Sådana armsymptom kan förväxlas med nervrotssmärta, dvs. en påverkan på en nervrot. Triggerpunkter är ganska vanliga, och de kan uppstå i alla muskler. Triggerpunkter kan orsaka märkliga symptom, som sällan diagnostiseras korrekt. Bild 28 Buktande disk som nästan når ryggmärgen Den här bilden presenterades av professor Francis Smith för några år sedan. Liggande Trycker på ryggmärgen Används ej i Sverige Sittande Det visar tyngdkraftens effekt på diskbuktning. MR-undersökningar görs vanligtvis med patienten liggande. Till vänster syns en buktande disk som inte når ända fram till ryggmärgen i liggande. Men i sittande kommer diskbuktningen i kontakt med ryggmärgen.

16 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) S.k. upright MRI (Upprätt MRT) används i vissa länder - men inte i Sverige. Vissa människor menar att man inte kan lita på upprätt MRT därför att metoden inte utvärderats vetenskapligt. Detta är vilseledande och medför en allvarlig begränsning av diagnostiken för ett stort antal människor. Faktum är att det för ett halvår sedan fanns över 9000 vetenskapliga referenser på upright MRI i PubMed. Dessutom finns det även MR-kameror och röntgenutrustning som tar bilder under rörelse. Det är anmärkningsvärt att detta inte används i Sverige, eftersom människor tillbringar större delen av sin tid i en upprätt position, dvs. stående eller sittande. Bild 29 Skador i kranio-cervicala regionen Svåra skador kan lätt diagnosticeras Mindre skador ger sällan diagnos Vi använder inte rätt diagnosmetoder Sådana finns Svårt att tolka symptom som orsakas av skador i denna region Svåra skador i den kraniocervikala regionen diagnostiseras lätt, eftersom de ofta är dödliga. Mindre skador diagnostiseras sällan. Vi använder inte rätt diagnostiska metoder. Trots att de har beskrivits väl sedan många år. Det verkar som om det inte finns något intresse för den här delen av kroppen. Kanske för att det är ett gränsområde mellan neurologi - neurokirurgi och ortopedi.

17 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Och för att det är svårt att tolka de många symtom som är förknippade med CCJ-skador. Bild Tidssamband a. Symptomen får inte komma för sent. För sent beror på Skadans svårhetsgrad Skadetyp Skadelokalisation. Andra skador b. Symptomens variation över tid kontinuitet. Ingen lång symtomfri period Vad är en lång period? Förväxla inte skada och symptom!!! Det andra kriteriet har att göra med tiden. Det kan delas i två delar. Första delen: skadesymtomen får inte börja för sent. Men - vad som är för sent beror på flera faktorer, såsom - skadans svårhetsgrad, dvs. hur allvarlig skadan är - skadans typ - skadans lokalisation - förekomst av andra skador - etc. Andra delen har att göra med symtomens variation över tid dvs. kontinuitet. Det får inte vara långa symtomfria perioder. Men vad är en "lång period"? Och - förväxla inte skada med symtom, t.ex. smärta!!!!!

18 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 31 Jag har så ont Kan ni bevisa det? Det vanligaste whiplash-symptomet är smärta. Kronisk smärta är en komplicerad reaktion i det neuromuskulära systemet på en skada Kronisk smärta är en komplicerad reaktion i det neuromuskulära systemet på en skada. Det kan triggas genom ofullständig läkning av vissa vävnader, som ligament, ledkapslar och brosk. Det beror också på andra faktorer, som ännu inte är helt förstådda. Bild 32 Centralt störd smärtmodulering Central sensitisering Störd smärtrespons Normal smärtrespons Centralt störd smärtmodulering eller central sensitisering är ett fenomen som blivit omdiskuterat och vars existens har förnekats av försäkringsgivare. Fenomenet orsakas av neurofysiologiska reaktioner i centrala nervsystemet på en skada. Fenomenet medför att stimuli som en frisk individ inte uppfattar som smärtsamma blir smärtsamma. Detta kallas allodyni.

19 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Vid kraftigare stimuli känns smärta för båda individerna men mycket kraftigare för den som drabbats av centralt störd smärtmodulering. Bild 33 Smärta och stress är relaterade Smärta och stress är relaterade. Stress, rädsla Mer smärta Stress och rädsla ökar risken för smärta. Smärta Stress Och smärta leder till stress. Vilket skapar mer smärta I en ond cirkel. Bild 34 Symptomförlopp vid olika diagnoser Trauma Infektion Tumör Degeneration Traumatiska principen Ortopedi; Lindgren & Svensson Dessa kurvor visar symtomförlopp för olika diagnoser. - Traumatiska skador - Infektioner - Tumörer - Degeneration Traumakurvan har kallats "Traumatiska principen" av medicinska rådgivare. De har även hävdat att avvikelser från traumakurvan bevisar att symptomen inte orsakas av ett trauma. Det är inte sant.

20 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Eftersom denna kurva bara visar den genomsnittliga utvecklingen av en skadad population. Det finns alltid en fördelning runt medelvärdet i biologiska processer. Bild 35 Traumatiska principen - Undantag Knäligamentskador Ischias pga diskbråck efter en diskskada Fantomsmärta efter en amputation * Socialstyrelsens vetenskapliga råd Men det finns undantag från den traumatiska principen. En knäligamentskada är ett typiskt exempel. Det finns också andra undantag som - ischias på grund av skivbråck, som utvecklas några månader efter en partiell brist på skivan, och - fantomsmärta efter en amputation Bild 36 Kan orsaka degenerativa förändringar Knäligamentskador Ganska vanligt Knäligament skador är ganska vanliga. En korsbandsskada kan orsaka degenerativa förändringar i ledbrosk. Och detta ger ökad smärta och styvhet efter ett par år. Ingenting motsäger att detta också kan uppstå efter ligamentskador i ryggradsleder. Det finns 16 facettleder och liknande leder i halsryggen. Och var och en av dem kan utveckla

21 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) instabilitet på grund av en ligamentskada. Bild Inte en mer trolig förklaring Finns någon annan förklaring? Är denna förklaring mer trolig? Kriteriet är uppfyllt om var och en av de andra förklaringarna är mindre troliga än olyckan. Det tredje kriteriet är att det inte får finnas en mer sannolik orsak till tillståndet. För att bestämma detta måste man överväga flera saker. Först finns det andra förklaringar? För det andra är en annan förklaring mer trovärdig? Kriteriet är uppfyllt om var och en av de andra förklaringarna är mindre trolig än olyckan.

22 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 38 Andra förklaringar Degenerativ sjukdom Vanligt! Inflammatorisk sjukdom/infektion Vilka är de andra förklaringarna? Titta på symptomkurvorna. Tumör Ovanligt Annat? Symptomkurvor Ortopedi; Lindgren & Svensson En vanlig förklaring är degenerativa förändringar. Det finns också infektioner och inflammationer, t.ex. reumatoid artrit. Och tumörer. Dessa är alla möjliga men ovanliga. Finns det andra förklaringar? Bild 39 Andra förklaringar Tidigare nackproblem. Något annat kroppsligt problem. Vad kommer sedan? Depression!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Psycho-social problematik!!!!!!! Tidigare nackproblem betraktas ofta som en alternativ orsak. - eller något annat somatisk problem - vad det än må vara. Vad kommer härnäst? Jag vet inte. Men jag vet vad som ofta betraktas som konkurrerande orsaker. Depression!!! Psyko-sociala problem av något slag!!!

23 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 40 Hur skall kausalitet bestämmas? Vanligaste alternativa förklaringen: Degenerativa förändringar Är dom viktiga? Ja, men på vilket sätt? Hur ska orsakssamband bestämmas? Låt oss ta den vanligaste alternativa orsaken - degenerativa förändringar. Är de viktiga? Ja - men på vilket sätt? Bild 41 Degenerativa förändringar ökar skaderisken!!! Äldre människor kan inte klara belasting lika bra som yngre Foramenstenos: signifikant relaterad till WAD III Faktum är att degenerativa förändringar ökar risken för skada!!! Det är precis som för gamla. De kan inte klara samma belastning som unga. Foramenstenos C5-7 Bunketorp O, Jakobsson L, Norin H. Comparison of frontal and rear-end impacts for car occupants with whiplash-associated disorders... Proc 2004 Int IRCOBI Conf. Dessutom ökar degenerativa förändringar risken för skada på nervstrukturer. Såsom i denna bild där förträngning av nervrotskanalerna orsakade påverkan på nervrötterna. Bild 42 Degenerativa rygförändringar Vad innebär de? Degenerativa ryggförändringar är inte relaterade till ryggsmärta!!! SBU-rapporten Rapport 145. Normalt är degenerativa spinalförändringar asymtomatiska. Oftast ger de inte smärta. Men de kan medföra minskad rörlighet och stelhet

24 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 43 Orsak: olyckan eller degeneration? Jämför sannolikheten för att: A: Nackskadan orsakar symtomen. B: Degenerativa förändringar orsakar symtomen. Hur avgörs orsakssambandet? Det enklaste sättet är att jämföra sannolikheter. Å ena sidan hur stor är sannolikheten för att nackskada skulle orsaka symptomen, Och å andra sidan hur stor är sannolikheten för att det finns en annan förklaring. Låt oss ta degenerativa förändringar som är det är vanligaste. Bild 44 Jämförelse av sannolikhet: 1 a sättet Inte ett slumpmässigt urval Antal med nackproblem efter bilolycka i Sverige 2008: Sannolikhet: 19000/10 milj Livsprevalens för spontana nack/ryggproblem: 80% 1Å prevalens för nackproblem (Nacken = 1/3 av hela ryggen):0.004 Oftast: spontana problem! Är detta rätt? Nej!!!!! Ett sätt att skatta sannolikheten är med prevalenser dvs. händelser över tid. Å ena sidan har vi personer med nackproblem efter en trafikolycka. Dessa var i Sverige år Med 10 miljoner invånare ger detta en sannolikhet på ungefär 0,002 eller 0,2% att en slumpmässigt vald person i Sverige har nackbesvär efter en trafikolycka. Å andra sidan har vi personer med spontan nacksmärta under det här året. Med data från rapporten 2000: - Sannolikheten för att spontant få nacksmärta under ett år är 0,004 eller 0,4%. Denna siffra är större än siffran för nacksmärta på grund av skada. Man kan då säga att spontan nacksmärta är vanligare förekommande än nacksmärta efter en trafikolycka.

25 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Följaktligen kan man dra slutsatsen att en olycka är en mindre sannolik orsak. Är detta rätt? Nej - eftersom personer med nacksmärta ett år efter en olycka inte är ett slumpmässigt urval. Bild 45 Betingad sannolikhet: 2 a sättet Andel med nacksmärta efter bilolycka: 5 10% Andel med spontant uppkommen nacksmärta: 0.4% Mest sannolikt: olycksrelaterad (5-10%)/0.4% = gånger mer sannolik!!! Faktum är att vi har ett villkor för vårt urval - vi måste välja från dem som haft en nackskada sista året. Hur ofta har de nackbesvär efter ett år? Fem till tio procent enligt Whiplashkommissionen. Procentandelen med spontan nacksmärta var 0,4%. Om vi jämför dessa procentsatser är olyckan en mer sannolik orsak. Det är faktiskt minst 12 gånger mer sannolik.

26 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 46 Hur ofta utvecklas nacksmärta spontant inom ett år? Enligt SBU: Enligt litteraturen: 0.4% Män (n=271) Kvinnor (n=242) Smärtgrad % (95 % CI) % (95 % CI) I-IV(oavsett grad) 10.0 ( ) 16.9 ( ) I 7.0 ( ) 16.1 ( ) II 1.8 ( ) 0.4 ( ) III-IV(invalidiserande) Côté P, Cassidy JD, Carrol LJ, 1.1 Kristman ( ) 0.4 Medelvärde: 0.8 The annual incidence and course ( ) of neck pain V. in the general population: a population-based cohort study. Pain 2004;112: SBU-rapporten Ont i ryggen ont i nacken. SBU rapport 145. Spontan nacksmärta kunde beräknas uppstå inom ett år hos 0,4 % av befolkningen enligt SBU-rapporten. Hur korrekt är den här siffran enligt litteraturen? Det finns bara en vetenskaplig studie som presenterar händelsefigurer på spontan nacksmärta. Å andra sidan är den välgjord. Ettårsincidensen av invalidiserande nacksmärta var 1,1% för män och 0,4% för kvinnor. Medelvärdet var 0,8% Det betyder att beräkningen på 0,4 % som baserades på SBU-rapporten inte är överdriven, tvärtom. Bild 47 Är nacksmärta relaterad till depresssion och psykosociala problem? Depression och psykosociala problem?? Nacksmärta Depression eller psykosociala problem orsakar inte nacksmärta Depression och psykosociala problem kan orsakas av nacksmärta! Nacksmärta sägs vara relaterad till depression och psykosociala problem. Är detta sant? Ja, men förhållandet är endast kausal i en riktning. Depression eller psykosociala problem orsakar inte nacksmärta! Men depression och psykosociala problem kan orsakas av nacksmärta.

27 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 48 Psykiatriska diagnoser och WAD F45: Somatoformt syndrom Skall avgöras enbart av erfaren psykiatriker!! Om missbukad: Försenad/förhindrad somatisk diagnos Fel behandling Utebliven/orättvis ersättning Kränkning för den drabbade!!!!!!! Vissa whiplashbesvär är svåra att förstå. Vissa symptom kan likna somatoformt syndrom. Somatoformt syndrom är en psykisk störning med ICD-kod tillhörande F- kapitlet, t.ex. F45.4 Denna diagnos bör endast bestämmas av en erfaren psykiater. Missbruk av F-diagnoser kan leda till - försenad eller förhindrad somatisk diagnos - felaktig behandling - felaktig ersättning. Det är också en förolämpning mot och kränkning av den drabbade! Bild 49 WAD Kriterier för bedömning av orsakssamband Okomplicerade och lätta att förstå WAD kan uppstå även vid lindriga kollisioner Diagnostiska verktyg är otillräckliga/används ej Ryggskador läker långsamt och ofullständigt Alltför många möts med misstro av vården och försäkringsgivare Förhoppningsvis kommer denna presentation att öka förståelsen för att whiplashbesvär har en organisk orsak och inte kan lösas med psykoterapi Olle Bunketorp, MD, PhD. Department of Orthopaedics, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg. Sammanfattningsvis är kriterierna för utvärdering av orsakssamband i WADfall okomplicerade och lätta att förstå - men Man måste inse att WAD whiplashbesvär kan uppstå även vid lindriga kollisioner. Diagnostiska verktyg är otillräckliga eller så används de inte. Läkningen av ryggskador sker långsamt och ofta ofullständigt. Alltför många whiplash-patienter möts med misstro av vården och försäkringsgivare. Förhoppningsvis kan denna presentation undanröja några av dessa olägenheter.

28 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s seminarium i Lund (28) Bild 50 Det är fortfarande mycket som inte kan förklaras när det gäller whiplashrelaterade besvär. Och liksom havet gömmer på mycket okänt - och ibland skrämmande. Finns mycket kvar att utforska. Var inte rädd för att ge dig ut på upptäckt - och njut av färden! Tack!