Basal kroppskännedomsträning är bättre än fysisk träning för patienter med långvariga whiplashrelaterade

Transkript

1 Basal kroppskännedomsträning är bättre än fysisk träning för patienter med långvariga whiplashrelaterade besvär!?

2 Treatment of whiplash associated disorders Aris Seferiadis Department of Public Health and Community Medicine, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg September 2010

3 Agenda Bakgrund Artikeln Slutsatser

4 Bakgrund Whiplash = Pisksnärt Whiplashvåld = Indirekt våld mot huvud eller halsrygg Whiplashskada = skada och/eller funktionsstörning som uppkommer i anslutning till whiplashvåld WAD = Whiplash associated disorders, whiplashrelaterade besvär

5 MRI WAD patienter uppvisar sällan MRI fynd Spinal degeneration påverkar inte WAD prognosen MRI fynd hos patienter med WAD har inga samband med symptombilden Borchgrevink G, Smevik O, Haave I, Haraldseth O, Nordby A, Lereim I. MRI of cerebrum and cervical columna within two days after whiplash neck sprain injury. Injury Jun-Jul;28(5-6): Kongsted A, Sorensen JS, Andersen H, Keseler B, Jensen TS, Bendix T. Are early MRI findings correlated with long-lasting symptoms following whiplash injury? A prospective trial with 1-year follow-up. Eur Spine J Aug;17(8):

6 Bakgrund Troligen nackstukning, exakt patofysiologi okänd Ingen undersökning kan ställa diagnos Årlig incidens 0.3% av befolkningen 50% tillfrisknar inom 1 år, resten får kroniska besvär Samhällskostnad = 1,5 till 2 miljarder kr årligen

7 Bakgrund Vanliga symptom vid whiplashskada: Ont (nacke, huvud, axlar) Nedsatt rörelseomfång i nacken Neurologiska besvär Kognitiva besvär Yrsel

8 Bakgrund Klassifikation: Grad I: Nackbesvär (stelhet, smärta) utan muskuloskeletala fynd i undersökningen Grad II: Nackbesvär + muskuloskeletala fynd Grad III: Nackbesvär + neurologiska symptom Grad IV: Nackbesvär + fraktur eller luxation

9 Bakgrund Kända funktionsstörningar vid WAD: Protraherad hållning i nacken Störd nackmuskelfunktion Störd cervical proprioception

10 Frågeställning Vilken behandlingsmetod ska vi använda när vi behandlar patienter med kroniska whiplashrelaterade besvär?

11 Studierna 1. Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R. A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders. Eur Spine J Aug;13(5): Rosenfeld M, Seferiadis A, Carlsson J, Gunnarsson R. Active intervention in patients with whiplash-associated disorders improves long-term prognosis: a randomized controlled clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) Nov 15;28(22): Seferiadis A, Ohlin P, Billhult A, Gunnarsson R. Basic body awareness therapy superior to exercise therapy for patients with chronic whiplashassociated disorders: a randomized controlled clinical trial. Manuscript. 4. Seferiadis A, Ohlin P, Billhult A, Gunnarsson R. Applying the fearavoidance model to patients with chronic whiplash associated disorders: a crosssectional study. Manuscript.

12 Studie 3 Basic body awareness therapy superior to exercise therapy for patients with chronic whiplash associated disorders: a randomized controlled clinical trial. Seferiadis A, Ohlin P, Billhult A, Gunnarsson R. Manuscript

13 Studie 3 RCT av behandling vid kroniska WAD Fysisk träning jämfört med Basal Kroppskännedomsträning Behandling i 10 veckor, 2 gånger/vecka, 90 minuter Uppföljning efter behandling och efter 3 månader

14 Studie 3 Fysisk träning Träning i grupp med sjukgymnast Generell styrka Specifik styrka (djupa nackflexorer) Kondition Rörlighet Koordination Stretching Avslappning i liggande

15 Studie 3 Basal kroppskännedomsträning Träning i grupp med sjukgymnast Träning i dagliga aktiviteter (sittande, stående, gående, liggande lägen) Avslappnat rörelsemönster Balanserad hållning Frihet i andning

16 Studie 3 Primära Utfallsmått: Rörelsekvalitet (Body Awareness Scale) Funktionsinskränkning (Neck Disability Index) Rädsla för smärta/ny skada (Tampa Scale of Kinesiophobia) Hälsorelaterad livskvalitet (SF-36)

17 Body Awareness Scale Observation Rörelser prövas Sjg skattar sedan 21 items 0-63 poäng Psykiatriska items borttagna

18 Body Awareness Scale Intervju (intervjuskala för kroppsjaget) 17 frågor om upplevelse 0-51 poäng Psykiatriska frågor borttagna

19 Neck Disability Index 0-50 poäng, 10 frågor Högre poäng = mer funktionsinskränkning 4 frågor om symptom (smärta, huvudvärk, koncentration, sömn) 6 frågor om funktion (personlig omvårdnad, lyfta, läsning, arbete, bilkörning, fritidsaktiviteter)

20 Tampa Scale of Kinesiophobia poäng, 17 frågor Högre poäng = mer rädsla för skada/rörelse Frågorna mäter 2 faktorer (fear-avoidance, harm)

21 SF poäng, 36 frågor Högre poäng = bättre hälsostatus Sammanfattas i 8 domäner (physical function, role-physical, bodily pain, general heath, vitality, social function, role-emotional, mental health) Kan också sammanfattas i 2 norm-baserade scores (physical comsposite score, mental composite score)

22 Studie 3 Sekundära Utfallsmått: Smärtfrekvens (5-gradig kategoriskala) Smärtintensitet (5-gradig kategoriskala) Rörelseomfång i nacken (Cervical Range of Motion Device) Protraherad hållning i nacken (Goniometer)

23 Studie 3 Patienturval: Samtliga vårdcentraler i Södra Älvsborg Mångåriga besvär (rekrytering av besökare från år ) Klassifikation WAD 1, 2 eller 3 Ej känd/misstänkt allvarlig sjukdom, kontraindikationer för träning, nedsatt språkförståelse (svenska)

24 Studie patienter med kronisk WAD 1573 lottades till enkätundersökning 996 svarade 372 hade WAD och kunde tänka sig delta i behandling

25 Randomisering (Studie 3) Varje patient som accepterade deltagande och var tillgänglig för assessment fick ett slumptal mellan Dessa 372 sorterades efter slumptal (vi visste inte hur många vi skulle behöva kalla för att få 120 stycken) Patienter kallades efter denna ordning till assessment De som efter assessment inkluderades randomiserades med slutna, numrerade kuvert

26 Studie patienter randomiserades 57 FT 56 BK 105 kompletta undersökningar vid behandlingens slut 102 kompletta undersökningar vid 3- månaders uppföljning

27 Studie 3 WAD klass BAS-observation Smärtfrekvens Smärtintensitet NDI TSK III 30 Dagligen - Konstant Måttlig - Stark 20 36

28 Studie 3 Deltagande var samma (ca 13 besök av 20) Frekvens av annan behandling var samma Inga allvarliga biverkninar rapporterades Få skillnader mellan FT BK

29 Studie 3 Rörelsekvalitet Fysisk Funktion Hållning i nacke Social Funktion Smärtfrekvens Efter beh. p<0.001 p=0.006 p<0.001 NS NS Efter 3 mån. p<0.001 p=0.015 p=0.009 p=0.037 p=0.02

30 Studie 3 Efter beh. Efter 3 mån. Rörelsekvalitet -1,35-1,07 84% Fysisk Funktion 0,54 0,49 Hållning i nacke 0,99 0,55 Social Funktion - 0,40 66% Smärtfrekvens - -0,48

31 Slutsatser

32 Slutsatser Slutsats: Basal Kroppskännedomsträning för kroniska WAD är mer effektiv än Fysisk Träning på att förbättra rörelsekvalitet, hälsorelaterad livskvalitet (Fysisk och Social Funktion) och protraherad hållning i nacke.

33 Tack!

34 Whiplash protection systems Hur många whiplashskador leder till disability? 7.5% av alla whiplashskador i en bil med whiplashskydd 13.6% i en bil med vanliga säten (efter 1997) 15.5% i en bil med vanliga säten (före 1997) Kullgren A, Krafft M, Lie A, Tingvall C. The effect of whiplash protection systems in real-life crashes and their correlation to consumer crash test programmes. Procs 20th International Technical Conference enhancement safety of vehicles, 2007.

35 Skiljer sig grupperna vid baseline? 2 fördelningar är sällan identiska Storleken på skillnader mellan grupper är dåligt mått på confounding Signifikanstestning påverkas både av sambandets styrka och stickprovets storlek H 0 =Observerade skillnader beror på slumpen om randomisering har gjorts korrekt Har randomiseringen har fungerat?

36 Ingen obehandlad grupp i studie 3? Oetiskt undanhålla bästa tillgängliga behandling Praktiskt svårt att rekrytera patienter om de inte får något tillbaka

37 Cohen s D x1 x2 d = Hur mycket den oberoende variabeln påverkar den beroende variabeln Påverkas inte av storlek på stickprovet s

38 3 olika statistiska metoder (Studie 3)? Olika synsätt snarare än en enda sanning Hållbar artikel

39 Massignifikans (Studie 3)? Jag anser inte att det blir mer sant om signifikans föreligger vid 3 beräkningssätt jämfört med 1 eller 2 P-värden strax under 0.05 kan ifrågasättas när 23 analyser har gjorts läsaren får bedöma själv

40 Varför räkna statistik på differenser? Minskad mellanindividuell variation ger ökad chans att hitta skillnader mellan grupperna Precisionen ökar eftersom spridningen minskar

41 Kritik mot radiofrekvens neurotomi Respons till facettledsblockad Litet stickprov (n=24) Skillnader i baseline (#facettleder, litigation, comorbiditet) Blindning (biverkning)